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A Poltica de Sade no Governo Lula

The Health Policy in Lulas government


Telma Maria Gonalves Menicucci
Doutora em Cincias Humanas: Sociologia e Poltica. Professora Adjunta do Departamento de Cincia Poltica da Universidade Federal de Minas Gerais. Endereo: Rua Groenlndia, 77, apto. 401, CEP 30320-060, Belo Horizonte, MG, Brasil. E-mail: telmenicucci@fafich.ufmg.br

Resumo
O ensaio faz uma reflexo sobre a poltica de sade nos oito anos de governo do Presidente Lula, identificando-se uma mudana de foco na agenda governamental, passando-se da nfase exclusiva na implementao gradativa do SUS no primeiro mandato para as condies de vida e os determinantes da sade no segundo, bem como de sua articulao com o desenvolvimento. Considera-se que polticas de sade de um governo no podem ser avaliadas apenas setorialmente, sendo necessrio examinar passos, traos e produtos do governo que tm repercusses na sade da populao e na organizao do sistema de servios. O argumento central que o governo Lula foi mais inovador na sua atuao sobre os condicionantes da sade do que no aspecto endgeno da poltica de sade; no mbito setorial, os avanos foram incrementais e qualitativos, no processo contnuo e difcil de implantao dos princpios do SUS em um contexto de despolitizao da questo da sade e de um debate restrito ao financiamento sem que sejam colocados na agenda pblica os problemas estruturais do sistema de sade. Palavras-chave: Avaliao; Governo Lula; Poltica de sade.

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Abstract
The essay reflects on the health policy implemented in the eight years of President Lulas government, identifying a change of focus in the governmental agenda: from the exclusive emphasis on the gradual implementation of SUS (Brazils National Health System) in the first term of office to life conditions and health determinants in the second one. It argues that the health policies of a government cannot be evaluated only by a sectorial perspective; it is necessary to examine the governments steps, orientations and products that have repercussions on the populations health and on the organization of the services system. The central proposition is that Lulas government was more innovative concerning interventions on health determinants than regarding the endogenous aspect of the health policy. In the sectorial scope, the progresses were incremental and qualitative, in the continuous and difficult process of implementing the principles of SUS in a context of depoliticization of the health issue and of a debate focusing only on financing, without including in the public agenda the structural problems of the health system. Keywords: Evaluation; Lulas government; Health Policy.

Na conjuntura de trmino do governo do Presidente Luiz Incio Lula da Silva, que marcou profundamente a trajetria do Brasil, tanto em relao ao desenvolvimento econmico quanto em relao ao desenvolvimento social, em funo dos resultados positivos observados em diferentes setores, avaliaes sobre seu governo permeiam o debate pblico, seja na esfera poltica ou na acadmica. Esse ensaio se insere nesse debate e pretende fazer uma reflexo sobre a poltica de sade nos oito anos de governo do Presidente Lula. Considerando que h inmeras maneiras e enfoques para analisar um governo a partir de suas polticas especficas, bem como diversos nveis de abrangncia, necessrio precisar a perspectiva e o escopo adotados. Para essa reflexo, parto de algumas questes gerais: Quais os compromissos explcitos nos programas de governo em relao sade antes das eleies presidenciais de 2002 e de 2006 e qual o grau de cumprimento desses compromissos? Qual o contexto de atuao do governo? Da perspectiva das definies legais e do desempenho dos governos anteriores, o governo Lula apresenta inovaes, continuidades ou retrocessos? A proposta destacar as opes que foram feitas no contexto de constrangimentos institucionais e financeiros, mas entendendo que embora os constrangimentos imponham limites s escolhas, elas sempre so feitas. Visa-se, ainda, avaliar a evoluo da agenda governamental nos dois mandatos presidenciais a partir do que eu considero como uma mudana de foco no discurso e na prtica concreta, passando-se da nfase exclusiva na implementao gradativa do SUS no primeiro mandato para as condies de vida e os determinantes da sade no segundo mandato. Temas que no so novos no campo da sade coletiva, mas que de certa maneira tinham sado da agenda governamental, ou pelo menos perdido importncia, e que assumem um papel relevante explicitamente na agenda ou no discurso de governo, particularmente a partir da posse do ministro Temporo em 2007. Parto da ideia de que as polticas de sade de um governo no podem ser avaliadas apenas setorialmente, ou seja, pelas aes exclusivas voltadas para o funcionamento do sistema de servios de

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sade. H que se examinar passos, traos e produtos do governo que tm repercusses na sade da populao e na organizao do sistema de servios. Um marco de referncia que justifica esse enfoque pode ser a forma com que o direito sade foi definido na Constituio Federal de 1988, o qual implica a garantia pelo Estado da adoo de polticas pblicas que evitem o risco de agravo sade, devendo ser considerados, nessa perspectiva, todos os condicionantes da sade, como meio ambiente saudvel, renda, trabalho, saneamento, alimentao, educao, bem como a garantia de aes e servios de sade que promovam, protejam e recuperem a sade individual e coletiva, a cargo do Sistema nico de Sade (SUS). Nesse sentido, meu argumento central que o governo Lula foi mais inovador na sua atuao sobre os condicionantes da sade do que no aspecto endgeno da poltica de sade, embora tambm no campo setorial apresente inovaes no to perceptveis em uma anlise focada nos aspectos mais visveis da poltica de sade. De modo geral, no aspecto endgeno especfico do setor sade, a gesto do governo Lula foi um misto de continuidade e mudana. Foram adotadas medidas de carter incremental no longo e complexo processo contnuo de implementao do SUS e que aparentemente no trazem nada ou muito pouco de inovaes. Mas uma anlise mais apurada aponta algumas inovaes, seja no campo da organizao da assistncia, da gesto e da forma de alocao de recursos. Chamo a ateno ainda para o problema persistente do subfinanciamento do SUS, tema mais presente no debate pblico, e da forma de enfrentamento dessa questo no governo Lula. Essa reflexo se justifica dada a avaliao na mdia e difundida de modo disseminado de que o governo Lula fez pouco para a sade ou que a sade pblica no Brasil sempre um caos. Na ltima campanha eleitoral, essa percepo foi reforada pelo candidato oposicionista presidncia da repblica que ressaltou seus feitos quando ministro da sade do governo anterior, que deixou sua marca com a regulamentao dos medicamentos genricos; a efetiva implantao do Programa Sade da Famlia (PSF); o programa de combate aids e a quebra da patente do AZT. Em geral, sem nenhuma anlise, oposicionistas e mdia atribuem os problemas da

sade falta de gerenciamento ou m gesto dos recursos. Esse breve ensaio visa dar uma pequena contribuio para esse debate e foi elaborado a partir de fontes secundrias, como artigos e dados institucionais, alm da percepo de dois atores qualificados e relevantes no cenrio do SUS, um atualmente no mbito municipal e outro no mbito estadual, captada por meio de entrevistas (Sua primeira verso foi apresentada em mesa denominada Polticas Sociais no Governo Lula, ocorrida no 7 Encontro da ABCP, em 05/08/2010, em Recife, PE).

O 1o Mandato: 2003-2007
Na 1 campanha eleitoral que elegeu Lula como Presidente do Brasil, o tema sade no foi especialmente valorizado (Bahia e col., 2007), mas no plano de governo havia referncia a propostas que seriam implantadas posteriormente e que seriam as principais inovaes setoriais do primeiro mandato. Tratam-se das propostas relativas a uma poltica de sade bucal, questo das urgncias/emergncias, ao acesso a medicamentos com a proposta de criao da farmcia popular. O Plano inclua ainda outras propostas com carter de continuidade, mas nem de longe menos importantes dado tratar-se de questes no equacionadas, como a ampliao do Programa de Sade da Famlia (PSF), o reforo da ateno bsica, o aprimoramento das relaes intergovernamentais, a ampliao do acesso e a garantia da integralidade da assistncia esses dois ltimos, embora integrem os princpios do SUS expressos na CF-1988, continuam sendo os grandes desafios da poltica de assistncia sade no longo e difcil processo de sua construo. possvel fazer uma apreciao positiva do primeiro mandato, mesmo faltando recursos e ousadia para intervenes mais amplas. Nos seis primeiros meses de governo, de acordo com Teixeira e Paim (2005), muita energia institucional foi gasta para superar a fragmentao das aes e implantar uma nova organizao do Ministrio da Sade. A reforma administrativa realizada sugeria uma nfase na integrao da ateno bsica com a assistncia especializada e hospitalar, destaque para recursos humanos e ateno para os insumos estratgicos e desenvol-

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vimento cientfico e tecnolgico, alm de prioridade para a gesto democrtica (idem, ibidem). Em consonncia com as propostas de campanha, foram implantadas algumas propostas inovadoras, como a Poltica de Sade Bucal por meio do Programa Brasil Sorridente, considerado como a primeira poltica de sade bucal mais abrangente do pas com o intuito de expandir o cuidado odontolgico de forma mais universal e em nveis mais complexos entre 2002 e 2006 as equipes de sade bucal passam de 4.260 para 14.244, atendendo a 69.700.000 pessoas, alm de serem instalados cerca de 500 Centros de Especialidades e laboratrios regionais de prteses dentrias (Freitas, 2007); a Criao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) para o atendimento pr-hospitalar mvel no mbito da Poltica de Ateno s Urgncias e Emergncias; o Programa Farmcia Popular, constitudo por uma rede de drogarias privadas credenciada para vender produtos com at 90% de desconto em relao ao preo de comercializao, mediante subsdio governamental. Entre as aes incrementais, mas de relevncia na perspectiva de avanos na cobertura e qualidade da ateno, destaca-se a ampliao da ateno bsica atravs do PSF com aumento de 57% no nmero de equipes de sade (Freitas, 2007); aumento dos recursos do Piso de Ateno Bsica, o qual passa do valor de R$ 10,00, congelado desde 1988, para R$ 15,00 per capita; expanso dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), dando impulso Reforma Psiquitrica com inteno de desospitalizao atravs do Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar no SUS; a tentativa de mudana do modelo de ateno sade, a partir de projetos que priorizam o acolhimento e a humanizao. Na rea de medicamentos, destaca-se a criao da Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CAMED) e a fixao de normas para o controle de preos desses produtos; o apoio aos laboratrios oficiais; a iseno de ICMS para medicamentos de alto custo; o reforo aos medicamentos genricos; alm da convocao da 1 Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica expresso da prioridade dada ao tema na agenda governamental.

Cabe registrar a nfase em aes voltadas para grupos especficos, como a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher (2004-2007); aes voltadas para a sade da criana e do adolescente, entre essas a tentativa de articular o Programa Sade e Preveno nas Escolas ao Programa Nacional de DST/AIDS, alm da educao sexual nas escolas, tentando prevenir DST e gravidez na adolescncia; aes para a Sade do trabalhador, buscando implantar a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (RENAST); aes relativas sade da populao negra, dos quilombolas, dos indgenas e dos assentados. No campo de aes focalizadas em grupos especficos, cabe ainda mencionar a aprovao, em 2003, do Estatuto do Idoso, com um captulo especfico voltado para a sade e com uma sinalizao no sentido de suprimir o processo asilar e atuar na promoo e recuperao da sade do idoso. Nesse aspecto, possvel uma apropriao da anlise de Cohn (2005), para quem a focalizao na sade no Brasil no est referida ao foco nos mais pobres, mas assume outros sentidos; refere-se a focos especficos a serem atingidos para a soluo de um determinado problema e envolve grupos sociais a partir de determinadas caractersticas particulares. Nessa perspectiva, a focalizao na sade emerge no interior de uma concepo universalista, como estratgia de implantao da universalizao como um direito. Para alm dessas aes incrementais, inclusive com ampliao quantitativa de recursos e cobertura da expanso de aes voltadas para grupos especficos e de alguns programas inovadores, uma ao relevante no primeiro mandato do Presidente Lula deu-se no mbito da gesto com a aprovao do Pacto pela Sade. Do ponto de vista da gesto do SUS, o Pacto pela sade, apesar de tambm incremental, traz mudanas qualitativas importantes. O Pacto um conjunto de reformas institucionais pactuado entre as trs esferas de governo, com o objetivo de promover inovaes nos processos e instrumentos de gesto e tem trs componentes: o Pacto pela Vida, que refora no SUS o movimento da gesto pblica por resultados, ao estabelecer um conjunto de compromissos e metas sanitrios considerados prioritrios, a ser implementado pelos entes fede-

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rados; o Pacto em Defesa do SUS, que expressa um movimento de repolitizao da sade, com uma clara estratgia de mobilizao social para buscar um financiamento compatvel com as necessidades de sade, o que inclui a regulamentao da Emenda Constitucional n 29 pelo Congresso Nacional; o Pacto de Gesto do SUS, que valoriza a relao solidria entre gestores, definindo as diretrizes e responsabilidades de cada esfera de governo, contribuindo para o fortalecimento da gesto entre outras coisas, cria colegiados de gesto regionais, importantes arenas federativas de articulao entre gestores com vista ao estabelecimento de relaes cooperativas, fundamentais para a garantia do acesso e da integralidade da ateno. As transferncias dos recursos federais tambm foram modificadas, passando a ser divididas em seis grandes blocos de financiamento (Ateno Bsica, Mdia e Alta Complexidade da Assistncia, Vigilncia em Sade, Assistncia Farmacutica, Gesto do SUS e Investimentos em Sade), reduzindo drasticamente a fragmentao dos recursos e respondendo a crticas histricas dos gestores estaduais e municipais e buscando consolidar maior autonomia dos entes federados na gesto dos recursos.

sua jurisdio. O deslocamento do teor administrativo dos discursos que vinham embalando as proposies para as polticas de sade cede lugar s articulaes entre a epidemiologia, determinantes sociais da sade e a poltica de sade. Por essa via, a aproximao aos problemas de sade cotidianos e a perspectiva de melhoria das condies e qualidade de vida, a sade adquire estatuto de prioridade (Bahia e col., 2007, p. 1791-1818). Os compromissos assumidos pelo Ministro Temporo enfatizavam a necessidade de articular a compreenso dos determinantes sociais da sade com o conjunto de providncias e aes possveis dentro da poltica setorial, destacando os limites dessa poltica para melhorar as condies de sade e a qualidade de vida. As proposies para as polticas de sade se deslocam para o enfoque nas articulaes entre os determinantes sociais da sade e a poltica de sade. Por essa via, a perspectiva de melhoria das condies e qualidade de vida no se limita construo do SUS, mas ao aumento da capacidade para interferir na determinao social da doena. A 13 Conferncia Nacional de Sade realizada em 2007, cujo eixo foi Qualidade de Vida: Poltica de Estado e Desenvolvimento, expressa essa viso. O novo ministro ousou tambm ao fazer meno a tabus como o abortamento inseguro e a propaganda de bebidas alcolicas, seguida pela quebra do licenciamento de um dos medicamentos utilizados para o tratamento de pacientes HIV positivos. Alm disso, buscou enfatizar a importncia das aes intersetoriais para a sade e articular esforos nesse sentido, podendo ser destacados alguns exemplos, como o fato de se passar a considerar os acidentes de trnsito como epidemia e o lanamento da Campanha de Preveno dos Riscos de Consumo de Bebida Alcolica. Temporo trouxe tambm para o debate pblico a chamada Judicializao da Sade, ao criticar publicamente as aes na justia para a obteno de cobertura de procedimentos no regulamentados. Esse debate se expressou em Audincia Pblica realizada na Comisso de Seguridade Social e Famlia da Cmara dos Deputados, em setembro de 2007, e no encaminhamento de Projeto de Lei estabelecendo parmetros para as coberturas a serem feitas pelo

O 2o Mandato: 2007-2011
O Programa de Governo para o segundo mandato do Presidente Lula (2007-2010) contm 13 pontos destinados sade, mas poucas inovaes, reafirmando a continuidade dos programas criados no primeiro mandato e enfatizando o aprofundamento e o aperfeioamento dos aspectos bsicos do SUS. Exceo a nfase no fomento pesquisa e desenvolvimento tecnolgico para a produo de hemoderivados, vacinas, medicamentos e equipamentos. Entretanto, se o programa no tinha muito de inovador, no segundo mandato, no incio de 2007, o Ministro da Sade designado, vinculado ao movimento sanitrio, apresentou um programa de trabalho ousado e polmico, despertando a ateno dos principais veculos da mdia a poltica de sade, que vinha sendo apresentada formalmente como a preservao e a continuidade de um conjunto de diretrizes, aes e metas setoriais e enunciadas tecnicamente, estende
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SUS, dado que o teor genrico do direito sade consagrado na Constituio de 1988 deixa brechas para interpretaes jurdicas amplas, com srios riscos para o oramento da sade a partir das decises judiciais. A agenda setorial foi ampliada com introduo de novas questes, como a proposta de alternativas para o aprimoramento da gesto das instituies pblicas. Para isso, props um novo modelo jurdico institucional legal para os hospitais e institutos federais e encaminhou para o Congresso um Projeto de Lei que regulamenta a criao da fundao pblica de direito privado. Outra questo foi a vinculao de sade com desenvolvimento, transcendendo a discusso das polticas de sade para alm da ateno sade e inserindo a sade como um dos pilares do crescimento industrial. Passa-se, no segundo mandato do Presidente, a chamar ateno sobre o lugar estratgico das indstrias produtoras de insumos para a sade em virtude de seus vnculos com a poltica de sade e com a poltica industrial, tecnolgica e de comrcio exterior. Ao destacar o lugar dessas indstrias na composio do PIB e na gerao de empregos, passase a destacar a competitividade e o potencial de inovao nas indstrias da sade propondo-se que elas devam se constituir ncleos centrais da estratgia nacional de desenvolvimento do governo. A proposta de reorganizao e incremento dos investimentos no complexo produtivo da sade vinculada ao aumento da produo de insumos estratgicos para conferir maior autonomia poltica de sade com reduo da dependncia tecnolgica e vai redundar no PAC da Sade, nome atribudo ao Programa Mais Sade. Integrando a agenda social lanada pelo Presidente em 2007, esse programa apresenta um plano detalhado de investimento e atuao de carter prioritrio do Ministrio da Sade, cujos pontos mais significativos so a reiterao do elo entre sade e desenvolvimento socioeconmico, a necessidade de articulao da sade com outras polticas pblicas, tendo a intersetorialidade no centro da estratgia, e a percepo da importncia do setor sob o ponto de vista da gerao de emprego, renda e produo. No esprito geral da Agenda Social, as aes para a sade se inserem na poltica de desenvolvimento voltada para aliar o crescimento econmico com o

desenvolvimento e a equidade social. Alm do Programa Mais Sade, em linhas gerais, a agenda social contempla prioridades que tm sido definidas para a assistncia sade, como o reforo da ateno bsica por meio da expanso do PSF, da qualificao dos profissionais de nvel superior do PSF, do Brasil Sorridente e do trabalho de agentes comunitrios de sade, agora acrescido de atividades a serem desenvolvidas no mbito das escolas. Destacam-se ainda o programa Sade na Escola; o tratamento da hipertenso e do diabetes; o planejamento familiar; a ampliao do acesso a servios especializados; aes de investimento em infraestrutura, duplicao da cobertura do Samu; implantao de complexos reguladores, com finalidade de melhorar o acesso a internaes; implantao de novas formas de compra de servios, com contratualizao com hospitais filantrpicos. A expanso da estratgia Sade da Famlia segue sendo prioridade do Ministrio da Sade. Entre 2007 e 2008 foram criadas 2.500 novas equipes de Sade da Famlia; em 2008 foram criados os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASFs) como estratgia para ampliar a abrangncia e a diversidade das aes das ESF (Equipes Sade da Famlia), que dispem de estrutura fsica adequada para atendimento e profissionais de diferentes reas de sade, como mdicos (ginecologistas, pediatras e psiquiatras), professores de educao fsica, nutricionistas, acupunturistas, homeopatas, farmacuticos, assistentes sociais, fisioterapeutas, fonoaudilogos, psiclogos e terapeutas ocupacionais. Na rea de sade bucal, foram acrescidas 2.569 equipes de Sade Bucal para ateno bsica e instalados 176 novos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO), que oferecem aes especializadas. A tentativa de melhorar a qualidade e a eficincia das unidades produtoras de bens e servios e de gesto em sade, associando a flexibilidade gerencial ao compromisso com metas de desempenho, inclua uma proposta mais polmica de implantar o modelo de fundao estatal de direito privado em hospitais pblicos federais. O Projeto de Lei Complementar nesse sentido sofreu grande resistncia, inclusive do Partido dos Trabalhadores e de sindicatos, levando ao seu abandono pelo prprio Ministrio da Sade.

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Mas se h uma inflexo no discurso, na prtica cotidiana o Ministrio da Sade segue a lgica da racionalidade administrativa, no esforo contnuo de organizao das redes assistenciais e distribuio de recursos financeiros, buscando o aprimoramento das relaes e os mecanismos de transferncia de recursos do Ministrio da Sade aos entes subnacionais em consonncia com as demandas dos nveis subnacionais de governo. Ou seja, a produo do Ministrio no reflete ainda a ampliao dos horizontes de atuao setorial e intersetorial da sade (Bahia e col., 2007). De certa maneira, essa atuao reflete uma despolitizao do debate da sade tanto na sociedade em geral quanto no Legislativo, na sua maior parte restrito discusso de recursos financeiros, seja para ampli-los ou restringi-los. No movimento sindical, preocupao maior com a sade do trabalhador, mas esse mesmo um tema secundrio em relao aos relativos a salrio e emprego. Na agenda de movimentos sociais populares, como sugerem Bahia e colaboradores (2007), a defesa do SUS tem sido um ponto importante, como, por exemplo, na Confederao Nacional de Associao de Moradores (CONAM), que defende um Projeto de reformulao do sistema nacional de sade pblica com as seguintes propostas, de certa forma condizentes com a agenda setorial ampliada ou intersetorial: Torn-lo preventivo das doenas, principalmente as endmicas. O servio de sade pblica deve proporcionar atendimento condizente com a dignidade das pessoas. Investimentos precisam ser feitos na pesquisa cientfica, tanto na rea da sade em si, quanto na produo e descoberta de novos medicamentos. O sistema de sade deve estar associado a um projeto nacional de Saneamento Ambiental que venha dotar, em curto prazo, todos os municpios e localidades, com redes de abastecimento regular de gua e esgotamento sanitrio; macro e microdrenagem, controle de vetores, recuperao ambiental, e preservao dos recursos naturais. Os programas de sade e de saneamento, alm de elevar a qualidade de vida da populao, contribuiro significativamente para o objetivo de pleno emprego (Confederao Nacional das Associaes dos Moradores, 2007, apud Bahia e col., 2007, p. 1813).
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Aes Sobre os Condicionantes de Sade


Entretanto, se no mbito setorial a ampliao da agenda e do discurso no se consubstanciou em avanos mais concretos, aes do governo Lula em outras reas setoriais so relevantes no seu impacto potencial sobre as condies e o estado de sade da populao. No campo das intenes manifestadas no incio do governo, ainda no primeiro mandato, houve o reconhecimento da gravidade dos problemas sociais e mereceram especial ateno o combate fome e misria; o combate ao racismo e s desigualdades raciais; aprofundamento dos avanos na rea de sade e de assistncia social; o crescimento da taxa de cobertura da previdncia social; a promoo do desenvolvimento nacional; a implementao de uma poltica de desenvolvimento urbano; e contnua melhoria da qualidade do ensino. Para enfrentar esses desafios, o governo Lula desencadeou uma srie de polticas, vinculadas a novas estruturas administrativas: Segurana alimentar e nutricional, tendo como objetivo central o combate fome coordenada pelo Ministrio Extraordinrio da Segurana Alimentar (Mesa). Promoo da igualdade racial: combate ao racismo e s iniquidades raciais coordenada pela Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial (Seppir). Promoo da igualdade de gnero impulsionada pela Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres. Desenvolvimento urbano, que busca assegurar oportunidades de acesso moradia digna, terra urbanizada, gua potvel, ao ambiente saudvel e mobilidade sustentvel com segurana no trnsito coordenada pelo Ministrio das Cidades. Racionalizao de recursos pblicos por meio, por exemplo, da unificao dos programas de transferncia direta e condicionada de renda. Ou seja, o foco maior foi nas polticas de incluso social, nas suas diversas dimenses, que sugere uma busca da garantia do direito sade pela via de outras polticas pblicas, que no apenas a garan-

tia do acesso a aes e servios de sade, tal como preconizado na Constituio de 1988. O foco nas polticas de incluso social transparece no lanamento, pela Presidncia da Repblica, da Agenda Social, como um dos trs eixos que organizam as aes prioritrias do Plano Plurianual (PPA) 2008-2011. A maioria das aes priorizadas na Agenda Social j vinha sendo implementada no primeiro mandato, mas esse novo arranjo pretende ressaltar o compromisso de ampliar a promoo da incluso social com cidadania. Para consubstanciar tal estratgia de desenvolvimento, foi destacada a organizao de algumas aes em trs grandes eixos: Programa de Acelerao do Crescimento (PAC), Agenda Social e Plano de Desenvolvimento da Educao (PDE), setor que recebe, assim, mais destaque na agenda do governo Lula. Um campo de iniciativas inovadoras com provveis impactos na situao de sade a Segurana alimentar, cujo principal Programa o Fome Zero, que tem como proposta erradicar a fome por meio de medidas estruturais e especficas e do estmulo a polticas locais por meio de um conjunto de aes que interferem nas diversas etapas do fluxo de produo, distribuio, preparo e consumo de alimentos, inclusive o apoio agricultura familiar. O Programa Fome Zero articula vrios programas de incluso social e tem na transversalidade uma de suas caractersticas, atuando por meio de parcerias com vrios ministrios (Esporte, Desenvolvimento Agrrio, Meio Ambiente, Sade, Cidades, Cincia e Tecnologia, Comunicaes, Justia, Minas e Energia, Trabalho, Turismo, entre outros), empresas pblicas e sociedade civil. Entre as iniciativas apoiadas pelo Fome Zero, destacam--se o Banco de alimentos, a Cozinha Comunitria, Hortas/Lavouras Comunitrias; Compra Direta Local da Agricultura Familiar para a aquisio de produtos perecveis e semiperecveis; Compra Antecipada da Agricultura Familiar e Contrato de Garantia de Compra da Agricultura Familiar para a aquisio de produtos no perecveis; Implantao e modernizao de Restaurantes Pblicos e Populares. Expresso da nfase dada questo da segurana alimentar foi a aprovao da Emenda Constitucional N 64, em 4/2/2010, que introduz a alimentao como direito social.

Integra o Fome Zero aquele que se tornou o carrochefe das polticas sociais do governo Lula que o Programa Bolsa Famlia um programa ambicioso de transferncia de renda com condicionalidades e que tem como objetivo combater a fome e a misria e promover a emancipao das famlias mais pobres do pas. Tendo como foco as famlias em situao de pobreza e de extrema pobreza, j atende hoje mais de 12 milhes de famlias em todo o territrio nacional1, com efeitos de diminuio da desigualdade j apontados em diversos estudos. Ainda no mbito de polticas que impactam a sade, cabe destacar a atuao na rea de habitao e saneamento. A poltica de saneamento adquiriu centralidade poltica no governo Lula, o que se traduz em crescentes aportes de recursos, formalizao de uma base poltico-administrativa e institucional de referncia, inclusive com a formalizao do novo marco regulatrio do setor (Lei n 11.445, de 5 de janeiro de 2007). Essa era uma reivindicao histrica dos agentes pblicos e privados que atuam no setor de saneamento de forma a resolver no s os problemas relativos poltica tarifria e s relaes entre os agentes governamentais, mas tambm que estabelecesse as regras de convivncia entre titulares dos servios, a sociedade e os operadores. O volume de investimentos que a poltica vem recebendo nos ltimos quatros anos indica que o saneamento conseguiu inserir-se no campo das polticas pblicas tratadas como de carter permanente e que no podem sofrer soluo de continuidade. Em 2004 foi lanada tambm a Poltica nacional de habitao e o Plano Plurianual (PPA) 2008-2011 continha vrios programas habitacionais a serem desenvolvidos sob o comando do Ministrio das Cidades, criado no 1 mandato. Destacam-se o Programa Urbanizao, Regularizao e Integrao de Assentamentos Precrios, includo no Programa de Acelerao do Crescimento (PAC) carro-chefe da atuao governamental no setor de habitao popular e que teve impacto positivo em relao a servios de acesso a gua, esgotamento sanitrio, banheiro no interior da moradia e adensamento excessivo, e poucos avanos em relao regularizao fundiria; e o Programa Minha Casa, Minha Vida, lanado em maro de 2009.

1 BRASIL. Ministrio do Desenvolvimento Social. Bolsa Famlia. Disponvel em: <http://www.mds.gov.br>. Acesso em: 15 de nov. 2010.

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A nfase na habitao se expressa no volume de investimentos, que passou de 7 bilhes em 2002 para 44,2 em 2008, com aumento substancial da focalizao (de 11% dos investimentos em 2002 para populao na faixa de renda de at 3 salrios mnimos para 31% em 2007, recuando para 27 em 2008), com correspondente recuo da faixa de mais de 5 salrios mnimos de 73% em 2002 para 38% em 2008 (IPEA, 2009a). O lanamento do Programa Mais Sade ocorreu no mesmo perodo em que o governo federal enfrentava, no Congresso Nacional, uma batalha pela renovao da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF) na tentativa de equacionar a histrica situao de subfinanciamento do SUS. Com a derrota, os recursos necessrios expanso das aes previstas no Programa Mais Sade, em montante previsto de R$ 4,1 bilhes em 2008 e de R$ 5,0 bilhes em 2009, inviabilizaram-se, uma vez que das 168 aes previstas no Mais Sade, 74 seriam financiadas pela CPMF (IPEA, 2009b). A tentativa de obteno de mais recursos para a sade foi direcionada, ento, para a regulamentao da EC n 29 questo que j tinha sido colocada como prioridade desde o estabelecimento do Pacto em defesa do SUS que pretendia uma mobilizao nesse sentido. A Proposta de regulamentao da EC 29, que fixa os percentuais mnimos a serem investidos anualmente em sade pela Unio, por estados e municpios, ainda tramita no Congresso Nacional. Comeou a tramitar na Cmara Federal em 2004 e foi aprovada em outubro de 2007, vinculando o aumento de recursos da Unio para o financiamento do SUS prorrogao da CPMF (Projeto de Lei Completar 01/2003). Com a derrubada da CPMF no Senado, o projeto nem foi votado e virou letra morta (Carvalho, 2008 p. 47). No incio de 2008, foi aprovado no Senado o Projeto de Lei n 121/2007, de autoria do Senador Tio Viana, encaminhado Cmara dos Deputados, onde foi apresentado um substitutivo. Entre as modificaes que o projeto sofreu, destacamos a manuteno da vinculao dos gastos da Unio com aes e servios pblicos de sade variao nominal do PIB, tal como previa o projeto original da

Cmara, e condicionado criao da Contribuio Social para a Sade (CSS). Na proposta do Senado, havia a expectativa de um acrscimo de recursos no oramento do Ministrio da Sade, que definia 10% da receita corrente bruta como participao dos recursos federais. Em junho de 2008 o Plenrio da Cmara aprovou essa regulamentao dos gastos com a sade e a criao da Contribuio Social para a Sade (CSS) com alquota de 0,1% e arrecadao totalmente direcionada ao setor. A base governista conseguiu manter no texto a criao da CSS por uma margem apertada de votos: 259 contra 159 (somente dois votos a mais que o mnimo necessrio para aprovar um projeto de lei complementar). Mas permaneceram vrios destaques, restando ainda um ltimo destaque para ser votado, justamente o relativo criao da CSS. Os desdobramentos dessa votao so imprevisveis, mas h indcios de que no se obtenha suporte poltico para ampliao de arrecadao e, portanto, de recursos para o SUS. O prprio governo Lula ameaou vetar qualquer aumento de recursos se no estiver vinculado a aumento na arrecadao. Entretanto, a questo foi transferida para a nova presidente, Dilma Roussef, e a julgar pela movimentao da oposio ser um tema que ocupar j os primeiros meses de seu mandato para se instalar uma quebra de braos entre governo e oposio em torno da criao ou no da CSS, defendida pelo primeiro e recusada pela segunda. A crise econmico-financeira internacional a partir do ltimo trimestre de 2008 trouxe mais restries execuo oramentria da Unio. Apesar dessas restries, o governo manteve o oramento da sade nos termos definidos na EC29, coisa que no 1 mandato nem sempre tinha ocorrido em momento em que o governo adotou uma poltica econmica ortodoxa que inclua grande conteno de gastos. O fluxo regular de recursos tem correspondido a incrementos no volume do gasto em sade a cada ano (o gasto federal per capita praticamente dobra entre 2001 e 2008, passando de R$ 130,37 para R$ 256,68), sem, contudo, determinar aumento no percentual do PIB investido em sade (gasto pblico total em torno de 3,60%)2.

2 JORGE, E. A. Anlise de conjuntura do financiamento da sade no Brasil. Apresentado no XXVI Congresso Nacional de Secretarias Municipais de Sade, 25 a 28 de maio de 2010, Gramado, RS. Disponvel em: <http://www.conasems.org.br/files/Prof_Elias_Antonio_Jorge. pdf>. Acesso em: 30 jul. 2010.
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Consideraes Finais
O direito sade implica a garantia pelo Estado da adoo de polticas pblicas que evitem o risco de agravo sade, devendo ser consideradas todas as condicionantes da sade, como meio ambiente saudvel, renda, trabalho, saneamento, alimentao, educao, bem como a garantia de aes e servios de sade que promovam, protejam e recuperem a sade individual e coletiva. a partir dessa concepo do direito sade que se pretendeu analisar a atuao do governo Lula. Se no mbito setorial no se verificaram mudanas ou aes de maior envergadura, o saldo em relao aos determinantes da sade foi extremamente positivo. Nesse artigo no se pretendeu listar todas as aes e resultados do governo Lula em termos de desenvolvimento econmico; ampliao do emprego, particularmente o formal; diminuio das desigualdades por meio de polticas de transferncia de renda, benefcios previdencirios e aumento real do salrio mnimo; aes de combate fome e para gerao de renda; e particularmente a opo explcita por um tipo de desenvolvimento que se articula com o desenvolvimento social, cuja expresso o PAC nas suas diferentes estratgias, entre elas as que impactam as condies de vida, como as obras de infraestrutura social: habitao, saneamento, urbanizao e outras. Mas pode-se dizer que o Brasil se tornou um pouco mais saudvel pela via das polticas econmicas e sociais. No mbito setorial, os avanos foram incrementais e qualitativos, no processo contnuo e difcil de implantao dos princpios do SUS em um contexto de despolitizao da questo da sade e de um debate restrito ao financiamento sem que sejam colocados na agenda pblica os problemas estruturais do sistema de sade. No est na agenda, por exemplo, a regulao das condies sistmicas de financiamento e proviso de bens pblicos e servios de sade, o que envolve a discusso da segmentao do sistema de sade brasileiro, formado por um

subsistema pblico e outro privado esse tambm funcionando com subsdios governamentais em um quadro de notrio subfinanciamento do SUS e de dificuldades para utilizao da rede de servios privados, no decorrente necessariamente de sua escassez, embora distribuda de forma desigual. Se a convivncia desregulada dos dois sistemas gera ineficincia e iniquidades, tem como subproduto o subfinanciamento do sistema dos pobres3. A questo que se coloca a seguinte: era de se esperar uma agenda mais inovadora do governo Lula no sentido de se radicalizar a implementao dos princpios do SUS, esses mesmos uma construo de grupos historicamente vinculados s bases sociais mais importantes do governo? Essa aposta me parece, no mnimo, ingnua, pois os grandes gargalos esto relacionados a questes dificilmente solucionadas apenas pelo voluntarismo poltico, como as bases de financiamento no contexto geral da poltica de sade dual, a relao pbico/privado, a macrorregulao, a incorporao livre de tecnologia mdica com o consequente encarecimento dos atos mdicos4. Tratam-se de questes de contedo poltico efervescente que esto fora do debate poltico e apenas recentemente foram introduzidas no debate tcnico e/ou acadmico. De modo geral, o Presidente cumpriu suas promessas de campanha, sendo malsucedido no Pacto em defesa do SUS. Mas problemas antigos permanecem, como as desigualdades nas condies de sade e no acesso ateno sade, decorrente da variao na oferta de servios no territrio nacional associada disponibilidade de recursos, e tendo como ponto de partida a desigualdade em relao ao tipo de cobertura (pblica ou privada). Estrangulamentos impedem que a universalidade e equidade no sejam ainda realidade no SUS. Mas sem a repolitizao da sade e sem a construo de uma agenda radicalmente inovadora, pouco se avanar. Algo que transcende o governo e uma tarefa poltica de toda a sociedade.

3 Entrevista com Eugnio Villaa Mendes, concedida em julho de 2010. 4 Entrevista com Helvcio Magalhes, concedida em julho de 2010.

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Referncias
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FREITAS, R. de C. M. O governo Lula e a proteo social no Brasil: desafios e perspectivas. Revista Katlysis, Florianpolis, v. 10, n. 1, p. 65-74, 2007. IPEA - INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA. Diagnstico e desempenho recente da Poltica Nacional de Habitao. In: ______. Brasil em desenvolvimento: Estado, planejamento e polticas pblicas. Braslia, DF, 2009a. v. 2. IPEA - INSTITUTO DE PESQUISA ECONMICA APLICADA. Diagnstico e desempenho recente do Mais Sade. In: ______. Brasil em desenvolvimento: Estado, planejamento e polticas pblicas. Braslia, DF, 2009b. v. 3. TEIXEIRA, C. F.; PAIM, J. S. A poltica de sade no governo Lula e a dialtica do menos pior. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 29, n. 71, p. 268-283, 2005.

Recebido em: 25/01/2011 Aprovado em: 20/03/2011

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