guias de valoracion

Las guas son un serie de recurson que tenemos a mano para medir el estado en diferentes campos de un paciente. As actualmente encontramos: A GLASGOW B ESCALAS DEL DOLOR COMO:

1.Escala analgica visual (EAV) ): Scout-Huskinson 1976 2. Escala de valoracin verbal: 1948 Keele 3. Escala de Wong y Baker. Escala de dibujos faciales (2001) ESCALA DE BRADEN ----------------ESCALA DE BRADEN Q. VALORAN RIESGO DE ULCERAS POR PRESION C ESCALA DE NORTON ------------------ESCALA DE VALORACION DE RIESGO DE CAIDAS FRS D ESCALA DE VALORACION DE PIEL PERILESIONAL FEDPALLA (2004). E ESCALA DE VALORACION DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR F G ESCALA DE VALORACION DE LAS ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA .INDICE DE BARTHEL. H ESCALA EMINA A.VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE A TRAVS DE LA ESCALA DE GLASGOW
Mide el estado de consciencia del individuo. Si presenta una disminucin brusca de la puntuacin en dicha escala , avisar inmediatamente al mdico.

Definicin: Medicin del estado de conciencia del paciente mediante escalas validadas. Objetivo: Determinar el nivel de conciencia del paciente. Equipo: - Escala de Glasgow. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Valorar el nivel de conciencia del paciente con la escala de Glasgow. - Registrar en la documentacin de enfermera: estado de la conciencia del paciente, fecha y

hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: Si un paciente presenta una disminucin brusca de la puntuacin de la escala de Glasgow avisar inmediatamente al mdico. del paciente Puntuacin

Escala Glasgow Peditrica: respuesta del paciente. Puntuacin Respuesta ocular -Espontnea 4 -Al habla 3 -Al dolor 2 -Ausente 1 Respuesta verbal -Ruidos y gorgojeos 5 -Irritable 4 -Llora ante el dolor 3 -Gime ante el dolor 2 -Ninguna 1 -Respuesta motora -Movimientos espontneos normales 6 b

B. Recogida y anlisis de los datos sobre el dolor que siente el paciente tanto subjetivamente como objetivamente. Se trata de saber la etiologa, intensidad, localizacin, tipo, comienzo, duracin y alivio del dolor que presenta. a) Valoracin subjetiva Preguntar al paciente por la intensidad del dolor (ver apartado de escalas), preguntar la localizacin, irradiacin, si aumenta o disminuye con la actividad y si sabe cul puede ser la causa. Observar su conducta ante este factor. - Valorar cmo es :agudo-crnico, sordo, pulstil, lacerante, continuo-intermitente, somtico, visceral o neuroptico. - Valorar si hay signos de ansiedad. - Si ha tomado analgesia, preguntar por el efecto analgsico y duracin. b) Valoracin objetiva - Tomar la tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, valorar si hay cambios. - Valorar la presencia de nuseas y vmitos, cambios en la temperatura, alteracin del tono muscular (tensin msculos faciales), dilatacin de pupilas, insomnio, debilidad, agotamiento. - Observar si hay una conducta desordenada: llantos, lamentos, nerviosismo, etc. - Registrar en la documentacin de enfermera: los resultados de la valoracin objetiva y subjetiva del dolor as como la respuesta del paciente 1. Escala analgica visual (EAV) ): Scout-Huskinson 1976 Se trata que el paciente mida con una regla el grado del dolor del 1 al 10. 0-------------------------------------------------------------------------------------10 dolor severo 2. Escala de valoracin verbal: 1948 Keele Se tratar de dar diferentes puntos a la intensidad del dolor. 0 - No dolor. 1 - Dolor leve. 2 - Dolor moderado. 3 - Dolor severo 4 - Dolor atroz 3. Escala de Wong y Baker. Escala de dibujos faciales (2001)
indicada para el rea de pediatra ya que lo mide a travs de unas caras dibujadas con diferentes muecas y puntuaciones.

C.ESCALA BRADEN Definicin: Medicin del riesgo de padecer una lcera por presin, a travs de una escala validada. Objetivo: Cuantificar el riesgo de aparicin de una lcera por presin que presenta el paciente. Equipo: Escala de valoracin de riesgo de lcera por presin de Braden. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Valorar el riesgo que presenta el paciente de padecer una lcera por presin a travs de la escala de Braden. - Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida mediante la valoracin de riesgo del paciente, fecha y hora.

VALORACION DE RIESGO UPP EN NIOS A TRAVES DE LA ESCALA DE BRADEN Q. Definicin:

Medicin del riesgo de padecer una lcera por presin, que ha sido validada y modificada para su uso en UCINs y UCIPs. (No validada en Castellano). Objetivo: Valorar el riesgo de desarrollar ulceras por presin en nios. Equipo: Escala de valoracin de riesgo de lcera por presin de Braden Q. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar a los padres - Solicitar la colaboracin de los padres - Valorar el riesgo que presenta el nio de padecer una lcera por presin a travs de la escala de Braden Q - Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida mediante la valoracin de riesgo del nio, fecha y hora. Observaciones: - Los estudios realizados muestran que las UPP en nios ingresados en UCIP se localizan con mayor frecuencia en: cabeza (sobre todo en occipucio), oreja, pecho y sacro. - La Braden Q ha sido diseada para aplicarla a pacientes peditricos menores de 5 aos, para pacientes mayores de 5 aos se recomienda la utilizacin de la escala Braden. ESCALA NORTON Definicin: Medicin del riesgo de desarrollar una lcera por presin, a travs de una escala validada. Objetivo: Cuantificar el riesgo de lcera por presin que presenta el paciente. Equipo: Escala de valoracin de riesgo de lcera por presin de Norton. Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del paciente. - Informar al paciente. - Solicitar la colaboracin del paciente y familia. - Valorar el riesgo que presenta el paciente de padecer una lcera por presin a travs de la escala de Norton. - Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida mediante la valoracin de riesgo del paciente, fecha y hora.

Escala de Norton: ESTADO ESTADO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS FSICO MENTAL GENERAL
Estado General 4. Bueno 3. Debil 2.Malo 1. Muy malo Estado Mental 4. Alerta 3. Aptico 2. Confuso 1. Estuporoso Actividad 4. Caminando 3. Con ayda 2. Sentado 1. En cama Movilidad 4. Total 3. Disminuida 2. Muy limitada 1. Inmovil Incontinencia 4. Ninguna 3. Ocasional 2. Urinaria 1. Doble Incontinencia

PUNTUACION MAXIMA 20 PUNTOS-- 5-9-RIESGO MUY ALTO 10-12 RIESGO ALTO 13-14- RIESGO MEDIO +14- RIESGO MINIMO

Escala de valoracin del riesgo de cadas FRS.

ESCALA VALORACION DE LA PIEL PERILESIONAL (FEDPALLA) Mide las condiciones de la piel perilesional de una herida a travs de una escala. Determina las condiciones de esa piel que posee una herida y orienta al profesional sobre el procedimiento a seguir para una buena cicatrizacin y epitelizacin desde los bordes hacia el interior.
HIDRATACIN DERMATITIS Piel normal 5 1 cm marcenada >1 cm marcenada seca Seca y con esclerosis VASCULARIZACIONBORDES (color de la piel) Piel normal 5 Eritema rojo Lisos 5 Eczema seco Eritema violceo Inflamados y mamelones Eczema exudativo Negro-azulado-marrn Romos o excavados Eczema vesiculoso Eritema >2 cm y calor 2 Esclerosados (celulitis) Eczema con Negro (trombosado) Necrosado erosin o liquenificado DEPOSI Escamas 5 Costras 4 Hiperqueratosis 3 Pstulas supuletas 2 Edema. Linfedema1

GRADO EPITELIZACION 5 10 IV Muy malo 11 15 III Malo 16 20 II Bueno 21 - 25 I Muy bueno F.VALORACION DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR - TEST DE ZARIT Definicin: Definicin: Medir el grado de sobrecarga subjetiva de los cuidadores de ancianos afectos de trastornos mentales. Objetivo: Determinar el grado de sobrecarga del cuidador. Equipo: Escala de valoracin de sobrecarga del cuidador .Test de Zarit Material: - Registros de enfermera. Procedimiento: - Preservar la intimidad del cuidador. - Informar al cuidador - Solicitar la colaboracin del cuidador. Observaciones: Consta de 22 tems relacionados con las sensaciones del cuidador cuando cuidan a otra persona, cada uno de los cuales se punta en un gradiente de frecuencia que va desde 1 (nunca) a 5 (casi siempre). Autoadministrada. - Interpretacin: - <47: No sobrecarga - 47 a 55: Sobrecarga leve - >55: Sobrecarga intensa - Reevaluacin: Cuando la situacin Medicin del grado de afectacin subjetiva en aquellos profesionales que se encuentran a cargo de ancianos con problemas mentales. Para constatarlo se usa el test de zarit que se encuentra formado por 22 preguntas Piensa que su familiar le pide ms ayuda de la que realmente necesita? Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene suficiente tiempo para Vd.? Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su familiar con otras responsabilidades (trabajo, familia)? Siente vergenza por la conducta de su familiar? Se siente enfadado cuando est cerca de su familiar? Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la relacin que usted tiene con otros miembros de su familia? Tiene miedo por el futuro de su familiar? Piensa que su familiar depende de Vd.? Se siente tenso cuando est cerca de su familiar? Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de su familiar? Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustara debido a tener que cuidar de su familiar? Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente por tener que cuidar de su familiar? Se siente incmodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de su familiar? Piensa que su familiar le considera a usted la nica persona que le puede cuidar? Piensa que no tiene suficientes ingresos econmicos para los gastos de cuidar a su familiar, adems de sus otros gastos? Piensa que no ser capaz de cuidar a su

familiar por mucho ms tiempo? Se siente que ha perdido el control de su vida desde que comenz la enfermedad de su familiar? Deseara poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona? Se siente indeciso sobre qu hacer con su familiar? Piensa que debera hacer ms por su familiar? Piensa que podra cuidar mejor a su familiar? Globalmente, qu grado de carga experimenta por el hecho de cuidar a su familiar? TOTAL OPCIONES: 1= Nunca 2= Rara vez 3= Algunas veces 4= Bastantes veces 5= Casi siempre G. Sirve para constatar la capacidad del paciente a la hora de realizar las actividades ms simples y cotidianas, , es decir, su grado de dependencia. Las preguntas de las que consta se clasifican en varios grupos dependiendo de: las actividades en cuanto a la movilidad,el control de las heces y la orina y la capacidad para vestirse , comer, etc

Mxima puntuacin: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas) Dependencia Total: <20 Dependiente Grave: 20 35 Dependiente Moderado: 40 - 55 Dependiente Leve: >60 Reevaluacin: Cuando las condiciones del paciente cambien

H ESCALA EMINA
ESCALA EMINA Estado mental 0 1 2 3 Orientado Desorientado o aptico o pasivo Letrgico o hipercintico Comatoso Movilidad Completa Ligeramente limitada Limitacin importante Inmvil Humedad R/C Incontinencia No Urinaria o fecal ocasional Urinaria o fecal habitual Nutricin Correcta Ocasionalmente incompleta Incompleta Actividad Deambula Deambula con ayuda Siempre precisa ayuda No deambula

Urinaria y fecal No ingesta

Sin riesgo 0; Riesgo bajo 1-3; Riesgo medio 4-7; Riesgo elevado 8-15

DESCRIPCIN DE LOS FACTORES DE LA ESCALA EMINA

Estado mental 0. Orientado: Paciente orientado y consciente. 1. Desorientado o aptico o pasivo: Aptico o pasivo o desorientado en el tiempo y en el espacio. (Capaz de responder a rdenes sencillas). 2. Letrgico o hipercintico: Letrgico (No responde a rdenes) o hipercintico por agresividad o irritabilidad. 3. Comatoso: Inconsciente. No responde a ningn estmulo. Puede ser un paciente sedado. Movilidad 0. Completa: Autonoma completa para cambiar de posicin en la cama o en la silla. 1. Ligeramente limitada: Puede necesitar ayuda para cambiar de posicin o reposo absoluto por prescripcin mdica. 2. Limitacin importante: Siempre necesita ayuda para cambiar de posicin. 3. Inmvil: No se mueve en la cama ni en la silla. Humedad R/C Incontinencia. (Solo referida al control de esfnteres) 0. No: Tiene control de esfnteres o lleva sonda vesical permanente, o no tiene control de esfnter anal pero no ha defecado en 24 horas. 1. Urinaria o fecal ocasional: Tiene incontinencia urinaria o fecal ocasional, o lleva colector urinario o cateterismo intermitente, o tratamiento evacuador controlado. 2. Urinaria o fecal habitual: Tiene incontinencia urinaria o fecal habitual, o tratamiento evacuador no controlado.

3. Urinaria y fecal: Tiene ambas incontinencias o incontinencia fecal con deposiciones diarreicas frecuentes. Nutricin 0. Correcta: Toma la dieta completa, nutricin enteral o parenteral adecuada. Puede estar en ayunas hasta 3 das por prueba diagnstica, intervencin quirrgica o con dieta sin aporte proteico. Albmina y Protenas con valores iguales o superiores a los estndares de laboratorio. 1. Ocasionalmente incompleta: Ocasionalmente deja parte de la dieta (platos proteicos). Albmina y Protenas con valores iguales o superiores a los estndares de laboratorio. 2. Incompleta: Diariamente deja parte de la dieta (platos proteicos). Albmina y Protenas con valores iguales o superiores a los estndares de laboratorio. 3. No ingesta: oral, ni enteral, ni parenteral superior a 3 das y/o desnutricin previa. Albmina y Protenas con valores inferiores a los estndares de laboratorio. Actividad 0. Deambula: Autonoma completa para caminar. 1. Deambula con ayuda: Deambula con ayuda ocasional (bastones, muletas, soporte humano, etc.). 2. Siempre precisa ayuda: Deambula siempre con ayuda (bastones, soporte humano, etc.). 3. No deambula: Paciente que no deambula. Reposo absoluto.