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CENTRO INTEGRADO DE TECNOLOGIA E PESQUISA FACULDADE NOSSA SENHORA DE LOURDES

PALOMA ANDRA MACDO

PROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV: DESAFIO NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

JOO PESSOA - PB 2011

PALOMA ANDRA MACDO

PROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV: DESAFIO NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Monografia apresentada ao Centro Integrado de Tecnologia e Pesquisa CINTEP, como um requisito para a obteno do ttulo de especialista em Sade da Famlia, sob a orientao da Prof. Ms. Carlos Ovdio Lopes de Mendona Netto.

JOO PESSOA - PB 2011

PALOMA ANDRA MACDO

PROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV: DESAFIO NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Monografia apresentada ao Centro Integrado de Tecnologia e Pesquisa CINTEP, em cumprimento s exigncias para obteno do grau de PsGraduao em Sade da Famlia.
Aprovada em:________/_____________________/2011.

Banca examinadora

_____________________________________________________
Orientador: Carlos Ovdio Lopes de Mendona Netto

______________________________________________________ Examinador I

________________________________________________________ Examinador II

JOO PESSOA - PB 2011

Dedico este trabalho a minha v que foi a maior percussora para que eu alcanasse o meu objetivo e por ter estado sempre do meu lado em todos os momentos da minha vida e aos meus pais pelo o apoio e o carinho inigualvel que me fez crescer e ter foras para alcanar os meus sonhos.

AGRADECIMENTOS

A Deus, o maior idealizador dos projetos concludos na minha vida, o amigo que nunca se afasta de mim, que me deu base para enfrentar cada momento, cada barreira a ser quebrada; A minha tia Josefa Quaresma Ferreira Santos, minha me segunda (in memorian), que foi a pessoa que proporcionou toda a minha educao, pela pessoa maravilhosa, amvel e fiel a tudo que se dedicava; A minha v Isabel Quaresma Matos, que a mulher responsvel por tudo que eu alcancei; por ter sido a minha maior educadora, a pessoa que incondicionalmente mim acompanhou durante todo o meu caminho e proporcionou a minha vitria, uma mulher grandiosa, forte e amvel, que me ensinou a transpassar por todas as etapas da minha vida. Aos meus pais, por estarem ao meu lado sempre acompanhando meus passos, firmando meus caminhos, auxiliando em tudo que ainda no consigo compreender, pelas noites passadas em claro, pelos os momentos de alegria, pelo amor, amizade e fora que sempre me deram; Aos amigos (as), que foram fundamentais durante todo o curso, por serem companheiros inseparveis de todas as horas, pelos momentos vividos, pelos favores prestados, por tudo que uma amizade poderia ter de mais slido e aos amigos pelo qual no citei mais que tiveram importncia grandiosa na minha vida e que me ajudaram de alguma forma a crescer como pessoa. So os meus sinceros agradecimentos a todos que colaboraram direta ou indiretamente para a concretizao deste sonho, obrigada por fazerem parte da minha vida.

MACDO, Paloma Andra. PROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV: DESAFIO NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM. Monografia apresentada Faculdade Nossa Senhora de Lourdes. Programa de Ps-Graduao. Joo Pessoa, 2011. 47 p

RESUMO

O Cncer do Colo Uterino trata-se de uma patologia neoplsica maligna que atinge o aparelho reprodutor feminino, caracterizado pelo aparecimento de clulas que se multiplicam desordenadamente formando tumores na regio do colo do tero. Esta neoplasia acomete a parte inferior do tero, ou seja, parte que fica no fundo da vagina, que a poro enriquecida por clulas epiteliais. A atuao de enfermagem em qualquer rea da sade seja pblica ou privada, de ateno individual ou coletiva de fundamental importncia o conhecimento cientfico da doena, desde suas formas de contgio at a sua evoluo para o cncer. Esse conhecimento da doena proporciona ao enfermeiro a possibilidade de desenvolver aes mais direcionadas e adequadas de preveno e controle do cncer do colo de tero. Trata-se de um estudo bibliogrfico, que teve como objetivos, descrever o papel do enfermeiro na assistncia a mulher portadora de cncer de colo uterino, enfatizar o conhecimento acerca desta patologia proporcionando a condio de aplicao na preveno e deteco adequada desta doena e descrever a relao entre o HPV e o cncer de colo uterino, de acordo com a literatura pertinente. A metodologia utilizada foi bibliogrfica de natureza descritiva, realizado na biblioteca de outras instituies de ensino superior pblicas e privadas, e atravs de artigos eletrnicos. o segundo tipo de cncer mais frequente entre as mulheres, com aproximadamente 500 mil casos novos por ano no mundo, sendo responsvel pelo bito de, aproximadamente, 230 mil mulheres por ano. Por fim, ficou constatado que o cncer de colo uterino, apesar de haver o controle por parte do Enfermeiro, ainda acomete um nmero alto de mulheres no mundo inteiro, e a preveno com o Papanicolau um exame essencial para fins profilticos, permitindo mulher que realiza este exame anualmente, um controle de suas caractersticas celulares e um tratamento menos agressivo quando do surgimento de atipia celular. Mesmo clulas malignas podem ser identificadas precocemente, o que favorece o prognstico da doena mediante tratamento adequado. Palavras-chave: COLO UTERINO. Cncer. HPV.

SOUZA, Raquel Alves Matos de. PREVENO DO CNCER DE COLO UTERINO E AS INTERVENES DE ENFERMAGEM. Monografia apresentada Faculdade Nossa Senhora de Lourdes. Programa de Ps-Graduao. Joo Pessoa, 2011. 47 p

ABSTRACT

Cervical cancer is a malignant neoplastic pathology affecting the female reproductive system, characterized by the appearance of cells that multiply haphazardly forming tumors in cervical region. This neoplasm plagues the lower part of the uterus, i.e. part lying at the bottom of the vagina, which is the portion enriched by epithelial cells. Nursing Fellowship in any area of health is public or private, individual or collective attention is of fundamental importance to the scientific knowledge of the disease, since its forms of contagion until its evolution for the cancer. This knowledge of disease gives nurses to develop more targeted actions and appropriate prevention and control of cancer of the uterus. This bibliographic study, which had as its objectives, describe the role of nurses in assisting women bringer of uterine cervix cancer, emphasize knowledge about this pathology providing condition application in appropriate prevention and detection of this disease and describe the relationship between HPV and uterine cervix cancer, according to the relevant literature. The methodology used was the bibliographic descriptive in nature, carried out at the library of the Faculty Santa Emlia de Rodat, other institutions of higher education in public and private, and electronics. Is the second most common cancer among women, with approximately 500 000 new cases per year in the world, being responsible for the death of approximately 230 000 women per year. Finally, it was determined that the uterine cervix cancer, although there is control by the Nurse, still plagues a high number of women worldwide, and prevention with the Pap test is a critical examination for condoms, allowing the woman who carries out this examination annually, a cellular characteristics control and less aggressive when the emergence of mobile atipia. Even malignant cells can be identified early, which favours the prognosis of the disease through appropriate treatment. Keywords: UTERINE CERVIX. Cancer. HPV.

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 01: Colo do tero normal........................................................................................ 14 Figura 02: Colo do tero com leso................................................................................. 14 Figura 03: Estadiamento do Carcinoma de colo uterino.............................................. 28 Figura 04: Teste de Schiller Positivo (+).......................................................................... 32 Figura 05: Teste de Schiller Negativo (-)......................................................................... 32

SUMRIO
INTRODUO............................................................................................................11 CAPTULO 1 Aspectos gerais a cerca do Cncer de Colo de tero..........................................13 1.2 Fatores de risco e etiologia...................................................................................14 CAPTULO 2 O Papilomavrus Humano (HPV) e sua relao com o Cncer de colo de tero16 2.1 Dinmica Celular e a invaso do HPV..................................................................19 2.2 Vacina contra o HPV.............................................................................................21 2.3 Manifestaes Clnicas e estadiamento do cncer de colo do tero...................22 CAPTULO 3 Mtodos Diagnsticos..............................................................................................26 3.1 Papanicolau...........................................................................................................26 3.2 Colposcopia...........................................................................................................27 3.3 Teste de Shiller.....................................................................................................28 3.4 Bipsia...................................................................................................................29 3.5 Captura Hbrida.....................................................................................................30 CAPTULO 4 Preveno.................................................................................................................31 CAPTULO 5 Formas de Tratamento............................................................................................32 5.1 Cirurgia..................................................................................................................33 5.2 Radioterapia..........................................................................................................34 5.3 Quimioterapia........................................................................................................36

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CAPTULO 6 Programas de Sade da Mulher..............................................................................38 6.1 Atuao de Enfermagem no controle do Cncer do Colo do tero.....................39 CONSIDERAES FINAIS........................................................................................42

REFERNCIAS.....................................................................................................................44

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INTRODUO

O Cncer do Colo Uterino trata-se de uma patologia neoplsica maligna que atinge o aparelho reprodutor feminino, caracterizado pelo aparecimento de clulas que se multiplicam desordenadamente formando tumores na regio do colo do tero. Esta neoplasia acomete a parte inferior do tero, ou seja, parte que fica no fundo da vagina, que a poro enriquecida por clulas epiteliais (PINOTTI, BARROS, 2001). O cncer do colo do tero uma afeco progressiva que tem incio com transformaes intra-epiteliais, podem evoluir para o processo invasor variando de dez a vinte anos, histologicamente as leses cervicais pr-invasoras se desenvolvem atravs de alteraes celulares, que so classificadas como neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC), que so leses precursoras do carcinoma epidermide invasivo e que dependendo de sua gravidade, poder ou no evoluir para o cncer (BENTO, 2006). Segundo o INCA (2010) no Brasil, estima-se que o cncer de colo do tero seja a segunda neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, sendo superado apenas pelo cncer de mama, sendo responsvel pelo bito de 230 mil mulheres por ano. Para o ano de 2010, as estimativas da incidncia de cncer no Brasil apontam a ocorrncia 18.430, com um risco estimado de 18 casos a cada 100 mil mulheres. Sabe-se hoje que, para o desenvolvimento da leso intraepitelial de alto grau e do cncer invasivo do colo do tero, o Papilomavrus Humano (HPV) condio necessria; porm, por si s, no uma causa suficiente, uma vez que, para o desenvolvimento, manuteno e progresso das leses intraepiteliais faz-se necessria, alm da persistncia do HPV, a sua associao com os outros fatores de risco. Aproximadamente todos os casos de cncer do colo do tero so causados por um dos 15 tipos do HPV atualmente reconhecidos como oncognicos pela IARC. Destes, os tipos mais comuns so o HPV16 e o HPV18. Outros fatores que contribuem para a etiologia desse tumor so o tabagismo, multiplicidade de parceiros sexuais, uso de contraceptivos orais, multiparidade, baixa ingesto de vitaminas, iniciao sexual precoce e coinfeco por agentes infecciosos como o Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) e Chlamydia trachomatis (INCA, 2010). Segundo Guimares (2004), estudos in-vitro em culturas de clulas do colo uterino onde foi adicionado lquido seminal humano, mostrou-se supresso das

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clulas NK (Natural Killers), responsveis pela imunidade local contra processos neoplsicos. Porm a utilizao do mesmo lquido seminal na mesma cultura durante um longo perodo de tempo mostrou que no mais ocorreu a supresso dessas clulas, provando assim que a mulher com diferentes parceiros sexuais em curto espao de tempo tem a imunidade local do colo uterino suprimida, podendo ser aumentada possibilidade do desenvolvimento de um processo neoplsico quando o vrus j se encontra nessas clulas. A infeco pelo papiloma vrus humano atinge propores epidmicas em algumas regies, representa um desafio em termos de sade pblica, pois afeta milhes de indivduos em todo o mundo, inclusive no Brasil (INCA, 2010). Sabe-se que a melhor estratgia de combate ao cncer est na preveno. A atuao de enfermagem em qualquer rea da sade seja pblica ou privada, de ateno individual ou coletiva de fundamental importncia o conhecimento cientfico da doena, desde suas formas de contgio at a sua evoluo para o cncer. Esse conhecimento da doena proporciona ao enfermeiro a possibilidade de desenvolver aes mais direcionadas e adequadas de preveno e controle do cncer do colo de tero. Diante do exposto, ao observar na prtica do estgio de Sade da Mulher, ndices elevados de mulheres acometidas com o cncer de colo do tero, pude perceber a necessidade de uma reflexo acerca desta problemtica, e neste sentido, tal fato despertou-me o interesse em aprofundar os conhecimentos cientficos sobre a referida patologia, para subsidiar a prtica profissional, apontando para a necessidade de um preparo mais especfico do profissional de enfermagem para assistir a este tipo de paciente a partir do desenvolvimento dos recursos modernos da cincia e numa melhor informao sobre a promoo da sade, o que tm permitido que um nmero cada vez maior destes pacientes consiga evitar que chegue ao cncer cervical. Assim a partir deste estudo buscarei respostas para o seguinte questionamento: Que requisitos o enfermeiro poder adotar para a assistncia ao paciente com cncer cervical? O Objetivo deste trabalho descrever o papel do enfermeiro na assistncia a mulher portadora de cncer de colo uterino, como tambm enfatizar o conhecimento acerca desta patologia proporcionando a condio de aplicao na preveno e deteco adequada desta doena.

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CAPTULO 1
ASPECTOS GERAIS ACERCA DO CNCER DE COLO DE TERO o segundo tipo de cncer mais frequente entre as mulheres, com aproximadamente 500 mil casos novos por ano no mundo, sendo responsvel pelo bito de, aproximadamente, 230 mil mulheres por ano. Sua incidncia cerca de duas vezes maior em pases menos desenvolvidos quando comparada aos pases mais desenvolvidos. A incidncia de cncer do colo do tero evidencia-se na faixa etria de 20 a 29 anos e o risco aumenta rapidamente at atingir seu pico, geralmente na faixa etria de 45 a 49 anos. Ao mesmo tempo, com exceo do cncer de pele, o cncer que apresenta maior potencial de preveno e cura quando diagnosticado precocemente (INCA, 2010). Segundo Smeltzer e Bare (2002) e INCA (2008) embora todas as mulheres sejam consideradas com risco para desenvolver o cncer de colo uterino, existe um perfil da populao feminina mais vulnervel ao mesmo. Vrios so os fatores de risco identificados para o cncer de colo do tero, sendo que alguns dos principais esto associados : Multiplicidade de parceiros sexuais, nico parceiro sexual masculino com mltiplas parceiras sexuais, incio precoce da atividade sexual, gestao em idade precoce, tabagismo e lcool, pouca instruo, menstruao precoce e menopausa tardia, baixo nvel socioeconmico, higiene ntima inadequada, uso prolongado de contraceptivos orais, infeco cervical crnica, deficincias nutricionais (baixa ingesto de vitaminas A e C), idade, infeco por HIV, exposio ao Papilomavrus Humano (HPV), radiaes ionizantes, histria familiar e hereditariedade. Quando as leses so bem localizadas (carcinoma in situ) dependendo do seu tamanho e de outros fatores como estadiamento no momento do diagnstico no h necessidade de se retirar o tero bastando retirada da leso seguida de rigoroso acompanhamento ginecolgico (INCA, 2006).

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Figura 01: Colo do tero normal Fonte: RAMOS, 2008.

Figura 02: Colo do tero com leso (Carcinoma in situ) Fonte: RAMOS, 2008.

As causas de cncer so variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estando ambas inter-relacionadas. As causas externas relacionam-se ao meio ambiente e aos hbitos ou costumes prprios de um ambiente social e cultural. As causas internas so, na maioria das vezes, geneticamente pr-determinadas, esto ligadas capacidade do organismo de se defender das agresses externas. Esses fatores causais podem interagir de vrias formas, aumentando a probabilidade de transformaes malignas nas clulas normais (BRASIL, 2008). 1.2 FATORES DE RISCO E ETIOLOGIA A Organizao Mundial da Sade (OMS) considera que a persistncia da infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV) representa o principal fator de risco para o desenvolvimento da doena, muito embora estudos tenham demonstrado que a infeco pelo HPV necessria, mas no suficiente para a evoluo do cncer. Alm disso, o sorotipo do HPV, a carga viral e a associao com outros fatores de risco que atuam como co-fatores, tais como: fumo, contraceptivo oral, incio precoce da atividade sexual, multiplicidade de parceiros, histria de doenas sexualmente transmissveis, baixa escolaridade e renda, so essenciais para que a doena ocorra (INCA, 2008). Os Papilomavrus Humanos so vrus da famlia Papillomaviridae. Eles infectam clulas epiteliais e tm a capacidade de causar leses na pele ou mucosas. Causam diversos tipos de leses como a verruga comum e a verruga genital ou condiloma, popularmente conhecida como crista de galo. So encontrados mais de

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200 subtipos diferentes de HPV, somente os de alto risco esto relacionados a tumores malignos (BRASIL, 2006). O interesse no HPV tem crescido constantemente desde a primeira identificao das sequncias de DNA (tipos 16 e 18) nas bipsias de cncer cervical e sua absequente deteco em alta proporo nos espcimes do cncer anogenital, tanto quanto nas linhagens do cncer cervical. Por isso uma relao casual entre HPV e o cncer da crvice est agora firmemente estabelecid, do ponto de vista epidemiolgico (VERONESI; FOCACCIA, 2004). A infeco pelos tipos virais de alto risco considerada o principal fator de risco para o desenvolvimento do cncer cervical. A infeco por HPV de alto risco est associada com alteraes citolgicas e histolgicas que so detectadas no exame de Papanicolaou, colposcopia e bipsia. Os tipos 6 e 11 (baixo risco) esto associados verruga genital ou condilomas, mas so infreqentemente associados com alteraes pr-cancerosas ou com o cncer . Existem muitos outros tipos de HPV de baixo risco que no esto relacionados com verrugas e nem com o cncer cervical (NICOLAU, 2004). Em relao a etiologia que podem estar associados ao cncer de colo de tero entre elas esto a idade pois o cncer de colo do tero invasivo mais comum em mulheres entre 35 a 50 anos; o hbito sexual, pois o papilomavrus um importante agente etiolgico deste cncer, o incio precoce das atividades sexuais aumenta a probabilidade de cncer cervical, pois isso implica atividade sexual mais prolongada. As dietas pobres em vitamina C, betacaroteno e/ou cido flico, favorecem o desenvolvimento de cncer de colo uterino. Entre outros fatores o tabagismo, pois possui importante associao com o cncer de colo do tero, por afetar as clulas de Langhans (clulas de defesa do tecido epitelial) (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). Portanto, a origem do cncer de colo uterino multifatorial. A transformao neoplsica do epitlio cervical est relacionada idade do incio da atividade sexual, a nmero de parceiros sexuais, ao tabagismo, s carncias nutricionais, ao nmero de gestaes e de filhos, todos esses fatores so mais prevalentes nas mulheres de nvel socioeconmico mais baixo, que somado s dificuldades de acesso aos meios de diagnsticos e tratamento precoce, conferem a esta populao uma alta incidncia deste tipo de cncer (SOUEN; CARVALHO; PINOTTI, 2001).

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CAPTULO 2
O PAPILOMA VRUS HUMANO (HPV) E SUA RELAO COM O CNCER DE COLO DO TERO O HPV (Papilomavrus humano) transmitido pelo contato sexual e se instala na regio genital de homens e mulheres. Dos mais de 100 tipos de HPV identificados, de 15 a 20 causam leses que, se no forem tratadas, podem se transformar em cncer do colo uterino. Os outros tipos produzem apenas verrugas comuns no corpo (INCA, 2008). Desde 1992, a Organizao Mundial da Sade (OMS) considera que a persistncia da infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV) representa o principal fator de risco para o desenvolvimento da doena, muito embora estudos tenham demonstrado que a infeco pelo HPV necessria, mas no suficiente para a evoluo do cncer. Alm disso, o sorotipo do HPV, a carga viral e a associao com outros fatores de risco que atuam como co-fatores, tais como: fumo, contraceptivo oral, incio precoce da atividade sexual, multiciplicidade de parceiros, histria de doenas sexualmente transmissveis, baixa escolaridade e renda, so essenciais para que a doena ocorra (INCA, 2008). Estudos recentes mostram ainda que o vrus do papiloma humano tem papel importante no desenvolvimento da displasia das clulas cervicais e na sua transformao em clulas cancerosas. Este vrus est presente em mais de 90% dos casos de cncer do colo do tero (INCA, 2008). Uma das caractersticas do HPV que ele pode ficar instalado no corpo por muito tempo sem se manifestar, entrando em ao em determinadas situaes, geralmente em uma fase de estresse. Na maior parte das vezes, a infeco pelo HPV no apresenta sintomas (SASSE, 2004). Poucas pessoas (homens e mulheres), porm, manifestam leses (vermelhido discreta com uma ou vrias bolhas, isoladas ou no, verrugas ou leses do tipo couve-flor). Na maioria dos casos, o vrus pode desaparecer sozinho ou no desenvolver leses visveis. Alguns tipos de HPV so mais ligados a cncer de colo uterino do que outros e, portanto, so considerados de alto risco (SANTOS, 2006).

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Segundo Santos (2006), de forma geral, o organismo pode reagir de trs maneiras: A maioria dos indivduos (>90%) consegue eliminar o vrus naturalmente em cerca de 18 meses, sem que ocorra nenhuma manifestao clnica; Em um pequeno nmero de casos, o vrus pode se multiplicar e ento provocar o aparecimento de leses, como as verrugas genitais (visveis a olho nu) ou "leses microscpicas" que s so visveis atravs de aparelhos com lente de aumento, que so chamadas de leses subclnicas , sabe-se que a verruga genital altamente contagiosa e que a infeco subclnica tem menor poder de transmisso, porm esta particularidade ainda continua sendo muito estudada; O vrus pode permanecer "adormecido" (latente) dentro da clula por vrios anos, sem causar nenhuma manifestao clnica e/ou subclnica. A diminuio da resistncia do organismo pode desencadear a multiplicao do HPV e, conseqentemente, provocar o aparecimento de leses clnicas e/ou subclnicas. De acordo com Brasil (2006), o diagnstico da infeco por HPV leva em conta os dados da anamnese, exame fsico e exames complementares com a pesquisa direta do vrus ou indiretamente atravs das alteraes provocadas pela infeco nas clulas e no tecido. Os tipos de exames diagnsticos so divididos em: Papanicolau, Colposcopia, Bipsia, Teste de Hibridizao molecular e Captura hbrida. O Papanicolau o exame preventivo mais comum. Ele no detecta o vrus, mas sim as alteraes que ele pode causar nas clulas. Indicado na rotina de screening para o cncer cervical ou na presena, nos genitais, de leso HPV induzida no sentido de diagnstico de neoplasia intra-epitelial ou cncer invasor associado (INCA, 2008). J a Colposcopia o exame feito por um aparelho chamado colposcpio, que aumenta o poder de viso do mdico, permitindo identificar as leses na vulva, vagina, colo do tero e pnis. A importncia da colposcopia demonstrada por vrios estudos. Entre eles, podemos destacar um estudo que mostrou que uma alta porcentagem dos casos de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) de alto grau (NIC 2 e 3) e leses microinvasoras passariam sem diagnstico no fosse o uso da metodologia. A indicao est vinculada suspeita de leso cervical no momento da avaliao clnica ou se houver alterao citolgica positiva para neoplasia intraepitelial ou cncer ou atipias celulares de significado indeterminado (BRASIL, 2006).

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Pode ser feita tambm a Bipsia, que consiste na retirada de uma amostra para anlise, a sua indicao baseia-se no aspecto e localizao. Se a atipia colposcpica maior, a leso plana e est localizada no colo uterino, fica claro que devemos biopsi-la para termos o correto diagnstico histolgico para dirigir a conduta. Leses verrugosas, localizadas na vagina ou vulva, que pelo aspecto levamnos ao diagnstico clnico de infeco viral, no geral no precisam ser biopsiadas (BRASIL, 2006). O Teste de hibridizao molecular , sem dvida, a tcnica mais sensvel de deteco da infeco pelo Papilomavrus Humano. O uso desta tecnologia no reconhecimento da presena do HPV oncognico pode reduzir consideravelmente o nmero de citologias falso-negativas (BRASIL, 2006). A Captura hbrida uma reao de amplificao de sinal e associa mtodos de hibridizao molecular e antgenos monoclonais. o exame mais moderno para fazer diagnstico do HPV. Detecta com alta sensibilidade e especificidade o DNA/HPV em amostra de escovado ou bipsia do trato genital inferior, grupo (de baixo ou alto riscos) e a carga viral. evidente para alguns que a deteco do HPV no pode ser utilizada como ferramenta de diagnstico isoladamente, mas pode melhorar muito a avaliao de NIC na prtica clnica (BRASIL, 2006). O objetivo do tratamento deve ser a remoo das verrugas visveis e eliminao dos sintomas indesejveis. As recidivas so relativamente freqentes, pois mesmo destruindo a verruga no se consegue eliminar totalmente os vrus existentes na rea genital. Como em qualquer doena viral, o sucesso do tratamento depende, em grande parte, da resistncia especfica de cada indivduo. Assim, alternativas so empregadas para ajudar a melhorar os mecanismos de defesa como: diminuir o estresse, parar de fumar, alimentao equilibrada e horas de sono adequadas (SASSE, 2004). Existem vrias opes de tratamento. Os fatores que podem influenciar na escolha do tratamento so: localizao, tamanho e nmero de verrugas, alteraes nas verrugas, preferncias do paciente, custo do tratamento, convenincia, efeitos adversos e experincia do profissional. O paciente deve consultar seu mdico para saber qual tratamento mais adequado e nunca deve se auto-medicar (INCA,2006).

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2.1 DINMICA CELULAR E A INVASO DO HPV O HPV introduz seu material gentico no DNA da clula hospedeira, ocasionando mutaes que se acumulam e podem progredir para a malignidade. Embora o processo de insero de material gentico viral para clulas normais seja comum em mulheres com amostras cervicais positivas para HPV, esse processo no resulta necessariamente em malignidade. A replicao do DNA do HPV inicia-se com uma fase de modesta amplificao, atravs da entrada na camada basal da clula de um epitlio ferido. Aps a cura da ferida, a maioria das clulas retorna ao estado de descanso. O epitlio estratificado reparado pelas divises das clulas basais, sendo similar a um epitlio no infectado, exceto pelo fato de as clulas em diviso serem mais freqentes. A atividade transcricional baixa e o DNA viral replica somente quando as clulas basais e parabasais entram na fase S do ciclo celular, resultando num estado de baixo nmero de cpias do DNA viral. Depois, as clulas ascendem, deixam o ciclo celular e submetem-se diferenciao progressiva (INCA, 2008). Os tipos de HPV genital de mdio e de alto risco expressam protenas com potencial oncognico (E6 e E7), que aumentam a probabilidade de reiniciao da transcrio, tornando se capazes de imortalizar as clulas infectadas. O processo pelo qual isso ocorre pode ser explicado pelo fato de que a protena E7 liga-se ao produto do gene retinoblastoma, que uma fosfoprotena, cuja forma fosforilada regula negativamente a entrada para a fase S do ciclo celular. Por sua vez, a protena E6 liga-se protena supressora de tumor p53, degradando-a. Vale ressaltar que embora a expresso dos genes E6/E7 possa cooperativamente induzir a imortalizao celular, eles no podem induzir o fentipo tumoral diretamente. Portanto, so necessrias alteraes adicionais na expresso gnica celular para que as clulas adquiram um fentipo maligno. Dado que o HPV induz proliferaes epiteliais que mostram um crescimento limitado e que, freqentemente, regridem espontaneamente, a progresso tumoral est tambm sujeita a fatores ambientais e/ou restritos ao hospedeiro (INCA, 2008). Aps a exposio ao HPV, iniciam-se os eventos do ciclo vital do vrus com atividade especfica sendo governada por fatores que regulam a resposta imune do hospedeiro (GUIMARES 2004).

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O mesmo autor cita que existem vrios estgios diferentes de interao clulavrus. O primeiro a fase de incubao, que dura de duas semanas a oito meses ou mais (mdia de trs meses). Esse o tempo no qual se estabelece a infeco epissmica, com a interao clula-vrus sendo regulada por fatores locais (ex: tabagismo, falha do sistema imune ou, talvez, predisposio gentica). A infeco viral pode permanecer sem manifestao ativa da doena nas clulas basais provavelmente na maior parte das pessoas expostas ao HPV. A doena ativamente revelada resultar numa expresso morfolgica em clulas escamosas diferenciadas. Quando isso ocorre, h uma fase de proliferao ativa que dura de trs a seis meses. Durante essa fase, a estimulao das clulas hospedeiras leva a alterao pronunciada no crescimento da camada basal, na replicao viral nas camadas mdias e os efeitos citopticos virais nas clulas superficiais (BENTO, 1997). Tais alteraes podem se manifestar como doena bvia ou campos subclnicos de acetobranqueamento quem contm graus variados de neoplasia ou formao de papilomas macroscopicamente aparentes (GUIMARES, 2004). A maioria das leses iniciais do HPV tende a regredir espontaneamente por provvel resposta do sistema imunolgico, mas ainda no est clara a razo da diversificao individual, no sendo possvel prever, exceto nos casos de vrus de alto grau oncognico com os gentipos 16 e 18, 31, 33 e 51 (CHAVES, 1996). As leses no colo do tero causadas pelo vrus podem ser classificadas em clnica onde a forma clinicamente evidencivel, ou seja, com observao a olho nu; em subclnica que a forma diagnosticada apenas pelo uso do colposcpio aps aplicao de cido actico 5%, e em latente onde a forma identificada apenas atravs de hibridizao do DNA em indivduos com tecidos clnica e colposcpicamente normais. O termo refere-se, portanto, aos casos em que na ausncia de evidncias clnica, colposcpica, citolgica e histolgica de leso, sejam individualizadas seqncias de HPV/DNA com tcnicas de hibridizao molecular (FREIRE, 1999). A infeco pelo HPV ocorre pelo contato sexual com o parceiro portador da infeco viral latente. As clulas do vrus infectariam a seguir as clulas metaplsicas cervicais, desencadeando um processo de hiperplasia das clulas basais (GROOSS, 1999).

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2.2 VACINA CONTRA O HPV Duas vacinas contra o HPV foram recentemente aprovadas no mundo para a preveno do cncer de colo uterino: CERVARIX (GSK) e GARDASIL (MSD). Elas contm a protena L1 do capsdeo viral, produzida por tecnologia recombinante para a obteno de partculas anlogas s virais dos 2 tipos oncognicos mais comuns de HPV: 16 e 18.As 2 vacinas contm um sistema adjuvante especfico dos seus fabricantes para aumentar a resposta imunolgica: o CERVARIX contm um sal de alumnio e um agonista do receptor, enquanto o GARDASIL contm s o sal de alumnio. Por isso, o CERVARIX induz uma resposta inicial de anticorpos significativamente maior que a obtida pelo GARDASIL, e que essa resposta superior persiste durante por pelo menos 4 anos. As indicaes so apenas para mulheres (virgens ou no) entre 10-25 anos - no precisa teste prvio para HPV; mulheres com infeco prvia ou atual e, tambm por mulheres com leso HPV-induzida. Pode, ainda, ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas, em braos diferentes (LOURENO, 2009). Segundo o autor supracitado, o Cncer de colo uterino em si leva dcadas para se desenvolver aps a infeco e no representa um parmetro de estudo realista aceitvel. Assim, usam-se marcadores indiretos ao longo do continuum entre a infeco e o cncer. Em vez de iniciar com a infeco incidente, que na maioria dos casos eliminada, a infeco persistente por no mnimo 6 meses (perodo que refletiria o tempo mediano de sua regresso natural), torna-se o primeiro marcador indireto importante. A infeco persistente est altamente ligada com o desenvolvimento de leso pr-cancerosa (NIC 2/3), devido a replicao contnua do epissoma viral. Quando as mulheres no esto infectadas pelo HPV 16/18 no momento da 1 vacinao, mas tiveram uma infeco prvia que resultou em ttulos de ACs contra a infeco natural e no recebem a vacina, desenvolvem novas leses NIC 2 pelo HPV 16/18 com o mesmo ndice de ataque que as mulheres soronegativas. Por outro lado, essas mulheres com exame de DNA do HPV 16/18 negativo e soropositivas para HPV 16/18 que receberam a vacina, foram protegidas de todas as leses NIC 2 causadas pelo HPV 16/18 nesse perodo de acompanhamento breve. Esse achado ressalta a importncia da vacinao de todas as mulheres, independente da exposio prvia ao HPV. Estas vacinas no eliminam

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a infeco num epitlio j infectado pelo HPV 16/18. Elas impedem novas leses pelo HPV 16 e 18, em 40% dos casos. No Brasil, esto registradas, pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa/MS): a vacina quadrivalente contra HPV 6, 11, 16 e 18, desenvolvida para a preveno de infeco pelos tipos virais mais comuns nas verrugas genitais (HPV 6 e 11) e no cncer do colo do tero (HPV 16 e 18), indicada para mulheres com idade de 9 a 26 anos; e a vacina bivalente contra HPV tipos 16 e 18, associados ao cncer do colo do tero, indicada para a mulheres de 10 a 19 anos. A incorporao da vacina contra HPV no Programa Nacional de Imunizaes est em discusso pelo Ministrio da Sade e pode se constituir, no futuro, em importante ferramenta no controle do cncer do colo do tero (INCA, 2010). As vacinas vm se mostrando mais efetivas quando administradas antes do incio da atividade sexual e as campanhas de vacinao devero ter como alvo os adolescentes e os pr-adolescentes. Espera-se, com o uso disseminado da vacina, que 70% dos cnceres cervicais sejam evitados, bem como a mesma proporo das outras doenas anogenitais associadas infeco pelo HPV. Devido pouca idade do pblico-alvo para a vacinao, os mdicos e os pais devero auxiliar na tomada de deciso. De qualquer forma, a vacina contra o HPV uma das esperanas para o futuro e a proposta do programa de vacinao, quando a mesma estiver disponvel, dever ser clara, concisa e com mensagem educativa tanto para o pblico leigo como para os profissionais de sade (GARLAND, 2006). 2.3 MANIFESTAES CLNICAS E ESTADIAMENTO DO CNCER DE COLO UTERINO O desenvolvimento do cncer do colo do tero de evoluo lenta. Entre a fase precursora e seu desenvolvimento propriamente dita, transcorre, um perodo de 10 anos, e os sintomas so raros no inicio da doena, e quando eles aparecem a doena pode esta avanada (BRASIL, 2006).

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Na fase pr-invasiva, ou seja, em que a doena fica restrita (localizada) ao epitlio escamoso cervical, sem ultrapassar sua membrana basal (parede mais interna), no h sintomatologia especfica, ou seja, o cncer assintomtico e s pode ser detectado por exames preventivos efetuados a intervalos regulares. Os primeiros sinais e sintomas aparecem j na fase invasiva, quando a eroso cervical se inicia. A hemorragia vaginal o sintoma mais comum em pacientes com cncer de colo; inicialmente sinusorragia (induzido pelo coito) e depois espontnea. O crescimento tumoral favorece a necrose e ulcerao com infeco bacteriana secundria, esta responsvel pelo corrimento de odor ftido e aquoso muitas vezes exalado (ENGEL, 2004). De acordo com Otto (2002), as manifestaes clnicas do cncer do colo uterino so vrias, podendo ser classificadas como: sangramento vaginal anormal (aumento na quantidade, na freqncia e/ou na durao); sangramento de contato relacionado com o coito; urgncia urinria, disria e hematria. Para Sasse (2004), os sinais e sintomas possveis de displasia ou cncer cervical so: sangramentos fora do perodo menstrual, menstruao mais longa e volumosa que o usual, sangramento aps relao sexual ou ducha vaginal ou exame vaginal, dispareunia, sangramento aps a menopausa, aumento de secreo vaginal. A hemorragia vaginal segundo Berek (2005) o sintoma mais comum em pacientes com cncer de colo. Na maioria das vezes, h hemorragia ps-coito, mas pode ocorrer como hemorragia irregular ou ps-menopausa. Segundo o Inca (2008) a progresso da doena leva ao aparecimento de outros sintomas como disria, polaciria, incontinncia urinria, enterorragia, tenesmo, dor lombar, edema de membros inferiores, corrimento vaginal ftido e emagrecimento. Ayoub et al (2000) ainda acrescentam que, com a evoluo do cncer, o mesmo pode invadir os tecidos fora do colo, incluindo as glndulas linfticas anteriores ao sacro. Em algumas pacientes, a doena envolve o fundo, afetando ento, os nervos dessa regio, produzindo dor intensa nas costas e pernas. Alm disso, tambm com a progresso deste tipo de cncer, o mesmo produz edemaciao extrema, geralmente acompanhada por febre (causada pela infeco secundria, abscessos na massa ulcerante e formao de fstula). O estadiamento do cncer de colo uterino feito clinicamente. Dados obtidos do exame fsico inspeo, palpao e colposcopia, de exames radiolgicos do trax,

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esqueleto, rins, colo sigmide e reto e da avaliao patolgica de materiais de biopisia e curetagem so usados para determinar a extenso da doena e planejar o tratamento (OTTO, 2002). Os estgios do cncer de colo uterino so os seguintes: Estgio 0 ou Carcinoma In Situ: o cncer em sua fase mais inicial, sem invaso estromal. As clulas anormais so encontradas apenas na primeira camada de clulas no revestimento da crvice e no invadem tecidos mais profundos; Estgio I: o cncer envolve toda a crvice, mas no se espalhou pelos arredores. No Estgio IA, o cncer pequeno, visualizado apenas com microscpico, nas camadas mais profundas da crvice, ento um carcinoma pr-clnico, enquanto que no Estgio IB o tumor possui um volume um pouco maior (CASCIATO, 2008). Segundo o autor supracitado, no estdio Ia1 as leses com profundidade menor ou igual 3mm de invaso estromal. No estdio Ia2 as leses detectadas microscopicamente que podem ser mensuradas [> 3-5 mm de profundidade de invaso de base epitelial de origem e maior ou igual a 7 mm de disseminao horizontal]. O estgio Ib as leses so com dimenses maiores do que o estgio Ia2, clinicamente observado ou no. No Ib1 as leses so menor ou igual a 4 cm na sua maior dimenso. No Ib2 as leses so maiores que 4 cm na sua maior dimenso. Segundo Guimares e Rosa (2008), o Estgio II: o tumor envolve a vagina sem atingir a parede plvica, ento cncer ainda est confinado pelve. No Estgio IIA, o cncer se espalhou para a vagina sem atingir o tero inferior. No Estgio IIB, o cncer se espalhou nos tecidos circunjacentes ao colo uterino; Estgio III: o cncer se espalhou pela pelve, algumas vezes j comprometendo a poro mais inferior da vagina ou parede plvica. As clulas tambm podem se espalhar, bloqueando os ureteres (tubos que conectam os rins bexiga). No Estgio IIIA ocorre envolvimento do tero inferior da vagina, no Estgio IIIB envolvimento de um lado ou ambos os lados da parede plvica. O Estgio IV: o cncer se espalhou para outras partes do corpo, ou seja, extenso fora do aparelho genital. No Estgio IVA, o cncer pode ser encontrado em rgos prximos, como bexiga ou reto. No Estgio IVB, observa-se acometimento de rgos mais distantes, como os pulmes, ou seja, metstases a distncia. Recorrente significa que o cncer voltou aps ter sido tratado. Ele pode recorrer na crvice ou em outros locais (GUIMARES; ROSA, 2008).

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Figura 03: Estadiamento do Carcinoma de colo uterino. Fonte: FIGO, 2003.

CAPTULO 3
MTODOS DIAGNSTICOS O diagnstico de cncer de colo uterino em mulheres sintomticas determinado por uma histria e pelo exame fsico completo. O exame bimanual reto vaginal feito para visualizar a crvice, obter um esfregao de Papanicolau, fazer um exame colposcpico e palpar a crvice e os tecidos adjacentes. Uma colposcopia pode ser feita em mulheres com sintomas significativos ou leses francamente suspeitas na crvice. O clnico obtm bipsia dirigida pela colposcopia das reas anormais para avaliao (OTTO, 2002). Uma vez diagnosticado o cncer, so realizados outros testes para descobrir se suas clulas se disseminaram por outras partes do corpo. Estes exames fazem parte de um processo que se chama Estadiamento. Para melhor planejar o tratamento, o mdico precisa definir o estgio (estadiar) a doena (LOIOLA, 2010). Conforme a Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (2002) o diagnstico das leses precursoras do cncer de colo uterino so as principais formas de preveno. Em geral, as leses provocadas pela infeco no causam sintomas como corrimento, sangramento, ardor ou prurido e por esta razo so detectadas apenas atravs do exame mdico. Assim, recomenda-se consultar regularmente o ginecologista e a realizao de exames preventivos. 3.1 PAPANICOLAU Este consiste na anlise das clulas oriundas ectocrvice e da endocrvice que so extradas por raspagem do colo do tero. A coleta do exame realizada durante uma consulta ginecolgica de rotina, aps a introduo do especulo vaginal. Normalmente no doloroso, mas um desconforto varivel pode acontecer (de acordo com a sensibilidade individual de cada paciente). Para realizao deste

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exame, a mulher deve ser orientada a no ter relao sexual, fazer uso de duchas, medicamentos ou exames intravaginais durante as 48 horas que precedem o exame. Vale tambm salientar que tal exame deve ser executado fora do perodo menstrual, pois o sangue dificulta a leitura da lmina (SANTOS, 2006). O exame ginecolgico regular o melhor mtodo para o diagnstico precoce. Toda mulher sexualmente ativa deve realizar os exames preventivos. Quando o mdico percebe alteraes no colo de tero durante o exame ginecolgico e no Papanicolaou, ele pode tratar como infeco e depois repetir mais uma vez o exame aps o tratamento. Se o exame continuar alterado, uma colposcopia ser feita para checar o colo uterino, procurando reas suspeitas (SASSE, 2004). O exame preventivo precoce, permite deteco de neoplasma, aumentando assim as chances de curas, j que a cura de qualquer tipo de cncer tanto maior quanto inicial a fase em que so descobertos e tratados (SANTOS, 2006). O exame colpocitolgico de Papanicolau atualmente descrito pelo Sistema Bethesda de nomenclatura, permite a deteco precoce de leses precursoras de neoplasias do colo uterino, bem como as alteraes citopticas por Papilomavrus humano (HPV). Dentre os mtodos de deteco, ele considerado o mais afetivo e eficiente a ser aplicado coletivamente em programas de rastreamento do cncer cervical uterino, sendo tcnica amplamente difundida h mais de 40 anos (CANDIDO, et al, 2006). 3.2 COLPOSCOPIA Consiste na visualizao do colo uterino atravs do colposcpio, aps a aplicao de solues de cido (entre 3% e 5%,) e lugol. um mtodo bastante utilizado na prtica clnica, que o nosso pas foi um dos pioneiros a introduzi-lo. Tratase de um exame usado para avaliar os epitlios do trato genital inferior e, quando necessrio, orientar bipsias. Esta tcnica permite localizar as leses pr-malignas e o carcinoma que afetam esses epitlios. Preferencialmente, a colposcopia no deve se limitar ao estudo do colo do tero, mas tambm da vagina, vulva, regio perineal e perianal, dessa forma, um avana propedutico na infeco viral por HPV. Este um mtodo muito til quando associado ao exame citopatolgico, permitindo assim um diagnstico fiel. (BASTOS, 1998)

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Para a confirmao do diagnstico necessria a realizao da colposcopia com bipsia tecidual, checando o colo uterino, procurando reas suspeitas. O colposcpio um microscpio porttil que amplia de dez a vinte cinco vezes mais, possibilitando ao exame no doloroso e no apresenta qualquer efeito colateral (SMELTZER; BARE, 2005). realizada atravs de um aparelho de aumento que permite identificar com preciso o local e a extenso da doena. Alm de mostrar o local mais adequado para realizar a bipsia, permite guiar o tratamento atravs de cirurgia (BENTO, 2006). A colposcopia um mtodo de grande valor na propedutica do cncer uterino de mulheres com exame citolgico alterado. menos sensvel que o exame ginecolgico, como mtodo de rastreamento, principalmente nas neoplasias em fases iniciais a colposcopia torna-se insatisfatria quando no se consegue determinar limites da zona de transformao e o epitlio alterado. Este exame no doloroso e no apresenta qualquer efeito colateral (PINHEIRO; GUIMARES, 1993). 3.3 TESTE DE SCHILLER Realizado aps a colposcopia, consiste na embrocao do colo do tero com uma soluo iodoiodetada (lugol). O teste de Shiller ser negativo (-) quando todo o epitlio toma a cor marrom escuro, isto , iodo positivo (+) (rea desprovida de glicognio). Ao contrrio, ser positivo (+), quando todo i epitlio no corado de cor marrom escuro, isto , iodo negativo (-) (o glicognio produzido pelas clulas transformadas faz uma reao com o iodo e o colo do tero no fica com a cor marrom escuro) (INCA, 2006). Segundo o autor supracitado, o teste de Schiller tem a finalidade de demarcar reas de epitlio escamoso cervicovaginal, que rico em glicognio e, portanto, adquire uma colorao marrom-escuro. reas pobres em glicognio adquirem uma tonalidade amarelo suave, caracterizando um teste de Schiller positivo. Esta alterao no significa, necessariamente, a presena de leso suspeita de neoplasia, devendo ser correlacionada com outros exames pelo ginecologista, assim como, se necessrio, a colposcopia. Assim, o exame de Papanicolau deve ser complementado pelo teste de Schiller, por ser procedimento auxiliar e eficaz na constatao das leses do colo uterino.

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A intensidade da colorao adquirida pela cervix no teste de Schiller normal pode ser varivel em funo da quantidade de glicognio existente no epitlio. Nas mulheres menopausadas, o dficit estrognico e a perda das camadas superficial e intermediaria do epitlio pavimentoso, com o passar do tempo, determinam um menor nvel de glicognio, levando a uma captao mais tnue do lugol. Nessas situaes, e comum a utilizao do termo "iodo claro", o qual deve ser interpretado pelo observador como um teste de Schiller negativo. Um fenmeno semelhante ocorre nos processos inflamatrios do colo uterino, dependendo da intensidade do mesmo, zona de epitelizao imatura, eroso e pseudoeroso, cisto de Naboth, endometriose, ulcerao, necrose, colpites intensas, presena de sangue, os quais geram o falso positivo (RAMOS, 1998).

Figura 04: Teste de Schiller Positivo (+) Fonte: Ministrio da Sade, 2008. 3.4 BIPSIA

Figura 05: Teste de Schiller Positivo (-) Fonte: Ministrio da Sade, 2008.

Segundo Sasse (2004), a bipsia um pequeno fragmento retirado de reas suspeitas para exame microscpico. Se a leso for pequena, o mdico poder tentar retir-la totalmente durante a bipsia, utilizando alguns mtodos tais como: usar um instrumento para extrair um fragmento do colo de tero e dentro do canal do colo o mdico poder recolher material com uma pequena curetagem, raspando material do canal cervical; a bipsia em cone ou conizao remove uma parte do colo de tero em forma de cone. Esta tcnica bastante usada para tratamento de leses prcancergenas ou tumores iniciais.

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Com exceo da conizao, estes procedimentos geralmente so realizados no consultrio mdico usando anestesia local. Podem causar sangramento e desconforto semelhante a clicas menstruais. A conizao feita com anestesia geral ou parcial (peridural, raquianestesia), necessitando hospitalizao (SASSE, 2004). Se a bipsia confirmar cncer de colo uterino, o paciente pode ser encaminhado para um especialista para tratamento. O Oncologista poder pedir e fazer exames adicionais para avaliar se o cncer est alm do colo de tero (SASSE, 2004). 3.5 CAPTURA HBRIDA Consiste na utilizao de sondas de RNA que hibridam especificamente com o DNA alvo, formando hbridos DNA/RNA. Os hbridos so capturados em uma placa por anticorpos monoclonais e marcados com conjugado anticorpo-enzima. A reao da enzima com seu substrato produz um composto quimioluminescente que captado e medido pelo quimioluminmetro. O mtodo semi-automatizado e possui alta reprodutibilidade inter-laboratorial (NICOLAU, 2004). Segundo o autor supracitado, o resultado dado em valores de RLU/PC (Unidade Relativa de Luz/ Controle Positivo), que interpretado da seguinte maneira: RLU/PC igual ou maior que um somente para HPV de baixo risco (grupo A): Resultado Positivo para um ou mais tipos de HPV 6, 11, 42, 43 e 44; RLU/PC igual ou maior que um somente para HPV de alto risco (grupo B): Resultado Positivo para um ou mais tipos de HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68; RLU/PC igual ou maior que um para HPV de baixo e HPV de alto risco (grupo A e B): Resultado positivo para um ou mais tipos de HPV de cada grupo de sonda pesquisada; RLU/PC menor que um: Resultado negativo e indica ausncia de DNAHPV dos tipos virais pesquisados ou nveis abaixo da sensibilidade do teste.

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CAPTULO 4
PREVENO A preveno para as mulheres de todas as idades, a limitao da quantidade de parceiros sexuais e o uso de anticoncepcionais do tipo barreira, como preservativos ou diafragma, so recomendados para reduzir o risco de cncer de colo uterino. Modificaes da dieta que podem reduzir o risco incluem o aumento da ingesto de alimentos com alto teor de vitaminas A e C de cido flico. Alm disso, podem ser includas estratgias para impedir o incio e encorajar a suspenso do hbito de fumar e/ou uso de lcool (OTTO, 2002). A faixa etria prioritria para a deteco precoce do cncer do colo do tero dos 35 anos 49 anos de idade, perodo que corresponde ao pico de incidncia das leses precursoras e antecede o pico de mortalidade pelo cncer (BRASIL, 2002). A deteco precoce do cncer do colo do tero ou de leses precursoras plenamente justificvel, pois a curabilidade pode chegar a 100%, e em grande nmero de vezes, a resoluo ocorrer ainda em nvel ambulatorial (BRASIL, 2010). Segundo o autor supracitado, existem diversos mtodos que podem ser utilizados na deteco precoce desse tipo de cncer, mas o exame citopatolgico, ainda hoje, o mais empregado em mulheres assintomticas. A preveno primria quando se evita o aparecimento da doena por meio da interveno no meio ambiente e em seus fatores de risco, como o estmulo ao sexo seguro atravs do uso de preservativos. A preveno secundria realizada por meio do exame preventivo do cncer do tero (exame Papanicolau). Na anamnese dirigida, importante investigar quando foi a ltima coleta do exame citopatolgico (Papanicolau) e qual o resultado do exame. Algum tipo de tratamento no colo do tero deve ser investigado. Tambm deve ser questionado sobre uso de DIU, tratamentos hormonais ou radioterpicos, alm de uma gestao atual. A presena de sangramento vaginal fora do perodo menstrual normal deve ser investigada, alm de sangramento vaginal aps relao sexual (BRASIL, 2010).

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CAPTULO 5
FORMAS DE TRATAMENTO O tratamento indicado com base no estadiamento tumoral, tipo histolgico, idade da paciente, condio clnica, desejo de procriar e recursos disponveis. Os procedimentos variam desde os mais conservadores, como a retirada de leses, at tratamentos radicais e complexos como cirurgia, quimioterapia, radioterapia e associaes desses tratamentos (INCA, 2008). Segundo Loiola (2010), as opes de tratamento a partir do estgio da doena so as seguintes: Estgio 0: as opes so conizao (retirada em cunha do local com cncer), Cirurgia a laser, Exciso com ala eletrocirrgica, Criocirurgia, Histerectomia (vaginal ou abdominal total, indicada para mulheres que no podem mais ou no desejam mais engravidar). Estgio I: No estgio IA, pode-se utilizar Histerectomia total abdominal com ousem salpingo-ooferectomia bilateral (aconselhase histerectomia radical nos casos onde existe invaso mais profunda que 3-5 mm), Conizao ou Radioterapia interna. No estgio IB, podem ser recomendadas Radioterapia interna e externa, Histerectomia radical + radioterapia e quimioterapia ou Radioterapia + quimioterapia. No estgio II: nas leses em estgio IIA, o tratamento consiste em Radioterapia enterna e externa, Histerectomia radical, Histerectomia radical + redioterapia + quimioterapia ou Radioterapia + quimioterapia. No cncer em estgio IIB, emprega-se Radioterapia interna e externa + quimioterapia. Estgio III: radioterapia interna e externa + quimioterapia. Estgio IV: no estgio IVA, radioterapia interna e externa + quimioterapia. No estgio IV B, o tratamento (radioterapia ou quimioterapia) direcionado para o alvio dos sintomas causados pelo cncer. Cncer recorrente: radioterapia + quimioterapia ou quimioterapia isoladamente, para aliviar os sintomas causados pelo cncer. De acordo com Berek (2005), o tratamento do cncer cervical semelhante ao tratamento de qualquer outro tipo de neoplasia maligna, isto , tanto a leso primria quanto os possveis locais de disseminao devem ser tratados.

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O tratamento para o cncer de colo de tero pode ser feito atravs de cirurgia, quimioterapia e radioterapia do tipo braquiterapia. A cirurgia e a radioterapia representam tratamento adequado e eficaz para tumores em estadiamento clnico e patolgico inicial. Ressalta-se, todavia, que a sobrevida nesses casos est diretamente relacionada ao volume do tumor e, sobretudo, extenso do comprometimento dos ndulos linfticos. Deste modo, a orientao teraputica da FIGO (Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia, 2006) para casos de tumores no estdios I e II refere-se to-somente cirurgia. Para pacientes portadores de tumores em tais estdios, o tratamento indicado inclui a quimioterapia de carter adjuvante (GUIMARES, 2004). O tratamento conservador abrange cauterizao qumica, crioterapia, diatermocoagulao ou laserterapia, J nos casos de doena invasiva, indicada histerectomia total ou radical, com linfadenectomia plvica bilateral. A radioterapia externa, braquiterapia e radio-quimioterapia tambm podem ser utilizadas como modalidades teraputicas (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007). de grande valia destacar que o tratamento da mulher com cncer cervical deve ser global e visar recuperao do seu bem-estar psicossocial e de sua qualidade de vida. Portanto, todas as mulheres acometidas por esta doena necessitam em maior ou menor grau, de uma ajuda especializada (do ponto de vista emocional) da equipe multidisciplinar, devendo esta, trabalhar de forma integra, induzindo excelentes resultados para a qualidade de vida da mulher (BRASIL, 2002). 5.1 CIRURGIA O objetivo do tratamento cirrgico promover o controle local, a mutilao mnima e a obteno de informaes a respeito da biologia do tumor e de seu prognstico, modulando assim o tratamento adjuvante. Atualmente, a cirurgia de alta freqncia (CAF) considerada um bom mtodo para o tratamento das leses precursoras do cncer cervical (BRASIL, 2010). A cirurgia remove o tecido tumoral. Para o cncer cervical que esteja restrito ao colo, os seguintes procedimentos podem ser usados: a criocirurgia, que destri as clulas tumorais por congelamento; a cirurgia a laser, que destri o tumor usando um feixe de luz intensa; a conizao, que retira um pedao do colo em forma de cone

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para remover o tecido tumoral; a histerectomia, que remove o tero e colo; a salpingo-ooforectomia bilateral, que retira as duas trompas e os dois ovrios e realizada no mesmo tempo cirrgico com a histerectomia (SASSE, 2004). Para tumores que atingem estruturas alm do colo, outras opes de cirurgia so usadas: a histerectomia radical remove o colo do tero, tero, parte da vagina, e linfonodos regionais; a exanterao plvica, que remove tero, vagina, colon baixo, reto ou bexiga, geralmente feita aps radioterapia (SASSE, 2004). No carcinoma de colo uterino in situ se houver envolvimento endocervical caso no deseje preservar a fertilidade o tratamento de escolha a histerectomia, especialmente se a leso envolver a margem interna de cone. Nas leses estdio IA1, a cirurgia consiste em histerectomia estrafascial. Nas leses IA2, o tratamento baseiase cirurgia com histerectomia radical mais disseco linfonodos plvicos com ou se amostra de linfonodos para-articos. Em estdio IB e IIA com tumores menos ou igual a 4cm, o tratamento se baseia-se em cirurgia, com histerectomia radical + disseco de linfonodos plvicos + amostra de linfonodos para articos (GUIMARES; ROSA, 2008). No tratamento cirrgico, as complicaes ocorrem com mais freqncia no Wertheim Meigs, cirurgia caracterizada por histerectomia total, salpingooforectomia bilateral e linfadenectomia. A principal complicao dessa cirurgia a bexiga neurognica que caracterizada pela ausncia da sensao da necessidade de urinar seguida de reteno urinria, e causada pela manipulao da enervao dos ureteres e bexiga na realizao da disseco para extirpao do tecido celular subperitoneal, paravesical e ureteral, alm de fstulas envolvendo vias urinrias e intestinais na rea plvica e outras complicaes, como infeco da parede, peritonite e hemorragia que ocorrem com freqncia bastante reduzida (INCA, 2008). 5.2 RADIOTERAPIA A radioterapia utiliza-se de radioatividade para matar as clulas tumorais e impedir o seu crescimento. Na radioterapia, a radiao atravs do Acelerador Linear posicionado para direcionar feixes radioativos em determinada direo. A radioterapia interna ou braquiterapia que usa materiais radioativos onde so colocados diretamente no colo de tero atravs de tubos ou agulhas (SASSE, 2004).

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A Braquiterapia consiste no tratamento com radiao ionizante, onde a fonte permanece prxima ou no local do tumor. Divide-se em baixa e alta taxa de dose. Os pacientes que necessitam de tratamento com baixa taxa de dose, permanecem internados em quartos isolados e sem acompanhantes, pois neste caso o paciente considerado como fonte radioativa (INSTITUTO ONCOLGICO, 2005). A Braquiterapia Intracavitria (dentro da cavidade) o tipo frequentemente utilizada para tratar tumores de colo uterino. Nessas malignidades, os radioistopos so inseridos dentro de aplicadores especialmente posicionados depois que a posio verificada por meios radiogrficos. Uma sonda urinria de demora inserida para garantir que a bexiga permanea vazia (BRUNNER & SUDDARTH, 2006). Embora em pacientes com carcinoma de colo uterino em estgios iniciais (IA, IB, IIA) a curabilidade com radioterapia e a cirurgia sejam semelhantes, as pacientes com melhor condio clnicas e mais jovens tendem a ser tratadas com cirurgia, pois a cirurgia preserva a sua funo sexual satisfatoriamente. As pacientes com condies mrbidas associadas e de idade mais avanada so tratadas com radioterapia [com conseqncias importantes sobre a funo sexual]. Alm da condio clnica, o desejo de preservar a funo ovariana um item importante para as pacientes jovens (FREITAS et AL, 2003). Segundo Bento (2006), sabe-se que mulheres em tratamento radioterpico, constantemente tm escores de queda da qualidade de vida, principalmente em relao aos aspectos emocionais e sexuais, portanto, geralmente apresentam complicaes graves. No tratamento radioterpico, ocorrem complicaes que so causadas pelos efeitos adversos nos tecidos sadios localizados nas reas adjacentes irradiada. Os efeitos adversos agudos atingem pele, membranas mucosas, reto e aparelho geniturinrio, e os tardios tm como reas mais afetadas o retossigmide, com maior freqncia em estgios mais avanados da doena, na qual a dose de radioterapia externa maior; seguido de bexiga, uretra e ureter; tero, ovrio e vagina, gerando disfuno sexual, e mais raramente osso e sangue (INCA, 2008).

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5.3 QUIMIOTERAPIA So utilizados agentes antineoplsicos na tentativa de matar as clulas tumorais por interferir com as funes celulares e a reproduo, mas tambm agredindo as clulas normais que possuem caractersticas semelhantes. usada principalmente pra tratar a doena sistmica, em vez de leses que sejam localizadas e passveis de cirurgia ou radioterapia. A quimioterapia pode ser combinada cirurgia ou a radioterapia para diminuir o tamanho do tumor no pr-operatrio, e destruir as clulas tumorais remanescentes no perodo ps-operatrio (SMELTZER; BARE, 2002). A quimioterapia usa drogas ou medicamentos para matar as clulas tumorais. Podendo ser indicada como tratamento nico em doenas mais avanadas (paliativa). Uma droga ou combinao de vrias drogas podem ser usadas, dependendo de cada caso. A quimioterapia tem sido utilizada na potencializao do tratamento radioterpico, aumentando a eficcia e as taxas de cura de pacientes com doena em estgios intermedirios (SASSE, 2004). Os medicamentos anti-tumores agem destruindo as clulas doentes, inibindo a sua manifestao. O seu mecanismo de ao direciona-se principalmente para clulas de multiplicao rpida do nosso organismo. Desta ao resultam os principais efeitos colaterais da quimioterapia como anemia (diminuio dos glbulos vermelhos do sangue), leucopenia (diminuio dos glbulos brancos do sangue), a mucositose (aftas) e a alopecia (queda dos cabelos). Esses efeitos colaterais so reversveis em sua maioria, pois as clulas normais voltam a se multiplicar e desempenhar suas funes habituais aps o trmino da quimioterapia (MOURA; PINHEIRO, 2008). Segundo o Inca 2008, na quimioterapia, os efeitos so denominados de toxicidade e esto relacionados destruio de clulas saudveis, que esto em mitose provocada pela ao sistmica da cisplatina, causando nefrotoxicidade, mielotoxicidade, neurotoxicidade e tocicidade gastrointestinal. A quimioterapia atua de forma intensa nas clulas que se proliferam rapidamente. Normalmente as clulas da pele, a mucosa, os glbulos vermelhos, plaquetas, glbulos brancos chamados de leuccitos, como tambm as clulas germinativas que do origem aos espermatozides e vulos so alguns dos

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exemplos. Portanto, os efeitos colaterais da quimioterapia provem dessas clulas ao serem atingidas (FRANCO, 2008). Segundo o autor supracitado, com isso, pode acontecer a queda de cabelos alopecia, a mucosite que so aftas, diarrias, como tambm, pode ocorrer uma maior predisposio s infeces devido a diminuio dos leuccitos, a anemia em consequncia da diminuio dos glbulos vermelhos. Alm disso, a pessoa que passa por este tipo de tratamento pode sofrer tambm com um maior risco de sangramento devido a diminuio das plaquetas do sangue e a esterilidade devido destruio das clulas germinativas.

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CAPTULO 6
PROGRAMAS DE SADE DA MULHER Em 1983 foi elaborado o PAISM programa de ateno integral sade da mulher, por um grupo de sanitarista, profissionais de sade, representantes dos grupos de mulheres e pesquisadores das universidades. Este se constitui um modelo assistencial, capaz de atender as necessidades globais da sade feminina. Ele d a tradicional a assistncia ao pr-natal, parto e puerrio e tambm a resposta organizada dos servios de sade a anticoncepo, esterilidade, detectao precoce de cncer geocolgico, doenas sexualmente transmissveis, sexualidade adolescncia e climatrio, realando a necessidade de considerar as dimenses patolgicas e sociais nessa ateno e a promoo de praticas educativas. (SCHRAIBER et al., 2000) Outro programa de preveno do cncer de colo de tero e de mama na mulher oferecido pelo governo federal o programa Viva Mulher, que de acordo com o Instituto Nacional do Cncer (2007), consiste no desenvolvimento e na prtica de estratgias que reduzem a mortalidade e as repercusses fsicas, psquicas e sociais do cncer do colo do tero e de mama. Por meio de unio entre o Ministrio da Sade e todos os 26 estados brasileiros, alm do distrito federal, so oferecidos servios de preveno e deteco precoce em estgio iniciais da doena, assim como tratamento e reabilitao em todo territrio nacional. O programa viva mulher impede o avano da doena e desenvolvimento aes de deteco precoce, dirigidas a mulher na faixa etria de 25 a 59 anos de idade, que inclui o diagnstico precoce e tratamento necessrio de acordo com cada caso. O programa tambm introduziu a cirurgia de alta frequncia (CAF), nas unidades secundrias de sade, e a capacitao de 244 plos para este tipo de tratamento. Foi implantada, em nvel nacional, SIS COLO (sistema de informao de controle de colo do tero) uma base de dados capaz de fornecer subsdios para avaliao e planejamento do programa. Segundo Brasil, (2002), o Ministrio da Sade desenvolveu este programa como intuito de reduzir a incidncia e a mortalidade de mulheres com o cncer de colo, do qual se utilizou de estratgias de aes educativas e aumentou a qualidade

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dos servios prestados pelo sistema de sade. E este operacionado nas Unidades de Sade da Famlia (USF). Tem com pblico alvo mulheres de 35 a 49 anos de idade, onde considerada com publica de maior riso. No Brasil comprovada a importncia do enfermeiro como membro participante da equipe de sade nos programas de preveno junto populao feminina, no apenas como competncia tcnica, mas tambm como educador e conselheiro. A enfermagem consegue atingir a todas as faixas econmicas da populao atravs de seu trabalho. Principalmente as mulheres de classe econmica baixa que como foi citado anteriormente no decorrer do estudo, uma populao que merece especial ateno, pois esto entre as caractersticas do grupo de risco para o desenvolvimento de cncer de colo de tero (BRASIL, 2002). 6.1 ATUAO DE ENFERMAGEM NO CONTROLE DO CNCER DE COLO DO TERO As aes de enfermagem no tratamento do cncer do colo visam a oferecer assistncia de enfermagem integral individualizada, para cada paciente, informar sobre cada passo do tratamento, seja por cirurgia, radioterapia ou tratamento combinado, fornecendo informaes que minimizem as possveis complicaes, orientando para o autocuidado A enfermagem tem sua essncia voltada para o cuidado do paciente. Este aborda todas as possibilidades de trabalho sejam elas no individual ou no coletivo, incluindo as etapas que envolvem o processo sade/doena. As aes iniciam-se no primeiro atendimento ps-matrcula at o perodo pstratamento. O fluxo das aes de enfermagem compreende consultas de enfermagem para acolhimento no dia da matrcula; pr-cirrgica eletiva; ps-operatria; prteleterapia, primeira, 15 e 25 aplicaes de teleterapia; primeira e terceira aplicaes de braquiterapia e ps-braquiterapia, orientaes em grupo com recursos visuais e assistncia de enfermagem durante a internao atravs de visita properatria, admisso, planejamento e evoluo diria, bem como planejamento de alta hospitalar. A preveno do cncer um dos campos que devem ser explorados pelo enfermeiro, pois o mesmo tem algumas caractersticas fundamentais para este processo, pode-se citar: o conhecimento da patologia, o contato direto com o cliente,

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a maneira peculiar de abordar os assuntos e sua insero na equipe inter e multidisciplinar. A deteco precoce do cncer do colo do tero em mulheres assintomticas (rastreamento), por meio do exame citopatolgico (Papanicolaou), permite a deteco das leses precursoras e da doena em estgios iniciais, antes mesmo do aparecimento dos sintomas, alm disso, aes que visem reduzir a exposio aos fatores de risco, principalmente tabagismo e infeco pelo HPV, devem ser encorajadas (MINISTRIO DA SADE, 2002). As clulas coletadas so colocadas sobre uma lmina de vidro previamente identificada que devem ser imediatamente fixadas (com soluo fixadora spray ou colocada em tubo contendo lcool a 90% e este deve cobrir completamente o esfregao) para evitar o dessecamento do material a ser analisado. Os exames devem ser enviados o mais rpido possvel para que o tempo entre a coleta e o resultado no seja prolongado desnecessariamente (BERROS, 2006). A atuao do enfermeiro nas vrias esferas que circundam este processo de preveno e deteco precoce do cncer de colo de tero, em especial, pode se dar na sua participao nos programas de sade do governo sejam eles federal, estadual ou municipal. Pode exercer suas atividades nos dos postos de sade, nas campanhas de preveno de cncer, ministrando palestras para a comunidade ou para grupos especficos ou ainda no atendimento hospitalar. Uma forma importante de preveno a consulta de enfermagem ginecolgica. Esta tem o objetivo efetivo de melhorar a qualidade de vida da mulher e auxilia no processo mantenedor de um vnculo possibilitando um contato de confiana fundamental para a relao profissional/cliente. ELUF (1996) confirma a importncia da consulta de enfermagem referindo que a mesma serve para estabelecer uma relao de confiana entre o profissional e a paciente, onde deve garantir o carter confidencial da consulta, estimular a verbalizao da paciente. A consulta uma forma de preveno eficaz onde o enfermeiro alm de examinar a paciente lhe orienta quanto importncia da realizao peridica de exames e assuntos pessoais como higiene ntima, uso de contraceptivos de barreira e o perigo da promiscuidade (LOPES, 1996).

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de suma importncia que o enfermeiro, no momento da consulta, esteja atento para compreender no s os valores morais da paciente, como tambm os seus prprios, para que no haja o risco de eles interferirem negativamente na relao enfermeiro-cliente, por meio de atitudes, de preconceitos, juzo de valor e imposio de conduta. Durante a consulta procura-se avaliar a paciente de uma forma integral usando elementos tcnicos cientficos como exames e prestando orientaes (LOPES, 1996).

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CONSIDERAES FINAIS
Verificou-se com o desenvolvimento desta pesquisa, que o cncer de colo uterino, apesar de haver o controle por parte do Enfermeiro, ainda acomete um nmero alto de mulheres no mundo inteiro, e a preveno com o Papanicolau um exame essencial para fins profilticos, permitindo mulher que realiza este exame anualmente, um controle de suas caractersticas celulares e um tratamento menos agressivo quando do surgimento de atipia celular. Mesmo clulas malignas podem ser identificadas precocemente, o que favorece o prognstico da doena mediante tratamento adequado. Levando-se em considerao as citaes da bibliografia, observou-se ser de grande valia a associao do exame citolgico com a colposcopia e histopatologia para definio de um diagnstico definitivo de malignidade celular e, alm disso, seria de suma importncia a deteco do HPV atravs de metodologia mais sensveis para garantir a presena deste que vem sendo considerado o maior agente causador de cncer de colo uterino. Para a elaborao de um programa de preveno ao tumor de colo de tero ou apenas a realizao de exames para deteco precoce o enfermeiro deve conhecer populao de mulheres suscetveis a essa doena, conhecer plenamente como se contrai e desenvolve a doena no organismo da mulher, conhecer os fatores de risco incluindo o vrus HPV, conhecer a invaso celular pelo vrus e conhecer os mtodos de diagnstico e de tratamento. Mesmo quando o enfermeiro no o autor de programas de preveno o profissional tem a possibilidade de realizar a preveno na forma da consulta de enfermagem. A consulta permite conhecer a mulher de forma integral, sendo que profissional munido do conhecimento tcnico cientifico tem a possibilidade de realizar orientaes, realizar exames de preveno, criando a possibilidade de atender as necessidades individuais de cada paciente quanto ao cncer cervical. O desenvolvimento desse estudo alm de contemplar os objetivos prescritos, gera a perspectiva de servir de subsdios a estudos posteriores para acadmicos e

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demais profissionais de sade, abrindo a possibilidade do aprimoramento do conhecimento acerca do tema abordado.

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