F ICHA DE I NSCRIO

XVI C URSO DE I NVERNO DE F ARMACOLOGIA

F ACULDADE DE M EDICINA DE R IBEIRO P RETO
05 A 23 DE J ULHO DE 2010
Dados pessoais
Candidato:________________________________________________________________________
Curso de Graduao:_______________________________________________________________
Instituio:________________________________________________________________________
Incio:_________ Trmino previsto:__________
Endereo:
Rua:_______________________________________N___________Complemento:_____________
Bairro / Cidade:_____________________________________________________Estado__________
Telefone: (___)____________/(___)____________ E-mail:__________________________________

Dados curriculares (anexar xrox do histrico escolar e certificados)

Histrico escolar:
Mdia geral:____
Nota de Bioqumica:____
Nota de Farmacologia:____
Nota de Fisiologia:____
Monitoria(s):
Disciplina: ______________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s)
Disciplina: ______________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s)
Disciplina: ______________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s)
Iniciao Cientfica:
Laboratrio:_____________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s)
Laboratrio:_____________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s)
Projeto(s) de extenso:
Tema:__________________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s)
Tema:__________________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s)
Tema:__________________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s)
Estgio(s):
Instituio:_______________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:___semestre(s)
Instituio:_______________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:___semestre(s)
Instituio:_______________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:___semestre(s)
Resumo curricular (quantidade):
Participao em congressos:____
Resumos em congressos apresentados na forma de pster:____
Resumos em congressos apresentados na forma oral:____
Artigos completos publicados em peridicos nacionais (1 autoria):____
Artigos completos publicados em peridicos nacionais (co-autoria):____
Artigos completos publicados em peridicos internacionais (1 autoria):____
Artigos completos publicados em peridicos internacionais (co-autoria):____
Artigos aceitos para publicao:____
Premiaes:____
Participao em cursos (de inverno, vero):____
Produo tcnica:____

Observaes (se necessrias):

Departamento de Farmacologia Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto / USP.

INSTRUES DE PREENCHIMENTO

Envie junto com este formulrio de inscrio:

a) Cpia do RG (data da Expedio).
b) Histrico Escolar do Curso de Graduao.
c) Uma carta manifestando as razes pelas quais voc gostaria de participar do Curso
de Inverno de Farmacologia
d) Curriculum Vitae DOCUMENTADO (estilo Plataforma Lattes CNPq)
e) Carta de recomendao de um Professor, preferencialmente do orientador.
Somente sero aceitas as inscries recebidas at dia 16/04/2010 (data do correio) ou
diretamente na secretaria do Departamento de Farmacologia, FMRP/USP.
No sero aceitas inscries por fax ou e-mail.
Atividades no documentadas no sero consideradas.

Departamento de Farmacologia Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto / USP.