Dengue - Diagnóstico e Manejo Clínico Crianças

Ministrio da sade
Dengue
diagnstico e manejo clnico
criana
Braslia dF 2011
Ministrio da sade secretaria de Vigilncia em sade departamento de Vigilncia epidemiolgica
Dengue
diagnstico e manejo clnico
criana
srie a. normas e Manuais tcnicos
Braslia dF 2011
2011 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1 edio 2011 40.000 exemplares
elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue Produo: Ncleo de Comunicao Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1 andar, Sala 141 CEP: 70058-900, Braslia/DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs organizao: Ana Cristina da Rocha Simplcio Colaboradores: Ceclia Carmem de Arajo Nicolai Consuelo Silva de Oliveira
Lcia Alves da Rocha Lenidas Lopes Braga Jnior Luis Carlos Rey Mrcia Ferreira Del Fabro Michele Luiza Cortez Gomin Solomar Martins Marques Produo editorial: Capa e projeto grfico: Fabiano Camilo Diagramao: NJOBS Comunicao Marlia Assis Reviso: Luciene Rosa de Assis Normalizao: Amanda Soares Moreira Editora MS apoio: Organizao Pan-Americana da Sade - OPAS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Dengue : diagnstico e manejo clnico : criana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 52 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1770-0 1. Dengue. 2. Assistncia. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616.98:578.833.2 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0035
ttulos para indexao: Em ingls: Dengue: Guide diagnosis and clinical management in children Em espanhol: Dengue: Gua de diagnstico y manejo clnico en los nios
Sumrio
Apresentao | 7 1 Introduo | 9 2 Espectro clnico | 10 3 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue | 13 3.1 Caso suspeito de dengue | 13 3.2 Anamnese | 13 3.2.1 Histria da doena atual | 13 3.2.2 Epidemiologia | 14 3.2.3 Histria patolgica pregressa | 14 3.3 Exame fsico | 15 3.3.1 Exame fsico geral | 15 3.3.2 Aparelho cardiopulmonar | 17 3.3.3 Segmento abdominal | 17 3.3.4 Sistema nervoso | 17 4 Diagnstico diferencial | 18 5 Classificao de risco e tratamento | 19 5.1 Grupo A | 20 5.1.1 Caracterizao | 20 5.1.2 Conduta | 20 5.1.2.1 Conduta diagnstica | 20 5.1.2.2 Conduta teraputica | 22
5.2 Grupo B | 25 5.2.1 Caracterizao | 25 5.2.2 Conduta | 25 5.2.2.1 Conduta diagnstica | 25 5.2.2.2 Conduta teraputica | 26 5.3 Grupos C e D | 27 5.3.1 Caracterizao | 27 5.3.2 Conduta | 27 5.3.2.1 Conduta diagnstica | 27 5.3.2.2 Conduta teraputica | 28 5.3.2.2.1 Grupo C | 28 5.3.2.2.1.1 Hidratao do Grupo C | 28 5.3.2.2.2 Grupo D | 29 5.3.2.2.2.1 Hidratao do Grupo D | 30 5.3.3 Consideraes importantes para os Grupos C e D | 32 6 Caracterstica do choque da dengue | 33 6.1 Comparaes entre SCD e choque sptico | 36 6.2 Causas do bito | 36 6.3 Outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir correo especfica | 37 7 Distrbios de coagulao (coagulopatias de consumo e plaquetopenia), hemorragias e uso de hemoderivados | 38 8 Indicaes para internao | 39
9 Critrios de alta hospitalar | 40 10 Confirmao laboratorial | 41 10.1 Mtodos indicados | 41 10.2 Diagnsticos laboratoriais nos bitos suspeitos de dengue | 43 11 Laboratrio inespecfico na dengue | 45 11.1 Hemograma | 45 11.2 Achados ultrassonogrficos em dengue | 45 12 Classificao final do caso | 47 12.1 Caso confirmado de dengue clssica | 47 12.2 Caso confirmado de Febre Hemorrgica de Dengue FHD | 47 12.3 Caso de dengue com complicaes | 48 13 Nova classificao clnica de dengue pela Organizao Mundial de Sade 2009 | 49 Referncias | 50
dengue: diagnstico e manejo clnico criana
secretaria de Vigilncia em sade / Ms
Apresentao
Nos primrdios da circulao do vrus da dengue no Brasil, sua epidemiologia se caracterizava pelo acometimento de grupos populacionais de adultos jovens, com o registro de raros casos graves (febre hemorrgica e dengue com complicaes) e bitos. Especialmente a partir do ano de 2002, observa-se uma significativa mudana na epidemiologia da dengue, com o registro de um maior nmero de casos graves e bitos. Mais recentemente, um novo cenrio foi detectado, com um deslocamento na faixa etria dos acometidos, com pelo menos 25% de indivduos notificados e hospitalizados apresentando 15 anos de idade ou menos. Com esta recente mudana na epidemiologia da dengue no Brasil, torna-se necessrio intensificar a organizao e qualificao dos servios em todos os nveis da ateno, de modo a oferecer atendimento adequado e oportuno populao. Diversos movimentos nesta direo j vm sendo desenvolvidos pela Secretaria de Vigilncia em Sade. Destacamos, em especial, a elaborao de guias especficos, voltados aos profissionais e aos servios de sade. O contedo dos guias tcnicos enfatiza a prioridade no atendimento ao paciente com dengue, considerando o seu potencial de risco e o grau de sofrimento. Outra ao importante so as capacitaes dos profissionais mdicos e de enfermagem das secretarias estaduais e municipais de sade. Como parte adicional deste esforo, o Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), tem a satisfao de apresentar aos profissionais de sade o manual Dengue: diagnstico e manejo clnico Criana, elaborado por uma equipe de especialistas mdicos pediatras. Este manual foi elaborado com base na experincia brasileira, bem como na de outros pases, a partir do conhecimento adquirido pelos profissionais nas ltimas epidemias. E esperamos que este manual contribua e auxilie os profissionais de sade no diagnstico precoce e no manejo clnico adequado ao paciente peditrico com dengue, de forma que possamos alcanar a meta de evitar a ocorrncia de bitos por dengue no Brasil. Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade
1 Introduo
A classificao epidemiolgica dos casos de dengue retrospectiva e depende de informaes clnicas e laboratoriais disponveis ao final do acompanhamento clnico. A classificao internacional tem a finalidade de permitir a comparao da situao epidemiolgica da dengue entre os pases, no sendo til para o manejo clnico. Pelos motivos expostos, o Brasil adota, desde 2002, o protocolo de condutas que valoriza a abordagem clnico-evolutiva, baseada no reconhecimento de elementos clnico-laboratoriais e de condies associadas, que podem ser indicativos de gravidade, com o objetivo de orientar a conduta teraputica adequada a cada situao e evitar o bito. A dengue no Brasil, nas ltimas dcadas, caracterizava-se por ser uma doena de adultos jovens, de baixa letalidade e que, nos perodos epidmicos, costumava impactar a rede ambulatorial. Os casos em crianas sempre foram de difcil diagnstico, devido ao pouco comprometimento do estado geral e da semelhana clnica com outras viroses prevalentes. Mesmo nos anos 90, quando a circulao do tipo 2 da dengue favoreceu o aparecimento de casos mais graves e os primeiros casos de febre hemorrgica de dengue, e em 2002 com a circulao do vrus tipo 3, as crianas continuaram a apresentar quadros leves. Em 2003, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica de Manaus/AM alertou o pas para um aumento proporcional de casos de febre hemorrgica em menores de 15 anos. Em 2004, baseado neste alerta, o Ministrio da Sade incluiu a abordagem peditrica no Manual de Manejo Clnico e reestruturou o treinamento, que antes era direcionado ao manejo clnico de adultos. A partir de 2006, vrios estados comearam a reportar aumento do nmero de isolamentos do sorotipo 2, que passou a predominar sobre o sorotipo 3. Essa mudana foi acompanhada do aumento no nmero de casos graves em menores de 15 anos de idade, com a ocorrncia de epidemias que requereram maior nmero de internaes, impactando na rede hospitalar e necessitando de treinamento para o manejo clnico de pacientes graves. Diante deste novo cenrio, o Ministrio da Sade apresenta um Manual de Manejo Clnico exclusivo para a rea peditrica, elaborado com base na experincia de outros pases e no prprio conhecimento brasileiro a partir das ltimas epidemias.
2 Espectro clnico
A dengue na criana pode ser assintomtica ou apresentar-se como uma sndrome febril clssica viral, ou com sinais e sintomas inespecficos: adinamia, sonolncia, recusa da alimentao e de lquidos, vmitos, diarria ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, especialmente em menores de seis meses, sintomas como cefalia, dor retro-orbitria, mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausncia de manifestaes respiratrias, podendo-se confundir com outros quadros infecciosos febris, prprios dessa faixa etria. Na criana, o incio da doena pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestao clnica. O agravamento, em geral, sbito, diferente do que ocorre no adulto, que gradual, em que os sinais de alarme de gravidade so mais facilmente detectados. O exantema, quando presente, mculo-papular, podendo apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente. Entre o terceiro e o stimo dia do incio da doena, quando ocorre a defervescncia da febre, podem surgir sinais e sintomas como vmitos importantes e frequentes, dor abdominal intensa e contnua, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratrio, sonolncia ou irritabilidade excessiva, hipotermia e derrames cavitrios (pleural, pericrdico, ascite). Esses sinais e sintomas alertam para a possibilidade de extravasamento plasmtico e evoluo para formas graves da doena (FHD/SCD). Em geral, os sinais de alarme anunciam a iminncia de choque. Portanto, se valorizados e reconhecidos precocemente e tratados com reposies hidroeletrolticas adequadas melhoram o prognostico. O sucesso do tratamento do paciente com dengue est no conhecimento de sua fisiopatologia e no reconhecimento precoce dos sinais de alarme. A sndrome de extravasamento vascular representada por endotelite, desencadeada por uma SIRS ao vrus e resposta imunoamplificada do paciente, levando-se a uma perda plasmtica para interstcio de lquidos, eletrlitos e protenas. caracterizada por hemoconcentrao, hipoalbuminemia e derrames cavitrios. As formas graves da doena podem manifestar-se com sinais de disfuno orgnica, comprometendo os seguintes sistemas:
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Disfuno cardiovascular: Choque, depresso miocrdica, diminuio da frao de ejeo ventricular, ICC e miocardite. Disfuno respiratria: Insuficincia respiratria, EAP, LPA e SDRA. Insuficincia heptica: Hepatite e discrasia sangunea. Disfuno hematolgica: Plaquetopenia, CIVD, vasculopatia, leucopenia grave e supresso medular. Disfuno SNC: Delrio, sonolncia, coma, depresso, irritabilidade, psicose, demncia, amnsia, sinais menngeos, paresias, paralisias, polineuropatias, Sndrome de Reye, Sndrome de Guillain-Barr e encefalite; podem surgir no decorrer do perodo febril ou, mais tardiamente, na convalescena. Disfuno renal: A insuficincia renal menos comum, geralmente cursa com pior prognstico.
As formas graves da doena podem evoluir para disfuno orgnica, sistmica e bito.
ateno!
Critrios para definio de disfuno orgnica em Pediatria (Consenso Internacional de Sepse e Disfuno Orgnica em Pediatria, e Consenso Americano-Europeu). Disfuno cardiovascular Apesar da infuso intravenosa de lquidos isotnicos em bolus (40 ml/Kg em uma hora), esto presentes: Reduo da PA (hipotenso) em valores abaixo do percentil 5% para a idade ou PA sistlica <2 desvios padres abaixo do normal para a idade, ou Necessidade de drogas vasoativas para manter a PA na faixa normal (dopamina >5 mcg/Kg/min ou dobutamina, adrenalina ou noradrenalina em qualquer dose), ou Dois dos seguintes eventos: - Acidose metablica inexplicvel: dficit de bases >5,0 mEq/L; - Aumento do lactato arterial >2x o limite superior da normalidade; - Oliguria: dbiro urinrio <0,5mL/Kg/h; - Enchimento capilar lentificado >5 seg.; - Diferena entre a temperatura central e a perifrica >3 Grau C. Disfuno respiratria LPA/SDRA: incio agudo, inflamao pulmonar difusa (infiltrado pulmonar bilateral no raio-X de trax), ausncia de evidncias de hipertenso
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atrial esquerda, hipoxemia arterial grave no-responsiva oxigenioterapia (relao PaO2/Fio2 200 mmHg para SDRA e PaO2/FiO2 300 mmHg para LPA), ou PaCO2 >65 mmHg ou 20 mmHg acima do PaCO2 basal, ou Necessidade de ventilao mecnica no-invasiva ou invasiva no-eletiva. Disfuno neurolgica Escala de coma de Glasgow 11, ou Alterao aguda do nvel de conscincia, com reduo de mais de trs pontos na escala de Glasgow em relao ao basal. Disfuno hematolgica Contagem de plaquetas <80.000/mm3 ou um declnio de 50% em relao ao valor mais alto registrado nos ltimos trs dias (para pacientes crnicos hemato-oncolgicos), ou INR>2. Disfuno renal Creatinina srica >2x acima do limite superior da normalidade para a idade ou aumento de 2x em relao ao valor basal. Disfuno heptica Bilirrubina total 4 mg/dl (no aplicvel para recm-nascidos); e TGO 2x acima do limite superior da normalidade para a idade.
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3 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue

3.1 Caso suspeito de dengue
Todo paciente que apresente doena febril aguda, com durao mxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou sintomas como cefalia, dor retro-orbitria, mialgia, artralgia, prostrao ou exantema, associados ou no presena de hemorragias, deve ter histria epidemiolgica positiva, como ter estado, nos ltimos 15 dias, em rea onde esteja ocorrendo transmisso de dengue ou tenha presena do Aedes aegyti. Deve-se pensar, tambm, em dengue quando crianas provenientes ou residentes em rea endmica apresentem quadro febril, sem sinais de localizao da doena ou na ausncia de sintomas respiratrios. Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado Vigilncia Epidemiolgica e quando apresenta a forma grave, a notificao imediata.
3.2 anamnese
A histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e por sistemas. importante document-la no pronturio.
3.2.1 Histria da doena atual

a) Data do incio dos sintomas; b) Cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas; c) Caracterizao da curva febril; d) Pesquisa de manifestaes hemorrgicas, relato de epistaxe, hemorragias de pele, gengivorragia, hemorragia conjuntival, hematmese, melena, metrorragia, etc.; essas manifestaes podem ser caracterizadas no exame fsico; atentar para sintomas hemorrgicos sutis presentes na histria clnica, como vmitos com raios de sangue tipo gua de carne, cor muito escura tipo borra de caf, e evacuaes com fezes de cor escura; e) Sinais de alarme: sinais clnicos e laboratoriais que anunciam a possibilidade de o paciente com dengue evoluir para a forma grave da doena.
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sinais de alarme
Dor abdominal intensa e contnua Vmitos persistentes Hipotenso postural e/ou lipotmia Sonolncia e/ou irritabilidade Hepatomegalia dolorosa Hemorragias importantes (hematmese e/ou melena) Diminuio da diurese Diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia (<36,0 oC) Desconforto respiratrio Aumento repentino do hematcrito Queda abrupta das plaquetas
Fonte: (BRASIL, 2009)
3.2.2 Epidemiologia
a) Presena de casos semelhantes na famlia, no peridomclio, bairro, creche ou escola; b) Histria de deslocamento, nos ltimos 15 dias, para rea com transmisso de dengue; c) Histria de infeco pregressa por dengue, confirmada ou no por sorologia.
3.2.3 Histria patolgica pregressa

Histria de dengue anterior Doenas crnicas: a) Asma, atopias e alergia a drogas; b) Diabetes mellitus; c) Hemopatias: anemia falciforme, deficincia de G6PD, talassemia, prpuras, hemofilias, etc.; d) Imunodeficincias primrias e infeco por HIV; e) Cardiopatia, neuropatia e nefropatia crnicas; f) Hipertenso sistmica. Uso de medicamentos: a) Antiagregantes plaquetrios: AAS (salicilatos), ticlopidina e clopidogrel; b) Anticoagulante: heparina, warfarina e dicumarol; c) Anti-inflamatrios no-hormonais: diclofenaco, nimesulide, ibuprofeno, etc.; d) Imunossupressores; e) Corticosterides.
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Histria vacinal preciso fazer diagnstico diferencial com doenas febris exantemticas e outras.
3.3 exame fsico

3.3.1 Exame fsico geral
Estado de conscincia (irritabilidade, sonolncia, torpor, etc.). Colorao de pele e mucosas: pesquisar palidez, cianose e sudorese de extremidades. Manifestaes hemorrgicas de pele e mucosas: pesquisar petquias, sufuses hemorrgicas em locais de puno venosa e equimoses; examinar conjuntivas e cavidade oral (palato, gengiva e orofaringe). Exantema (tipo, distribuio e data do aparecimento). Edema subcutneo: de face, de parede torcica e abdominal, de membros superiores e inferiores, e de saco escrotal. Grau de hidratao, temperatura e peso. Enchimento capilar: considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar > que 2 seg. depois do empalidecimento da pele, aps leve compresso do leito ungueal; interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque; Pulso: normal, dbil ou ausente. Frequncia cardaca.
Quadro 1. Frequncia cardaca por faixa etria.
idade 0-2 m 3-23m 2-10 a >10 a FC acordado 85-205 100-190 60-140 60-100 Mdia 140 130 80 75 FC dormindo 80-160 75-160 60-90 50-90
Fonte: (AAP-AHA. Suporte Avanado de Vida em Pediatria, 2003)
Presso arterial: utilizar manguitos apropriados para cada idade da criana: a largura da bolsa do ltex do manguito deve cobrir dois teros do comprimento do brao, ou conforme a relao do Quadro 2; pode-se tambm medir a presso arterial em coxa, utilizando um manguito mais largo ou de adulto.
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Quadro 2. tamanho da bolsa de ltex do manguito, segundo a faixa etria.

Faixa de idade 01m 2-23 m 24a 5 10 a > 10 a
Fonte: (BEHRMAN; KLIEGMAN, 2000)
Bolsa do manguito (cm) 3 cm 5 cm 7 cm 12 cm 18 cm
Quadro 3. Presso arterial sistlica, de acordo com a idade.

idade Recm-nascido Lactente Pr-escolar Escolar
Fonte: (JYH; SOUZA, 2007, com adaptaes)
Presso sistlica (mmHg) 60-70 87-105 95-105 97-112
Presso diastlica 20-60 53-66 53-66 57-71
O limite inferior da presso arterial sistlica (PAS percentil 5) para crianas acima de um ano calculado segundo a frmula abaixo: Pas5= idade em anos x 2 + 70 Achados de PAS (presso arterial sistlica) abaixo deste valor sinalizam hipotenso arterial.
Prova do lao: deve ser realizada, obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita de dengue e que no apresente sangramento espontneo; por isso, deve ser precedida, sempre, de minucioso exame de pele e mucosas; e mais: a)Verificar a presso arterial da criana e calcular o valor mdio pela frmula (PAS + PAD)/2; por exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, ento 100+60=160, 160/2=80; ento, a mdia de presso arterial de 80 mmHg; b)Insuflar o manguito at o valor mdio e manter durante trs minutos ou at o aparecimento de petquias ou equimoses antes mesmo de completar os trs minutos; c)Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebrao da criana e contar o nmero de petquias formadas dentro dele; a prova ser positiva se houver dez ou mais petquias; ateno para o surgimento de possveis petquias em todo o antebrao, dorso das mos e nos dedos.
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A prova do lao representa a fragilidade capilar. importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois pode ser a nica manifestao hemorrgica da febre hemorrgica da dengue grau I.
3.3.2 Aparelho cardiopulmonar

Pesquisar sinais clnicos de desconforto respiratrio: taquipnia, dispnia, tiragens subcostais, intercostais, supraclaviculares, de frcula esternal, batimentos de asa de nariz, gemidos, estridor e sibilos, alm de: a) Avaliao da mecnica respiratria; volume corrente, volume minuto, trabalho respiratrio, entrada e sada de ar (derrame pleural, atelectasias, pneumotrax e hemotrax); b) Sinais de ICC: taquicardia, dispnia, turgncia jugular, estertorao e hepatomegalia; c) Derrame pericrdico; sinais de tamponamento cardaco (abafamento de bulhas, turgncia jugular e sndrome de baixo dbito cardaco).
Valorizar a frequncia respiratria.
atenao!
Valores normais da frequncia respiratria

<2 meses = at 60 rpm 2 meses-1 ano = at 50 rpm 1-5 anos = at 40 rpm 5-8 anos = at 30 rpm
3.3.3 Segmento abdominal

Pesquisar presena de dor abdominal, hepatomegalia dolorosa e ascite.
3.3.4 Sistema nervoso

Verificar sinais de irritao menngea, nvel de conscincia, sensibilidade, fora muscular e reflexos osteotendneos, bem como o exame da fontanela anterior em lactentes. Quando no for possvel aferir o peso, utilizar a frmula aproximada.
Lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5 Crianas de 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8,5
Fonte: (MURAHOVSCHI, 2003)
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4 Diagnstico diferencial
Dengue em criana tem um amplo espectro clnico, podendo manifestar variados sinais e sintomas, alm de ser uma doena dinmica, podendo expressar, em determinado, momento sinais de gravidade e choque. Devido a essas caractersticas, pode-se destacar seu diagnstico diferencial em sndromes clnicas: a) Sndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratrias, hepatites virais, malria, febre tifide e outras arboviroses (Oropouche); b) Sndrome exantemtica febril: diagnstico diferencial com rubola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema sbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (Mayaro), farmacodermias, doena de Kawasaki, etc.; c) Sndrome hemorrgica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malria grave, riquetsioses e prpuras; d) Sndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstruo intestinal, abscesso heptico, abdome agudo, pneumonia, infeco urinria, etc.; e) Sndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purprica brasileira, sndrome do choque txico e choque cardiognico (miocardites); f) Sndrome menngea: meningites virais, meningites bacteriana e encefalite.
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5 Classificao de risco e tratamento

A classificao de risco do paciente com dengue visa reduzir o tempo de espera no servio de sade. Para essa classificao foram utilizados os critrios da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade e o estadiamento da doena. Os dados de anamnese e exame fsico sero utilizados para fazer esse estadiamento e para orientar as medidas teraputicas cabveis. Classificao de risco de acordo com os sinais e sintomas.
Azul: Grupo A atendimento de acordo com o horrio de chegada Verde: Grupo B prioridade no-urgente Amarelo: Grupo C urgncia, atendimento o mais rpido possvel Vermelho: Grupo D emergncia, paciente com necessidade de atendimento imediato
O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contnuo monitoramento, do reestadiamento dos casos e da pronta reposio hdrica. Com isso, torna-se necessria a reviso da histria clnica, acompanhada de exame fsico completo a cada reavaliao do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (pronturios, ficha de atendimento, ficha de evoluo clnica, carto de acompanhamento, etc.).
Dengue uma doena dinmica, em que o paciente pode evoluir de uma fase para outra rapidamente.
ateno!
Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clnico costumam ocorrer na fase de remisso da febre.
ateno!
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Fluxograma para classificao de risco de dengue

Suspeito de Dengue
Paciente com febre com durao mxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sinais/sintomas: cefaleia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao, exanterma e que tenha estado em reas de transmisso de dengue ou com presena de Aedes aegypti nos ltimos 15 dias
Sem sangramento Sem sinais de alarme
Com sangramento
Com sinais de alarme
Com sinais de choque
Grupo A
Grupo B Unidades de Ateno Secundria em Sade com suporte* para observao
Grupo C Unidades de Ateno Terciria em Sade com leitos de internao
Grupo D
Unidades de Ateno Primria em Sade
Unidades de Ateno Terciria em Sade com leitos de UTI
*Suporte para observao disponibilizao de leitos (macas ou/e poltronas), possibilitando o mnimo de conforto possvel ao paciente durante sua observao.
5.1 Grupo a
5.1.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias e artralgias), e histria epidemiolgica compatvel; lembrar que, nos lactentes, alguma irritabilidade e choro persistente podem ser a expresso de sintomas como cefalia e algias; b) Prova do lao negativo e ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas; c) Ausncia de sinais de alarme.
5.1.2 Conduta
5.1.2.1 Conduta diagnstica
a) Exames especficos: Isolamento viral/sorologia a solicitao do isolamento viral/sorologia ser orientada de acordo com a situao epidemiolgica: Em perodos no-epidmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos; Em perodos epidmicos, solicitar o exame em todo paciente grave ou
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com dvidas no diagnstico, alm de seguir as orientaes da Vigilncia Epidemiolgica de cada regio. b) Exames inespecficos: Hemograma completo obrigatrio para crianas menores de cinco anos de idade devido dificuldade de se fazer a avaliao clnica deste grupo etrio; para pacientes com co-morbidades e gestante menores de 15 anos; para os demais pacientes, a realizao recomendvel; a coleta deve ser feita no momento do atendimento, com liberao do resultado em tempo hbil (mesmo dia) para avaliao e manejo clnico adequados e precoces. Na dengue, o leucograma varivel (a leucopenia pode indicar outra infeco viral e a leucocitose no afasta a doena), podendo apresentar, ainda, durante a evoluo do quadro, hemoconcentrao e plaquetopenia variados, muito mais frequente, quando ocorre a defervescncia da febre. Nos pacientes do Grupo A no h hemoconcentrao, nem queda acentuada das plaquetas (100 mil).
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Quadro 4. eritrograma: valores de referncia (mdia 2 desvios padres); eritrcitos: M/L; hemoglobina: g/dL; hematcrito: % VCM*: fL.
idade Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM idade Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM idade Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM sangue do cordo 5,1 1,0 16,83,5 5410 1065 3 meses 4,50,5 11,51,5 374 826 10 anos 4,60,5 13,21,5 404 877 1 dia 5,61,0 18,83,5 5810 1036 6 meses 4,60,5 11,31,5 354 766 adultos** 5,30,8 15,32,5 467 899 3 dia 5,51,0 17,53,5 5610 1026 1-2 anos 4,60,5 11,81,2 364 786 adultos** 4,70,7 13,62,0 426 899 15 dias 5,20,8 17,03,0 528 986 5 anos 4,60,5 12,31,2 374 806 >70anos** e 4,60,7 13,52,5 416 899
* VCM: entre um e 15 anos, pode ser estimado pela formula 76 + (0,8x idade) **Adultos caucasides; 5% abaixo em negros Fonte: (FALLACE, 2003)
5.1.2.2 Conduta teraputica
Esses pacientes necessitam de atendimento em Unidade de Ateno Primria de Sade. a) Hidratao oral: Crianas: orientar hidratao no domiclio, de forma precoce e abundante, com soro de reidratao oral (um tero das necessidades basais), oferecido com frequncia sistemtica, independentemente da vontade da criana; completar a hidratao oral com lquidos caseiros tais como gua, sucos de frutas naturais, chs e gua de coco; evitar uso de refrigerantes; para crianas <2 anos, oferecer 50-100 ml ( a copo) de cada vez; para crianas >2 anos, 100-200 ml ( a 1 copo) de cada vez;
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Adolescentes: calcular o volume de lquidos em 60 a 80 ml/kg/dia, sendo um tero contendo sais de reidrataro oral e os dois teros restantes formados por lquidos caseiros, tais como gua, sucos de frutas naturais, chs e gua de coco; evitar uso de refrigerantes. b) Sintomticos: o uso de sintomticos recomendado para pacientes com febre elevada ou dor; deve ser evitada a via intramuscular at que se conhea a contagem de plaquetas; Antitrmicos e analgsicos Dipirona 10-15 mg/kg/dose at de seis em seis horas (respeitar dose mxima para peso e idade): Gotas: 500 mg/ml (1 ml = 20 gotas); Soluo oral: 500 mg/ml; Supositrio: 300 mg por unidade; Soluo injetvel: 500 mg/ml; Comprimidos: 500 mg por unidade. Acetominofen (Paracetamol) 10-15 mg/kg/dose at de seis em seis horas (respeitar dose mxima* para peso e idade): Gotas: 500 mg/ml (1 ml = 20 gotas); Soluo oral: 500 mg/ml; Supositrio: 300 mg por unidade; Soluo injetvel: 500 mg/ml; Comprimidos: 500 mg por unidade; *Dose mxima: 4 g/dia ou cinco doses/24horas.
ateno!
Os salicilatos so contraindicados e no devem ser administrados, pois podem causar ou agravar sangramentos. Os anti-inflamatrios no-hormonais (Cetoprofeno, Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida e outros) e as drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados.
Antiemticos Bromoprida: Gotas: 0,5 a 1 mg/kg/dia ou (uma gota/kg/dose) em trs a quatro doses dirias; Parenteral: 0,03 mg/kg/dose, IV (uma ampola = 10 mg/2 ml). Metoclopramida < 6 anos: 0,1 mg/kg/dose at trs doses dirias; > 6 anos: 0,5 mg/kg/dose at trs doses dirias (no ultrapassar 15 mg/dia);
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Gotas: 4 mg/ml; Soluo oral: 5 mg/5 ml; Supositrio: 5 mg e 10 mg por unidade; Comprimido: 10 mg por unidade; Injetvel: 10 mg/2 ml. Antipruriginosos O prurido na dengue pode ser extremamente incmodo, mas autolimitado, durando em torno de 36 a 72 horas. A resposta teraputica antipruriginosa alm de no ser satisfatria pode mascarar os sinais neurolgicos. Portanto, recomenda-se o banho frio para alvio do prurido. c) Orientaes aos pacientes e familiares: Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue, em que constam: dado de identificao, unidade de atendimento, data de incio dos sintomas, medio de PA, prova do lao, hematcrito, plaquetas, sorologia, orientaes sobre sinais de alarme e local de referncia para atendimento de casos graves na regio; O Carto de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue deve ser entregue ao responsvel, depois de lidas e esclarecidas todas as informaes; neste carto deve ser registrado o atendimento clnico e os resultados dos exames; o paciente deve estar de posse do carto em todos os retornos s unidades de atendimento; Deve-se informar claramente me ou responsvel pelo menor sobre os sinais de alarme e a importncia de retornar imediatamente a uma unidade de sade, na ocorrncia destes; Orientar sobre as manifestaes hemorrgicas como petquias, gengivorragia, epistaxe e hemorragia conjuntival; ateno para a presena de sangue nos vmitos e nas fezes; Orientar para no se ingerir alimentos escuros ou vermelhos para no mascarar vmitos sanguneos, se presentes; O retorno deve ser no perodo de 24 horas, ou imediatamente se apresentar sinais de alarme; o paciente tambm deve retornar no perodo de defervescncia da febre.
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5.2 Grupo B
5.2.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias e artralgias), e histria epidemiolgica compatvel; b) Prova do lao positiva ou manifestaes hemorrgicas espontneas, sem repercusso hemodinmica; c) Ausncia de sinais de alarme; d) HT aumentado entre 10% e 20% do valor basal ou maior que 38%, com ou sem plaquetopenia.
5.2.2 Conduta
a) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): a solicitao do isolamento viral/sorologia ser orientada de acordo com a situao epidemiolgica: Em perodos no-epidmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos; Em perodos epidmicos, solicitar o exame em todo paciente grave ou com dvidas no diagnstico, alm de seguir as orientaes da Vigilncia Epidemiolgica de cada regio. b) Exames inespecficos: Hemograma completo, obrigatrio para todos os pacientes, devendo a coleta ser feita no momento do atendimento, e a liberao do resultado em at quatro horas; avaliar a hemoconcentrao e, caso ocorra, iniciar hidratao oral ou parenteral; Dosagem de albumina srica; Dosagem das transaminases; Urinlise: deteco de hematria e densidade urinria, se possvel; Realizar ultrassonografia de abdome e radiografia de trax, principalmente nos pacientes com dor abdominal; Glicemia e eletrlitos, se no houver melhora clnica ou laboratorial; Outros exames, conforme a necessidade.
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5.2.2.2 Conduta teraputica
Esses pacientes necessitam de atendimento em unidade de sade com suporte para observao e hidratao venosa sob superviso mdica, por um perodo mnimo de seis horas: a) Hidratao oral supervisionada na unidade de atendimento, iniciar antes do resultado do hemograma: Caso ocorra hemoconcentrao (Hto >38%), 50 ml/kg por um perodo de quatro a seis horas; Em caso de vmitos e recusa da ingesto do soro oral, recomenda- se a administrao da hidratao venosa; Avaliao clnica sistemtica para deteco precoce dos sinais de alarme. b) Hidratao venosa caso ocorra hemoconcentrao e o paciente no aceitar o soro oral: Fase de expanso Soro fisiolgico 20 ml/kg em duas horas, podendo ser repetida at trs vezes. Repetir o hemograma em seguida; aps a segunda ou a terceira fase de expanso sem uma boa resposta, com piora do hematcrito, recomenda-se a conduta do Grupo C; Fase de manuteno (necessidade hdrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar) At 10 kg: 100 ml/kg/dia; De 10 a 20 kg: 1.000 ml + 50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 Kg; De 20 a 30 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg; Acima de 30 Kg: 40 a 60 ml/kg/dia ou 1.700 a 2.000 ml/mSC*: Superfcie corprea (SC) m = Peso (kg) x 4 + 7 Peso (kg) + 90 Sdio: 3 mEq em 100 ml de soluo ou 2 a 3 mEq/kg/dia; Potssio: 2 mEq em 100 ml de soluo ou 2 a 4 mEq/kg/dia. c) Avaliao clnica e laboratorial: Avaliao clnica rigorosa, aps cada fase de hidratao, para deteco precoce dos sinais de alarme; Monitorar volume urinrio;
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Monitorar principalmente o valor do hematcrito e das plaquetas, no perodo mnimo de duas a quatro horas; Manter a ingesto de lquidos por via oral; Ao surgirem sinais de alarme ou aumento do hematcrito, na vigncia de hidratao adequada, indicada a internao hospitalar; No caso de transferncia do paciente, manter a hidratao parenteral at a unidade hospitalar; importante enviar com o paciente todas as informaes do manejo clnico e dos exames complementares realizados. d) Sintomticos: manter as recomendaes do Grupo A.
avaliao da diurese e da densidade urinria
Diurese normal: 1,5 ml a 4 ml/kg/h Oligria: diurese <1,5 ml/kg/h ATENO! Poliria: diurese >4 ml/kg/h Densidade urinria normal: 1.004 a 1.008
5.3 Grupos C e d
5.3.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias e artralgias) e histria epidemiolgica compatvel; b) Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes; c) Disfuno orgnica presente ou ausente; d) O Grupo C/D caracterizado pela sndrome de extravasamento plasmtico; e) A presena de algum sinal de alarme e/ou derrame cavitrio caracteriza o Grupo C; f) Presena de choque, com ou sem hipotenso, caracteriza o Grupo D.
5.3.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de complexidade, sendo obrigatrio o incio imediato de hidratao venosa, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia.
a) Exames inespecficos obrigatrios:
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Hemograma completo; Tipagem sangunea; Dosagem de albumina srica; Exames de imagem: radiografia de trax (PA, perfil e incidncia de Laurell) e ultrassonografia de abdome; Outros exames, conforme necessidade, como glicose, uria, creatinina, eletrlitos, transaminases, TAP, TTPA, EAS, gasometria e ecocardiograma. b) Exames especficos: isolamento viral e sorologia so obrigatrios; na primeira coleta de sangue para exames inespecficos, solicitar a realizao dos exames especficos, atentando para a necessidade de acondicionamento adequado (-20C) para realizao da sorologia e (-70C) para realizao do isolamento viral.
5.3.2.2 Conduta teraputica 5.3.2.2.1 Grupo C
Para paciente com sinais de alarme, Sndrome de extravasamento plasmtico (elevao do hematcrito, diminuio da albumina e derrames cavitrios), sem sinais de choque. As formas brandas do Grupo C podem no apresentar disfuno orgnica. Esses pacientes necessitam de atendimento de urgncia em Unidade de Ateno Terciria em Sade com leitos de internao.
ateno!
Assegurar vias areas e mant-las prvias Otimizar boa ventilao e oxigenao, quando necessrio Monitorao Permita que a criana assuma posio confortvel, se possvel Assegurar bom acesso venoso, o mais curto e calibroso possvel
5.3.2.2.1.1 Hidratao do Grupo C
Fase de expanso: Soro fisiolgico ou Ringer Lactato: 20 ml/kg/h, podendo ser repetida at trs vezes; Fazer reavaliao clnica horria e hematcrito aps duas horas; Havendo melhora clnica (sinais vitais e PA estveis, e diurese normal) e laboratorial (queda do hematcrito), iniciar a fase de manuteno e de reposio de perdas; Caso haja piora clnica e laboratorial, conduzir como Grupo D.
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Fase de manuteno (necessidade hdrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar): At 10 kg: 100 ml/kg/dia; De 10 a 20 kg: 1.000 ml + 50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 kg; Acima de 20 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg; Acima de 30 kg: 40 a 60 ml/kg/dia ou 1.700 a 2.000 ml/mSC*; * Superfcie corporea (SC) m = Peso (kg) x 4 + 7 Peso (kg) + 90 Sdio: 3 mEq em 100 ml de soluo ou 2 a 3 mEq/kg/dia (mximo de 70 mEq/dia); Potssio: 2 mEq em 100 ml de soluo ou 2 a 4 mEq/kg/dia (mximo de 50 mEq/dia). Fase de reposio de perdas estimadas (causadas pela fuga capilar) SF 0,9% ou Ringer lactato 50% das necessidades hdricas basais, em Y com dupla via ou em dois diferentes acessos.
ocorrendo melhora, reduzir gradualmente a infuso de reposio. Se houver piora clnica, deve-se refazer o estadiamento clnico e conduzir como Grupo D.
ateno!
5.3.2.2.2 Grupo D
Esses pacientes apresentam sinais de alarme, sndrome de extravasamento (elevao do hematcrito, diminuio da albumina e derrames cavitrios) com choque, com ou sem hipotenso, com uma ou mais disfuno orgnica; paciente refratrio ao manejo clnico do Grupo C.
ateno!
MANTER vias areas, assegurar boa ventilao e oxigenao Monitorao Avaliar necessidade de intubao orotraqueal e ventilao mecnica Assegurar bom acesso venoso; avaliar possibilidade de acesso venoso profundo e central; caso no seja possvel, garantir dois acessos perifricos, os mais calibrosos possveis; em casos de extrema gravidade, usar via intrassea Ficar atento para o risco de sangramento nesses pacientes
Necessitam de atendimento imediato. Receber hidratao venosa vigorosa (fase de expanso) em qualquer unidade de sade e ser transferido, em ambulncia com suporte avanado, para um hospital de referncia com leitos de UTI. indicada internao em Unidade de Terapia Intensiva.
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Avaliao peridica: Reavaliao clnica; PA a cada duas horas; Hematcrito a cada quatro horas; Diurese horria; Densidade urinria a cada seis horas; Contagem de plaquetas de 12 em 12 horas; solicitar provas de coagulao (TAP, TTPA) em caso de sangramento significativo.
5.3.2.2.2.1 Hidratao do Grupo D
Iniciar imediatamente a etapa rpida, com SF a 0,9%, ou Ringer lactato, na base de 20 ml/kg, em at 20 minutos em bolus, com reavaliao clnica contnua e hematcrito aps duas horas. Se necessrio, repetir por at trs vezes. Caso haja melhora clnica e laboratorial, reestadiar e conduzir como Grupo C. Na piora clnica, iniciar, se possvel, a monitorizao hemodinmica e avaliar o grau de hemoconcentrao: a) Hematcrito em ascenso e choque, aps hidratao adequada: Utilizar expansores plasmticos (albumina 0,5-1 g/kg; preparar soluo de albumina a 5%: para cada 100 ml desta soluo, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar colides sintticos 10 ml/ kg/hora; b) Hematcrito em queda e choque: Investigar hemorragias; na presena de hemorragias, administrar concentrado de hemcias (10 a 15 ml/kg/dia), se no houver resposta a reposio volmica (cristalide ou colide) ou houver perda de mais de 10% do volume sanguneo; Investigar coagulopatias de consumo e avaliar necessidade de uso de plasma (10 ml/Kg), vitamina K e Crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg); c) Hematcrito em queda sem sangramentos: Se instvel, investigar hiper-hidratao, insuficincia cardaca congestiva e tratar com diminuio da infuso de lquido, diurticos e inotrpicos, quando necessrio; Se estvel, melhora clnica; Reavaliao clnica e laboratorial contnua.
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Exemplo de hidratao: Peso = 17 kg; idade = 4 anos; PA = 60 x 40 mmHg (hipotenso arterial); pulsos filiformes e sonolento; como apresenta hipotenso e sinais de alarme, encontra-se no Grupo D do manejo e prescreve-se: Fase de expanso: 20 ml/kg em 20 minutos 20 x 17 = 340 ml EV em at 20 minutos, seguido de reavaliao clnica contnua, podendo ser repetida at trs vezes; Hidratao de manuteno (usar a frmula de Holliday-Segar): Peso = 17 kg; usar a frmula 1.000 ml + 50 ml/kg = 1.000 ml + (50 x 7) = 1.000 ml + 350 ml = 1.350 ml/dia de lquidos; Na = 3 mEq/Kg/dia 3 x 17 = 51 mEq 51 3,4 = 15 ml de NaCl a 20%/dia; K = 2 mEq/Kg/dia 2 x 17 = 34mEq 34 1,3 = 26 ml de KCl a 10%/dia. Prescreve-se: hidratao venosa (quatro etapas de seis horas): SG a 5% - 337,5 ml; NaCl a 20% - 3,75 ml; KCl a 10% - 6,5 ml; EV 19 gotas/min; VT = 347,75 ml; VI = 57,9 ml/h. *Importante quando se usa bomba de infuso nos paciente em UTI. Reposio das perdas contnuas: 50% das necessidades hdricas basais: NHB = 1.350 ml 2 = 675 ml/dia; 675 ml/dia infundir sob a forma de SF a 0,9% ou Ringer lactato Prescreve-se: Fase de reposio (quatro etapas de seis horas): SF a 0,9% - 168,5 ml; EV em Y com hidratao venosa de manuteno ou em outro acesso venoso; avaliar periodicamente a fase de reposio (aumentando ou diminuindo a infuso) ou recalcul-la, se necessrio; Avaliar periodicamente a PA, pulso, enchimento capilar, cor de pele, temperatura, estado de hidratao de mucosas, nvel de conscincia, diurese, ausculta pulmonar e cardaca, aumento ou surgimento de hepatomegalia.
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ateno!
Fazer controle radiolgico e/ou ultrassonogrfico nos derrames cavitrios para identificar o incio da melhora (reabsoro) do derrame (pleural, pericrdico e/ou peritonial) e, assim, diminuir o volume oferecido pela hidratao venosa, evitando-se uma das causas de hiperhidratao.
5.3.3 Consideraes importantes para os Grupos C e D

Oferecer O2 em todas as situaes de choque (cateter, mscara, Cpap nasal, ventilao no-invasiva, ventilao mecnica), definindo a escolha em funo da tolerncia e da gravidade. Crianas dos Grupos C e D podem apresentar edema subcutneo generalizado e derrames cavitrios, pela perda capilar, que no significa, a princpio, hiperhidratao, e que pode aumentar aps hidratao satisfatria; o acompanhamento da reposio volmica e feita pelo HT, diurese e sinais vitais. Evitar procedimentos invasivos desnecessrios, toracocentese, paracentese, pericardiocentese; no tratamento do choque compensado, aceitvel cateter perifrico de grande calibre, nas formas iniciais de ressuscitao, acessado o mais rpido possvel. Acesso venoso profundo e intubao traqueal devem ser realizados nos pacientes graves e por equipe capacitada e experiente devido ao risco de sangramento. A via intrassea pode ser escolha para administrao de lquidos e medicamentos durante a RCP ou tratamento do choque descompensado, se o acesso vascular no for rapidamente conseguido; no contexto de parada cardaca ou respiratria, quando no se estabelece a via area por intubao orotraqueal por excessivo sangramento de vias areas, o uso de mscara larngea pode ser uma alternativa efetiva. Monitorao hemodinmica minimamente invasiva, como oximetria de pulso, desejvel, mas em pacientes graves, descompensados, de difcil manuseio, os benefcios de monitorao invasiva como PAM, PVC, Svc02 podem suplantar os riscos. O choque com disfuno miocrdica pode necessitar de inotrpicos; tanto na fase de extravasamento como na fase de reabsoro plasmtica, lembrar que, na primeira fase, necessita reposio hdrica e, na segunda fase, h restrio hdrica.
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6 Caracterstica do choque da dengue

A febre hemorrgica da dengue e a Sndrome do Choque da Dengue (SCD) constituem as formas de sepse por vrus e assim devem ser abordadas. So inegveis algumas peculiaridades existentes na fisiopatologia dessa infeco, especialmente aquelas relacionadas ao aumento significativo e precoce da permeabilidade vascular, assim como as decorrentes do distrbio de coagulao sangunea. A FHD/SCD caracterizada pelo extravasamento de fluidos e protenas do leito vascular para os espaos intersticiais e cavidades serosas, devido ao aumento de permeabilidade vascular generalizada, ocasionada por uma resposta inflamatria sistmica generalizada ou seletiva, que, quando desregulada, leva a formas de choque e Sndrome de Disfuno de Mltiplos rgos (SDMO). O choque de incio sbito e acontece na fase de defervescncia, em geral, depois de dois a cinco dias do incio da febre. A SCD caracteriza-se por sinais de insuficincia circulatria demonstrada por: Pulso rpido e fraco; Diminuio da presso de pulso (menor ou igual a 20 mmHg) ou hipotenso para a idade; Perfuso capilar prolongada (>2 seg.), pele fria e mida, mosqueada; Ausncia de febre; Taquicardia/bradicardia; Taquipnia; Oliguria; Agitao ou torpor. No incomum os pacientes, na fase inicial de choque, apresentarem nvel sensorial preservado. Na fase do choque, as manifestaes hemorrgicas, quando presentes, geralmente se intensificam, como tambm se acentua a trombocitopenia, medida que a sndrome de extravasamento se mantm. O choque da dengue de curta durao, na maioria dos casos no excede a 24-48 horas. Este fenmeno resulta na diminuio do volume plasmtico, gerando hipovolemia, aumento do hematcrito, diminuio da albumina, baixo dbito cardaco, diminuio do dbito urinrio, hipoperfuso tecidual, hipotenso arterial e choque, e, se no tratada adequadamente, com reposio volmica adequada, pode levar o paciente ao risco de disfuno orgnica ps-choque e ao bito.
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Formas refratrias reposio volmica (cristalide ou colide): Dever ser investigado sangramento, CIVD e tratados com hemocomponentes especficos; Outra possibilidade seria a disfuno miocrdica, que cursa com o desempenho ventricular diminudo (FE <50%), que pode ser documentado por ecocardiograma, e necessita, para otimizao do dbito cardaco, do uso de inotrpicos e drogas vasoativas (Dopamina, Dobutamina, Milrinona, Levosimendan). O choque da dengue apresenta como principal componente hemodinmico o aumento da permeabilidade vascular, que, paradoxalmente, pode cursar com o aumento do tnus vascular (aumento da Resistncia Vascular Sistmica RVS), que se comporta clinicamente como choque frio, com deficincia do volume intravascular (componente hipovolmico) e pode estar associado a uma disfuno miocrdica (componente cardiognico), que podem ocorrer simultaneamente e tornar mais complexa a fisiopatologia e a sequncia do tratamento. Depois de restabelecido do choque, com o fim do estmulo imunolgico, o paciente inicia a fase de recuperao, com reabsoro espontnea do plasma extravasado, que ocorre em torno de 48 horas aps o trmino do choque, quando advm hipervolemia, diminuio do hematcrito, aumento da diurese, normalizao da funo cardiovascular e regresso progressiva dos derrames serosos. Nessa fase, de grande mobilizao de lquido de retorno ao compartimento intravascular, importante a diminuio ou descontinuao de infuso de lquidos pelo risco de provocar sobrecarga volmica, edema pulmonar e insuficincia cardaca. Embora a disfuno miocrdica seja frequentemente transitria e limitada fase de choque, em alguns casos, pode se prolongar para a fase de recuperao do choque, na qual o paciente no tolera a sobrecarga volmica imposta (fisiolgica e ou iatrognica); e evoluir para edema pulmonar e insuficincia cardaca, necessitando de inotrpicos e diurticos. Quando o choque se prolonga ou se torna recorrente, pode haver evoluo para SDRA, caracterizada por edema pulmonar no-cardiognico, no qual as imagens radiolgicas mostram edema intersticial, que representa a complicao da doena, tornando o prognstico sombrio. Durante a fase de recuperao da dengue, geralmente entre o sexto e oitavo dias da doena, podem ocorrer sinais de complicao infecciosa bacteriana, como pneumopatia ou sepse, cujo quadro, s vezes, se superpe ao quadro da
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dengue. Alguns pacientes desenvolvem bradicardia sem repercusso hemodinmica, desaparecendo no final da convalescncia. O conhecimento da sequncia das manifestaes clnicas e laboratoriais ajuda a detectar pacientes que estejam evoluindo para formas graves. Pela complexidade e no-conhecimento claro da fisiopatologia da dengue, pela presena de co-morbidade e co-infeces associadas, pode-se ter apresentaes clnicas diferentes das formas clssicas. Quando no existem complicaes, a recuperao rpida e sem sequelas. Drogas inotrpicas Dopamina: 5-10 microgramas/kg/min. Dobutamina: 5-20 microgramas/kg/min. Drogas vasoativas Quando necessrio, usar protocolo para choque sptico peditrico.
Milrinona: 0,5 a -0,8 microgramas/kg/min. ateno dose CorriGida.
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6.1 Comparaes entre sCd e choque sptico

sCd
Temporalidade clssica choque hipovolmico aps defervescncia Normo ou hipotermia Nvel de conscincia melhor Sndrome de extravasamento vascular mais insidiosa - Predomnio de RVS (choque frio)/ extravasamento vascular - DC (bradicardia) = dbito cardaco - Hipotenso PA diferencial convergente <20 mmHg - Presso de pulso estreita Lactato CIVD (+ precoce?) - Sangramento mais vultoso (VAS) - HT - Plaquetas - Leuccitos Evoluo e recuperao mais rpidas - No tem diferena de mortalidade - Menor necessidade de ventilao mecnica (VM) e drogas vasoativas - Menor SIRS
Choque sptico
Comprometimento hemodinmico varivel Hipertermia Nvel de conscincia comprometido Sndrome de extravasamento plasmtico mais rpida - RVS /extravasamento vascular - RVS /sem extravasamento vascular - DC (taquicardia) - Hipotenso - Presso de pulso ampla Lactato CIVD - Sangramento - HT - Plaquetas - Leuccitos Evoluo e recuperao mais lentas - No tem diferena de mortalidade - Maior necessidade de VM e drogas vasoativas - Maior SIRS
Fonte: (Pediatric Emergency Care, vol. 23, n 6, jun., 2007)
6.2 Causas do bito

Choque refratrio grave, Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD), Sndrome do Desconforto Respiratrio do Adulto (SDRA), insuficincia heptica, insuficincia cardaca, encefalopatia, Sndrome da Disfuno Mltipla de rgos (SDMO). Ateno especial deve ser dada sndrome hemofagoctica, uma complicao de falncia multiorgnica, causada por reao hiperimune e progressiva citopenia; o tratamento recomendado inclui imunomodulao (corticide, imunoglobulina, imunoquimioterapia) e plasmaferese, que so medidas salvadoras.
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6.3 outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir correo especfica
Hiponatremia e hipocalemia. Acidose metablica. Em pacientes com choque grave, que no respondem reposio volmica e apresentam fortes evidncias de acidose metablica grave, estando em unidades que no dispem de aparelhos de gasometria, a correo pode ser feita com infuso de bicarbonato de sdio 8,4% na dose 1 mEq/kg/dose (1 ml/kg) em soluo 1:1; lembrar que o uso dessa soluo limitada s situaes de acidose grave em choque refratrio a volume e resistente a catecolaminas, e em RCP prolongada (classe 2/b), e seu uso rotineiro deve ser evitado; lembrar que a reposio volmica adequada corrige a acidose, na maioria dos casos.
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7 Distrbios de coagulao (coagulopatias de consumo e plaquetopenia), hemorragias e uso de hemoderivados

As manifestaes hemorrgicas na SDMO dengue so causadas pela fragilidade vascular, plaquetopenia e coagulopatia de consumo, devendo ser investigadas clnica e laboratorialmente, com prova do lao, TAP, TTPA, plaquetometria, Produto de Degradao da Fibrina, Fibrinognio e D-dmero. Associa-se com frequncia aos sangramentos importantes o estado prolongado de hipohidratao. A hidratao precoce e adequada um fator determinante para a preveno de fenmenos hemorrgicos. O uso de concentrado de plaquetas fica a critrio do mdico assistente, mas poder ser indicado nos casos de plaquetopenia menor de 50.000/mm3, com suspeita de sangramento do sistema nervoso central e em caso de plaquetopenia inferior a 20.000/mm3, na presena de sangramentos ativos importantes. Recomenda-se a dose de uma unidade de concentrado de plaquetas para cada 10 Kg, de oito em oito horas ou de 12 em 12 horas, at o controle do quadro hemorrgico. A transfuso de plaquetas indicada para favorecer o tamponamento no local do sangramento e no para o aumento da contagem sangunea de plaquetas, pois estas sofrem destruio a curto prazo. Portanto, no se recomenda contagem de plaquetas aps a transfuso. E a transfuso de plaquetas em pacientes chocados pode piorar ou induzir Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD). Nos sangramentos com alteraes de TAP e TTPA (atividade <40% e INR >1,25), deve-se utilizar plasma fresco (10 ml/Kg de oito em oito horas ou de 12 em 12 horas), e vitamina K at a estabilizao do quadro hemorrgico. O uso de concentrado de hemcias est indicado em caso de hemorragias importantes, com descompensao hemodinmica, na dose de 10 ml/Kg, podendo ser repetido a critrio mdico.
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8 Indicaes para internao

Presena de sinais de alarme e/ou choque. Recusa na ingesto de alimentos e lquidos. Comprometimento respiratrio: dor torcica, dificuldade respiratria, diminuio do murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade. Manifestaes hemorrgicas independente do valor das plaquetas. Impossibilidade de seguimento ou retorno unidade de sade. Co-morbidades descompensadas, como diabetes mellitus, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, uso de dicumarnicos, crise asmtica, etc. Outras situaes, a critrio mdico.
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9 Critrios de alta hospitalar

Os pacientes precisam preencher todos os seis critrios a seguir: Ausncia de febre durante 48 horas, sem uso de terapia antitrmica; Melhora visvel do quadro clnico; Hematcrito normal e estvel por 24 horas; Tendncia crescente do numero de plaquetas. Estabilizao hemodinmica durante 24 horas; Derrames cavitrios, quando presentes, em regresso e sem repercusso clnica.
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10 Confirmao laboratorial
A confirmao de um caso de dengue, assim como de outras doenas de notificao compulsria, tem importncia individual, pois o doente e o mdico tm direito ao diagnstico. Mas possui tambm importncia coletiva, em funo das medidas de controle e de preveno realizadas por causa do perfil epidemiolgico dessas doenas. Internacionalmente, a classificao final de um caso de febre hemorrgica de dengue s pode ser feita aps confirmao laboratorial. Mesmo durante os perodos epidmicos, em que se torna impossvel a realizao do exame em todos os casos, para algumas situaes o diagnstico laboratorial precisa ser realizado. E so elas: bitos; Casos com manifestaes hemorrgicas espontneas ou prova do lao positiva, devido necessidade de confirmao laboratorial para febre hemorrgica da dengue; Casos com manifestaes clnicas no usuais; Casos que necessitem de internao; Gestantes; Casos com exantema em menores de cinco anos, para o diagnstico diferencial com rubola e sarampo. Durante os perodos no-epidmicos, todos os casos devem ser investigados laboratorialmente, pois o monitoramento permite identificar as novas cepas circulantes e a predominncia do sorotipo circulante.
10.1 Mtodos indicados

a) Sorologia: Mtodo Elisa IgM baseado em deteco de anticorpo, este mtodos costuma positivar aps o sexto dia da doena (Figura 1); Mtodo Elisa IgG baseado em deteco de anticorpo, este mtodos costuma positivar a partir do nono dia de doena, na infeco primria, e j estar detectvel desde o primeiro dia de doena na infeco secundria (Figura 1); Mtodo Elisa IgM e IgG teste rpido, baseado na deteco qualitativa e diferencial de anticorpos IgM e IgG, permite diagnstico ou descarte, em curto espao de tempo.
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Porm, devido s diferenas nos valores de sensibilidade e de especificidade encontrados, recomenda-se a realizao de exame laboratorial, utilizando os laboratrios de referncia. *O perodo adequado para realizao da sorologia d-se a partir do sexto dia de doena. b) Deteco de vrus ou antgenos virais isolamento viral; RT-PCR; imuno-histoqumica; NS1: Mtodos disponveis geralmente nos laboratrios de referncia estaduais e nacionais, seu uso deve, sempre, ser discutido com os integrantes das equipes de Vigilncia Epidemiolgica; recomenda-se a realizao nos primeiros trs dias da doena; NS1 nova ferramenta diagnstica e se trata de um teste qualitativo, usado na deteco da antigenemia NS1 da dengue pela tcnica Elisa de captura; auxilia no diagnstico sorolgico da doena em amostras colhidas principalmente at o terceiro dia do incio dos sintomas; o ideal que a amostra seja colhida no primeiro dia dos sintomas, o que, muitas vezes, permitir a liberao do resultado antes do momento da defervescncia da febre; seu desempenho equivalente ao do RT-PCR, porm, no permite a identificao do sorotipo; atualmente, o Ministrio da Sade disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do vrus da dengue. O perodo adequado para a realizao do isolamento viral at o quinto dia de doena, principalmente os trs primeiros dias.
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Figura 1. Resposta antgeno-anticorpo na infeco por dengue.
Viremia
IgM - infeco primria
IgG - infeco primria (convalescena)
IgM - infeco secundria (final da fase febril)
IgG - infeco secundria
-2
-1
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Dia de evoluo
10.2 diagnsticos laboratoriais nos bitos suspeitos de dengue

Todo bito suspeito de dengue deve ter garantido o diagnstico laboratorial, pois se trata de um evento-sentinela, e o conhecimento produzido atravs dessas investigaes tem permitido a readequao da rede de assistncia e a diminuio da letalidade da doena. Recomenda-se que, na admisso hospitalar de um paciente, uma amostra de soro seja coletada e encaminhada ao laboratrio de referncia para diagnstico. Na maioria dos casos, a notificao acontece depois do bito e a Vigilncia Epidemiolgica, normalmente, no consegue localizar material para exame. Portanto:
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Deve-se coletar sangue, soro e/ou tecido; Fragmentos de fgado, pulmo, bao, gnglios, timo e crebro podem ser retirados por necropsia ou, na impossibilidade, por puno de vscera (viscerotomia), devendo ser feita to logo seja constatado o bito; Para exame histopatolgico, o material deve ser colocado em frasco com formalina tamponada, e mantido e transportado em temperatura ambiente; Para a realizao de sorologia ou tcnicas de deteco de vrus e/ou antgenos virais, observar as condies ideais de coleta, conservao e transporte de amostras, segundo orientaes contidas no Guia de vigilncia epidemiolgica, 2009.
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11 Laboratrio inespecfico na dengue

11.1 Hemograma
O leucograma na dengue varivel, sendo os achados mais comuns a leucopenia, mas com predomnio de linfcitos e moncitos no leucograma diferencial. Pode se expressar, em alguns casos, com leucocitose, mais frequente na febre hemorrgica do que na dengue clssica, porm sem apresentar resposta tipo desvio esquerda, nem a presena de granulaes txicas e vacolos citoplasmticos em neutrfilos; considerar a presena de linfcitos atpicos, achado frequente em infeces virais, incluindo a dengue. Os casos graves podem apresentar hemoconcentrao, plaquetopenia importante (menor que 100.000/mm), alm de hipoalbuminemia (<3,5 g/dl), alteraes variadas das transaminases e das provas de coagulao (TAP, TTPA).
11.2 achados ultrassonogrficos em dengue

Estudos tm sugerido que o exame ultrassonogrfico (US) uma importante ferramenta no diagnstico precoce de derrames cavitrios, que so sinais de extravasamento plasmtico e de gravidade em pacientes com FHD, bem como no diagnstico diferencial de outras etiologias de dor abdominal. Os sinais de derrames cavitrios no exame ultrassonogrfico podem ser identificados mesmo antes da defervescncia da febre e podem anteceder os sinais clnicos de alarme e as alteraes do hematcrito. Evidncias no US de perda plasmtica foram observadas em casos de FHD dois dias antes da defervescncia, sendo o derrame pleural o achado mais comum, seguido de ascite, espessamento da parede da vescula e derrame pericrdio. Na dengue grave, os achados incluem derrame pleural ( direita ou bilateral), ascite, aumento da espessura da parede vesicular (maior que 3 mm), lquido em espao peri e pararrenal, efuses subcapsulares heptica e esplnica e derrame pericrdico. So outros achados: hepatomegalia, esplenomegalia e o aumento do pncreas. O espessamento da parede vesicular pode ser usado como critrio de hospitalizao e monitorizao na dengue e, quando maior que 5 mm, pode identificar pacientes com maior risco de evoluir para o choque. A ultrassonografia
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apresenta maior sensibilidade para a deteco de pequenos derrames pleurais, principalmente na fase inicial da dengue grave, do que a radiografia de trax convencional. Nas formas de derrame subpulmonar, o RX de trax na fase inicial pode ser normal, apresentando apenas falsa elevao de hemicpula diafragmtica. E, na correlao com a ultrassonografia, demonstra quantidade significativa de lquido entre a cpula e a base do pulmo. Nestes casos, recomenda-se no puncionar derrames cavitrios. Durante uma epidemia de febre do dengue, na presena dos sinais ultrassonogrficos de extravasamento plasmtico em pacientes com febre e trombocitopenia, o diagnstico da forma hemorrgica da dengue deve ser considerado.
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12 Classificao final do caso

A padronizao da classificao de casos permite a comparao da situao epidemiolgica entre diferentes regies. A classificao retrospectiva e, para sua realizao, as equipes de Vigilncia Epidemiolgica devem investigar o caso, reunindo todas as informaes clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas do paciente, conforme descrito a seguir.
12.1 Caso confirmado de dengue clssica

o caso suspeito, confirmado laboratorialmente. Durante uma epidemia, a confirmao pode ser feita pelos critrios clnicos e epidemiolgicos, exceto nos primeiros casos da rea, os quais devero ter confirmao laboratorial.
12.2 Caso confirmado de Febre Hemorrgica de dengue FHd

o caso em que todos os critrios listados abaixo esto presentes: Febre ou histria de febre recente, com durao de sete dias ou menos; Trombocitopenia (100.000/mm3); Tendncias hemorrgicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do lao positiva, petquias, equimoses ou prpuras, sangramento de mucosas, do trato gastrointestinal e outros; Extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por hematcrito com aumento de 20% do valor basal(valor do hematcrito anterior doena) ou de valores superiores a 45% em crianas, 48% em mulheres e a 54% em homens; ou queda do hematcrito em 20% aps o tratamento; ou presena de derrame pleural, pericrdico, ascite e hipoproteinemia; Confirmao laboratorial especfica. A febre hemorrgica da dengue, segundo a OMS, pode ser classificada, de acordo com sua gravidade, em: a) Grau I febre acompanhada de sintomas inespecficos, em que a nica manifestao hemorrgica a prova do lao positiva; b) Grau II alm das manifestaes do Grau I, hemorragias espontneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros);
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c) Grau III colapso circulatrio, com pulso fraco e rpido, estreitamento da presso arterial ou hipotenso, pele pegajosa e fria e inquietao; d) Grau IV Sndrome do Choque da Dengue (SCD), ou seja, choque profundo, com ausncia de presso arterial e presso de pulso imperceptvel.
12.3 Caso de dengue com complicaes

Todo caso suspeito de dengue que evolui para a forma grave, mas no possui todos os critrios para ser encerrado, como FHD; e a presena de uma das alteraes clnicas e/ou laboratoriais abaixo suficiente para encerrar o caso como dengue com complicaes: Alteraes neurolgicas; Disfuno cardiorrespiratria; Insuficincia heptica; Hemorragia digestiva importante (volumosa); Derrame pleural, pericrdico e ascite; Plaquetopenia inferior a 20.000/mm3; Leucometria igual ou inferior a 1 mil/mm3; Caso suspeito de dengue que evolui para bito, mas no possui todos os critrios para ser encerrado como FHD. *Recomenda-se a coleta de amostras para exame especfico em todos os casos graves. No entanto, os casos de dengue com complicao podem ser encerrados sem confirmao laboratorial especfica, na seguinte condio: quando no foi possvel realizar a coleta de amostra do paciente; se outras causas forem descartadas; e se o caso tiver vnculo epidemiolgico com caso confirmado de dengue por critrio laboratorial.
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13 Nova classificao clnica de dengue pela Organizao Mundial de Sade 2009

O novo sistema de classificao proposto para a dengue muito mais simples que o atual, composto por cinco categorias da doena. O sistema sugerido agrupa os novos casos de dengue em apenas duas grandes categorias, tendo como base a gravidade da doena. Os dois grupos so: dengue grave e dengue com ou sem sinais de alarme.
Dengue com e sem sinais de alarme Dengue grave
Sem sinais de alarme
Com sinais de alarme
1 - Extravasamento plasmtico grave 2 - Hemorragia grave 3 - comprometimento severo do rgo
Suspeito de dengue Febre Anorexia e nuseas Exantema Dor contnua C/ e s/ sinais de alarme Leucopenia Prova do lao Hisria de dengue na vizinhana ou de viagem em rea endmica de dengue
Sinais de alarme* Dor abdominal Vmito persistente sinal clnico de acmulo de fluido Sangramento de mucosa Letargia / Irritabilidade Aumento do fgado >2cm Laboratrio aumento do Ht com rpida queda da contagem das plaquetas
1 - Extravasamento plasmtico grave levando a Choque Acmulo de fluido com desconforto respiratrio 2 - Sangramento grave avaliado pelo mdico 3 - Envolvimento grave de rgos Fgado: AST ou ALT > 1000 SNC: alterao da conscincia Corao e outros rgos
*Observao rigorosa e interveno mdica

Fonte: (MARTINEZ, 2008, com adaptaes.)
A segunda etapa desta classificao a validao, que est sendo realizada no Brasil e com prazo de concluso para dezembro de 2010. Aps a finalizao, o Ministrio da Sade adotar as medidas cabveis quanto nova classificao clnica da dengue.
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Referncias
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ISBN 978-85-334-1770-0
disque sade 0800.61.1997
www.saude.gov.br/svs

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3 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue

3.2.1 Histria da doena atual

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Fonte: (BRASIL, 2009)

3.2.3 Histria patolgica pregressa

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3.3 exame fsico

Fonte: (AAP-AHA. Suporte Avanado de Vida em Pediatria, 2003)

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Quadro 2. tamanho da bolsa de ltex do manguito, segundo a faixa etria.

Bolsa do manguito (cm) 3 cm 5 cm 7 cm 12 cm 18 cm

Quadro 3. Presso arterial sistlica, de acordo com a idade.

Presso sistlica (mmHg) 60-70 87-105 95-105 97-112

Presso diastlica 20-60 53-66 53-66 57-71

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3.3.2 Aparelho cardiopulmonar

Valores normais da frequncia respiratria

3.3.3 Segmento abdominal

3.3.4 Sistema nervoso

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5 Classificao de risco e tratamento

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Fluxograma para classificao de risco de dengue

Sem sangramento Sem sinais de alarme

Com sinais de alarme

Com sinais de choque

Grupo B Unidades de Ateno Secundria em Sade com suporte* para observao

Grupo C Unidades de Ateno Terciria em Sade com leitos de internao

Unidades de Ateno Primria em Sade

Unidades de Ateno Terciria em Sade com leitos de UTI

Fonte: (BRASIL, 2009)

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5.1.2.2 Conduta teraputica

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5.2.2.2 Conduta teraputica