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Periodontia - Dezembro 2009 - Volume 19 - Nmero 04

TRATAMENTO DA PERIIMPLANTITE: UMA REVISO SISTEMTICA

Perimplantitis treatment: a systematic review
Fabricio Batistin Zanatta1,3,4, Fabricio Ravanello2, Raquel Pippi Antoniazzi3,4, Cassiano Kuchenbecker Rsing5

RESUMO H diversificada evidncia sobre o tratamento da periimplantite. Assim, o objetivo deste trabalho sumarizar, atravs de uma reviso sistemtica, estudos com o maior grau de evidncia sobre o tema. Desta forma, apenas ensaios clnicos randomizados sobre o tratamento da periimplantite foram includos na reviso na qual aps critrios de incluso e excluso obtiveram-se oito estudos selecionados. As caractersticas mais importantes, resultados e a qualidade dos mesmos foram avaliados. Os resultados demonstraram que diversos tratamentos foram eficazes, mas a comparao entre eles torna-se difcil devido diversidade metodolgica, o que dificulta definir um protocolo de tratamento especfico que seja superior aos outros. Entretanto, de uma maneira geral, o tratamento cirrgico parece apresentar uma melhor resolutividade da periimplantite quando comparado a abordagens no-cirrgicas. Neste sentido, enxertos sseos, jateamento com hidroxiapatita e implantoplastia foram as abordagens teraputicas com os melhores resultados. Assim, a escolha da tcnica passa pela anlise clnica e radiogrfica da leso, a disponibilidade de materiais e equipamentos, a experincia clnica e a discusso com o paciente da relao custo benefcio dos procedimentos teraputicos. UNITERMOS: Implantes dentais; terapia; ensaio clnico, reviso sistemtica. R Periodontia 2009; 19:111-120.

INTRODUO O termo periimplantite foi introduzido no final dos anos 80 (Mombelli et al., 1987) e, posteriormente, foi definido como um processo inflamatrio que afeta os tecidos moles e duros em torno de implantes osseointegrados resultando em perda do osso de suporte (Albrektsson & Isidor, 1994). Mucosites periimplantares e periimplantites so patologias infecciosas. Enquanto a mucosite descreve uma leso inflamatria confinada na mucosa marginal, na periimplantite j h o osso de suporte envolvido (Lindhe & Meyle, 2008). Com relao ao diagnstico, a mucosite periimplantar pode ser identificada clinicamente por sangramento aps sondagem do tecido marginal podendo tambm estar associado vermelhido e/ou edema do tecido marginal. J na periimplantite, h presena de profundidade de sondagem aumentada freqentemente associada a supurao e/ou sangramento sondagem e sempre acompanhada pela perda do osso marginal de suporte que deve ser superior a 1,5 mm no primeiro ano e maior que 0,2 mm nos anos subsequentes (Albrektsson, et al., 1986; Lindhe & Meyle, 2008). Poucos estudos fornecem dados sobre a
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Doutorando em Periodontia (ULBRA)

Especialista em Periodontia UNINGASM

Mestre em Periodontia (ULBRA) Professor do Curso de Odontologia do Centro Universitrio Fransiscano (UNIFRA) Doutor em Periodontia (UNESP). Professor do curso de Odontologia da UFRGS e ULBRA

Recebimento: 14/10/09 - Correo: 06/11/09 - Aceite: 18/11/09

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prevalncia de doenas periimplantares. Uma recente reviso relata uma prevalncia de mucosite em 80% dos pacientes com uma extenso mdia de 50% dos stios periimplantares. J a periimplantite apresenta uma prevalncia entre 28% e 56% dos pacientes com extenses que variam entre 12% e 43% dos stios periimplantares (Zitzmann & Berglundh, 2008). Na literatura, a maioria dos estudos relata perdas precoces e tardias dos implantes sem se referir doena periimplantar. Os seguintes indicadores de risco j foram identificados: m higiene bucal, histrico de periodontite, tabagismo, diabetes, consumo de lcool e fatores genticos, sendo os trs primeiros citados os que possuem maior grau de evidncia. (Lindhe & Meyle, 2008). A microbiota associada a periimplantite similar aquela que est associada doena periodontal. Na infeco periimplantar h uma inverso na proporo de bactrias Gram-positivas e Gram-negativas onde se obser va uma transio da predominncia de formas Gram-positivas e pequenas quantidades de espcies Gram-negativas, para grandes quantidades de anaerbios Gram-negativos. Alguns patgenos periodontais como Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros e Fusobacterium nucleatum foram identificados em associao com periimplantite. Estes agentes formam um biofilme submucoso na leso periimplantar resultando em ulcerao do epitlio sulcular, perda de fibras colgenas, migrao apical do epitlio juncional, atividade osteoclstica, dentre outros (Mombelli et al., 1987, Alcoforado et al., 1991, Augthun & Conrads, 1997, Salcetti et al., 1997, Van Winkelhof et al., 2000). Para o tratamento das periimplantites apresentar sucesso, o resultado deve incluir parmetros que descrevam a resoluo da inflamao e a preser vao do osso de supor te. O tratamento dever incluir medidas antimicrobianas j que o biofilme bacteriano parece ser o fator etiolgico primrio (Lindhe & Meyle, 2008). Uma grande variedade de medidas teraputicas tem sido proposta, entretanto, discutvel o quanto estas so baseadas em evidncias de alto nvel. Entretanto, em funo de ser um problema relativamente novo e com ocorrncia crescente, a profisso tem manejado sem as devidas bases cientficas. Assim, o objetivo do presente estudo foi o de realizar uma reviso sistemtica de ensaios clnicos controlados e/ou comparativos sobre o tratamento da periimplantite.
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MATERIAS E MTODOS Estratgias de busca A estratgia de busca foi realizada em base de dados eletrnica (Pubmed - Biblioteca nacional de Medicina US/ Bireme Biblioteca virtual em sade e Biblioteca Cochrane). Primeiramente foi realizada uma busca nos seguintes termos e palavras chaves: Peri-implantitis OR periimplantitis OR Peri-implant OR periimplant. Adicionalmente, utilizando estratgias de limites, foi ainda selecionado: Data: todos os artigos publicados at maro de 2009; grupos experimentais: apenas humanos (animais excludos). Tipo de estudo: ensaios clnicos controlados randomizados. Com estas caractersticas foram encontrados 95 estudos. Seleo dos estudos Aps esta primeira fase de busca foi realizada uma avaliao de todos os ttulos e resumos dos artigos selecionados. Nesta fase, uma nova seleo dos artigos foi realizada de acordo com os critrios de incluso/excluso dos estudos na reviso sistemtica. Esta avaliao foi feita em duplicata por dois revisores independentes. Em caso de dvidas, cada caso era discutido at que se chegasse a um consenso. Critrios de incluso dos estudos: 1. Apenas ensaios clnicos controlados ou comparativos (Utilizando delineamento em paralelo ou de boca dividida); 2. Alguma terapia para tratamento da periimplantite devia ser instituda nos grupos experimentais; 3. Acompanhamento de, no mnimo, 6 meses. Critrios de excluso dos estudos: 1. Estudos que relatassem alguma forma de tratamento da periimplantite que fosse anterior ao tratamento experimental empregado; 2. Ausncia de tratamento ou tratamento periodontal incompleto antes da colocao dos implantes. 3. Pacientes que utilizaram antibiticos por um perodo anterior a trs meses do incio do estudo; 4. Histria de radioterapia na regio de cabea e pescoo; Avaliao da qualidade dos estudos selecionados A avaliao do grau de evidncia dos estudos selecionados aps a segunda etapa foi realizada por dois dos revisores independentes seguindo os critrios propostos por Esposito et al. (2001) e Roccuzzo et al. (2002), ligeira-

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Tabela 1 Artigos no selecionados para reviso sistemtica/motivos

mente modificados, tendo sido classificados conforme listado abaixo: (A) Clculo amostral, estimando o nmero mnimo de participantes necessrio para detectar uma diferena significativa entre os grupos comparados no estudo. 0: No existia / no mencionado / no claro 1: Foi relatado, mas no confirmado 2: Relatado e confirmado (B) Randomizao 0: No existia / no descrito / no claro 1: Claramente inadequado: Quando o mtodo de

randomizao foi diferente de uma tabela de nmeros aleatrios, de nmeros aleatrios gerados por computador, jogo de moedas ou cartas embaralhadas; 2: Possivelmente adequado: No caso um mtodo de randomizao adequado foi aplicado, mas o(s) examinador(es) foi (foram) informado(s) sobre a sequncia da randomizao antes ou no incio do processo e, consequentemente, poderia ser distorcido durante a(s) interveno (es). 3: Claramente adequado: No caso um mtodo de randomizao adequado foi aplicado e o(s) examinador (es) foi (foram) mantidos (s) sem conhecimento da seqncia da
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Tabela 2 Ensaios Clnicos randomizados controlados e suas principais caractersticas 114

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Tabela 3 Valores da avaliao da qualidade dos estudos selecionados

randomizao at imediatamente antes do procedimento teraputico ser executado. (C) Definio clara dos critrios de incluso e / ou excluso 0: No 1: Sim (D) Acompanhamento completo (razes especificadas para a retirada e abandono em cada grupo de estudo) 0: No / no mencionadas / no claro 1: Sim / no ocorreram retiradas ou abandonos (E) Grupo experimental e controle comparveis no baseline para importantes fatores de prognstico 0: No 1: Impreciso / possivelmente no so comparveis para um ou mais importante fator de prognstico 2: Sim (F) Presena de mascaramento (cegamento) 0: No 1: Impreciso / no completo: No para todas medies ou avaliaes do estudo 2: Sim (G) Adequada anlise estatstica 0: No 1: Impreciso / talvez no o melhor mtodo aplicado

2: Sim (H) Calibragem dos examinadores 0: No 1: Sim RESULTADOS A partir da metodologia empregada, 87 artigos foram excludos (tabela 1) e selecionados oito artigos, cujas principais caractersticas esto descritas na tabela 2. A tabela 3 mostra a qualidade dos estudos selecionados conforme os critrios descritos. O foco maior dessa reviso est apresentado na tabela 4, com os principais resultados, dos quais destacam-se alguns pontos a seguir. Karring et al. (2005) comparam o tratamento no cirrgico com aparelho ultrassnico Vector com pontas de fibra de carbono e posterior jato de hidroxiapatita com raspagem no-cirrgica com curetas de fibra de carbono. O ndice de placa, sangramento sondagem e a profundidade de sondagem (PS) no apresentaram redues estatisticamente significantes tanto intragrupo quanto intergrupo. O nvel clnico de insero (NIC) no foi relato neste estudo. Aps compararem duas modalidades de tratamento no
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cirrgico da periimplantite laser Er:YAG versus raspagem subgengival no-cirrgica com curetas plsticas, Schwarz et al.(2005) demonstraram que a reduo de sangramento sondagem foi maior no grupo que utilizou o laser Er:YAG, sem haver diferenas na PS e NIC. O mesmo grupo de pesquisadores (Schwarz et al.,2006a) compararam o uso de laser Er:YAG com raspagem subgengival no-cirrgica com curetas plsticas e irrigao com gel de clorexidina 0,2% A reduo de sangramento sondagem foi mais favorvel no grupo que recebeu laser. A diferena foi estatisticamente significativa. Com relao a PS e o NIC, no houve diferena estatisticamente significante entre as duas modalidades teraputicas. Romeo et al.(2005) compararam o tratamento da periimplantite atravs de cirurgia ressectiva com cinzis, gel de metronidazol 25%, soluo de tetraciclina 50mg/ml e soro fisiolgico associado implantoplastia (uso de brocas diamantadas a 15.000 rpm para plastia das roscas) tendo o grupo controle os mesmos procedimentos com exceo da implantoplastia. Aps 24 meses de acompanhamento, os dois grupos apresentaram redues estatisticamente significativas nos ndices de sangramento sondagem e na PS. Na comparao entre as duas modalidades, o grupo onde a implantoplastia foi realizada apresentou melhores resultados com redues estatisticamente significativas dos parmetros analisados. Renvert et al.(2006) compararam a raspagem subgengival no-cirrgica mais uma dose de Arestin (1mg de minociclina em microesferas) com raspagem subgengival no-cirrgica mais 1ml de gel de clorexidina 1%. Com relao as reduo do ndice de placa e sangramento sondagem no houve diferena estatstica significativa entre os dois grupos. Em relao a PS houve diferena estatstica a favor do grupo que recebeu o Arestin. De forma muito semelhante, duas modalidades de tratamento no-cirrgico foram comparadas por Renvert et al.(2008) com raspagem e alisamento radicular mais uma dose de Arestin (1 mg de minociclina em microesferas) versus raspagem e alisamento radicular mais gel de clorexidina 1% (Corsodyl). A comparao intergrupos demonstrou sangramento sondagem significativamente favorvel ao grupo que usou Arestin enquanto em relao frequncia de placa e PS no apresentaram diferenas estatisticamente significantes. O NIC no foi relatado nesse estudo. Schwarz et al.(2006b), (2008) compararam acesso cirrgico (raspagem com curetas plsticas mais soro fisiolgico) e jato de hidroxiapatita (Ostim) com acesso cirrgico (raspagem com curetas plsticas mais soro fisiolgico) e enxerto de osso bovino (BioOss ) mais membrana colgena
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(BioGide). Aps 24 meses, a taxa de sobrevivncia foi de 81,81% (dois implantes apresentaram supurao severa e foram perdidos) no grupo que utilizou jato de bicarbonato e de 100% no grupo de enxerto sseo. A despeito do ndice de placa ter aumentado nos dois grupos aps 24 meses o exsudado subgengival, PS e NIC diminuram aps 24 meses nos 2 grupos. No foi realizada anlise estatstica dos resultados. Com relao qualidade, pode-se ressaltar que todos os estudos selecionados apresentavam um critrio de randomizao adequado, definio clara dos critrios de incluso e/ou excluso e acompanhamento completo. O estudo de Romeo et al.(2005) no apresentava cegamento. Nos estudos de Karring et al.(2005), Romeo et al.(2005), Renvert et al.(2006), (2008) a calibragem dos examinadores no era relatada. Os estudos de Schwarz et al.(2006b), (2008) no apresentavam adequada anlise estatstica dos resultados. O clculo amostral no foi mencionado em nenhum estudo. Desta forma, o risco estimando de vis alto em todos os estudos. DISCUSSO Com o expressivo nmero de publicaes cientficas na literatura sobre o tratamento da periimplantite, preciso reunir e sintetizar as informaes, a fim de nortear condutas diagnsticas e teraputicas. Desta forma, as revises sistemticas, com base em uma hiptese claramente formulada, empregam mtodos explcitos e sistemticos de identificao e seleo de estudos, coletando os dados de artigos originais para anlise crtica (Esposito et al., 2001). O presente estudo realizou uma reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados sobre o tratamento da periimplantite seguindo os princpios da Odontologia baseada em evidncias, onde a melhor evidncia disponvel na literatura deve ser utilizada para auxiliar no processo de tomada de deciso. Neste sentido, os ensaios clnicos randomizados (ECR) representam o gold standard para avaliao de uma interveno. No ECR h a comparao de duas ou mais modalidades de interveno, as quais o investigador distribui as inter venes de forma aleatria objetivando distribuir igualmente nos grupos experimentais variveis conhecidas ou mesmo desconhecidas que poderiam influenciar nos resultados do tratamento (Susin & Rsing, 1999). No estudo de Karring et al. (2005), que comparou duas terapias no-cirrgicas para o tratamento da periimplantite (aparelho ultrasnico Vector com pontas de fibra de carbono e aerossol de hidroxiapatita e a raspagem subgengival

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Tabela 4 Ensaios Clnicos Randomizados Controlados e / ou comparativos e seus principais resultados 117

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no-cirrgica com curetas de fibra de carbono), aps seis meses de acompanhamento, os autores no encontraram diferenas estatisticamente significantes na comparao dos parmetros clnicos supra e subgengivais, o que demonstrou claramente que estas duas formas de tratamento no se mostraram eficazes no resoluo da patologia periimplantar. A utilizao de instrumentos ultra-snicos poderia trazer vantagens principalmente quanto reduo da fadiga do operador. Infelizmente, este estudo apresenta validade interna pequena j que os autores utilizaram uma amostra bastante reduzida, ausncia de calibrao dos examinadores e diferentes examinadores para as medies iniciais e finais. O estudo de Schwarz et al. (2005) que comparou o uso do laser Er:YAG com raspagem subgengival no-cirrgica associado soluo de clorexidina 0,2%, apresentou uma amostra pequena e com altos ndices de placa e sangramento no incio do estudo o que sugere pacientes com precria higiene oral. Os resultados foram favorveis e estatisticamente significativos em ambos os grupos. Da mesma forma, Schwarz et al. (2006a) aps compararem o laser Er:YAG versus raspagem subgengival no-cirrgica associado a clorexidina 0,2% (gel e soluo) em leses moderadas e avanadas encontraram melhores resultados para a reduo de sangramento sondagem com o grupo que utilizou laser, sem haver diferenas entre os grupos em relao aos outros parmetros avaliados. Vale ressaltar que o controle de placa dos pacientes no era satisfatrio, observando-se um aumento no ndice de placa em 12 meses. importante colocar que esses dois estudos apresentaram medidas finais de PS ainda bastante altas, o que parecefalta ser clinicamente de pouca resolutividade. Estes resultados podem ser devido a uma limitao do tratamento no-cirrgico em leses inicialmente profundas j que este no permite um acesso adequado para a descontaminao adequada da superfcie periimplantar. Os estudos de Renvert et al.(2006) e Renvert et al.(2008) que compararam a raspagem subgengival no-cirrgica mais uma dose de Arestin (1mg de minociclina em microesferas) com raspagem no-cirrgica mais 1ml de gel de clorexidina 1%, apresentaram resultados semelhantes quando comparadas as duas modalidades teraputicas. Aps um ano de acompanhamento, ambas as terapias apresentaram melhoria nos parmetros clnicos supragengivais (sem diferenas estatisticamente significativas entre os dois grupos). Entretanto, com relao profundidade de sondagem e sangramento sondagem houve uma pequena vantagem ao grupo que utilizou antibitico quando comparado ao grupo que utilizou clorexidina. Cabe tambm colocar que as mdias de PS
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iniciais foram bastante baixas, o que limita a validade externa deste estudo quando da necessidade de tratamento em leses periimplantares com profundidades de sondagem maiores. O estudo de Romeo et al. (2005) que comparou duas terapias cirrgicas para o tratamento da periimplantite (cirurgia ressectiva com uso de cinzis, desinfeco com gel de metronidazol 25%, uso de soluo de tetraciclina 50mg/ml, soro fisiolgico versus a mesma terapia mais a implantoplastia, apresentou resultados superiores estatisticamente significativos, nos parmetros clnicos supra e subgengivais no grupo onde foi realizada a remoo das roscas dos implantes (implantoplastia), ao final de dois anos de acompanhamento. Nesse estudo ocorreu um alto ndice de recesso gengival nos pacientes, o que explicado pela discrepncia entre valores de PS e NIC. Outro aspecto a ser observado a falta de informaes sobre as possveis conseqncias do uso de brocas nos implantes como, por exemplo, o calor gerado e a extrema modificao da superfcie implantar, situao esta que deve ser atentamente pesada na indicao desta tcnica. Os estudos de Schwarz et al.(2006b) e Schwarz et al. (2008) compararam a duas modalidades de tratamento cirrgico da periimplantite (acesso cirrgico para raspagem com curetas plsticas mais soro fisiolgico e jato de hidroxiapatita versus acesso cirrgico para raspagem com curetas plsticas mais soro fisiolgico e enxerto de osso bovino (BioOss) mais membrana colgena (BioGide). Os dois estudos apresentaram resultados favorveis em ambos os grupos aps seis meses. Entretanto aps dois anos, a despeito de no ter havido diferenas estatsticas, os resultados do grupo do enxerto sseo pareceram terem sido mais estveis com relao PS e o NIC. No caso da indicao de um destes procedimentos, o jato de hidroxiapatita parece ser prefervel por ser um procedimento tecnicamente mais simples e menos oneroso, apresentando um melhor custo benefcio. Contudo, um maior nmero de ensaios clnicos randomizados, com maior nmero de participantes, so necessrios para gerar maior grau de evidncia das duas modalidades teraputicas e a manuteno dos resultados em longo prazo. O nmero de ensaios clnicos randomizados sobre o tratamento das periimplantites limitado com curtos perodos de acompanhamento e nmero de participantes relativamente pequenos. Diversos tipos de tratamentos foram eficazes no tratamento da periimplantite. A comparao entre os estudos fica difcil devido diversidade metodolgica (uso de antibiticos sistmicos; fatores de risco; diferentes formas de desinfeco da superfcie periimplantar; diagnstico

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de periimplantite; desfechos clnicos e radiogrficos avaliados), dificultando assim definir um protocolo de tratamento especfico que seja superior aos outros. Outro fato a ser considerado na presente reviso sistemtica que existe um fator relacionado ao grupo de pesquisa, na medida em que os mesmos grupos de investigao so responsveis por mais de uma publicao no tema, o que aumenta o chamado efeito do centro de pesquisa, to importante no processo de anlise da literatura. Entretanto, com os dados disponveis, o tratamento cirrgico das leses periimplantares parece apresentar uma melhor resolutividade da patologia quando comparados com abordagens no-cirrgicas. Na escolha de um procedimento cirrgico, dentro das limitaes j colocadas, a implantoplastia, a utilizao de jato de hidroxiapatita ou a utilizao de enxertos sseos parecem ser alternativas teraputicas viveis. A escolha da tcnica passa pela anlise da caracterstica clnica e radiogrfica da leso, da disponibilidade de materiais e equipamentos, do domnio e experincia clnica com a tcnica a ser utilizada e da discusso com o paciente da relao custo benefcio dos procedimentos teraputicos. importante que seja ressaltada a necessidade de mais estudos do tipo ECR sobre o tpico para que se possa ter uma prtica baseada em evidncias. Aumentar a qualidade do mtodo e da redao dos estudos tambm mandatrio para que a profisso possa ter subsdios para escolher a melhor alternativa teraputica.

ABSTRACT There is a highe diversity in the evidence about periimplantitis treatment. Thus, the purpose of this study was to summarize, by means of a systematic review, the highest level of evidence based approach concerning the issue. Taking this into consideration, only randomized clinical trials about treatment of periimplantitis were included in the review. After applying inclusion and exclusion criteria eight studies were selected. Main study methodology characteristics, results and quality were analyzed. Results demonstrated that different treatments were effective, but comparison between them was difficult due to methodological heterogeneity, which difficults to define if a specific treatment protocol was better than others. However, generally, surgical treatments seemed to present better outcomes compared with non-surgical approaches. In this way, mineral bone grafts, hydroxyapatite jet or implantoplasty were therapeutic approaches that presented the most promising results. Ultimately, choice of therapeutic approach should be based on clinical and radiographic lesion analysis, availability of materials and equipment, clinical experience and discussion with the patient the cost benefit of therapeutic procedures. UNITERMS: Dental implants, therapy, clinical trial, systematic review

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