HELMAN, Cecil G. 2003, Cultura, Saude e Doença

Cecil G.

Hehnan

MB ChB MRCGP

Dip Soc Anthrop

Associate Professor, Department of Human Sciences, Brunet University; Senior Lecturer; Department of Primary Care and Population Sciences, Royal Free and University College Medical School. University College London; Honorary Research FelloW', Department of Anthropology, University College London: Former Visiting Fellow in Social Medidne and Health PoHcy,_Harvard Medical School, USA.

CULTURA, ,
SAUDE
&

DOENGA
Tradu~io: CLAUDIA BUCHWEITZ PEDRO M. GARCEZ

Consultoria, supervisiio e revisiio te<:niea:
FRANCISCO ARSEGO DE OLIVEIRA Mestre em Antropologia Social pela UFRGS. Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da UFRGS. Medico do Service de Saud. Comuniraria do Grupe Hospiralar Conceicao, Porta Alegre.

Reirnpressao

2007

2003

Medicina . Claudia Buchweitz e Pedro M.4. Garcez. trad. Cultura. Titulo. 1.H478c Heiman. 2003.Porto Alegre: Anmed.CRB 10/1023 ISBN 85-7307-890-1 . saude e doenca / Cecil G. CDU 611.ed. I. ./. Cecil G.618:572 Catalogacao na publicacao: Monica Ballejo Canto .Antropologia. Helman. .

:-:. eJa e 0 sintoma mais comum encontrado na pratica clinical e constitui uma caracterisrica de muitas transformacoes fisiologicas normais. as duas formas de rea~Q.D A or e cultura ~# .. alguns desses fatores serao examinados para ilustrar as proposicoes a seguir: 1. tanto ern si mesmas como em outras pessoas. a dor e mais do que urn simples evento neurofisiologico. bern como de ferimentos ou doencas.se que 0 fazem . ~do::a esse papel biologico da don-as vezes-s. no~en~do~de que have ria uma reacao 'bie!6gica unwefsall'a tipos especificos de estimul~como "objeto pontiagudo ou extremes de calor ou h:i9 -~ tudo..." t-amo dentro como fora do organisri ' uportanto.. a a b) As reacoes voluritarias a dor que envolvern outras pessoas sao particularmente influenciadas por fatores sociais e culrurais e serao descritas e exempJificadas mais detalhadamente a seguir.:c' dor. Tal reacao. as biopsias ou as puncoes venosas. Em todas essas situacoes.' . uma parte inseparavel da vida cotidiana. Provavelrnente.4!. A maneira como as pessoas comunicam a dor ..JJl1H~Stimulo nocivo que pode ter sua. a dor pode ser censiderada como um "tipo de dispositive de .-: leslio no tecido ou para algum mau'lilP9funameino fisiologico'". psicologicos e culturais associados a ela que devem ser considerados. e o COMPORTAMENTO DE DOR D0ipomo de vista fisiologico. as injecoes.. Muitas formas de cura e de diagnostico tambern envolvem alguma especie de dor.aos profissioj • nais de satide ou a outras pessoas tambern pode ser influenciada por fatores sociais e culrurais. ha tambem fatores sociais. Neste capitulo.. tais como gravidez.poder4i ferenciadas' em.. 1.. parto e menstruacao.ao e a sobrevivencia do corpo em'~~nbiente cheio de perigos em potencial. as cirurgias. • .. '2. pode ser infIuenciada pela sua origem e formacao cultural e social. A maneira como as pessoas percebem e reagem dor. Nem todos os grupos sociais e culturais reagem dor da mesma forma. Segundo EngeP.'1:£.e_Rr~sume que ela independa de cttl~ra. de importancia crucial te. ~'~ .. seja qual for a sua forma. A dor surge 'qJiinlQg: m: nereo ou terminacao nervosa e af~~do p". 3. a dor possui dois componentes: "a sensacao original e a reacao a essa sensacao". por exemplo. voluntaria ou nao. . e alerta para chamar a aten¢OORara.c.

sendo que. por exernplo.por exemplo. Isso. influenciado POl' fatores socia is. possivel expressar um cornporrarnento de dor sem a presenca de um estimulo doloroso ou. sem mostrar comportamento de dor. Para esclarecer esse aspecto. As definieces sobre 0 que constitui uma dor anorrnal e que. "pode-se associar grau de reconhecimento e de tratarnento de determinados problemas ginecol6gicos a definicao corrente daquilo que constitui uma pane necessaria da atividade de ser mulher". e possivel nao manifestar esse cornportarnento. Entre os indios cheyenne das plarucies centrais dos Estados Unidos. uti! identificar dois tipos de comportamento de dor ou de rea~-6es dor: a dor privada e a dor publica. labio superior inflexivel) anglo-saxao diante de um padecimento. apesar da presenca do esnmulo doloroso. isto e. necessariarnente. se a dor e considerada normal ou anormal. isto e. os homens joyens que quisessem demonstrar virilidade e adquirir prestigio social subrnetiarn-se a rituais de autotortura na cerirnonia da Danca do Sol . a capacidade de suportar a dor sem tirubear. ou que sao jovens demais para expressar seu desconforto. Quando isso acontece.por Fabrega c Tyma? de commudances na expressao facial. POI' cxernplo. a dor um "dado privado". foi denominada portarnenro de dor e inclui determinadas e com gauchos presos a pele do peito>. a ausencia de comportarnenro de dar nao significa. pode ser um dos sinais de virilidade e constitui parte dos rituais de iniciacao que marcam a transicao de menino para homem. especialmcnte dos mais jovens ou dos guerreiros. solicitou-se que rnulheres de classes socioeconcmicas altas e baixas rnarcassem em uma agenda todos os sells estados e disfuncoes corpora is. sob certas circunstancias. Em dois estudos norte-americanos ci[ados por Zola". Em algumas culturas. podc scr influcnciado pelo contexte social e economico no qual as vidas e ° . Esse tipo de cornporrarnento comum em sociedades que valorizam 0 estoicismo e a forca. No entanto. para sabermos se alguern tem dor. A dor vista como anormal tem maior probabilidade de ser levada ao conhecimento de outras pessoas. a dor pode permanecer privada. sem queixas. assirn como deterrninarn a forma que tal cornporramento vai assumir. a experiencia" e a percepcao privadas da dar se tornam eventos publicos e sociais: a dor privada se transferrna em dor publica. ausencia de dor privada. Conforme observa Zola. ainda. Apenas urna pequena porcentagem relatou a disrnenorreia como sendo urna disfuncao. A disrnenorreia e lim exemplo de dor normal. trejeitos e modificacoes na conduta ou nas atividades. paralisados. como sinaliza. pode nao haver sinal ou indicio extemo de que a pessoa esta experimentando dor. que se encontram em situacoes em que seja improvavel que tal cornportarnento seja bem-recebido por outras pessoas. No enranro. Portanto. mesmo que a dor scja muito intcnsa. Esses fatores deterrninarn se a dor privada sera traduzida em comportamento de dor. no grupo de baixa renda. 0 stiff upper lip (literalmente. aceitando a dar. especial mente em seus aspectos voluntaries. requereria atencao medica e tratarnenro. dependemos de uma dernonstracao verbal ou nao-verbal desse faro por parte da pessoa. ou. por sua vez. Outras formas menos dramaticas de auseucia de COIllportarnenro de dor ocorrem em individuos que estao semiconscientes. alern do ambiente social em que ela ocorrera. tendern a ser culturalmente deterrninadas e a variar com 0 passar do tempo. culturais e psicologicos. por outro lado. somente 18% mencionaram a rnenstruacao e seus cfeiros correlates. bem como certos sons produzidos pel a vitirna ou palavras usadas para descrever sua condicao ou para pedir auxilio. Esse tipo de reacao e mais esperado por parte de homens. Parte da decisao cle rornar publica ou nao a dor privada depende da interpretacao individual da significQncia da dol'. por exemplo. e a A dor publica A dor privada Conforme ressalta Engel". ao permanecerem suspensos de um rnastro e e o comportarnenro de dor. portanto.

Se as causas da dor sao atribuidas a rnalevolencias interpessoais tais como feiticaria. Zborowski? salienta que as expectotivas culturais de urn grupo com relacao it dor e a sua aceiracao da dol' como uma parte normal da vida dcterrninarao se a dor sera vista como urn problema clinico que requer solucao clinica. as rnesmas dores nao sao aceitas. como a dor e vista apenas como urn tipo de sofrimento dentro de urn espectro rnais ample de infortunios. incluindo estresse emocional.as e continuar trabalhando. insistia na ideia de ter "problemas 110 coracao". ESSilS posturas frente it dol' sao adquiridas no inicio da vida. "urna experiencia dolorosa". A dor. Em outra parte dcsre livre. Ernbora a medicina ocidental adrnita a existencia da dor psicossomartca ou psicogenica. enquanto que.um ritual de exorcismo. morais e psicologicos que muitas pessoas associam dor. por si so. ser exigida urna forma semeiharue de tratarnento (rezas. por exernplo. ja que ainda sentia "dor no coracao'". As crencas comuns de que 0 coracao ocupa todo 0 peito. Tais formas de sofrimento sao frequenternenre descricas pelo ernprego de metaforas de dor fisica: "ele me rnachucou". de modo semclhante. por exempJo. na Pol6nia e em outros paises. sua atitude em relacao dor organica nao leva em conta os elementos socia is. apesar dos imirneros exames diagnosticos que excluiam a possibilidade de doenca cardiaca.das mulheres esrao inseridas. por exernplo. Entretanto. Essa visao mais am pia da dor cornurn em sociedades nao-ocidentais. Experimentar a dor sem queixas se torna. pede cvocar na vitirna os rnesrnos tipos de pcrguntas que ourras formas de inforrunio provocariarn: "Por que isso aconreceu comi- go?". "urn cornentario que arrancou pedacos". Zborowski assinala que. 0 faro de haver uma causa comum (uma punicao divina ou bruxaria) e. tais como a necessidade de cuidar de crianc.6es culrurais da imagem do corpo e da estrutura e de funcao do corpo/. porranto. Nas sociedades rnais tradicio- e e a a . "Par que agora?". Outras definicoes de dor anormal dependern das defini<. podern levar it interpretacao de que roda e qualquer dol' ncssa area seja sinal de "problema de coracao" ou "ataque cardiaco". e sao essen cia is nas praticas de educacao das criancas em qualquer cultura. por exemplo. e os membros dessas sociedades podem considerar incompleto e insatisfatorio 0 trararnento ocidental secular da dor pela prescricao de drogas que a aliviem. "urna simples alfinerada". como as enferrnidades em geral. os terrnos relacionados a dor ainda rnostrarn ligacoes a outras formas de sofrimento. ela esta ligado de varias maneiras a outras forrnas de sofrimento. penirencia ou exorcisrno). descreveu-se 0 caso de um homem com dor no peiro de origem psicossornatica que. no lugar de uma consulra com urn profissional de saude. "ela o feriu profundamenre". enquanto que culturas mais pacifistas podem ate conternplar a possibilidade desses ferimeruos. Como tal. e apenas urn tipo cspccffico de sofrirnento hurnano. suas vitirnas provavelrnenre relutarao em buscar alivio. Em muitas culturas. as dares provenicnres do trabalho de parto sao esperadas C' aceitas pelas mulheres que dao 11 luz. como fazer jejum ou rezar. As culturas que valorizam conquistas rnililares. Dentre essas formas estao. a res posra pode ser urna penitencia auto-imposra. bruxaria ou magia negra. mesmo senrindo dor. Como alternativa. como pane da criacao em uma familia ou comunidade em particular. conflitos interpessoais e infortunios inesperados. so pode ser compreendida em seu contexto cultural se for vista como parte de um espectro mais amplo de inforrunios. "alma torrurada" ou "urn coracao Ierido". mas nao os aceitarn sem queixas. a estrategia utilizada para 0 alivio da dor pode ser indireta . nos Estados Unidos. Quando a dor e vista como punicao divina por urn lapso de cornportarnento. Embora a dor ftsica seja um sintorna particularmenre vivido e emocionalmente intenso. urna forma de expiacao. Se a dor e vista como 0 resultado de transgressiies morais. e a analgesia e frequentemerue solicirada. "isso foi urn golpe para rnim". esperam e aceirarn os ferimemos de baralha. "0 que que eu fiz para merecer isso?". poderao exigir do medico traramentos mais dolorosos como uma cirurgia au urna injecao.

menos receptive. Esses dois sabores tarnbern s50 en- e Os tipos e a disponibilidade de curarideiros e auxiliares potenciais tambern determinam a rnanifestacao ou nao do cornport amenro de dor por parte de uma pessoa bern como em que ambientes isso vai ocorrer. assim como comidas quentes podem fazer 0 coracao arder.. Assiru.nais. Tal cornportarnento pode ser dernoristrado it lim detcrrninado medico. tal cornporrarnenro provavelrnente sera melhor recebido por lim medico all urn enfenneiro em urn hospital do que por urn sargento repressor no exerciro. Uma "dor ardente" no esromago. e(es se baseiarn em um coniuruo compartilhado de palavras. 0 que levan! a avaliacces distintas sobre 0 estado do paciente por pane de cada urn dos do is medicos. nuiriclo nais e clirndticas v-. Seu rratamenro e feito com remedies que causam resfriarneruc. Frase au metafora. rnuiras das palavras usudas para descrever dlferenres upos de dar sugerem ramo sua causa como sua provavel cura.es partes do corpo carregaru tames nssocincoes . morais e religiosos da vida cotidiana geralmente e muito mais direta e influencia a maneira como as pessoas percebern seus proprios problemas de saude. os esrudos realizados confirmarn que "os fatares culturais em termos de variaveis comportamentais. SAUI)E & OmNl. e CU1. Alern disso. imagens e metaforas derivadas da cuitura local e da vida coridiana. muiias Assirn. Com base no principia de que "os semelhanres causarn 05 sernelhantes". Por exemplo. peito ou garganra frequenrernenre arornpanhada de um gosro azedo (khatra) ou arnargo rkacu). Pugh conciui que e pOI is so que () padrao cultura l do norte da India descreve a dor "nao como uma ernidade unica. cspirituuis.1o locals. da linguagem e da Iradi\. Estudo de caso: A Iinguagem ra do norte da india da dor na cultu- Pugh 10 descreveu os muiros significados da dor na cultnra do none da india bern como as rneraforas usadas para expressa-la.30 de significados que e Iluida e sensivel . a mesrna palavra. rna tempo significados de sofrimeruo ffsico e psico16gico. sufocarne au corrarue") congregam experiencias Iisicas e ernocionais em urna uuica irnagern. ceuos Ii mocs e acafruo U. que "proporcionarn 0 olivia psicofisico PClI':ldor.A 173 . rrisreza e aflicao. A personalidade e as idiossincrasias do medico e 0 faro de ele pertencer ou nao a urna culiura semelhante 11 do paciente podem influenciar a decisao de rnanifestar ou nao a dor. ern lugares difcrcnrcs c em difcrent. os poetas em hindi e urdu descrevern "a dor ardenre do coracao e "05 seruimentos rnaravilhosos da dor do arnor". flluin. Assirn. vezes.:10 conrexto". palpuacoes e ansiedade. enquanto 0 sofrimenro ernocional se rnunifesra slrnultaneamerne na mente e no corpo". Iixa. a experienc!o I U. nern os profissionais de saiide tradicionais (/iakims) nern seus pacientes veern a dol' (dard) sornenre em iermos fisicos. Na ausencia do dualismo rnenre-corpo ocidental. Ao falar da dor. resfriando 0 calor do corpo e acalruando a coracao". Fina lmeruev as merziforas "saruradas pela dor I e suas qualidades sensorias esrao haseadas nos ambienres familia res da casa. de acordo com Pugh..TURA. "0 sistema integrado rneute-corpo do cultura indiana". sejam explicitos ou irnplicitos. Outro fator que deterrnina se urna dor privada sera tornada publica a i11l~l1sidcrde percebida da propria sensacao de dor.fisicas) emocionais. mas como urna constcla <. "a dor fisi· ca na culture indiana incorpora 0 rnal-esrar psicologico. Conslde ro ndo que os diferentes ripos de dor que ocorre m em diferemes epocas.bor . da c ulinrlria. No enrnnio.. Par exernplo. rornas e ta mruindos: ~.I dol' e as slgnlficadus dildos (J essa expcriencla esrfio Iigados a varies outros aspectos d a c nlturn . socia is. mas nao it outro. As metaforas que eles usarn (rais como lima dor "ardenre. Wolff e Langley!' ressaltarn a escassez de estudos experirnenrais adequadamente control ados nessa area. Em uma revisao da literarura sobre cultura e dor. can-ega ao rnes- contrados na allmenracno do matorla tins pessoas: sabor azcdo em limas. Tais meuiforas para a dar que nre au ardenre refletem. rats como balsas de gelo ou medicamcntos frios a base de alrulscar. a ligacao entre a dor fisica e os aspectos sociais. a descncao de dares quenres ou ardenres irnplica que clas Ioro m ca usadas por cornidas quenres au ardcrucs au peio eli rna quenrc au por ccrtos estados ernocionais quentes (rais como arisiedade OU raiva). Ha evidencias de que essa percepcao (e a tolerancia 11 dor) pode ser influenciada pela cuh ura. do campo e do rrabalho" e nas experiencias da vida diaria . as rneraforas usadas para a dor fisica tarnbern podem ser usadas para descrever certOS estados emocionais. podc ser inudequudo 0 modele ocide ntal de dor como urn evento essencialrnemc fisico. amargo no oleo de sernente de mcstmdn.

de sinalizar. Nos dois casos. tendiam a ignorar ou minimizar suas queixas organicas: por exemplo: "Ignoro a dor. tern uma "lingua gem de sofrimento" unica e propria: seu conjunto complexo de termos proprios por meio do qual os individuos enfermos ou infelizes fazem com que as outras pessoas se tornem cientes de seu sofrimento.13 sugerem que 0 mecanismo fisiologico subjacente a analgesia com placebo e a liberacao de endorfinas e opioldes end6genos no cerebro. tanto verbal quanta nao-verbalmente. Os irlandeses. De acardo com Landy!". de Iato. dissipa-la". o que 0 autor considerou como urn mecanismo de defesa (drarnatizacao) . aparenremente. Exemplos desse fenomeno sao os yogis e os fakirs da india. Ainda segundo Lewis]'. em contra partida. especialmente por clinicos de origens e formacoes culturais diferentes. Levine et al. "do fato de a cultura valorizar ou desvalorizar a exteriorizacao da expressao emocional e a resposta ao ferimento". ainda que as raz5es fisiologicas para esse fato nao sejam ainda compreendidas. a intensidade real da dor. As atitudes e as expectativas com relac.:aoa determinado curandeiro ou tratamento tambern podem inlluenciar a intensidade da dor. muitas vezes padronizada. de urn ferimento doloroso. Ha uma forma especifica. As crencas sobre 0 significado e a importancia da dor. A apresentacao da dor publica Cada cultura ou grupo social. Os norte-americanos de origem italiana. HELMAN . a intensidade da percepcao da dor tarnbern pode ser reduzida. nao realmente uma dor.exercem. ainda que as les6es em ambos os casos sejam semelhantes". assim como a resposta a esse compartamento. Aforma que esse cornportamento de dor vai tamar e amplamente determinada pel a cultura.. provoca alivio subjetivo da dor. a percepcao da intensidade da dor e os significados associados a ela podem influenciar a decisao de compartilhar ou nao com outras pessoas uma dor experimentada de modo privado. 0 autor ve essa negacao como urn mecanisme de defesa contra "a sensacao opressora de culpa". mas na qual 0 paciente acredita. "expressando-a repetidamente de forma exagerada para. a 174 CECIL G. ou aqueles que caminham sobre 0 fogo no Sri Lanka. a esperanc. par outro lade. assirn. 0 contexto em que ocorre e as ernocoes associadas a esse contexto podem afetar a sensacao de dor: "0 me do de irnplicacoes futuras pode intensificar a consciencia de dor nurn paciente cirurgico. em seu esrudo sobre as reacoes a dor em urn grupo de norte-americanos de origem italiana e em urn grupo de norte-americanos de origem irlandesa. Alguns grupos culrurais esperam uma rnanifestacao extravagante de ernocoes na presenca da dor.uma mane ira de lidar com a ansiedade. A intensidade do envolvimento emocional na lura pode distrair sua atencao. ao menos ternporariamente. os individuos se submetem a dor e ao sofrirnento auto-infligidos sem experimentar. a intensidade de uma sensacao de dor nao corresponde automaticarnenre a extensao e natureza do ferimento. Essas duas linguagens distintas de sofrirnento podem produzir efeitos negativos sobre os tipos de tratarnento medico dispensado aos pacientes. observou que a resposta dos italianos era marcada por "expressividade e expansividade". 0 comedimento e a minimizacao de sintomas. uma vez que seu efeito pode ser neutralizado pela nalorfina. OUtTOS valorizam 0 estoicismo. que esse e outros pesquisadores veern como urn trace da cultura rural irlandesa.. as vezes ate cada familia. que as pessoas estao sentindo dor ou desconforto. era como se eu tivesse areia nos olhos". meditacao ou extase. Exemplos comuns disso sao os soldados que sornente percebem que foram feridos ao final da batalha. como faco com a maioria das coisas". dentre outros farores. Nesse caso. Zola".a e as chances de escapar dos riscos rnortais de uma batalha podem diminuir as queixas e a sensacao de dor de urn soldado ferido. Em determinados estados de transe religioso. isso depende. Eles tendern a negar ou minimizar a presenca da dor: "Foi mais uma pontada do que uma dor . influencias significativas na per ce pcao da dOT". Seja qual for 0 mecanismo subjacente. uma droga farmacologicamente inerte. como no caso da analgesia com placebo.

mesmo que sintomas psi colo gicos tam bern estejarn presenres. a manifcsracao aberra do sofrimento ernocional nao e estirnulada. Assim como a cui LUra. sendo que todas adquirem significado a partir do contexte no qual aparecem. uma dor publica pode ser apresentada sem que haja dor privada subjacente. esse estado e normalmente expresso em uma linguagem de sofrirnento que e principal mente sornatica ou fisica. uma pessoa deprimida podera apresentar queixas de dores vagas e transitorias ou "dores por todo o corpo" para as quais nenhurna causa ffsica encontrada. na Argentina. suores. e isso tarnbem pode ser padronizado culruralmente. em geral. Zola alerta que essa atitude pode perpetuar 0 seu sofrimento. os simuladores ou os atores. Portanto.demonstrada. 0 usa de terrnos tecnicos da medicina para descrever uma dor tarnbern pode confundir 0 chnico. sintomas fisicos como fraqueza. SAI)f)E & D()l'. em Taiwan. Exemplos disso sao os hipocondriacos. como os gesros diferem nas varias culturas. os amigos ou os profissionais de saude. para a familia. rezas ou automedicacao.~ 175 . Nesse caso. ao criar uma "pro- o comportamento de dor pode ser ndoverbal. mas tam bern expressoes facials. tam bern e uma caracteristica de muitos grupos socioeconornicos mais privilegiados. jejum. por exemplo. ele e aberto a imiracao por aqueles que desejam ser bern-recebidos ou atrair atencao. as linguagens de sofrimente nao-verbais incluern nao so gestos. como no caso da somatizacao (ver Capitulo 10). doutor' pode esrar utilizando 0 rerrno para descrever uma grande e Ci'LTURA. mas tarnbern significa dor quando alguern diz "Ai yai!" apos um ferimento. por exemplo. Em urn dado periodo de tempo. ja os norre-arnericanos de origem irlandesa podem ter seu sofrimento ("dor privada") ignorado. Uma pessoa com a sfndrome de Munchausen. Uma vez que 0 cornportarnento de dor verbal ou nao-verbal e. a cultura chinesa "define a queixa sornatica como 0 problema principal de saude". conforme observado no Capitulo 4. ou depressao. tipos diferentes de cornportarnento de dor podem ser parte intrinseca de uma narrativa nao-verbal de sofrimento . dores vagas. 70% dos pacientes que foram 11 Clinica Psiquiatrica do Hospital Nacional da Universidade de Taiwan primeiramente se queixaram de sintornas fisiCOS17. portanto. Kleinman 17 observa que. pode encenar de forma exata urn cornportarnento de dor real e ser subrnetido. Nessa e em outras culruras. o modo como se descreve a dor sofre a influencia de varies farores. Elas podem incluir tambem outras mudancas de cornportarnento tais como isolarnento. em Taiwan. as experiencias individuals de dor e as crencas leigas sobre a estrurura e 0 funcionamento do corpo (evidentes na concentracao de dor histerica ou da anesresia nas rnaos e nos pes). a familiaridade com termos medicos.por exemplo. mas. Por exemplo. ao conrrario do que Faria urn outro colega mais interessado nos processos psicodinarnicos ou sociais. sacudir uma das rnaos de maneira que os dedos produzam um estalar audivel pode significar maravilhoso. Assim. tarnbern a personalidade. Um medico cuja atencao esta direcionada para as explicacoes puramerue ffsicas dos problemas de saude . uma vez que e1es minimizarn continua mente a dor que sentern. com 0 tempo. bem como de outras culturas do mundo todo. Por exemplo. ou seja. sim. Le Barre 15 ressaltou que. Em seu estudo sobre os gestos corporals. Entretanto. a origem e a forma~ao do clinico podem influenciar na sornatizacao. postura corporal e exclarnacoes. a varias cirurgias ou investigacoes antes de ser descoberto 16. incluindo a (acilidade de uso da linguagem. 0 principal sintorna apresenrado nao sera 0 de ansiedade ou de depressao. Esse tipode somatizacao e mais comum em grupos de baixa renda no mundo ocidenral. falta de ar. podera reconhecer apenas os sintomas sornaticos. A pessoa que diz "Tive outra enxaqueca. ao contrario.N<. podem ser tratados como dramaticos ou hipocondriacos por um medico que valoriza 0 estoicismo e a repressao. 0 cornporrarnento de dor tarnbern pode mascarar um estado psicologico subjacenre como ansiedade extrema fecia auro-realizada". eles somente podem ser intcrpretados se considerarmos o contexte em que aparecem. padronizado dentro de uma cultura.

. Engel. pobreza e ate autoflagelacao. Ela tambern pode-se tornar um meio importante de expiacao da culpa. Con forme afirma Zola'': "E a adequacao de determinados sinais aos principais valores de urna sociedade que derermina 0 grau de arencao que os mesmos van receber". Os mecodos de educa~ao infantil auxiliam na formacao de posturas e expectativas em relacao a dor na idade adulta. provoca 0 choro. Os clinicos devem. se a dor sera revelada. testes diagnosticos e campan has de educacao em saude podem involuntariamente treinar os pacienies para identificar e descrever a forma caracteristica de urn determinado tipo de dor. se por meio da manifestacao extravagante de suas ernocoes ou de uma modificacao sutil no seu comportamento.incluindo jejum. por isso. Ha. Os aspectos sociais da dor A dor publica implica uma relacao social. em primeiro lugar. como sera revelada e a natureza da rcsposra a ela. sinalizar ao individuo que ele e mau e. de qualquer duracao.1 Relacao do comportamento individuo e a sociedade 176 Cecu G. "Aparece quando voce sobe uma escada?" ou "E como se voce tivesse uma faixa apertada ao redor do peito?" Avaliacoes medicas. assim. abstinencia. As pistas que ajudarn os elinicos a colocar uma dor difusa. a Os tipos de comportamento de dor permitidos numa sociedade sao aprendidos na infancia. ja que 0 mundo adulto inflige dor a alguern devido a um mau comportarnento. especialmente psicossomatica . entre a vitima e uma ou mais outras pessoas. e nao apenas uma enxaqueca. isola mento. A dor pode. A dor esta presente tambern nas relacoes de agressao e poder. e sobre 0 corpo e suas lirnitacoes''.1) mediante a qual 0 comportamento de dor e as reacoes a ele se influenciam mutuarnenre ao longo do tempo. os valores cul- e a e Comportamento de dor Individuo I. por isso. particularmente. lima dinarnica entre 0 individuo e a sociedade (ilustrada na Figura 7. a auronegacao e a autodepreciacao tarnbern podem ser usadas como formas de castigos auto-infligidos para atenuar os sentimentos de culpa. deve se sentir culpado..ao. assim como nas-relacoes sexuais. colica ou enxaqueca". No inicio da infancia.variedade de dores de cabeca. principal mente quanro as respostas provaveis a sua dor e aos custos e beneficios sociais de sua manifestacao: "As chances de cuidado e solidariedade e 0 deslocarnento da responsabilidade da doenca para outras pessoas influenciarn 0 modo como as pessoas mostram suas cnferrnidades. portanro. Engel descreveu 0 "paciente propenso dor". esrar cientes desse processo e das dificuldades que ele coloca para urn diagnostico confiavel. como angina.. que leva a uma res posta por pane da mae ou de ourra pessoa. dor e castigo estao ligados. A penitencia. intimamente relacionada com 0 aprendizado sobre 0 arnbiente e seus perigos . HELMAN . e provavel que esse paciente apresente queixas de dor de urn tipo ou outro como forma de auropunicao c de rernissao. Seria possivel dizer que as culruras caracterizadas por urn senso de culpa disseminado sao as mesmas que valorizam rituais dolorosos de rernissao e ora<. dentro de uma forma medica reconhecivel sao perguntas como: ''A dor desce pelo brace?". Segundo 0 autor. As pessoas obterao 0 maximo de atencao e solidariedade se seu comportarnento corresponder visao dasociedade sobre como as pessoas com dor devem agir em relacao ao seu sofrimento.observa que 3 dor desempenha urn papel importante no desenvolvimento psicologico total do individuo: "Ador esta . "'1 Sociedade Resposta ao comportamento de dor de dor entre 0 Figura 7. Lewis 12 observa como as expec(Olivas da vitima sao importantes nesse caso. exames. A dor parte integrante de todos os relacionamentos precoces: na infancia.. que particularmente sujeito a "dor psicogenica" e cuja personalidade se caracteriza por imensos sentimentos de CUlpa. A natureza dessa relacao deterrninara.. como observa Zborowski".

Como explicou urn adepto da ioga: "A dor a maneira de 0 seu corpo dizer: 'Ei. eram menos superproteroras. Isso visto em alguns riros publicos de cura realizados na Africa e na America Latina.iiopor meio da qual podem aprender mais sabre a vida e chegar mais perto de Deus. um grupo de pais e rnaes norte-americanos de origem judaica e outro de origem italiana manifestaram "atitudes de superprotecao e superpreocupacao com relacao a saude dos filhos. Voce nao conheceria a bondade e a alegria se nao tivesse experimentado a dor". Seu choro como queixa rapidamente recebia. fazendo-os lembrar de sua identidade pessoal. Do ponto de vista-de Zborowski.turais e as posturas dos pais. mas tarnbern ocorre em alguns grupos religiosos ocidcnrais. sua participacao em esportes. com expectativas distintas em relacao a como uma pessoa com dor deve-se cornportar e ser tratada. urn tipo de li<. os individuos com dor sao encorajados a tornar publica a sua dor privada em meio a um contexto ritual de cura. muitas vezes. Entretanto. Em um nivel mais individual. de origem protestante. Por outro lado. e A DOR CRONICA Um tipo particular de dar. A crianca era ensinada a "nao correr para a mae por qualquer bobagem". enquanto outra comentou: ''A dor e a enfermidade nao sao 0 fim. a diminuir a dor privada e daquela por compartilha-la com as demais. em seu estudo sobre cura ritual em areas suburbanas dos Estados Unidos. a dor se torna um meio de transforrnacao pessoal e espiritual. a dor crenica. bem como ansiedade sobre seu possivel significado. a conviver com a dor nos esportes e brincadeiras e a nao reagir de forma excessivamente emocional. Semelhanternente. McGuire20.iioau uma mensa gem potencialmente util ao individuo. os pais estimulavam uma superconsciencia acerca da dor e de outros desvios da normalidade. causa problemas peculia res as vitimas e as pes- . nos quais. consideracao e preocupacao. etc. descritos no Capitulo 4. par exemplo. responsaveis. Skultans'". Csordas 19 descreve que um curandeiro da Reriovacao Carisrnatica Catolica nos Esrados Unidos." As criancas eram sempre relembradas de que deveriam evitar resfriados. brigas. as "famflias norte-americanas tradicionais". Pode ser uma forma de mudar 0 rumo da sua vida". descreveu varies casos de disturbios psicossornaticos graves nos quais a experiencia da dor ou outro desconforto podem desernpenhar urn papel psicol6gico importante no restabelecimento de certos pacientes. dessa forma. Em seu estudo de 1952 (descrito no quadro a seguir). irrnaos e grupos de colegas. assim. ajudando. hci algo errado. incorpora a dor de uma vftima como pane do ritual de diagnostico c cura. Mclrougall-". uma dor intensa no coracao do curandeiro significa que esta acontecendo urna "cura no coracao" do paciente. jogos. Os mernbros de alguns grupos de meditacao no Oriente tarnbem veern a dor como uma li<. em um cenario ritual. 0 curandeiro rambern pode detecrar a dar de cabeca ou a dor nas costas de um paciente "mediante a experiencia de uma dor semelhante durante 0 processo de cura". Por excmplo. uma psicanalista. "Voce pergunta a Deus 0 que e que voce deveria aprender com isso". Iaca alguma coisa. Todas essas Iinguagens de sofrimente que sao definidas culturalmente influenciariio a maneira como a dor privada sera comunicada a outras pessoas e os tipos de reacao que sao esperados. Conforme a afirrnacao da aurora: "Urn corpo que sofre tambem e UIII COl po que esta vivo". nao ignore a suuacao'. brigas e outras situacoes ameacadoras. disse uma mulher. descreve como as mulheres de uma igreja espiritualista do Pais de Gales sao estimuladas a cornpartilhar seus sinrornas de dor entre si ease tornar possuidas pela dar de uma cornpanheira enferma. ferimentos. descreve que algumas comunidades anglicanas veern a dor como lim fenomeno pOSilivo. Em alguns grupos culturais. em resposta. dos lirnites de seu corpo ou rnesmo de sua propria experiencia. podem surgil' problemas se a vitirna e as pessoas que a cercam possuirern origens culturais diferentes ou pertencerern a diferentes classes sociais.

embora fosse sernelhnnte nos dois grupos. "depressao e ansiedade . Conrudo. desde "dar em todo 0 corpo" ate dor recorrente em lim orgao ou parte particular do corpo. Zborowski concluiu que: a a 1. ele continua rnuito depois que esses eventos se apagaram da memoria das pessoas". muitas vezes. seja qual for a causa. Por outre lado. a encenacao da dor pode ser a unica maneira de sinalizar sofrimento pessoal. esta intimarne nte ligada a problemas sociais e psicologicos. pareciam rnais con'nalltes no faro de que 0 medico reconheceria sua dar e rorna ria providencias para alivia-!a. em troca. a visibilidade da dor cronies para as ourras pessoas tende a desaparecer com 0 tempo.iio para os seus sofrimeruos. que comec. ela poderia voltar. sem uarar <I doenca subjacenre. uma vez que "essa retorica ajuda as viti mas da dor cronica a cornunicar seus desejos e ncccssidades em relacionamenros sociais importantes. "Mesmo Quando 0 sofrimente corneca com urn acidente traumatico ou uma enfermidade grave. em cerros cases. nao re- 178 CECil. Suas ansiedades esrayam concenrradas nas irnplicacoes fururas da experiencia de dor. Diferencas importantes no comporramenro elias atirudes em relacao dor forarn encontradas entre os rres grupos. pois se mosrravam ansiosos quanro a seus efciros colarerais. As a a ansiedades dos pacienres iralianos centralizavam-se nus efeiros da experiencia sobre sua situacao irnediara. tendiam a exagerar seus sintomas ffsicos. rnanifestadas pOI rnernbros de difcrentes grupus ernoculturnis. Iamenrando-se. tais como 0 rrabalho e a sua siruacao economica. Zborowski" analisou os cornponemes CUI1U' rais da experiencia de dor em tres grupos de pucienres de urn hospital militai da cidade de Nova York: norteamericanos de origem itnliana. Muitos dos pacientes [udeus reluravarn em a aceitar analgesia. as vitimas podern desenvolver formas de manifestar publicarnente sua dol' privada aqueles que esrao sua volta a fim de receber ajuda e atencao. etc . Brodwin-? descreve que. que eles tin ham urn patarnar mais baixo de tolerancia iJ dordo que os outros grupos. era baseada em posruras diferentes frente dor. por exernplo. ''As sernelhanca: nas reacoes ir dor. ao bern-esrar de suas farnilias". Eles se queixavam muito e charnavarn a arem. G. chorando. EUA culturais da Em 1952. nao como uma indicacao da intensidade da dor cxperirnenruda. pod em ser agravades por ela mesrna". por sua vez. Como afirma Brodwin='. a e Estudo de caso: Os componentes dor em Nova York. A panir desses dados. a "retorica da dor" recorrente pode-se tornar uma pane inregranre da dinarnica familiar. "sua mo mfestacao ernocional era forrnulada de modo a rnobilizar esforcos no seurido de aliviar a sensacao imediara da dor. ainda . tais como urn arranhao.todos esses aspectos conduzern deflagracao ou exacerbacao das condicoes de dor cr6nica e. e sim como urna forma de cerrificar-se de que as causas parolog icas da mesrna seriam tra radas adequndamente. curariVOS. mas. preocupados quanro ao faro de que a droga agiria apenas sobre a dor. essa rnanifestacao emocional. rnuitOS deles continuavam a rnunifestar 0 mesmo cornportameruo deprimido e angustiado. HEIM~\) . Isso tarnbern se aplica a relacoes com empregadores e colegas. principalmerue de origem proiestante. na siruacao de dor cronica. As tens6es interpcssoais. principalrnenre quando 0 uso de outras Iinguagens nao e sancionado". levando alguns medicos a concluir. Mesmo apos 0 alivio da dor. Os iralianos preocupavarn-se principalmerue com a experiencia de dor imediara. especialmenre com a propria sensacfio de clor. seu bern-esrar e. a elm cronies realmente urn "disturbio privado". os pacientes judeus se preocupavarn principalmente com 0 significado e a importfincia da dor "em relacao sua saude. eles se esqueciam rapidarnerue dos seus sofrimemos e rctornavam ao cornponameruo normal. A dor rronica . basrante equivocadarncnre. algumas pistas visuais. embora a dor estivesse ausente naquele mornento.a de repente e dura por apenas urn breve penodo de tempo. Diferenrernenre da dor aguda. relacionarnenros de rrabalho conflituados . Nas familias. Isso e urn exemplo de sornarizacao (ver Capitulo 10) e pode assumir varias Iorrnas. Em rnuilas farnilias e grupos culturais. serias tens6es farniliares.soas sua volta. uma vez que rivessern recebido analgesicos e a dor tivesse se dissipado. OUlrOS. Tanro os italianos como os judeus apresenrararn uma rendencia a scr mais erno- a a cionais na resposta dor e a exagerar sua expcriencia de dor. Os itu liauos. enquanro a doenca nao esrivesse curada par cornplero". podem fazer com que alguern desenvolva dol' cr6nica e vice-versa. Conforme afirmam Kleinman et al23. "pois achavarn que. cicatrizes ou uma tala de gesso continuam a lernbrar a familia e os amigos da dor e de como ela cornecou.. gernendo. particularmente. a despeito de 0 sofrimento do individuo conrinuar. Muitas vezes. de origem judaica e "norte-arnerlcanos tradiciouais''.

Pugh. com os seus medos. Assim. 19-43. em geral.6es ou 0 uso de estereotipos deve ser evitado na previsao de como uma pessoa de uma determinada origem social.aqueles que ja erarn americani· zados por diversas geracoes . 313·[9. Como disse urn pacienre: "Eu reajo como urn born norte-arnericano". embora fossem. (J977). que se sentiarn "perrurbados com 0 carater impessoal do hospital c com a nccessidadc de serem trarados hi e niio em a a SU\lS casas". tern alertado sobre os perigos de se usar estereoripos etnicos no entendimento de como e por que individuos diferentes reagem dor.. G. 899-909.. Universiry of California Press. rnais orimistas.. Good. "Psychogenic" pain and the pain-prone patient. Kleinman23 er al. duracao e localizacao. s. (eds) (1992). Enfatizam a necessidade de se compreender e ter ernpatia pel as "qualidades peculia res ao ferirnenro e ao golpe da dor que esta aferando essa pessoa em parricular. . rnuitas vezes. P. and Langley. acirna de tudo. (1950). In CullUre. M. cultural ou religiosa vai responder ao estado tit! dor. Good. Macmillan. muitas das suas descobertas ja nao sao mais relevantes para as populacoes de padenres nos Estados Unidos pertencentes a qualquer uma dessas forrnacoes culturais ou religiosas. Am . J. L. mais norte-america no sera 0 seu cornportamenro". F. "Os pad roes sernelhaures de reacao em rerrnos de manifestacao podem ter funcoes difererues e servir a propositos disrinros nas diversas culturas. Wolff. desejos e aspiracoes''. Psychiauy. Cult. cada caso deve sempre ser avaliado individualrnente..org. embora os profissionais de saiide devarn estar cienres das influcncias culturais no processo de avaliai as pessoas com dor. seu cararer. a LEITURAS RECOMENDADAS Embora esse estudo tenha side urn dos primeiros a indicar como 0 comportamento de dor e a origem cultural pod em estar relacionados. com uma hist6ria singular. 0 proprio Zborowski enfatizou que essas variacoes no comportamento de dor em grupos diferentes de norte-arnericanas tern apresentado uma tendencia a de- Engel. 15.1. (1991). DIsease. S. os "arnericanos tradicionais" . Pain alld Human Experience: An Anthropological Perspective. Cultural tactors and the responses to pain. pp. Med .[letern necessariamenre postures semelharues com relacao doc" 2." a Em contraste com os do is grupos citadcs. Brodwin. Alern disso. e as generalizac. D. colaborando dtrerarnenre com funcionartos e en(crmetros (que. pois "isso niio ajuda nlnguern". A. and Kleinmann. B. Como os nor re-amer lcanos de origem judaica. alld Healing: Studies ill Medical /vithropology (D. Eram mais positives com relacao it hospitalizacfio. tarnbern tinharn atirudes "tradicionalmenre norte-amerlcanas''). 0 isolameruo social era urna reacao comum dor intensa. vivendo em uma certa comunidade e em urn ceno pedodo historico e. eviravarn ser uma arnola~ao.tendiarn a ser menos emocionais no relate da dor e a adorar uma expressiio de desprendimemo na descricao da dor. Esse grupo geralrneme tinha uma imagem mais idealizada de como uma pessoa deveria reagir dor de e qual deveria sera reacao norte-americana apropriada.). E. saparecer com 0 passar do tempo: "quanro mais distanre 0 individuo estiver da geracao de imigrantes.. sua ansiedade era orieruada para 0 futuro. Landy. J. Med. 26. Por isso. . The semantics of pain in Indian culture and medicine. diferentemenre dos outros grupos. No hospital. Eles nao viam vanragern em drarnatizar a dor. 1:1.

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