Insuficiencia Respiratoria.

Definicin Sndrome en el cual el aparato respiratorio falla en una o ambas de sus funciones del intercambio gaseoso: oxigenacin de la sangre y eliminacin del dixido de carbono. Para su diagnostico es imprescindible contar con la determinacin de gases en sangre arterial. Clasificacin 1.Segn la fisiopatologa: Insuficiencia respiratoria hipoxmica: Se define por una PO2 menor a 60 mmHg con una PCO2 normal o baja. Insuficiencia respiratoria hipercpnica: Presenta PCO2 mayor a 50 mmHg, generalmente se asocia a PO2 disminuida respirando aire. 2.Segn el tiempo de evolucin: La insuficiencia respiratoria hipercapnica aguda se desarrolla en minutos u horas, por lo que el pH es menor a 7.30, mientras que las formas crnicas se desarrollan en das, permitiendo que se produzca la compensacin renal generando retencin de bicarbonato. La distincin entre las formas aguda y crnica de la insuficiencia respiratoria hipoxmica no puede realizarse en base a los gases en sangre, pero pueden evidenciarse otros signos que sugieren hipoxemia crnica como la policitemia o el cor pulmonar. Donde FIO2 es la fraccin inspirada de oxigeno, PH2O es la presin del vapor de agua, PaCO2 es la presin alveolar de dixido de carbono, igual a la presin arterial de CO2 y R es el cociente respiratorio, aproximadamente 0.8 3) Disminucin del oxigeno en el aire inspirado: Grandes alturas, inhalacin de gases txicos. Fisiopatologa 4) Hipoventilacin: Este trastorno se acompaa de aumento de la A.-Insuficiencia respiratoria hipoxmica: Incapacidad del pulmn para oxigenar la sangre. Puede producirse por alguno de los siguientes mecanismos: 1) Shunt: Fraccin de la sangre venosa que pasa a la circulacin arterial sistmica sin haber pasado por unidades alveolares funcionantes. Pueden ser congnitos (malformaciones cardiacas o de los grandes vasos) o adquiridos: B.Insuficiencia respiratoria hipercpnica: 5) Alteracin en la difusin: Intersticiopatias, suele mejorar con oxigenoterapia. PCO2. PAO2 = FIO2 x (P. atmosfrica PH2O) PaCO2/R Edema pulmonar no cardiognico: Sepsis, Aspiracin, (Distress), Politraumatismo, Pancreatitis, Reaccin a drogas, Ahogamiento Neumona, Inhalacin de gases La hipoxemia resultante no se corrige aumentando la fraccin inspirada de oxigeno si la fraccin del gasto cardiaco que sufre el cortocircuito supera el 30%. 2) Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin (V/Q): Las enfermedades con obstruccin respiratoria (EPOC, asma), compromiso intersticial (fibrosis, sarcoidosis, neumona) u obstruccin vascular (TEP, hipertensin pulmonar) suelen determinar anomalas regionales en la relacin V/Q, que, a diferencia de lo que ocurre en el shunt, responden a un aumento de la FIO2 aumentando la PaO2 (presin arterial de oxigeno). Tanto el shunt como la alteracin de la relacin V/Q producen un aumento del gradiente alveolo arterial de oxigeno, mayor a 15 mmHg. La presin alveolar de oxigeno puede calcularse segn la siguiente formula:

1) Aumento de la produccin de dixido de carbono: Pueden preEdema pulmonar cardiognico: IAM, insuficiencia VI, Insuficiencia mitral, Estenosis mitral, Disfuncin diastolica cipitarlo la fiebre, sepsis, convulsiones.

2) Aumento del espacio muerto: Zonas ventiladas del pulmn que no son prefundidas (asma, EPOC, fibrosis pulmonar) 3) Hipoventilacion: SNC: Drogas, alt. metablicas, lesiones del tronco o la medula espinal Nervios perifricos: Guillain Barre, botulismo, miastenia, ELA, porfiriasTrastornos musculares: Polimiositis, distrofia muscular Pared torcica: Trauma, escoliosis severa, obesidad mrbida.Obstruccin respiratoria alta

entes, permite confirmar causa cardiognica. - ECG: Permite detectar arritmias secundarias a la acidosis o cambios isqumicos que pueden ser causantes del sndrome. - Test de funcin pulmonar: Permite evaluar causas crnicas de insuficiencia respiratoria.

Tratamiento Apunta a la correccin de la hipoxemia, que constituye la mayor amenaza. El objetivo es alcanzar una PaO2 mayor a 60 mmHg y/o una saturacin mayor a 90%. Los mtodos para implementarla consisten en: a)Cnulas nasales: Permiten al paciente comer, beber y hablar, pero se desconoce la FIO2 exacta que suministran, ya que esta depende del flujo inspiratorio mximo del enfermo. En forma practica se considera que un aporte de 1 litro/min. Equivale a una FIO2 de 24%, y que por cada litro que se aumenta la FIO2 aumenta un 4%, debiendo limitarse el flujo a menos de 5 litros/min. b)Las mascaras con efecto Venturi permiten una medida mas exacta de la FIO2, habitualmente se utilizan al 24, 28, 35, 40 y 50%. c)La mascara con presin positiva continua en la va area (CPAP) se puede emplear cuando la PaO2 es menor a 60 mmHg con una mascara de FIO2 al 50% y el paciente se encuentra consciente, colabora con el tratamiento, maneja bien las secreciones y esta estable hemodinmicamente. Se aplica mediante una mscara que ajusta hermticamente y equipada con vlvulas que ajustan la presin, conectada al oxigeno central, con o sin la utilizacin de un respirador. Ini-

Manifestaciones Clnicas Los signos y sntomas de la insuficiencia respiratoria aguda reflejan la enfermedad subyacente, as como la hipoxemia e hipercapnia. Los hallazgos del examen respiratorio se corresponden con la causa aguda de la hipoxemia, como neumona, edema agudo de pulmn, o asma, que son fcilmente reconocibles. En cambio, en los pacientes con edema pulmonar no cardiognico, las manifestaciones pueden ser extratorcicas, como dolor abdominal o fracturas. Entre las manifestaciones neurologicas se incluyen desasosiego, ansiedad, exitacin, confusin, convulsiones o coma. Pueden libros virtuales intramed presentarse taquicardia y arritmias, secundarias a la acidosis. A nivel respiratorio, taquipnea, disnea, uso de msculos accesorios, tiraje y cianosis. Ante la sospecha clnica de insuficiencia respiratoria deben determinarse gases en sangre arterial para confirmar el diagnostico y determinar la severidad de la alteracin del intercambio gaseoso.

Diagnostico - Laboratorio Gases en sangre arterial Hemograma (anemia, policitemia en hipoxemia crnica), qumica (alteraciones de la funcin renal y heptica que pueden contribuir a establecer la etiologa), ionograma para diagnosticar y tratar alteraciones electrolticas que puedan agravar el cuadro, enzimas cardiacas si sospecha de IAM, TSH si se sospecha hipotiroidismo. - Rx de trax: Muchas veces puede hacer diagnostico etiolgico. Es difcil diferenciar entre edema agudo cardiognico y no cardiognico (distress respiratorio del adulto, SDRA). La presencia de cardiomegalia, redistribucin de flujo, lneas septales, derrame pleural, infiltrado hilifugo, etc. orienta a una causa cardiognica del cuadro, mientras que su ausencia es sugestiva de SDRA.

cialmente se aplica una CPAP de 3-5 cm. de H2O, controlndose la saturacin de oxigeno y la PaO2, si esta continua por debajo de 60 mmHg se va aumentando progresivamente de a 3-5 cm. de H2O hasta un nivel de 10-15 cm. de H2O. Puede ser difcil de tolerar por el paciente, ya sea por sensacin de claustrofobia, aerofagia o inestabilidad hemodinmica, hacindose necesario la intubacin orotraqueal. d)Intubacin orotraqueal: La mayora de los pacientes con insuficiencia respiratoria severa van a requerir intubacin orotraqueal. Las indicaciones son: Pacientes que requieren asistencia respiratoria mecnica, proteccin de la va respiratoria, lograr una adecuada oxigenacin (si no pudo alcanzarse con mtodos menos cruentos), prevencin de la aspiracion e hiperventilacin para el tratamiento de la hipertensin endocraneana. Es necesario adems iniciar el tratamiento de la etiologa que gener la falla respiratoria, por ejemplo diurticos y nitratos en el edema agudo de pulmn, antibiticos para las etiologas infecciosas, broncodilatadores y corticoides en asma

- Ecocardiograma: No se realiza de rutina en todos los paci-

y EPOC, etc.

1. Mala mecnica respiratoria 2. Enfermedad neuromuscular

1. Colapso alveolar (atelectasia) 2. Relleno intraalveolar (Neumonia, edema pulmonar) 3. Shunt intracardiaco 4. Shunt vascular no pulmonar

1. Colapso alveolar (atelectasia) 2. Relleno intraalveolar (Neumonia, edema pulmonar) 3. Shunt intracardiaco 4. Shunt vascular no pulmonar

Bibliografa
Manual Washington de teraputica medica. Dcima edicin, 1999. Sat Sharma, Respiratory Failure. Emedicine, 2005. R Bruce Gammon, Larry S Jefferson, Interpretation of arterial oxygen tension. Up to Date, 2006.