Luxacion

Rehabilitacin y Fisioterapia Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo
7.4. Fisioterapia en el tratamiento de las fracturas y las
luxaciones
Pautas bsicas en el tratamiento de las fracturas
Se define fractura como la prdida de continuidad del hueso por la accin de un traumatismo mecnico y el foco de fractura como el conjunto de lesin sea y las partes blanda prximas lesionadas en el traumatismo, que tambin incluye la lesin del periostio, vasos sanguneos, nervios, msculos, piel, etc. En fisioterapia, el concepto de foco de fractura parece ms adecuado, ya que el fisioterapeuta no trata la lesin sea en s, sino que deber tratar todas las consecuencias de las lesiones que le rodean para hacer que la recuperacin de la fractura propiamente dicha sea la ptima en el menor tiempo posible. As pues, el fisioterapeuta, por ejemplo, ser el encargado de la afectacin muscular y ligamentosas, de la rigidez articular secundaria a la inmovilizacin, de recuperar la estabilidad articular, etc. Cabe destacar dos tipos de fracturas con caractersticas especiales: Tratamiento fisioteraputico de las fracturas El tratamiento local de las fracturas se basa en la reduccin, la inmovilizacin y posteriormente la recuperacin. La reduccin e
inmovilizacin, realizada por el especialista, puede hacerse mediante tratamiento quirrgico (material de osteosntesis) o conservador
(inmovilizacin con yeso, por ejemplo). En fisioterapia se debe tener muy claro que no es la fractura lo que se ha de tratar (la lesin sea ya estar tratada por el traumatlogo) sino todo lo que est relacionado, lesin de partes blandas y sobre las posibles complicaciones. Tambin habr que prever las derivadas de la misma inmovilizacin (rigidez articular, atrofia muscular, consideracin, dolor, edema). Podemos hablar de unas pautas generales de tratamiento de las fracturas, pero cada una presenta unas caractersticas propias debido a la localizacin y la anatoma local. Se tratarn exclusivamente las pautas generales del
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria) Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
tratamiento de las fracturas sin entrar en las particularidades de cada zona anatmica y fractura en particular. Durante el tratamiento, hay que recordar que el fisioterapeuta tambin puede provocar fracturas. As pues, se deber tener mucha precaucin en los casos de osteoporosis, por lo tanto, habr que conocer el estado del paciente, realizar siempre tomas cortas, presiones manuales y rehuir de resistencias externas y distales que supongan brazos de palanca excesivos. El grupo de riesgo est formado por personas mayores, pacientes encamados de larga evolucin, Paralticos Cerebrales y heroinmanos, entre otros. Otra precaucin es en los casos de fracturas abiertas: mientras la
cicatriz cutnea no est cerrada, habr que realizar todas las maniobras con guantes para que no se contamine. La fisioterapia actuar sobre la lesin de partes blandas (como el edema, la prdida de movilidad, la impotencia funcional y los efectos de la inmovilizacin) y en la prevencin y / o resolucin de las posibles complicaciones. Objetivos bsicos del tratamiento de fisioterapia 1. Favorecer la consolidacin 2. Tratar la afectacin de las partes blandas 3. Disminuir los efectos de la inmovilizacin 4. Evitar y prevenir las complicaciones 1. Favorecer la consolidacin. Los medios fsicos que pueden favorecer la consolidacin de las fracturas son: - Irrigacin - Compresin - Inmovilizacin - Magnetoterapia
2. Tratamiento de la afectacin de las partes blandas Despus de una fractura encontraremos hemorragia y edema. La
hemorragia surgir en el mismo momento de la fractura por rotura de los
vasos sanguneos.
El edema es una reaccin inflamatoria que implica un
aumento de la filtracin de exudado inflamatorio rico en fibrina que, junto con la sangre extravasada, contribuyen a formar adherencias (si el lquido no se absorbe normalmente, se organiza la fibrina formando un callo fibroso entre las diferentes estructuras que limita el movimiento). Para evitarlo es preciso favorecer que el riego sanguneo recoja estas sustancias. Por tanto, el fisioterapeuta deber estimular al paciente a mover la extremidad afectada, pero nicamente las articulaciones adyacentes al foco de fractura (durante el perodo de inmovilizacin), con elevacin de la extremidad y drenaje circulatorio.
El profesional tambin se encontrar afectacin muscular, ya que la impotencia funcional propia de la fractura, junto con la inmovilizacin, darn atrofia muscular de mayor o menor grado. As pues, en el perodo de inmovilizacin, hay que potenciar de forma isomtricos la musculatura afectada y hacer ejercicios activos del resto de la extremidad y de las otras partes del cuerpo. La afectacin muscular puede comportar tambin una cicatriz fibrosa que har disminuir la capacidad contrctil del msculo y, por tanto, favorecer
la rigidez y la restriccin del movimiento. Pero la prdida de la capacidad contrctil del msculo no slo vendr dada por la afectacin de las fibras musculares, sino que con menor accin muscular las fascias tienden a crear enlaces entre las fibras de colgeno y provocar as un recorte estructural del msculo (limitando el recorrido total del movimiento). Adems, los
tendones tambin tendrn inclinacin a acortarse e hincharse (por el pH cido del edema), y mermar la accin muscular. Si, adems, en casos
ms graves, quedan incluidos dentro del foco de fractura (por ejemplo, en los tendones flexores de la mano), la recuperacin del estado normal se puede ver gravemente afectada. Todas las estructuras, como veis, estn interrelacionadas y la afectacin de una provocar directa o indirectamente la afectacin del buen
funcionamiento de las otras. Para contrarrestar todos estos efectos negativos, ser necesario no slo la movilizacin pasiva de la musculatura afectada y activa cuando sea posible, sino tambin la elongacin controlada de esta musculatura. Cualquiera de las tres acciones provoca el deslizamiento de los diferentes planes musculares entre s, evita la formacin de adherencias y conlleva el estiramiento de las fibras de colgeno, de modo que favorece la organizacin segn las lneas de fuerza a las que estn sometidas el msculo y el tendn (si no se produce movimiento, las nuevas fibras de colgeno se forman de manera desestructurada, y pierden su distribucin paralela y helicoide tpica de los tendones que les confiere la capacidad de resistir y generar fuerza). Ser necesario que el estiramiento sea activo y mantenido para favorecer la perpetuidad de lo que hemos ganado (deformacin elstica y plstica). En el caso de la extremidad superior, tambin se incluirn ejercicios respiratorios globales, especialmente en personas mayores encamadas. En el caso de fracturas de la extremidad inferior, adems habr que ensear al paciente a caminar con las muletas, si es que necesita. 3. Disminucin de los efectos de la inmovilizacin La inmovilizacin es necesaria para la curacin sea, pero a la vez provoca efectos negativos sobre las partes blandas, a las que el fisioterapeuta
deber aplicar el tratamiento. Mientras la inmovilizacin est presente, se deber disminuir el impacto movilizando las articulaciones adyacentes, con la aplicacin de electroestimulacin, ejercicios isomtricos de la musculatura afectada, irradiados y facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP). La inmovilizacin en s no slo nos produce atrofia muscular sino que nos dar rigidez articular. Si la fractura se ha producido cerca de la articulacin, pueden ver-se afectados los ligamentos (quedan adheridos al foco de fractura) y la cpsula, en la que, especialmente si ha habido hemartrosi, su membrana sinovial sufre un proceso reactivo que produce una retraccin capsular por cambios en la histologa de la membrana. La inmovilizacin
tambin favorece las adherencias en el fondo de saco sinovial. Con la inmovilizacin se resiente la nutricin del cartlago articular, que se basa en el efecto mecnico de "esponja" que tiene durante los movimientos cotidianos, junto con la compresin. A menor movimiento, menor nutricin, lo que favorece la acumulacin de fibrina, que, a su vez, dificulta el movimiento, perpeta el edema y el dolor. A causa tambin de la inmovilizacin, los receptores articulares, cutneos y musculotendinosos envan menor cantidad de informacin a los centros de regulacin del movimiento, y hacen que "se atrofien" las vas de comunicacin, por lo que queda muy afectada la propioceptivitat articular. La recuperacin de estas vas de informacin y de la facilidad para regular el movimiento a partir de ste, es nicamente trabajo del fisioterapeuta y no se basa slo en el movimiento articular sino en el uso de tcnicas propioceptivas. As pues, despus del perodo de inmovilizacin nos encontraremos: atrofia muscular, rigidez articular, prdida de propioceptividad (consideracin), edema y dolor en mayor o menor grado.
Atrofia muscular Potenciacin muscular progresiva: empezando por los isomtricos y progresivamente incrementando la colaboracin del paciente. Al principio puede ser til combinar la electroestimulacin con los isomtricos o bien estimular la contraccin muscular con irradiaciones. Progresivamente se incluirn los ejercicios contraresistncia, que al principio
tendrn que ser con palancas cortas y cerca del foco de fractura para evitar en l tensiones excesivas.
Rigidez articular. Habr que identificar las causas de la rigidez para poder determinar el tratamiento. osificaciones tratamiento periarticulares, fisioteraputico Puede deberse a elementos seos, como alteraciones no puede anatmicas, gran etc. ya que que el el
hacer
cosa,
tratamiento es mdico. O bien puede ser debido a la afectacin de partes blandas. En este caso, el origen de la rigidez puede ser por elementos
activos (msculos y tendones) o bien elementos pasivos (ligamentos y cpsula articular). Para saber cul de los dos es el origen de la limitacin articular, habr que hacer un balance articular (BA) pasivo y activo, si el BA pasivo es ms alto que el BA activo, la causa ser mayoritariamente activa y, por tanto, habr que aplicar -medidas sobre los elementos activos: estiramiento muscular, potenciacin muscular, electroestimulacin,
elongacin tendinosa, etc. Si el BA pasivo y el activo son iguales, habr que pensar que la limitacin ser bsicamente debida a elementos pasivos. Adems, los elementos
pasivos siempre nos darn los mismos grados de limitacin sea cual sea la colocacin de las otras articulaciones; en cambio, los msculos biarticulares pueden ser ms restrictivos o menos segn la colocacin articular. Si la
causa es bsicamente pasiva, las medidas que se debern aplicar sern tambin capsular), sobre pasivas: movilizaciones pasivas translativas (fibrosis tracciones
masaje
transverso
profundo
(ligamentos),
mantenidas, etc.
El objetivo es elongar estas estructuras y mantener la En ningn
nueva longitud para permitir la reorganizacin del colgeno.
caso sern adecuadas las movilizaciones forzadas, ya que slo provocaran un aumento del derrame, microlesiones de todas las estructuras y un aumento de la rigidez.
Ejemplo de ejercicios activos-asistidos para mejorar la movilidad gleno-humeral
a) Rotacin interna
b) Extensin
c) Elevacin
Sin embargo, cabe destacar que nunca hay una nica causa de la restriccin de movimiento y siempre sern necesarios tanto elementos pasivos como activos, pero en todo momento sabiendo por qu se aplica y sobre qu estructura.
Consideracin. En el mismo momento en que el fisioterapeuta comienza a solicitar un movimiento ya sea de forma pasiva o irradiada o con la potenciacin muscular, ya activa los circuitos de informacin, porque est enviando estmulos informativos al cerebro. Adems, hay ciertos ejercicios ms especficos para trabajar la propiocepcin, que ya se estudiarn en el bloque correspondiente. La propiocepcin es la que posteriormente dar la estabilidad de la articulacin y la seguridad del movimiento. As pues, pese a haber recuperado perfectamente los elementos musculares y articular, podemos tener un dficit debido a la alteracin de los circuitos de integracin y respuesta de los estmulos externos.
Dolor. Aplicar medidas antilgiques teniendo en cuenta indicaciones y contraindicaciones de cada caso. Edema. Aplicar medidas antiedema teniendo en cuenta indicaciones y contraindicaciones de cada caso.
4. Evitar y prevenir las complicaciones Hay que conocer en cada caso las complicaciones ms frecuentes y saber qu hacer en estos casos. A veces el tratamiento de la complicacin ser fisioteraputico y otros habr que derivar el paciente al mdico, ya que no hay medidas fsicas aplicables. Como resumen, el tratamiento de fisioterapia lo podramos dividir en cuatro fases (no contabilizados en das y superpuestas entre s, ya que el proceso de recuperacin es dinmico): Fase de inmovilizacin absoluta: el tratamiento va encaminado a disminuir el dolor, el edema y prevenir los efectos de la inmovilizacin mientras esta est presente. Fase de inmovilizacin relativa: se inician los ejercicios activos y pasivos, dentro de las posibilidades propias de cada caso. Fase postinmovilitzacin: el objetivo es recuperar la amplitud articular con medidas pasivas e iniciar los ejercicios activos libres. Fase de recuperacin funcional: el objetivo es la recuperacin total de la zona afecta en trminos de balance articular, muscular y recuperacin
propioceptiva para volver al individuo en el mismo estado (o ms prximo posible) que tena antes de la lesin. Estas fases son orientativas, ya que cada paciente exigir el propio proceso de recuperacin con fases ms largas y otras ms cortas, y en cada una el tratamiento fisioteraputico se deber adaptar al tipo de lesin y el estado del paciente. Tambin es importante destacar que aunque la fractura se localice en un punto, la exploracin completa del paciente nos proporcionar el estado real de todas las estructuras. Por ejemplo, un paciente puede venir
diagnosticado de fractura del tercio distal del radio, pero con la exploracin completa del individuo observamos que no slo presenta afectacin de mueca y la mano sino que, adems, debido a la inmovilizacin, tambin tiene una limitacin al codo que habr que tratar y dolor en la zona cervical, por postura antilgica, que tambin trataremos.
Complicaciones fisioterapia
de
las
fracturas:
planteamientos
de
Nos limitaremos a destacar las complicaciones que de una manera u otra tienen relacin con la fisioterapia, aunque en cada apartado se pueden encontrar ms que llamaremos. Se clasifican en complicaciones locales, regionales y generales.
Complicaciones locales: son las propias de la fractura y las derivadas del fracaso de la osteosntesis.
Infeccin. Tanto se puede producir en una fractura abierta como cerrada. Retrasa y / o altera el proceso de consolidacin de la fractura. En cuanto a la fisioterapia, hay que tener cuidado con el tratamiento, ya que se retrasar, y hay que recordar que el paciente est en tratamiento con antibiticos y puede presentar debilidad fsica. Localmente debern
consultar con el traumatlogo, porque se podr seguir con el tratamiento habitual o no en funcin de la gravedad de la infeccin, el tipo de fractura y tipo de tratamiento quirrgico. En general, el fisioterapeuta mantendr la
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movilidad de las articulaciones adyacentes, el balance muscular global con ejercicios globales de las extremidades, har ejercicios respiratorios en aquellos pacientes que tengan que estar en reposo absoluto o encamados y vigilar la reagudizacin del dolor durante el tratamiento. Si la fractura es abierta o porta fijaciones externas, habr que realizar la movilizacin con guantes, manteniendo en todo momento la asepsia general. Refractura. A veces se dan sin que nosotros lo podamos evitar, por problemas de estrs local de la osteosntesis, pero hay que tener claro que el profesional tambin puede contribuir con un uso inadecuado de los brazos de palanca. Para ello ser necesario: Colocar pesos proximales y, si puede ser, por encima del foco de fractura. Hacer resistencias manuales por parte del fisioterapeuta para controlar mejor la accin.
Evitar movilizaciones bruscas y muy forzadas.
Retraso de la consolidacin. Es un incidente evolutivo del foco de fractura en que el callo seo no aparece en los plazos previstos pero al final se consolida sin variacin del tratamiento. har ms tarde. Por tanto, se consolidar pero lo
En cuanto a la fisioterapia, hay que tenerlo en cuenta
porque si no est consolidado, no se debern realizar ejercicios que lo retrasen ms, es decir: No mover el foco de fractura: brazos de palanca cortos tanto en las tomas de las movilizaciones como en la resistencia hora de la potenciacin. Favorecer la consolidacin con medios fsicos (ya
comentado anteriormente).
Pseudoartrosis. Es la presencia de movilidad patolgica del foco de fractura, similar a la que hay en una articulacin. Es un fracaso del proceso de Llegado este
consolidacin y ya no existe posibilidad de consolidacin.
caso, el tratamiento es mdico: se refractura del hueso y se vuelve a tratar
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mediante osteosntesis. En fisioterapia, mientras existe no se puede hacer nada. Despus del tratamiento mdico, debe tratarse como una nueva fractura pero se pudo hacer un tratamiento previo para mantener el trofismo (intervencin quirrgica programada). En algunos casos, se optar por no hacer ningn tratamiento mdico (no reintervencin), por ello podra ser interesante hacer un trabajo analtico para estabilizar la movilidad anmala y hacer funcional la extremidad.
Rigidez. Se diferencian tres fases:

o
Reducible: limitacin por causa sobre todo activa.
Se
solucionar de manera fcil con el tratamiento de fisioterapia.

o
Irreductibilidad relativa: debido retraccin fibrosa, adherencias de partes blandas, etc. Es posible reducir por medios fsicos, aunque a veces quedan ciertas secuelas.
Irreductibilidad: puede llegar al punto en que una articulacin no se pueda mover en todo su recorrido. En estos casos se
habla de Anquilosis y se puede optar por medidas teraputicas como la movilizacin bajo anestesia il'artrlisi. Movilizacin bajo anestesia: movilizacin pasiva y
forzada de una articulacin bajo anestesia en todo el arco articular. Artrlisi: actuacin dentro de la articulacin para liberar adherencias y limpiarla.
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Cualquiera de estas dos opciones debe ser el ltimo recurso porque puede conllevar una discapacidad mayor, si el tratamiento posterior no es el adecuado. Despus de una movilizacin bajo anestesia o post artrolisis la recuperacin debe ser precoz, ya que se produce un edema reactivo a la agresin y, si damos suficiente tiempo al edema para que se organice, aparecern nuevas adherencias. Como que ser una intervencin
programada, ser necesario que se realice tratamiento previo a la intervencin para mejorar el trofismo muscular y de los otros tejidos. Posteriormente se harn a diario (dos o tres veces al da) movilizaciones pasivas con catter anestsico (para controlar el dolor) y el fisioterapeuta se ayudar con frulas para mantener lo que se ha ganado. Se aplicarn siempre medidas antiedema (elevacin, vendaje, masaje, etc.) Y crioterapia posterior a la movilizacin para disminuir la reaccin inflamatoria de nuestro tratamiento. Despus del periodo de hiperestsia dolorosa se empezar con isomtricos en varios ngulos articulares y movilizaciones activas. Cabe recordar que el paciente, despus de muchos meses de tratamiento, se le vuelve a intervenir y se hace de forma muy brusca, de modo que la articulacin sufre mucho, pero no se llega a este punto hasta que se han agotado las otras opciones. Habr, pues, cuidar el estado anmico del
paciente y, sobre todo, tener muy en cuenta el dao que se le hace. Durante las movilizaciones pasivas posteriores a la intervencin quirrgica que se realizarn con el catter, habr que vigilar, y avisar a que no haga movimientos bruscos (por ejemplo, del brazo) que lo puedan mover. Igualmente el fisioterapeuta, con las presas, puede presionar sobre la va y alterar su trabajo. Inestabilidad articular. Es frecuente tras luxaciones con un tratamiento funcional incorrecto y despus de una fractura con afectacin de partes blandas articulares. En el caso de la luxacin, habr que conocer el mecanismo para valorar qu estructuras han fallado y guiarse siempre por la exploracin para ver qu musculatura ser necesario potenciar de forma analtica. Adems de la potenciacin, ser necesario un tratamiento
propioceptiu intentos y la reeducacin de los movimientos lesionales.
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Complicaciones regionales: lesin de las partes blandas que acompaa a la fractura: vasos, nervios, msculos, tendones. Sndrome compartimental. Definiremos compartimento como un espacio cerrado limitado por fascias inelstiques y / o por un hueso. Dentro de cada compartimento hay msculos, vasos sanguneos y nervios. El sndrome
compartimental aguda es aquella en la que aumenta la presin dentro del compartimento, lo que hace disminuir la perfusin capilar hasta reducirse por debajo del nivel necesario para mantener vivo el tejido
(arterioespasmo).
Si esto se mantiene varias horas, se pueden producir
cambios irreversibles en los msculos y los nervios, y provocar una contractura isqumica ya la larga, si no se toman medidas, necrosis de las estructuras. La gravedad de las secuelas depender del tiempo de
exposicin. Son secuelas la retraccin de los msculos y tendones, como en el caso de la contractura isqumica de Wolkman, que es un sndrome compartimental del antebrazo en que se observa la retraccin de la musculatura flexor de la mano y la mueca. Otra localizacin frecuente es en la cara externa de la pierna. El sndrome clnica consiste en dolor persistente y progresivo, que no mejora con la inmovilizacin, que empeora con el estiramiento pasivo del msculo, pero no presenta trastorno vascular ni alteracin del pulso perifrico (fases iniciales). El tratamiento es mdico urgente, para abrir el compartimento y disminuir la presin. En fisioterapia es fundamental conocer su sintomatologa y las zonas ms frecuentes donde puede surgir para prevenirla y, en caso de sospecha, derivar el paciente al mdico de forma urgente. Estn
contraindicados inicialmente el masaje, la crioterapia y termoterapia. Una vez instauradas las secuelas, el tratamiento de fisioterapia consistir en mantener la movilidad articular, estiramientos pasivos y activos de la musculatura afectada y su reeducacin, adems de tratamiento funcional de la extremidad afectada y tratamiento de las cicatrices quirrgicas para evitar que limiten ms la movilidad del paciente.
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Miositis osificante. Masa ossificada que aparece en los tejidos cercanos a una articulacin y puede comportar una limitacin funcional. El
fisioterapeuta puede facilitar la aparicin con movilizaciones forzadas y posturas muy extremas mantenidas por encima del lmite del dolor. Parece que el mecanismo de formacin se debe a un aumento de la aportacin sangunea, causado por traumatismo repetido sobre la zona y favorecido por un incremento de la temperatura (termoterapia profunda), masaje intenso, lesin secundaria a una movilizacin forzada y brusca, etc. Todo ello provocar una vasodilatacin y que llegue ms calcio en la zona de la lesin. Principalmente las fibras de colgeno tipo II, que entre otras
funciones tienen la misin de captar el calcio, se encuentran con un aumento de este catin, que se capta cuando se produce la calcificacin. La afinidad de ciertas articulaciones como el codo (msculo braquial anterior) del hombro, la cadera y la rodilla para producir calcificaciones respecto a otras que normalmente no producen no es bien conocido. El fisioterapeuta debe tener en cuenta cules son los factores que pueden favorecer su formacin y evitar en la medida que sea posible. En caso de aparicin, hay que derivar el paciente al mdico y, en caso de confirmacin, aplicarse le medidas de mantenimiento del arco articular, de la fuerza muscular y medidas antilgiques.
Tratamiento de la miositis osificante
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Distrofia simptica refleja. Es una complicacin muy frecuente en fracturas de mueca y de tercio distal de tibia y peron. La terminologa actual es Sndrome del Dolor Regional Complejo tipo I (para diferenciarse lo del Tipo II, cuando se refiere a la Causalgia). La definicin de la SDRC tipo I, segn la IASP, es: sndrome que puede desarrollarse tras un episodio nocivo desencadenante, no est restringida a un territorio de distribucin de un nervio perifrico y es aparentemente desproporcionada al episodio que lo activa. El tratamiento preventivo puede ser determinante para evitar la aparicin del cuadro. En este sentido estaremos atentos a las siguientes
recomendaciones:
En una inmovilizacin vigilar: que su posicin sea funcional, que no haya exceso de presin y que no provoque dolor.
Cuando
la
inmovilizacin
lo
permita
se
deben
movilizar
las
articulaciones adyacentes (trabajo isotnica). realizar un trabajo isomtrico de la zona afectada.
Si es posible se
Se evitarn las maniobras dolorosas (mientras exploramos al paciente, mientras hacemos un tratamiento o cuando el paciente ha de utilizar la extremidad afectada). Se aconseja en todos los casos, seguir la regla del no dolor.
Una vez instaurado el cuadro, el seguimiento de la regla del no dolor es fundamental, tanto cuando aplicamos el tratamiento como cuando el paciente sigue una pauta de ejercicios o de actividad que le hemos recomendado previamente o durante las actividades que realice por su cuenta. Se sugiere que en las primeras fases del cuadro clnico, el tratamiento prioritario debe centrarse en abordar el dolor y el edema, la segunda prioridad debe ser la mejora de la amplitud articular. La utilizacin de tratamientos demasiado "agresivos" durante esta fase (al hacer
estiramientos y cinesiterapia activo asistida), pueden incrementar el dolor y el edema, por este motivo se recomienda no luchar por obtener la mxima amplitud articular hasta que el dolor y el edema hayan disminuido . El
tercer aspecto a tener en cuenta (una vez mejorado el recorrido articular)

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ser incrementar la fuerza de los diferentes grupos musculares implicados con el objetivo de mejorar la funcionalidad. Los intentos de ganar fuerza al inicio del proceso, sin tener en cuenta la regla del no dolor, puede provocar un aumento de la rigidez articular y una disminucin del recorrido articular. Necrosis sea postraumtica. Se produce por interrupcin del aporte
vascular en la epfisis como resultado directo de la fractura o luxacin que secciona o trombosis los vasos que irriguen el Epfisis. Se localizan sobre todo en la cabeza femoral tras la fractura de cuello o luxacin de cadera, en el escafoides carpiano despus de una fractura de su tercio medio y proximal y al astrgalo tras fractura o luxacin. seudartrosis. Suele asociarse a la
La trascendencia clnica de esta complicacin es que con la
carga y la fuerza se fractura el hueso necrtica, lo que nos lleva al colapso ya la irregularidad de la superficie articular, con la consiguiente lesin degenerativa precoz. El tratamiento de fisioterapia ir en funcin del tratamiento mdico, pero hay que recordar que la articulacin afectada estar inmovilizada y, por tanto, ser imprescindible mantener el trofismo con isomtricos, irradiados, movilizacin de las articulaciones adyacentes, tratamiento antilgica, etc.
Cicatrices propias de las fracturas.
La cicatriz, despus de una fractura
abierta o de tratamiento quirrgico, puede dar limitacin de la movilidad y de la funcionalidad de la extremidad, por lo que habr que realizar un tratamiento analtico segn el caso.
Complicaciones generales
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Masaje cicatricial y tratamiento de la cicatriz mediante ventosas
Lesiones nerviosas. Las lesiones nerviosas no tienen por qu presentarse en el momento del traumatismo y se pueden manifestar ms tarde, cuando el paciente ya est haciendo tratamiento de fisioterapia. Si el fisioterapeuta trata un paciente que presenta prdida de fuerza y alteracin de la sensibilidad, bien porque la tenga desde el principio pero no se recupere en los plazos establecidos o bien porque esta sintomatologa aparezca durante el tratamiento, se deber derivar al mdico para que lo valore. Lesiones vasculares. En cuanto a la fisioterapia, habr que prevenir y estar alerta en caso de que aparezcan durante el tratamiento. El profesional
debe estar atento a cambios de temperatura y coloracin. Una zona distal fra, plida y sin polvo puede ser indicativo de lesin vascular arterial y si la zona distal se presenta caliente y ciantica, se sospitar de lesin venosa. En cualquier caso, ante la sospecha, hay que derivar el paciente al mdico para valoracin. Sn freqents en l'espai subclavicular, flexura del colze i la zona popltia. Son frecuentes en el espacio subclavicular, flexura del codo y la zona popltea.
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Complicaciones generales
lceras por decbito. La lcera empieza siendo solo una compresin del tejido cutneo y subcutneo en una prominencia sea. A causa de esta
compresin, se provoca una disminucin de la aportacin sangunea que junto con la persistencia de la presin y otros factores asociados (problemas de diabetes, de coagulacin, cicatrizacin, etc.) Provocarn la gangrena de los tejidos. Se dar en casos de gente que tenga que estar encamada
bastante tiempo por culpa de la fractura. El tratamiento de fisioterapia va encaminado a realizar cambios posturales frecuentes, coordinados con enfermera, evitar posiciones inadecuadas, masaje circulatorio y coordinacin con el personal de enfermera y la familia para la realizacin de los cambios posturales. aplicacin de estimulacin elctrica Est contraindicado la
Osteoporosis. Prdida de masa sea. Puede ser postraumtica (debido a la inmovilizacin) o fisiolgica (prdida global de minerales en todo el organismo). Aqu trataremos nicamente de la osteoporosis secundaria a la inmovilizacin por fractura o luxacin. La prevencin ser fundamental. Sabiendo que es una complicacin muy
frecuente, hay que hacer un tratamiento precoz, con ejercicios isomtricos durante la inmovilizacin y carga de la extremidad tan pronto como sea posible. Una vez instaurado, habr que prevenir y tratar el edema (ya que favorece la rigidez y, por tanto, la inactividad il'osteoporosi), adems de movilizacin de las articulaciones adyacentes e indicaciones de higiene de vida (son los medios que se utilizan para la educacin sanitaria y que se han de ensear al paciente. En la osteoporosis servir para prevenir las refractures y frenar el proceso en la medida de lo posible). Tambin se har aumento del
balance articular (para facilitar la movilizacin general y la recuperacin del paciente) y magnetoterapia.
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Estn contraindicados el calor local y seca, las movilizaciones forzadas (por el peligro de fractura) y en las extremidades inferiores, la carga total inmediata, ya que deber ser progresiva en kilos y tiempo.
Flebitis. Inflamacin de la pared interna de una vena, generalmente de las EI, sobre todo despus de una intervencin quirrgica. Se puede dar en
cualquier paciente (ms frecuente en las personas mayores). As pues, tan pronto como sea posible, mejor que se mueva y se ponga derecho (ser beneficioso en cualquier caso), sea cual sea el problema que haya tenido, pero nunca bruscamente, siempre de manera progresiva. La prevencin se basar en el control postural y elevacin de la extremidad, masaje de derivacin circulatoria, vendaje elstico, movilizacin pasiva y ejercicios activos precoces, ejercicios respiratorios globales y bipedestacin y deambulacin progresiva precoz. Una vez establecido el cuadro, el fisioterapeuta realizar control postural, vendaje elstico, reposo de la extremidad y crioterapia (durante pocos minutos). Posteriormente, movilizacin muy suave y lenta de la extremidad y ejercicios isomtricos de pocos segundos y muy suaves, valorando siempre la reaccin del paciente, varias veces al da pero durante poco rato. Estn contraindicados el masaje profundo, el calor local y los ejercicios activos y contraresistits. Tromboflebitis. Disminucin de la luz vascular debido a diversos factores como trastornos de la coagulacin sangunea, el decbito, la edad, medicacin, etc. El tratamiento de fisioterapia se basar en control postural, vendaje elstico, reposo de la extremidad y ejercicios respiratorios. Estn
contraindicados el masaje profundo, el calor local y la bipedestacin inmediata (deber utilizarse el plano inclinado).
Tromboemblia pulmonar. Oclusin completa de un vaso sanguneo por un cogulo. La clnica presenta dolor local ya la palpacin, tumefaccin y
aumento de la temperatura. El tratamiento se reducir a ejercicios respiratorios, reposo funcional y bipedestacin progresiva con plano
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inclinado.
Progresivamente se har una adaptacin al esfuerzo.
Est
contraindicada la bipedestacin inmediata y rpida.
Pautas bsicas en el tratamiento de las luxaciones

DEFINICIONES Luxacin. estabilidad Prdida de la congruencia articular normal por fracaso de la capsulo ligamentosa por un traumatismo o por causas
patolgicas. El mecanismo de produccin puede ser directo o indirecto, y es necesario que el fisioterapeuta lo conozca, sobre todo en algunos casos como el hombro, para poder orientar despus el tratamiento. Subluxacin. Prdida parcial de la posicin de las superficies articulares. Generalmente se trata de traumatismos de poca intensidad y movimientos que hace el mismo paciente
LESIONES ASOCIADAS
distensin de la cpsula articular ruptura de la cpsula elongacin ligamentosas ruptura total o parcial de los ligamentos fracturas articulares
TRATAMIENTO
Debe ser inmediato y encaminado a reducir la articulacin, para volver a al estado anatmico fisiolgico. Despus se inmovilizara, hasta que cicatrice los elementos estabilizadores de la articulacin (tres semanas mnimo) y la recuperacin funcional que deber ser activa y progresiva. El tratamiento inmediato es mdico, mediante la reduccin, y
posteriormente es fundamental la inmovilizacin.
La reduccin puede ser
ortopdica o quirrgica (ver el tema de patologa mdica que hace referencia a las luxaciones). El fisioterapeuta debe tener presente que el tiempo de cicatrizacin en el caso de una intervencin quirrgica es siempre
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ms largo. establecidos estructuras.
Es fundamental respetar los tiempos de inmovilizacin por el traumatlogo para que cicatrice las diferentes
Una vez se inicia el tratamiento de fisioterapia, hay una exploracin completa del paciente y valorar el estado de la articulacin afectada. Puede suceder que, aunque venga diagnosticado como una luxacin y que el fisioterapeuta piense que pueda haber una inestabilidad, encuentre una articulacin rgida (debido a la inmovilizacin, las complicaciones u otros factores asociados). Entonces deber tratar por la rigidez buscando un
aumento del arco articular, disminuyendo el dolor, etc. Tambin se puede presentar como una articulacin inestable y entonces habr un buen refuerzo muscular dirigido. Las reacciones fisiolgicas de la luxacin articular son el edema, el espasmo muscular y el dolor. recuperar la El tratamiento ir encaminado a resolver esto y de la articulacin. Por tanto,
funcionalidad
independientemente del diagnstico mdico, el tratamiento de fisioterapia ir en funcin de la exploracin fisioteraputica. El objetivo principal del tratamiento de fisioterapia en las luxaciones es reeducar la sensibilidad articular para que sea capaz de evitar nuevas lesiones, mediante:
disminucin del dolor y del edema Aumento de la amplitud articular Refuerzo muscular dirigido REEDUCACIN propioceptiva
Disminuir el dolor, algunos ejemplos son: Electroterapia antilgica Termoterapia Cinesiterpia Masaje decontracturante Tratamiento postural
22
Ejemplos de medidas antilgicas
Disminuir el edema, algunos ejemplos son: Elevacin Ejercicios activos distales Baos de contraste Masaje de derivacin circulatoria Tratamiento postural
Ejemplos de medidas antiedema
Aumento de la amplitud articular, como por ejemplo mediante: Ejercicios activos-asistidos Movilizacin pasiva nicamente en los casos de mucha limitacin Movilizacin activa de las articulaciones adyacentes Hidroterapia Ejercicios pendulares de Codman y Ejercicios periescapulares, en caso de luxacin gelno-humeral
23
Ejemplos de ejercicios para aumentar la amplitud articular del hombro en caso de luxacin glenohumeral
Refuerzo muscular dirigido: Tonificacin muscular progresiva Potenciacin analtica. Electroestimulacin muscular Sol.licitaci progresiva de los movimientos lesionales, utilizando las zonas de seguridad 1 al principio. Ejercicios globales de la extremidad superior.
24
Ejemplos de ejercicios de refuerzo muscular dirigido del hombro en caso de luxacin gleno humeral
Reeducacin
propioceptiva:
Buscaremos
el
control
muscular
de
la
estabilidad articular para evitar problemas de inestabilidad y de recadas. El objetivo es pues la reprogramacin del control muscular para que sea capaz de estabilizar activamente la articulacin. Habitualmente este proceso se
hace en tres fases: reeducar la sensacin de posicin articular, reeducar la estabilizacin dinmica de la articulacin y finalmente reeducar el control neuromuscular reactivo. Los ejercicios que incluyen cada fase se resume en la tabla siguiente:
Objetivo 1 - Sensacin de posicin articular Ejercicios Ejercicios de reposicionamiento articular de forma consciente. Isomtricos en diferentes grados Estabilizaciones / desestabilizaciones rtmicas Facilitacin neuromuscular propioceptiva 2 - Estabilizacin dinmica de la articulacin: Ejercicios del conjunto
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Ejercicios diseados para estimular la activacin muscular con el objetivo de proteger la articulacin.
escpula-torcico y glenhumeral Ejercicios en cadena cintica cerrada
3 - Estabilizacin dinmica de la articulacin: ejercicios que estimulan la activacin refleja de la musculatura necesaria para al'estabilizaci dinmica de la articulacin.
Ejercicios en Cadena cintica abierta Ejercicios de balstica Actividades especficas del paciente (deportivas, laborales, etc.)
Ejemplos de ejercicios reeducacin propioceptiva del hombro en caso de luxacin glenohumeral
COMPLICACIONES Las complicaciones ms frecuentes que se pueden dar en una luxacin articular son:
26
Artrosis, por traumatismo o hematoma no vaciado, que conlleva irregularidades en la superficie articular.
Rigidez articular, por retraso en la movilizacin por ejemplo. Inestabilidad, por lesiones ligamentosas asociadas, por no
respetar los tiempos de cicatrizacin adecuados o por falta de recuperacin de la cpsula articular Lesiones vasculares o nerviosas. Necrosis avascular, sobre todo en la articulacin coxofemoral. Infeccin de la cpsula, poco frecuente pero muy grave. cuando la luxacin provoca una herida y contacto Se da de la
articulacin con el exterior. Sndrome regional complejo tipo I. Miositis osificante.
Las que estn ms en manos de los fisioterapeutas son la rigidez y la inestabilidad. El tratamiento de la rigidez ya se ha comentado
anteriormente, y en el de la inestabilidad hay que tener en cuenta: El mecanismo de accin de la luxacin, para poder ver qu estructuras han fallado y, por tanto, poder orientar el tratamiento de forma ms analtica. La potenciacin analtica de la musculatura afectada y la reeducacin de los movimientos lesionales de forma muy progresiva, en funcin de la evolucin del paciente y respetando los tiempos de cicatrizacin de las diferentes estructuras. Tratamiento propioceptivo intenso, dirigido a dar estabilidad a la articulacin afectada. Invariablemente, el paciente presentar una
alteracin importante de la propioceptividad, en mayor o menor grado, por lo que ser fundamental y la base del tratamiento, que se deber iniciar desde el primer da, adaptando las tcnicas a la condicin del paciente (inmovilizacin, movilizacin, etc.) ya su estado.
27
La inestabilidad se puede observar evidentemente despus de una luxacin, sobre todo en individuos jvenes, pero tambin puede ser consecuencia de un tratamiento mal llevado o secuela de otra lesin (como una fractura) y conlleva incapacidad en mayor o menor grado las actividades cotidianas. En este caso, el tratamiento de fisioterapia seguir los mismos principios: valoracin del paciente para ver el grado de inestabilidad (pruebas especficas segn la articulacin) y se pautar un tratamiento
individualizado basado en la recuperacin de la estabilidad articular con tcnicas propioceptivas y de potenciacin analtica, para restaurar la funcionalidad de la articulacin y el segmento corporal.
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Luxacion

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Rehabilitacin y Fisioterapia Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo

7.4. Fisioterapia en el tratamiento de las fracturas y las

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hemorragia surgir en el mismo momento de la fractura por rotura de los

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El edema es una reaccin inflamatoria que implica un

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El objetivo es elongar estas estructuras y mantener la En ningn

nueva longitud para permitir la reorganizacin del colgeno.

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Ejemplo de ejercicios activos-asistidos para mejorar la movilidad gleno-humeral

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Evitar movilizaciones bruscas y muy forzadas.

En cuanto a la fisioterapia, hay que tenerlo en cuenta

consolidacin y ya no existe posibilidad de consolidacin.

caso, el tratamiento es mdico: se refractura del hueso y se vuelve a tratar

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Rigidez. Se diferencian tres fases:

Reducible: limitacin por causa sobre todo activa.

solucionar de manera fcil con el tratamiento de fisioterapia.

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propioceptiu intentos y la reeducacin de los movimientos lesionales.

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Si esto se mantiene varias horas, se pueden producir

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Tratamiento de la miositis osificante

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articulaciones adyacentes (trabajo isotnica). realizar un trabajo isomtrico de la zona afectada.

tercer aspecto a tener en cuenta (una vez mejorado el recorrido articular)

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La trascendencia clnica de esta complicacin es que con la

Cicatrices propias de las fracturas.

La cicatriz, despus de una fractura

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Masaje cicatricial y tratamiento de la cicatriz mediante ventosas

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Progresivamente se har una adaptacin al esfuerzo.

contraindicada la bipedestacin inmediata y rpida.

Pautas bsicas en el tratamiento de las luxaciones

posteriormente es fundamental la inmovilizacin.

La reduccin puede ser

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ms largo. establecidos estructuras.

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Ejemplos de medidas antilgicas

Ejemplos de medidas antiedema

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escpula-torcico y glenhumeral Ejercicios en cadena cintica cerrada

Ejemplos de ejercicios reeducacin propioceptiva del hombro en caso de luxacin glenohumeral

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articulacin con el exterior. Sndrome regional complejo tipo I. Miositis osificante.

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