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Ficha SAE - Curso de Gradua++o Em Enfermagem -3

Ficha SAE - Curso de Gradua++o Em Enfermagem -3

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Curso de Graduação em Enfermagem Impresso – Sistematização da Assistência de Enfermagem – (SAE

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Aluno: LIGIA DE FATIMA HERMENEGILDO RA: 407201845 ENFERMAGEM I Instituição de Saúde: HOSPITAL CRUZ AZUL Início: 26 / 08 / 2010 Término: 14 / 09 / 2010 Horário: Das 07:00 às 12:00 horas Série: 7º Turma: B Disciplina:ESTÁGIO DE INTRODUÇÃO À ASSISTÊNCIA DE

Levantamento de dados (HISTÓRICO de enfermagem) A. I. Nome: IDENTIFICAÇÃO: leito: Quarto 1211 Leito 01 Entrevista

Mercedes Martins Braga ( M.M.B.)

RH________________ Idade 87ª Sexo Feminino Estado civil Viúva Profissão/ ocupação do lar Nacionalidade e naturalidade nacionalidade brasileira, natural de Apiaí – SP Número de filhos 06 biologicos + 02 adotivos Grau de instrução 1º grau II. INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA E TRATAMENTO Diagnóstico médico: Infecção do trato urinário (ITU) e Broncopneuminia (BCP) Data da internação: 30/ 08 / 2010 Motivo da internação: Queda do estado geral + inapetência + vômitos Histórico da doença atual: quando e como começou, evolução, descrever sinais e sintomas, tratamentos anteriores para esse problema.
Ficha relata que paciente evoluiu com quadro de inapetência há + = ou - 7(sete) dias.

Moléstias pregressas: doenças crônicas ou que tenham deixado seqüelas, hospitalizações, cirurgias.
Alzheimer diagnosticado em 14/ 07/ 2008 , Broncopneumonia de repetição, herniorrafia inguial esquerda. Medicação em uso atualmente: dosagem, via de administração e freqüência. Tazocim 4,5 EV 8/8hs; Furosemida 20 mg cedo; Omeprazol 20mg 12/12hs; Plasil se vomito; Novalgina se T>37,8; Espironolactona 20 mg cedo; Prednisona 20mg VO; Teolang 200mg 12/12hs;Allegro 180 mg 1 cp cedo; Hidrozini 1 cp vo 12/12hs; Neuleptil 3gts as 21 hs Alergias Reação alergia a marevan “SIC”

Antecedentes familiares: causa da morte ou doenças de familiares próximos. Mãe Epilética

Exames: anotar e descrever os resultados __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

III.

AMBIENTE E HÁBITOS DE SAÚDE

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horta. Casa de alvenaria. horário. após doença mostra-se muito agitada durante a noite e um pouco mais calma de manhã. • Recreação e lazer: Antes da doença costumava sair. • Sono e repouso: horas de sono diário. água de coco e suco de soja). parentes.frutas) • Ingesta líquida: tipo e volume diário Antes da internação ingeria uma média de 2litros diário (água. preferências. o lixo é recolhido pela prefeitura. higiene oral. higiene oral diariamente e couro cabeludo lavado a cada 2 dias. etilismo e drogas: quantidade. usar meio de transporte). antes e após doença e ou hospitalização. e alguns amigos. É totalmente dependente para qualquer tipo de atividade. jardim pequeno. não tinha hábito de ir a festas. Fez uso de tabaco (cigarro) por 50 anos uma média de 30 cigarros diários. água encanada. número de cômodos. cinema. e como animais há 1 tartaruga e um _________ • Cuidado corporal: banho. Sexualidade: inativa. roedores. Desde jovem não dorme direito à noite. instalação sanitária. parques etc. presença de animais domésticos. • Práticas religiosas: Antes da doença tinha hábito de ir à igreja. parou de fumar após a doença. problemas relacionados. intolerâncias.• Condições de moradia: tipo de construção. 2 . possui quintal. qualidade e freqüência. apetite. Para o cuidado corporal é totalmente dependente. banho 1x ao dia.ir a casa dos filhos. fornecimento de água. de ouro cabeludo: freqüência. sopa de legumes. fazer tarefas domésticas. higienizar-se. Antes da internação fazia em média 5 refeições diária (arroz. • Necessidade de auxílio para execução das atividades: de vida diária (alimentar-se. hábitos relacionados. horário. jardim.. • Recursos de saúde da comunidade que utiliza: Faz uso e acompanhamento também pelo SUS. insetos. • Hábitos alimentares: nº de refeições. com saneamento básico. tinha hábito de dormir bem no período da manhã. tabu. usar telefone. transferir-se) e atividades instrumentais de vida diária (manusear dinheiro. • Tabagismo. destino do lixo. alergias. tabus. vestir-se. quintal. consumo diário. • Sexualidade: hábitos. feijão. fazer compras. 6 (seis) cômodos..

pouco fotorreagentes. Olhos: expressão. epistaxe. simetria. Expressão facial: simetria.gengivas coradas higienizadas. consciente .De expressão facial simétrica sem anormalidades. . . dentes (condições de higiene. características próprias de uma doença (sinal patognomonico) . isocóricas. tamanho) . • • Padrão da fala: característica da voz. simetria. reação à luz. acuidade. Uso de dispositivos auditivos. estado da veia jugular. cerumem.Pescoço sem anormalidades. coloração.Lábios simétricos. secreção. simétrico. secreções. lesões. acuidade auditiva diminuída.Voz pouco melosa frases completas com palavras adequadas. uso de próteses. Boca: lábios (forma. Condições dos segmentos Cabeça e pescoço: forma simétrica. higienizado. hipertricose.Ora orientada no espaço com falhas de memória. rosados. umidade. Vestuário: adequação no uso de roupas (ambiente. presença de sonda nasoenteral e máscara de O2. lesões. condições de higiene. orientado no espaço e desorientado no tempo. amigdalas sem processo inflamatório. higienizado. simetria. presença de parasitas.Acuidade visual diminuída. . .) . Exame físico Geral de Enfermagem Sinais vitais e medidas antoprométricas: Peso___________ Altura ___________ IMC ___________ Temperatura ________ Respiração ____________ Pulso _________________ PA______________________ II. Pescoço: mobilidade.sem sujidades ou lesões. couro cabeludo higienizado e íntegro. sangramento. esclerótica pouco amarelada. 1C. coloração. .Alerta. uso de próteses. presença de sonda nasoenteral e mascara de O2. lesões).Abre os olhos após ordem verbal. 1D. tipo de cabelo e sua distribuição. Orelhas: forma e implantação. acuidade. lentes corretivas. clima idade. simétrico. condições de higiene. .Simétrica. sem lesões. apresenta decorticação (referente a doença – mal de alzheimer) • Estado mental: orientação. Uso de dispositivos (óculos. pulso carotídeo sem sopros. língua simétrica e saburrosa. falhas. condições de higiene. condições de higiene. lesões. I. gânglios. implantação). simetria. 1E. 1A. Orientada no espaço porém algumas palavras desconexas.Sem anormalidades. mínima fácil. etc.Vestuário de acordo com o clima. Nariz: forma. simetria. 1B. hálito. III. linguagem com palavras claras às vezes desconexas. acuidade. sensibilidade. conjuntiva e pálpebras. • • Estado emocional: .Crânio e pescoço sem anormalidades.B. lesões). língua (simetria. lesões. Sem dentição. 1. gengivas (condições de higiene. lesões. desvio de septo. estase jugular venosa+ sem cicatrizes ou lesões. articulação da palavra e formação da frase. adequação da linguagem e articulação da palavra. coloração. condições da 3 tireóide. lentes corretivas) . .Apresenta – se inquieta principalmente à noite. condições da esclerótica. idade e ambiente. • Aspecto geral Nível de consciência: . lesões. condições de higiene. sem lesões ressecados. presença de cáries e tártaro. sem processos inflamatórios.

Pele ressecada. 5. 8 – Eliminação urinária prejudicada relacionado ao uso de SVD caracterizado por ITU e continência. 2. á palpação – expansibilidade normal. á ausculta – ruídos hidroaéreos ++. . perfusão periférica e força motora diminuída em MMSS e MMII. hidrocele.apresentando hiperemia em regiões inguinal. lesões. secreções. 2. . higienizado. hidratação. condições de higiene. ascite. pouco ictérica. condições de higiene. sensibilidade. Pele e anexos: cor. fimose. rutura de períneo. ausculta e palpação) . volume. epispádia. 4 . uripen e fralda) . mudança nos padrões habituais de comida e alimentação.sem lesões. anormalidades (edema. 3 – Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos e exposição ambiental. problemas relacionados à micção. expansibilidade normal.1. uso de dispositivo (sonda. . 3. acesso venoso em MSE. cistocele. condições de higiene.Sem alteração anatômica. anormalidades (visceromegalias. Observações importantes (Aplicação de escalas. volume. á percussão –som submaciço. curvatura da coluna vertebral sem alterações. higienizados. sensibilidade. Coluna vertebral: curvatura. Abdome: forma. criptorquidia.Simétricas. Uso de sondas e ou ostomias. Membros: simetria. higienizadas. . etc) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM (segundo NANDA) Mínimo de cinco (características definidoras e fatores relacionados): 1 – Risco de aspiração relacionado a presença de SNE. Eliminação intestinal: frequancia. evidenciado por relatos de ficar acordada. genitália e púbis: simetria. 4. cicatrizes. massas). sem secreções ou nódulos. simetria.globoso. próteses. exames complementares. sensibilidade. turgor. A mamas (tamanho. Eliminação vesical: freqüência. lesões. distribuição dos pelos. mobilidade. B Respiratório (inspeção. Tronco: tórax (forma. IV. lesões). rede venosa.Á inspeção – higienizado. 6 – Padrão de sono prejudicado relacionado à inquietação. secreções. elasticidade pouco reduzida. intensidade e localização normal.Não se locomove há + ou – 2 anos. habilidades motoras e de comunicação ausentes evidenciado por incapacidade de atender às praticas básicas de saúde. indolor. expansibilidade. característica da urina. . 5 – Manutenção ineficaz da saúde relacionado a prejuízo cognitivo.À Inpeção – sem alterações anatômicas. membros superiores com decorticação. C cardiológico (inspeção.som submaciço. 2 – Risco de queda relacionado ao estado mental alterado.Sem alterações anatômicas. elasticidade. Locomoção e postura: tipo de marcha.Realizar as fases propedêuticas. sangramento. percussão e palpação) . atitude do ponto de vista estático e dinâmico. características das fezes. ausculta . pele pouco ressecada. 2. 2. membros inferiores simétrico. simetria. problemas relacionados à evacuação. 4 – Risco de constipação relacionado a atividade física insuficiente. MV+ com roncos em apce bilateral. á auculta – MV+ com roncos em apce bilateral. presença rush cutâneo por todo o corpo. condições de higiene. lesões. circulação colateral. hipospádia. simetria. prolapso. 7 – Perfusão tissular ineficaz relacionado a mudança de temperatura caracterizado por imobilidade. motricidade. à percussão – som timpânico. deformidades. sensibilidade. á palpação – extensão. á auculta – BRNF2t s/s. à palpação – flácido. presença de SVD três vias. perineal e perianal. Sistema urinário. ruídos hidroaéreos.À Inpeção – sem alterações anatômicas.

isocóricas. presença rush cutâneo extenso. tratamentos introduzidos) .mentoniana. pupilas pouco fotorreagentes. mucosas (ocular. 02 11 – Verificar SSVV e comunicar se alteração 6/6hs – 08. 10 – Padrão respiratório ineficaz relacionado ao uso de O2 contínuo caracterizado por ventilação diminuída. intercorrencias. . língua saburrosa.Para manter a mucosa oral e língua limpas e integras.Para manter higiene e integridade da pele.9 – Integridade da pele prejudicada relacionado a extremo de idade caracterizado por fatores mecânicos. timpânico. face simétrica. pele ressecada.Evitar quedas .Evitar aspiração e melhorar o padrão respiratório.17. esclerótica discretamente amarelada.mantendo SVD com débito de aspecto cítrico.20. períodos de agitação (SIC) no período da noite. . RHA++. com palidez cutânea. regiões: retroauricular. som submaciço. acordada. perfusão periférica e força motora diminuída em MMSS e MMII. 05 9 – Trocar fixação do acesso venoso se sujidade ou úmido – 10 – Anotar débito urinário (aspecto. orientada no espaço e desorientada no tempo. íntegro.20. dos sinais e sintomas. 02.20. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM (justificar e incluir cuidados com medicações em uso): PRESCRIÇÃO 1 – Manter decúbito elevado (30º a 45º) – M T N 2 – Manter grades da cama elevadas. mantendo acesso venoso em MSE.14. –M T N 3 – Testar SNE antes de administrar a dieta e lavala com 20 ml de água após administrar dieta. ) 6/6hs – 08. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM: ( contendo alterações do exame físico. nasal e oral ) coradas.11.Evitar infecção. – M T N 4 – Trocar fixação diária da SN alterando o local de fixação.Evitar ressecamento da pele e melhorar a circulação periférica. MV+ com roncos em apce bilateral. MMSS com decorticação.Evitar lesões na pele. M 5 – Realizar higiene oral 3x ao dia – M T N 6 – Realizar banho de aspersão em cadeira higiênica – M 7 – Realizar massagem em todo o corpo com hidratante após banho – M 8 – Realizar mudança de decúbito de 3 / 3 hs 8. ao exame físico cabelos limpos. . mandibular.verificar se está com incontinência ou infecção. abdomem globoso. 23. .Para verificar se a sonda permanece bem localizada e evitar obstrução. 14. presença de sonda nasoenteral e mascara de O2. cervical e clavicular sem presença de nódulos. genitourinário e pelve higienizado. volume.. indolor à palpação. . Data: 03 / 09 / 2010 Assinatura do aluno:__________________________________________RA: Assinatura do docente:____________________________________________ 407201845 5 . auculta cardíaca BRNF 2t s/s. . resultados dos exames diagnósticos.Paciente acamada. tórax simétrico. .14. 02 JUSTIFICATIVA . couro cabeludo íntegro.

Coren:____________________ 6 .

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