Clase 7: Actualidad en Paquimetra Corneal.

Es el examen que nos permite cuantificar el grosor de la crnea. Funciones: Indicador bastante crtico en cirugas refractivas que nos dar los limites con los cuales se cuenta en ciruga. Ciertos lmites no se respetan. Pudiendo sufrir ciertas complicaciones como ectasias iatrognicas, que es el gran terror que existe hoy en da para todos los cirujanos. Todos los modelos de screening, indicadores que han ido evolucionando con el tiempo estn enfocados a evitar las ectasias. Es muy frecuente que si estos pacientes hacen queratocono puedan terminar en trasplante de crnea. Son pocos los cirujanos que no tienen problemas de ectasias; ya que, con el tiempo han mejorado mucho las tcnicas de diagnstico. Antiguamente se operaba mucho queratocono fructus, cosa que hoy en da ya no sucede. Ayuda en los enhancement (mejoras o retoques), son todos los ajustes que se hacen despus de una primera ciruga que puede dejar algunos defectos residuales. Permite el diagnstico y seguimiento de las ectasias. Tambin, ltimamente ha tenido un papel importante en las hipertensiones oculares y en los glaucomas.

La medicin del grosor corneal se realiza por medios ultrasnicos. Tcnicas actuales: 1. Mtodos de contacto - Paquimetra Ultrasnica. - Biomicroscopa ultrasnica (BUS) 2. Mtodos de no contacto - Analizadores del segmento anterior - Microscopia - Interferometra de coherencia parcial (ICP) - Tomgrafos de coherencia ptica (OCT) - Paquimetra online Mtodos de contacto Paquimetra Ultrasnica: El gold estndar actual aceptado es la paquimetra ultrasnica. Esta paquimetra trabaja con ultrasonidos de 20 MHz. Ventajas: Gran reproductibilidad. Intra-operador, inter-operador e inter-instrumental. Si se hacen 3 exmenes de paquimetra en un paciente lo ms probable es que los

resultados tendrn baja dispersin. A su vez, si 3 personas hacen una paquimetra cada uno, lo ms probable es que los 3 valores tendrn baja dispersin. Adems si se hacen 3 tipos distintos de paquimetras sus resultados tambin tendrn baja dispersin. Examen bastante simple Tiene bajo costo del equipo. Aproximadamente hoy en da vale 2.200.000 pesos versus los 35.000.000 de un paquimtro ptico como Pentacam. Son equipos bastante pequeos, portables. Se podra decir que es un equipo bueno, bonito y barato.

Su sonda se basa en los principios piezoelctricos en donde la punta de cuarzo a travs de cables internos emite energa elctrica la cual llega a la crnea y se transforma en energa ultrasnica y cuando esta energa se devuelve el equipo es capaz de captar esta energa y la vuelve a transformar en elctrica. Caracterstica de la crnea: La paquimetra se comporta de distinta manera en el centro y en la periferia de la crnea. Los valores centrales: 539,6 +/- 31u Los valores perifricos tienen un 11 a 19% ms de paquimetra que el centro. Thinest o el punto ms delgado de la crnea que generalmente en el 92% de los casos se ubica inferotemporalmente. Y en el 8% restante se ubica superotemporalmente. Los grosores van desde las 500 - 1000 y va aumentando este grosor de la siguiente forma: C T I N - S. Por lo tanto, los mayores grosores los encontramos a superior. 500 700

La paquimetra tiene una curva gaussiana, donde los valores normales se encuentran entre las 500 - 600. Pero existe un 2% y otro 2,5% en donde las crneas sern ms gruesas o ms delgadas siendo estas crneas normales a pesar de salirse del rango de normalidad.

Principio Piezoelectrico: Material Cuarzo

La que energa que sale desde el transductor sale como una onda ultrasnica, la cual, se encuentra con la crnea. Esta se devuelve al material de cuarzo y es transformada en energa elctrica nuevamente.

La punta de la sonda es plana y tiene un dimetro aproximado de 1x1mm, por tanto, es muy importante que la sonda siempre este lo ms perpendicular posible a la superficie de la crnea. Esta es una de las grande diferencias con la paquimetra ptica; ya que, cuando se est midiendo con la sonda de US se esta aplanando aproximadamente 1mm de crnea o un punto de la crnea a diferencia de la paquimetra ptica en donde se puede tener informacin de hasta 122.000 puntos. Tcnica: 1. Leer los manuales para poder saber cmo calibrar los equipos. Los equipos antiguos tenan procesos complicados de calibracin, hoy en da, por ejemplo, toda la lnea Tomey viene con un sistema de autocalibracin, donde al encenderlo se activa y se est dentro de lo normal el quipo te deja seguir adelante. Y si el equipo no est calibrado hay que llamar al proveedor. 2. Calibrar equipo o controlar la calibracin. 3. Programar el equipo segn los requerimientos. La mayora de los paquimetros vienen por defecto con una velocidad de 1640m/s, sin embargo, esta velocidad se puede modificar segn ciertos factores. 4. Ubicacin del paciente, que puede ser acostado o sentado. La posicin del paciente para el examen depende de cada uno y generalmente si hay diferencias entre uno ojo y otro es por una mala tcnica. En un paciente sentado, la mano del examinador esta en el aire una opcin para capear esto es apoyarse en la nariz del paciente, la otra mano hace sombra pudiendo tapar parte de la crnea lo que no deja verla por completo, para eso tenemos que abrir las manos. Pero siempre buscar la forma de hacerlo lo mejor posible. Y si est acostado el paciente cuidado con los cables para que no molesten. 5. Anestesiar ambos ojos. 6. Aplicar el transductor lo ms perpendicular posible sobre la crnea y no deprimir en exceso. Tcnicamente si uno aprieta debera disminuir el grosor paquimtrico pero, prcticamente no se puede; ya que, los equipos son tan sensibles que con slo hacer contacto ste ya hizo la medicin. 7. Generalmente se tiene la posibilidad de hacer tomas centrales o perifricas y estas ltimas son a 2mm del centro de la crnea. Por eso, siempre es bueno fijarse en las pupilas que generalmente miden 3-3,5mm lo que nos da un buen limitador, siempre y cuando sea una pupila acorde, si la pupila es grande no sirve. 8. La posicin del examinador. Siempre buscar la forma donde no haya que agacharnos. 9. Posicin de la sonda. Siempre perpendicular a la crnea, porque, si est angulada el equipo no tomara. 10. Indicador auditivo. Con esto no es necesario mirar la pantalla. 11. Seguir un orden establecido en las mediciones. Tratar de seguir siempre un sentido horario: C-S-T-I-N y siempre primero ojo derecho, despus izquierdo. 12. Siempre repetir un valor que no es acorde a los otros que ya tomamos. Ahora si en verdad es diferente es que hay algo anormal.

Estadsticamente en los trabajos se espera que estos tengan un 95% de ndice de confianza y el 5% restante ser de desviacin. Entonces un 5% de 500 sera 25, y este criterio no se puede reproducir en las paquimetras, son muchas de desviacin. Generalmente se acepta una desviacin estndar de hasta 2 pero, hay escalas ms sensibles. Precauciones: Orden en las mediciones. Especial atencin con el ojo que se est midiendo y el ojo que sale en la pantalla del equipo. Cuidado con el exceso de presin. Es un examen que tiende a la subestimacin. No prolongar mucho el tiempo del examen. La crnea se deshidrata al romperse el film lagrimal y el valor paquimtrico ser ms bajo. Desventajas de la tcnica US: Anestesia dependiente. El anestsico tiene efecto desepitelizante pudiendo disminuir el grosor de la crnea en 50. la idea es colocar una gota por ojo. Requiere contacto crnea-sonda. Tiende a una subestimacin del grosor corneal por indentacin. Es difcil localizar reas delgadas. No es como los paquimetros pticos que dicen donde est el punto ms delgado. Provoca bastante disconfort en el paciente. Tiene potenciales riesgos de infeccin. Siempre y cuando no se tomen las medidas de bioseguridad adecuadas. Por eso, siempre limpiar la sonda con alcohol isoproplico (al 91,32% o 99%) entre paciente y paciente. Operador dependiente. Depende si se tomo en el centro de la crnea, donde pequeos desplazamientos tienden a sobreestimar el grosor corneal.

En el caso de cirugas refractivas, siempre quedarse con el valor ms bajo que se tomo; ya que, en caso de haber sido mayor el grosor corneal, el lecho residual que se dej ser mayor que el que se tena pensado. Divisin de los paquimetros: Simples: Aquellos equipos que me entregan un funcin mtrica Porttiles: Permiten solamente mediciones centrales. Tipo palm: Equipos que ya desaparecieron del mercado. Equipos de mesa: Permiten mediciones tanto centrales como perifricas.

Duales: Aquellos equipos que van a cumplir dos funciones. Paquimetros ecobiometros

Algunos equipos: - Tonopen: Equipo porttil - Raichard - Tomey SP100: Equipo porttil que se utiliza normalmente dentro de pabelln. - Tomey SP3000: Equipo dual. - Acutom - Alcon RxP: Equipo dual. PCTA: Rangos de mediciones. Generalmente hay 3 niveles: 150-350, 300-1000, 700-1500. BIOS: Mtodo para poder simular un lecho residual. Generalmente se trabaja con una BIOS del 70%, por ejemplo, si centralmente hay 500 se le descuenta el 30% que es 350 y me sale abajo este resultado, que supone el flap. Una paquimetra perifrica es: 1 toma central + 4 tomas perifricas (5 mediciones) Tipos de mediciones: 5 mediciones, 9 posiciones, 13 posiciones, y 17 posiciones. IO pac: Equipo simple porttil que se hizo principalmente para los glaucomas y que permite hacer la correccin de PIO mediante los valores de grosor corneal que se medan en el mismo equipo. Se podan hacer 8 tomas por ojo, sacaba un promedio y daba la desviacin estndar. Su gran problema es que tena 5 frmulas distintas que tomaban valores desde las 530-580, por tanto, de acuerdo a la frmula utilizada haban variaciones de PIO de hasta 8mmHg. Osea muy alta variabilidad. Mtodos de no contacto Lo que se llama generalmente paquimetras pticas. Paquimetra ptica: Cualquier paquimetra que se va a basar en los fenmenos pticos de reflexin y refraccin de la luz. Se basan en el principio de no contacto con la crnea. Tericamente con esto se est eliminando todas las ventajas de la paquimetra US. Se cre con el fin de eliminar: operador dependiente, uso de anestesia, subestimacin por indentacin de la sonda. Sin embargo, no fue as. Mtodos: - Analizadores del segmento anterior - Equipos basados en slide scan como Orbscan.

Equipos basados en tecnologa scheimpflug: Pentacam, Oculyzer, Galilei y Precizio. Equipos basados en microscopia: especular o confocal. Equipos basados en Interferometra de coherencia parcial: AC master (viene de la casa Zeis la misma del IOL master pero no est disponible en chile), Lenstar (mas utilizado) y Baiograf o su variante actual el OLCR8. IOL master no mide paquimetra. Equipos basados en tomografa de coherencia ptica: Bizante y el CLOC. Paquimetra online: Paquimetras que nos dan los excimers laser actuales.

Topgrafos del segmento anterior Equipos basados en slide scan: Orbscan. Equipos basados en tecnologa scheimpflug: Pentacam, Oculyzer, Galilei y Precizio (equipo italiano no disponible en Chile). Orbscan: Basado en el principio de slide scan. Es un topgrafo de elevacin. No mide directamente el grosor corneal, al igual que todos los topgrafos. El equipo hace un mapa de sustraccin, mide informacin de la cara anterior y posterior, para posteriormente calcular la diferencia. Todos los topgrafos hacen esto tambin. Al hacer el mapa sobreestiman el grosor de la crnea. Para solucionar esto usan un factor de conversin lineal que en un principio era de un 8%, lo que se llamo factor acstico o factor de ajuste. El valor que entrega el equipo se multiplicaba por 0,92. Por ejemplo, crnea de 600 x 0,92 = 552 . Sin embargo, este factor acstico no funciona en todas las crneas, en crneas normales este valor era casi similar a una Paqui US pero en crneas patolgicas este factor acstico no serva de mucho, especialmente en crneas operadas. Este factor fue incorporado del Orbscan I al Orbscan II y en Orbscan IIZ solo cambiaron el mango ergonomtrico y algunos softwares. Orbscan entrega informacin de la cara anterior, cara posterior, mapa queratomtrico y paquimtrico. Permite medir 9.600 puntos. Galilei se colg de todos los trabajos de Orbscan, presentndolos como de ellos; ya que, son de la misma escuela paulista. Hay trabajos que hablan de bajar el factor acstico de 0,92 a 0,89. Su paquimetra se basa entre la diferencia de elevacin que existe entre la cara anterior y posterior de la crnea, va a promediar los 9 crculos de 2mm de dimetro, por lo tanto, se tendr un crculo al medio que tiene 2 mm de dimetro y 8 crculos en la media perifrica a 3mm del centro (S-ST-T-TI-I-IN-N-SN), y tomaba sus promedios, en

definitiva el equipo tomaba todos los puntos que estuviesen dentro de 2 mm y los promediaba. Permite identificar el thinest point o el punto ms delgado de la crnea y marca su ubicacin. Entrega la diferencia de 2 mapas o mapas diferenciales. Entrega el mapa postoperatorio y le resta el mapa preoperatorio, dando un valor diferencial real, por lo tanto, se puede saber que el paciente en el centro perdi tantas de ablacin y saber tambin cuantas dioptras tena en un principio. Esto entrega un cambio real no uno terico porque al hacer topografa se mide un cambio puntual, no evolucin pero con el mapa diferencial si puedo medir evolucin porque comparo 2 tiempos.

Mapa paquimtrico diferencial = Postoperatorio Preoperatorio.

Sistemas de Scheimpflug Utiliza imgenes de scheimpflug Cmara que rota en los 360, entregando aproximadamente 50 imgenes en menos de 0,2 seg. Analiza desde 125.000 hasta 144.000 puntos actualmente en la Pentacam HR. En general son 500 puntos por imagen. Actualmente esta Pentacam, Galilei y Precizio. Pentacam entrega: espesor de toda la superficie de la crnea, espesor en el centro de la pupila, espesor en el pex, entrega el punto ms delgado y el volumen corneal. Como informaciones paquimtricas en cualquiera de las variantes de Pentacam. Si mide el centro de la pupila se est midiendo el ngulo kappa, que despus se pasa al lser. Si tengo el radio mnimo significa que ese es el lado ms curvo de la crnea y si este valor coindice con el thinest, lo ms probable es que haya un queratocono. Por eso es muy importante que siempre estn activados. (*) Hoy en da todos los lseres centran sobre el centro de la pupila.
(+)

(-)

(+)

(-)

Si existe diferencia se le pueden generar al paciente aberraciones en coma. Estudio retrospectivo en Chile realizado por T.M. Nilthon Jaque Basado en la base de datos de la Novovisin en 240 pacientes que queran someterse a ciruga refractiva, se compar el valor paquimtrico central utilizando 2 equipos: el paquimtro ptico y el US. Se encontr que la poblacin tena: 541,1 +/- 30,5 de grosor con paquimetra ptica Pentacam. 536,3 +/- 31,5 de grosor con paquimetra US. Esto es importante porque todos los estudios estn basados en normogramas que no coinciden con nanogramas de Chile. Con esto se puede deducir que Pentacam sobreestima un valor paquimtrico central de aproximadamente 6. Sin embrago, esto es estadstica donde se tomaron 240 datos y se promediaron. Con un desviacin estndar de 30, por tanto, se tienen valores que van desde las 500-560 . La literatura internacional deca que haba una sobreestimacin de aproximadamente 8-10, por tanto, este estudio coincide con la literatura internacional. Este estudio se comparo con otros estudios realizados al mismo tiempo en otras partes de Chile y se encontraron diferencias, a pesar de que se haba utilizado el mismo equipo en los estudios. La diferencia principal se debe a: la utilizacin del paquimtro ultrasnico, en donde con slo moverse 1mm del centro cambian de inmediato los valores. Pero efectivamente Pentacam sobreestima entre 5-10 el valor paquimtrico central. A su vez, tambin se saba que Orbscan tena una gran variabilidad en los resultados paquimtricos perifricos, por tanto, este equipo se comparo con Pentacam y se encontr que este ltimo tena una muy baja dispersin o desviacin estndar tanto a nivel central o perifrico, lo que hace que sea un examen confiable en comparacin a Orbscan paquimtricamente hablando. (* )Con esto se puede decir que un grosor corneal central normal es de 540 Trabajos presentados en 2009: 1. Comparacin de grosor central usando OCT bizante, Pentacam y Galilei. Donde se encontr que el grosor central promedio fue de: OCT bizante: 530 Pentacam: 554 Galilei: 562

Por lo tanto, tenemos 3 equipos que miden paquimetra ptica con 3 resultados distintos. Entre estos 3 equipos los valores que ms se acercan son el de Pentacam con Galilei pero, este trabajo no sirve de nada porque no se compara con el gold estndar como es la paquimetra US. Osea, no se puede saber cul de los 2 equipos me entrega un resultado ms confiable. 2. Comparacin de medicin de grosor corneal central medido por 4 mtodos (Galilei, Pentacam, US y Orbscan) en pacientes normales y en pacientes operados de lasik. Se encontr que: Equipo Pentacam Galilei Orbscan US Grosor crnea virgen () 544 554 535 541 440 475 Grosor crnea operada ()

Por lo tanto, el equipo que presenta menor dispersin en comparacin con la paquimetra US es Pentacam, seguido de Galilei y por ltimo Orbscan. Todos los equipos pticos se basan en un principio de normalidad, tienen ndices de refraccin propios que solamente pueden ser seguidos en pacientes normales. Si se tiene un paciente operado cambia todo. De ah que hoy en da se mantiene el concepto de virgin eye u ojos vrgenes que nunca han sido operados. Entonces todos estos equipos en pacientes normales andan bien pero, si los aplicamos en crneas operadas empiezan a flaquear. Por eso hay que buscar el que menos flaquea, que en estos casos es Pentacam, siempre y cuando se hable de paquimetras porque en otros casos Orbscan es mucho mejor que Pentacam. Microscopios especulares Nos entregan medidas automticas del grosor corneal y adems nos permiten medir el grosor perifrico: - Konan SP9000 - Confoscan: Tambin llamado microscopio confocal, es el que se utiliza actualmente y tambin permite medir grosor corneal - OCT visante: Es un tomgrafo de coherencia ptica de segmento anterior, sirve para medir paquimetras y tambin flaps.

Comparacin de los equipos vs el gold estndar: Equipos Konan SP9000 Confoscan OCT visante US Diferencias de grosor corneal central () 35 40 25 0

Entonces estos equipos tambin se alejan de la normativa y No entregan valores muy confiables. Interfermetros lser Nos entregan mediciones del grosor corneal. - AC master: No est aprobado por la FDA - Lenstar: Si se encuentra aprobado por la FDA y los encontramos en su variante Bahiograf y mide el grosor de la crnea. - OLCR: Adaptadores para la lmpara de hendidura con reflectometra de coherencia ptica baja que tienen una lata precisin. Son paquimetros montados sobre la lmpara de hendidura. - SLOCT: Tambin es un OCT adaptado para la lmpara de hendidura, es la competencia del Bizante. Hasta ahora ningn centro chileno lo posee. Paquimetra online Paquimetras que nos entregan los excimer laser hoy en da. El equipo hace una paquimetra real, el profesional hacia el flap, lo levantaba y despus el equipo en forma automtica meda el lecho residual para saber en cuanto se poda trabajar. Se utiliza para mediciones intraoperatorias. Lo posee la casa Amais and Loby. El problema es que la diferencia entre la paquimetra online y la US es de 40.

Si bien estos equipos presentan muchas ventajas como: No necesita contacto con la crnea. Entregan informacin paquimtrica de toda la superficie corneal, un mapa paquimtrico. Son capaces de identificar puntos o reas que eran muchos ms delgadas dentro de la crnea que no se pueden hacer con paquimetra US.

Sin embargo, se demostr que: Es una tecnologa mucho menos exacta. Presenta menor confiabilidad Cualquier patologa que afecta la transparencia corneal afecta mucho ms todos los ndices refractivos del equipo. Esto ocurre en todos. Y la US anda mucho mejor, por algo sigue siendo el gold estndar. Son equipos grandes, ms costosos.

(*) Es necesario complementar siempre todos los estudios paquimtricos con todo lo que se tenga disponible. Si se tiene la posibilidad de medir grosor corneal con otros equipos, hacerlo. Para poder siempre dar un buen resultado. Actualmente el mtodo de contacto US sigue siendo el mejor y por eso sigue siendo el gold estndar. Y dentro de los mtodos de no contacto tenemos todos los topgrafos corneales o analizadores del segmento anterior. Una sugerencia para las cirugas es siempre tomar el menor valor, por ejemplo: - Si en la US <ptica me quedo con el del US - Si en el ptico<US me quedo con la ptica. Indicaciones para la paquimetra. Cirugas refractivas corneal, tanto para pre o postoperatorio. Estudio de ectasias corneales como queratoconos. Hipertensin ocular y glaucoma Queratoplastas, tanto evaluacin pre y postquirrgica y en su seguimiento. Otras que son aprobadas por la FDA para sus uso pero que no son la regla: Evaluacin de complicaciones de cirugas refractivas Evaluacin de complicaciones corneales como: edemas Evaluacin de distrofias endoteliales, polimorfas, etc.

Actualmente se utiliza en: Cirugas refractivas: Para esto es necesario respetar ciertas reglas para realizar o no la ciruga como la ley de Barraquer que es un 50% del grosor corneal del paciente. Se trata de dejar lechos residuales sobre las 250. NO se puede operar a un paciente que quede con un lecho residual <250. Sin embargo, hoy en da es de 300. Si no se respeta esto pueden ocurrir ectasias iatrognicas por eso, se han creado los mtodos de diagnsticos precoces. Queratoconos. Tanto para diagnstico como para seguimiento, en estos casos se utiliza la paquimetra US como la ptica dependiendo del tipo de queratocono. Glaucomas. Mayores grosores corneales nos darn valores falsamente elevados de PIO y valores ms bajos subestiman el valor de la PIO.

(*) Segn el 4to simposio de la sociedad internacional de glaucoma es un examen que debera hacerse en todos los pacientes con: hipertensin ocular, glaucoma normotenso, y en cirugas refractivas. Equipos pticos en pacientes postlasik 1. Todos los equipos pticos flaquean en estos pacientes. 2. Porque estn hechos para pacientes normales. 3. Teoras de la poca eficacia de estos equipos: - El cambio de ndice refractivo de la crnea dara un mayor grado de hidratacin corneal. Por lo tanto, disminuira el ndice refractivo de los equipos. De esta forma, se sobreestimara el grosor corneal. Como que sucede con Orbscan. - Cambio en la densidad y estructura de la crnea. Que afectara la velocidad de propagacin del eco, por tanto, debera disminuir la densidad de los medios, si esta densidad disminuye sobreestimara el grosor corneal. Osea, el eco atraviesa ms lentamente la crnea y se demorara mucho ms en volver y en poder ser captado. La sobreestimacin del US en medios menos densos excedera la sobreestimacin que ocurre con los mtodos pticos, por lo tanto, tericamente ni uno u otro es lo mejor. Bajo esta teora. Sin embargo, se ha visto que la dispersin que ocurre con el US vs la dispersin que ocurre con los equipos pticos, es mucho menor en los US. Por eso es mejor complementar con ambos equipos paquimtricos para tener una mayor seguridad en los resultados finales.