Exmo.

Senhor Delegado de Trnsito da X Delegacia Regional de Segurana

Pblica em Cidade - UF
Gabinete do Delegado
Despacho
Autorizo o Requerido
Em ___ / ___ / ___
__________________
Delegado de Trnsito

Pelo
presente
termo
de
responsabilidade,
_________________________________________________________, brasileiro,
_____________,
residente
e
domiciliado
nesta
cidade
a
Rua
__________________________________,
n
______
/
_____,
Bairro
_________________, portador do RG n __________________, expedido por
________, inscrito no CPF n ____________________, proprietrio do veculo de
marca ________________, modelo ________,
ano _________, de cor
_______________, placa _____________, chassi ______________________,
declaro assumir integral responsabilidade civil, criminal e administrativa pelo motor
de n _______________ colocado no veculo acima citado, isentando o DETRAN /
UF , bem como as demais autoridades e reparties de trnsito de UF , de qualquer
responsabilidade quanto a procedncia do mesmo.
Por serem verdade, firmo o presente de igual teor e
forma, para seus legais efeitos.

Cidade, ___ de _________________ de _____

_____________________________________
(assinatura com firma reconhecida)