Cecil G.

Hehnan

MB ChB MRCGP

Dip Soc Anthrop

Associate Professor, Department of Human Sciences, Brunet University; Senior Lecturer; Department of Primary Care and Population Sciences, Royal Free and University College Medical School. University College London; Honorary Research FelloW', Department of Anthropology, University College London: Former Visiting Fellow in Social Medidne and Health PoHcy,_Harvard Medical School, USA.

CULTURA, ,
SAUDE
&

DOENGA
Tradu~io: CLAUDIA BUCHWEITZ PEDRO M. GARCEZ

Consultoria, supervisiio e revisiio te<:niea:
FRANCISCO ARSEGO DE OLIVEIRA Mestre em Antropologia Social pela UFRGS. Professor do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da UFRGS. Medico do Service de Saud. Comuniraria do Grupe Hospiralar Conceicao, Porta Alegre.

Reirnpressao

2007

2003

I. Medicina .H478c Heiman. Titulo. CDU 611. Cecil G. Helman. trad. 2003.CRB 10/1023 ISBN 85-7307-890-1 . .ed.Antropologia. saude e doenca / Cecil G.618:572 Catalogacao na publicacao: Monica Ballejo Canto .4. Cultura./. Claudia Buchweitz e Pedro M. Garcez. . 1.Porto Alegre: Anmed.

a dor e mais do que urn simples evento neurofisiologico. ~'~ . tais como gravidez. no~en~do~de que have ria uma reacao 'bie!6gica unwefsall'a tipos especificos de estimul~como "objeto pontiagudo ou extremes de calor ou h:i9 -~ tudo. Nem todos os grupos sociais e culturais reagem dor da mesma forma. ~do::a esse papel biologico da don-as vezes-s. e o COMPORTAMENTO DE DOR D0ipomo de vista fisiologico... Em todas essas situacoes.. as injecoes. 1. parto e menstruacao.. pode ser infIuenciada pela sua origem e formacao cultural e social. as cirurgias.4!.JJl1H~Stimulo nocivo que pode ter sua. ha tambem fatores sociais.poder4i ferenciadas' em.:c' dor. alguns desses fatores serao examinados para ilustrar as proposicoes a seguir: 1. '2. A maneira como as pessoas comunicam a dor .'1:£. 3. seja qual for a sua forma. as biopsias ou as puncoes venosas.aos profissioj • nais de satide ou a outras pessoas tambern pode ser influenciada por fatores sociais e culrurais. A dor surge 'qJiinlQg: m: nereo ou terminacao nervosa e af~~do p". Tal reacao. Muitas formas de cura e de diagnostico tambern envolvem alguma especie de dor.. psicologicos e culturais associados a ela que devem ser considerados. Neste capitulo..-: leslio no tecido ou para algum mau'lilP9funameino fisiologico'".ao e a sobrevivencia do corpo em'~~nbiente cheio de perigos em potencial. eJa e 0 sintoma mais comum encontrado na pratica clinical e constitui uma caracterisrica de muitas transformacoes fisiologicas normais. ..c. por exemplo. a a b) As reacoes voluritarias a dor que envolvern outras pessoas sao particularmente influenciadas por fatores sociais e culrurais e serao descritas e exempJificadas mais detalhadamente a seguir. Segundo EngeP.' . e alerta para chamar a aten¢OORara. A maneira como as pessoas percebem e reagem dor.D A or e cultura ~# . voluntaria ou nao.. bern como de ferimentos ou doencas. uma parte inseparavel da vida cotidiana. • .e_Rr~sume que ela independa de cttl~ra.se que 0 fazem . tanto ern si mesmas como em outras pessoas." t-amo dentro como fora do organisri ' uportanto.. a dor pode ser censiderada como um "tipo de dispositive de . de importancia crucial te. as duas formas de rea~Q.. :-:. a dor possui dois componentes: "a sensacao original e a reacao a essa sensacao".. Provavelrnente.

por sua vez. sem mostrar comportamento de dor. podc scr influcnciado pelo contexte social e economico no qual as vidas e ° . somente 18% mencionaram a rnenstruacao e seus cfeiros correlates. solicitou-se que rnulheres de classes socioeconcmicas altas e baixas rnarcassem em uma agenda todos os sells estados e disfuncoes corpora is. Outras formas menos dramaticas de auseucia de COIllportarnenro de dor ocorrem em individuos que estao semiconscientes. no grupo de baixa renda. dependemos de uma dernonstracao verbal ou nao-verbal desse faro por parte da pessoa. uti! identificar dois tipos de comportamento de dor ou de rea~-6es dor: a dor privada e a dor publica. labio superior inflexivel) anglo-saxao diante de um padecimento. por exernplo. sob certas circunstancias. e a A dor publica A dor privada Conforme ressalta Engel". especial mente em seus aspectos voluntaries. bem como certos sons produzidos pel a vitirna ou palavras usadas para descrever sua condicao ou para pedir auxilio. isto e. Portanto. ao permanecerem suspensos de um rnastro e e o comportarnenro de dor. Parte da decisao cle rornar publica ou nao a dor privada depende da interpretacao individual da significQncia da dol'. sem queixas. A disrnenorreia e lim exemplo de dor normal. sendo que. foi denominada portarnenro de dor e inclui determinadas e com gauchos presos a pele do peito>. que se encontram em situacoes em que seja improvavel que tal cornportarnento seja bem-recebido por outras pessoas. ou. a ausencia de comportarnenro de dar nao significa. Para esclarecer esse aspecto. paralisados. A dor vista como anormal tem maior probabilidade de ser levada ao conhecimento de outras pessoas. No enranro. ainda. influenciado POl' fatores socia is. pode ser um dos sinais de virilidade e constitui parte dos rituais de iniciacao que marcam a transicao de menino para homem. portanto. se a dor e considerada normal ou anormal. necessariarnente. os homens joyens que quisessem demonstrar virilidade e adquirir prestigio social subrnetiarn-se a rituais de autotortura na cerirnonia da Danca do Sol . pode nao haver sinal ou indicio extemo de que a pessoa esta experimentando dor. No entanto. requereria atencao medica e tratarnenro. especialmcnte dos mais jovens ou dos guerreiros. Esse tipo de reacao e mais esperado por parte de homens. por outro lado. Entre os indios cheyenne das plarucies centrais dos Estados Unidos. para sabermos se alguern tem dor. aceitando a dar. ausencia de dor privada. alern do ambiente social em que ela ocorrera. Esses fatores deterrninarn se a dor privada sera traduzida em comportamento de dor. assirn como deterrninarn a forma que tal cornporramento vai assumir. Quando isso acontece. apesar da presenca do esnmulo doloroso. Conforme observa Zola. a dor pode permanecer privada. trejeitos e modificacoes na conduta ou nas atividades. mesmo que a dor scja muito intcnsa. 0 stiff upper lip (literalmente. Isso. As definieces sobre 0 que constitui uma dor anorrnal e que. culturais e psicologicos. Em dois estudos norte-americanos ci[ados por Zola". Esse tipo de cornporrarnento comum em sociedades que valorizam 0 estoicismo e a forca. Apenas urna pequena porcentagem relatou a disrnenorreia como sendo urna disfuncao. ou que sao jovens demais para expressar seu desconforto. como sinaliza. e possivel nao manifestar esse cornportarnento. possivel expressar um cornporrarnento de dor sem a presenca de um estimulo doloroso ou. Em algumas culturas. tendern a ser culturalmente deterrninadas e a variar com 0 passar do tempo.por Fabrega c Tyma? de commudances na expressao facial. a experiencia" e a percepcao privadas da dar se tornam eventos publicos e sociais: a dor privada se transferrna em dor publica. "pode-se associar grau de reconhecimento e de tratarnento de determinados problemas ginecol6gicos a definicao corrente daquilo que constitui uma pane necessaria da atividade de ser mulher". a dor um "dado privado". POI' cxernplo. isto e. por exemplo.por exemplo. a capacidade de suportar a dor sem tirubear.

por si so. por exempJo. urna forma de expiacao. como a dor e vista apenas como urn tipo de sofrimento dentro de urn espectro rnais ample de infortunios.6es culrurais da imagem do corpo e da estrutura e de funcao do corpo/. Se as causas da dor sao atribuidas a rnalevolencias interpessoais tais como feiticaria. Embora a dor ftsica seja um sintorna particularmenre vivido e emocionalmente intenso. nos Estados Unidos. Em outra parte dcsre livre. Nas sociedades rnais tradicio- e e a a . ela esta ligado de varias maneiras a outras forrnas de sofrimento. e apenas urn tipo cspccffico de sofrirnento hurnano. so pode ser compreendida em seu contexto cultural se for vista como parte de um espectro mais amplo de inforrunios. "alma torrurada" ou "urn coracao Ierido". as dares provenicnres do trabalho de parto sao esperadas C' aceitas pelas mulheres que dao 11 luz. incluindo estresse emocional. penirencia ou exorcisrno). e os membros dessas sociedades podem considerar incompleto e insatisfatorio 0 trararnento ocidental secular da dor pela prescricao de drogas que a aliviem. como pane da criacao em uma familia ou comunidade em particular. mesmo senrindo dor. enquanto que. mas nao os aceitarn sem queixas. Dentre essas formas estao.as e continuar trabalhando. "ela o feriu profundamenre". Zborowski assinala que. "0 que que eu fiz para merecer isso?". esperam e aceirarn os ferimemos de baralha. descreveu-se 0 caso de um homem com dor no peiro de origem psicossornatica que. "Par que agora?". Ernbora a medicina ocidental adrnita a existencia da dor psicossomartca ou psicogenica.das mulheres esrao inseridas. tais como a necessidade de cuidar de crianc. apesar dos imirneros exames diagnosticos que excluiam a possibilidade de doenca cardiaca. como as enferrnidades em geral. Como tal. por exernplo.um ritual de exorcismo. como fazer jejum ou rezar. Em muitas culturas. ESSilS posturas frente it dol' sao adquiridas no inicio da vida. conflitos interpessoais e infortunios inesperados. Tais formas de sofrimento sao frequenternenre descricas pelo ernprego de metaforas de dor fisica: "ele me rnachucou". os terrnos relacionados a dor ainda rnostrarn ligacoes a outras formas de sofrimento. e sao essen cia is nas praticas de educacao das criancas em qualquer cultura. "urna simples alfinerada". Se a dor e vista como 0 resultado de transgressiies morais. morais e psicologicos que muitas pessoas associam dor. na Pol6nia e em outros paises. ja que ainda sentia "dor no coracao'". suas vitirnas provavelrnenre relutarao em buscar alivio. Como alternativa. Zborowski? salienta que as expectotivas culturais de urn grupo com relacao it dor e a sua aceiracao da dol' como uma parte normal da vida dcterrninarao se a dor sera vista como urn problema clinico que requer solucao clinica. 0 faro de haver uma causa comum (uma punicao divina ou bruxaria) e. Entretanto. e a analgesia e frequentemerue solicirada. poderao exigir do medico traramentos mais dolorosos como uma cirurgia au urna injecao. "urn cornentario que arrancou pedacos". podern levar it interpretacao de que roda e qualquer dol' ncssa area seja sinal de "problema de coracao" ou "ataque cardiaco". bruxaria ou magia negra. Outras definicoes de dor anormal dependern das defini<. Essa visao mais am pia da dor cornurn em sociedades nao-ocidentais. ser exigida urna forma semeiharue de tratarnento (rezas. por exernplo. por exemplo. As crencas comuns de que 0 coracao ocupa todo 0 peito. insistia na ideia de ter "problemas 110 coracao". a estrategia utilizada para 0 alivio da dor pode ser indireta . sua atitude em relacao dor organica nao leva em conta os elementos socia is. Experimentar a dor sem queixas se torna. enquanto que culturas mais pacifistas podem ate conternplar a possibilidade desses ferimeruos. A dor. as rnesmas dores nao sao aceitas. porranto. "isso foi urn golpe para rnim". pede cvocar na vitirna os rnesrnos tipos de pcrguntas que ourras formas de inforrunio provocariarn: "Por que isso aconreceu comi- go?". "urna experiencia dolorosa". no lugar de uma consulra com urn profissional de saude. Quando a dor e vista como punicao divina por urn lapso de cornportarnento. As culturas que valorizam conquistas rnililares. de modo semclhante. a res posra pode ser urna penitencia auto-imposra.

Com base no principia de que "os semelhanres causarn 05 sernelhantes". amargo no oleo de sernente de mcstmdn. 0 que levan! a avaliacces distintas sobre 0 estado do paciente por pane de cada urn dos do is medicos. de acordo com Pugh.es partes do corpo carregaru tames nssocincoes . Assiru. Seu rratamenro e feito com remedies que causam resfriarneruc. a ligacao entre a dor fisica e os aspectos sociais. A personalidade e as idiossincrasias do medico e 0 faro de ele pertencer ou nao a urna culiura semelhante 11 do paciente podem influenciar a decisao de rnanifestar ou nao a dor. vezes.I dol' e as slgnlficadus dildos (J essa expcriencla esrfio Iigados a varies outros aspectos d a c nlturn . as rneraforas usadas para a dor fisica tarnbern podem ser usadas para descrever certOS estados emocionais.:10 conrexto". Outro fator que deterrnina se urna dor privada sera tornada publica a i11l~l1sidcrde percebida da propria sensacao de dor. Assirn. socia is. muiias Assirn. e(es se baseiarn em um coniuruo compartilhado de palavras. a experienc!o I U. os poetas em hindi e urdu descrevern "a dor ardenre do coracao e "05 seruimentos rnaravilhosos da dor do arnor". morais e religiosos da vida cotidiana geralmente e muito mais direta e influencia a maneira como as pessoas percebern seus proprios problemas de saude. Iixa. Por exemplo. "a dor fisi· ca na culture indiana incorpora 0 rnal-esrar psicologico. e CU1. da linguagem e da Iradi\. sufocarne au corrarue") congregam experiencias Iisicas e ernocionais em urna uuica irnagern. ceuos Ii mocs e acafruo U. Uma "dor ardente" no esromago. "0 sistema integrado rneute-corpo do cultura indiana". palpuacoes e ansiedade. imagens e metaforas derivadas da cuitura local e da vida coridiana. Ha evidencias de que essa percepcao (e a tolerancia 11 dor) pode ser influenciada pela cuh ura. No enrnnio. rna tempo significados de sofrimeruo ffsico e psico16gico. a mesrna palavra. SAUI)E & OmNl. que "proporcionarn 0 olivia psicofisico PClI':ldor. Na ausencia do dualismo rnenre-corpo ocidental. Ao falar da dor. tal cornporrarnenro provavelrnente sera melhor recebido por lim medico all urn enfenneiro em urn hospital do que por urn sargento repressor no exerciro. podc ser inudequudo 0 modele ocide ntal de dor como urn evento essencialrnemc fisico.bor . Esses dois sabores tarnbern s50 en- e Os tipos e a disponibilidade de curarideiros e auxiliares potenciais tambern determinam a rnanifestacao ou nao do cornport amenro de dor por parte de uma pessoa bern como em que ambientes isso vai ocorrer. Estudo de caso: A Iinguagem ra do norte da india da dor na cultu- Pugh 10 descreveu os muiros significados da dor na cultnra do none da india bern como as rneraforas usadas para expressa-la. Frase au metafora. nuiriclo nais e clirndticas v-. Wolff e Langley!' ressaltarn a escassez de estudos experirnenrais adequadamente control ados nessa area. Fina lmeruev as merziforas "saruradas pela dor I e suas qualidades sensorias esrao haseadas nos ambienres familia res da casa. can-ega ao rnes- contrados na allmenracno do matorla tins pessoas: sabor azcdo em limas. Alern disso.nais. Em uma revisao da literarura sobre cultura e dor. Conslde ro ndo que os diferentes ripos de dor que ocorre m em diferemes epocas. resfriando 0 calor do corpo e acalruando a coracao". menos receptive. mas como urna constcla <. rornas e ta mruindos: ~.fisicas) emocionais. ern lugares difcrcnrcs c em difcrent. assim como comidas quentes podem fazer 0 coracao arder. peito ou garganra frequenrernenre arornpanhada de um gosro azedo (khatra) ou arnargo rkacu). rrisreza e aflicao. cspirituuis.1o locals. a descncao de dares quenres ou ardenres irnplica que clas Ioro m ca usadas por cornidas quenres au ardcrucs au peio eli rna quenrc au por ccrtos estados ernocionais quentes (rais como arisiedade OU raiva). Tais meuiforas para a dar que nre au ardenre refletem. mas nao it outro. Par exernplo.30 de significados que e Iluida e sensivel . os esrudos realizados confirmarn que "os fatares culturais em termos de variaveis comportamentais. flluin.A 173 . rnuiras das palavras usudas para descrever dlferenres upos de dar sugerem ramo sua causa como sua provavel cura. Tal cornportarnento pode ser dernoristrado it lim detcrrninado medico.. Pugh conciui que e pOI is so que () padrao cultura l do norte da India descreve a dor "nao como uma ernidade unica.. nern os profissionais de saiide tradicionais (/iakims) nern seus pacientes veern a dol' (dard) sornenre em iermos fisicos.. sejam explicitos ou irnplicitos. As metaforas que eles usarn (rais como lima dor "ardenre. enquanto 0 sofrimenro ernocional se rnunifesra slrnultaneamerne na mente e no corpo".TURA. rats como balsas de gelo ou medicamcntos frios a base de alrulscar. do campo e do rrabalho" e nas experiencias da vida diaria . da c ulinrlria.

assirn.a e as chances de escapar dos riscos rnortais de uma batalha podem diminuir as queixas e a sensacao de dor de urn soldado ferido. uma vez que seu efeito pode ser neutralizado pela nalorfina. tanto verbal quanta nao-verbalmente. ainda que as les6es em ambos os casos sejam semelhantes". as vezes ate cada familia. que as pessoas estao sentindo dor ou desconforto. ou aqueles que caminham sobre 0 fogo no Sri Lanka.. Ainda segundo Lewis]'. Seja qual for 0 mecanismo subjacente. Exemplos comuns disso sao os soldados que sornente percebem que foram feridos ao final da batalha. de sinalizar. Os norte-americanos de origem italiana.13 sugerem que 0 mecanismo fisiologico subjacente a analgesia com placebo e a liberacao de endorfinas e opioldes end6genos no cerebro. isso depende. a 174 CECIL G. A apresentacao da dor publica Cada cultura ou grupo social. Nos dois casos.uma mane ira de lidar com a ansiedade. OUtTOS valorizam 0 estoicismo. mas na qual 0 paciente acredita. o que 0 autor considerou como urn mecanismo de defesa (drarnatizacao) . Eles tendern a negar ou minimizar a presenca da dor: "Foi mais uma pontada do que uma dor .exercem. meditacao ou extase. HELMAN . "do fato de a cultura valorizar ou desvalorizar a exteriorizacao da expressao emocional e a resposta ao ferimento". de Iato. como no caso da analgesia com placebo.:aoa determinado curandeiro ou tratamento tambern podem inlluenciar a intensidade da dor. Zola". especialmente por clinicos de origens e formacoes culturais diferentes. a esperanc. observou que a resposta dos italianos era marcada por "expressividade e expansividade". como faco com a maioria das coisas". a intensidade de uma sensacao de dor nao corresponde automaticarnenre a extensao e natureza do ferimento. "expressando-a repetidamente de forma exagerada para. Nesse caso. os individuos se submetem a dor e ao sofrirnento auto-infligidos sem experimentar. era como se eu tivesse areia nos olhos". par outro lade. Levine et al. a percepcao da intensidade da dor e os significados associados a ela podem influenciar a decisao de compartilhar ou nao com outras pessoas uma dor experimentada de modo privado. que esse e outros pesquisadores veern como urn trace da cultura rural irlandesa. de urn ferimento doloroso. Exemplos desse fenomeno sao os yogis e os fakirs da india. As atitudes e as expectativas com relac. 0 contexto em que ocorre e as ernocoes associadas a esse contexto podem afetar a sensacao de dor: "0 me do de irnplicacoes futuras pode intensificar a consciencia de dor nurn paciente cirurgico. influencias significativas na per ce pcao da dOT". em seu esrudo sobre as reacoes a dor em urn grupo de norte-americanos de origem italiana e em urn grupo de norte-americanos de origem irlandesa. Aforma que esse cornportamento de dor vai tamar e amplamente determinada pel a cultura. ao menos ternporariamente.. Os irlandeses. assim como a resposta a esse compartamento. De acardo com Landy!". Ha uma forma especifica. provoca alivio subjetivo da dor. tern uma "lingua gem de sofrimento" unica e propria: seu conjunto complexo de termos proprios por meio do qual os individuos enfermos ou infelizes fazem com que as outras pessoas se tornem cientes de seu sofrimento. aparenremente. a intensidade da percepcao da dor tarnbern pode ser reduzida. A intensidade do envolvimento emocional na lura pode distrair sua atencao. uma droga farmacologicamente inerte. tendiam a ignorar ou minimizar suas queixas organicas: por exemplo: "Ignoro a dor. 0 comedimento e a minimizacao de sintomas. Essas duas linguagens distintas de sofrirnento podem produzir efeitos negativos sobre os tipos de tratarnento medico dispensado aos pacientes. 0 autor ve essa negacao como urn mecanisme de defesa contra "a sensacao opressora de culpa". dissipa-la". Em determinados estados de transe religioso. Alguns grupos culrurais esperam uma rnanifestacao extravagante de ernocoes na presenca da dor. As crencas sobre 0 significado e a importancia da dor. dentre outros farores. em contra partida. a intensidade real da dor. ainda que as raz5es fisiologicas para esse fato nao sejam ainda compreendidas. muitas vezes padronizada. nao realmente uma dor.

Esse tipode somatizacao e mais comum em grupos de baixa renda no mundo ocidenral. mas tarnbern significa dor quando alguern diz "Ai yai!" apos um ferimento. rezas ou automedicacao. doutor' pode esrar utilizando 0 rerrno para descrever uma grande e Ci'LTURA. tipos diferentes de cornportarnento de dor podem ser parte intrinseca de uma narrativa nao-verbal de sofrimento . Em urn dado periodo de tempo. jejum.por exemplo. a manifcsracao aberra do sofrimento ernocional nao e estirnulada. Um medico cuja atencao esta direcionada para as explicacoes puramerue ffsicas dos problemas de saude . mas tam bern expressoes facials. tarnbern a personalidade. em Taiwan. sim. uma vez que e1es minimizarn continua mente a dor que sentern. 0 cornporrarnento de dor tarnbern pode mascarar um estado psicologico subjacenre como ansiedade extrema fecia auro-realizada". uma pessoa deprimida podera apresentar queixas de dores vagas e transitorias ou "dores por todo o corpo" para as quais nenhurna causa ffsica encontrada. a origem e a forma~ao do clinico podem influenciar na sornatizacao. portanto. para a familia. Uma vez que 0 cornportarnento de dor verbal ou nao-verbal e. por exemplo. Le Barre 15 ressaltou que. a familiaridade com termos medicos. sintomas fisicos como fraqueza. A pessoa que diz "Tive outra enxaqueca. padronizado dentro de uma cultura. podera reconhecer apenas os sintomas sornaticos. Exemplos disso sao os hipocondriacos. eles somente podem ser intcrpretados se considerarmos o contexte em que aparecem. os amigos ou os profissionais de saude. ao contrario. Em seu estudo sobre os gestos corporals. como no caso da somatizacao (ver Capitulo 10). suores. 0 usa de terrnos tecnicos da medicina para descrever uma dor tarnbern pode confundir 0 chnico. em Taiwan. ou depressao. esse estado e normalmente expresso em uma linguagem de sofrirnento que e principal mente sornatica ou fisica. os simuladores ou os atores. Assim. Zola alerta que essa atitude pode perpetuar 0 seu sofrimento. pode encenar de forma exata urn cornportarnento de dor real e ser subrnetido. como os gesros diferem nas varias culturas. a varias cirurgias ou investigacoes antes de ser descoberto 16. Portanto.~ 175 . Kleinman 17 observa que. e isso tarnbem pode ser padronizado culruralmente. ou seja. sacudir uma das rnaos de maneira que os dedos produzam um estalar audivel pode significar maravilhoso.N<. bem como de outras culturas do mundo todo. conforme observado no Capitulo 4. com 0 tempo. a cultura chinesa "define a queixa sornatica como 0 problema principal de saude". Uma pessoa com a sfndrome de Munchausen. mas. postura corporal e exclarnacoes. sendo que todas adquirem significado a partir do contexte no qual aparecem. Entretanto. tam bern e uma caracteristica de muitos grupos socioeconornicos mais privilegiados. ao criar uma "pro- o comportamento de dor pode ser ndoverbal. 0 principal sintorna apresenrado nao sera 0 de ansiedade ou de depressao. falta de ar. as experiencias individuals de dor e as crencas leigas sobre a estrurura e 0 funcionamento do corpo (evidentes na concentracao de dor histerica ou da anesresia nas rnaos e nos pes). ele e aberto a imiracao por aqueles que desejam ser bern-recebidos ou atrair atencao. podem ser tratados como dramaticos ou hipocondriacos por um medico que valoriza 0 estoicismo e a repressao. ja os norre-arnericanos de origem irlandesa podem ter seu sofrimento ("dor privada") ignorado. as linguagens de sofrimente nao-verbais incluern nao so gestos.demonstrada. dores vagas. Por exemplo. em geral. Assim como a cui LUra. Nessa e em outras culruras. incluindo a (acilidade de uso da linguagem. uma dor publica pode ser apresentada sem que haja dor privada subjacente. 70% dos pacientes que foram 11 Clinica Psiquiatrica do Hospital Nacional da Universidade de Taiwan primeiramente se queixaram de sintornas fisiCOS17. Nesse caso. o modo como se descreve a dor sofre a influencia de varies farores. mesmo que sintomas psi colo gicos tam bern estejarn presenres. na Argentina. Elas podem incluir tambem outras mudancas de cornportarnento tais como isolarnento. SAI)f)E & D()l'. ao conrrario do que Faria urn outro colega mais interessado nos processos psicodinarnicos ou sociais. Por exemplo. por exemplo.

colica ou enxaqueca". testes diagnosticos e campan has de educacao em saude podem involuntariamente treinar os pacienies para identificar e descrever a forma caracteristica de urn determinado tipo de dor. de qualquer duracao. abstinencia. e provavel que esse paciente apresente queixas de dor de urn tipo ou outro como forma de auropunicao c de rernissao. lima dinarnica entre 0 individuo e a sociedade (ilustrada na Figura 7. ja que 0 mundo adulto inflige dor a alguern devido a um mau comportarnento. que leva a uma res posta por pane da mae ou de ourra pessoa. sinalizar ao individuo que ele e mau e. Seria possivel dizer que as culruras caracterizadas por urn senso de culpa disseminado sao as mesmas que valorizam rituais dolorosos de rernissao e ora<. assim.. "'1 Sociedade Resposta ao comportamento de dor de dor entre 0 Figura 7. os valores cul- e a e Comportamento de dor Individuo I. Engel descreveu 0 "paciente propenso dor". A dor esta presente tambern nas relacoes de agressao e poder. provoca 0 choro. em primeiro lugar. A dor parte integrante de todos os relacionamentos precoces: na infancia. especialmente psicossomatica . Os mecodos de educa~ao infantil auxiliam na formacao de posturas e expectativas em relacao a dor na idade adulta. como sera revelada e a natureza da rcsposra a ela. deve se sentir culpado. isola mento. exames. Ela tambern pode-se tornar um meio importante de expiacao da culpa.. A penitencia.observa que 3 dor desempenha urn papel importante no desenvolvimento psicologico total do individuo: "Ador esta . e nao apenas uma enxaqueca. se a dor sera revelada. a auronegacao e a autodepreciacao tarnbern podem ser usadas como formas de castigos auto-infligidos para atenuar os sentimentos de culpa. principal mente quanro as respostas provaveis a sua dor e aos custos e beneficios sociais de sua manifestacao: "As chances de cuidado e solidariedade e 0 deslocarnento da responsabilidade da doenca para outras pessoas influenciarn 0 modo como as pessoas mostram suas cnferrnidades. a Os tipos de comportamento de dor permitidos numa sociedade sao aprendidos na infancia. como observa Zborowski". No inicio da infancia. dor e castigo estao ligados. intimamente relacionada com 0 aprendizado sobre 0 arnbiente e seus perigos . As pistas que ajudarn os elinicos a colocar uma dor difusa. particularmente. por isso. A natureza dessa relacao deterrninara. Os clinicos devem.ao. pobreza e ate autoflagelacao. Engel. assim como nas-relacoes sexuais. dentro de uma forma medica reconhecivel sao perguntas como: ''A dor desce pelo brace?".incluindo jejum. que particularmente sujeito a "dor psicogenica" e cuja personalidade se caracteriza por imensos sentimentos de CUlpa.. se por meio da manifestacao extravagante de suas ernocoes ou de uma modificacao sutil no seu comportamento. Segundo 0 autor. "Aparece quando voce sobe uma escada?" ou "E como se voce tivesse uma faixa apertada ao redor do peito?" Avaliacoes medicas.. como angina. As pessoas obterao 0 maximo de atencao e solidariedade se seu comportarnento corresponder visao dasociedade sobre como as pessoas com dor devem agir em relacao ao seu sofrimento. Con forme afirma Zola'': "E a adequacao de determinados sinais aos principais valores de urna sociedade que derermina 0 grau de arencao que os mesmos van receber". Ha. A dor pode. Lewis 12 observa como as expec(Olivas da vitima sao importantes nesse caso. esrar cientes desse processo e das dificuldades que ele coloca para urn diagnostico confiavel..1) mediante a qual 0 comportamento de dor e as reacoes a ele se influenciam mutuarnenre ao longo do tempo. por isso. entre a vitima e uma ou mais outras pessoas. e sobre 0 corpo e suas lirnitacoes''. HELMAN .variedade de dores de cabeca. Os aspectos sociais da dor A dor publica implica uma relacao social.1 Relacao do comportamento individuo e a sociedade 176 Cecu G. portanro.

Pode ser uma forma de mudar 0 rumo da sua vida". Semelhanternente. Conforme a afirrnacao da aurora: "Urn corpo que sofre tambem e UIII COl po que esta vivo". descreveu varies casos de disturbios psicossornaticos graves nos quais a experiencia da dor ou outro desconforto podem desernpenhar urn papel psicol6gico importante no restabelecimento de certos pacientes. Isso visto em alguns riros publicos de cura realizados na Africa e na America Latina. causa problemas peculia res as vitimas e as pes- . Seu choro como queixa rapidamente recebia. em resposta. Todas essas Iinguagens de sofrimente que sao definidas culturalmente influenciariio a maneira como a dor privada sera comunicada a outras pessoas e os tipos de reacao que sao esperados. Em alguns grupos culturais. ajudando. em um cenario ritual. Em um nivel mais individual. etc. dessa forma. Iaca alguma coisa. Como explicou urn adepto da ioga: "A dor a maneira de 0 seu corpo dizer: 'Ei. Por outro lado. "Voce pergunta a Deus 0 que e que voce deveria aprender com isso". eram menos superproteroras. bem como ansiedade sobre seu possivel significado.iiopor meio da qual podem aprender mais sabre a vida e chegar mais perto de Deus. disse uma mulher. as "famflias norte-americanas tradicionais". dos lirnites de seu corpo ou rnesmo de sua propria experiencia. Em seu estudo de 1952 (descrito no quadro a seguir). 0 curandeiro rambern pode detecrar a dar de cabeca ou a dor nas costas de um paciente "mediante a experiencia de uma dor semelhante durante 0 processo de cura". os individuos com dor sao encorajados a tornar publica a sua dor privada em meio a um contexto ritual de cura. uma dor intensa no coracao do curandeiro significa que esta acontecendo urna "cura no coracao" do paciente. podem surgil' problemas se a vitirna e as pessoas que a cercam possuirern origens culturais diferentes ou pertencerern a diferentes classes sociais. Skultans'". Por excmplo. com expectativas distintas em relacao a como uma pessoa com dor deve-se cornportar e ser tratada. em seu estudo sobre cura ritual em areas suburbanas dos Estados Unidos. de origem protestante. consideracao e preocupacao. Os mernbros de alguns grupos de meditacao no Oriente tarnbem veern a dor como uma li<. Csordas 19 descreve que um curandeiro da Reriovacao Carisrnatica Catolica nos Esrados Unidos. Voce nao conheceria a bondade e a alegria se nao tivesse experimentado a dor". muitas vezes. Do ponto de vista-de Zborowski. jogos. Mclrougall-".turais e as posturas dos pais. Entretanto. sua participacao em esportes. uma psicanalista. a dor crenica. descreve como as mulheres de uma igreja espiritualista do Pais de Gales sao estimuladas a cornpartilhar seus sinrornas de dor entre si ease tornar possuidas pela dar de uma cornpanheira enferma. brigas e outras situacoes ameacadoras. descreve que algumas comunidades anglicanas veern a dor como lim fenomeno pOSilivo. urn tipo de li<. a conviver com a dor nos esportes e brincadeiras e a nao reagir de forma excessivamente emocional. a dor se torna um meio de transforrnacao pessoal e espiritual. irrnaos e grupos de colegas. nos quais. incorpora a dor de uma vftima como pane do ritual de diagnostico c cura. par exemplo. brigas. um grupo de pais e rnaes norte-americanos de origem judaica e outro de origem italiana manifestaram "atitudes de superprotecao e superpreocupacao com relacao a saude dos filhos. e A DOR CRONICA Um tipo particular de dar. a diminuir a dor privada e daquela por compartilha-la com as demais. A crianca era ensinada a "nao correr para a mae por qualquer bobagem". McGuire20.iioau uma mensa gem potencialmente util ao individuo. nao ignore a suuacao'. os pais estimulavam uma superconsciencia acerca da dor e de outros desvios da normalidade. responsaveis. enquanto outra comentou: ''A dor e a enfermidade nao sao 0 fim. assim." As criancas eram sempre relembradas de que deveriam evitar resfriados. hci algo errado. fazendo-os lembrar de sua identidade pessoal. descritos no Capitulo 4. mas tarnbern ocorre em alguns grupos religiosos ocidcnrais. ferimentos.

Por outre lado. A panir desses dados. ela poderia voltar. uma vez que "essa retorica ajuda as viti mas da dor cronica a cornunicar seus desejos e ncccssidades em relacionamenros sociais importantes. preocupados quanro ao faro de que a droga agiria apenas sobre a dor. ele continua rnuito depois que esses eventos se apagaram da memoria das pessoas". Zborowski concluiu que: a a 1. serias tens6es farniliares. Os iralianos preocupavarn-se principalmerue com a experiencia de dor imediara. que comec. relacionarnenros de rrabalho conflituados . essa rnanifestacao emocional. e sim como urna forma de cerrificar-se de que as causas parolog icas da mesrna seriam tra radas adequndamente. a despeito de 0 sofrimento do individuo conrinuar. particularmente. Zborowski" analisou os cornponemes CUI1U' rais da experiencia de dor em tres grupos de pucienres de urn hospital militai da cidade de Nova York: norteamericanos de origem itnliana. principalrnenre quando 0 uso de outras Iinguagens nao e sancionado". algumas pistas visuais. especialmenre com a propria sensacfio de clor. nao re- 178 CECil.. na siruacao de dor cronica. "depressao e ansiedade . Iamenrando-se. pod em ser agravades por ela mesrna". a elm cronies realmente urn "disturbio privado". era baseada em posruras diferentes frente dor. principalmerue de origem proiestante. "sua mo mfestacao ernocional era forrnulada de modo a rnobilizar esforcos no seurido de aliviar a sensacao imediara da dor. chorando. as vitimas podern desenvolver formas de manifestar publicarnente sua dol' privada aqueles que esrao sua volta a fim de receber ajuda e atencao.iio para os seus sofrimeruos. Eles se queixavam muito e charnavarn a arem. muitas vezes. tais como 0 rrabalho e a sua siruacao economica. de origem judaica e "norte-arnerlcanos tradiciouais''. ainda . em cerros cases. Diferenrernenre da dor aguda. curariVOS. os pacientes judeus se preocupavarn principalmente com 0 significado e a importfincia da dor "em relacao sua saude. em troca. Mesmo apos 0 alivio da dor. G. nao como uma indicacao da intensidade da dor cxperirnenruda. por exernplo. rnanifestadas pOI rnernbros de difcrentes grupus ernoculturnis. pareciam rnais con'nalltes no faro de que 0 medico reconheceria sua dar e rorna ria providencias para alivia-!a.soas sua volta. levando alguns medicos a concluir. Como afirma Brodwin='. tais como urn arranhao. desde "dar em todo 0 corpo" ate dor recorrente em lim orgao ou parte particular do corpo. a encenacao da dor pode ser a unica maneira de sinalizar sofrimento pessoal. Brodwin-? descreve que. OUlrOS. enquanro a doenca nao esrivesse curada par cornplero". sem uarar <I doenca subjacenre. pois se mosrravam ansiosos quanro a seus efciros colarerais. Conrudo. "pois achavarn que. seja qual for a causa. etc . HEIM~\) . Suas ansiedades esrayam concenrradas nas irnplicacoes fururas da experiencia de dor. Conforme afirmam Kleinman et al23. uma vez que rivessern recebido analgesicos e a dor tivesse se dissipado. seu bern-esrar e. Os itu liauos. Tanro os italianos como os judeus apresenrararn uma rendencia a scr mais erno- a a cionais na resposta dor e a exagerar sua expcriencia de dor. "Mesmo Quando 0 sofrimente corneca com urn acidente traumatico ou uma enfermidade grave. gernendo. Diferencas importantes no comporramenro elias atirudes em relacao dor forarn encontradas entre os rres grupos. Muitas vezes. Isso tarnbern se aplica a relacoes com empregadores e colegas. mas. a e Estudo de caso: Os componentes dor em Nova York. rnuitOS deles continuavam a rnunifestar 0 mesmo cornportameruo deprimido e angustiado.a de repente e dura por apenas urn breve penodo de tempo. a visibilidade da dor cronies para as ourras pessoas tende a desaparecer com 0 tempo. eles se esqueciam rapidarnerue dos seus sofrimemos e rctornavam ao cornponameruo normal. Nas familias. esta intimarne nte ligada a problemas sociais e psicologicos. ''As sernelhanca: nas reacoes ir dor. cicatrizes ou uma tala de gesso continuam a lernbrar a familia e os amigos da dor e de como ela cornecou. Isso e urn exemplo de sornarizacao (ver Capitulo 10) e pode assumir varias Iorrnas. ao bern-esrar de suas farnilias". tendiam a exagerar seus sintomas ffsicos. embora fosse sernelhnnte nos dois grupos. Muitos dos pacientes [udeus reluravarn em a aceitar analgesia. a "retorica da dor" recorrente pode-se tornar uma pane inregranre da dinarnica familiar. por sua vez.todos esses aspectos conduzern deflagracao ou exacerbacao das condicoes de dor cr6nica e. Em rnuilas farnilias e grupos culturais. As tens6es interpcssoais. embora a dor estivesse ausente naquele mornento. basrante equivocadarncnre. podem fazer com que alguern desenvolva dol' cr6nica e vice-versa. que eles tin ham urn patarnar mais baixo de tolerancia iJ dordo que os outros grupos. EUA culturais da Em 1952. As a a ansiedades dos pacienres iralianos centralizavam-se nus efeiros da experiencia sobre sua situacao irnediara. A dor rronica .

Cultural tactors and the responses to pain. mais norte-america no sera 0 seu cornportamenro".. alld Healing: Studies ill Medical /vithropology (D. 1:1. . colaborando dtrerarnenre com funcionartos e en(crmetros (que. e as generalizac.. 15. Cult. Como disse urn pacienre: "Eu reajo como urn born norte-arnericano". Good. P. Macmillan. cultural ou religiosa vai responder ao estado tit! dor.[letern necessariamenre postures semelharues com relacao doc" 2. 19-43. In CullUre. Por isso. muitas das suas descobertas ja nao sao mais relevantes para as populacoes de padenres nos Estados Unidos pertencentes a qualquer uma dessas forrnacoes culturais ou religiosas. cada caso deve sempre ser avaliado individualrnente. a LEITURAS RECOMENDADAS Embora esse estudo tenha side urn dos primeiros a indicar como 0 comportamento de dor e a origem cultural pod em estar relacionados. com os seus medos. D. J. Am . Esse grupo geralrneme tinha uma imagem mais idealizada de como uma pessoa deveria reagir dor de e qual deveria sera reacao norte-americana apropriada. tern alertado sobre os perigos de se usar estereoripos etnicos no entendimento de como e por que individuos diferentes reagem dor.1. saparecer com 0 passar do tempo: "quanro mais distanre 0 individuo estiver da geracao de imigrantes. Pugh. S. embora fossem. Como os nor re-amer lcanos de origem judaica. (1950). duracao e localizacao. acirna de tudo. diferentemenre dos outros grupos. com uma hist6ria singular. Alern disso. and Langley. Wolff.. Psychiauy. s. . DIsease. os "arnericanos tradicionais" . 313·[9. Enfatizam a necessidade de se compreender e ter ernpatia pel as "qualidades peculia res ao ferirnenro e ao golpe da dor que esta aferando essa pessoa em parricular.org. (1991). No hospital. 0 isolameruo social era urna reacao comum dor intensa. Brodwin. Med. A. desejos e aspiracoes''..tendiarn a ser menos emocionais no relate da dor e a adorar uma expressiio de desprendimemo na descricao da dor. Good. vivendo em uma certa comunidade e em urn ceno pedodo historico e. Kleinman23 er al. "Psychogenic" pain and the pain-prone patient.aqueles que ja erarn americani· zados por diversas geracoes .6es ou 0 uso de estereotipos deve ser evitado na previsao de como uma pessoa de uma determinada origem social. pp. Eram mais positives com relacao it hospitalizacfio. L. rnais orimistas. seu cararer. J. Assim. Pain alld Human Experience: An Anthropological Perspective. M. 0 proprio Zborowski enfatizou que essas variacoes no comportamento de dor em grupos diferentes de norte-arnericanas tern apresentado uma tendencia a de- Engel. que se sentiarn "perrurbados com 0 carater impessoal do hospital c com a nccessidadc de serem trarados hi e niio em a a SU\lS casas". E. B. F.)." a Em contraste com os do is grupos citadcs. sua ansiedade era orieruada para 0 futuro. embora os profissionais de saiide devarn estar cienres das influcncias culturais no processo de avaliai as pessoas com dor. Med . eviravarn ser uma arnola~ao. Universiry of California Press. The semantics of pain in Indian culture and medicine.. 26. pois "isso niio ajuda nlnguern". and Kleinmann. "Os pad roes sernelhaures de reacao em rerrnos de manifestacao podem ter funcoes difererues e servir a propositos disrinros nas diversas culturas. Landy. (eds) (1992). rnuitas vezes. (J977). Eles nao viam vanragern em drarnatizar a dor. em geral. 899-909. G. tarnbern tinharn atirudes "tradicionalmenre norte-amerlcanas'').

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