En ausencia de tratamiento antirretroviral (TAR) el VIH se replica de forma continua y muy intensa desde el momento de la inoculacin hasta la muerte

del paciente. La historia natural de la infeccin por este retrovirus es en realidad la de un largo enfrentamiento entre dos poderosos enemigos. A un lado tenemos al VIH, poseedor de unaserie de armas muy eficaces entre las que destacan su rpida diseminacin por el organismo humano, su elevada capacidad para destruir los efectores ms importantes delbrazo celular de la inmunidad y los ingeniosos sistemas de camuflaje y ocultamientoque le permiten sobrevivir holgadamente a la respuesta defensiva del husped. Al otro,encontramos a la persona infectada, dotada de un sistema inmunitario complejo ypotente, capaz de ganar las primeras batallas y de resistir posteriormente durante muchos aos el implacable ataque del virus. 1. Fase precoz o aguda A partir del momento del contagio el virus se disemina rpidamente a travs del organismo invadiendo mltiples rganos, principalmente los sistemas linftico y nervioso. Tanto en modelos animales como en pacientes primoinfectados por va sexual seha comprobado que en unas horas se produce la infeccin de las clulas linfoides de lasubmucosa vaginal o rectal y en siete das el VIH se ha propagado a los ganglios sist-micos, en los que alcanza un nivel de carga viral y proviral similar al de la infeccin cr-nica. A las 2-6 semanas de la inoculacin la mayora de los pacientes tienen una85carga viral muy elevada en el plasma, encontrndose infectados una gran proporcinde los linfocitos CD4+. En ms del 50% de los casos aparecen en este momento lossignos y sntomas del denominado sndrome retroviral agudo, cuyas manifestacionesson similares a las de la mononucleosis infecciosa, con o sin meningoencefalitis asociada . Este cuadro, que rara vez es reconocido en la prctica como expresin dela primoinfeccin por el VIH, desaparece espontneamente en el plazo de dos o tressemanas, quedando posteriormente el paciente asintomtico durante varios aos. Seha descrito que los pacientes que presentan una clnica ms intensa y duradera durante la seroconversin, evolucionan luego a SIDA ms rpidamente (4). La linfopeniatransitoria que se observa en este perodo determina ocasionalmente la aparicin deinfecciones oportunistas. Entre las 4 y las 12 semanas desde la inoculacin aparecenlos diferentes tipos de anticuerpos contra el VIH (con dudosa actividad neutralizantefrente al mismo) y se pone en marcha la correspondiente respuesta inmune celularespecfica (que es, por el contrario, altamente eficaz para limitar la replicacin vrica). Esta ltima reaccin es la principal causa del descenso de la carga viral y del correspondiente aumento del recuento de linfocitos CD4+ que se observan a continuacin.Entre los 6 y los 12 meses posteriores a la infeccin se alcanza y se mantiene un equilibrio dinmico entre la enorme cantidad de viriones que son producidos y eliminadoscada da y el gran nmero de linfocitos que son destruidos y generados en el mismoperodo (1). La carga viral del VIH presente en este momento en la sangre suele denominarse set point y su cuanta, que depende de factores relativos al husped y al inculo vrico (6), constituye el principal factor pronstico respecto a la probabilidad de progresin a SIDA a lo largo de los aos siguientes (7). 2. Fase intermedia o crnica

Durante esta etapa persiste una elevada actividad replicativa viral que es contrarrestada por la impresionante capacidad de regeneracin de los linfocitos CD4+.Mediante modelos matemticos se ha estimado que diariamente son producidas en unsujeto infectado entre 109y 1010partculas virales (8), mientras que alrededor de 108linfocitos CD4+ son destruidos en el mismo perodo (9). Sorprendentemente, lospacientes no suelen tener sntomas en este perodo, aunque pueden presentar trombopenia y adenopatas. A pesar de esta escasa expresividad clnica, dada la feroz batalla que continuamente se libra entre el VIH y el sistema inmunolgico del huspeddurante todo este tiempo, no puede considerarse que se trate en realidad de un estado de latencia. La carga viral en los rganos linfoides supera en 10-10.000 veces la circulante, con tendencia final a igualarse en ambos compartimentos. Afortunadamente,este equilibrio inestable puede desplazarse a favor del paciente mediante el uso adecuado de los frmacos antirretrovirales que, merced a la inhibicin sostenida de lareplicacin viral, hacen posible la reconstitucin del sistema inmune, incluso en fasesavanzadas de la enfermedad (10,11). Como consecuencia, prolongan la duracin delperodo intermedio, retrasan o impiden la aparicin de los sntomas de inmunodeficiencia y aumentan la supervivencia. De todas maneras, incluso sin TAR, la duracin dela fase intermedia es altamente variable, distinguindose tres patrones evolutivos (1). La infeccin por el VIH: Gua Prctica 86La mayora de los pacientes (80%-90%) progresan a SIDA a partir de los 5 aos de lainoculacin (la mediana del tiempo de progresin es de 10 aos) y son denominadosprogresores tpicos. Entre un 5% y un 10% de las personas infectadas desarrollan SIDAentre 1 y 5 aos tras la infeccin constituyendo los llamados progresores rpidos. Enel extremo opuesto del espectro se encuentran los sujetos restantes (5%-10%), que seencuentran asintomticos tras ms de 10 aos de seguimiento y mantienen un recuento de linfocitos CD4+ mayor de 500 cel/L, todo ello sin haber recibido TAR, por lo queson llamados no progresoresLa variabilidad interindividual observada en la progresin a SIDA est relacionadacon la existencia de numerosos factores que, afectando a la compleja relacin que seestablece entre el VIH y el ser humano, son capaces de modificarla, ya sea aumentando o disminuyendo la tasa de replicacin viral, ya sea potenciando o reduciendo la respuesta inmunitaria del husped, particularmente la actividad celular citotxicaLos factores que influyen en la rapidez de progresin de la infeccin por el VIH pueden clasificarse (tabla 1) en externos o ambientales, relativos a la cepa viral y caractersticos del husped (1,6).En el primer grupo destaca la importancia de los agentes infecciosos. Algunos(VHC, VHS-2, citomegalovirus, micobacterias, micoplasmas,...) aceleran la progresinde la inmunodeficiencia (12) mientras que otros, como el virus de la hepatitis G, parecen retrasarla (13).Dentro de los factores relativos al virus, la exposicin a un inculo ms elevado,hhhcomo acontece en las transfusiones de sangre de donantes seropositivos, condicionauna evolucin ms rpida de la infeccin (6), lo mismo que la deteccin de cepas delVIH inductoras de sincitios en la lnea celular de laboratorio MT-2 (14), mientras que lapresencia de ciertas mutaciones de resistencia a antirretrovirales reducen la capacidadreplicativa del virus (15).Se han identificado una serie de rasgos heredados que influyen en la velocidad dela progresin de la inmunodeficiencia producida por la infeccin por el VIH. Ciertosfenotipos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA se han relacionado con

evolucin ms rpida (B27, B57) o ms lenta (B35, Cw4). Diversas alteraciones en ciertosreceptores de citocinas que el VIH utiliza como coreceptores facilitadores de su penetracin en la clula (CCR5, CCR2, CX3CR1, SDF-1...) se asocian a progresin ms lentade la enfermedad, al igual que la respuesta inmune de tipo TH1 (1,6,16). Recientemente se ha comunicado el papel que las defensinas juegan en el control de la infeccin por el VIH, demostrndose una produccin ms elevada de estas sustancias enpacientes no progresores a largo plazo (17) 3. Fase final o de crisis En esta etapa se produce un incremento de la actividad replicativa del virus. Es probable que el sistema inmunolgico sea ya incapaz de reponer los linfocitos CD4+ destruidos y, por lo tanto, que su capacidad para limitar la multiplicacin del VIH se reduzca progresivamente. Este momento de la infeccin coincide con la desaparicin de loscambios reactivos que previamente se observaban en los ganglios linfticos, cuyaarquitectura funcional resulta finalmente destruida por completo. Se asiste a una marcada deplecin de linfocitos CD4+, a un aumento de la tasa de replicacin viral y a undescenso importante de la actividad citotxica anti-VIH (1). Clnicamente, los pacientes suelen presentar una grave alteracin del estado general, as como infeccionesoportunistas, determinadas neoplasias y ciertos trastornos neurolgicos caractersticos(ver ms adelante). Es a partir de este momento cuando el individuo infectado es considerado como enfermo de SIDA. La evolucin natural de los pacientes cuando alcanzan esta fase es desfavorable, con una supervivencia inferior al 15%-30% a los 3 aos.No obstante, incluso en este perodo, el TAR de alta eficacia es capaz de modificar radicalmente la historia natural de la enfermedad (1). En amplios estudios de cohortes seha comprobado que reduce de forma espectacular la mortalidad y la necesidad deingreso hospitalario de los pacientes (18,19), as como la incidencia de infeccionesoportunistas (20) y de sarcoma de Kaposi, si bien esta tendencia no ha sido demostrada en el caso de los linfomas no Hodgkin (21). El efecto beneficioso del TAR de altaeficacia sobre la evolucin de la infeccin por el VIH es relativamente independiente dela carga viral que tuviera el paciente en el momento de iniciarlo, como se ha puesto demanifiesto recientemente al analizar datos de 12.574 infectados incluidos en 13 estudios de cohorte americanos y europeos. En este trabajo, la probabilidad de progresara SIDA o fallecer se relacion fuertemente con el recuento de linfocitos CD4+ y la edadal empezar el tratamiento, mientras que la cuanta de la carga viral solo influy negativamente cuando era superior a 100.000 copias/ml (22)

Instituto de Educacin Media Superior del Distrito Federal

El IEMS fue creado para extender la oferta de educacin media superior y ofrecer un modelo educativo que responda a altos estndares de calidad. La problemtica actual nos exigi disear un programa de fortalecimiento integral del Instituto que contempla acciones especficas en tres rubros: docentes, alumnos e infraestructura. En lo que respecta a los docentes, este programa considera la renovacin de equipos de cmputo y conexin a Internet para profesores y personal administrativo. De igual forma, contribuiremos en la mejora continua de los profesores mediante diplomados, seminarios y cursos, adems de fomentar mayor investigacin y difusin de la misma.Con el objetivo de ofrecer mayores herramientas a los alumnos del IEMS que contribuyan en su formacin integral, se instalar al menos un aula digital de ltima generacin en cada uno de los dieciocho planteles; se adquirirn licencias y equipo para el aprendizaje del idioma ingls y ampliaremos el programa de certificacin sobre el uso en tecnologas de informacin que actualmente se desarrolla con CISCO.Para su activacin fsica en este 2011 iniciar formalmente la participacin en la ONEFA del equipo de futbol americano ngeles DF, conformado por alumnos de IEMS.En trminos de infraestructura, para el 2011 iniciaremos la construccin de tresnuevos planteles ubicados en las delegaciones lvaro Obregn, Iztapalapa y Venustiano Carranza. Tambin se contempla el equipamiento de bibliotecas fsicas y virtuales, as como la instalacin de un sistema de administracin de las mismas. Su objetivo es evitar la desercin y garantizar que todos los jvenes que cursan el bachillerato en el Distrito Federal en instituciones pblicas, puedan hacerlo con xito y no tengan que abandonar sus estudios. Asimismo pretende evitar que aquellosjvenes que han concluido su bachillerato puedan continuar con estudios delicenciatura y mediante las acciones de inclusin se busca evitar la inactividad en los jvenes de la ciudad.En fechas recientes, la OCDE advirti sobre la necesidad de atencin del fenmeno de los jvenes que no estudian ni trabajan en Mxico. A este respecto, este organismohizo hincapi en las consecuencias que traera para el desarrollo econmico si no se aprovecha el bono demogrfico, del cual estos jvenes forman parte30.No obstante, y a pesar de las discusiones derivadas de dicho pronunciamiento, hasta el momento, se tiene poco conocimiento sobre el fenmeno y sus causas. Lo que es un hecho es que este fenmeno podra ser uno de los factores que explique la desercin escolar en la educacin media superior.Por lo anterior, la Secretara de Educacin, en aras de garantizar el derecho a la educacin que tienen todos los jvenes del Distrito Federal, decidi poner en marcha algunas acciones para conocer y atender mejor la problemtica de este sector, con el objetivo de incidir, desde el mirador de la educacin, en una oferta educativa que incentive a los jvenes a seguir estudiando para que tengan ms y mejoresoportunidades laborales. Trabajaremos para que en el futuro los ninis del Distrito Federal s estudien y s trabajen.Uno de los principales ejes de accin ser el de mejorar la comprensin y la definicindel fenmeno y sus caractersticas. Por eso es que se llevar a cabo el congreso Lajuventud y el bono demogrfico como una ventana de oportunidad para la Ciudad , donde asistirn distintos actores de la sociedad para discutir el problema. Asimismo, a lo largo del ao, se llevarn a cabo acciones deportivas, artsticas y de desarrollo humano, para comprender mejor cules son sus inquietudes y aspiraciones.Entre las acciones puntuales, se tienen contempladas, entre otras: La vinculacin con empresarios, para apoyar a los jvenes a conseguir un empleo;Generar espacios para promover las ideas y convocar acciones que aporten o apoyen a programas de la Secretara:

concursos, talleres para emprendedores y cursos de desarrollo humano y de capacidades; ySe firmar un acuerdo con la UNAM para dar capacitacin tcnica a los jvenes que les permita una incorporacin inmediata al sistema laboral.Taller de finanzas paramicroempresarios.