MEMBRETE DE LA EMPRESA ACTA DEL COMIT DE HIGIENE Y SEGURIDAD

Marque con una x el objeto del acto segn sea el caso: Constitucin Renovacin de los miembros del Comit de Higiene y Seguridad

En el da de hoy ____________ a las____________, reunidos en la sede de la Empresa / Cooperativa / Contratista / Institucin / u otros , ubicada

en:__________________________________________________________________, los ciudadanos:___________________________________, en representacin de los trabajadores, segn consta en el acto de eleccin de fecha:_____________, por una parte y los ciudadanos: ______________________________________, en su carcter de:___________________________, en representacin de la Empresa / Cooperativa / Contratista / Institucin u otros. Hemos acordado Constituir Renovar el Comit de Higiene y Seguridad, cuyos

objetivos fundamentales sern: Vigilar las condiciones y medio ambiente del trabajo, asistir y asesorar al empleador y a los trabajadores en la toma de acciones correctivas y eficaces sobre las condiciones y circunstancias que motivan los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. Para el cumplimiento de tales objetivos, aceptamos regir los destinos del Comit as creado por medio de las siguientes clusulas: PRIMERA: Queda instalado a partir de esta fecha un Comit de Higiene y Seguridad que en lo sucesivo se denominar: COMIT DE HIGIENE Y SEGURIDAD de la: a) Empresa b) Cooperativa c) Contratista d) Institucin e) Otros: ________________________ Nombre o Razn Social:________________________________________________, Rif:___________________, Nit: __________________, IVSS:_________________ Ubicada en:___________________________________________________________ Estado:______________ Municipio:________________ Parroqua:_____________ Datos del Contrato: ____________________________________

Telfonos:_______________________________

Fax:_______________________

Correo Electrnico:___________________________, cuya actividad Econmica es: _____________________________________________________________________ donde labora una nmina de ______________ trabajadores.

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SEGUNDA: El perodo para el ejercicio de las funciones de los miembros del Comit de Higiene y Seguridad, ser de dos (2) aos, pudiendo los representantes de los trabajadores y trabajadoras ser reelectos por un periodo adicional y consecutivo. TERCERA: En el ejercicio de sus funciones este Comit realizar entre otras las siguientes actividades:

1. Identificacin de riesgos y condiciones peligrosas para establecer medidas de prevencin y acciones de control. 2. Participacin en el diseo, revisin, ejecucin y actualizacin de los programas de higiene y seguridad en los centros de trabajo, en funcin de los procesos de trabajo y sus posibles modificaciones. 3. Evaluacin de las polticas de salud y seguridad del centro de trabajo. 4. Participacin activa en la formacin y capacitacin permanentes a los trabajadores y trabajadoras en materia de salud y seguridad en el trabajo. 5. El desarrollo de campaas de motivacin y sensibilizacin de empleadores y trabajadores en materia de prevencin de accidentes y enfermedades profesionales. 6. Realizacin de denuncias ante los organismos pblicos competentes, sobre las condiciones que representen peligro a la salud y la vida de los trabajadores y trabajadoras. 7. Participacin en la declaracin e investigacin de los accidentes de trabajo que ocurran en el centro de trabajo. CUARTA: La Directiva del Comit queda conformada de la siguiente forma: TITULARES Nombres y Apellidos Cargo dentro del Comit Coordinador Secretario Vocal I Vocal II Vocal III Vocal IV autorizamos por medio de la presente a

C.I.

Cargo dentro de la Organizacin

As

mismo

los

ciudadanos

_________________________ y

________________________, en su carcter de

_________________________ y __________________________ respectivamente del

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Comit de Higiene y Seguridad ___________________________, para que en nuestra representacin realicen las gestiones necesarias para el formal registro de este Comit ante el Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales (Inpsasel).

En ______________, a los __________ das del mes de _____________ de 20 ___.

_____________________ Coordinador Nombre(s) y Apellido(s) C.I

_____________________ Secretario Nombre(s) y Apellido(s) C.I

_____________________ Vocal I Nombre(s) y Apellido(s) C.I

_____________________ Vocal II Nombre(s) y Apellido(s) C.I

_____________________ Vocal lII Nombre(s) y Apellido(s) C.I

_____________________ Vocal IV Nombre(s) y Apellido(s) C.I

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INSTRUCTIVO DE LLENADO ACTA DEL COMIT DE HIGIENE Y SEGURIDAD
El formulario debe ser llenado preferiblemente a computadora, mquina de escribir o con letra de molde legible con bolgrafo de un solo color. 1. Constitucin: Se debe seleccionar este campo en caso de tratarse de la constitucin del Comit. Renovacin de los miembros del Comit de Higiene y Seguridad: Se debe seleccionar este campo en caso de tratarse de una renovacin. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Fecha y hora: Se deben colocar los dgitos correspondientes al da, mes y ao y los dgitos correspondientes a la hora y minutos en la cual se realiz el acta. Se debe marcar con una x el tipo de organizacin: Empresa, Cooperativa, Contratista (con la especificacin de los Datos del Contrato), Institucin u Otros en este caso se debe especificar. Direccin: se debe colocar la direccin completa y exacta dnde se realiz el acta del Comit de Higiene y Seguridad. Ciudadanos: se deben colocar el o los nombre(s) y apellido(s) del o los representante(s) de por los trabajadores y de o los representante(s) por el empleador. Fecha del acto de eleccin de los representantes de los trabajadores: Colocar en dgitos la fecha correspondiente al da, mes y ao, donde se efectu la eleccin. Carcter: se debe(n) colocar el cargo que desempea(n) el o los representante(s) del empleador, dentro de la Empresa, Cooperativa, Contratista, Institucin u Otros. Se debe seleccionar con una x el tipo de organizacin: Empresa, Cooperativa, Contratista (con la especificacin de los Datos del Contrato), Institucin u Otros en este caso se debe especificar. Nombre o Razn Social: Se debe colocar el nombre o razn social de la Empresa, Cooperativa, Contratista, Institucin u Otros. 10. Rif, Nit, IVSS: Se deben colocar los dgitos correspondientes al Rif, Nit y IVSS, de la Empresa, Cooperativa, Contratista, Institucin u Otros. 11. Direccin Fiscal: Se debe colocar la direccin completa de la organizacin. 12. Estado: Se debe colocar el nombre del Estado en el cual est instalada la organizacin. 13. Municipio: Se debe colocar el nombre del Municipio en el cual est instalada la organizacin. 14. Parroquia: Se debe colocar el nombre de la Parroquia en la cual est instalada la organizacin. 15. Telfonos: Se debe colocar el los telfonos de la organizacin. 16. Fax: Se debe colocar el nmero de fax de la organizacin. 17. Correo Electrnico: Se debe colocar la direccin electrnica de la organizacin. 18. Actividad Econmica: Se debe colocar la actividad econmica que desarrolla la Empresa, Cooperativa, Contratista, Institucin u Otros. 19. Cantidad de trabajadores: se debe reflejar el nmero total de trabajadores que laboran dentro de la organizacin, tomando en cuenta al personal fijo y contratado en las reas administrativas, obreras y gerenciales. 20. Autorizacin: 21. Nombre(s) y apellido(s): del los representante del Comit de Higiene y seguridad (por el empleador y por los trabajadores), con los cargos que ocupan dentro del Comit.

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INSTRUCTIVO DE LLENADO ACTA DEL COMIT DE HIGIENE Y SEGURIDAD
22. Lugar: debe colocar el lugar dnde fue realizada el acta del Comit de Higiene y Seguridad. 23. Das: se deben colocar los dgitos correspondientes al da dnde fue realizada el acta del Comit de Higiene y Seguridad. 24. Mes: se debe escribir el mes dnde fue realizada el acta del Comit de Higiene y Seguridad. 25. Ao: se debe completar el ao dnde fue realizada el acta del Comit de Higiene y Seguridad.