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OS OBSTÁCULOS A IMPLANTAÇÃO DO PSF NO BRASIL E ESTRATÉGIAS DE SUPERAÇÃO

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ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE no SUS

Eugênio Vilaça Mendes Escola da Saúde Pública do Ceará – 2002

Capítulo VI VI – OS OBSTÁCULOS A IMPLANTAÇÃO DO PSF NO BRASIL E ESTRATÉGIAS DE SUPERAÇÃO

Uma atitude prudente, frente à implantação do PSF – a mais importante mudança introduzida pelo SUS na política nacional de saúde –, implica valorizar o que foi feito, mas reconhecer que há muito o que fazer ainda, não se justificando uma atitude de "obaoba" prevalecente no discurso de muitos gestores do SUS, nos três âmbitos de governo. Muito se caminhou, mas muito mais tem de ser feito, até mesmo porque acabamos de entrar num momenta de transição intermediária, quando a sustentabilidade do processo ainda e muito baixa. Portanto, o grande desafio que se coloca para o SUS, neste inicio do século XXI, e consolidar, como uma estratégia de organização do SUS, o PSF. Para tal, deve-se dar continuidade aos esforços de ampliação das equipes de saúde da família, ao tempo em que se desenvolvam e se implantem mecanismos de melhoria da qualidade desse modelo de atenção primária à saúde. Não e uma tarefa difícil porque o ambiente externo, contaminado pela ideologia flexneriana, cria uma serie de obstáculos que necessitam ser identificados e superados. Esses obstáculos são de natureza diversa e distribuem-se por espaços de distintas hierarquias. O que significa que a implantação do PSF não e, apenas, um trabalho de natureza técnica. Porque se trata de uma mudança paradigmática no sistema de serviços de saúde. Os obstáculos a implantação do PSF e suas estratégias de superação movem-se nos espaços político, ideo16gico e cognitivo-tecno16gico.

uma capacitação introdutória. Para analisar os obstáculos à implantação do PSF no Brasil. no País. A deficiência na compreensão do PSF como uma estratégia de organização do sistema de servis. resolveu-se catalogá-lo_ segundo sua natureza singular e propor as estratégias de superação. também. os obstáculos cognitivo-tecnológicos decorrem da necessidade que o P F coloca de novos conhecimentos e novas tecnologias. por conseqüência. como Assembléias Legislativas. E. uma operacionalização mais próxima a concepção de programa. Câmaras de Vereadores etc. 1. as condições para que essa oferta se de. para audiências distintas. estaduais e municipais. porque. uma idéia de que a atenção primária à saúde e alga muito simples que pode ser ofertado através de recursos simplificados e. 1999). a realização de seminários microrregionais e municipais sobre o PSF. preparar e par em pratica uma estratégia de comunicação social potente que chegue ao conjunto dos atores sociais mais relevantes e permita levar a uma compreensão mais exata do que significa o PSF como estratégia de organização do SUS. o PSF exige mudanças radicais no modelo flexneriano de ensino das profissões de saúde. de nenhum modo. das informaç6es e das boas praticas referentes ao PSF.os de saúde Vige ainda. alga que não e incomum. Os obstáculos de natureza ideológica surgem em função da mudança cultural que o PSF necessariamente deve introduzir. Secretários Municipais de Saúde. através das estratégias explicitadas.S6 mesmo uma visão restrita de programa pode permitir que uma equipe de saúde da família se forme e comece a operar sem. . através de diferentes meios (mídia. com oportunidade e com qualidade. 1 9 . dentre outras estratégias. dirigentes e funcionários de Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. o PSF pode contrariar interesses consolidados de determinadas especialidades medicas. Isso. releases e outros).. bem como a difusão. situação comum. sequer. Prefeitos Municipais. Universidades. de forma improvisada1.Os obstáculos políticos derivam do fato de que a introdução do PSF muda a correlação de forças entre diversos atores sociais presentes na arena sanitária. pode ser visto como uma fragmentação dos problemas e de suas soluções mesmo porque uma estratégia de intervenção eficaz vai exigir uma ação sobre o conjunto dos obstáculos definidos e. um entendimento insuficiente sobre o que significa a estratégia do PSF. ao romper com o paradigma flexneriano e estruturar um sistema de serviços de saúde pelo paradigma da produção social da saúde (Mendes. e de outro. portanto. Como exemplo. Urge. se a oferta dos serviços de atenção primaria e responsabilidade inequívoca dos municípios. envolver ações coordenadas nos três níveis de governo. Conselhos de Saúde. e em instalações físicas improvisadas. Isso leva a duas conseqüências igualmente danosaç de um lado. internet. Como exemplo. Como exemplo. deve ser compartilhada pelos governos federal. Por fim. Esse movimento deveria ser conduzido pelo Ministério da Saúde em parceria com as Secretarias Estaduais de Saúde e poderia envolver. para regi6es e pessoas mais pobres. ate mesmo. corporaç6es profissionais. o PSF só funcionará bem num sistema integrado de serviços de saúde que exige um instrumental cognitivo-tecnológico que não e do pleno domínio dos gestores da saúde brasileiros. pelos diferentes atores sociais.

000 municípios brasileiros. Deve-se reforçar os esforços pioneiros em busca da governança publica par resultados e consolidar uma cultura institucional de contratação. a monitoria e avaliação desse processo não pode prescindir de uma mediação efetiva das Secretarias Estaduais de Saúde. no âmbito nacional. pelas respectivas Secretarias Estaduais de Saúde. para que tenham a capilaridade de apoiar cada município. 2.Essa estratégia de comunicação social deve ser acompanhada de uma ação cotidiana das equipes do PSF. para reverter a cultura flexneriana hegemônica. Para que o espírito da contratação prevaleça. com baixa mediação das Secretarias Estaduais de Saúde. numa articulação direta do Ministério da Saúde com os municípios. A fragilidade institucional do SUS para dar conta do processo de condução da implantação do PSF Um dos problemas mais críticos. bem como o fortalecimento quanti-qualitativo de seus 6rgaos regionais. E. de forma conseqüente. O fortalecimento da capacidade institucional das Secretarias Estaduais de Saúde devera envolver ações de capacitação da equipe de atenção primária à saúde do nível central. foi a fragilização das Secretarias Estaduais de Saúde. Isso significa considerar que a implantação do PSF no País só será efetiva se tiver uma firme condução. extenso e desigual como o Brasil. onde as Secretarias Estaduais de Saúde apresentam fragilidades para exercitar esse papel indelegavel. A baixa capacidade institucional expressa-se em quadros técnicos insuficientes. O obstáculo institucional diagnosticado deve levar ao desenho e a implantação de estratégias de superação que fortaleçam a capacidade institucional das Secretarias Estaduais de Saúde e criem os instrumentos de governança por resultados na atenção primária à saúde. decorrentes da singular forma de descentralização do SUS . intrinsecamente articuladaç a baixa capacidade institucional e a carência de sistemas tecnoadministrativos possibilitadores da coordenação da organização da atenção primária à saúde. em excessiva centralização decis6ria e em inadequada capacidade operacional e técnica das instâncias regionais dessas secretarias. o que implica uma visão mais dialética do processo de descentralização do SUS que deve dar-se pela combinação de movimentos de descentralização e centralização. . num país complexo. ou.que optou por um processo de municipalização autárquica -. junto a população. e no âmbito dos estados. se os recursos para fll1anciar a atenção primária à saúde devem continuar sendo repassados do Ministério da Saúde diretamente aos municípios. sem uma condução centralizada. E necessário compreender que. efetivando a governança por resultados haverá de se desenvolver e implantar uma serie de instrumentos de monitoria e avaliação da atenção primária à saúde. Não é possível imaginar que essa política de atenção primária à saúde vá acontecer a partir da mera vontade dos quase 6. sem uma condução fume do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais de Saúde. é impossível imaginar que as políticas publicas de saúde possam acontecer. A carência de sistemas tecnoadministrativos reflete a insuficiência de um sistema de governança por resultados na atenção primária à saúde. Tais fragilidades institucionais expressam-se em duas dimensoes. por parte do Ministério da Saúde. A maior debilidade desse processo de condução política manifesta-se nos estados.

o sistema de informação gerencial da atenção primária à saúde. Esse obstáculo tem a ver com a forma hegem6nica de organização do SUS. Dada a multicausalidade da falta de continuidade da atenção a saúde. haverá a possibilidade de organizarem-se sistemas integrados auto-suficientes. tal como ja se considerou. tal como se depreende das falas de um gestor e de um coordenador do PSF: "o fato do município ser habilitado apenas na gestão plena da atenção básica dificulta a organização de um sistema de referencia e contra-referencia. em parte. na interpretação do que e o PSF na prática e. as estratégias de intervenção são de ordem diversa. o sistema de monitoria das internaç6es por condiç6es sensíveis a atenção ambulatorial. 2002). com a vigencia de sistemas fragmentados de serviços de saúde. no exercicio dos seis princípios e das três funções a ela inerentes. surge como um dos principais problemas. especialmente. destacam-se: o sistema de habilitação peri6dica das equipes de saúde da família. A obediência ao principio da continuiciade da atenção. nos espaços da unidade básica municipal. Também.348/ 99. o sistema de supervisão amostral de equipes de saúde da família.2001). A falta da continuidade da atenção à saúde A concepção estratégica da atenção primária à saúde implica. microrregional e estadual. . bem como das deficiências de oferta de sistemas logísticos imprescindíveis ao funcionamento de um sistema integrado de serviços de saúde. principalmente para encaminhamentos de casos que demandam maior complexidade" (Mendes. Nas Regiões Metropolitanas e nos grandes municípios. o mínimo para sustentar um sistema de serviços de saúde eficiente e de qualidade (Bengoa. ou seja.a serem operados pelas Secretarias Estaduais de Saúde em parceria com as Secretarias Municipais de Saúde. Para isso. sem escala. que viabiliza a função organizativa cia atenção primária à saúde. pelas perigosas possibilidades abertas pela Portaria GM n° 1. que incentiva o surgimento de micro-serviços municipais de atenção secundaria. O fundamental e criar uma base conceitual e operacional para a implantação de sistemas integrados de serviços de saúde que permitam superar a fragmentação vigente. resulta da descentralização por municipalização autárquica. e necessário singularizar situações no País. que regulamenta os projetos similares ao PSF. a programação anual da atenção primária à saúde. 2oo2b) e "o encaminhamento por parte das equipes do PACS/ PSF aos hospitais e serviços especializados não garante o atendimento" (Trad e outros. e os termos de compromisso entre as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e entre o Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais de Saúde. 3. E os incentivos passariam a ser entendidos na sua essência: algo que se dii ou se retira em função dos resultados contratados.000 habitantes. Dentre tais instrumentos. tendo em vista a presença de uma escala superior a 100. para os demais municípios haverá necessidade de estruturar sistemas integrados microrregionais (Mendes. 2001 b). como se viu. E com esses instrumentos se poderia constranger a excessiva liberdade que vige. Esses instrumentos constituiriam uma base s6lida para a operação dos incentivos a atenção primária à saúde e para a monitoria e avaliação do Pacto dos Indicadores da Atenção Básica.

em relação a falta de continuidade da atenção a saúde. As centrais de regulação poderiam partir das experiências bem sucedidas que já existem no País. fortemente marcadas pelo discurso flexneriano e pela interpretação política desse discurso pelos gestores da saúde. na pratica. contratando médico. pela cultura flexneriana prevalecente. 2002). leitos de observação. 2001). de manutenção de equipamentos biomédicos e as centrais de regulação. para dar respostas pontuais as demandas e representações da população. 4. para envolver. O sistema de transporte sanitário vai muito alem da regulação do fluxo de ambulâncias. uma boa parte das equipes de PSF não consegue agir de conformidade com os princípios da atenção primária à saúde. alem disso. Isso significa que. dono de hospital que vai lá trabalhar quatro horas e faz o mesmo que fazia antes. das internações por condições sensíveis a atenção ambulatorial. excessivamente. também. nem de remédio". cirurgia ambulatorial menor e coleta de exames. partos normais com alojamento conjunto. como os sistemas de transporte sanitário. como da parte da população. como unidades complementares de saúde da família nos pequenos municípios. com as funções de primeiro atendimento em urgências.A operacionalização de sistemas integrados de serviços de saúde vai exigir domínio de uma série de tecnologias de integração de sistemas. já mencionado. Esses hospitais seriam operados. Essa conversão permitiria solucionar o grave problema. mais voltadas para as condições crônicas. Isso poderia ser enfrentado pela conversão dos pequenos hospitais municipais em hospitais locais de saúde da família. está na ausência de um suporte para a população em relação aos momentos em que as equipes de saúde da família não operam. (Mendes. A excessiva utilização do PSF na Atenção às condições agudas O PSF tem sido contaminado. quando possível. o fluxo primário das pessoas entre suas residências e as unidades de saúde e os fluxos de amostras de exame. . voltando-se. dando uma nova funcionalidade aos pequenos hospitais. na sua pratica. mais voltadas para a atenção as condições crônicas. Esses sistemas deveriam ser concebidos numa perspectiva microrregional. tanto da parte dos gestores e profissionais de saúde. de ocorrências administrativas e de resíduos das unidades sanitárias. Tal como foi dito por uma senhora mineira: “O PSF é muito bom. 1997). Haveria. mas articulando os âmbitos municipal. e as ações programáticas. Ou por um gestor municipal baiano: "Tem muita gente implantando PSF. pelas pr6prias equipes de saúde da família do município. estabelece-se uma relação indevida entre ações de atenção médica. gasta muito tempo na consulta e quer convencer a gente que não precisa de exame. tal como se propõe no Estado do ceara (Conselho Estadual de Saúde do Estado do Ceara. como horário noturno e fins de semana. Mas tem um porém: o médico assunta muito. que se estruturar os sistemas logísticos que quase nunca funcionam bem ou não estão implantados. em especial aquelas relativas à gestão da clínica. microrregional e macrorregional. Outro ponto importante. receitar e mandar embora" (Trad et alii. Como conseqüência.

2001). uma dimensão de tecnicalidade que deve ser considerada aqui. independentemente de ser ou não do PSF. por bom tempo. Ha. e exige ações nesse plano. uma dimensão atitudinal. as Secretarias Estaduais de Saúde. já feito. da atenção básica a saúde em todo o País. Aqui. portanto. e constituiriam um projeto ambicioso de melhoria da qualidade da atenção primária à saúde no Brasil. Primeiro. algo a ser considerado posteriormente.000 municípios brasileiros. especial mente nas áreas prioritárias da NOAS/01. Essas estratégias de normalização dos processos de trabalho em atenção primária à saúde e de implantação de um sistema de acolhimento nas unidades básicas de saúde deveriam ser desencadeadas. Para tal. elaboradas central mente (Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde) e implantadas descentralizadamente. Caberá. de que ha e continuara havendo. Para tal. uma convivência dos modelos convencional e do PSF. o projeto poderia contribuir para uma melhoria. Isso reflete a ausência de normalização dos processos de trabalho adequado e a pressão que a demanda exerce sobre a atenção medica. que contemplasse as três dimensões definidas: a territorialização. de corrente de uma deficiência nos processos de recepção e de orientação dos fluxos internos nas unidades básicas de saúde. no curto prazo. Segundo. deveria ser desenhado um processo de intervenção. de normalizar e implantar sistemas de recepção e organização de fluxos internos nas unidades básicas e que podem expressar-se como parte de um sistema de acolhimento. publicação e difusão das normas técnicas relativas a atenção primária à saúde. a superação das respostas constrangedoras ou negativas do tipo senha ou "não tem ficha" e o estabelecimento de um processo de avaliação inicial adequado. constituído por um conjunto de oficinas. a do estabelecimento dos fluxos e contrafluxos das pessoas nas unidades básicas de saúde. Um sistema de acolhimento adequado vai manifestar-se em duas dimens6es (Secretaria Municipal de Saúde de Vitrina. O reconhecimento. portanto. parte do trabalho das Secretarias Estaduais de Saúde a condução do processo de implantação do PSF nos estados. Ha. . 2001b). que exige uma atenção humanizada a todas as pessoas. Não e razoável pensar que a capacidade tecnológica de normalização dos processos de trabalho esteja presente nos quase 6. em todas as unidades básicas de saúde do País. o acolhimento e a implantação das normas técnicas relativas às áreas prioritárias da NOAS/o1. em todas as unidades básicas de saúde do País. extrapolando as unidades do PSF. uma dimensão organizativa.Boa parte desse obstáculo vai ser explicado pela dimensão ideológica. ademais. presente na hegemonia do flexnerianismo. com base nos 6rgaos regionais das Secretarias Estaduais de Saúde. ademais. produzir. e que se manifesta numa desorganização dos processos de trabalho. o que inclui a elaboração. a escuta qualificada dos problemas de saúde. uma resposta sempre positiva as demandas e a criação de vínculos entre a equipe de saúde e a população adscrita. publicar e difundir normas técnicas relativas a atenção primária à saúde. exige que esse esforço se faça sobre o conjunto das unidades básicas de saúde. sendo. algo que será respondido pelas estratégias de comunicação e mobilização social já consideradas e por intervenções sobre o aparelho formador dos recursos humanos. vigente em boa parte das unidades básicas de saúde. os quadros dessas secretarias deveriam ser preparados em duas áreas básicas: a medicina baseada em evidência e a gestão de patologias (Mendes. com a territorialização.

balança para adulto. A infra-estrutura inadequada das unidades básicas de saúde A questão da infra-estrutura tem sido apontada pelos gestores municipais do SUS como um dos principais obstáculos a implantação do PSF. o incentivo de implantação do PSF do Ministério da Saúde em um valor que não permite criar e operar uma infra-estrutura adequada. uma expressão arquitetônica adequada de seus processos de trabalho. pode ser ofertada em quaisquer situações. e essa. uma sala ampla que comporte. A deficiência de infra-estrutura tem varias causas.. para os municípios que queiram expandir as equipes de saúde da família ou fazer a conversão das unidades convencionais em unidades de saúde da família. Essa e uma das áreas em que o Ministério da Saúde pode exercitar seu papel de estímulo externo a implantação do PSF. pelo menos. quando existem. . leva ao conceito equivocado de que a atenção primária à saúde e de baixa complexidade tecnológica e. Ou: "Tenho certeza de que a maioria das unidades são inadequadas. se eu fosse esperar ter dinheiro para construir uma unidade modelo não implantava nunca". deve incorporar-se no desenho arquitetônico das unidades básicas de saúde e na padronização dos equipamentos e materiais permanentes. o que.5. 2002). Uma enfermeira cearense falou assim: "Que tivesse o mínimo de material necessário como estetoscópio de Pinard. Mais geralmente. A superação desse obstáculo ha de passar pela concepção estratégica da atenção primária à saúde. estetoscópio biauricular com o tensiômetro. as unidades de PSF não tiveram. para as unidades convencionais que costumam funcionar com precariedades significativas. padronizando os equipamentos e materiais permanentes das unidades de saúde da família e abrindo uma linha de credito para obras. Há várias possibilidades: aumentar o valor do incentivo de implantação atualmente vigente. na carência de um suporte de exames de patologia clínica.. no seu uso pouco adequado. também. reformas e/ou equipamentos. água corrente e limpa" (Moura. ainda. dei uma arrumada e comecei. criar uma linha de financiamento através de um projeto nacional de investimentos (REFORSUS II?) e estimular os estados a que implantem incentivos para projetos de investimentos no PSF. muito fortemente. Não tem sala suficiente. Por fim. As deficiências do sistema de apoio diagnóstico Este obstáculo centra-se. duas pessoas bem a vontade. 6. são mal equipadas. E. definindo projetos arquitetônicos. em relação ao ambiente. decorre da visão do PSF como um programa para pobres de regiões pobres. para o funcionamento das equipes de saúde da família. 2001). Alem disso. portanto. Isso vale. Mesmo o município tal que e considerado o melhor não tem todas as unidades em boas condições" (Trad et alii. iluminação e ventilação adequadas. Como se vê nas observações "Eu peguei dois postinhos. oportuno e de qualidade. implicitamente.

com sucesso. questionáveis. poder-se-ia ganhar em escala e economicidade e introduzir sistemas de controle de qualidade interno e externo nos laboratórios de patologia clinica. são de pequeno porte e não fazem controles de qualidade interno e externo. públicos e privados. pela Empresa Brasileira de Correios (Ducci e outros. problemas de baixa escala de compras . Essa falta de medicamentos funciona como traçador de um problema maior que reside nas deficiências da assistência farmacêutica do SUS. em geral. Nessa mesma cidade. oportunidade. também. 2001). Os resultados demoram a chegar as mãos dos médicos e muitas pessoas precisam se deslocar ate um posto de coleta. o que torna os resultados. 7. Através da centralização do processamento. Um exemplo emblemático de sistema de apoio diagnóstico desenhado e operado nesta concepção. é comum a reclamação sobre a falta de medicamentos nas unidades de PSF Tal como mencionou um médico: ''A falta de suprimento de medicamentos e outros insumos nas unidades do PSF vêm prejudicando a organização dos serviços. onde ha uma coleta descentralizada em mais de 1oo unidades básicas de saúde. mando repetir em Lavras". o processamento centralizado em um único laboratório e um sistema logístico eficaz operado. A superação desse obstáculo está na concepção de um sistema de apoio diagnóstico microrregional que procure conciliar escala. já que grande parte dos laboratórios. uma vez que o PSF trabalha com demanda organizada" (Trad et alii. a Farmácia Popular e a compra direta de medicamentos pelos municípios . ter-se-ia uma diminuição dos custos econômicos para o SUS e econômicos e sociais para as pessoas. Exame de cidade menor mando fazer de novo aqui. A aquisição pelos estados apresenta problemas decorrentes de fluxos financeiros adequados e a aquisição direta pelos municípios. a competição entre as três Fontes de medicamentos essenciais -. estão mais bem organizados. A deficiência de medicamentos essenciais para a atenção primária à saúde Apesar dos incentivos do Programa de Assistência farmacêutica Básica e da Farmácia Popular. num ano. para colher o material de exame. 1997). 8o% dos exames de patologia clinica solicitados foram normais ou negativos e 4o% nunca foram vistos pelos médicos solicitantes (Mendes. uma preocupação com a qualidade dos exames. Os ciclos de seleção e programação. custos e qualidade tendo como parâmetros a máxima centralização possível das unidades de processamento. e o da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba.apresenta-se como um problema serio de coordenação das políticas de assistência farmacêutica básica. e um sistema logístico eficaz ligaria essas duas pontas do sistema. a máxima descentralização possível da coleta dos exames e um sistema logístico eficaz de transporte das amostras. Quando os exames daqui dão alguma alteração. no mínimo. Ha. distante de sua unidade básica. a custos baixos. Em termos mais gerais. 2002).Boa parte das equipes de saúde da família e da população se ressente de um apoio diagnostico oportuno e com menos sacrifícios para as pessoas. Como foi dito par um médico de uma cidade de porte médio de Minas Gerais: ''Eu só aceito exame normal ou negativo. pela descentralização da coleta. o incentivo variável do P AB. o que envolve um custo econômico e social considerável. Há vários sistemas e quase nenhuma monitoria e avaliação.

A assistência farmacêutica básica está subfinanciada. uma forma de melhorar a equidade no SUS. com forte pressão dos medicamentos de uso contínuo. em geral.5 10.Ministério da Saúde. que chega a atingir 5o% dos gastos privados das famílias com saúde (Mendes. no Brasil. Isso significa 16.7 0. 2oo1 a). par falta de prestação de contas dos recursos e dos medicamentos recebidos.28 milhões. cuja forma de distribuição. A distribuição das Secretarias Estaduais de Saúde para os municípios tem sido. em conseqüência.09 9.6 33. hanseníase e diabetes) são de R$ 219. um no importante no sistema de assistência farmacêutica.3% dos gastos com medicamentos.1 2. Isso fica claro quando se analisam os gastos com medicamentos realizados pelo Ministério da Saúde.339. A capacidade técnica em assistência farmacêutica das Secretarias Estaduais de Saúde. custos altos. Portanto. O enfrentamento do problema da deficiência de medicamentos para a atenção primária à saúde envolve um conjunto de medidas como: a informatização do sistema de informação da assistência farmacêutica básica. Existem deficiências na normalização e na prática do uso racional dos medicamentos básicos. em boa parte dos estados. no nível local. o que representa um valor per capital ano de R$ 1. Pesquisas de amostra domiciliar.e.9 1.29 450. em geral. o maior financiador. O resultado e que parte dos municípios não pode receber o incentivo variável do PAB. excessivamente centralizada. e deficiente. conforme tabela 5. superar o subfinanciamento da assistência farmacêutica básica. Tabela5: gastos do Ministério da Saúde com medicamentos (em milhões de R$) Tipo de Gasto Aids Hemoderivados Tuberculose Hanseníase Diabetes Endemias Focais Farmácia Básica Excepcionais Total Valor 515. e também. tuberculose.28. está.50 137.000 pessoas. a implantação de um sistema de distribuição descentralizada de medicamentos básicos: a .50 1. especialmente nos seus órgãos regionais. além de ser uma condição indispensável para a melhoria da qualidade da atenção primária à saúde. o que dificulta um indispensável apoio técnico aos municípios. desorganizada.95 1.18 163. utilizados por menos de 100.2 0.64 39.3 12. e aproximadamente a metade dos gastos com medicamentos excepcionais.40 17. o acesso dos municípios ao sistema nacional de registros de preços do . A dispensação dos medicamentos.0 Fonte: Ministério da Saúde in: Suwwan (2002) Os dados mostram que os gastos com medicamentos para a atenção primária à saúde (farmácia básica. em 2001. O SUS tem como seu princípio fundante a equidade. permite supor elevada regressividade social. menos da metade que o gasto com medicamentos para AIDS.55 Porcentual 38.7 100. mostram que o item que mais grava o bolso dos pobres e a aquisição de medicamentos.

2002). Parece que eles vão para o PSF por não ter entrado em nenhuma residência". Todas essas falas refletem a dissonância vigente entre o aparelho formador de recursos humanos e a proposta do PSF. através de inúmeros cursos temáticos de curta duração. para não ficar encaminhando pacientes. depois fiz especialização em psiquiatria. Os recursos humanos formados pelas universidades. “Já e difícil você encontrar profissionais com perfil para atuar no PSF. adscrição de clientela. sob a forma de racionalizaçi3es levadas para o campo das condiçi3es de trabalho. Isso não e justo". muitas vezes. Para fazer frente a esses problemas. e a cognitivo-tecnologica. quando chega o treinamento ja e tarde" (Mendes. a insegurança dos profissionais de colocar-se na linha de frente da atenção primária à saúde sem o preparo adequado para agir como generalista ou sem uma retaguarda de educação permanente. são preparados para o modelo convencional. a capacitação agressiva dos farmacêuticos municipais em cursos de especialização em assistência farmacêutica. Mesmo porque. "Eu sempre fui clínica. Ou na fala de profissionais: "Eu acho que a gente também poderia ser mais capacitado sim. a estratégia do PSF Esse obstáculo apresenta-se crucial em duas dimensões a ideológica. 8. de eficácia duvidosa. Esse obstáculo aparece de diversas formas nos discursos dos gestores municipais da saúde: "Nos temos que consertar um produto inadequado ao PSF que sai das universidades. especialmente nos espaços educacional e corporativo. O que a gente quer. conversar com os colegas. centrados nos órgãos regionais das Secretarias Estaduais de Saúde. e essa área de ginecologia e uma área que eu tenho procurado ler. veja bem. 2002). porque os conhecimentos e as tecnologias produzidas ou difundidas não guardam coerência com o modelo do PSF. Pior. clinico ele tem uma visão ampla sobre todos os aspectos mas ter um curso sobre diabetes. Por essa razão esse obstáculo constitui um forte impeditivo a institucionalização do PSF. quando as retificações no sistema de graduação e pós-graduação são de médio e longo prazos e quando os sistemas de educação permanente. o Ministério da Saúde vem incentivando a criação de Pólos de Capacitação. e a produção e difusão de normas de uso racional de medicamentos básicos. ou são ofertados fragmentadamente. o incentivo a implantação de farmácias comunitárias nos municípios.implantação de sistemas eficazes de monitoria e avaliação da assistência farmacêutica básica. "Para mudar o modelo tem que investir em capacitação". imagine quando eles não recebem nenhum treinamento específico e vai direto para as unidades trabalhar com visita domiciliar. Formação e Educação Permanente de Pessoal para a Saúde da Família. de vinte mil equipes. de curto prazo. Os profissionais de saúde encontrados no mercado não estão adequados. contudo. Trad et alii. porque. mas é uma área que ainda tenho dificuldades. com base nas especialidades e para a atenção a eventos agudos em sistemas de serviços de saúde fragmentados. ou inexistem. mesmo quando o mercado brasileiro já exige recursos humanos capacitados para mais de treze mil equipes de PSF e aponta para uma necessidade. porque o sistema de formação dos recursos humanos funciona como aparelho ideológico reprodutor da ideologia flexneriana. esconde. . nos âmbitos da graduação e da pósgraduação. tirar duvidas. em quantidade e qualidade. "Na hora de prestar concurso para as residências uma parte dos médicos deixa o PSF. precisa ter mais e segurança". só porque eles são dependentes. 2002b. entendeu?" (Trad et alii.

de especialização e de residência em saúde da família. enquanto nas áreas de medicina geral e comunitária e medicina preventiva houve um decréscimo (Fundap. mas não utilizam esse instrumento. A educação permanente dos profissionais do PSF carece de doutrina e sistemas operativos mais eficazes. incentivadas pelo Ministério da Saúde. No período de 1985/96 o numero de vagas em programas de residências medicas. limitando-se a atender reativamente as demandas das universidades (Feuerwerker. pediatria. 2 1o.5% tem títulos de especialistas. e 39. Sessenta por cento dos médicos que migram para fazer residência medica não regressam ao seu local de origem (Machado. e pouca capacidade de institucionalização. Os programas de residência medica destinam-se. apesar de apresentar fortalezas indiscutíveis.9% em medicina geral e comunitária. já que possuir o certificado de especialista e fundamental para a institucionalização nos espaços educacional e corporativo e para ser respeitado pelos pares2. 40. apenas 14. através da oferta de cursos introdutórios. a complementar a insuficiente formação na graduação e estão concentrados em centros de maior densidade tecnológica. nas quatro especialidades básicas (clinica medica. A adoção das residências multiprofissionais.Esses pólos têm quase nenhum impacto sobre a graduação e vem orientando suas ações na pósgraduação. com carências graves nas habilidades clinicas. de caráter uni ou multiprofissional. As residentes não têm sido certificados pelos organismos próprios . Os cursos de especialização tem uma duração próxima a um ano. cirurgia gera! e ginecologia e obstetrícia) cresceu 45%. 37.o que significa que os programas de residência contribuem para piorar a ma distribuição dos médicos. 37. De fato. 1996).2% passaram por residências. e apresentam aIta capacidade formativa e também de institucionalização. o perfil dos médicos brasileiros mostrou que 74% deles tinham cursado residências medicas e 59% possuíam titulo de especialista (Machado.5% tem especialização (Ministério da Saúde. As residências têm uma duração entre dois e quatro anos. Os cursos introdutórios são cursos curtos. Com relação aos médicos brasileiros de PSF. de fato.0% em saúde publica. proativamente. 1996). inconsistentes com o modelo da saúde da família.1 % dos enfermeiros tem habilitação. uma relativa capacidade formativa. Cabe ressaltar que a Constituição Federal atribui ao Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a ordenação da formação de recursos humanos na área da saúde. e 35. apresenta como grande debilidade a pouco impacto na institucionalização nos espaços acadêmico e corporativo. orientados para aspectos cognitivos e doutrinários da saúde da família e. como forma de indução das políticas públicas de saúde da família. 1999). tem baixa capacidade formativa e quase nenhuma capacidade de institucionalização. portanto. 2001). as Secretarias Estaduais de Saúde são responsáveis pelo financiamento de 50% das bolsas de residência médica no País. 2000).

levando em conta o mercado público. Os obstáculos relativos ao trabalho das equipes de saúde da família Aqui misturam-se diferentes formas de manifestação das condições objetivas do trabalho dos profissionais de saúde da família. a proposta... "E os municípios de extremo-oeste como ficam? Estou oferecendo 9. Os programas de incentivo a mudanças curriculares nos cursos de Medicina e Enfermagem constituem projetos promissores. tendo em vista a opção do Ministério da Saúde pela residência multiprofissional. dando. 2000). ''A gente não acha médico e enfermeira e quando acha não tem garantia de que de vai ficar. na pós-graduação e na educação permanente. uma dimensão microrregional e uma escala estadual (Soares. minha enfermeira foi fazer introdutório em outro município e de lá já foi para outro município". E um obstáculo que afeta muito diretamente os gestores municipais da saúde e mobilizá-los: "Os secretários não tem o menor pudor de convidar o profissional de outro município. através da aplicação de alguns princípios reorientadores: interdisciplinaridade. as necessidades educacionais de saúde da família. As residências médicas deveriam ser incrementadas e desconcentradas. quantitativa e qualitativa.Dada a problemática constatada.000 reais para ter um médico na equipe e não estou achando. capaz de dar uma resposta de curto prazo. e compromisso ético. Um esforço deveria ser feito na adequação dos cursos de graduação. com um cuidado especial para a aquisição e o desenvolvimento de habilidades clinicas. haveria necessidade de estruturar e operar um sistema descentralizado de educação permanente. O curso introdutório deveria ser ofertado a todos os profissionais das equipes de saúde da família e deveria constituir uma precondição mínima para a certificação das equipes do PSF. propostos pelos ministérios da Saúde e da Educação. Dado que essas intervenções no sistema formal de ensino são de resultados de médio e longo prazos. as estratégias de superação deveriam ser dirigidas prioritariamente. Um problema singular. num primeiro momento. envolvimento dos alunos em situações de pratica de saúde desde o inicio e ao longo de todo o curso.. Isso envolveria estabelecer critérios para a determinação do numero de vagas em residências. Penaforte e Sá. para a capacitação de médicos e enfermeiros e fixar-se em três âmbitos: na graduação. integração ensino-serviço-pesquisa. Uma das alternativas poderia ser uma adaptação da proposta que vem sendo desenvolvida pela Secretaria Municipal de Saúde de Vitoria. para o que poderia dar-se uma transferência gradativa do financiamento das Secretarias Estaduais de Saúde das especialidades medicas para a saúde da família e um maior envolvimento do Ministério da Educação com a problemática do SUS.. humanístico e social com o trabalho multiprofissional (Cordeiro.500 reais e esta muito bom". desenvolvimento do estudo baseado na problematização. ''Até hoje . 9. Cursos descentralizados de especialização deveriam ser oferecidos.. 2001). seria como incrementar a oferta de residentes médicos e enfermeiros e como credenciar esses programas.. tem cidade que paga 3. desenvolvimento de capacidade de realizar estudos para se manter atualizado. Se o município do lado oferecer 100 reais ele vai embora".

41 % opinaram com pessimismo sobre o futuro da profissão (Machado.9%. e concurso público.. assim manifestada por um médico: "Eu adoro trabalhar no PSF. 28. porque as formas mais seguras têm custo maior. tendo atrasos consideráveis. 22. um médico pega 1.. 2000). 26%. . O emprego múltiplo se dá sob a forma de vários plantões (em mais de um município nas regiões mais pobres) e reflete a hegemonia de um sistema fragmentado. 2002). 49% trabalhavam em regime de plantão. 11. O emprego múltiplo é um obstáculo considerável à implantação do PSF. o que e muito funcional num mercado onde a oferta e baixa em relação a demanda. acredito na proposta. As formas de contratação refletem uma extrema precariedade das re1açoes de trabalho. "Nos municípios mais pobres não conseguimos fixar os médicos porque nossas condições são piores e a vida e mais dura nas cidades como a minha" (Trad et alii. que exige dedicação em tempo integral. muitos municípios não pagam em dia.4% do total de contratações do PSF para médicos e enfermeiros. 2000). que sirvam de referencia para uma política salarial minimamente concertada entre os municípios. Essas duas formas representam 67. Mais ainda. especialmente pela incidência de encargos sociais. Cada município que resolve implantar o programa inventa a sua formula e o seu salário". 80% mencionavam desgaste profissional. O modo hegemônico de contratação no PSF gera uma insegurança nos profissionais. 1996). 2000). roda por des e faz um salário maior que nos podemos pagar no PSF". A pesquisa sobre o perfil dos médicos no Brasil revelou: 25% trabalhavam em mais de três atividades. 2000).9% dos médicos e enfermeiros do PSF que vêem com otimismo o futuro do programa (Ministério da Saúde. o que dificulta a estabilização das equipes do PSF. o que permite manter um fluxo de entrada estável. como é que eu fico?" (Trad et alii.5% (Ministério da Saúde. Não ha parâmetros estaduais. E que penaliza fortemente aqueles municípios mais pobres porque são menos atrativos para os profissionais e dispõem de menos recursos. É extremamente preocupante o fato de que 81. o que alimenta o emprego múltiplo porque o profissional conta com recursos de vários municípios. análise de curriculum vitae. "o problema é o plantonista . o resultado e um grande turnover de profissionais. 75% em ate três atividades.200 reais em vários municípios. mas não sinto segurança nenhuma. voltado para a atenção a eventos agudos e sem base populacional.3% dos médicos e enfermeiros do PSF são contratados par menos de 40 horas (Ministério da Saúde.2002b). A análise desses discursos permite identificar vários problemas ligados a gestão e regulação do trabalho dos profissionais do PSF. regionalizados. Esta opinião não parece ser compartilhada por 58. seguida dos contratos temporários que se arrastam no tempo. As contratações precárias continuam sendo usadas. Mendes. E se mudar o gestor e ele não tiver compromisso com esta proposta. em municípios fora de sua residência. algo incompatível com a filosofia da saúde da família e com seus princípios ordenadores. Estabeleceu-se um sistema de quem da mais.6%. A seleção de médicos e enfermeiros para o PSF e feita por entrevista.não existe uma política clara de contratação e salário na saúde. A forma mais comum e o pagamento contra-recibo. contra 16.8% pe1o estatuto do servidor público (Ministério da Saúde.

228. R$ 0.229. Os municípios muito pobres terão. A superação dos obstáculos relativos às condições de trabalho não é fácil. e bem inferior ao salário modal desejado pela categoria de US$ 4.187.00. principalmente porque incidem. sempre. com base em pesquisas de mercado. Um material informativo poderia ser preparado e distribuído para os gestores municipais (Prefeitos e Secretários Municipais de Saúde).o42 bilhão para a vigilância sanitária básica.092. US$ 2.saúde.123. US$ 2. organizadas em bases semelhantes.00.00.br) poderia ser uma medida interessante. O orçamento do Ministério da Saúde de 2001 previu um total de R$ 2.166 bilhão para a assistência farmacêutica básica e R$ o. A difusão aos municípios e o estímulo à utilização do Banco de Trabalha do Ministério da Saúde (www.903.229.gov. O que significa um valor per capita/mês de R$1. US$1. sendo R$ 1.608.029. 10. 2000).280. superior ao salário modal da totalidade dos médicos no País de US$1.O sistema de contratação múltipla.960 bilhão para o incentiva do PACS IPSF. US$1.775 bilhão para a PAB fixo. US$ 961. Mas algumas medidas poderiam ser tomadas. Esses dados podem revelar que as constantes reclamações por salários pode estar contaminada por outros fatores e deve ser lida com maior cuidado.00.00 e o de uma equipe . com suas fortalezas e debilidades.00. Aqui cabe considerar duas alternativas não excludentes: conseguir uma maior extensão do Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS) e instituir. É preciso informar melhor os gestores municipais sobre as diferentes alternativas de contratação de pessoal para o PSF. 2001) mostrou que a custo mensal médio nacional de uma equipe básica de saúde da família é de R$ 17.00. dificuldades muito fortes de atrair e fixar os profissionais do PSF. estabelecer salários de referência regional para os profissionais do PSF.00 (Machado. maior no Nordeste.00 (Ministério da Saúde. e que no Sudeste. Um estudo realizado para o Ministério da Saúde (Consórcio FGV/EPOS. R$ 0.943 bilhões para a atenção primária à saúde. seguido das municípios.44 para a assistência primária à saúde e um valor per capital mês de R$ 0.00 que no Sul. ainda que não satisfazendo aos médicos. Bem como as Secretarias Estaduais de Saúde e os Conselhos de Secretários Municipais de Saúde poderiam. O salário médio nacional do médico de PSF foi de US$ 2. sendo. com maior força. segue vigente porque acaba por adequar-se melhor aos seus interesses e por ser mais consistente com a ideologia flexneriana. O subfinanciamento do PSF A principal fonte de financiamento da atenção primária à saúde e o governo federal. algo que poderia alicerçar acordos estaduais entre os diferentes Secretários Municipais de Saúde com relação a políticas salariais do PSF. sendo maior no Nordeste. que no Sul. nos municípios mais pobres. 1996). O salário médio no PSF de US$ 2. complementarmente ao programa federal.00. Cursos de especialização em gestão do trabalho em saúde poderiam ser ofertados para gestores municipais.87 para o PAB fixo. também. PITS estaduais. o salário médio nacional do enfermeiro foi de US$ 1.

07. 1997) e na Bahia (Diaz. 2002b). além do ângulo da quantidade dos recursos destinados à atenção primária à saúde. está subfinanciado. especialmente para médicos. isso significa. o custo médio é de R$ 7. O subfinanciamento do PSF .11. Dados preliminares do estudo sobre a alocação equidade dos gastos federais do SUS.87 por mês em relação a R$ 1.e também da atenção primária à saúde em geral-. e isso.85. Esse nó crítico do SUS há de ser desatado. trata-se de um obstáculo transversal. ainda. Os custos do PSF variam segundo o tamanho dos municípios. Pior.que é o que o Ministério da Saúde transfere à maioria dos municípios brasileiros -. constitui um grave problema do SUS e.00. apesar do avanço inegável do P AB. Outros estudos mostram que a distribuição dos recursos federais e estaduais dentro dos estados reproduz a mesma iniqüidade verificada nacionalmente.44.322.ampliada de saúde da família é de R$· 28. o Ministério da Saúde transfere aos municípios o valor per capita/mês de R$ 1.87 por mês . E. ai. salários mais altos que a média.99 para R$ 0. Se se toma o custo médio de R$ 5. e dos grandes municípios. com esse subfinanciamento.11 e de R$ 7. Esses dados confirmam a percepção de um gestor municipal: "Na ponta do lápis. . adquirindo um valor muito alto para os municípios de menos de 5 mil habitantes. remete a um padrão de alta ineficiência alocativa dos recursos do SUS. mostram que esses recursos se distribuem de forma muito iníqua entre os estados. Assim não dá. privilegiando regiões e municípios mais ricos em detrimento dos mais pobres.. o que eu recebo do Ministério da Saúde só cobre 30% do que gasto com a folha de pessoal do PSF. quando se considera a equipe ampliada. de modo a envolver a dimensão da equidade. o que se encontrou em Minas Gerais (Fundação João Pinheiro.99. O custo médio nacional por atendimento é de R$13. direta ou indiretamente. especialmente os de Regiões Metropolitanas. na realidade.11 e se compara com o PAB fixo de R$ 0.. nota-se um diferencial enorme. respectivamente. a diferença continua muito grande: para um custo per capita/mês de R$ 5. Esse subfinanciamento merece ser analisado. privilegiando estados ricos do Sul e Sudeste e em detrimento dos estados pobres do Norte e Nordeste. É menor para os municípios de 10a 50 mil habitantes e maior para os municípios de menos de 10 mil habitantes e para os de mais de 50 mil habitantes. Mesmo quando se considera o financiamento do PAB fixo e variável. validam as queixas dos municípios pequenos e pobres. 2002). que dizem ter de gastar muito para fixar as equipes. eu quero aumentar as equipes mas quebro a Prefeitura" (Mendes. O maior custo para os pequenos municípios parece explicar-se por uma conjunção de fatores: população dispersa exigindo uma relação equipe/população menor. uma vez que parte significativa dos obstáculos já identificados tem a ver.com prioridade e urgência. R$ 9.41 da transferência ministerial. por exemplo. realizado pela Ensptec para o Ministério da Saúde. custos per capita/mês de R$5. que não recebem incentivos de cobertura. A situação constatada atesta algo que se intuía: o PSF. o que implica uma enorme pressão de gastos para os municípios que adotam o PSF. alto custo dos insumos em função da baixa escala de aquisição etc. Ademais.

sempre. 3 Há que se reconhecer que a aprovarção da Emenda Constitucional no29/2000 se deveu. assim distribuídos: 3. não se institueionalizara e apresentara quantidade (insufieiente eontudo) sem qualidade. ademais. . historicamente única. em boa parte. especialmente para os procedimentos de tecnologia mais intensiva que estão fora da atenção primária à saúde. Esta bancada. Uma estratégia de financiamento envolveria dois movimentos táticos fundamentais. Para que a redistributividade dos recursos federais tenha um impacto real sobre a equidade dos gastos públicos em saúde. Manter subfinanciada a atenção primária à saúde é.7% em quatro anos (Ministério da Saúde. 3. um incremento real de 25. uma vez que há uma boa possibilidade de que os recursos adicionais sejam utilizados inercialmente e/ou em resposta as pressões de segmentos mais organizados na arena sanitária. Esse obstáculo. E o momento é agora. E que os gastos estaduais em saúde fossem.Se não se resolver o problema do financiamento do PSF. dado pela possibilidade. submetidos à mesma lógica redistributiva. com valores per capita ajustados por composição etária e uma proxy de necessidades. Isso significará passar de um gasto público total em saúde de 35 bilhões de reais em 2ooo para 44 bilhões de reais em 2004. dos recursos do SUS. Isso é perfeitamente possível porque o estudo da Ensptec mostra que seria necessário em torno de 1. na alimentação de uma parte significativa de procedimentos de alto custo que podem ser evitados por uma atenção primária à saúde eficaz. também. os recursos adicionais federais deveriam ser transferidos aos estados através de um sistema de distribuição objetivo e transparente. Ou seja. 2001). para ser removido. a utilização de um sistema de financiamento do tipo front end/ front back (Mendes. pressiona. organizada e politicamente forte. com os mesmo critérios.8 bilhões federais. o processo de implantação deste programa fieara patinando no seu momenta de transição intermediaria. no período 2000/2004. aos esforços da bancada da saúde no Congresso Nacional. Do ponto de vista da redistributividade. a utilização dos recursos adicionais para a redução da iniquidade dos recursos em saúde e. como parte das diálises renais e dos transplantes. entre as microrregiões e os municípios de cada estado. o que poderia ser feito gradualmente nos próximos quatro anos e sem que os estados atualmente privilegiados tenham diminuição nos recursos recebidos da União. no sentido da revisão dos valores da tabela do SUS. porque as deficiências qualitativas da atenção primária à saúde vão implicar internações por condições sensíveis a atenção ambulatorial e.5 bilhão de reais para chegar a uma transferência equitativa entre estados. até mesmo. 2001). manter a atenção primária à saúde subfinanciada é política suicida porque equivale a uma política de enxugar gelo. o que se aplicaria aos recursos já comprometidos e aos novos recursos estaduais decorrentes da Emenda Constitucional n° 29/2000. política pouco inteligente. na ordem de 9 bilhões de reais. esses gastos federais deveriam ser distribuídos. de modo a obter um financiamento público em saúde mais equitativo e com maior eficiência alocativa: um. outro. também equitativamente. no sistema político e na sociedade3. fortemente influída pelos interesses da rede hospitalar SUS/dependente. carece de ações concomitantes nos três níveis de governo.3 bilhões estaduais e 1. de forma a alcançar a uma distribuição mais equitativa. Uma atitude racional ante a oportunidade singular da implantação da Emenda Constitucional n° 29/2000 exige uma estratégia de financiamento deliberada.9 bilhão municipal. da aplicação da Emenda Constitucional n° 29/2000 que prevê um incremento.

algumas ações bem concretas. em volume. estendendo-o. Desse modo. Na segunda. foi assim distribuído: 25. Aqui se buscaria uma proteção social para as pessoas e as famílias que possa gerar um clima positivo de segurança psicossocial na sociedade. estadual e municipal) na Bahia. as duas pontas do SUS. pelos três níveis de governo. especialmente aqueles que podem significar danos físicos. alem de equitativa. que são. aos grandes municípios e as Regiões Metropolitanas. incrementando o financiamento de toda a atenção primária à saúde. A aplicação do sistema front end/front back de financiamento envolverá. pelo incremento dos gastos estaduais e dos gastos municipais. Na primeira alternativa. no caso especifico da atenção primária à saúde. não cabe a metáfora do cobertor curto porque há que se cobrir.mas especialmente para superar o subfinanciamento da atenção primária à saúde -.4% para atenção de alta complexidade (Diaz. prioritariamente. 64. nos três âmbitos de governo. o que significa sua orientação prioritária para o desenvolvimento quantitativo e qualitativo do PSF e a superação definitiva do subfinanciamento vigente. deveriam ser assegurados recursos públicos que cobrissem os custos da atenção primária à saúde de qualidade. de forma justa e proporcional aos recursos e as responsabilidades de cada um com a atenção primária à saúde. as duas pontas do sistema e constranger. poder-se-ia manter o incentivo de cobertura. Aqui. O importante é que esse incentivo tivesse as características intrínsecas a um verdadeiro incentivo. Para tal.0% para atenção primária à saúde. 2002) . em 2001.A distribuição dos recursos deveria. é que se propõe um sistema alocativo do tipo front end/ front back. estaduais e municipais em saúde. os mais dispendiosos4. reorientando-os para cobrir as duas pontas do sistema de serviços de saúde . No lado do front end. dentro das possibilidades e com ações de racionalização. os gastos remanescentes com os procedimentos de média complexidade. ao mesmo tempo. ou eliminado e incluído num sistema de incentivo mais global. mantendo-se o atual valor do PAB fixo como um recurso de custeio para a atenção primária à saúde. o que poderia ser feito de duas formas: aumentar o valor do PAB fixo. o que parece mais razoável dentro de uma política de estímulo a implantação do PSF. para o que poderia estar articulado com o Pacto de Indicadores da Atenção Básica. que se aplicaria tanto nos recursos já comprometidos. desenhado a partir de uma hipótese de que os custos do PSF deveriam ser cobertos. ou. O Ministério da Saúde deveria ajustar sua participação no financiamento da atenção primária à saúde. psicológicos e econômicos decorrentes da incidência de riscos catastróficos para as famílias e as pessoas. 4 O gasto público total em saúde (federal. deveriam ser assegurados recursos para o financiamento dos procedimentos de alto custo. conforme sugestão feita anteriormente. nos três níveis de governo. como para os recursos adicionais decorrentes da Emenda Constitucional n° 29/2000.6% para atenção de média complexidade e 10. o incentivo de cobertura estendido poderia ser mantido. contribuir para uma maior eficiência alocativa dos gastos federais. No lado do front back. Esses recursos adicionais seriam constituídos pelos recursos adicionais transferidos pelo Ministério da Saúde aos estados. criar um verdadeiro incentivo ao PSF. uma estratégia racional e justa de financiamento público do SUS envolveria cobrir.

pode ser retirado em função do não cumprimento das metas do Pacto de lndicadores da Atenção Básica. com base na análise dos SIOPS.Em relação aos governos estaduais. algo que dado. para o financiamento do PSF. a ser dado a cada equipe de PSF implantada. haveria de. os municípios mais pobres de cada estado e que deva funcionar como incentivo verdadeiro. os recursos incrementais devidos à implantação da Emenda Constitucional n° 29/2000. ainda que eles estejam subordinados as Secretarias Municipais de Sallde. E cada estado deveria. criar e operar um incentivo estadual. positivamente. deveriam ser canalizados. É fundamental que este incentivo possa discriminar. . prioritariamente. 5 A Bahia criou um incentivo ao PSF pago num valor fixo trimestral a cada equipe e o Ceara cobre os custos de todos os agentes comunitarios de saúde do Estado. a semelhança do Estado da Bahia e do Ceara5. estimular os municípios para que possam destinar os eventuais recursos adicionais decorrentes do cumprimento das diretivas da Emenda Constitucional n° 29/2000 para o PSF. Por fim.

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