Nombre del Entrevistador: Carla Seplveda.

Da: 18/08/ 2011 Historia Clnica

Informacin del Paciente: Nombre: Claudia Fuentes Edad: 44 aos Fecha de Nacimiento: / / Ocupacin: duea de casa RUT: Fecha de ingreso: 16/08/2011 Motivo de consulta: Dolor abdominal Anamnesis Prxima Paciente de sexo femenino con 44 aos de edad, con antecedentes de HTA, inicia hace 4 das historia de dolor de tipo clico en fosa iliaca derecha, sin irradiacin, con EVA 10/10 que se intensificaba al caminar o en decbito dorsal y que disminua en posicin fetal. Se acompaaba de abundantes vmitos alimenticios, diarrea acuosa color caf clara en 3 oportunidades. Hace 3 das consulta el servicio de urgencia, por aumento de dolor y fiebre cuantificada en 39 C. Protocolo operatorio Diagnstico preoperatorio: apendicitis aguda abscesada Va de acceso: incisin de Mc Burney Exploracin: Abierto peritoneo se observa apndice cecal gangrenado y perforado en su tercio distal. Absceso apendicular 20 cc. Operacin: Apendicectoma mas drenaje. Diagnostico postoperatorio: apendicitis aguda abscesada. Evolucin A 2 das de la operacin la paciente se encuentra estable, defecando y eliminando gases por el ano, sin signos de hemorragia, alimentndose, afebril y caminando. Anamnesis Remota

Antecedentes ginecoobsttricos: Menarquia: 13 aos Menstruaciones: regulares, duracin 4 das. ltima menstruacin: julio 2011

Hbitos Alimentacin: Dieta cargada a las grasas, con 4 comidas diarias Defecacin 1 vez cada 2 da, heces blandas, cilndricas y caf Miccin 6 veces al da, orina amarilla Uso de medicamentos (-) Alergias: no refiere. Inmunizaciones: ninguna en especial

Examen fsico general

Posicin decbito dorsal Marcha no evaluada Facie no caracterstica Grado de conciencia: lcida orientada alopsquica y autopsquicamente Constitucin y estado nutritivo: Constitucin: mesomorfa Peso: 63 kg Estatura: 1, 58 m IMC: 25,23 Estado nutritivo: normal Piel y fanareos: Piel rosada, de elasticidad, hidratacin y temperatura normal Uas: rosadas, con buen llenado capilar Pelo: distribucin e implantacin normal Mucosas: rosadas, hidratadas. Sistema linftico: sin adenopatas aparentes Pulso arterial: 68 lpm, rtmico y de amplitud normal. Presin arterial: 112/72 mmHg Respiracin eupneica de tipo costal con 12 rpm. Temperatura: 36, 6 C

Examen Fsico Segmentario I.- Cabeza: Normocfala, cara simtrica, cuero cabelludo con distribucin e implantacin normal. Cejas de implantacin normal, ojos con pupilas isocricas y reflejo fotomotor positivo directo e indirecto; escleras blancas y conjuntivas palpebrales rosadas. Nariz con fosas nasales permeables, tabique y mucosa normales. Odos de implantacin simtrica, con pabelln auricular y conducto auditivo externo libre de secreciones. Boca con labios rosados y humectados, lengua hidratada, mucosa sublingual rosada. Dentadura y encas normales. Amgdalas y faringe sin alteraciones evidentes. II.- Cuello: Simtrico. Sin ingurgitacin yugular. Glndula tiroides de tamao normal, sin ndulos aparentes. Sin adenopatas palpables; pulso carotideo regular, de amplitud y frecuencia normal. No se auscultan soplos carotideos. III.- Trax Aspecto general sin alteraciones, simtrico. Elasticidad y expansin normal. Vibraciones vocales normales; sonoridad a la percusin y murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. Corazn, choque de la punta a la palpacin; auscultacin ritmo regular, en 2 tiempos, de frecuencia e intensidad normal, sin soplos. R1 y R2 sincrnico con el pulso. Mamas de aspecto normal, simtricas, sin ndulos a la palpacin. Sin linfoadenopatas axilares. IV.- Abdomen Abdomen de aspecto normal, simtrico con ausencia de simpatosis, sin alteraciones. Presencia de apsitos en fosa iliaca derecha, limpio sin presencia de secreciones. Ruidos hidroareos conservados, aorta no auscultada. Matidez y proyeccin heptica normal (12 cm), sonoridad en el resto del abdomen. A

la palpacin superficial abdomen blando, depresible e indoloro excepto en herida operatoria, resistencia muscular normal. A la palpacin profunda indoloro, sin presencia de masas. V.- Extremidades Superiores: articulaciones de movilidad normal, pulso braquial y radial regular, de amplitud y frecuencia conservadas. Inferiores: Articulaciones de movilidad normal. Pulso femoral y pedio regular, de amplitud y frecuencia conservadas. VI.- Genitales Externos Distribucin pilosa horizontal del monte de Venus. Diagnstico final: Apendicitis aguda abscesada.