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Anemia ferropriva na infncia

ProfMs Maria de Jesus Torres Pacheco

Anemia ferropriva na infncia


A anemia ferropriva ainda um dos maiores problemas de sade pblica no Brasil, apesar de todo o conhecimento sobre as formas de interveno .
Queiroz & Torres (2000) Jornal de Pediatria Copyright 2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria

Anemia ferropriva na infncia


A deficincia de ferro , isoladamente, a mais comum das deficincias nutricionais no mundo, sendo a anemia a sua forma mais severa .


Lacerda & Cunha (2001) Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(5), 2001

Definio:concentrao de Hb
Para a Organizao Mundial da Sade (OMS, 1968) - anemia nutricional: o contedo de hemoglobina do sangue est abaixo dos valores considerados normais para idade, sexo, estado fisiolgico e altitude. a reduo na concentrao de hemoglobina seja conseqncia da deficincia de ferro DEMAYER (1989).

Relevncia
BRANDALISE (1981)


Anemia ferropriva: o tipo mais comum de anemia nutricional na infncia Grande relevncia: nos pases em desenvolvimento e industrializados.

Prevalncia
Estima-se que 90% de todos os tipos de anemias no mundo, seja devido deficincia de ferro . UNICEF (1998)

Prevalncia
 

 

OMS, UNICEF e ONU: prevalncia de 20,1% de anemia em crianas menores de quatro anos em pases industrializados; 39,0% em pases em desenvolvimento; gestantes: 22,7% em pases industrializados e 52,0% em desenvolvimento.
Who (2001).

Prevalncia


Na Amrica do Sul e Central:50% das gestantes e crianas (FREIRE, 1997). No Brasil, em diversas regies: taxas elevadas desta deficincia, principalmente entre as crianas.
SIGULEM e cols. (1978); GUERRA e cols. (1985); MONTEIRO, (1987).

Prevalncia


OMS / OPAS estimam: Para cada pessoa com anemia, exista, pelo menos, mais uma com deficincia de ferro.

Prevalncia e grupos de risco




SIGULEM, e cols. (1978)

  

So Paulo: a faixa etria mais vulnervel at 24 meses Regies do Brasil: 1965 a 1990 VANNUCCI e cols. (1992): variao nos resultados. Prevalncias de 13,3% a 60,5% em pr escolares. As maiores prevalncias foram observadas entre os menores de 24 meses: 41 a 77%

Prevalncia e grupos de risco


FREIRE (1997): crianas e mulheres em idade

reprodutiva, grupos mais vulnerveis carncia de ferro .

Os fatores envolvidos na etiologia da anemia ferropriva:




Condies scio-econmicas: baixa renda, escolaridade dos pais e constituio familiar. Consumo alimentar: alimentao complementar; dieta inadequada em ferro e com baixa biodisponibilidade; Assistncia sade: baixa assistncia pr-natal; crescimento e desenvolvimento inadequados Morbidades e fatores biolgicos: idade prevalncia mais acentuada em crianas de 6 a 24 meses. Osrio (2002)

Outros fatores associados:




   

As reservas de ferro ao nascer: proporcionais ao peso do beb O ltimo trimestre da gestao: principal momento para formao das reservas fetais O baixo peso ao nascer e a prematuridade A velocidade de crescimento Parasitoses intestinais Perdas sanguneas Sigulem (1988).

Reservas de Ferro ao Nascer




No ltimo trimestre da vida intra-uterina: maior oferta Prematuridade ou baixo peso ao nascimento menos ferro em comparao ao recmnascido a termo. O aparecimento de anemia ferropriva antes dos 4 a 6 meses: prematuridade, RCIU e gravidez mltipla.
BRANDALISE (1981); SIGULEM (1988).

Velocidade de Crescimento:


A partir do nascimento: RN importantes modificaes do quadro hematolgico adaptaes ao meio extra-uterino. Nas primeiras semanas de vida: comum a todos os lactentes uma queda acentuada, autolimitada, da taxa de hemoglobina, cujo pico ocorre na oitava semana de vida.

Velocidade de Crescimento: o RN
A administrao de ferro nesta ocasio no impede nem atenua essa queda. Em torno da oitava e dcima segunda semana de vida ocorre a retomada de produo da eritropoiese e o ferro armazenado ser reutilizado
BRANDALISE (1981); STEKEL (1984); SIGULEM (1988)

Para o recm-nascido a termo:




Peso adequado para a idade gestacional: estoque suficiente at 4 a 6 m de idade Aps esse perodo:esgotamento das reservas, o ferro exgeno passa a ter importncia fundamental na preveno da anemia.
TRICTA (1986); SIGULEM, (1988).

O crescimento


Mximo durante o primeiro ano de vida: criana a termo triplica seu peso de nascimento. Os requerimentos mdios de ferro absorvido calculados para o crescimento: cerca de 0,4 mg/dia dos 0 aos 12 m de idade Mais elevados no segundo semestre: os lactentes necessitam de cerca de 0,53 mg/dia de ferro para o crescimento.

O crescimento


Maior dependncia da criana s fontes externas de ferro para produo de hemcias. Estes elevados requerimentos fisiolgicos: vulnervel anemia ferropriva durante o segundo semestre e o segundo ano de vida.
SIGULEM (1988).

Ingesto do Mineral:


O principal fator etiolgico da anemia ferropriva: dieta deficiente em ferro no perodo de at 24m O aleitamento materno exclusivo: fator de proteo durante os 4 6 primeiros meses de vida

O leite materno


Apesar do contedo de ferro do leite materno ser baixo (0,26 a 0,73 mg/ml): alta biodisponibilidade a sua utilizao elevada (cerca de 50%), compensando a baixa concentrao do mesmo O ferro exgeno adicional: situaes de estoques orgnicos insuficientes do mineral. TUDISCO (1988)

A introduo de qualquer alimento iniciando o processo de desmame ir interferir com a sua biodisponibilidade no leite materno. OSKI (1985).

o leite de vaca:


Aleitamento misto: a absoro do ferro ingerido cerca de 10%. Apresentam valores hematolgicos inferiores quelas amamentadas exclusivamente. O contedo de ferro nos dois tipos de leites semelhante
SIGULEM (1988).

A absoro do ferro


O leite, alm de ser pobre em ferro, inibe a absoro deste mineral em outros alimentos. Os altos requerimentos fisiolgicos nos dois primeiros anos de vida: Mesmo com a introduo de boas fontes de ferro, dificilmente a criana conseguir ingerir atravs da alimentao a quantidade de ferro diria recomendada. Necessria a suplementao do mineral neste grupo etrio.

O metabolismo do ferro:
      

forma ferrosa e frrica funes metablicas e oxidativas armazenamento: ferritina e hemossiderina formao de Hb; reaes enzimticas; sntese de purinas e carnitina converso do B-caroteno = vit. A

A dieta e anemia
 

  

Crianas de at 60 meses em SP: consumo mediano de ferro de 3,6 mg: crianas de 6 a 12 meses; 5,4 mg: de 12 a 24 meses 6,4 mg: superior a 24 meses. Somente 10% das crianas apresentavam consumo recomendado: superior a 10 mg ao dia.
SICHIERI(1988)

Mecanismo de absoro


Nem todo ferro contido nos alimentos absorvido; No se conhece exatamente o mecanismo de absoro e biodisponibilidade do ferro em dietas mistas; Os ingredientes so consumidos em diferentes propores e de maneira no uniforme em cada refeio.

Necessidades dirias:


6m a 3a: 10mg/dia Adolescente: 12 a 15mg/dia Nutriz: 15mg/dia Gestante: 30mg/dia

A composio do ferro na dieta




O ferro heme: derivado da hemoglobina e mioglobina. Alta biodisponibilidade: absorvido na faixa de 10 a 30%, diretamente pela mucosa intestinal No sofre interferncia de fatores da dieta

A composio do ferro na dieta




 

 

Ferro no heme: derivado dos produtos vegetais; Biodisponibilidade varivel; Para sua absoro necessria uma protena transportadora; Sujeito a fatores qumicos ou alimentares que Podem influenciar no processo de absoro
(DALLMAN & YIP, 1997).

Tipos e fontes de ferro diettico




Ferro heme: carne de boi, peixes, aves, midos e embutidos. Potencializam a absoro, assim como a presena de alimentos ricos em cidos orgnicos. Ferro no-heme: cereais, leguminosas e tubrculos

Na absoro:
     

Antagonistas: protenas:albumina do ovo e casena alguns minerais na dieta: Ca e Zn aditivos alimentares fitatos : presente em fibras dietticas, cereais compostos fenlicos: ch preto e mate, caf e alguns refrigerantes. flavonides e polifenis Estimuladores: cidos ascrbico

Perdas do mineral: estudo nos ltimos 20 anos

Perdas do mineral


A perda de sangue causa to comum de deficincia de ferro na primeira infncia quanto o no adulto. As perdas sangneas, agudas ou crnicas: principal condio para a espoliao de ferro. Cerca de 8% dos lactentes normais : quantidades variveis de sangue oculto nas fezes.
SIGULEM (1988).

perdas de sangue e anemia




Associado ao consumo de leite de vaca:perdas nas fezes, podendo levar a quadros graves de anemia. Estudos reforam os inmeros trabalhos feitos no Brasil: - maior associao da anemia em crianas deficincia alimentar do que parasitose intestinal.

Conseqncias


Os prejuzos no desenvolvimento e coordenao motora; prejuzos no desenvolvimento da linguagem; efeitos psicolgicos e de comportamento como desateno, fadiga, insegurana alm da diminuio da atividade fsica DeMAYER (1989).

Conseqncias


Durante os dois primeiros anos de vida foi associada ao atraso no desenvolvimento psicomotor e s modificaes no comportamento. Estes efeitos parecem persistir depois de diversos meses de teraputica com ferro mesmo com a total correo da deficincia

Conseqncias


Reversibilidade incerta:mesmo depois de um longo perodo de observao. Estudos prospectivos: deficincias cognitivas persistentes aos 10 anos de idade nas crianas que haviam sido anmicas durante a primeira infncia
(RIVERA & WALTER, 1997).

Diagnstico

A depleo de ferro: trs nveis


   

Primeiro nvel: diminuio dos depsitos de ferro diminuio da ferritina srica < 12ug/l sem conseqncias fisiolgicas adversas a longo prazo: carncia de ferro e conseqncias funcionais. Depsitos de ferro baixos: aumento compensador de sua absoro que evita estgios mais graves

O segundo nvel:eritropoiese ferro deficiente:


 

 

Alterao na produo normal de Hb Diminuio da saturao de transferrina < 16%. Aumento da protoporfirina eritrocitria Valores de Hb > anemia: descrito como uma ferropenia sem anemia.

O terceiro nvel

Anemia ferropriva, cuja estratificao depende dos valores de hemoglobina. Microcitose e hipocromia
(DALLMAN & YIP, 1997)

O exame fsico:
 

Avalia a presena de sinais clnicos da anemia Apresenta baixa preciso: instrumento inicial e exclusivo na identificao de anemia em crianas Concluses falso negativas: inadequada ateno diagnstica e teraputica.
SDEPANIAN, V. L. e cols. (1996)

Em todo o mundo, o mtodo mais comum de screening de deficincia de ferro em indivduos e populaes envolve a determinao da prevalncia de anemia pela concentrao de hemoglobina . (Who, 2001).

   

Falta do ferro: protoporfirina eritrocitria livre aumenta hemoglobina diminui eritrcitos microcticos caracterizam a anemia ferropriva (Queiroz & Torres, 2000).

O diagnstico laboratorial
 

   

mais confivel um bom indicador para identificar a deficincia de ferro; pode ser feito por exames que determinam os nveis de hemoglobina (Hb), hematcrito (Ht), volume corpuscular mdio (VCM), hemoglobina corpuscular mdia (HCM), concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHbCM).

O valor da hemoglobina:
 

Aumenta com a idade Mantm-se praticamente constante: faixa etria em que a anemia ferropriva mais comum. Entre 6 m e 4 anos: limite inferior da hemoglobina - 11,0 g/dl.
DALLMAN (1996).

Estudo em diversos pases:


  

  

Diferentes perodos: cerca de 10.000 crianas curvas de concentrao de hemoglobina por percentis. o percentil 3: valor de 11,2 g/dl, abaixo desse percentil: anmicas. entre o percentil 3 e o percentil 10:ferro deficientes.
DALLMAN & SIIMES, 1979

 

OMS: <6a e gestantes: 11g/dl 6-14a e no grvidas:12g/dl homem adulto: 13g/dl

A protoporfirina eritrocitria livre:


 

pequenas amostras de sangue: fluorometria. acmulo de protoporfirina nas clulas vermelhas: deficincia de ferro. ferro medular: dificuldades no diagnstico da etiologia da anemia a presena de ferro na medula exclui a sua deficincia: contra-indicado na primeira dcada de vida
BARUZZI & MULLER (1988).

Exames rotineiros para anemia




devem ser feitos em lactentes e crianas: nveis de ferro no organismo cuidados: saudveis nas duas semanas anteriores resultados falso-positivos so comuns se o sangue for colhido durante ou logo depois da ocorrncia de infeces

Diagnstico diferencial

Anemias microcticas (VCM < 75):


 

Anemia ferropriva: mais frequente Diagnstico: histria alimentar; irritabilidade, sonolncia, geofagia e IVAS de repetio associado a estados ferropnicos Fatores predisponentes: prematuridade e sangramento perinatal Maior incidncia: 6m 2a

Formas de seguimento


  

 

Hemoglobina menor que 11g/dl e maior que 8g/dl Mais frequente Dieta e ferro oral Repetir hemograma aps 7 dias: reticulocitose EPF: ancilostomase e tricocefalase Seguimento mensal

Formas de seguimento
  

 

Sem resposta teraputica: descartar falha Scio-econmico? Pesquisa do estado ferropnico: Fe srico; saturao de transferrina; ferritina e protoporfirina eritrocitria livre Confirmada a carncia: manter conduta Pesquisa de sangue oculto nas fezes

Formas de seguimento


Sangramento oculto nas fezes:verminoses; plipos intestinais e alergias alimentares. EPF: sangue oculto nas fezes; endoscopia; colonoscopia; cintilografia; dosagem de IgE especfica para protena do leite de vaca (RAST).

Formas de seguimento
      

Sem resposta teraputica Fe srico, transferrina e ferritina normais Talassemia minor ? Eletroforese de Hb Deficincia de produo: cadeia Hb: 11,3/100ml Hb A2: 5,2% e HbF: 2,1%

Formas de seguimento
  

 

Hemoglobina menor ou igual a 8g/dl: outras doenas? Dosagem de Ferro srico, ferritina e transferrina Confirmado: manter conduta Descartado: 3 possibilidades

Formas de seguimento
 

Doena crnica: ITU; IVAS; Tb Sindrome hemoltica: anemia, ictercia e esplenomegalia talassemia Intoxicao pelo chumbo: interfere na utilizao do ferro e sntese de Hb - investigar em caso de insucesso e avaliaes.

Tratamento

Objetivos:
 

    

Corrigir e repor os depsitos Sais ferrosos: 3 a 5mg/kg/dia de ferro elementar Vitamina C Absoro > 1 sem: 14% Reticulocitose: 5 - 10 dia Hb: 3 semana. Transfuso: Hb < 5g/dl

Preveno

Preveno


Educao nutricional Suplementao medicamentosa Fortificao dos alimentos Controle de infeces.

Recomendaes atuais

Preveno


No indicado:
aleitamento materno exclusivo, at 6m de idade

a) Lactentes nascidos a termo, peso AIG,

b) Lactentes nascidos a termo, peso AIG, uso de frmula infantil at 6m, e a partir do sexto ms se houver ingesto de 500ml de frmula /dia

Preveno

a)

Indicado:
Lactentes nascidos a termo, peso AIG, a partir da introduo de alimentos complementares: 1mg / kg / dia at 2 anos ou 25mg de ferro elementar por semana at 18m de idade (MS). Prematuros maiores que 1.500g e RN de baixo-peso, a partir do 30 dia de vida: 2mg/kg/dia, durante todo primeiro ano de vida. Aps este perodo: 1mg/kg/dia at 2 anos de idade

b)

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