CETOACIDOSIS DIABETICA

Dra. Mara Augusta Astudillo C Riobamba 2011.

DEFINICION
Efectos de la deficiencia de insulina (generalmente en diabticos tipo 1) y la elevacin de las hormonas contrarreguladoras en el hgado y en el tejido adiposo.

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: 4.6-8.0 por 1000 habitantes con diabetes. Mortalidad: 4%-10%. 20% al 30% se presenta como debut en DM tipo 1. Predomina en DM insulino requirientes. requirientes. Edad promedio entre 28 y 38 aos.

FACTORES PRECIPITANTES
Abandono o error en el tratamiento (20% al 30%). Inicio de una diabetes juvenil. Infecciones (30% - 39%). Respiratorias. Cutneas. Urinaria. Gastrointestinal. Osteoarticular. Osteoarticular. Menngea. Endocarditis.

FACTORES PRECIPITANTES
Vasculares: IAM ACV. Traumatismos graves. Stress quirrgico o emocional. Frmacos (glucocorticoides, difenilhidantoina, difenilhidantoina, litio, tiazidas,diazxido). tiazidas,diazxido). Embarazo y sus complicaciones. Hipertiroidismo. Desconocido ( 2% al 10%).

FACTORES PRECIPITANTES

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
Dficit severo de insulina. Aumento de hormonas contrareguladoras. contrareguladoras. Metabolismo anormal de lpidos, carbohidratos y protenas produciendo: _ hiperglicemia. hiperglicemia. _ hipercetonemia. hipercetonemia. _ acidosis. _ diuresis osmtica. _ deshidratacin, d.electroltico. d.electroltico.

HORMONAS CONTRAREGULADORAS

Alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono

Higado: aumento de la glucogenolisis y de la gluconeognesis, aumentando el nivel de la glucosa circulante. Disminucion de la entrada y utilizacin de glucosa en los tejidos insulinosensibles

Alteraciones en el metabolismo de las protenas aumentada la proteolisis originndose aminocidos que en el hgado son utilizados como precursores en la gluconeognesis.

Alteraciones en el metabolismo de los lpidos

aumenta la lipolisis Produccin de:cidos Acetoactico , bbHidroxibutrico y Acetona

ACIDOSIS METABOLICA
Acumulacin de cidos orgnicos (acetoactico y B hidroxibutirato) hidroxibutirato) Aumento del metabolismo de cidos grasos por falta de insulina y produciendo la sintomatologa caracterstica.

CONSECUENCIAS SOBRE EL EQUILIBRIO ACIDO-BASE ACIDOPatron clsico: acidosis metabolica con anion Gap aumentado
A GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-)

Agua y Electrolitos
Sodio: Sodio: por cada 100 mg/dl que asciende la glucemia sobre su valor normal, se deben restar a la concentracion de sodio medida 1,6 mEq/l, para obtener la mEq/l, natremia real Potasio Fsforo

CLINICA

SIGNOS Y SINTOMAS
Deshidratacin por hiperglicemia Piel tibia y/o caliente. Mucosas intensamente secas. Polifagia, polidipsia, polirea. polirea. Anorexia, nuseas. Dolor abdominal.

SIGNOS Y SINTOMAS
Aliento cetnico. cetnico. Respiracin Kussmaul (pH < 7,2). Alteracin del sensorio: (estupor, coma). Taquicardia, hipotensin ortosttica, ortosttica, arritmias.

DIAGNOSTICO

Criterios diagnsticos
Cuadro clnico y datos de laboratorio: Glucosa mayor a 250 mg/dl. pH arterial < de 7.30. Bicarbonato < de 15 mEq/l. mEq/l.

EXAMENES DE LABORATORIO
Glucemia. Gasometra arterial y venosa. Cuerpos cetonicos en sangre y orina Ionograma Funcion renal Biometria hematica Orina

Formulas en CAD..
1. Anin gap: Na - ( Cl + Bicarbonato).

2. Osmolaridad srica: ( 2 Na) +K + glucosa / 18 + BUN / 2.8 3. Osmolaridad srica efectiva: 2 ( Na ) + glucosa /18

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Cultivos SGOT SGPT LDH Amilasa EKG Rx trax otros

CRITERIOS DE GRAVEDAD
1. Acidosis Respiratoria. 2. Shock. 3. Arritmias. 4. Hipotensin. 5. Insuficiencia Cardaca. 6. Hipokalemia. Hipokalemia. 7. pH de ingreso < de 7,10 (en la embarazada un pH menor de 7,20). 8. Insuficiencia Renal Aguda.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipoglicemia. Hipoglicemia. Coma hiperosmolar. hiperosmolar. Cetoacidosis alcohlica. Acidosis lctica.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES ABC. Va venosa perifrica- va central. perifricaPVC. Sonda Urinaria. SNG.

TRATAMIENTO ESPECIFICO
Tratar el estado de shock por deshidratacin. Correccin electroltica. Normalizar niveles de glucosa Tratar la causa desencadenante. Prevencin de complicaciones.

HIDRATACION
Aumentar: GC-FR. GCDisminuye: _ glucosa, _ osmolaridad, osmolaridad, _ concentracin de hormonas contrareguladoras. contrareguladoras. Hidratar con Sol. Salina 0.9% Con Shock: 1 a 2 L / hora. Sin Shock: 0.5 a 1 L / hora.

HIDRATACION
Leve a moderada: 5 ml/Kg/h. Moderada a severa: 10 ml/Kg/h. De severa a extrema: 15 ml/Kg/h.

HIDRATACIN
OTRA OPCION .. 1,5 L en la primera hora. 500 ml/h en las siguientes 2-4 h. 2250 ml/h en las siguientes 8 h o ms. Corregido estabilidad hemodinmica: pasar a SS 0,45%.

Acidosis Hiperclormica
Prdida renal de bicarbonato y cuerpos cetnicos por administracin excesiva de cloro y sodio. Corregida la hemodinamia y si Na mayor a 150 pasar a una solucin hipotnica.

HIDRATACION
Glicemia igual o menor a 250: Iniciar Dx/A 5% con SS a 125 -250cc/h Dx/A ms infusin EV de insulina.

INSULINA
Dosis inicial: 0,15 U/Kg Infusin EV Constante Con Bomba: 0,1 U/Kg/H. Ideal: 99 cc Sol Salina 0.9% + 1 cc de insulina cristalina. NOTA: Bicarbonato eleva con insulina.

Si glucosa no disminuye 50 a 75 mg/dl en la primera hora ????

1. Evaluar hidratacin: - Si es buena entonces 2. Incrementar al doble de dosis de insulina.

Si glicemia disminuye > de 100 mg /dl ???

Disminuye la velocidad de infusin de insulina a la mitad

ELECTROLITOS

POTASIO
El mayor electrolto prdido en CAD. Dficit: 300 y 1000 meq/ L. meq/ Dficit de K causa: _ Paro cardaco. _ Debilidad de los msculos respiratorios. OJO : insulina introduce K a la clula.

BICARBONATO
pH menor de 7.0. pH menor de 7.10 y respiracin de Kussmaul. Kussmaul. pH menor de 7.15 y shock que no responde a la reposicin de volumen. pH menor de 7.15 que no mejora luego de varias horas de terapia convencional.

SEGUIMIENTO
Controles bioqumicos. Glucemia horaria (hasta que llegue a 250 o se estabilice, luego c/2) Gasometra cada 2 h. en tanto el pH < 7.1 y/o bicarbonato < 5 mEq/l. Ionograma y calcio a las horas 2 horas y posteriormente cada 4 horas. Osmolaridad y urea cada 4 horas. Glucosuria y cetonuria en cada miccin. Brecha anionica

CRITERIOS DE RESOLUCION
Por lo menos dos de los siguientes criterios Glicemia menor a 200mg/dl Bicarbonato mayor o igual a 18 pH mayor a 7,3 Brecha anionica 14 meq
Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes-A consensus statement Diabetesfrom the American Diabetes Association

COMPLICACIONES
HipoglicemiaHipoglicemia-hiperglicemia Hipokalemia Trombosis vascular Edema cerebral: 0,5-1% 0,5Shock Hipoglucemia Hipocalemia Hipernatremia Acidosis hipercloremica (BA normal Cl alto)

COMPLICACIONES
Acidosis lctica (pH y BA no responden a la insulina). Edema pulmonar. Arritmias. Insuficiencia respiratoria.

Gracias