PADRONIZAO DO ESTUDO RADIOGRFICO DA CINTURA ESCAPULAR

SEGUNDA SEO
ORTOPEDIA GERAL

Padronizao do estudo radiogrfico da cintura escapular*

PEDRO DONEUX S.1, SERGIO L. CHECCHIA2, ALBERTO N. MIYAZAKI1

RESUMO As corretas incidncias radiogrficas para o diagnstico e tratamento das vrias afeces da cintura escapular so, algumas vezes, difceis de serem obtidas ou interpretadas. Este trabalho tem por objetivo divulgar, no s entre os ortopedistas, mas tambm junto aos tcnicos e especialistas em radiologia, a padronizao destas radiografias, baseadas na experincia da literatura e do Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. SUMMARY Standardization of the radiographic study of the shoulder girdle Serial shoulder X-rays girdle are sometimes difficult to take, which can lead to confusing diagnosis and/or treatment of patients. This paper attempts at standardizing such X-rays, not only among orthopedic surgeons but also between technicians and radiologists, based on the experience gained in the literature and with the Shoulder Group, Santa Casa Hospital of So Paulo, Brazil. INTRODUO Ao longo do tempo, desde a formao do Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, Pavilho Fernandinho Simonsen, em 1987, uma das maiores dificuldades com

que nos deparvamos no tratamento das afeces da cintura escapular era a avaliao radiogrfica adequada dos pacientes. Exames de m qualidade, alm de poderem ser enganosos, deste modo prejudicando o tratamento do paciente, nos obrigam a repeti-los, retardando e encarecendo o custo do tratamento, alm do potencial efeito nocivo da radiao ionizante. Para facilitar a comunicao entre a equipe mdica e os radiologistas ou tcnicos em radiologia, responsveis pela confeco dos exames, desde cedo padronizamos as incidncias utilizadas, numerando cada uma delas e divulgando esquemas de como as radiografias devem ser realizadas. Dessa forma, facilita-se o preenchimento do formulrio de solicitao dos exames e, na sala de radiologia, o tcnico tem como se orientar no correto posicionamento do paciente. Este esquema de posies radiogrficas da cintura escapular tem sido, ao longo dos anos, constantemente a ns solicitado por tcnicos, radiologistas e mdicos visitantes do Departamento. Padronizamos, tambm, para cada doena uma srie de radiografias que devem ser realizadas para auxiliar no diagnstico, tratamento, prognstico e acompanhamento do paciente, seja ele operado ou no. INCIDNCIAS RADIOGRFICAS Incidncia 1 AP com correo da anteverso da cavidade glenide, membro em rotao neutra (Liberson)(4) Observa-se de forma global toda a cintura escapular. fundamental corrigir a anteverso da cavidade glenide e assegurar que o membro superior esteja em rotao neutra, pois esta a posio anatmica pela qual estamos habituados a ver esta regio, corrigindo a retroverso normal do mero proximal (esquema e figura 1). Incidncia 2 AP com correo da anteverso da cavidade glenide, membro em rotao interna (Liberson)(4) Semelhante incidncia 1, utilizada para o acompanhamento de pacientes com fratura do mero proximal, pois
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* Trab. realiz. pelo Grupo de Ombro do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa de Miseric. de So Paulo, Serv. do Prof. Dr. Jos Soares Hungria Neto. 1. Assistente do Grupo de Ombro. 2. Chefe do Grupo de Ombro. Endereo para correspondncia: Pedro Doneux Santos, Rua Barata Ribeiro, 380 6 andar 01308-000 So Paulo, SP, Brasil. Tel. (011) 214-3534 ou 214-4334. Fax (011) 255-4840.
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Fig. 1 Radiografia de frente com correo da anteverso da cavidade glenide, em rotao neutra, mostrando uma fratura do colo cirrgico do mero, ombro esquerdo (posio 1)

Fig. 2 Radiografia de frente com correo da anteverso da cavidade glenide, em rotao interna, mostrando uma fratura do colo cirrgico do mero, ombro esquerdo (posio 2)

Fig. 3 Radiografia craniocaudal 30, ombro direito, mostrando um grande esporo ntero-inferior do acrmio (cabea de seta) (posio 3)

podemos analisar melhor a fratura em outra perspectiva (esquema e figura 2). Incidncia 3 Inclinao caudal 30 (Rockwood)(8) Frente simples, sem correo da anteverso da cavidade glenide, e com inclinao caudal da ampola de 30. Fundamentalmente utilizada para avaliao do esporo ntero-inferior do acrmio na sndrome do impacto. Quanto mais curto for o acrmio, maior ser este esporo. Deve ser feita com baixa penetrao radiogrfica (esquema e figura 3). Incidncia 4 Inclinao cranial 20 (Zanka)(10) Frente simples, com inclinao cranial da ampola em 20. Esta incidncia til na avaliao da articulao acromioclavicular, pois a inclinao cranial elimina a sobreposio da parte posterior do acrmio. Deve ser feita com baixa penetrao radiogrfica (esquema e figura 4). Incidncia 5 Perfil axilar (Thomas)
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co deve acompanhar e posicionar pessoalmente o paciente (esquema e figura 5). Incidncia 6 Perfil de escpula (McLaughlin, modificado por Bigliani)(5) Tambm chamado de axial da escpula, feito com o paciente em p ou sentado. Quando for posicionado, a ampola deve ter a mesma direo da espinha da escpula e uma inclinao caudal de 15 a 25, variando de acordo com o grau de cifose torcica do paciente. Apesar de ser um pouco difcil de ser realizada, extremamente importante, pois a classificao dos tipos de acrmio se baseia nesta incidncia. Tambm faz parte da chamada srie de trauma e pode mostrar no apenas desvios dos fragmentos, sendo importante nas fraturas do tubrculo menor, como eventuais luxaes, especialmente para posterior (esquema e figura 6). Incidncia 7 Apical oblqua (Garth)(2) Semelhante incidncia de frente corrigida em rotao interna (n 2), mas com a ampola inclinada 45 no sentido caudal. Dessa maneira, a viso tangencia o rebordo nteroinferior da cavidade glenide e a parte pstero-lateral da cabea do mero, sendo portanto utilizada em pacientes com
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Incidncia muito importante, utilizada em todas as afeces da cintura escapular. feita com o paciente sentado ou deitado, com a placa colocada sobre o ombro e a ampola na direo da axila. Quando feita em um trauma agudo, o mdi884

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N 1 AP corrigido em rotao neutra

N 2 AP corrigido em rotao interna

N 3 Craniocaudal 30 (Rockwood)

N 4 Caudocranial 20 (Zanca)

N 5 Axilar ou perfil axilar

N 6 Perfil da escpula ou tnel do supra-espinhal

N 7 Apical-oblqua (Garth)

N 8 Striker

N 9 West-Point
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N 10 Velpeau view

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Fig. 4 Radiografia caudocranial 20, ombro direito, mostrando ostefitos inferiores na articulao acromioclavicular (posio 4)

Fig. 5 Radiografia axilar, ombro direito, mostrando uma fratura-luxao posterior permanente (posio 5)

Fig. 6 Radiografia do tnel do supra-espinhal, ombro esquerdo, mostrando o formato do acrmio (cabea de seta) (posio 6)

Fig. 7 Radiografia apical-oblqua, ombro direito, mostrando em um paciente de luxao recidivante anterior o defeito pstero-lateral da cabea do mero (seta grossa), sinais de desgaste e reao periosteal no rebordo ntero-inferior da cavidade glenide (seta fina) e uma artrose incipiente (cabea de seta) (posio 7)

Fig. 8 Incidncia de Striker, ombro direito, evidenciando o defeito pstero-lateral da cabea do mero (cabea de seta) (posio 8)

instabilidade anterior. Demonstra bem as leses de Hill-Sachs e eventuais alteraes no rebordo ntero-inferior da cavidade glenide (leso de Bankart sseo (esquema e figura 7). Incidncia 8 Stryker(3) Frente simples com o paciente colocando sua mo na coluna cervical, portanto com o brao elevado e em rotao
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interna. O cotovelo deve apontar para a ampola e no para o lado. Mostra bem a leso de Hill-Sachs e a base do processo coracide (esquema e figura 8). Incidncia 9 West Point(6) Feita com o paciente deitado em decbito ventral. O ombro apoiado sobre um pequeno coxim, com o brao abduziRev Bras Ortop _ Vol. 33, N 11 Novembro, 1998

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Fig. 9 Incidncia de West-Point, ombro direito, mostrando uma eroso do rebordo ntero-inferior da cavidade glenide (seta) em um paciente com instabilidade (posio 9)

Fig. 10 Incidncia Velpeau view, ombro direito, em um paciente operado por uma fratura-luxao posterior bloqueada, ainda com o aparelho gessado, controle ps-operatrio (posio 10)

do a 90 e a mo pendendo para baixo, na borda da mesa de exame. A placa colocada por cima do ombro e a ampola entra pela axila, com 25 de abduo em relao linha mdia do paciente e inclinao caudal de 25. Evidencia bem o rebordo anterior da cavidade glenide; especialmente til quando existe uma eroso da mesma, pois orienta no sentido da necessidade ou no de enxerto sseo na reconstruo cirrgica da instabilidade anterior do ombro (esquema e figura 9). Incidncia 10 Velpeau View (Bloom & Obata)(1) uma forma modificada do perfil axilar. Utilizada naqueles pacientes que tm o membro superior imobilizado aps uma reduo ou cirurgia. No deve ser indicada para diagnstico, como substituio radiografia axilar (esquema e figura 10). INDICAES DAS INCIDNCIAS POR AFECES Baseados neste esquema de avaliao radiogrfica, para cada doena ou grupo de doenas temos como rotina fazer as seguintes radiografias: Sndrome do impacto/Leso do manguito rotador (LMR) N 1 Avalia a articulao glenumeral, podendo-se encontrar sinais de artrose, subluxao superior da cabea do mero e alteraes (esclerose, cistos ou reabsoro) do tubrculo maior. N 3 Avalia o formato anterior do acrmio, especialmente o esporo anterior, que determinado na radiografia
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por uma linha que tangencia a borda anterior da clavcula (figura 3). N 4 Avalia sinais de artrose da articulao acromioclavicular (figura 4). N 5 Alm de mostrar sinais de artrose, em pacientes com artropatia por LMR, a melhor incidncia para se avistar o Os acromiale. N 6 Perfil da escpula, permite classificar o formato do acrmio em plano, curvo ou ganchoso, segundo Morrison & Bigliani(5), e determinar o quanto deve ser ressecado deste em uma acromioplastia artroscpica ou por via aberta (figura 6). Instabilidade/Luxao recidivante anterior (LRA) N 1 Avalia a articulao glenumeral, podendo mostrar sinais de artrose por instabilidade, corpos livres, subluxao fixa ou ostefitos marginais. N 5 Mostra a congruncia articular e sinais de desgaste da glenide, anterior ou posterior. N 7 Mostra bem o rebordo ntero-inferior da cavidade glenide, onde poderemos encontrar sinais de reao periosteal, que corresponderiam a uma desinsero do lbio, e a poro pstero-lateral da cabea do mero, localizao da leso de Hill-Sachs (figura 7). N 8 Mostra a leso de Hill-Sachs. Em nossa opinio, no to importante como a radiografia de Garth (n 7) (figura 8). N 9 Avalia muito bem todo o rebordo anterior da cavidade glenide. Muito importante em pacientes com eroso
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deste rebordo, o que seria uma indicao de reconstruo com enxerto (figura 9). Trauma Srie de trauma N 1 Nas fraturas ou fraturas-luxaes, fundamental para a classificao (figura 1). N 2 Utilizada no acompanhamento de pacientes com fraturas, para controle da reduo. No deve ser utilizada no diagnstico do trauma agudo (figura 2). N 5 Tambm fundamental, pois a melhor incidncia para se observar a perda de contato entre as superfcies articulares (figura 5). N 6 Alm de mostrar desvios anteriores ou posteriores da difise, a melhor incidncia para observarmos fraturas associadas do tubrculo menor. N 8 A incidncia de Striker mostra muito bem todo o processo coracide e, portanto, importante quando suspeitamos de fraturas deste. N 10 Substitui a radiografia axilar (n 5) no acompanhamento de pacientes operados ou submetidos a uma reduo. No deve ser utilizada no diagnstico do trauma agudo (figura 10). Luxao acromioclavicular/Fraturas da clavcula distal N 1 Alm de avaliar a articulao glenumeral, pode mostrar a distncia entre a clavcula e o processo coracide e eventuais arrancamentos ligamentares dos ligamentos coracoclaviculares. Deve ser feita sempre com baixa penetrao radiogrfica. N 4 Mostra bem toda a extremidade distal da clavcula, definindo caractersticas do trao de fratura.

N 5 Importante para determinarmos o grau de desvio posterior da clavcula em uma luxao acromioclavicular grau IV de Rockwood(7). Artrose degenerativa do ombro N 1 Mostra as alteraes degenerativas da articulao, como pinamento articular, cistos subcondrais, esclerose, etc. N 5 Avalia bem a cavidade glenide, mostrando o grau de eroso e, portanto, a necessidade ou mesmo se possvel a colocao do componente glenideo da artroplastia. REFERNCIAS
1. Bloom, M.H. & Obata, W.: Diagnosis of posterior dislocation of the shoulder with use of Velpeau axillary and angle-up roentgenographic views. J Bone Joint Surg [Am] 49: 943-949, 1967. 2. Garth Jr., W.P., Slappey, C.E. & Ochs, C.W.: Roentgenographic demonstration of instability of the shoulder: the apical oblique projection. A technical note. J Bone Joint Surg [Am] 66: 1450-1453, 1984. 3. Hall, R.H., Isaac, F. & Booth, C.R.: Dislocations of the shoulder with special reference to accompanying small fractures. J Bone Joint Surg [Am] 41: 489-494, 1959. 4. Liberson, F.: The value and limitation of the oblique view as compared with the ordinary anteroposterior exposure of the shoulder: a report of the use of the oblique view in 1800 cases. AJR 37: 498-509, 1937. 5. Morrison, D.S. & Bigliani, L.U.: The clinical significance of variations in acromial morphology, Paper presented at ASES 3rd Open Meeting, San Francisco, 1987. 6. Rockous, J.R., Feagin, J.A. & Abbott, H.G.: Modified axillary roentgenogram. Clin Orthop 82: 84-86, 1972. 7. Rockwood, C.A.: Injuries to the acromioclavicular joint, in Fractures in adults, 2nd ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984. Vol. 1, p. 860-910. 8. Rockwood, C.A.: X-ray evaluation of shoulder problems, in The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. Cap. 5, p. 196-200. 9. Thomas, M.A.: Posterior subacromial dislocation of the head of the humerus. AJR 37: 767-773, 1937. 10. Zanca, P.: Shoulder pain: involvement of the acromioclavicular joint: analysis of 1,000 cases. AJR 112: 493-506, 1971.

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