Cecil G.

Hehnan

MB ChB MRCGP

Dip Soc Anthrop

Associate Professor, Department of Human Sciences, Brunet University; Senior Lecturer; Department of Primary Care and Population Sciences, Royal Free and University College Medical School. University College London; Honorary Research FelloW', Department of Anthropology, University College London: Former Visiting Fellow in Social Medidne and Health PoHcy,_Harvard Medical School, USA.

CULTURA, ,
SAUDE
&

DOENGA
Tradu~io: CLAUDIA BUCHWEITZ PEDRO M. GARCEZ

Consultoria, supervisiio e revisiio te<:niea:
FRANCISCO ARSEGO DE OLIVEIRA Mestre em Antropologia Social pela UFRGS. Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da UFRGS. Medico do Service de Saud. Comuniraria do Grupe Hospiralar Conceicao, Porta Alegre.

Reirnpressao

2007

2003

618:572 Catalogacao na publicacao: Monica Ballejo Canto . CDU 611. Titulo. Cultura. . Helman./. Cecil G. Garcez.4. saude e doenca / Cecil G. 2003.Porto Alegre: Anmed. Medicina .Antropologia. I. trad. Claudia Buchweitz e Pedro M. .H478c Heiman.CRB 10/1023 ISBN 85-7307-890-1 . 1.ed.

. . as biopsias ou as puncoes venosas.'1:£... Segundo EngeP. a dor e mais do que urn simples evento neurofisiologico. Provavelrnente. :-:.se que 0 fazem . ~'~ ..' . ~do::a esse papel biologico da don-as vezes-s. seja qual for a sua forma. no~en~do~de que have ria uma reacao 'bie!6gica unwefsall'a tipos especificos de estimul~como "objeto pontiagudo ou extremes de calor ou h:i9 -~ tudo.e_Rr~sume que ela independa de cttl~ra. ha tambem fatores sociais. Tal reacao. 3. tanto ern si mesmas como em outras pessoas.. bern como de ferimentos ou doencas. a dor possui dois componentes: "a sensacao original e a reacao a essa sensacao".c. • . Neste capitulo.. A dor surge 'qJiinlQg: m: nereo ou terminacao nervosa e af~~do p". as duas formas de rea~Q. '2. eJa e 0 sintoma mais comum encontrado na pratica clinical e constitui uma caracterisrica de muitas transformacoes fisiologicas normais." t-amo dentro como fora do organisri ' uportanto. parto e menstruacao. e o COMPORTAMENTO DE DOR D0ipomo de vista fisiologico.4!. pode ser infIuenciada pela sua origem e formacao cultural e social. Muitas formas de cura e de diagnostico tambern envolvem alguma especie de dor. Nem todos os grupos sociais e culturais reagem dor da mesma forma. as cirurgias.aos profissioj • nais de satide ou a outras pessoas tambern pode ser influenciada por fatores sociais e culrurais..:c' dor.-: leslio no tecido ou para algum mau'lilP9funameino fisiologico'".JJl1H~Stimulo nocivo que pode ter sua. alguns desses fatores serao examinados para ilustrar as proposicoes a seguir: 1. as injecoes. tais como gravidez.poder4i ferenciadas' em. uma parte inseparavel da vida cotidiana. Em todas essas situacoes.D A or e cultura ~# .. A maneira como as pessoas percebem e reagem dor. de importancia crucial te. e alerta para chamar a aten¢OORara. a a b) As reacoes voluritarias a dor que envolvern outras pessoas sao particularmente influenciadas por fatores sociais e culrurais e serao descritas e exempJificadas mais detalhadamente a seguir. a dor pode ser censiderada como um "tipo de dispositive de . psicologicos e culturais associados a ela que devem ser considerados.ao e a sobrevivencia do corpo em'~~nbiente cheio de perigos em potencial. 1.. por exemplo... voluntaria ou nao. A maneira como as pessoas comunicam a dor .

No entanto. especialmcnte dos mais jovens ou dos guerreiros. no grupo de baixa renda. e possivel nao manifestar esse cornportarnento. portanto. necessariarnente. a capacidade de suportar a dor sem tirubear. ao permanecerem suspensos de um rnastro e e o comportarnenro de dor. isto e. Em dois estudos norte-americanos ci[ados por Zola". Em algumas culturas. possivel expressar um cornporrarnento de dor sem a presenca de um estimulo doloroso ou. 0 stiff upper lip (literalmente. que se encontram em situacoes em que seja improvavel que tal cornportarnento seja bem-recebido por outras pessoas. para sabermos se alguern tem dor. paralisados. por outro lado. labio superior inflexivel) anglo-saxao diante de um padecimento. como sinaliza. trejeitos e modificacoes na conduta ou nas atividades. pode ser um dos sinais de virilidade e constitui parte dos rituais de iniciacao que marcam a transicao de menino para homem. POI' cxernplo. Apenas urna pequena porcentagem relatou a disrnenorreia como sendo urna disfuncao. aceitando a dar. por sua vez. Esse tipo de cornporrarnento comum em sociedades que valorizam 0 estoicismo e a forca. por exernplo. sendo que. a dor pode permanecer privada. alern do ambiente social em que ela ocorrera. Conforme observa Zola. isto e. uti! identificar dois tipos de comportamento de dor ou de rea~-6es dor: a dor privada e a dor publica.por Fabrega c Tyma? de commudances na expressao facial. a dor um "dado privado". ou. e a A dor publica A dor privada Conforme ressalta Engel". sem queixas. ainda. No enranro. Outras formas menos dramaticas de auseucia de COIllportarnenro de dor ocorrem em individuos que estao semiconscientes. a experiencia" e a percepcao privadas da dar se tornam eventos publicos e sociais: a dor privada se transferrna em dor publica. "pode-se associar grau de reconhecimento e de tratarnento de determinados problemas ginecol6gicos a definicao corrente daquilo que constitui uma pane necessaria da atividade de ser mulher". Portanto. ou que sao jovens demais para expressar seu desconforto. mesmo que a dor scja muito intcnsa. dependemos de uma dernonstracao verbal ou nao-verbal desse faro por parte da pessoa. A disrnenorreia e lim exemplo de dor normal. tendern a ser culturalmente deterrninadas e a variar com 0 passar do tempo. apesar da presenca do esnmulo doloroso. requereria atencao medica e tratarnenro. Para esclarecer esse aspecto. Entre os indios cheyenne das plarucies centrais dos Estados Unidos. foi denominada portarnenro de dor e inclui determinadas e com gauchos presos a pele do peito>. Esse tipo de reacao e mais esperado por parte de homens. sem mostrar comportamento de dor. ausencia de dor privada. Isso. se a dor e considerada normal ou anormal. Quando isso acontece. podc scr influcnciado pelo contexte social e economico no qual as vidas e ° . assirn como deterrninarn a forma que tal cornporramento vai assumir. somente 18% mencionaram a rnenstruacao e seus cfeiros correlates. a ausencia de comportarnenro de dar nao significa. especial mente em seus aspectos voluntaries. As definieces sobre 0 que constitui uma dor anorrnal e que. influenciado POl' fatores socia is. culturais e psicologicos. solicitou-se que rnulheres de classes socioeconcmicas altas e baixas rnarcassem em uma agenda todos os sells estados e disfuncoes corpora is. sob certas circunstancias.por exemplo. Esses fatores deterrninarn se a dor privada sera traduzida em comportamento de dor. bem como certos sons produzidos pel a vitirna ou palavras usadas para descrever sua condicao ou para pedir auxilio. os homens joyens que quisessem demonstrar virilidade e adquirir prestigio social subrnetiarn-se a rituais de autotortura na cerirnonia da Danca do Sol . pode nao haver sinal ou indicio extemo de que a pessoa esta experimentando dor. por exemplo. Parte da decisao cle rornar publica ou nao a dor privada depende da interpretacao individual da significQncia da dol'. A dor vista como anormal tem maior probabilidade de ser levada ao conhecimento de outras pessoas.

como as enferrnidades em geral. As culturas que valorizam conquistas rnililares. Dentre essas formas estao. A dor. "isso foi urn golpe para rnim". suas vitirnas provavelrnenre relutarao em buscar alivio. Como alternativa. "urn cornentario que arrancou pedacos". por exemplo. sua atitude em relacao dor organica nao leva em conta os elementos socia is. Entretanto. urna forma de expiacao. Outras definicoes de dor anormal dependern das defini<. a res posra pode ser urna penitencia auto-imposra. Embora a dor ftsica seja um sintorna particularmenre vivido e emocionalmente intenso. Essa visao mais am pia da dor cornurn em sociedades nao-ocidentais. no lugar de uma consulra com urn profissional de saude. "urna simples alfinerada". como fazer jejum ou rezar. penirencia ou exorcisrno). incluindo estresse emocional. "Par que agora?". 0 faro de haver uma causa comum (uma punicao divina ou bruxaria) e. Nas sociedades rnais tradicio- e e a a . insistia na ideia de ter "problemas 110 coracao".um ritual de exorcismo. mas nao os aceitarn sem queixas. nos Estados Unidos. ja que ainda sentia "dor no coracao'". ESSilS posturas frente it dol' sao adquiridas no inicio da vida. Em outra parte dcsre livre. pede cvocar na vitirna os rnesrnos tipos de pcrguntas que ourras formas de inforrunio provocariarn: "Por que isso aconreceu comi- go?". Zborowski assinala que. enquanto que. e apenas urn tipo cspccffico de sofrirnento hurnano. por exernplo.as e continuar trabalhando. Como tal. apesar dos imirneros exames diagnosticos que excluiam a possibilidade de doenca cardiaca. e os membros dessas sociedades podem considerar incompleto e insatisfatorio 0 trararnento ocidental secular da dor pela prescricao de drogas que a aliviem. tais como a necessidade de cuidar de crianc. Experimentar a dor sem queixas se torna. "0 que que eu fiz para merecer isso?". as rnesmas dores nao sao aceitas. a estrategia utilizada para 0 alivio da dor pode ser indireta . "alma torrurada" ou "urn coracao Ierido". poderao exigir do medico traramentos mais dolorosos como uma cirurgia au urna injecao. Se as causas da dor sao atribuidas a rnalevolencias interpessoais tais como feiticaria. de modo semclhante. "ela o feriu profundamenre". por exernplo. na Pol6nia e em outros paises. Se a dor e vista como 0 resultado de transgressiies morais. mesmo senrindo dor.das mulheres esrao inseridas. As crencas comuns de que 0 coracao ocupa todo 0 peito. como pane da criacao em uma familia ou comunidade em particular. Quando a dor e vista como punicao divina por urn lapso de cornportarnento. morais e psicologicos que muitas pessoas associam dor. bruxaria ou magia negra. Em muitas culturas. e sao essen cia is nas praticas de educacao das criancas em qualquer cultura. as dares provenicnres do trabalho de parto sao esperadas C' aceitas pelas mulheres que dao 11 luz. descreveu-se 0 caso de um homem com dor no peiro de origem psicossornatica que. Ernbora a medicina ocidental adrnita a existencia da dor psicossomartca ou psicogenica. porranto. so pode ser compreendida em seu contexto cultural se for vista como parte de um espectro mais amplo de inforrunios. por si so. podern levar it interpretacao de que roda e qualquer dol' ncssa area seja sinal de "problema de coracao" ou "ataque cardiaco". conflitos interpessoais e infortunios inesperados. por exempJo. enquanto que culturas mais pacifistas podem ate conternplar a possibilidade desses ferimeruos. ela esta ligado de varias maneiras a outras forrnas de sofrimento. Tais formas de sofrimento sao frequenternenre descricas pelo ernprego de metaforas de dor fisica: "ele me rnachucou". ser exigida urna forma semeiharue de tratarnento (rezas.6es culrurais da imagem do corpo e da estrutura e de funcao do corpo/. esperam e aceirarn os ferimemos de baralha. como a dor e vista apenas como urn tipo de sofrimento dentro de urn espectro rnais ample de infortunios. Zborowski? salienta que as expectotivas culturais de urn grupo com relacao it dor e a sua aceiracao da dol' como uma parte normal da vida dcterrninarao se a dor sera vista como urn problema clinico que requer solucao clinica. os terrnos relacionados a dor ainda rnostrarn ligacoes a outras formas de sofrimento. "urna experiencia dolorosa". e a analgesia e frequentemerue solicirada.

a descncao de dares quenres ou ardenres irnplica que clas Ioro m ca usadas por cornidas quenres au ardcrucs au peio eli rna quenrc au por ccrtos estados ernocionais quentes (rais como arisiedade OU raiva). a mesrna palavra. "a dor fisi· ca na culture indiana incorpora 0 rnal-esrar psicologico.es partes do corpo carregaru tames nssocincoes . tal cornporrarnenro provavelrnente sera melhor recebido por lim medico all urn enfenneiro em urn hospital do que por urn sargento repressor no exerciro. As metaforas que eles usarn (rais como lima dor "ardenre. muiias Assirn. No enrnnio. Frase au metafora. enquanto 0 sofrimenro ernocional se rnunifesra slrnultaneamerne na mente e no corpo".I dol' e as slgnlficadus dildos (J essa expcriencla esrfio Iigados a varies outros aspectos d a c nlturn . SAUI)E & OmNl. Conslde ro ndo que os diferentes ripos de dor que ocorre m em diferemes epocas. a ligacao entre a dor fisica e os aspectos sociais. que "proporcionarn 0 olivia psicofisico PClI':ldor. Uma "dor ardente" no esromago. Assiru. nern os profissionais de saiide tradicionais (/iakims) nern seus pacientes veern a dol' (dard) sornenre em iermos fisicos. amargo no oleo de sernente de mcstmdn.. Outro fator que deterrnina se urna dor privada sera tornada publica a i11l~l1sidcrde percebida da propria sensacao de dor. cspirituuis. Wolff e Langley!' ressaltarn a escassez de estudos experirnenrais adequadamente control ados nessa area. Iixa. morais e religiosos da vida cotidiana geralmente e muito mais direta e influencia a maneira como as pessoas percebern seus proprios problemas de saude. sufocarne au corrarue") congregam experiencias Iisicas e ernocionais em urna uuica irnagern. sejam explicitos ou irnplicitos. rna tempo significados de sofrimeruo ffsico e psico16gico. ceuos Ii mocs e acafruo U. de acordo com Pugh. Seu rratamenro e feito com remedies que causam resfriarneruc. ern lugares difcrcnrcs c em difcrent.:10 conrexto". nuiriclo nais e clirndticas v-. vezes. menos receptive. Tais meuiforas para a dar que nre au ardenre refletem. Par exernplo. "0 sistema integrado rneute-corpo do cultura indiana".. Fina lmeruev as merziforas "saruradas pela dor I e suas qualidades sensorias esrao haseadas nos ambienres familia res da casa. socia is. resfriando 0 calor do corpo e acalruando a coracao". Esses dois sabores tarnbern s50 en- e Os tipos e a disponibilidade de curarideiros e auxiliares potenciais tambern determinam a rnanifestacao ou nao do cornport amenro de dor por parte de uma pessoa bern como em que ambientes isso vai ocorrer. e(es se baseiarn em um coniuruo compartilhado de palavras. assim como comidas quentes podem fazer 0 coracao arder. os poetas em hindi e urdu descrevern "a dor ardenre do coracao e "05 seruimentos rnaravilhosos da dor do arnor". e CU1.fisicas) emocionais.TURA. Pugh conciui que e pOI is so que () padrao cultura l do norte da India descreve a dor "nao como uma ernidade unica. do campo e do rrabalho" e nas experiencias da vida diaria . Ao falar da dor. palpuacoes e ansiedade. rnuiras das palavras usudas para descrever dlferenres upos de dar sugerem ramo sua causa como sua provavel cura. Ha evidencias de que essa percepcao (e a tolerancia 11 dor) pode ser influenciada pela cuh ura..A 173 . as rneraforas usadas para a dor fisica tarnbern podem ser usadas para descrever certOS estados emocionais.1o locals. Tal cornportarnento pode ser dernoristrado it lim detcrrninado medico. os esrudos realizados confirmarn que "os fatares culturais em termos de variaveis comportamentais. Estudo de caso: A Iinguagem ra do norte da india da dor na cultu- Pugh 10 descreveu os muiros significados da dor na cultnra do none da india bern como as rneraforas usadas para expressa-la. A personalidade e as idiossincrasias do medico e 0 faro de ele pertencer ou nao a urna culiura semelhante 11 do paciente podem influenciar a decisao de rnanifestar ou nao a dor. Por exemplo. Assirn.30 de significados que e Iluida e sensivel . mas nao it outro. rornas e ta mruindos: ~. Na ausencia do dualismo rnenre-corpo ocidental. mas como urna constcla <.bor . podc ser inudequudo 0 modele ocide ntal de dor como urn evento essencialrnemc fisico. peito ou garganra frequenrernenre arornpanhada de um gosro azedo (khatra) ou arnargo rkacu). Alern disso. rats como balsas de gelo ou medicamcntos frios a base de alrulscar. da c ulinrlria. flluin. da linguagem e da Iradi\. a experienc!o I U. rrisreza e aflicao. Em uma revisao da literarura sobre cultura e dor. Com base no principia de que "os semelhanres causarn 05 sernelhantes". can-ega ao rnes- contrados na allmenracno do matorla tins pessoas: sabor azcdo em limas. imagens e metaforas derivadas da cuitura local e da vida coridiana.nais. 0 que levan! a avaliacces distintas sobre 0 estado do paciente por pane de cada urn dos do is medicos.

como no caso da analgesia com placebo. meditacao ou extase. a intensidade da percepcao da dor tarnbern pode ser reduzida. Essas duas linguagens distintas de sofrirnento podem produzir efeitos negativos sobre os tipos de tratarnento medico dispensado aos pacientes. Exemplos comuns disso sao os soldados que sornente percebem que foram feridos ao final da batalha. "do fato de a cultura valorizar ou desvalorizar a exteriorizacao da expressao emocional e a resposta ao ferimento". Nos dois casos. que esse e outros pesquisadores veern como urn trace da cultura rural irlandesa. dissipa-la". influencias significativas na per ce pcao da dOT". Em determinados estados de transe religioso. era como se eu tivesse areia nos olhos". ainda que as les6es em ambos os casos sejam semelhantes". observou que a resposta dos italianos era marcada por "expressividade e expansividade". Nesse caso. especialmente por clinicos de origens e formacoes culturais diferentes. assirn. Eles tendern a negar ou minimizar a presenca da dor: "Foi mais uma pontada do que uma dor . de Iato. Alguns grupos culrurais esperam uma rnanifestacao extravagante de ernocoes na presenca da dor..uma mane ira de lidar com a ansiedade. 0 contexto em que ocorre e as ernocoes associadas a esse contexto podem afetar a sensacao de dor: "0 me do de irnplicacoes futuras pode intensificar a consciencia de dor nurn paciente cirurgico. isso depende. aparenremente. "expressando-a repetidamente de forma exagerada para.:aoa determinado curandeiro ou tratamento tambern podem inlluenciar a intensidade da dor. A intensidade do envolvimento emocional na lura pode distrair sua atencao. ainda que as raz5es fisiologicas para esse fato nao sejam ainda compreendidas.a e as chances de escapar dos riscos rnortais de uma batalha podem diminuir as queixas e a sensacao de dor de urn soldado ferido. em contra partida. como faco com a maioria das coisas". a intensidade real da dor. mas na qual 0 paciente acredita. dentre outros farores. Ha uma forma especifica. a percepcao da intensidade da dor e os significados associados a ela podem influenciar a decisao de compartilhar ou nao com outras pessoas uma dor experimentada de modo privado. provoca alivio subjetivo da dor. A apresentacao da dor publica Cada cultura ou grupo social. De acardo com Landy!". a 174 CECIL G. HELMAN . tanto verbal quanta nao-verbalmente. Os irlandeses. Exemplos desse fenomeno sao os yogis e os fakirs da india. As atitudes e as expectativas com relac. Aforma que esse cornportamento de dor vai tamar e amplamente determinada pel a cultura. Seja qual for 0 mecanismo subjacente. nao realmente uma dor. que as pessoas estao sentindo dor ou desconforto. Levine et al. Ainda segundo Lewis]'. uma vez que seu efeito pode ser neutralizado pela nalorfina. OUtTOS valorizam 0 estoicismo. Os norte-americanos de origem italiana. a esperanc.exercem. Zola". uma droga farmacologicamente inerte.. tendiam a ignorar ou minimizar suas queixas organicas: por exemplo: "Ignoro a dor. par outro lade. 0 comedimento e a minimizacao de sintomas. em seu esrudo sobre as reacoes a dor em urn grupo de norte-americanos de origem italiana e em urn grupo de norte-americanos de origem irlandesa.13 sugerem que 0 mecanismo fisiologico subjacente a analgesia com placebo e a liberacao de endorfinas e opioldes end6genos no cerebro. muitas vezes padronizada. ou aqueles que caminham sobre 0 fogo no Sri Lanka. assim como a resposta a esse compartamento. tern uma "lingua gem de sofrimento" unica e propria: seu conjunto complexo de termos proprios por meio do qual os individuos enfermos ou infelizes fazem com que as outras pessoas se tornem cientes de seu sofrimento. a intensidade de uma sensacao de dor nao corresponde automaticarnenre a extensao e natureza do ferimento. As crencas sobre 0 significado e a importancia da dor. 0 autor ve essa negacao como urn mecanisme de defesa contra "a sensacao opressora de culpa". de sinalizar. de urn ferimento doloroso. o que 0 autor considerou como urn mecanismo de defesa (drarnatizacao) . ao menos ternporariamente. os individuos se submetem a dor e ao sofrirnento auto-infligidos sem experimentar. as vezes ate cada familia.

Elas podem incluir tambem outras mudancas de cornportarnento tais como isolarnento. bem como de outras culturas do mundo todo. tipos diferentes de cornportarnento de dor podem ser parte intrinseca de uma narrativa nao-verbal de sofrimento . podem ser tratados como dramaticos ou hipocondriacos por um medico que valoriza 0 estoicismo e a repressao. Uma pessoa com a sfndrome de Munchausen. Le Barre 15 ressaltou que. mas tarnbern significa dor quando alguern diz "Ai yai!" apos um ferimento. portanto. tarnbern a personalidade. Zola alerta que essa atitude pode perpetuar 0 seu sofrimento. por exemplo. Portanto. na Argentina. tam bern e uma caracteristica de muitos grupos socioeconornicos mais privilegiados. a manifcsracao aberra do sofrimento ernocional nao e estirnulada. os amigos ou os profissionais de saude. a varias cirurgias ou investigacoes antes de ser descoberto 16. ou seja. as experiencias individuals de dor e as crencas leigas sobre a estrurura e 0 funcionamento do corpo (evidentes na concentracao de dor histerica ou da anesresia nas rnaos e nos pes). a familiaridade com termos medicos. uma dor publica pode ser apresentada sem que haja dor privada subjacente. ao contrario. em geral. suores. dores vagas. mas. incluindo a (acilidade de uso da linguagem. sim. como os gesros diferem nas varias culturas. Entretanto. as linguagens de sofrimente nao-verbais incluern nao so gestos. o modo como se descreve a dor sofre a influencia de varies farores. rezas ou automedicacao. e isso tarnbem pode ser padronizado culruralmente. Nessa e em outras culruras. ao criar uma "pro- o comportamento de dor pode ser ndoverbal.por exemplo. SAI)f)E & D()l'. Por exemplo. Assim como a cui LUra. 0 principal sintorna apresenrado nao sera 0 de ansiedade ou de depressao.demonstrada. uma vez que e1es minimizarn continua mente a dor que sentern. Nesse caso. Esse tipode somatizacao e mais comum em grupos de baixa renda no mundo ocidenral.N<. sendo que todas adquirem significado a partir do contexte no qual aparecem. A pessoa que diz "Tive outra enxaqueca. 0 usa de terrnos tecnicos da medicina para descrever uma dor tarnbern pode confundir 0 chnico. a cultura chinesa "define a queixa sornatica como 0 problema principal de saude". ele e aberto a imiracao por aqueles que desejam ser bern-recebidos ou atrair atencao. ou depressao. Por exemplo. mas tam bern expressoes facials. pode encenar de forma exata urn cornportarnento de dor real e ser subrnetido. Em urn dado periodo de tempo. Assim. para a familia. Uma vez que 0 cornportarnento de dor verbal ou nao-verbal e. a origem e a forma~ao do clinico podem influenciar na sornatizacao. em Taiwan. padronizado dentro de uma cultura. mesmo que sintomas psi colo gicos tam bern estejarn presenres. ja os norre-arnericanos de origem irlandesa podem ter seu sofrimento ("dor privada") ignorado. podera reconhecer apenas os sintomas sornaticos. 0 cornporrarnento de dor tarnbern pode mascarar um estado psicologico subjacenre como ansiedade extrema fecia auro-realizada". esse estado e normalmente expresso em uma linguagem de sofrirnento que e principal mente sornatica ou fisica. ao conrrario do que Faria urn outro colega mais interessado nos processos psicodinarnicos ou sociais. sintomas fisicos como fraqueza. 70% dos pacientes que foram 11 Clinica Psiquiatrica do Hospital Nacional da Universidade de Taiwan primeiramente se queixaram de sintornas fisiCOS17. conforme observado no Capitulo 4. doutor' pode esrar utilizando 0 rerrno para descrever uma grande e Ci'LTURA. Exemplos disso sao os hipocondriacos. Kleinman 17 observa que. jejum. uma pessoa deprimida podera apresentar queixas de dores vagas e transitorias ou "dores por todo o corpo" para as quais nenhurna causa ffsica encontrada. postura corporal e exclarnacoes. Um medico cuja atencao esta direcionada para as explicacoes puramerue ffsicas dos problemas de saude . como no caso da somatizacao (ver Capitulo 10). por exemplo. os simuladores ou os atores. Em seu estudo sobre os gestos corporals. eles somente podem ser intcrpretados se considerarmos o contexte em que aparecem. com 0 tempo. em Taiwan.~ 175 . falta de ar. sacudir uma das rnaos de maneira que os dedos produzam um estalar audivel pode significar maravilhoso.

A dor esta presente tambern nas relacoes de agressao e poder.. que particularmente sujeito a "dor psicogenica" e cuja personalidade se caracteriza por imensos sentimentos de CUlpa. assim. Os aspectos sociais da dor A dor publica implica uma relacao social. Engel.incluindo jejum. Os clinicos devem.. se por meio da manifestacao extravagante de suas ernocoes ou de uma modificacao sutil no seu comportamento. dentro de uma forma medica reconhecivel sao perguntas como: ''A dor desce pelo brace?". abstinencia.. em primeiro lugar. assim como nas-relacoes sexuais. deve se sentir culpado. Os mecodos de educa~ao infantil auxiliam na formacao de posturas e expectativas em relacao a dor na idade adulta. dor e castigo estao ligados.. intimamente relacionada com 0 aprendizado sobre 0 arnbiente e seus perigos . exames. como angina. os valores cul- e a e Comportamento de dor Individuo I. "'1 Sociedade Resposta ao comportamento de dor de dor entre 0 Figura 7. e provavel que esse paciente apresente queixas de dor de urn tipo ou outro como forma de auropunicao c de rernissao. particularmente. sinalizar ao individuo que ele e mau e. A dor parte integrante de todos os relacionamentos precoces: na infancia. A natureza dessa relacao deterrninara. como sera revelada e a natureza da rcsposra a ela. colica ou enxaqueca". As pessoas obterao 0 maximo de atencao e solidariedade se seu comportarnento corresponder visao dasociedade sobre como as pessoas com dor devem agir em relacao ao seu sofrimento. Segundo 0 autor. No inicio da infancia. e sobre 0 corpo e suas lirnitacoes''. e nao apenas uma enxaqueca. pobreza e ate autoflagelacao. principal mente quanro as respostas provaveis a sua dor e aos custos e beneficios sociais de sua manifestacao: "As chances de cuidado e solidariedade e 0 deslocarnento da responsabilidade da doenca para outras pessoas influenciarn 0 modo como as pessoas mostram suas cnferrnidades. testes diagnosticos e campan has de educacao em saude podem involuntariamente treinar os pacienies para identificar e descrever a forma caracteristica de urn determinado tipo de dor.variedade de dores de cabeca. A penitencia. que leva a uma res posta por pane da mae ou de ourra pessoa. se a dor sera revelada. por isso. ja que 0 mundo adulto inflige dor a alguern devido a um mau comportarnento. por isso. Con forme afirma Zola'': "E a adequacao de determinados sinais aos principais valores de urna sociedade que derermina 0 grau de arencao que os mesmos van receber". entre a vitima e uma ou mais outras pessoas. As pistas que ajudarn os elinicos a colocar uma dor difusa. isola mento. Ha. HELMAN . esrar cientes desse processo e das dificuldades que ele coloca para urn diagnostico confiavel.1) mediante a qual 0 comportamento de dor e as reacoes a ele se influenciam mutuarnenre ao longo do tempo. "Aparece quando voce sobe uma escada?" ou "E como se voce tivesse uma faixa apertada ao redor do peito?" Avaliacoes medicas. A dor pode. a Os tipos de comportamento de dor permitidos numa sociedade sao aprendidos na infancia. Lewis 12 observa como as expec(Olivas da vitima sao importantes nesse caso.ao. a auronegacao e a autodepreciacao tarnbern podem ser usadas como formas de castigos auto-infligidos para atenuar os sentimentos de culpa. portanro. especialmente psicossomatica .observa que 3 dor desempenha urn papel importante no desenvolvimento psicologico total do individuo: "Ador esta . de qualquer duracao. Ela tambern pode-se tornar um meio importante de expiacao da culpa. lima dinarnica entre 0 individuo e a sociedade (ilustrada na Figura 7. Seria possivel dizer que as culruras caracterizadas por urn senso de culpa disseminado sao as mesmas que valorizam rituais dolorosos de rernissao e ora<. provoca 0 choro.. como observa Zborowski".1 Relacao do comportamento individuo e a sociedade 176 Cecu G. Engel descreveu 0 "paciente propenso dor".

responsaveis. Iaca alguma coisa. Todas essas Iinguagens de sofrimente que sao definidas culturalmente influenciariio a maneira como a dor privada sera comunicada a outras pessoas e os tipos de reacao que sao esperados. 0 curandeiro rambern pode detecrar a dar de cabeca ou a dor nas costas de um paciente "mediante a experiencia de uma dor semelhante durante 0 processo de cura". com expectativas distintas em relacao a como uma pessoa com dor deve-se cornportar e ser tratada. brigas e outras situacoes ameacadoras. nao ignore a suuacao'. Skultans'". descritos no Capitulo 4. Por outro lado. brigas. ferimentos.iiopor meio da qual podem aprender mais sabre a vida e chegar mais perto de Deus. Conforme a afirrnacao da aurora: "Urn corpo que sofre tambem e UIII COl po que esta vivo". e A DOR CRONICA Um tipo particular de dar. de origem protestante. em resposta. Do ponto de vista-de Zborowski. Em um nivel mais individual. ajudando. a dor se torna um meio de transforrnacao pessoal e espiritual. uma dor intensa no coracao do curandeiro significa que esta acontecendo urna "cura no coracao" do paciente. muitas vezes. enquanto outra comentou: ''A dor e a enfermidade nao sao 0 fim. hci algo errado. Por excmplo. "Voce pergunta a Deus 0 que e que voce deveria aprender com isso". uma psicanalista. podem surgil' problemas se a vitirna e as pessoas que a cercam possuirern origens culturais diferentes ou pertencerern a diferentes classes sociais. a dor crenica. incorpora a dor de uma vftima como pane do ritual de diagnostico c cura. Isso visto em alguns riros publicos de cura realizados na Africa e na America Latina. Como explicou urn adepto da ioga: "A dor a maneira de 0 seu corpo dizer: 'Ei. Em seu estudo de 1952 (descrito no quadro a seguir). sua participacao em esportes. jogos. A crianca era ensinada a "nao correr para a mae por qualquer bobagem". descreve como as mulheres de uma igreja espiritualista do Pais de Gales sao estimuladas a cornpartilhar seus sinrornas de dor entre si ease tornar possuidas pela dar de uma cornpanheira enferma. urn tipo de li<. descreve que algumas comunidades anglicanas veern a dor como lim fenomeno pOSilivo. Pode ser uma forma de mudar 0 rumo da sua vida".turais e as posturas dos pais. disse uma mulher. os pais estimulavam uma superconsciencia acerca da dor e de outros desvios da normalidade. par exemplo. Csordas 19 descreve que um curandeiro da Reriovacao Carisrnatica Catolica nos Esrados Unidos. consideracao e preocupacao. a diminuir a dor privada e daquela por compartilha-la com as demais. Semelhanternente. assim. Os mernbros de alguns grupos de meditacao no Oriente tarnbem veern a dor como uma li<. um grupo de pais e rnaes norte-americanos de origem judaica e outro de origem italiana manifestaram "atitudes de superprotecao e superpreocupacao com relacao a saude dos filhos. em um cenario ritual." As criancas eram sempre relembradas de que deveriam evitar resfriados. os individuos com dor sao encorajados a tornar publica a sua dor privada em meio a um contexto ritual de cura. eram menos superproteroras. a conviver com a dor nos esportes e brincadeiras e a nao reagir de forma excessivamente emocional. irrnaos e grupos de colegas. fazendo-os lembrar de sua identidade pessoal. Seu choro como queixa rapidamente recebia. descreveu varies casos de disturbios psicossornaticos graves nos quais a experiencia da dor ou outro desconforto podem desernpenhar urn papel psicol6gico importante no restabelecimento de certos pacientes. bem como ansiedade sobre seu possivel significado. causa problemas peculia res as vitimas e as pes- . nos quais. dos lirnites de seu corpo ou rnesmo de sua propria experiencia.iioau uma mensa gem potencialmente util ao individuo. dessa forma. etc. mas tarnbern ocorre em alguns grupos religiosos ocidcnrais. Em alguns grupos culturais. McGuire20. Mclrougall-". Entretanto. em seu estudo sobre cura ritual em areas suburbanas dos Estados Unidos. Voce nao conheceria a bondade e a alegria se nao tivesse experimentado a dor". as "famflias norte-americanas tradicionais".

chorando. "sua mo mfestacao ernocional era forrnulada de modo a rnobilizar esforcos no seurido de aliviar a sensacao imediara da dor. a elm cronies realmente urn "disturbio privado". por sua vez. As tens6es interpcssoais. a "retorica da dor" recorrente pode-se tornar uma pane inregranre da dinarnica familiar. Conrudo. embora a dor estivesse ausente naquele mornento. em troca. cicatrizes ou uma tala de gesso continuam a lernbrar a familia e os amigos da dor e de como ela cornecou. pareciam rnais con'nalltes no faro de que 0 medico reconheceria sua dar e rorna ria providencias para alivia-!a. uma vez que "essa retorica ajuda as viti mas da dor cronica a cornunicar seus desejos e ncccssidades em relacionamenros sociais importantes. ao bern-esrar de suas farnilias". ela poderia voltar. pois se mosrravam ansiosos quanro a seus efciros colarerais. pod em ser agravades por ela mesrna". ele continua rnuito depois que esses eventos se apagaram da memoria das pessoas". especialmenre com a propria sensacfio de clor.a de repente e dura por apenas urn breve penodo de tempo. nao como uma indicacao da intensidade da dor cxperirnenruda. Eles se queixavam muito e charnavarn a arem. Suas ansiedades esrayam concenrradas nas irnplicacoes fururas da experiencia de dor. Como afirma Brodwin='. em cerros cases. podem fazer com que alguern desenvolva dol' cr6nica e vice-versa. rnuitOS deles continuavam a rnunifestar 0 mesmo cornportameruo deprimido e angustiado. relacionarnenros de rrabalho conflituados . etc . a despeito de 0 sofrimento do individuo conrinuar. sem uarar <I doenca subjacenre. preocupados quanro ao faro de que a droga agiria apenas sobre a dor. os pacientes judeus se preocupavarn principalmente com 0 significado e a importfincia da dor "em relacao sua saude. rnanifestadas pOI rnernbros de difcrentes grupus ernoculturnis. ainda . por exernplo. a encenacao da dor pode ser a unica maneira de sinalizar sofrimento pessoal. "Mesmo Quando 0 sofrimente corneca com urn acidente traumatico ou uma enfermidade grave. Conforme afirmam Kleinman et al23. Diferencas importantes no comporramenro elias atirudes em relacao dor forarn encontradas entre os rres grupos. serias tens6es farniliares. eles se esqueciam rapidarnerue dos seus sofrimemos e rctornavam ao cornponameruo normal. uma vez que rivessern recebido analgesicos e a dor tivesse se dissipado. Isso e urn exemplo de sornarizacao (ver Capitulo 10) e pode assumir varias Iorrnas. G. ''As sernelhanca: nas reacoes ir dor. que eles tin ham urn patarnar mais baixo de tolerancia iJ dordo que os outros grupos. Zborowski" analisou os cornponemes CUI1U' rais da experiencia de dor em tres grupos de pucienres de urn hospital militai da cidade de Nova York: norteamericanos de origem itnliana. tais como urn arranhao. HEIM~\) . era baseada em posruras diferentes frente dor. a e Estudo de caso: Os componentes dor em Nova York. Muitos dos pacientes [udeus reluravarn em a aceitar analgesia. esta intimarne nte ligada a problemas sociais e psicologicos. as vitimas podern desenvolver formas de manifestar publicarnente sua dol' privada aqueles que esrao sua volta a fim de receber ajuda e atencao. "pois achavarn que. Diferenrernenre da dor aguda. que comec. gernendo. a visibilidade da dor cronies para as ourras pessoas tende a desaparecer com 0 tempo. desde "dar em todo 0 corpo" ate dor recorrente em lim orgao ou parte particular do corpo. algumas pistas visuais. A panir desses dados. enquanro a doenca nao esrivesse curada par cornplero". basrante equivocadarncnre. levando alguns medicos a concluir. Zborowski concluiu que: a a 1. muitas vezes. Os itu liauos. seja qual for a causa. seu bern-esrar e. particularmente. de origem judaica e "norte-arnerlcanos tradiciouais''. embora fosse sernelhnnte nos dois grupos. Iamenrando-se. As a a ansiedades dos pacienres iralianos centralizavam-se nus efeiros da experiencia sobre sua situacao irnediara. curariVOS.iio para os seus sofrimeruos. A dor rronica . Muitas vezes. EUA culturais da Em 1952.todos esses aspectos conduzern deflagracao ou exacerbacao das condicoes de dor cr6nica e. tendiam a exagerar seus sintomas ffsicos. Mesmo apos 0 alivio da dor. essa rnanifestacao emocional. Tanro os italianos como os judeus apresenrararn uma rendencia a scr mais erno- a a cionais na resposta dor e a exagerar sua expcriencia de dor. principalrnenre quando 0 uso de outras Iinguagens nao e sancionado". Em rnuilas farnilias e grupos culturais. Nas familias.soas sua volta. OUlrOS. tais como 0 rrabalho e a sua siruacao economica. "depressao e ansiedade . nao re- 178 CECil.. na siruacao de dor cronica. Os iralianos preocupavarn-se principalmerue com a experiencia de dor imediara. principalmerue de origem proiestante. Isso tarnbern se aplica a relacoes com empregadores e colegas. Por outre lado. Brodwin-? descreve que. mas. e sim como urna forma de cerrificar-se de que as causas parolog icas da mesrna seriam tra radas adequndamente.

pois "isso niio ajuda nlnguern". Por isso. . (1950). 313·[9. alld Healing: Studies ill Medical /vithropology (D. J. 15. seu cararer. Macmillan. diferentemenre dos outros grupos. Psychiauy. and Kleinmann.. desejos e aspiracoes''.aqueles que ja erarn americani· zados por diversas geracoes .[letern necessariamenre postures semelharues com relacao doc" 2. Landy. a LEITURAS RECOMENDADAS Embora esse estudo tenha side urn dos primeiros a indicar como 0 comportamento de dor e a origem cultural pod em estar relacionados.1. Good.). Eles nao viam vanragern em drarnatizar a dor. e as generalizac. 26. acirna de tudo. Como os nor re-amer lcanos de origem judaica. 0 isolameruo social era urna reacao comum dor intensa. Assim. Good. and Langley. Enfatizam a necessidade de se compreender e ter ernpatia pel as "qualidades peculia res ao ferirnenro e ao golpe da dor que esta aferando essa pessoa em parricular. sua ansiedade era orieruada para 0 futuro. muitas das suas descobertas ja nao sao mais relevantes para as populacoes de padenres nos Estados Unidos pertencentes a qualquer uma dessas forrnacoes culturais ou religiosas. Pain alld Human Experience: An Anthropological Perspective. (1991). Eram mais positives com relacao it hospitalizacfio. que se sentiarn "perrurbados com 0 carater impessoal do hospital c com a nccessidadc de serem trarados hi e niio em a a SU\lS casas".6es ou 0 uso de estereotipos deve ser evitado na previsao de como uma pessoa de uma determinada origem social.. D. Esse grupo geralrneme tinha uma imagem mais idealizada de como uma pessoa deveria reagir dor de e qual deveria sera reacao norte-americana apropriada. rnuitas vezes. Brodwin. The semantics of pain in Indian culture and medicine. J. 19-43. eviravarn ser uma arnola~ao. cultural ou religiosa vai responder ao estado tit! dor. os "arnericanos tradicionais" . B. 1:1. mais norte-america no sera 0 seu cornportamenro". duracao e localizacao. "Os pad roes sernelhaures de reacao em rerrnos de manifestacao podem ter funcoes difererues e servir a propositos disrinros nas diversas culturas. Universiry of California Press. com uma hist6ria singular. 0 proprio Zborowski enfatizou que essas variacoes no comportamento de dor em grupos diferentes de norte-arnericanas tern apresentado uma tendencia a de- Engel. saparecer com 0 passar do tempo: "quanro mais distanre 0 individuo estiver da geracao de imigrantes. pp. . s. Med . tarnbern tinharn atirudes "tradicionalmenre norte-amerlcanas''). In CullUre. embora fossem. vivendo em uma certa comunidade e em urn ceno pedodo historico e. Am .. DIsease. No hospital.. Cultural tactors and the responses to pain. F. "Psychogenic" pain and the pain-prone patient. Kleinman23 er al. embora os profissionais de saiide devarn estar cienres das influcncias culturais no processo de avaliai as pessoas com dor. cada caso deve sempre ser avaliado individualrnente. Wolff." a Em contraste com os do is grupos citadcs. A. S. Alern disso. G. Cult.. (eds) (1992). Como disse urn pacienre: "Eu reajo como urn born norte-arnericano". colaborando dtrerarnenre com funcionartos e en(crmetros (que. em geral. L. rnais orimistas. (J977).tendiarn a ser menos emocionais no relate da dor e a adorar uma expressiio de desprendimemo na descricao da dor. E. 899-909. M. Pugh.org. tern alertado sobre os perigos de se usar estereoripos etnicos no entendimento de como e por que individuos diferentes reagem dor. P. com os seus medos. Med.