Capitulo 15 (traducción)

Embarazo ectopico

El estudiante debería entender que el embarazo ectopico es una causa principal de la morbilidad y natalidad materna, y que un
diagnostico oportuno y una intervención pueden preservar la fertilidad y salvar vidas.

INCIDENCIA:
La implantación fuera de la cavidad uterina es llamada embarazo ectopico, una situación que arriesga significativamente a la
madre y es incompatible para continuar el embarazo.
Un sangrado catastrófico puede ocurrir cuando la implantación del embarazo se desgasta hacia los vasos sanguíneos, ó se rompe
a través de las estructuras que no están preparadas para acomodar al nuevo ser (típicamente las trompas de Falopio),. El efecto
del embarazo ectopico alcanza después al embarazo incidente, reflejado en una fertilidad disminuida y en un riesgo
incrementado de un embarazo ectopico recurrente, dependiendo de la cantidad del daño causado por el embarazo ectopico, de
los tratamientos usados y de las causas subyacentes.

Principalmente a causa de un creciente predominio del mal inflamatorio pélvico (EPI), la incidencia del embarazo ectopico ha
estado incrementándose en los Estados Unidos del 4.5 por 1,000 embarazos en 1970, a un estimado del 19.7 por 1,000
embarazos en 1992; a pesar de este casi 2% de incidencia del embarazo ectopico, la tasa de mortalidad se a reducido
marcadamente. En los 70 habían 3.5 muertes maternales por 1,000 casos de embarazo ectopico; hoy en día el porcentaje es
menor que 1 por 1,000.
Esta mejoría es principalmente el resultado de un diagnostico oportuno, el cual permite una intervención antes de que un
sangrado profundo ocurra y en algunos casos antes del desarrollo de algunos síntomas.

Los embarazos se pueden implantar en muchos lugares de la región genital y de la pelvis (figura 15.1).

La mayoría de los embarazos ectopicos (95%) ocurren en la trompa de Falopio (embarazo tubal) 4 de 5 embarazos tubales
ocurren en la sección ampollosa de la trompa de Falopio. Los lugares pocos comunes incluyen la cerviz, el ovario y la cavidad
peritoneal (llámense embarazo cervical, ovárico y abdominal respectivamente). Para las mujeres que han usado una tecnología
reproductiva asistida para lograr el embarazo, hay un incremento significante en la incidencia de embarazos ectopicos no
tubales, especialmente el raro embrazo combinado o heterotópico, en el cual un embarazo es intrauterino y el segundo es
ectopico.

El embarazo tubal puede darse en 3 escenarios clínicos:

1. la ruptura tubal con hemorragia intraperitoneal.
2. aborto tubal ( por ejemplo la expulsión del embarazo puede terminar con o sin hemorragia) o raramente
3. aborto tubal con implantación subsecuente en una estructura intraperitoneal.

Las pacientes con embarazo ectopico están en un riesgo de morbilidad y mortalidad inmediata por una perdida aguda de sangre
y en riesgo de daño anatómico, también tienen una significante tasa reducida de fertilidad en comparación con menos de la
mitad de pacientes que tienen alumbramiento normal.
Como la segunda causa principal de la mortalidad materna en los estados unidos, el embarazo ectopico debería ser alto en los
diagnósticos diferenciales para muchas mujeres en edad reproductiva, con dolor pélvico agudo o dolor abdominal inferior, con o
sin sangrado vaginal anormal y con un examen de embarazo positivo.

CAUSAS DEL EMBARAZO ECTOPICO

El saber que pacientes están en un mayor riesgo puede ayudar al doctor en realizar un diagnostico oportuno. El factor de riesgo
principal para el embarazo ectopico es tener antecedentes de salpingitis. Daño causado por cualquier infección que puede
retrasar el paso del ovulo fertilizado a través de la trompa a la cavidad endometrial, facilitando la implantación extrauterino. Las
mujeres con antecedentes de salpingitis tienen un incremento de seis veces en su riesgo de embarazo ectopico. Un embarazo
ectopico previo también incrementa el riesgo de futuras implantaciones ectópicos fue aproximadamente 10 veces.

La edad es un factor de riesgo importante. Las mujeres de 35 a 40 años tienen un incremento de 3 veces en la tasa de embarazo
ectopico comparado con mujeres de 24 años. Más de la mitad de todos los embarazos ectopicos ocurren en mujeres que han
tenido 3 o mas embarazos. Finalmente las mujeres negras e hispánicas tiene un riesgo mas alto de embarazo ectopico.
Contrariamente a algunos reportes, la esterilización, la anticoncepción y el aborto no incrementa la frecuencia del embarazo
ectopico. Los anticonceptivos orales evitan la ovulación, por eso que reducen significativamente los embarazos en todas las
zonas. Los planes de anticoncepción intrauterina ( IUCDs) previenen todo tipo de embarazos. Aunque el embarazo ectopico
puede ser reducido relativamente menor que los embarazos intrauterinos, por eso es que dan la falsa impresión de que son un
factor de riesgo. El predominio de inflamación pélvica en pacientes que usan IUCDs, puede incrementar el riesgo de la paciente
aun después de la extracción del aparato.

En pacientes con esterilización previa, la opción de un embarazo ectopico es incrementado, pero a causa de que las fallas de la
esterilización que son infrecuentes, el efecto de malla de la esterilización es protegerse contra el embarazo ectopico. Aunque el
85% de las fallas de la esterilización son asociadas con embarazos intrauterinos, la posibilidad de un Embarazo ectopico debería
siempre ser considerada en pacientes con fallas de esterilización. El aborto mismo no predispone a un E.E, aunque una infección
asociada si puede hacerlo. Ha habido un efecto de la inducción a la ovulación relacionado en incrementar el riesgo del E.E. esto a
sido difícil de determinar porque existe el potencial de la enfermedad tubal subclínica en algunos pacientes infértiles, la cual
puede ser la causa principal del E.E.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE UN POSIBLE E.E

Síntomas del embarazo tubal:

La presentación clásica de un paciente con un E.E incluye dolor abdominal, amenorrea y sangrado vaginal. La frecuencia de los
síntomas en pacientes con E.E. es presentado en la tabla 15.1

Tabla 15.1 Síntomas de embarazo ectopico

Síntomas Predominio (%)

Dolor abdominal 95 – 100%
Generalizado 50
Unilateral 35
Hombro 20
Espalda 5- 10
Sangrado uterino anormal 65 - 85
Amenorrea 75 - 95
Menor de 2 semanas 45
Menor de 6 semanas 35
Sincope 10 - 18
Desvanecimiento 20 - 35
Síntomas de embarazo 10 - 20
Nauseas 15
Urgencia de defecar 5 - 15

Los E.E. precoces son asintomático. A medida que el embarazo avanza, el síntoma mas común es el dolor abdominal ó pélvico, el
cual se presenta en casi todas las pacientes. El dolor es un resultado de la trompa de Falopio dilatada y/ o la irritación del
peritoneo por la sangre. El dolor es generalmente presentado con cólicos y puede ser unilateral ( no necesariamente en el mismo
lugar que el ectopico) ó bilateral, intermitente o constante y situado en el abdomen inferior o superior. Los lugares próximos a la
trompa de Falopio no pueden adaptarse al avance del embarazo. Entonces un E.E. en esta área tiende a convertirse en
sintomático a principios de la gestación.
Más de 1/5 de pacientes con extenso sangrado intraabdominal e irritación del diafragma causa un dolor emitido al hombro. La
irritación del ( cul de sac) fondo de saco posterior puede causar una urgencia para defecar. Las pacientes pueden presentarse
con una historia de sensación de desmayo pasajero mientras hacen esfuerzo para tener un movimiento intestinal. Un sincope
ocurre en 1/3 de los pacientes con embarazos tubales en descenso y menor frecuentemente en casos sin descenso.

Aunque las pacientes con E.E. típicamente han perdido sus menstruaciones normales. Este cuadro no se presenta a menudo, con
el tiempo los síntomas se han desarrollado, han sido usualmente 6 semanas desde el ultimo periodo menstrual normal. En esta
etapa temprana los síntomas del embarazo no siempre se presentan y no pueden ser para admitir o rechazar al E.E.

Mientras se produzcan hormonas placentarias, no habrá sangrado vaginal. El sangrado vaginal irregular resulta de la
descamación de la decidua de la línea endometrial. El sangrado vaginal en pacientes con una gestación ectopica puede variar de
poco o nada de flujo menstrual. En algunas pacientes toda la expulsión decidual pasa intacta, simulando un aborto espontáneo
(figura 15. 2). la evaluación histológica de este tejido confirma se el villi placental. En un embarazo ectopico debería ser asumida
como existente hasta que se pruebe lo contrario.

FIGURA 15.2 A la izquierda, la vellosidad esponjosa normal.

A la derecha decidua vellosa (de un examen clínico para placenta en 300 aspiraciones menstruales consecutivas).

Hallazgos físicos en el embarazo tubal:

Los hallazgos físicos varían de una examinacion totalmente normal al inicio, a un E.E. sin descenso, a un schok hipovolemico y un
abdomen prominente, en casos del E.E. con descenso la mayoría de mujeres saludables en edad reproductiva pueden
compensar un descenso de sangre leve a moderada de modo que una perdida de sangre es usualmente requerida para causar
una disminución de la presión sanguínea y un incremento en el pulso. El 5% de pacientes con E.E. previenen un schok
hipovolemico. Aunque la perdida de sangre es el mayor factor en un 83% de muertes por E.E. un resumen de hallazgos físicos es
presentada en la tabla 15.2

Tabla 15.2 Examinacion física en embarazo ectopico:

Hallazgo Predominio (%)

Sensibilidad abdominal 80 – 90%
Signos peritoneales
- ectopico con descenso 50%
- casos de embarazo
- ectopico sin descenso 5%
- casos de embarazo
Sensibilidad anexal 75 – 90%
- unilateral 40 – 75%
- bilateral 50 – 75%
Delicadeza motora cervical 50 – 75%
Masa anexal 30 – 50%
Contra lateral 20%
Útero
- tamaño normal 70%
- dilatado 15 – 30%
Cambios ortostaticos 10 – 15 %
Temperatura mayor a 37ºC 5 – 10%
Vómitos 15%

La fiebre no se presenta aunque una simple alza de la temperatura en respuesta al sangrado intraperitoneal puede ocurrir.
Una temperatura mayor a 38ªC puede sugerir una causa infecciosa en los síntomas de la paciente.
La dilatación abdominal, rigidez o ruidos hidroaerereos disminuidos pueden ser vistos en casos de sangrado intra – abdominal. La
sensibilidad abdominal es variable; está presente en un 50% a un 90% de pacientes con E.E. la delicadeza del movimiento
cervical causada por irritación intraperitoneal y sensibilidad anexal son comúnmente encontrados. Una masa anexal esta
presente en 1/3 de los casos, pero su ausencia no descarta la posibilidad de una implantación ectopica.
El útero puede agrandarse y suavizarse por todo el 1er trimestre simulando un embarazo intrauterino. Un cerviz ligeramente
abierta con sangre a tejido decidual puede ser encontrado y confundido con un aborto tratado y/o espontáneo.

Diagnostico diferencial:
El diagnostico diferencial rápido y exacto del E.E. es imperativo para reducir el riesgo de complicaciones serias ó la muerte de la
paciente. Por encima de la mitad de muertes maternas relacionadas al E.E. han tenido un retraso en el tratamiento a causa de
diagnósticos tardíos o inexactos. Cualquier mujer sexualmente activa en el grupo de edad reproductiva que se presente con
dolor, sangrado irregular y/o amenorrea debería tener E.E. como parte del primer diagnostico diferencial. Otros elementos del
diagnostico diferencial incluye complicaciones de un embarazo intrauterino (aborto incompleto). Condiciones ginecológicos no
relacionados con el embarazo ( salpingitis aguda y crónica, descenso folicular, endometriosis ó torcedura anexal) y condiciones
que no son ginecológicas por ejemplo: gastroenteritis y apendicitis.

Procedimientos del diagnostico

La evaluación inicial en la paciente hemodinamicamente estable debe incluir un examen de embarazo con los ensayos sensitivos
disponibles hoy en día, un examen negativo de embarazo excluye la posibilidad de embarazo ectopico. Los exámenes de
embarazo urinarios, los cuales detectan gonadotropinas corionica humana a niveles de 50 ml U/ ml. Están cómodamente
disponibles. Estos exámenes detectan HCG hasta 14 días después de la concepción y son positivos en más de un 90% de casos
de E.E. ensayos en suero pueden detectar la presencia de HCG hasta 5 días después de la concepción (por ejemplo antes del
ciclo menstrual perdido). Pero a causa de que requieren tiempo adicional y experiencias para desarrollarlos, estos no son usados
en una situación clínica potencialmente emergente.

Si un examen de embarazo positivo se da cuando se sospecha un E.E., el resto del trabajo debería enfocarse en la evaluación de
la viabilidad y colocación del embarazo.
Niveles cuantitativos de B- HCG pueden darse en intervalos de 2 días, al inicio del embarazo estos niveles deberían
incrementarse por lo menos en un 66% en 48 horas. Si no se encuentra este criterio, se sugiere que un embarazo no esta
desarrollándose apropiadamente, esto incrementa la sospecha de un E.E. un incremento inapropiado en HCG se identifica con un
embarazo potencialmente anormal pero no especifica su posición. Ningún resultado simple de HCG pueden ser usado para
aceptar o desestimar un E.E. a menos que sea negativo.

Una escala útil para serios niveles cuantitativos de HCG es la ultrasonografia pélvica (figura 15.3). La ultrasonografia no puede
confiarse en una imagen rutinaria de un embarazo fuera de la cavidad uterina, pero puede identificar un embarazo intrauterino
con exactitud considerable. Esto efectivamente acepta un embarazo ectopico, con la excepción de la rara posibilidad de
embarazos intrauterino y extrauterino coexistentes (embarazo heterotopico). La ultrasonografia transabdominal debería poder
identificar un embarazo intrauterino al mismo tiempo que alcanza el nivel de HCG de 5.000 a 6.000 mlU/ml.

FIGURA 15.3.- Hallazgos sonográficos en el embarazo ectopico tubal.

(A) vista a través del útero vacío (una flecha señala el útero vacío).
(B) Vista paramediana (una flecha señala la masa cística en el área de la trompa de Falopio).

La ultrasonografia transvaginal mas sensitiva debería mostrar el embarazo al mismo tiempo que el nivel de HCG que es de 1.500
ml U/ml,. Si hay fallas esto debería incrementar la sospecha de que existe un E.E.
Aunque un hematocrito inferior es inusual, un estudio completo de sangre puede documentar una posible anemia y identificar
leucocitosis si los leucocitos son mayores a 20,000 es más probable que exista una infección a que exista un E.E.

La concentración de progesterona también a sido usado como un examen para E.E. una progesterona menor que 5.0 ng/ml
sugiere fuertemente un embarazo no viable, ni el intrauterino o el extrauterino. El nivel de suero de progesterona mayor a 25
ng/ml ayuda en casos de un supuesto E.E. porque solamente el 2.5% de todos los embarazos anormales (ectopicos ó
extrauterino), tienen niveles de suero progesterona por encima de este nivel.

El legrado de la cavidad uterina también ayuda a descartar un E.E., pero debería solamente ser intentado después de la
posibilidad de interrumpir un embarazo intacto y que haya sido considerado.
Aunque el embarazo intrauterino y ectopico pueden existir simultáneamente en raros casos, la identificación de vellosidades
corionicas en legrados identifican una colocación intrauterina del embarazo y esencialmente descarta el E.E. la reacción Arias –
Stella, un hipersecretor endometrial del embarazo visto en una examinacion histológica, es compatible no solo con el E.E. sino
también con el embarazo intrauterino por eso no es útil para identificar un embarazo ectopico.
La culdocentesis puede identificar el hemoperitoneo, el cual puede indicar un E.E. con descenso. Aunque también es consistente
con otras causas tales como con ruptura del cuerpo luteo.
Una aguja de 18 es insertada en la parte posterior del cerviz entre los ligamentos uterosacrales y hacia el fondo de saco de la
cavidad peritoneal (figura15.4). La aspiración del fluido peritoneal es claro (culdocentesis negativo), indica que no hay
hemorragia hacia la cavidad abdominal, peor no descarta un E.E. sin descenso.
La aspiración de la sangre que se coagula puede indicar la penetración de un vaso o que tan rápido llega una perdida de sangre
hacia la cavidad peritoneal y que el coagulo de sangre no a tenido tiempo de experimentar una fibrinolisis. Sangre no coagulada
es evidencia de hemoperitoneo (culdocentesis positivo), en la cual el coagulo de sangre a experimentado fibrinolisis.
Si nada es aspirado (culdocentesis equivoca o no diagnosticada). Ninguna información es obtenida. Su uso en práctica clínica a
declinado. La utilidad principal de la culdocentesis es que una culdocentesis positiva identifica sangre en la cavidad peritoneal y
confirma la necesidad para una evaluación posterior para identificar el origen del sangrado.
La técnica mas exacta de identificar un E.E. es por la visualización directa la cual es realizada comúnmente vía laparóscopica.
Aunque todavía el laparoscopio tiene una tasa de diagnostico del 2 al 5% por ejemplo un embarazo tubal extremadamente
temprano puede no ser identificado o puede no dilatar la trompa de Falopio lo suficientemente para ser reconocido como una
anormalidad (falso negativo). por otro lado un diagnostico falso positivo puede resultar de una hematosalpins siendo mal
interpretada como un E.E. en descenso.

MANEJO DEL EMBARAZO ECTOPICO:

El manejo tradicional de un embarazo tubal es la remoción quirúrgica. Técnicas conservadoras quirúrgicas han sido desarrolladas
para maximizar la preservación de los órganos reproductivos. Si la remoción es hecha a través de la laparoscopia, un diagnostico
definitivo y tratamiento pueden ser ejecutados en la misma operación con una morbilidad mínima, un costo y hospitalización
menores.

En una salpingotomia lineal (figura 15.5), el cirujano realiza una incisión en la trompa de Falopio por encima del sitito de la
implantación, quita el embarazo y le permite a la insicion a cicatrizar por segunda intención.

Figura 15.5.- El manejo quirúrgico del embarazo ectopico: salpingotomia lineal (A) sitio de la incisión lineal.
(B) incisión lineal.

Una reseccion segmental es la remoción de una porción de la trompa afectada con el potencial de reanastomosar la trompa en
un tiempo posterior, (figura 15.6).
Figura 15.6.- Manejo quirúrgico del embarazo ectopico, reseccion segmentaría (A) y reanastomosis tubal (B).

La salpingectomia es la remoción de la trompa completa, un procedimiento reservado para aquellos casos en los que trompas
pequeñas o anormales persisten.

Terapia no quirúrgica para un temprano E.E. sin descenso, incluye un manejo expectante y metotrexate. El manejo expectante no
incluye cirugía ni terapia médica pero le permite al embarazo regresar espontáneamente tan documentado por una serie de
niveles de HCG. El metotrexate un acido fólico antagonista que puede ser administrado por la vía oral ó intramuscular, también
por inyección directa a la cavidad gestacional ectópica. La tabla 15.3 muestra un protocolo de administración usando el
metotrexate como un tratamiento intramuscular de una dosis simple para embarazos ectopicos sin descenso. Esta terapia es
usualmente reservada para los casos en los que la gestación ectopica es menor de 3.5cm. en diámetro y no hay actividad
cardiaca en el embarazo visto en el ultrasonido.

Tabla 15.3.- Protocolo de metotrexate de dosis simple para el tratamiento de embarazo ectopico:

Día Terapia
0 HCG, DYC, CBC, SGOT, BUN, Creatinina, sangre tipo RH +
1 Metotrexate, HCG (a)
4 HCG (b)
7 HCG

Cuando la cirugía conservadora o el tratamiento no quirúrgico son usados, la paciente debe ser seguida de una post terapia con
niveles significativos de B- HCG para monitorear el regreso del embarazo. La cirugía subsiguiente o terapia de metotrexate es
requerida si la función trofoblastica persiste con evidencia de los niveles altos de HCG.
Las madres RH negativo con E.E. deberían recibir inmunoglobulina ( RhoGAM) para prevenir la sensibilización del RH.

Aunque tradicionalmente se diagnosticaba en el momento de la cirugía, los E.E. están en aumento con sospecha y tratados sin
laparoscopia ó laparotomía, con la cual se evita la morbilidad inherente y el costo de la cirugía.
El algoritmo mostrado en la figura 15.7 es un ejemplo del diagnostico no quirúrgico y del tratamiento del EE. La figura 15.8
demuestra como esto puede ser realizado sin el mínimo uso de cirugía.
Embarazo Corneal
Un embarazo que se implanta en el segmento corneal de la trompa tiende a notarse varias semanas mas tarde que un embarazo
tubal a causa del cornu muscular del útero que es capaz de expandir y acomodar un embarazo agrandado. Como resultado, la
ruptura de un embarazo corneal ocurre típicamente entre la octava y decimosexta semana y es a menudo asociado con
hemorragia masiva, requiriendo frecuentemente de histerectomía.

Embarazo combinado
El embarazo combinado (embarazo coincidente ó heterotópico) ocurre en aproximadamente 1 en 30,000 embarazos con
gestaciones simultaneas intrauterina y extrauterina. Asociado con el desarrollo anormal de un gemelo, el tratamiento del
embarazo intrauterino es individualizado dependiendo del estado maternal y deseos tanto de la edad gestacional y del estado
clínico del embarazo. El manejo del embarazo extrauterino debe considerar el posible efecto en la gestación intrauterina. Del
numero limitado de casos reportados, aproximadamente 1 de 3 de los embarazos intrauterinos es reportado como sobreviviente.

Embarazo ectopico no tubal

Las implantaciones ectópicas fuera de la trompa de Falopio puede presentarse en una variedad de formas y en distintos tiempos
de la gestación, principalmente relacionado al sitio de la implantación. Todos son poco comunes, derivando parte de su
morbilidad por sus ubicaciones y el resto de diagnósticos atrasados.
El embarazo abdominal ocurre en 1 de 3,000 a 4,000 embarazos y mas frecuentemente ocurre después de una tecnología
reproductiva asistida. El embarazo abdominal primario es cuando el ovulo fertilizado se implanta en las superficies peritoneales
en orden de frecuencia, en el anexo, los ligamentos anchos, en el colón sigmoide, en el fondo uterino, y en cualquier otro lado de
la cavidad abdominopelvico. Esto ocurre en unión con las anomalías de la región muleriana, en la ovulación atrasada, la
endometriosis, el mal inflamatorio pélvico y la disfunción de la trompa de Falopio. El embarazo abdominal secundario es mas
común e implica la reimplantación en la cavidad abdominal después de que el embarazo a sido separado de su sitio primario de
la implantación, así como en el aborto tubal (la expulsión de un embarazo tubal fuera de las fimbrias), la ruptura del embarazo
tubal o l ruptura uterina.
Los hallazgos físicos y los síntomas son ampliamente variables, dependiendo de la edad gestacional y del sitio de la implantación,
el diagnostico es confirmado principalmente por la ultrasonografia.

El embarazo abdominal es usualmente descubierto mucho antes de la viabilidad fetal; el tratamiento es la remoción del
embarazo. La supervivencia del feto ocurre solamente de un 10% a 20% de los casos, teniendo una deformidad significante más
de la mitad de estos casos. A la paciente se le da la opción de continuar con el embarazo para una viabilidad fetal con parto
eficaz, o con una terminación eficaz del embarazo al momento del diagnostico. En ambos casos la remoción de la placenta no es
usualmente intentado debido al riesgo de una hemorragia incontrolable. El tratamiento con metotrexate es comúnmente usado
para inducir el regreso de la placenta retenida.
El embarazo cervical ocurre en 1 de 10,000 a 20,000 embarazos cuando el ovulo se implanta en la mucosa cervical por debajo
del nivel del tejido cervical interno (tabla 15.4). El embarazo cervical se presenta como un aborto tratado incompleto. Se intenta
la remoción del tejido del embarazo que se presenta con una hemorragia incontrolable. El tratamiento quirúrgico que evita la
histerectomía por ejemplo es la conizacion y la embolizacion arterial han tratado exitosamente el embarazo cervical; sin embargo
la histerectomía es a menudo necesitado para controlar el sangrado que sobreviene cuando el embarazo cervical es
quebrantado. La histerectomía es especialmente común cuando el embarazo es de 12 semanas o más de la edad gestacional. El
metotrexate a sido usado cuando el diagnostico es hecho con anticipación por eso que se evita la necesidad de la intervención
quirúrgica.

Tabla 15.4.- Criterio de Rubins para embarazo cervical:

 1. Glándulas cervicales opuestas al enlace placentario, hay vellosidad corionica en el canal cervical, no hay
vellosidad corionica en cuerpo del útero.
2. enlace interno de la placenta al cerviz
3. toda o parte de la placenta debe ser situado debajo de la entrada de los vasos uterinos y reflejos útero
peritoneal ( interiores / posteriores)
4. no hay elementos fetales en el cuerpo uterino.
5. cervical interno cerrado, cervical externo abierto ó cerrado.

El embarazo ovárico ocurre muy raras veces con una incidencia estimada de 1 en 7,000 a 1 en 50, 000 embarazos. Los tipos de
embarazos ováricos son primarios y reimplantados ó secundarios, así como con el embarazo abdominal. El criterio de spiegelberg
define los requerimientos para un embarazo ovárico ( tabla 15.5) la cual tiene una baja tasa de morbilidad debido que a menudo
es diagnosticado como un embarazo tubal y tratado exitosamente por cirugía; ni la reseccion del embarazo o la ovaroctomía
dependen de la dimensión del daño ovárico.

Tabla 15.5.- Criterio de spiegelberg para embarazo ovárico

Trompa de Falopio:

1. intacta, incluye fimbria.

2. claramente separada del ovario.
3. microscópicamente libre del tejido gestacional.

Ovario:
6. ocupa su posición normal.
7. conectado al útero por ligamento ovárico.
8. tejido ovárico en la pared de la cavidad gestacional.