CARIMBO com CNPJ da Empresa

NOME DA EMPRESA: Endereo: telefone: e-mail:

DECLARAO DE ADESO AO PBQP-H E DE CONFORMIDADE AO REFERENCIAL NORMATIVO NVEL D DO SiAC

A empresa ____________________, situada na rua __________________, bairro _____________, da cidade de __________________ do estado de _____________, cadastrada no Cadastro Nacional de Pessoas Jurdicas n. ____________________, Inscrio Estadual n. _________________representada neste ato por seu ________________________, portador da cdula de identidade n. _________________e cadastrado no Cadastro de Pessoas Fsicas sob n. ________________________, vem por meio desta declarar, sob sua responsabilidade exclusiva, que est aderida ao Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade do Habitat - PBQP-H e que possui um sistema de gesto da qualidade em conformidade aos requisitos do Referencial Normativo nvel D, na especialidade tcnica Execuo de Obras, do Sistema de Avaliao da Conformidade de Empresas de Servios e Obras da Construo Civil - SiAC, conforme a Portaria n. 118, do Ministrio das Cidades, assinada em 15 de maro de 2005 e publicada no Dirio Oficial da Unio, n 54, Seo 1, de 21 de maro de 2005. Sem mais e por ser expresso da verdade subscrevo. Local, __ de _______________ de ____.

___________________________ Nome Funo (assinatura com firma reconhecida em cartrio)