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Capitulo 20
Alrededor del 5% de mujeres describen sangrado de cierto grado durante el embarazo, desde aquel caracterizado por presencia
de algunas manchas hasta el sangrado profuso que puede llevar a la madre a la muerte. Sangrado mínimo puede ocurrir luego
del acto sexual, presumiblemente relacionado con trauma por un ectocervix irritable. La tabla 20.1 muestran las causas de
sangrado en la segunda mitad del embarazo. El examen previo de PAP y examen del tracto genital inferior debería eliminar la
posibilidad de neoplasmas del tracto genital inferior en la mayoría de casos. A veces sucede que las pacientes pueden confundir
el sangrado de hemorroides o incluso hematuria con el sangrado vaginal, pero la diferencia es fácilmente distinguible por el
examen
Las dos causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo que requieren la mayor atención debido a la mortalidad
materna y fetal asociada es la placenta previa y la desprendimiento placentario. Variadas características de estas entidades son
comparadas en la tabla 20.2
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Características Placenta previa Abruptio placentae
Magnitud de perdida de Variable. Variable.
sangre.
Duración. Con frecuencia cesa Usualmente continúa.
dentro de 1-2 h.
Molestia abdominal. No. Puede ser severa.
Patrón de velocidad del Normal. Taquicardia, luego bradicardia, perdida de variabilidad, deceleraciones
corazón fetal en el monitoreo frecuentemente presentes, muerte uterina no es rara.
electrónico.
Defectos de la coagulación. Raros. Asociados, pero infrecuentes, DIC con frecuencia severo cuando se
presenta.
Historia asociada. Ninguna. Uso d cocaína, trauma abdominal, hipertensión materna, gestación
múltiple, polihidramnios.
PLACENTA PREVIA
La placenta previa se refiere a la localización anormal de la placenta sobre o, en cercanía a, el orificio cervical interno. La
placenta previa puede categorizarse como completa o total si es que el orificio cervical es cubierto en su totalidad, ó parcial si el
margen de la placenta se extiende en parte, pero no en la totalidad del orificio interno; y marginal si el borde de la placenta
descansa adyacente al orificio interno, y finalmente de colocación baja, si la placenta es localizada cerca, pero no directamente
adyacente al orificio interno (Figura 20.1). La causa de la placenta previa no es entendida, pero la vascularización anormal se ha
propuesto desde hace tiempo como mecanismo para esta disposición anormal de la placenta. En algunos casos, tales como en el
embarazo de gemelos o si la placenta es hidrópica, la placenta puede extenderse hasta la región del orificio cervical interno
debido a su tamaño por si solo. Los factores comúnmente asociados son la edad materna incrementada, partos múltiples y parto
previo por cesárea, aunque evidencia reciente sugiere que la edad por si sola no es un factor importante.
La incidencia de placenta previa varía con la edad gestacional. Se ha reportado usualmente un caso de 250 embarazos, aunque
hay una gran variación en la incidencia con la paridad. La incidencia en nulíparas es de solo 1 en 1000 a 1500, mientras que la
incidencia en multíparas es tan elevada como de uno en 20. Las mujeres que se encuentran en el mayor riesgo son las mujeres
que han sido multíparas y que han desarrollado ya placenta previa (4% a 8%), y aquellas que han desarrollado de 4 a más
incisiones de cesárea. Con el uso común de exámenes ultrasonográficos, se ha mostrado repetidamente que la placenta puede
cubrir el orificio interno cervical en aproximadamente 5% de embarazos cuando se ha hecho el estudio en la mitad del embarazo,
hallazgo visto incluso más frecuentemente más temprano en la gestación. Debido al crecimiento subsecuente de el segmento
uterino tanto superior como inferior, la placenta parece “migrar” lejos del orificio interno en la mayoría de casos. La probabilidad
de ver este movimiento aparente disminuye a medida que la edad gestacional de la primera detección se incrementa.
La edad gestacional promedio al momento del primer episodio de sangrado es de 29 a 30 semanas. Aunque el sangrado puede
ser sustancial, casi siempre cesa espontáneamente, a menos que la labor, el examen digital u otro trauma ocurra. El sangrado es
causado por la separación de parte de la placenta desde el segmento uterino inferior y cérvix, posiblemente en respuesta a
contracciones uterinas suaves. La sangre perdida es usualmente de origen materno. La paciente con frecuencia describe la
aparición repentina de sangrado sin ningún signo antecedente aparente. No hay dolor asociado con la placenta previa en la
mayoría de casos, a menos que coincida con la labor de parto o con abruptio placentae (aproximadamente 5 a 10% de casos).
La ultrasonografía ha sido de enorme beneficio en la localización de la placenta, especialmente cuando la placenta es anterior o
lateral. Si la placenta descansa en la porción posterior del segmento uterino inferior, su relación exacta con el orificio interno
puede ser más difícil de determinar. En la mayoría de casos, sin embargo, el examen ultrasonográfico puede diagnosticar con
precisión la placenta previa (Figura 20.2) ó, ilustrar la localización de la placenta fuera del cérvix y del segmento uterino inferior,
descartándola entonces como causa del sangrado. La ultrasonografía vaginal es con frecuencia usada en esta circunstancia para
completar la localización placentaria.
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El manejo básico de pacientes con placenta previa sintomática incluye hospitalización inicial con estabilización hemodinámica,
seguido por manejo expectante hasta que haya ocurrido la madurez fetal. El manejo expectante ideal sería la hospitalización
continua, con permanencia forzada en cama y acceso inmediato a cuidados de emergencia, pero esto se vuelve prohibitivo
debido al incremento de los costos. Luego del manejo hospitalario inicial, se puede considerar la atención ambulatoria fuera de
hospital solo si se cumplen ciertos criterios. Ellos incluyen pacientes altamente motivados que entiendan claramente y cumplan
con las instrucciones concernientes a las restricciones de actividad, la atención constante de un adulto responsable en asistir en
el caso de una situación de emergencia, y el transporte rápido hacia el hospital.
El número de episodios de sangrado no está relacionado al grado de placenta previa o al pronóstico de supervivencia fetal. Dicho
manejo expectante combinado con el uso apropiado de transfusiones sanguíneas y parto por cesárea han dado como resultado la
disminución del tasa de mortalidad materna, desde 25 a 30% hasta <1%, y el ratio de mortalidad perinatal desde 60 a 70%
hasta <10%.Si se considera que el feto se encuentra maduro para la edad gestacional o mediante amniocéntesis … ilegible, hay
poco beneficio obtenido en el retraso del parto. Mientras más antes de la fecha de término ocurra el episodio de sangrado
causado por placenta previa, es más importante retrasar la fecha de parto para permitir el desarrollo fetal adicional y su
maduración. El grado de sangrado y la madurez del feto debe ser constantemente monitoreado durante el manejo de estos
pacientes. La maduración fetal total es usualmente evaluada a las 36 semanas, siendo realizado el parto por cesárea una vez
que se considera al feto totalmente maduro.
Antes del amplio uso del ultrasonido, se utilizaba frecuentemente un examen de doble organización para determinar la ruta de
parto en la paciente sospechosa de tener placenta previa. Este procedimiento involucraba la evaluación cuidadosa del cérvix en
la sala de operaciones, con preparativos totales para el parto rápido por cesárea. Si el tejido placentario era visto o palpado en el
orificio cervical interno, se practicaba una cesárea rápida. Este procedimiento es raramente efectuado hoy en día, pero aún sigue
siendo una herramienta útil en algunos casos.
El intento de parto vaginal de una paciente con placenta previa puede estar indicado si el parto puede ser logrado con pérdida
mínima de sangre y si es que hay muerte fetal, presenta malformaciones fetales mayores, o es claramente preciable. Si fuera
viable dicho intento, se debe siempre considerar la posibilidad de interrumpir el proceso y derivar al parto por cesárea debido a
petición de la madre. Algunas pacientes que presenten solamente placenta previa marginal, también pueden ser candidatas para
parto vaginal pero bajo circunstancias bien controladas. La placenta previa está asociada con una duplicación en la incidencia de
malformaciones fetales; las malformaciones más serias incluyen anomalías mayores del sistema nervioso central, tracto
gastrointestinal, sistema cardiovascular y tracto respiratorio. Al momento del diagnóstico de placenta previa, se debería efectuar
una evaluación fetal detallada para detectar anomalías.
La ubicación anormal de la placenta puede complicarse adicionalmente por el crecimiento anormal de la masa placentaria en el
seno uterino, condición denominada placenta previa acreta. En la placenta previa acreta, la decidua pobremente formada del
segmento uterino inferior ofrece poca resistencia a la invasión trofoblástica. La incidencia de esta severa complicación varía de 5
a 10% de todos los casos de placenta previa, aunque la incidencia es mucho mayor en pacientes con múltiples secciones de
cesárea previas. Al momento del parto, el sangrado sostenido y significativo puede hacer que se requiera finalmente la
histerectomía.
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Crioprecipitado Fibrinógeno Contenido de fibrinógeno
(10-50mL/unidad) factores VIII y XIII variable, promedio 0.25mg
por bolsa.
Plaquetas (50mL/unidad) solo plaquetas Incrementa recuento
plaquetario
5000-8000/mcl/unidad.
Sangre total fresca (500ml) RBCs y todos Con frecuencia difícil
los procoagulantes de obtener.
VASA PREVIA
Aunque se observa raramente, la vasa previa representa un riesgo significativo para el feto. En la vasa previa, el cordón umbilical
se inserta en las membranas de la placenta ( en vez de la masa central de tejido placentario), y uno de dichos vasos descansa
debajo de la parte fetal en vecindad del orificio interno. Si este vaso se rompe, ocurre entonces sangrado fetal. Debido al bajo
volumen sanguíneo del feto, cantidades aparentemente insignificantes de sangre podrían poner al feto en peligro. Una pequeña
cantidad de sangrado vaginal asociado con taquicardia fetal puede ser la presentación clínica. La prueba de Betke-Kleihaure para
distinguir la sangre fetal de la sangre materna, ó el test de Apt, puede ser de valor cuando se sospeche de dicha condición. Estos
tests permiten distinguir la sangre materna de la fetal, en base a la marcada resistencia a cambios de pH en los glóbulos rojos
fetales, comparado con la frágil naturaleza de los glóbulos rojos del adulto en presencia de bases fuertes. La operación cesárea
inmediata es la única manera de salvar al feto con vasa previa.