Miopatas en el caballo I. Rabdomiolisis agudas y recurrentes.

A. Muoz, R.G. Lucas, K. Satu, M. Benito Dpto. de Medicina y Cirugia Animal. Facultad de Ciencias Experimentales y de la Salud. Universidad Cardenal Herrera CEU. 46113 Moncada. Valencia. Tel. 96 136 90 00. Fax 96 139 52 72 e-mail: amjuzado@uch.ceu.es

Med Vet 2002; vol. 19 (3): 32-46.

RESUMEN Las patologas musculares son relativamente frecuentes en caballos de deporte, asociadas al ejercicio. Sin embargo, no todas las miopatas derivan de una actividad fsica y aunque desde un punto de vista clnico sean similares, su etiopatogenia difiere. Este hecho condiciona que el tratamiento y la prevencin sean diferentes. En este trabajo se describen las rabdomiolisis ligadas al esfuerzo fsico, agudas y crnicas o recurrentes. Las agudas estn supeditadas a la intensidad del ejercicio: las actividades mximas cortas se asocian a acumulacin de lactato y acidosis muscular, deplecin de nucletidos de purina e hipercalemia, mientras que las actividades submximas prolongadas se relacionan con depleccin de glucgeno, hipertermia, hipoxia muscular y desequilibrios hdricos, electrolticos y cido-base. Las crnicas o recurrentes son procesos complejos y multifactoriales, en los que hay que considerar el dficit de vitamina E y Se, el hipotiroidismo, la influencia de las hormonas sexuales, las alteraciones electrolticas, la alimentacin y la accin de otros factores, como el transporte y las condiciones climticas. Finalmente se expone la sintomatologa, los mtodos diagnsticos complementarios y las medidas teraputicas de tratamiento y prevencin. Palabras clave: Caballos Ejercicio Msculo Rabdomiolisis.

1. INTRODUCCIN Las afecciones musculares son relativamente frecuentes en el caballo, asocindose tradicionalmente al ejercicio. Sin embargo, ahora se sabe que no todas las miopatas se relacionan con la actividad fsica, si bien sta acta como factor desencadenante, debido a su efecto sobre la funcionalidad y metabolismo muscular. Segn los datos de Harris (21), en Inglaterra, un 38% de las miopatas aparecen despus del ejercicio, un 55% durante el ejercicio y un 4% en reposo. 32

Por otro lado, hasta hace poco tiempo, las patologas musculares se agrupaban bajo el nombre genrico de rabdomiolisis. En este momento, se distinguen diversos tipos de miopatas, cuya etiopatogenia difiere y por tanto, tambin su tratamiento, manejo y prevencin (2, 51). Las patologas musculares descritas en el caballo son las siguientes: Rabdomiolisis aguda Rabdomiolisis recurrente Miopatas nutricionales y metablicas: Por acumulacin de polisacridos

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 Enfermedad del msculo blanco Enfermedad de motoneurona Por defectos enzimticos Miopatas por defectos de la contractibilidad: Parlisis peridica hipercalmica Hipertermia maligna Miopata postanestsica Distrofia miotnica Miopatas traumticas: Miopata fibrtica Parlisis de nervios perifricos: supraescapular, radial, femoral, citico, peroneo, tibial. Otras: Miositis inmunomediadas Mioglobinuria atpica

2. RABDOMIOLISIS Patologa del msculo estriado caracterizada por rotura fibrilar, descrita por primera vez por Carlstrm en 1933 (7) y conocida como miopata por ejercicio, hemoglobinemia paraltica, hemoglobinuria paraltica, azoturia o enfermedad de los lunes por la maana, haciendo referencia a un sntoma clnico importante: la eliminacin de mioglobina por orina. Segn Snow y Valberg (48), se debe diferenciar entre dos modalidades de rabdomiolisis: Rabdomiolisis agudas, que surgen cuando un caballo realiza un ejercicio de intensidad superior a su nivel de entrenamiento. Rabdomiolisis recurrentes, propias de caballos con prdida de funcionalidad, apareciendo la miopata tras ejercicios de intensidad moderada o inferior a su nivel de entrenamiento.

desgarros musculares, que aparecen en caballos de CSO (concurso de salto de obstculos) o de doma, clsica o vaquera, motivados por movimientos bruscos, sin un calentamiento correcto previo, que afectan sobre todo a la musculatura epaxial. Las causas fundamentales de rabdomiolisis en caballos de velocidad son las siguientes: - Acumulacin de lactato, metabolito derivado de la reduccin del piruvato en las vas anaerobias y producido fundamentalmente por las fibras de contraccin rpida, con metabolismo glucoltico e intermedio (IIB y IIA respectivamente). El lactato provoca acidosis muscular, la cual inhibe a la miosina ATP-asa activada por calcio, as como a algunas enzimas glucolticas, tan importantes como la fosfofructokinasa (PFK). Adems de provocar modificaciones bioqumicas, la acidosis altera la ultraestructura fibrilar, aprecindose aumento de tamao mitocondrial, y una posterior disrrupcin de las crestas (35). No obstante, la acumulacin de H+ no siempre conduce al desarrollo de rabdomiolisis. As, los pacientes humanos con sndrome de McArdle, un dficit de la enzima miofosforilasa, no producen cido lctico durante el ejercicio y sin embargo, experimentan rotura fibrilar. Adems, en potros Pura Raza Espaola (PRE), de 4-5 aos de edad, se han encontrado niveles plasmticos de lactato cercanos a los 30 mmol/l tras un ejercicio mximo. Estos animales no presentaron sntomas de patologas musculares y los niveles de CK a las 6 h de finalizar el ejercicio quedaron comprendidos dentro del rango fisiolgico (CK: 13761 UI/L) (41). - Deplecin de nucletidos de purina, como la adenina, imprescindibles para la resntesis de ATP. Se ha comprobado que en condiciones anaerobias y tras la deplecin de la fosfocreatinina, la enzima AMP desaminasa, muy abundante en el msculo equino, se activa. Dicha enzima acta en la degradacin de AMP hacia IMP, el cual se pierde hacia amonaco, hipoxantina, cido rico y alantona. Por tanto, la activacin de esta ruta supone una prdida neta de adenina, debido a la irreversibilidad de las reacciones (11). - Hipercalemia, asociada a la salida de K+ desde el msculo en contraccin y a la acidosis metablica por cmulo de cido lctico. Cuando las concentraciones de ste ltimo son cercanas a los 30 mmol/l, la 33

3. ETIOPATOGENIA 3.1. Rabdomiolisis aguda Su etiologa difiere segn se trate de ejercicios de intensidad mxima y corta duracin (pruebas de velocidad, carreras) o de intensidad submxima y duracin medialarga (CCE, concurso completo de equitacin, raid o resistencia). Adems, dentro las rabdomiolisis agudas se pueden incluir los
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potasemia puede llegar hasta 10 mmol/l, si bien con posterioridad decrece hasta alcanzar un equilibrio. Estos cambios deben afectar a la funcionalidad de la clula muscular, alterando el potencial de accin y desencadenando rotura fibrilar (40). Cuando una rabdomiolisis se diagnostica en un caballo de resistencia, hay que considerar otra etiopatogenia: - Deplecin de glucgeno. Al tratarse de un ejercicio de larga duracin, las fuentes energticas principales son los cidos grasos y el glucgeno. La contraccin fibrilar mantenida conduce a un dficit de ste ltimo, que se produce primero en las fibras de contraccin lenta (Tipo I) y posteriormente en las de contraccin rpida (IIA, IIB) (12). - Hipertermia, describindose temperaturas superiores a los 41C (30), que alteran la captura del Ca intracitoplasmtico por el retculo sarcoplsmico. - Hipoxia muscular, debido a la redistribucin del flujo sanguneo hacia la piel para mantener los mecanismos termorreguladores, junto con hipovolemia motivada por la sudoracin intensa de estos caballos, ms de 10 l/h (48). - Desequilibrios electrolticos y cidobase. Motivados por la hipertonicidad del sudor equino (38), que conduce a hiponatremia, hipocloremia, hipocalcemia e hipocalemia (sta ltima siempre y cuando no exista una destruccin fibrilar muy marcada y en relacin al grado de oliguria anuria del animal por deshidratacin).

son normales (2,5-4,0 g/ml) y la incidencia de esta miopata no es mayor en zonas pobres en Se. Por otro lado, cuando la rabdomiolisis deriva de un estrs oxidativo, las fibras ms afectadas son las de tipo I. Por el contrario, en las rabdomiolisis recurrentes se afectan preferentemente las de tipo II (36). - Hipotiroidismo. Esta hiptesis es una extrapolacin de la disfuncin neuromuscular del hipotiroidismo en seres humanos (17) y en pequeos animales (6). Por otro lado, segn Waldrom-Mease (53), los caballos con esta miopata muestran niveles plasmticos reducidos de T3 y T4 y responden al tratamiento con casena yodada. Asimismo, Sjka et al (46) observaron posteriormente una elevacin escasa de T4 tras la administracin de TSH en algunos pacientes con rabdomiolisis. No obstante, hay que tener en cuenta que los caballos normales experimentan una elevacin de T4 inferior a la esperada tras la estimulacin con TSH (37). Por otro lado, los animales tiroidectomizados no desarrollan rabdomiolisis tras un test de ejercicio en cinta rodante o treadmill (14). - Influencia de las hormonas sexuales. Se ha sugerido que esta miopata es ms frecuente en hembras que en machos, si bien parecen existir diferencias interraciales. En PSI, el porcentaje de yeguas afectadas fue de 77,27% (3), en trotones Standardbred de 47,46% y 26,32% (29, 3 respectivamente). De hecho, las potras PSI, con edades comprendidas entre los 2 y 3 aos mostraban niveles plasmticos de CK y AST ms elevados que los machos (24). Sin embargo, los intentos de establecer una relacin significativa entre las concentraciones circulantes de progesterona y 17--estradiol, CK y AST, en potras PSI en entrenamiento, han resultado infructuosos (18). Esta teora se basa en los cambios experimentados en la excrecin fraccional de electrolitos en orina a lo largo del ciclo reproductor, los cuales podran ejercer un efecto importante sobre el estado electroltico del animal, especialmente en aquellos individuos deficitarios (27). - Alteraciones electrolticas. El K acta como vasodilatador local y su dficit propicia la aparicin de una hipoxia muscular ms intensa durante el ejercicio (43). Por ello, y por la mejora clnica observada tras la administracin de K en algunos casos, se
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3.2. Rabdomiolisis recurrente Su etiopatogenia es bastante compleja, al tratarse de un proceso multifactorial y hasta ahora, no se conocen con exactitud los factores implicados en su desarrollo, si bien se han sugerido los siguientes: - Dficit de vitamina E y selenio, debido a algunas presentaciones que han defendido que la miopata desaparece tras la suplementacin con estos compuestos. Sin embargo, existen muchas razones para descartar esta causa en su etiopatogenia. As, la mayora de los caballos de deporte reciben suplementaciones vitamnicas y minerales, los niveles plasmticos de vitamina E 34

ha implicado a la hipocalemia en la etiopatogenia de la rabdomiolisis, si bien los resultados obtenidos hasta ahora no son concluyentes. En un primer momento y debido a la localizacin intracelular del K, se intent establecer una relacin entre los niveles intraeritrocticos y musculares (5) y posteriormente entre los primeros y la aparicin de miopatas recurrentes (4, 28). De nuevo los datos aportados fueron contradictorios. As, mientras que para Bain y Merritt (1), el K en los eritrocitos de las potras PSI de 2 aos con rabdomiolisis era inferior al descrito para animales de raza y sexo similar sin afecciones musculares, Beech et al (4) no hallaron las mismas diferencias. Debido a la alimentacin del caballo, no es probable que se produzcan hipopotasemias en condiciones normales, pero s pueden surgir tras la administracin de medicamentos (por ejemplo, furosemida, con hipocalcemia, hipocloremia, hipomagnesemia e hipocalemia), afecciones gastrointestinales y urinarias. De hecho, un ejercicio despus de una medicacin con furosemida desencaden una elevacin marcada de CK en 2 de los 6 caballos estudiados, 3 de ellos presentaron flutter o aleteo diafragmtico sincrnico y 1 rigidez de movimientos (16). Los estudios acerca de la excrecin fraccional de este electrolito tampoco han generado resultados claros, si bien parece ser que, los caballos con rabdomiolisis recurrentes se caracterizan por una excrecin urinaria de K inferior a los caballos normales (3, 4, 19). De la misma forma, animales con esta afeccin parecen tener una excrecin urinaria de Na y P inferior a lo normal. Se ha comprobado que la suplementacin con cloruro sdico (de 30 a 45 g en caballos adultos) o bicarbonato sdico y clcico en estos caballos, reduce la incidencia de rabdomiolisis (19). - Alimentacin. La alimentacin, concretamente la cantidad de glcidos, fue el primer factor etiopatognico analizado en las rabdomiolisis, en relacin con concentraciones intramusculares de glucgeno elevadas y desdoblamiento rpido hacia cido lctico. Carlstrm (7) reprodujo esta miopata alimentando a caballos con 3 kg de melaza por da y sometindolos a un ejercicio tras un perodo de reposo. En personas, la sobrecarga de glcidos genera un aumento de presin osmtica intrafibrilar, que al atraer agua hacia el interior fibrilar,
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incrementa su tamao, dando lugar a isquemia muscular por compresin capilar (20). En la actualidad, esta teora no es muy aceptada, debido a los siguientes hechos: 1. La rabdomiolisis tambin aparece tras ejercicios aerobios, como por ejemplo, competiciones de resistencia, en las que no se supera el umbral anaerobio de 4 mmol/l de lactato en plasma (10, 39). 2. La produccin de cido lctico tras un test de ejercicio estandarizado en cinta rodante no es mayor en los caballos con rabdomiolisis que en los animales normales (49). De hecho, la respuesta glucoltica a un esfuerzo es un ndice de la intensidad del esfuerzo, del nivel de forma fsica y del grado de entrenamiento del caballo (42), ms que de este sndrome muscular. 3. Tras un ejercicio existe un cierto grado de deplecin de glucgeno, sobre todo si se trata de actividades fsicas prolongadas y de baja intensidad (12, 39). Se ha visto que la recuperacin de los niveles intramusculares de glucgeno es lenta, requiriendo entre 2-4 das (9). Por este motivo, no se puede suponer que un nico da de reposo origine la sobrecarga glucognica que desencadene la rabdomiolisis. Por tanto, en la actualidad, no se cree que las concentraciones de glucgeno y/o lactato sean las desencadenantes de la rabdomiolisis recurrente, si bien pueden actuar como factores predisponentes. - Otros factores: Las condiciones climticas, sobre todo la temperatura, podran influir en la aparicin de esta miopata, aunque an no se ha demostrado. El transporte s parece un factor a considerar (26). Las miopatas inducidas por frmacos han sido descritas en seres humanos, pero no en quidos (2). Recientemente se ha demostrado que la rabdomiolisis recurrente se transmite genticamente de forma dominante (33), asociando su etiologa a un defecto desconocido de la regulacin intracelular del calcio. No obstante, los estudios realizados con preparaciones de membranas aisladas de caballos PSI no han encontrado 35

ninguna anomala en los canales de calcio, hecho que permite considerar a la rabdomiolisis recurrente como un proceso clnico diferente de la hipertermia maligna (51).

5. DIAGNSTICO 5.1. Niveles plasmticos de enzimas musculares La determinacin de las actividades plasmticas de las enzimas CK, AST y LDH es el mtodo ms usado en el diagnstico, monitorizacin y establecimiento de un pronstico en una miopata. No obstante, a la hora de interpretar los valores obtenidos, hay que tener en cuenta: a. Caractersticas enzimticas, que afectan a su liberacin hacia plasma, tales como peso molecular, localizacin intrafibrilar, unin a estructuras intracelulares y concentraciones relativas intra y extracelulares (23). b. Condiciones fisiolgicas. La hipoxia, el aumento de catecolaminas, la hipoglucemia, las modificaciones del pH y las alteraciones en los electrolitos cambian temporalmente la permeabilidad celular. A estos factores hay que aadir la reduccin del ATP imprescindible para el mantenimiento de la integridad fibrilar. Todas estas condiciones se producen fisiolgicamente durante el ejercicio (41). Por ello, habra que diferenciar entre la elevacin de estas enzimas tras una rotura fibrilar de aquella provocada por el aumento de permeabilidad de un gran nmero de fibras. c. Localizacin tisular de las enzimas. La enzima CK es la ms especfica del msculo, encontrndose tanto a nivel esqueltico como cardaco. Aunque tambin aparece a nivel cerebral, existe un intercambio

4. SINTOMATOLOGA Las manifestaciones musculares son variadas, oscilando entre una ligera rigidez de los miembros pelvianos, con acortamiento de la fase craneal o de avance del tranco, sin anomalas a la palpacin en los msculos propulsores, hasta decbitos prolongados. En casos severos se acompaa de mioglobinuria y los machos suelen presentar con frecuencia postura de miccin. Los msculos ms intensamente daados son los del tercio posterior, que aparecen inflamados, y con dolor a la palpacin. En caballos de resistencia y en general, en aquellos animales forzados a realizar un ejercicio prolongado superior a su estado de forma fsica, la rabdomiolisis puede aparecer como entidad clnica nica o formando parte del llamado sndrome del caballo extenuado. En este caso, mostrarn sntomas generales de deshidratacin y desequilibrios electrolticos, tales como depresin, tiempo de relleno capilar aumentado, pliegue cutneo persistente, taquicardia, taquipnea, hipertermia, arritmias cardacas (fundamentalmente taquicardia ventricular), aleteo diafragmtico sincrnico, oliguria-anuria, y alteraciones gastrointestinales, como leo paraltico (38, 51). Debido a la diversidad de sintomatologa, Harris (22) propuso un sistema de graduacin segn la severidad clnica del proceso (Tabla I).

RABDOMIOLISIS: CLASIFICACIN CLNICA Sntomas Firmeza muscular Dolor a la palpacin muscular Capacidad movimiento I Normal No Ligera rigidez. Acortamiento del tranco No No No No II Normal No Rehusa el movimiento No No No No III Inflamacin muscular S, leve Incapacidad para el movimiento S, leve S, leve S, leve S, leves IV Inflamacin muscular S, moderado Decbito temporal S, moderada S, moderada S, moderada S, moderadas V Inflamacin muscular S, severo Decbito permanente S, severa S, severa S, severa S, severas

Tabla I. Sistema de graduacin de la severidad clnica de la rabdomiolisis en el caballo (Harris, 1998).

Hemoglobinuria Sudoracin Taquicardia, taquipnea Afecciones gastrointestinales

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escaso entre el plasma y el lquido cefalorraqudeo. El uso de sus isoenzimas en medicina deportiva equina no est muy extendido. Por el contrario, las enzimas AST y LDH carecen de especificidad tisular. La AST se sita en citoplasma (ASTc) y en mitocondrias (ASTm). La determinacin de ambas fracciones carece de una aplicacin clnica extensa, pero se acepta que el aumento de ASTm raramente indica lesin muscular. La enzima LDH tiene 5 isoenzimas, de las cules 2 (LDH1 y 5) se sitan en msculo. Se sabe que el entrenamiento induce un incremento de LDH1 y LDH5, junto con un descenso en LDH5 (45). d. Influencia de la extraccin y manejo de las muestras. Una tcnica de puncin y un manejo inadecuado de la muestra sangunea resultan en una elevacin falsa de CK (13). Esto puede evitarse con facilidad, usando el calibre de aguja adecuado (20-21G) y aspirando cuidadosamente. No obstante, hay que considerar la hemlisis intravascular. Se ha visto que durante los tests de esfuerzo en pista aparece hemlisis a partir de los 6-7 m/s en caballos PRE y a partir de los 7-8 m/s en A, y PSI (42). Los autores han encontrado resultados similares en ejercicios en cinta rodante y en caballos durante pruebas de raid.

Esta hemlisis, inevitable y posiblemente vinculada a alteraciones hemorreolgicas puede conducir a una interpretacin errnea de los niveles plasmticos de CK. e. Caractersticas del animal, tales como el sexo, raza, edad y nivel de entrenamiento. Como ya se ha mencionado con anterioridad, las hembras (sobre todo entre los 2-3 aos) tienen valores ms altos que los machos. Existen diferencias interraciales, posiblemente ligadas a la diferente composicin fibrilar y nivel de entrenamiento. Las elevaciones de CK, AST y LDH tras un ejercicio son inferiores en animales entrenados, quiz debido a que el estrs de la actividad fsica repetida hace a las membranas fibrilares y al tejido conectivo ms resistentes (8). En la Tabla II se muestran las actividades plasmticas de estas tres enzimas en diferentes razas equinas, en reposo y despus de un test de intensidad creciente, con 4 cargas de esfuerzo, desde 240 m/min hasta 498 m/min. Los tests se hicieron antes y despus de 2 y 4 meses de un programa de entrenamiento aerobio (41). f. Relacin con las manifestaciones clnicas. La elevacin en la actividad plasmtica de estas enzimas no presenta una relacin exacta con la severidad de la rabdomiolisis. De este modo, lesiones musculares

ACTIVIDADES DE LAS ENZIMAS CK, AST Y LDH NO ENTRENADOS CK PRE Aa a PRE AST Aa a PRE LDH Aa a

Reposo 12735 114.312 114.443 220.210 19559 187.963 31589 303.541 277.691 Tras ejercicio 193.798 136.520 205.4104 259.891 226.366 253.383 386.7142 340.521 362135 TRAS 4 MESES DE ENTRENAMIENTO CK PRE Aa a PRE AST Aa a PRE LDH Aa a

Reposo 84.319 84.524 99.027 159.029 159.350 160.445 Tras ejercicio 119.029 134.836 153.631 183.629 218.577 207.145 TRAS 6 MESES DE ENTRENAMIENTO CK PRE Reposo Tras ejercicio Aa a PRE AST Aa a

258.067 312.5173 330.7121 330.049 382.385 452.3193

LDH PRE Aa a

73.026 104.087 85.027 126.377

94.037 165.528 168.325 185.818 282.281 250.388 280.5140 99.376 193.818 190.339 176.05.3 686.3134 331.7151 368.5116

Tabla II. Actividades plasmticas de las enzimas CK, AST y LDH (U/L) (XDS) en diferentes razas equinas, en reposo y despus de un test de ejercicio de intensidad creciente, con 4 cargas de esfuerzo, desde 240 m/min hasta 498 m/min (Muoz et al, 2002).

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leves, pero muy extendidas, cursan con manifestaciones clnicas poco evidentes y con una gran liberacin de enzimas musculares hacia sangre. Por el contrario, las rabdomiolisis focales pero intensas, son muy manifiestas clnicamente, pero la liberacin enzimtica es leve. Se ha sugerido que estas circunstancias tambin se ven influenciadas por el temperamento del animal. Segn Volfinger et al (52), un incremento en CK de 3 a 5 veces su valor basal equivale a una miolisis de unos 20 g de tejido. Este resultado resalta la importancia de llevar a cabo una interpretacin cautelosa de estas enzimas.

5.2. Extraccin de biopsias musculares: anlisis histoqumicos y bioqumicos El lugar de extraccin de biopsias, la tcnica, el procesamiento de las muestras y los hallazgos histoqumicos y bioqumicos, han sido expuestos (32). En resumen, las lesiones de rabdomiolisis son bastante inespecficas y consisten en necrosis focal, divisin celular, presencia de ncleos internos mltiples y en ocasiones, infiltracin grasa y/o fibrosa (50). Una consideracin importante es que tan slo se afectan las fibras tipo II, sobre todo las IIB.

como desencadenante. No existe ningn test estandarizado para el diagnstico de una rabdomiolisis. En general, nosotros empezamos con un calentamiento al trote (240 m/min aproximadamente), siguiendo con 3-4 cargas de esfuerzo, con incrementos progresivos de velocidad, hasta un mximo de 480 a 720 m/min, segn la pista en la que se practique el test, el nivel de entrenamiento y por supuesto, la severidad de la rabdomiolisis recurrente. Nunca se debe sobrepasar la intensidad del ejercicio que el animal realiza diariamente. Hemos utilizado este test para el diagnstico de rabdomiolisis leves. En casos ms manifiestos, la intensidad del ejercicio se reducir, as como el nmero de cargas de esfuerzo. Debido a la vida media de la enzima CK, se debe extraer una muestra sangunea a las 6-8 h post-ejercicio. En la Tabla III se presentan los factores a considerar cuando se interpreta un test de ejercicio. Los criterios a utilizar en el diagnstico de una afeccin muscular durante un test de esfuerzo se resumen en la Tabla IV.

5.4. Otros mtodos diagnsticos a. Monitorizacin de la funcionalidad renal, para preveer la posible nefrotoxicidad de los pigmentos hemticos, como hemoglobina y mioglobina. Se ha descrito la existencia de caballos hemoglobinricos, con o sin mioglobinuria, si bien, segn Harris (20), posiblemente representen un grupo fisiopatolgico independiente. b. Ecografa. El msculo normal muestra una apariencia estriada heterognea, con fibras hipoecognicas intercaladas

5.3. Realizacin e interpretacin de los tests de esfuerzo Como se ha citado antes, las miopatas no siempre aparecen ligadas a una actividad fsica, aunque sta acte en muchos casos

FACTORES A CONSIDERAR EN LA INTERPRETACIN DE LOS NIVELES PLASMTICOS DE LAS ENZIMAS MUSCULARES TRAS UN TEST DE EJERCICIO EN CABALLOS CON MIOPATAS FACTORES DEPENDIENTES DEL ANIMAL Raza Edad Sexo Nivel de entrenamiento Grado de lesin muscular Alimentacin

Tabla III. Factores a considerar en la interpretacin de los niveles plasmticos de las enzimas musculares CK, AST y LDH tras un test de ejercicio estandarizado en el diagnstico de las miopatas en quidos.

FACTORES DEPENDIENTES DEL EJERCICIO

Intensidad, dependiente de: Duracin de cada etapa Velocidad de cada etapa Nmero de etapas Perodo de recuperacin entre etapas Tcnica de extraccin de sangre Tiempo desde la extraccin hasta centrifugacin (plasma) Mantenimiento de la muestra (4-8C) Tiempo hasta el anlisis (menor de 24 h si la muestra se mantiene refrigerada)

FACTORES DEPENDIENTES DEL MANEJO Y PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA

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CRITERIOS A SEGUIR PARA EL DIAGNSTICO DE UNA MIOPATA DURANTE UN TEST DE ESFUERZO ESTABLECIMIENTO DE LOS NIVELES DE REFERENCIA PARA CADA LABORATORIO En nuestro laboratorio: (UI/L) CK: PRE: 9936 Aa:10044 a:103.934 AST: PRE:185.869 Aa:174.747 a:176.748 LDH: PRE:28880 Aa:292.3109 a:298.9110 A las 6-8 h tras un test de ejercicio de intensidad mxima (40-60% del consumo mximo de oxgeno, VO2mx), la CK no debe ser superior al doble de los valores basales Menos de 24 h tras el ejercicio

AUMENTO DE CK TRAS UN EJERCICIO

RECUPERACIN DE LOS NIVELES BASALES DE CK AUMENTO DE AST TRAS UN EJERCICIO

Las concentraciones plasmticas no deben elevarse ms de un 50% de sus valores en reposo Aparicin o no de sntomas musculares? Rigidez en el tercio posterior? Modificaciones en el patrn locomotor?

SINTOMATOLOGA?

Tabla IV. Criterios a seguir en el diagnstico de una miopata durante un test de esfuerzo valorando la evolucion de los niveles plasmaticos de CK y AST y la sintomatologa.

entre fascias ms ecognicas, tejido conectivo y grasa (47). Cuando el miembro del caballo no se encuentra en apoyo, el msculo aumenta su ecogenicidad, quiz debido a la situacin ms prxima de los fascculos musculares. En las rabdomiolisis agudas, con una inflamacin marcada, se aprecian zonas de disrupcin celular, prdida de patrn fibrilar y cmulos de lquido anecoico (15). Conforme se produce la recuperacin de la lesin y aparece el tejido de granulacin, se observan zonas hipoecognicas (44). c. Electromiografa. Es probable que se detecte una actividad muscular anormal, si bien no es un mtodo muy usado en este momento (2). d. Escintigrafa, procedimiento bastante til para localizar rabdomiolisis focales, pero con un empleo poco extendido.

2. Controlar la ansiedad en ciertos individuos (otros aparecern deprimidos). 3. Mantenimiento del equilibrio hdrico, electroltico y cido-base. Al mismo tiempo se evitar la nefropata mioglobinri ca.

6.1. Control del dolor y de la inflamacin muscular Los frmacos ms usados con los antiinflamatorios, esteroideos y no esteroideos y los relajantes musculares. Los AINEs ms utilizados son la fenilbutazona y el flunixin meglumine. Su administracin se continuar hasta la desaparicin del dolor. Hay que tener en cuenta dos de sus inconvenientes. En primer lugar, debido a las altas dosis administradas, se puede enmascarar la sintomatologa de otros procesos, tales como las afecciones pulmonares tras una neutropenia por estrs o la endotoxemia por leo paraltico debido a deshidratacin en caballos de resistencia. En segundo lugar, su nefrotoxicidad impide su utilizacin en las miopatas ligadas a procesos hipovolmicos. Los AINEs , adems de su potente accin antiinflamatoria, presentan ventajas adicionales sobre los anteriores, ya que estabilizan las membranas celulares y relajan los esfnteres capilares, favoreciendo la perfu39

6. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento variarn en funcin del caso, si bien existen tres puntos bsicos: 1. Controlar el dolor y la inflamacin muscular, as como impedir la progresin de la lesin.
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Grupo farmacolgico AINE

Principio activo Fenilbutazona

Nombre comercial Butasyl EQ-Zona Tomanol Equipalazon

Dosis

VA

Indicaciones efectos beneficiosos Rabdomiolisis agudas Dolor moderado y severo

Efectos negativos Nefrotoxicidad lceras gastrointestinales Poco control del dolor visceral Enmascara signos de clico No administrar sin previa hidratacin

2,2-4,4 mg/kg/8 h

IV PO IV lento

Flunixin meglumine Ketoprofeno Suxibuzona AIE Dexametasona

Finadyne Nixyvet Meflosyl Ketofen 10% Danilon Voren Veterinmetasona Resdex Cortexona Dexametasona Cortico Neosan Prednisolona Iven Dantralen

1,1 mg/kg/12 h

IV, IM

2,2 mg/kg/24 h

IV PO

0,5-2 mg/kg dosis nica

IV IM PO

Rabdomiolisis agudas

Laminitis No uso continuado

Prednisolona

IM 0,2-0,4mg/kg dosis decrecientes 2,2 mg/kg PO Rabdomiolisis agudas Depresin Ataxia Hepatotoxicidad Eficacia cuestionable

Relajantes musculares

Dantroleno

Metocarbamol Diazepam Fenitoina

Robaxin Valium Fenitoina Rubio Calmo Neosan

15-25 mg/kg 0,25 mg/kg 8-12 mg/kg/12 h 10 mg/kg/24 h 5-6 mg/kg/24 h 0,03-0,066 mg/kg/6 h

IV IV IV Profilaxis Interaccin con fenilbutazona y diacepam No administrar sin previa hidratacin Hipotensin Disminucin de la motilidad intestinal Enmascara signos de clico Agrava la hipotensin. Induce diuresis Enmascara los signos de clico. No administrar en hembras gestantes

Derivados fenotiaznicos

Acepromacina

IM

Tranquilizacin Rabdomiolisis recurrentes Combinacin con agonistas 2adrenrgicos

Opiceos

Butorfanol

Torbugesic

0,1 mg/kg

IV

Agonistas 2adrenrgicos

Xilacina

Rompun Seton 2%

0,2-1,1 mg/kg (0,33-0,44 mg/kg con butorfanol)

IV

Sedacin y eliminacin de la ansiedad Disminuyen el dolor visceral

Romifidina Detomidina Otros Vitamina E/ Se

Sedivet Domoseda Miosel Nov-E-Sel Vitasel Vetricine

0,04-0,08 mg/kg 0,005-0,02mg/kg 1,5-4,4 mg/kg

IV IV PO IM IM/SC PO Tratamiento y profilaxis de rabdomiolisis recurrentes Rabdomiolisis agudas y recurrentes No sobredosificar el selenio No aplicar en zonas inflamadas Eficacia cuestionable Eficacia cuestionable Nefrotoxicidad si deshidratacin Hemlisis IV No contrastada la existencia de hipotiroidismo en rabdomiolisis

Dimetilglicina

0,8-1 mg/kg/12 h

Tiamina DMSO

0,5-5 mg/kg 0,1-1 g/kg al 10-15% 6 a 12 h L-tiroxina 5-10 mg/kg 6-4 mg/kg

IM IV, tpico PO

Tabla V. Frmacos a admnistrar en rabdomiolisis agudas o recurrentes.

Tiroxina Caseina yodada

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sin tisular. Por ello, son recomendables slo en las primeras fases de una rabdomiolisis aguda, pero su uso continuado resulta peligroso por el riesgo de inducir laminitis. Adems, hay que tener un cuidado especial en caballos de resistencia, donde la probabilidad de padecer laminitis post-esfuerzo es grande. Al principio se recomienda el uso de dexametasona, en casos agudos y en animales isqumicos para continuar posteriormente con prednisolona oral. Cuando el caballo ha sido rehidratado, el tratamiento se continuar con los AINEs. Los relajantes musculares reducen el dolor al eliminar los espasmos. No obstante, recientemente se ha empezado a cuestionar su eficacia. El ms utilizado es el metocarbamol, aunque puede ocasionar depresin y ataxia. En otros paises se emplea el dantrolene, compuesto inhibidor de la liberacin de Ca desde el retculo sarcoplsmico hacia el citoplasma. Su uso se aconseja en miopatas muy graves, como las postanestsicas o la hipertermia maligna, patologas en las que la gravedad supera a sus efectos negativos (32).

siempre existir un cierto grado de deshidratacin. Los ms usados son la xilazina, romifidina y la detomidina . Compuestos opiceos, como el butorfanol, combinado con un frmaco de los anteriores. Aunque algunas de las benzodiacepinas, concretamente el diazepam, an no se ha demostrado clnicamente su accin beneficiosa en las miopatas y puede tener efectos colaterales indeseables (2).

6.3. Mantenimiento del equilibrio hdrico, electroltico y cido-base La fluidoterapia es esencial para mantener el equilibrio hdrico (control de la isquemia muscular), electroltico, cidobase, as como para asegurar la funcionalidad renal. El aporte electroltico depender de la causa que desencaden la rabdomiolisis. Rabdomiolisis en caballos tras un ejercicio de velocidad. Adems de una fluidoterapia rutinaria, estos caballos deben recibir bicarbonato, ya que su origen es una acidosis metablica por una produccin excesiva de lactato. En aquellos casos en los que no se relacione la miopata con este tipo de actividad, no se debe administrar bicarbonato, a menos que sus niveles plasmticos sean menores de 15 mmol/l. El suero ideal es el Ringer Lactato, ya que estos animales, tras la competicin, muestran hipercalemia, hipernatremia y normocloremia. Rabdomiolisis tras ejercicios submximos prolongados. Tras una actividad fsica prolongada (ms de 40-60 km hasta 160 km segn el nivel de forma y entrenamiento del animal), se aprecia una alcalosis respiratoria, ligada a la taquipnea por termorregulacin y una alcalosis metablica, secundaria a la prdida de cloro. En estos caballos, por tanto, est completamente contraindicada la administracin de bicarbonato. Debido a la sudoracin intensa (10-15 l/h) y a su caracterstica de hipertonicidad, existe hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia e hipocalcemia. Por ello se debe combinar Ringer Lactato y suero fisiolgico salino, imprescindible este ltimo para el control de la alcalosis metablica. Adems, en aquellos pacientes con temblores musculares, arritmias cardacas o aleteo dia41

6.2. Control de la ansiedad Slo se aconseja la administracin de sedantes en aquellas miopatas agudas, en las que el caballo muestre ansiedad debido al dolor muscular. Se pueden usar tres grupos de frmacos: derivados fenotiaznicos, agonistas 2-adrenrgicos y opiceos. Derivados fenotiaznicos, como la acepromazina. Su ventaja principal es que mejora la circulacin perifrica, reduciendo la isquemia muscular. Resulta til en rabdomiolisis recurrentes, as como en su prevencin en animales nerviosos, usndose a dosis inferiores. Est contraindicada en casos de deshidratacin, en los que agravar la hipotensin preexistente, llevando al caballo hasta un shock hipovolmico. Para minimizar este efecto negativo puede combinarse con un opiceo, administrando por va IV una dosis de 0.033-0.055 mg/kg de acepromazina seguida de 0.055-0.066 mg/kg de butorfanol. Agonistas 2-adrenrgicos, que al igual que los anteriores presentan una accin hipotensora, si bien de diferente magnitud, la cual les hace inservibles en la mayora de las miopatas agudas post-esfuerzo, donde
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fragmtico sincrnico, se adicionar borogluconato de calcio al 23%. Una de las formas de control de la alcalosis respiratoria es el tratamiento de la hipertermia, mediante baos de agua, paos fros, ventiladores para favorecer las prdidas por conveccin y conduccin, manteniendo al animal en un sitio con brisa y sombreado... Adems, la expansin del volumen plasmtico, secundaria a la fluidoterapia, redundar en una mayor funcionalidad de los mecanismos termorreguladores y por tanto, reducir la hipertermia. La rehidratacin intravenosa puede combinarse con la oral, administrando de 5 a 8 litros mediante sonda nasogstrica, cada 30 a 60 minutos. La fluidoterapia oral est contraindicada cuando existe leo paraltico, reflujo nasogstrico o dolor clico. Del mismo modo, se suspender la administracin nasogstrica cuando el caballo empiece a mostrar sntomas de malestar. Se deben utilizar soluciones poliinicas isotnicas, pero no hipertnicas, ya que stas no se absorben correctamente en el aparato digestivo del caballo (34). Una de las causas de rabdomiolisis tras un ejercicio prolongado es la deplecin glucognica a nivel muscular, por lo que puede administrarse una solucin de dextrosa o glucosa al 5% o de dextrosa al 50% (el principal incoveniente es que aumenta demasiado la tonicidad de la solucin oral), por lo que estara ms indicado la va endovenosa. Otras medidas terapeticas adicionales que se han utilizado son las siguientes: Dimetilglicina, compuesto que favorece la utilizacin perifrica de oxgeno, de manera que reduce la acidosis lctica secundaria a un ejercicio mximo. No obstante, si se considera la etiopatogenia de este sndrome, su administracin slo estara recomendada en casos agudos no recurrentes de caballos de carreras, antes del ejercicio (22). Tiamina, aminocido que acta como coenzima en la decarboxilacin oxidativa del piruvato. Por este motivo, el dficit en tiamina alterara el metabolismo glucdico, propiciando la acumulacin de piruvato y de ah, de lactato. No existe en la actualidad ningn estudio que evale su utilidad clnica, aunque se recomiendan dosis de hasta 500 mg en un animal adulto. Vitamina E y Se. Aunque su intervencin en la etiopatogenia de la rabdomiolisis no 42

est clara, siempre es recomendable la suplementacin en caballos de deporte, sometidos al estrs del ejercicio fsico (45). DMSO. Su uso se basa en la actuacin de los radicales libres, producidos tanto durante los ejercicios aerobios (raids, crosscountry) como durante la reperfusin posterior e intervencin de la enzima xantina oxidasa-deshidrogenasa (XOH/XH). Se puede asumir que durante la mayora de las actividades fsicas existe un cierto nivel de isquemia, inducido bien por las contracciones musculares y cierres capilares (ejercicios mximos y supramximos), bien por la hipovolemia (ejercicios submximos prolongados). El DMSO puede administrarse tpicamente, sobre la musculatura afectada o por va IV. Tiroxina, tratamiento en base al supuesto hipotiroidismo, no demostrado, de los caballos con rabdomiolisis recurrente. Se ha administrado L-tiroxina o caseina yodada, pero no se ha estableciso su eficacia ni tampoco los efectos negativos tras un cese sbito de la suplementacin.

7. PREVENCIN Si se trata de un nico episodio de rabdomiolisis, posiblemente se deba a un ejercicio inadecuado, de modo que su prevencin se basa en una correcta programacin del entrenamiento. Sin embargo, en los casos recurrentes existen ms factores a controlar, tales como la alimentacin, las condiciones de manejo u otros mtodos complementarios.

7.1. Entrenamiento Una vez controlado el proceso agudo, el caballo debe permanecer en reposo (mejor suelto en el campo que en estabulacin) hasta que los niveles plasmticos de las enzimas CK, AST y LDH queden dentro del rango fisiolgico. A continuacin se iniciar el programa de entrenamiento. Se empezar haciendo trabajar al caballo en lneas rectas, teniendo mucho cuidado con las incurvaciones. El incremento de la intensidad del esfuerzo ser progresivo, si bien variable segn el grado de lesin muscular, la recuperacin del caballo y el nivel de entrenamiento previo a la patologa. Independientemente de
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PREVENCIN DE LAS RABDOMIOLISIS RECURRENTES Entrenamiento Regular y progresivo Evitar reposos prolongados Evitar fatiga Calentamientos largos Relajacin msculo-esqueltica post-esfuerzo Alimentacin Heno de buena calidad (1% peso corporal) Reducir granos de cereales Complementar con aceite vegetal (ej: de maiz) Sal ad libitum Vitamina E y Selenio Sedacin pre-ejercicio (0,005-0,02 mg/kg prevencin) Manejo Evitar el estrs (si el animal se pone nervioso junto a los otros, ejercitar solo)

Tabla VI. Factores a considerar en la prevencin de la rabdomiolisis recurrentes.

esta intensidad, el entrenamiento debe ser regular y cada sesin ir precedida de un calentamiento adecuado. Del mismo modo, tras el trabajo, se proceder a la relajacin activa de las estrucutras msculo-esquelticas (recuperacin activa). Si existe de modo concomitante otra patologa que afecte al rendimiento, como por ejemplo, una afeccin respiratoria, se reducir el nivel de trabajo y la ingestin de alimentos.

Finalmente, se administrar sal ad libitum al animal y algn complemento que contenga vitamina E y Selenio.

7.3. Otros procedimientos de control Sedacin previa al ejercicio, ya que en los procesos recurrentes la excitacin acta como factor desencadenante. Slo se usar,por tanto, en caballos nerviosos, y con rabdomiolisis recurrentes y al comienzo del entrenamiento tras un periodo de reposo. Se pueden utilizar tranquilizantes fenotiaznicos o 2-adrenrgicos, a dosis muy bajas, unos 30 min. antes del inicio de la sesin de trabajo (acepromacina a dosis de 0,005-0,020 mg/kg) Existen otros frmacos en estudio, pero an no utilizados, tales como la fenitona, un antiarrtmico clase IB, bloqueante de la entrada rpida de sodio en las fibras musculares. Segn Beech (2), slo debe administrarse cuando los cambios de manejo no han dado resultado y cuando no hay una miopata de origen metablico. A pesar de que no existen estudios reglados sobre el uso de dantrolene, algunos autores han mostrado su efecto positivo en las rabdomiolisis recurrentes equinas (31). No obstante, sus importantes efectos secundarios, tales como hepatotoxicidad, debilidad y ataxia durante su administracin, as como la individualidad de la respuesta provocada, son fuertes limitantes en su uso futuro.

7.2. Alimentacin Se evitaran las dietas ricas en glcidos, como por ejemplo los granos de cereales y las melazas, dando un heno de hierba de buena calidad, el cual debe suponer, como mnimo, un 1% del peso corporal. Si el animal realiza una actividad fsica muy intensa, se considerar la suplementacin lipdica en la dieta, como por ejemplo, con un aceite vegetal (por ejemplo, aceite de maiz, que es muy palatable), y por otro lado, este aporte enrgtico tendr varias ventajas sobre el rendimiento fsico en caballos de resistencia. Adems, se ha visto que la reduccin de la ingesta de glcidos tiene efectos sobre el comportamiento del animal, que estar menos excitable (25). Si el caballo debe permanecer en reposo uno o varios das, se reducir el aporte energtico. Para ello, es mejor cambiar a una dieta de un menor nivel energtico que reducirla en volumen.

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SUMMARY Muscle pathologies are relatively common in sport horses and they have been traditionally linked to exercise. Now, it is known that not all the myopathies are induced by physical activities. Although they can be clinically similar, their aetiology differs and therefore, their treatment and prevention are also different. This article focuses on the exertional rhabdomyolysis, both acute and chronic or recurrent. The acute rhabdomyolysis depend on exercise intensity. Thus, it is related to lactate accumulation and muscle acidosis, purine nucleotides depletion and hyperkalemia in brief maximal activities and to glycogen depletion, hyperthermia, muscle hypoxia and electrolyte and acid-base disorders. The chronic or recurrent rhabdomyolysis are complex and multifactorial, associated with vitamin E and Se deficiencys, hypothyroidism, sexual hormones alterations, electrolytes disbalances, feeding characteristics and other factors, such as transportation and climatic conditions. Finally, the clinical signs, diagnostic methods, treatment and prevention measures are discused. Key words: Exercise Horses Muscle Rhabdomyolysis.

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