PROPOSTA DE ADESO/ EXCLUSO - PLANO DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA

Formalizo atravs desta, minha opo pelo plano de prestao de servios odontolgicos, aceitando as condies contratuais gerais de atendimento e cobertura do plano. A presente autorizao, concedida a partir de minha assinatura, vale por tempo indeterminado, podendo no entanto, haver desistncia aps prazo mnimo estipulado conforme plano por mim escolhido, a contar do ltimo dia da concluso do tratamento ou a contar da data de adeso do plano se no houve tratamento, salvo em caso de resciso de vnculo com o estipulante ou afastamento. Quero tambm incluir os beneficirios sob a minha responsabilidade, abaixo relacionados. Declaro, ainda, estar ciente que meu plano passa a ter vigncia a partir do 1 dia do ms subsequente a data de adeso que ocorrer at dia 10 de cada ms.

Selecione abaixo a operadora escolhida e o respectivo plano:

(no permitido rasuras)

DentalCorp
Executivo Plus - R$ 9,98

Prodent
Standard - R$ 10,03 Master - R$ 11,27 Gold - R$ 40,12

Estou ciente que, caso realize opo por um novo plano odontolgico estando ainda vinculado a outro conforme regra de prazo mnimo estipulado para desistncia*, arcarei com o valor mensal dos dois planos.

Dados Cadastrais: Incluso Titular Excluso Titular

RE CPF: Cargo: Nome da me do titular: Endereo Residencial: Complemento:

Nome: RG: Nascimento: Dt. Admisso:

Bairro: CEP: ( ) E-mail:

DEPENDENTES

Cidade: Fone:

UF:

Incluso Dependentes
Dependentes: Cnjuge Filho (a) 1 Filho (a) 2 Filho (a) 3 Filho (a) 4 Filho (a) 5

Excluso Dependentes
CPF (idade igual ou superior a 18 anos): Nascimento Nome da Me

___/____/_____. ___/____/_____. ___/____/_____. ___/____/_____. ___/____/_____.

OBSERVAES: SO OBRIGATRIAS AS INFORMAES DO NOME DA ME DOS DEPENDENTES E DO CPF DE DEPENDENTES COM IDADE IGUAL OU SUPERIOR A 18 ANOS.

Autorizo o desconto na minha folha de pagamento. Site: Data: / / Assinatura do Associado * PRAZOS DE PERMANNCIA: Funcionrios afastados por perodo superior a 15 dias tero o benefcio cancelado, independente do motivo do afastamento. Solicitao de excluso ser permitida 12 meses aps a ltima utilizao.

Visite os Sites:

Para maiores informaes acesse os sites: www.dentalcorp.com.br OU www.prodent.com.br