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INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW: A RESEARCH METHOD TO INCORPORATE EVIDENCE IN HEALTH CARE AND NURSING REVISIN INTEGRADORA: MTODO DE INVESTIGACIN PARA LA INCORPORACIN DE EVIDENCIAS EN LA SALUD Y LA ENFERMERA

REVISO INTEGRATIVA: MTODO DE PESQUISA PARA A INCORPORAO DE EVIDNCIAS NA SADE E NA ENFERMAGEM

Karina Dal Sasso Mendes1, Renata Cristina de Campos Pereira Silveira2, Cristina Maria Galvo3

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Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EERP/USP). So Paulo, Brasil. Doutora em Enfermagem. Professor Assistente da EERP/USP. So Paulo, Brasil. Doutora em Enfermagem. Professor Associado da EERP/USP. So Paulo, Brasil.

PALAVRAS-CHAVE: Pes- RESUMO: A prtica baseada em evidncias uma abordagem que encoraja o desenvolvimento e/ ou utilizao de resultados de pesquisas na prtica clnica. Devido quantidade e complexidade de quisa. Enfermagem. Sade. informaes na rea da sade, h necessidade de produo de mtodos de reviso de literatura, dentre estes, destacamos a reviso integrativa. Assim, o objetivo do estudo foi apresentar os conceitos gerais e as etapas para a elaborao da reviso integrativa, bem como aspectos relevantes sobre a aplicabilidade deste mtodo para a pesquisa na sade e enfermagem. A reviso integrativa um mtodo de pesquisa que permite a busca, a avaliao crtica e a sntese das evidncias disponveis do tema investigado, sendo o seu produto final o estado atual do conhecimento do tema investigado, a implementao de intervenes efetivas na assistncia sade e a reduo de custos, bem como a identificao de lacunas que direcionam para o desenvolvimento de futuras pesquisas.

KEYWORDS: Research. Nur- ABSTRACT: Evidence based practice is an approach that encourages the development and/or use of research results in clinical practice. Due to the quantity and complexity of information in health care, sing. Health. literature review methods need to be produced. Among such methods, we highlight the integrative review. Hence, this study aimed to present the general concepts and steps for the elaboration of an integrative review, as well as relevant aspects about the applicability of this method for health and nursing research. The integrative review is a research method that allows for the search, critical assessment, and synthesis of available evidence about the research theme. Its end product is the current stage of knowledge about the investigated theme, the implementation of effective interventions in health care and cost reduction, as well as the identification of gaps that indicate developments for future research.

PALABRAS CLAVE: Investi- RESUMEN: La prctica basada en evidencias es una aproximacin que encoraja el desarrollo y/o utilizacin de resultados de investigaciones en la prctica clnica. Debido a la cuantidad y la complejidad gacin. Enfermera. Salud. de informaciones en el rea de la salud, es necesario producir mtodos de revisin de la literatura, entre los cuales destacamos la revisin integradora. As, la finalidad del estudio fue presentar los conceptos generales y las etapas para la elaboracin de la revisin integradora, y tambin, aspectos relevantes sobre la aplicabilidad de ese mtodo para la investigacin en la salud y la enfermera. La revisin integradora es un mtodo de investigacin que permite la bsqueda, la evaluacin crtica y la sntesis de las evidencias disponibles sobre el tema investigado, siendo su producto final el estado actual del conocimiento del tema investigado, la implementacin de intervenciones efectivas en la atencin a la salud y la reduccin de costos, y tambin, la identificacin de vacos que dirigen hacia el desarrollo de futuras investigaciones.

Cristina Maria Galvo Endereo: Av. Bandeirantes , 3900 14040-902 - Campus da USP, So Paulo, SP, Brasil E-mail: crisgalv@eerp.usp.br

Reflexo Recebido em: 31 de maro de 2008 Aprovao final: 08 de outubro de 2008

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INTRODUO
Os enfermeiros so constantemente desafiados na busca de conhecimento cientfico a fim de promoverem a melhoria do cuidado ao paciente.1 Um dos propsitos da Prtica Baseada em Evidncias (PBE) encorajar a utilizao de resultados de pesquisa junto assistncia sade prestada nos diversos nveis de ateno, reforando a importncia da pesquisa para a prtica clnica. A PBE uma abordagem de soluo de problema para a tomada de deciso que incorpora a busca da melhor e mais recente evidncia, competncia clnica do profissional e os valores e preferncias do paciente dentro do contexto do cuidado.2 Envolve a definio de um problema, a busca e a avaliao crtica das evidncias disponveis, a implementao das evidncias na prtica e a avaliao dos resultados obtidos. Assim, essa abordagem encoraja a assistncia sade fundamentada em conhecimento cientfico, com resultados de qualidade e com custo efetivo.3 O uso de evidncias cientficas requer habilidades do profissional de sade, pois exige associar resultados oriundos de pesquisas na prtica clnica para a resoluo de problemas.4 A utilizao de resultados de pesquisas um dos pilares da PBE, e dessa maneira, para a implementao desta abordagem na enfermagem, o enfermeiro necessita saber como obter, interpretar e integrar as evidncias com os dados clnicos e preferncias do paciente na tomada de decises na assistncia de enfermagem aos pacientes e seus familiares.3 No movimento da PBE h necessidade de produo de mtodos de reviso de literatura, os quais permitem a busca, a avaliao crtica e a sntese das evidncias disponveis do tema investigado, dentre estes se destacam a reviso sistemtica e a reviso integrativa.5 Em 1995, um grupo de cientistas reunidos na Alemanha, definiu a reviso sistemtica como [...] a aplicao de estratgias cientficas que limitem o vis de seleo de artigos, avaliem com esprito crtico os artigos e sintetizem todos os estudos relevantes em um tpico especfico.6:133 Este mtodo de pesquisa tem como [...] princpios gerais a exausto na busca dos estudos analisados, a seleo justificada dos estudos por critrios de incluso e excluso explcitos e a avaliao da qualidade metodolgica, bem como a quantificao do efeito dos tratamentos por meio de tcnicas estatsticas.7:143

A reviso sistemtica um mtodo de pesquisa desenvolvido com freqncia na medicina baseada em evidncias. A Colaborao Cochrane (organizao com centros colaboradores em diferentes pases) responsvel pela elaborao e disseminao de revises sistemticas que retratam a eficcia de intervenes na rea da sade. Geralmente os estudos includos nestas revises tm o delineamento de pesquisa experimental, ou seja, so ensaios clnicos randomizados controlados, retratam evidncias fortes; entretanto, esse nvel de evidncia na enfermagem restrito. Outro aspecto fundamental que esse mtodo busca a exausto dos estudos do tema investigado com a incluso de material publicado e material no publicado.8 A reviso integrativa da literatura tambm um dos mtodos de pesquisa utilizados na PBE que permite a incorporao das evidncias na prtica clnica. Esse mtodo tem a finalidade de reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre um delimitado tema ou questo, de maneira sistemtica e ordenada, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado. Desde 1980 a reviso integrativa relatada na literatura como mtodo de pesquisa.9 Desse modo, o presente estudo tem como propsito oferecer subsdios que permitam reflexes para a elaborao ou utilizao de revises integrativas no cenrio da sade e da enfermagem. Assim o objetivo do estudo apresentar os conceitos gerais e as etapas para a elaborao da reviso integrativa, bem como aspectos relevantes sobre a aplicabilidade deste mtodo para a pesquisa na sade e enfermagem.

REVISO INTEGRATIVA: CONCEITOS GERAIS

A reviso integrativa inclui a anlise de pesquisas relevantes que do suporte para a tomada de deciso e a melhoria da prtica clnica,10 possibilitando a sntese do estado do conhecimento de um determinado assunto, alm de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realizao de novos estudos.11 Este mtodo de pesquisa permite a sntese de mltiplos estudos publicados e possibilita concluses gerais a respeito de uma particular rea de estudo. um mtodo valioso para a enfermagem, pois muitas vezes os profissionais no tm tempo para realizar a leitura de todo o conhecimento cientfico disponvel

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devido ao volume alto, alm da dificuldade para realizar a anlise crtica dos estudos.11 Para a elaborao da reviso integrativa, no primeiro momento o revisor determina o objetivo especfico, formula os questionamentos a serem respondidos ou hipteses a serem testadas, ento realiza a busca para identificar e coletar o mximo de pesquisas primrias relevantes dentro dos critrios de incluso e excluso previamente estabelecidos.12 O revisor avalia criticamente os critrios e mtodos empregados no desenvolvimento dos vrios estudos selecionados para determinar se so vlidos metodologicamente. Esse processo resulta em uma reduo do nmero de estudos includos na fase final da reviso. Os dados coletados desses estudos so analisados de maneira sistemtica. Finalmente os dados so interpretados, sintetizados e concluses so formuladas originadas dos vrios estudos includos na reviso integrativa.13 A reviso integrativa da literatura consiste na construo de uma anlise ampla da literatura, contribuindo para discusses sobre mtodos e resultados de pesquisas, assim como reflexes sobre a realizao de futuros estudos. O propsito inicial deste mtodo de pesquisa obter um profundo entendimento de um determinado fenmeno baseando-se em estudos anteriores.14 necessrio seguir padres de rigor metodolgico, clareza na apresentao dos resultados, de forma que o leitor consiga identificar as caractersticas reais dos estudos includos na reviso.12 A sntese do conhecimento, dos estudos includos na reviso, reduz incertezas sobre recomendaes prticas, permite generalizaes precisas sobre o fenmeno a partir das informaes disponveis limitadas e facilita a tomada de decises com relao s intervenes que poderiam resultar no cuidado mais efetivo e de melhor custo/benefcio.4 Dentre os mtodos de reviso, a reviso integrativa o mais amplo, sendo uma vantagem, pois permite a incluso simultnea de pesquisa experimental e quase-experimental proporcionando uma compreenso mais completa do tema de interesse. Este mtodo tambm permite a combinao de

dados de literatura terica e emprica. Assim, o revisor pode elaborar uma reviso integrativa com diferentes finalidades, ou seja, ela pode ser direcionada para a definio de conceitos, a reviso de teorias ou a anlise metodolgica dos estudos includos de um tpico particular. A variedade na composio da amostra da reviso integrativa em conjuno com a multiplicidade de finalidades deste mtodo proporciona como resultado um quadro completo de conceitos complexos, de teorias ou problemas relativos ao cuidado na sade relevantes para a enfermagem.14 Embora a incluso de mltiplos estudos com diferentes delineamentos de pesquisas possa complicar a anlise, uma maior variedade no processo de amostragem tem o potencial de aumentar a profundidade e abrangncia das concluses da reviso. A riqueza do processo de amostragem tambm pode contribuir para um retrato compreensivo do tpico de interesse.15 A reviso integrativa tem o potencial de construir conhecimento em enfermagem, produzindo, um saber fundamentado e uniforme para os enfermeiros realizarem uma prtica clnica de qualidade. Alm disso, pode reduzir alguns obstculos da utilizao do conhecimento cientfico, tornando os resultados de pesquisas mais acessveis, uma vez que em um nico estudo o leitor tem acesso a diversas pesquisas realizadas, ou seja, o mtodo permite agilidade na divulgao do conhecimento.5,15 Para elaborar uma reviso integrativa relevante que pode subsidiar a implementao de intervenes eficazes no cuidado aos pacientes, necessrio que as etapas a serem seguidas estejam claramente descritas. O processo de elaborao da reviso integrativa encontra-se bem definido na literatura; entretanto, diferentes autores adotam formas distintas de subdiviso de tal processo, com pequenas modificaes.5,12,14,16-17 No geral, para a construo da reviso integrativa preciso percorrer seis etapas distintas, similares aos estgios de desenvolvimento de pesquisa convencional. A seguir descreveremos de forma sucinta essas etapas (Figura 1), tendo como referencial os estudiosos desse mtodo.5,12,14,16-17

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Figura 1 - Componentes da reviso integrativa da literatura

ETAPAS DA REVISO INTEGRATIVA DA LITERATURA Primeira etapa: identificao do tema e seleo da hiptese ou questo de pesquisa para a elaborao da reviso integrativa
O processo de elaborao da reviso integrativa se inicia com a definio de um problema e a formulao de uma hiptese ou questo de pesquisa que apresente relevncia para a sade e enfermagem.11 Elaborar uma reviso integrativa exige tempo e esforo considervel do revisor. Assim, a escolha de um tema que desperte o interesse do revisor torna este processo mais encorajador, outro aspecto apontado consiste na escolha de um problema vivenciado na prtica clnica. Os estudiosos consideram a primeira etapa como norteadora para a conduo de uma reviso integrativa bem elaborada. Essa construo deve estar relacionada a um raciocnio terico e deve incluir definies j aprendidas pelo pesquisador. O assunto deve ser definido de maneira clara e especfica,16 sendo que a objetividade inicial predispe todo o processo a uma anlise direcionada e completa, com concluses de fcil identificao e aplicabilidade. Uma vez que a questo de pesquisa bem delimitada pelo revisor, os descritores ou palavras-chave so facilmente identificados para a execuo da busca dos estudos.14
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A questo norteadora da reviso integrativa pode ser delimitada focalizando, por exemplo, uma interveno especfica, ou mais abrangente, examinando diversas intervenes ou prticas na rea da sade ou de enfermagem.11

Segunda etapa: estabelecimento de critrios para incluso e excluso de estudos/ amostragem ou busca na literatura
Esta etapa est intimamente atrelada anterior, uma vez que a abrangncia do assunto a ser estudado determina o procedimento de amostragem, ou seja, quanto mais amplo for o objetivo da reviso (por exemplo, o estudo de diferentes intervenes) mais seletivo dever ser o revisor quanto incluso da literatura a ser considerada.14 O revisor deve refletir sobre este ponto, pois uma demanda muito alta de estudos pode inviabilizar a construo da reviso ou introduzir vieses nas etapas seguintes. Aps a escolha do tema pelo revisor e a formulao da questo de pesquisa, se inicia a busca nas bases de dados para identificao dos estudos que sero includos na reviso. A internet uma ferramenta importante nesta busca, pois as bases de dados possuem acesso eletrnico. A seleo dos estudos para a avaliao crtica fundamental, a fim de se obter a validade interna

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da reviso. um indicador para atestar a confiabilidade, amplitude e poder de generalizao das concluses da reviso.15-16 A omisso do procedimento de amostragem pode ser a maior ameaa na validade da reviso. Esse procedimento de incluso e excluso de artigos deve ser conduzido de maneira criteriosa e transparente, uma vez que a representatividade da amostra um indicador da profundidade, qualidade e confiabilidade das concluses finais da reviso. O ideal seria a incluso de todos os artigos encontrados, ou at mesmo a aplicao de uma seleo aleatria. Quando isto no possvel, o revisor deve deixar claro quais so os critrios de incluso e excluso adotados para a elaborao da reviso.16 A avaliao da adequao da metodologia dos estudos no deve ser utilizada como critrio de incluso, pois este critrio seria um problema caso o revisor considerasse quase todos os estudos selecionados com metodologia inadequada e exclu-los. A melhor estratgia seria incluir todos os estudos e pesquisar padres de possveis influncias metodolgicas nos resultados.16 importante que todas as decises tomadas frente aos critrios de incluso e excluso dos estudos sejam documentadas e justificadas na descrio da metodologia da reviso. A busca e a seleo dos artigos includos na reviso devem ser realizadas preferencialmente por dois revisores de forma independente.11

Quarta etapa: avaliao dos estudos includos na reviso integrativa

Esta etapa equivalente anlise dos dados em uma pesquisa convencional, na qual h o emprego de ferramentas apropriadas.16 Para garantir a validade da reviso, os estudos selecionados devem ser analisados detalhadamente. A anlise deve ser realizada de forma crtica, procurando explicaes para os resultados diferentes ou conflitantes nos diferentes estudos.12,16 Dentre as abordagens, o revisor pode optar para a aplicao de anlises estatsticas; a listagem de fatores que mostram um efeito na varivel em questo ao longo dos estudos; a escolha ou excluso de estudos frente ao delineamento de pesquisa.16 Tais abordagens apresentam vantagens e desvantagens, sendo a escolha da mais adequada uma tarefa rdua do revisor que deve procurar avaliar os resultados de maneira imparcial, buscando explicaes em cada estudo para as variaes nos resultados encontrados. A competncia clnica do revisor contribui na avaliao crtica dos estudos e auxilia na tomada de deciso para a utilizao dos resultados de pesquisas na prtica clnica. A concluso desta etapa pode gerar mudanas nas recomendaes para a prtica. Na literatura, estudiosos apontaram questes que podem ser utilizadas na avaliao crtica dos estudos selecionados, a saber: qual a questo da pesquisa; qual a base para a questo da pesquisa; por que a questo importante; como eram as questes de pesquisas j realizadas; a metodologia do estudo est adequada; os sujeitos selecionados para o estudo esto corretos; o que a questo da pesquisa responde; a resposta est correta e quais pesquisas futuras sero necessrias.12

Terceira etapa: definio das informaes a serem extradas dos estudos selecionados/ categorizao dos estudos
Esta etapa consiste na definio das informaes a serem extradas dos estudos selecionados, utilizando um instrumento para reunir e sintetizar as informaes-chave.12 O nvel de evidncia dos estudos deve ser avaliado a fim de determinar a confiana no uso de seus resultados e fortalecer as concluses que iro gerar o estado do conhecimento atual do tema investigado.11 anloga etapa de coleta de dados de uma pesquisa convencional.16 O revisor tem como objetivo nesta etapa, organizar e sumarizar as informaes de maneira concisa, formando um banco de dados de fcil acesso e manejo. Geralmente as informaes devem abranger a amostra do estudo (sujeitos), os objetivos, a metodologia empregada, resultados e as principais concluses de cada estudo.14

Quinta etapa: interpretao dos resultados

Esta etapa corresponde fase de discusso dos principais resultados na pesquisa convencional. O revisor fundamentado nos resultados da avaliao crtica dos estudos includos realiza a comparao com o conhecimento terico, a identificao de concluses e implicaes resultantes da reviso integrativa. Devido ampla reviso conduzida, possvel identificar fatores que afetam a poltica e os cuidados de enfermagem (prtica clnica). A identificao de lacunas permite que o revisor aponte sugestes pertinentes para futuras pesquisas direcionadas para a melhoria da assistncia sade.16
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Sexta etapa: apresentao da reviso/sntese do conhecimento

A reviso integrativa deve incluir informaes suficientes que permitam ao leitor avaliar a pertinncia dos procedimentos empregados na elaborao da reviso, os aspectos relativos ao tpico abordado e o detalhamento dos estudos includos.16 Todas as iniciativas tomadas pelo revisor podem ser cruciais no resultado final da reviso integrativa (diminuio dos vieses), sendo necessrio uma explicao clara dos procedimentos empregados em todas as etapas anteriores. Em geral, a maior dificuldade para delimitar as concluses obtidas da reviso o quanto nem todas as caractersticas e os resultados dos estudos foram relatados nas fases anteriores pelo revisor. A proposta da reviso integrativa reunir e sintetizar as evidncias disponveis na literatura e as suas concluses sero questionadas caso a sua construo seja baseada numa metodologia questionvel.16 Esta etapa consiste na elaborao do documento que deve contemplar a descrio das etapas percorridas pelo revisor e os principais resultados evidenciados da anlise dos artigos includos. um trabalho de extrema importncia j que produz impacto devido ao acmulo do conhecimento existente sobre a temtica pesquisada. A importncia da divulgao dos resultados da investigao incondicionalmente reconhecida, mas as formas de como divulgar ainda so limitadas devido s exigncias dos peridicos cientficos, a necessidade de outro idioma e dos recursos financeiros dispensados, apesar dos enormes avanos na tecnologia da comunicao.9

oriundos de pesquisas. Neste cenrio, o desenvolvimento de mtodos de reviso preconizados na PBE oferece contribuies importantes para a pesquisa na sade e na enfermagem, neste estudo ressaltamos a reviso integrativa da literatura. A reviso integrativa permite que o leitor reconhea os profissionais que mais investigam determinado assunto, separar o achado cientfico de opinies e idias, alm de descrever o conhecimento no seu estado atual, promovendo impacto sobre a prtica clnica. Este mtodo de pesquisa proporciona aos profissionais de sade dados relevantes de um determinado assunto, em diferentes lugares e momentos, mantendo-os atualizados e facilitando as mudanas na prtica clnica como conseqncia da pesquisa.9 Dessa forma, acreditamos que a reviso integrativa uma ferramenta importante no processo de comunicao dos resultados de pesquisas, facilitando a utilizao desses na prtica clnica, uma vez que proporciona uma sntese do conhecimento j produzido e fornece subsdios para a melhoria da assistncia sade. Um indicador de qualificao da assistncia a utilizao de resultados de pesquisa, por outro lado a instituio de sade tambm beneficiada pela otimizao dos recursos humanos e materiais.
19:26

CONSIDERAES FINAIS
Para fazer a diferena no que tange a assistncia sade e de enfermagem, imprescindvel vincular o conhecimento oriundo de pesquisas e da prtica clnica. A reviso integrativa um mtodo de pesquisa incipiente na enfermagem nacional, porm a sua contribuio na melhoria do cuidado prestado ao paciente e familiar inegvel. A sntese dos resultados de pesquisas relevantes e reconhecidos mundialmente facilita a incorporao de evidncias, ou seja, agiliza a transferncia de conhecimento novo para a prtica. No Brasil carente o nmero de publicaes que empregam esse mtodo no desenvolvimento de pesquisas; assim, o presente estudo trouxe subsdios para o profissional de sade compreender os conceitos gerais, etapas e a aplicabilidade da reviso integrativa. Neste contexto, a reviso integrativa oferece aos profissionais de diversas reas de atuao na sade o acesso rpido aos resultados relevantes de pesquisas que fundamentam as condutas ou a tomada de deciso, proporcionando um saber crtico.

APLICABILIDADE DA REVISO INTEGRATIVA NA PESQUISA EM SADE E NA ENFERMAGEM

Na enfermagem nacional e internacional, os enfermeiros precisam vencer diferentes barreiras para a conduo e/ou utilizao de resultados de pesquisas na prtica clnica, principalmente no que se refere falta de preparo para o processo de investigar, dificuldades para a avaliao crtica dos estudos disponveis e para a transferncia do conhecimento novo para a prtica.18-19 Alm disso, [...] a quantidade e a complexidade das informaes na rea da sade e o tempo limitado dos profissionais tm determinado a necessidade do desenvolvimento de processos que proporcionem caminhos concisos at os resultados
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