Apostila de Apoio Curso Políticas Sociais, Seguridade Social e Saúde

Polticas Sociais e de Sade Apostila de apoio para curso de formao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade Cebes Lenaura de Vasconcelos
s Costa Lobato 1 Maio de 2011 1. Introduo Sabe-se que a pobreza um grande problema no Brasil. E em geral relacionamos as polticas sociais a mecanismos que podem reduzir esse problema. Mas as polticas sociais so mais do que isso. Elas so parte constitutiva dos estados modernos desde o surgimento e desenvolvimento do capitalismo. Isso significa que no devemos olhar a poltica social somente como algo dirigido aos mais pobres e necessitados, mas como mecanismos estatais de tratamento das desigualdades geradas na prpria sociedade, as quais requerem a interveno estatal para a proteo social dos indivduos e da coletividade. E nesse mbito a sade tem um lugar importante. A sade uma necessidade humana bsica, porque no existe vida humana sem adoecimento. Embora se possa prevenir e evitar doenas, no possvel elimin-las. Mas a sade no est relacionada somente ausncia de doenas. Sade no somente no estar doente. Em nosso dia a dia falamos de sade como bem estar, at mesmo como felicidade. Assim, sade se relaciona tambm a um conjunto de situaes que vo desde a segurana at a existncia de uma renda razovel, uma habitao segura, um ambiente saudvel. E isso na maioria das vezes no depende somente do indivduo, mas de medidas sociais destinadas a toda a coletividade. Tambm, h situaes que ameaam a sade e s podem ser evitadas e reduzidas por meio de aes coletivas. Exemplo disso so as medidas de controle sanitrio, epidemiolgico,
Doutora em Cincias - Sade Pblica, pela Fundao Oswaldo Cruz, Mestre em Administrao Pblica pela Fundao Getlio Vargas e Sociloga pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora da Universidade Federal Fluminense. Diretora do Cebes. Pesquisadora do CNPq. Centro Brasileiro de Estudos de Sade
Av. Brasil, 4036 sala 802 - Manguinhos Rio de Janeiro/RJ CEP 21040-361 - Tel: 021-3882-9140/9141 - Fax: 021-2260-3782 E-mail: cebes@cebes.org.br
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a imunizao contra doenas transmissveis etc. Ou seja, a sade, tanto como bem-estar quanto como preveno de doenas, no uma manifestao apenas individual e precisa ser tratada tambm no mbito coletivo. Da o papel do Estado e das polticas sociais na proteo sade dos cidados. A partir dessas premissas pretende-se aqui apresentar as caractersticas principais das polticas sociais, das polticas de sade e dos sistemas de sade, dando especial ateno ao caso brasileiro. Na primeira parte vamos discutir a emergncia, o desenvolvimento e as reformas das polticas sociais e de sade em anos recentes. Na segunda parte vamos apresentar as caractersticas e a dinmica dos sistemas de sade. E na terceira parte tratamos do desenvolvimento das polticas de sade no Brasil, discutindo alguns dos problemas atuais do sistema de sade brasileiro.
2. Emergncia e desenvolvimento das polticas sociais e de sade A Questo Social e o seu enfrentamento: do assistencialismo s polticas sociais de bem-estar social As desigualdades econmicas e sociais que caracterizam as sociedades contemporneas so fenmenos estreitamente vinculados ao modo de produo capitalista e intensificados durante o processo de industrializao e urbanizao que marcou o cenrio da Europa Ocidental durante a transio do sculo XIX ao sculo XX. O pauperismo da classe trabalhadora trouxe tona essa relao. Se por um lado a produo capitalista se desenvolvia rapidamente, por
Voc sabia que na Inglaterra da revoluo industrial crianas de 2 e 3 anos eram usadas para o trabalho de limpeza de chamins e que famlias inteiras trabalhavam, por vezes, mais de 12 horas dirias e sem descanso semanal, em troca de uma quantia miservel? Muitos estudos clssicos, romances e filmes evidenciam as pssimas e injustas condies de trabalho e vida no incio da industrializao. Se voc quiser aprofundar seu conhecimento sobre esse perodo, recomendamos o belo romance de mile Zola, Germinal transformado, posteriormente, em filme dirigido por Claude Berri.
outro, os trabalhadores empobreciam na mesma proporo. Antes mesmo da revoluo industrial a pobreza e a misria eram cultivadas e utilizadas como forma de manter as desigualdades existentes e o status quo das camadas dominantes. Tratadas como um problema de ordem
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natural, individual e moral, suas causas eram associadas preguia e incapacidade como caractersticas inatas aos no integrados. No sculo XIV as intervenes junto pobreza variavam da ajuda aos chamados indigentes represso e controle aos incapazes de conseguir trabalho (considerados vagabundos), pois nessa poca j se constituam enquanto uma ameaa ordem instituda, harmonia da sociedade. Nos sculos XVI e XVII j havia alguma forma de proteo social de origem governamental. O Estado Moderno era o grande responsvel pelo controle da vida dos cidados num dado territrio. Com isso, ganhava legitimidade, ainda que sob o monoplio da violncia. Para proteger a sociedade frente aos problemas relacionados pobreza (indigncia, doenas, degradao moral, classes perigosas), o Estado poderia prender e at matar. Na medida em que se transita para o capitalismo industrial, se expande a atividade comercial e as cidades se tornam o centro da prosperidade, a pobreza comea a ganhar maior visibilidade e a incomodar. Frente ao nos reconhecimento pases de mais dos europeus de tamanho que risco, em vo se institucionalizando diferenciados) enfrentamento sendo a conhecida a da da (mesmo formatos
polticas
pobreza, Lei
experincia
Pobres inglesa. As formas de
Legislaes similares Lei dos Pobres inglesa foram implementadas em grande parte dos pases europeus entre os sculos XVII e XIX, com a finalidade de recuperar os pobres, retirando-os das ruas e da situao de mendicncia, atravs de assistncia pblica. Se por um lado oferecia ajuda aos carentes, por outro, punia e controlava os considerados vagabundos, visando manter a ordem.
proteo assistencial, nesse caso, variavam da mera distribuio de alimentos, passando pelo complemento de salrios at o recolhimento em asilos e recluso nas workhouses que eram medidas de tratamento da mendicncia e manuteno da ordem, que combinavam confinamento, trabalho forado e a prtica crist das oraes para corrigir os mendigos. O tratamento era diferenciado segundo a capacidade ou no para o trabalho. At o sculo XIX tais medidas eram voltadas para os pobres e mendigos considerados invlidos que estivessem domiciliados na comunidade local. J os considerados capazes para o trabalho eram os ociosos (responsveis por sua situao) que deveriam ser submetidos a trabalho forado. Se alm de ociosos fossem estrangeiros, o nico tratamento era a represso policial.
Em meados sculo XIX, do a
industrializao permite que se consolide capitalismo, assalariamento o o
Tericos do liberalismo enfatizavam o trabalho como a fonte de toda riqueza individual e coletiva. Em 1776, Adam Smith (1723-1790), afirmava que a riqueza de uma nao dependia essencialmente da produtividade baseada na diviso do trabalho. O uso do tempo que no de forma til e produtiva, conforme o ritmo imposto pela fbrica, passou a ser sinnimo de preguia e degenerao. S o trabalho produtivo, fundado na mxima utilizao do tempo dignificava o homem. Para isso, instituiu-se um discurso moralizante que visava consolidar a tica do tempo til, ou seja, a tica do trabalho - que o que Max Weber chamou de "tica de Trabalho Protestante" em sua obra The Protestant Ethic and the Spirit of Capitalism (A tica Protestante e o Esprito do Capitalismo / 1904-1905), durante a era industrial. Neste tipo de pensamento, o trabalho aparece como dever, como vocao.
da mo-de-obra e a ideologia liberal. Tal ideologia regida pelo princpio do Laissez-faire 2 , que tem por base a teoria da mo invisvel de Adam Smith, que defendia a auto-regulao do mercado, baixa ou nenhuma regulao por parte do Estado, pois isso s prejudicaria o equilbrio das foras no mercado. A liberdade individual era requerida para que os homens pudessem optar em vender sua fora de trabalho como quisessem (mesmo em condies de explorao). Dessa forma, as elites, em sintonia com as ideias liberais, comearam a criticar as Poor Laws e qualquer forma de subsdio pblico para a assistncia, pois isso afetaria o bom funcionamento do livre mercado. Defendia-se que a responsabilidade pelos pobres devia, agora, ficar a cargo do mercado (e no mais do Estado). O mercado promoveria a to desejada integrao de todos ao sistema atravs do trabalho. Nessa perspectiva, em algumas das reformas sofridas pelas Poor Laws, foram extintas as ajudas diretas e reintroduzido um tipo de albergue que funcionava mais como priso do que como proteo. As funes do Estado deveriam estar focalizadas somente na segurana pblica e na defesa dos direitos civis. Uma interveno social s ocorreria pontualmente, no caso de nem o mercado, nem a famlia, nem a comunidade conseguirem resolver os problemas dos desintegrados. Agora, a assistncia prestada aos pobres no poderia ferir a tica capitalista do trabalho. A tica capitalista defende a ideia de que o bem-estar da coletividade
Expresso francesa que significa deixar fazer, deixar acontecer. Foi a palavra de ordem na defesa do livre comrcio. Adam Smith (1776) sistematizou o conceito e o utilizou na defesa da liberdade natural. Para Smith, desde que no viole a justia, o homem deve ter plena liberdade para alcanar seus interesses. Depois, juntamente com outros economistas clssicos ampliou a noo para alm do livre comrcio, estendendo-o a uma espcie de filosofia social. Centro Brasileiro de Estudos de Sade 4
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melhor obtido se apelarmos no ao altrusmo, mas ao egosmo, pois se cada um defender seus prprios interesses no mercado estaria contribuindo para o bem-estar de toda a sociedade. No final do sculo XIX, como no havia trabalho para todos e as condies do trabalho existente eram cada vez mais precrias, as promessas liberais de integrao social atravs do mercado comearam a se tornar inviveis. A expresso questo social surge nesse contexto como forma de designar a pobreza absoluta vivenciada pelos operrios no auge da industrializao, o que evidencia a socializao do trabalho e da produo em detrimento da socializao dos seus resultados. Tal pobreza passa a se constituir como um problema no mais de ordem individual, mas de carter coletivo. Sua publicizao se deve em grande parte organizao e reivindicao da classe operria, exigindo a interveno do Estado contra a total e devastadora liberdade de mercado, que aviltava as condies de vida dos trabalhadores da poca. Alm da reivindicao dos trabalhadores, a grande crise econmica vivenciada no perodo entre guerras; a quebra da Bolsa de Nova York 3 em 1929 e a ameaa de uma alternativa concreta ao capitalismo, representada pelo socialismo sovitico (em evidncia aps a guerra) representaram fatores significativos para desencadear mudanas na prtica predominante do laissez-faire, abrindo espaos para a interveno do Estado na economia e na sociedade. Inicia-se um grande questionamento em torno da necessidade da interveno do Estado na vida econmica e social e um grande movimento em sua defesa. Data deste perodo a criao das primeiras legislaes e aes estatais visando proteger a fora de trabalho, como o seguro compulsrio contra acidentes de trabalho na Inglaterra (1890). O seguro desemprego e a penso para idosos fizeram parte de uma poltica de assistncia pblica mais
Crise vivenciada pelo mundo capitalista que combinava queda dos nveis de produo com aumento exponencial do desemprego. Centro Brasileiro de Estudos de Sade 5
consistente que ia se conformando, sem a necessidade de comprovao do estado de pobreza e em contraposio filantropia predominante at ento. Comeam a se desenvolver doutrinas crticas ao capitalismo
paralelamente organizao dos trabalhadores em sindicatos e associaes. A prpria doutrina liberal burguesa, que havia inicialmente enfatizado a defesa pela igualdade e pela liberdade individuais, passa a introduzir em sua agenda a luta pela igualdade social: o direito de todos participarem nas mesmas condies da riqueza produzida pela sociedade. Durante toda a transio do sculo XIX ao sculo XX, os pases capitalistas ocidentais, principalmente os europeus, vivenciaram fortes disputas neste mbito. As condies de trabalho e sade dos trabalhadores passaram a receber um outro tratamento pelos capitalistas que primavam, fundamentalmente, pela manuteno do prprio sistema capitalista. Esse quadro aponta para a natureza contraditria da poltica social nos marcos do sistema capitalista, pois no pode ser entendida somente como mera reproduo do sistema capitalista ou como simples resultado das conquistas da classe trabalhadora. Foi o perodo posterior Segunda Guerra Mundial que alterou o padro de proteo social no capitalismo de forma significativa, com a constituio dos Estados de Bem-Estar Social (Welfare states) - fundamentalmente na Europa. H alteraes profundas sobre a percepo e tratamento da pobreza. Abordagens meramente assistencialistas tendem a ser questionadas frente estruturao e consolidao das chamadas polticas de bem-estar social. Tais polticas vo influenciar lutas nos pases perifricos, dentre eles o Brasil, por ampliao do sistema de proteo social e seus respectivos direitos sociais universais. A concretizao do Estado de Bem-Estar Social foi pautada pela teoria keynesiana 4 - inspirada na experincia do New Deal 5 americano e em algumas
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Keynes rompe com o iderio do liberalismo clssico quando declara que no h equilbrio natural no capitalismo, que o mercado no auto-regulvel e que no h igualdade entre produo e demanda. Centro Brasileiro de Estudos de Sade 6
respostas europias diante da crise que defendia a forte interveno estatal na economia, com o objetivo de contrapor-se s crises cclicas do capitalismo e garantir o pleno emprego. Alm disso, esse modelo representou tambm uma espcie de pacto entre capital e trabalho. A ao do Estado estimulou medidas macroeconmicas que visavam, alm de regular o mercado, a formao e controle de preos, emisso de moedas, distribuio de renda, combate pobreza atravs da proviso de um conjunto de servios sociais universais, assistncia social aos necessitados, entre outros, tendo em vista a socializao do consumo. Os governos, agora, so responsveis pela garantia de um mnimo de proteo social pblica como direito social bsico. Assim, pleno emprego, servios sociais universais e assistncia social so os eixos que sustentam o Estado de Bem-Estar Social. Combinado ao keynesianismo, o modelo de produo fordista 6 tambm contribuiu para viabilizar o Welfare State. A concepo de Estado de Bem-Estar Social foi adotada pela socialdemocracia na busca de uma alternativa ao socialismo e ao liberalismo clssico. Uma alternativa que atuasse na garantia dos direitos individuais de cidadania. Assim, a social-democracia acreditou numa suposta face humana do capitalismo e defendeu, ento, o desenvolvimento econmico aliado ao desenvolvimento social viabilizado pelo Estado provedor de um amplo sistema de proteo social, baseado em direitos sociais como direitos de cidadania entre eles os direitos relacionados aos diferentes riscos sociais como velhice, invalidez, doena, desemprego, acidentes de trabalho, entre outros.
Sada de Roosevelt nos EUA, visando a retomada do desenvolvimento econmico. Representou uma forte interveno estatal na regulao da poltica agrcola, industrial, monetria e social, distanciando-se do liberalismo predominante (Behring e Boschetti, 2006: p.71) 6 A produo fordista fundamentava-se na produo em srie e larga escala, envolvendo o trabalho manual, especializado e pago por produtividade. Centro Brasileiro de Estudos de Sade 7
2.1. Proteo Social como direito social e de cidadania A implantao do Welfare State nos pases capitalistas desenvolvidos representou um avano do ponto de vista da construo da cidadania e da efetivao de direitos sociais. As mudanas ocorridas entre a revoluo francesa (1789) e a primeira metade do sculo XX representam um marco na consolidao da noo de direitos no ocidente - como garantias universais no contexto de uma mesma comunidade ou pas. A igualdade de todos os cidados em relao ao acesso aos direitos garantidos pelo Estado via instituies o fundamento da cidadania moderna. A igualdade social como direito de todos participarem nas mesmas condies da riqueza produzida por todos uma das ideias que foram defendidas por alguns reformadores do capitalismo e por certos liberais que acreditavam na possibilidade de conciliao entre democracia e capitalismo. Mesmo sendo um conceito de origem liberal, o que implica em alguns limites, a cidadania representou um avano em relao aos direitos conquistados no marco da sociedade capitalista. Um dos autores liberais que mais se destacou na defesa da cidadania moderna foi Marshall (1967), que aponta trs elementos que fundamentam a cidadania plena: Direitos civis so os direitos liberdade de ir e vir; a um
tratamento em igualdade de condies pela justia; livre manifestao de opinio; direito propriedade. Direitos polticos so os direitos de livre associao (em
sindicatos e partidos) e de representao e os direitos de votar e ser votado. O sufrgio universal representa uma conquista de direito poltico. Direitos sociais so os direitos de todo cidado em
participar na riqueza produzida por toda a sociedade como garantia de uma vida digna. O marco histrico de conquista destes direitos o sculo XX.

Vale destacar que Marshall apoiou seus estudos na experincia inglesa em relao ao desenvolvimento dos direitos civis, polticos e sociais e a histria de cada pas revela uma trajetria bastante peculiar em relao ao desenvolvimento desses direitos. Atribuir ao Estado o papel de garantidor de direitos ao acesso de necessidades mnimas aos seus cidados representou um marco fundamental na concepo do papel do Estado at ento. Entretanto, com a retomada do iderio liberal conservador, via neoliberalismo, a partir de meados da dcada de 1970, h um movimento de reduo (no de desaparecimento) do Estado de Bem-Estar Social, em favor da acumulao capitalista. Alm disso, muitos estudos apontam para uma nova configurao na natureza de Estado, viabilizada principalmente por um novo padro de associao entre o pblico e o privado, entre o Estado e a sociedade.
2.2. Os padres internacionais de proteo social Apesar de a literatura especializada apresentar vrias tipologias clssicas, utilizadas para o estudo comparativo sobre Estados de Bem-Estar Social, no se pode falar em um nico padro de proteo social ou de poltica social, pois necessrio levar em considerao - na anlise de cada modelo os fatores histricos, econmicos, polticos e culturais de cada pas ou regio. Existe uma vasta bibliografia que trata dos sistemas de proteo social sob diferentes enfoques, como o histrico, o institucional, tipos de servios e benefcios oferecidos, entre outros. Quando se trata de modelos de proteo social consensual a existncia de trs grandes referncias nesse campo: o modelo residual, o modelo de seguro social e o modelo de seguridade social. A principal diferena entre eles est nos papis do Estado e do mercado na oferta, financiamento e regulao dos servios prestados. O modelo residual (tambm conhecido como liberal) concebe que a ao estatal junto a certos segmentos sociais s se justifica mediante insuficincias do mercado, ou seja, quando a populao no consegue resolver suas
necessidades sociais atravs da compra de servios no setor privado (pagamento de mensalidades na educao privada ou compra de planos de sade). Esse modelo de poltica social seletivo, pois s garante servios para os inaptos ou fracassados, ou seja, os benefcios (que j so restritos) so destinados aos mais pobres dentre os pobres. O mercado estimulado de uma forma (pela conteno dos servios sociais visando forar a soluo dos problemas no prprio mercado) ou de outra (incentivando medidas que favoream o seguro privado ou os servios pagos). J o modelo conhecido como de seguro social ou bismarckiano (modelo alemo criado pelo primeiro ministro Bismarck no final do sculo XIX) admite a prestao para os de que benefcios possuem (assegura direitos) somente vnculo com o trabalho e
O exemplo mais conhecido de sistema de proteo de seguro social o da Alemanha. Uma boa anlise desse sistema est no livro de Ligia Giovanella, Solidariedade ou competio: poltica e sistema de ateno sade na Alemanha da Editora Fiocruz, 2002. Para entender o modelo de seguro que predominou na Amrica Latina e no Brasil, ver o livro clssico de Wanderley Guilherme dos Santos, Cidadania e Justia a poltica social na ordem brasileira. RJ, Editora Fiocruz, 1987.
renda ou realizem contribuio prvia ao sistema - funcionando como uma espcie de contrato de seguro. A garantia de direitos condicionada ao mrito ocupacional e ao desempenho no trabalho. Esse modelo acaba reforando um sistema corporativo e meritocrtico, diferenciando status e acessos aos direitos existentes. Varia de acordo com a insero do trabalhador na estrutura ocupacional, capacidade de organizao e reivindicao. O seguro compulsrio e os benefcios so financiados via contribuies sociais pagas por trabalhadores e empregadores. O terceiro modelo o de seguridade social, universal ou beveridgiano. A grande referncia desse modelo o Relatrio Beveridge de 1942 elaborado pelo parlamentar ingls reformista William Beveridge. Tal concepo representou uma inovao em termos de conquistas sociais, pois iniciou um sistema unificado de proteo social que cobria desempregados, invlidos, crianas e idosos. Previa aposentadoria, alm de atendimento de demandas no campo da sade e educao. Especificamente na sade prope a criao de um sistema nacional de sade gratuito e de qualidade como um direito de cidadania. Esse modelo de base socialdemocrtica assegura benefcios bsicos e iguais a todos, no condicionado a
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contribuies
prvias.
Orienta-se
pelos
princpios
de
universalidade,
solidariedade e igualdade, alm de padres de qualidade. Contempla um amplo conjunto de medidas de proteo social de carter universal e redistributivo. importante ressaltar que esses modelos no necessariamente correspondem realidade de um ou outro pas. Funcionam como uma espcie de modelo abstrato que ora se aproxima ora se afasta dos aspectos reais de um determinado pas. O que acontece geralmente que os pases acabam adotando no somente um modelo, ainda que possamos identificar aspectos predominantes, mas a combinao de mais de um modelo, que somadas a caractersticas peculiares de cada pas, pode gerar outros padres e tendncias. No Brasil, por exemplo, temos a previdncia social que segue o modelo de seguro; a assistncia social seguiu historicamente o modelo liberal, mas vem buscando se pautar pelo modelo universal (apesar da existncia de programas ainda altamente seletivos) e a sade segue o modelo universal (apesar da possibilidade de compra de servios privados via planos de sade que atuam no sistema de forma complementar).
2.3. A cidadania em cada modelo de proteo social As caractersticas de cada modelo de proteo social apresentado conformam diferentemente o direito cidadania. No modelo de seguro, a cidadania considerada como regulada, pois nesse caso o direito proteo condicionado ao reconhecimento pelo Estado daqueles segmentos que atendem a critrios pr-definidos. Originalmente, esse modelo s reconhecia como cidados aqueles que ocupassem posio de destaque no mercado de trabalho, tendo em vista a relevncia da atividade para o processo de industrializao do pas. Tambm eram reconhecidos aqueles trabalhadores que pertenciam a categorias com sindicatos fortes e combativos que tinham fora poltica para reivindicar melhorias e a ampliao de seus direitos. No Brasil, por exemplo, somente com a Constituio de 1988 conseguimos propor alternativas ao modelo predominante de seguro social e de cidadania regulada.
Por muito tempo, para se conseguir acesso aos servios de sade, os brasileiros tinham que apresentar sua carteira de trabalho. Os excludos do mercado de trabalho tambm eram excludos dos servios de sade e previdncia. No modelo de seguridade social, a cidadania tida como universal, em funo da ampliao do direito a todos, independentemente de posio no mercado de trabalho ou pagamento prvio ao sistema. J o modelo residual ou de assistncia social no possui uma caracterizao clara na literatura especializada. Entretanto, apresentamos o quadro abaixo no qual Snia Fleury (1994a) o classifica como modelo de cidadania invertida, j que a proteo social destinada, neste caso, aos segmentos excludos do mercado, os mais pobres e estigmatizados invertendo, assim, o contedo de igualdade e de universalidade do conceito de cidadania. Abaixo segue o quadro 1 com os modelos de proteo social aqui apresentados, suas caractersticas mais marcantes e seus respectivos padres de cidadania.
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Quadro 1 - Modelos de Proteo Social Traos/ Modalidade

Denominaes Ideologia Princpio Efeito Status Finanas Atuarial Cobertura Beneficio Acesso Administrao Organizao Referncia Pobres Invertida Cidadania
Assistncia
Residual Liberal Caridade Discriminao Desqualificao Doaes Fundos Focalizao Bens e servios Prova de meios Salrio Filantrpica
Seguro
Meritocrtico
Seguridade
Institucional Social-Democrata
Corporativa Solidaridade Manuteno Privilgio % Salrio Acumulao Ocupacional Proporo do
Justia Redistribuio Direito Oramento Repartio Universal Mnimo vital Necessidade Pblica
Filiao Local Corporativa "Leis dos Fragmentada Universal Bismark Regulada Beveridge Central
Fonte: Fleury (1994a).
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A literatura aponta tambm uma tipologia relacionada ao financiamento das polticas sociais: contributivo; distributivo e redistributivo.
Modelo Contributivo Acesso a bens, servios ou benefcios mediante contribuio financeira
Modelo Distributivo
Modelo Redistributivo
No confronta possuidores e no possuidores de bens e riquezas Transfere para os despossudos recursos
Arena real de conflitos de interesses Retira bens e riquezas dos que possuem, para transferilos aos quem no possuem
acumulados em fundo pblico Taxa-se o lucro e no s a proveniente de vrias fontes renda

Informaes extradas de PEREIRA, 2000
Na ateno sade, os modelos de proteo mais encontrados nos pases so o de seguro e o de seguridade ou universal. Os modelos universais esto em geral vinculados a sistemas de sade nacionais de financiamento pblico. Os de seguro podem ter administrao segmentada por categoria funcional e seu financiamento baseado nas contribuies de empregados e empregadores. Os modelos universais so apontados como mais eficientes (fazem mais com menos recursos), mais equnimes e, portanto, com maior impacto nas condies de sade. Nos sistemas universais o Estado, em geral, presta diretamente o servios (toda a rede de servio ou a maior parte deles de propriedade do Estado). E mesmo nos casos onde parte dos servios prestada pelo setor privado, o Estado tem grande capacidade de controlar os custos desses servios, j que ele o principal comprador e estabelece os servios a serem prestados. Alm disso, os sistemas nacionais estabelecem regras homogneas para a maioria das aes e servios de sade, o que
garante servios similares em todo pas. Nos sistemas de seguro, como a administrao dos servios segmentada, esses servios podem ser diferenciados entre os distintos segmentos (j que as corporaes mais ricas podem oferecer servios melhores) e podem gerar inequidade. Por outro lado, nesses sistemas a prestao de assistncia mdica em geral separada das aes coletivas (vigilncia sanitria, epidemiolgica, etc), exercida por um rgo pblico em separado. E essa separao tambm pode gerar inequidade, alm de em geral ser mais custosa.
2.4. Crise e reformas dos sistemas de bem estar e da sade As chamadas reformas dos sistemas de proteo social, que ocorreram entre as dcadas de 1980 e 1990, empreenderam mudanas nos modelos de proteo. No cabe aqui explorar os aspectos econmicos das reformas, mas, em linhas gerais, elas se expandiram a partir dos governos de Ronald Reagan nos Estados Unidos e Margareth Thacher no Reino Unido. Vivia-se uma importante crise econmica nos pases centrais, com aumento dos dficits pblicos e da inflao. Essa crise foi fortemente associada ao tamanho dos Estados, considerados pesados, ineficientes e excessivamente reguladores, caractersticas que prejudicavam o bom funcionamento do mercado e a expanso das economias. Um dos aspectos mais criticados era a rea social. O crescimento dos estados de bem estar social (welfare states) foi considerado como um empecilho ao crescimento, j que provocava dficits, pela expanso crescente dos gastos sociais, e prejudicava tambm a produtividade do trabalho, j que a sociedade se tornava menos laboriosa com a garantia de atendimento de demandas sociais por parte do Estado. Vem da a ideia do estado mnimo, que atingiu principalmente a rea social. Os defensores das reformas pregavam que o Estado s deveria dar proteo social aos muito pobres e que a populao que podia pagar deveria buscar no mercado a satisfao de suas necessidades. No toa essas ideias foram chamadas de neoliberais, porque traziam, com uma nova roupagem, as mesmas ideias do liberalismo que apontamos acima.
Essas ideias so bem resumidas por Almeida (2008:891-892): 1) A inexorabilidade da escassez de recursos no permitia a manuteno dos padres anteriores de gasto sanitrio e das formas de estruturao dos servios de assistncia mdica adotadas no ps-guerras. Isto , questionava-se o predomnio dos fundos pblicos no financiamento da prestao da ateno mdica populao e apregoava-se tanto a restrio da oferta quanto a descentralizao (para nveis subnacionais e para o setor privado); 2) A falta de compromisso dos agenciadores do gasto isto , os profissionais com os custos dos servios provocava a ineficincia dos sistemas de sade e impedia a identificao de responsabilidades no uso dos recursos, exigindo medidas de restrio da autonomia profissional e o deslocamento do poder monoplico dos prestadores de servios, com a introduo de mecanismos competitivos e de mudanas gerenciais tpicas do setor privado. Ou seja, o mdico foi o alvo central dessa crtica; 3) A reproduo da qualidade fsica e psicolgica da fora de trabalho e a situao de sade da populao no haviam melhorado na mesma proporo do investimento em sade e dos custos dos sistemas sanitrios, o que indicava desperdcio e necessidade de redirecionamento de prioridades. Isto , a relao entre nveis de ateno devia ser repensada (leia-se, ateno primria versus atendimento hospitalar); 4) A remoo das barreiras de preo na hora do consumo de servios de sade remetia sempre a excesso de demandas (tanto no caso do financiamento estatal quanto no do financiamento privado), que devia ser controlado (tanto pelo governo quanto pelas empresas e seguradoras privadas), atravs da participao financeira do usurio (co-pagamento) ou de coberturas parciais. Ou seja, era necessrio reprimir a demanda de servios incentivando a "conscincia dos custos" no usurio; 5) O desempenho insatisfatrio dos servios ante as exigncias do consumidor frustravam a sua liberdade de escolha e no possibilitavam a
satisfao de suas necessidades. Portanto, era preciso abrir o mercado de servios de sade para a escolha do consumidor e, atravs da competio entre servios, eliminar os ineficientes (fundamentalmente os do setor estatal). Como analisa a autora, esse diagnstico de fato indicava problemas existentes no sistema, mas o problema foram as solues indicadas, que centravam na reduo do estado e na privatizao dos servios. As reformas rodaram o mundo e todos os pases empreenderam mudanas em seus sistemas, com maior ou menor abrangncia. Contudo, os sistemas de proteo social mais slidos, caso dos europeus, pouco alteraram a concepo de seus modelos e permaneceram investindo na ateno social dos cidados, graas fora social que esses sistemas representam. Mesmo assim, empreenderam inmeras mudanas no mbito da gesto. O principal exemplo aqui o caso ingls. Nos pases com sistemas de proteo mais novos, que apresentavam muitos problemas ou ainda em pases que foram alvo de sistemas no democrticos ou de importantes crises econmicas, as mudanas foram mais profundas. Esse foi o caso de alguns pases latinoamericanos. Argentina, Chile e Colmbia constituem os casos mais abordados. O Brasil tem posio particular, pois enquanto a maioria dos pases estava empreendendo reformas para reduzir a interveno do estado, o Brasil implementava sua reforma universalizante. Isso teve consequncias importantes para a situao atual de nosso sistema, como veremos mais frente. O perodo de reformas foi intenso e longo, mas hoje h consenso de que as reformas se completaram. No h consenso, contudo, sobre seus resultados. Mas pode-se afirmar que as reformas no alcanaram seu objetivo principal, que foi reduzir os custos em sade. No s porque elas no tocaram no fator gerador de mais custos, a ateno aos determinantes do adoecimento, como tambm a soluo encontrada, ou a privatizao ou a criao de mecanismos gerenciais por vezes complexos, em vez de reduzir, aumentaram os custos gerais da sade para os pases.
Por outro lado, as reformas tambm no alcanaram melhorar os indicadores de sade. Da porque hoje as principais agncias internacionais e a literatura tm dado especial ateno busca da equidade em sade, como premissa para a elevao da qualidade de vida das populaes. A crise econmica em 2008/2009 contribuiu para que as polticas sociais retomassem sua importncia, j que se configurou uma situao de fragilidade dos mercados para lidar com os problemas da sociedade e a necessidade de estados com capacidade de equilibrar a dinmica entre interesses privados e interesses coletivos.
3. Caractersticas e dinmica dos sistemas de sade 7 Este item trata dos sistemas de sade: o que so, como se organizam, quais suas caractersticas e como funcionam. O objetivo dar aos alunos uma viso geral dos componentes e da dinmica dos sistemas de sade na atualidade. O estudo dos sistemas de sade hoje uma das reas mais importantes das cincias da sade. Diversos grupos importantes de especialistas ao redor do mundo se dedicam a conhecer e analisar os sistemas de sade de seus prprios pases e de outros, muitas vezes distantes, com lnguas, culturas e tradies muito distintas. Mas qual a importncia de estudar os sistemas de sade? Os sistemas de sade, como os conhecemos
Sistema de sade o conjunto de relaes polticas, econmicas e institucionais responsveis pela conduo dos processos referentes sade de uma dada populao que se concretizam em organizaes, regras e servios que visam a alcanar resultados condizentes com a concepo de sade prevalecente na sociedade.
hoje - estruturas orgnicas pblicas e privadas de ateno sade -, so recentes na histria e s se consolidam como tal em meados do sculo XX. Seu desenvolvimento tem a ver com o crescimento da participao dos
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Este item foi retirado do captulo de minha autoria com Ligia Giovanella, Sistemas de sade: origens, componentes e dinmica in GIOVANELLA L, ESCOREL S, LOBATO LVC, NORONHA JC E CARVALHO AI. Polticas e sistemas de sade no Brasil. Rio de janeiro: Fiocruz/Cebes, 2008. Centro Brasileiro de Estudos de Sade 18
Estados no controle dos diversos mecanismos que afetam a sade e o bemestar das populaes e comprometem o desenvolvimento das naes. Assim, os Estados foram consolidando estruturas que garantem a preveno de doenas, a oferta direta de servio de cura e reabilitao, incluindo o controle e definio de regras para a produo de alimentos, medicamentos, equipamentos, proteo do meio ambiente, etc. Ou seja, os diversos temas e problemas relativos sade dos indivduos e pases so hoje uma preocupao coletiva e todas as naes tm esse problema em pauta. As solues para esses problemas so atribuies dos sistemas de sade, de forma mais ou menos abrangente, em cada pas. O estudo dos sistemas de sade nos ajuda a conhecer como suas estruturas esto falhando ou sendo bem-sucedidas no alcance do objetivo de garantir a melhoria das condies de sade da populao. A forma como se d o financiamento das aes, o tipo e alcance da regulao do setor privado e a relao entre os setores pblico e privado so alguns dos exemplos de mecanismos que podem interferir na qualidade da assistncia. Uma rea importante dos estudos de sistemas de sade so as anlises comparadas. Com elas tm sido possvel o conhecimento das similaridades e diferenas entre os sistemas de diversos pases. Embora os pases sejam diferentes, com histria e cultura diversas e os sistemas nunca sejam iguais, possvel aprender com a experincia de outros e melhorar nosso prprio sistema de sade. Para conhecer os sistemas vamos, em primeiro lugar, discutir algumas de suas caractersticas gerais e sua relao com a concepo de sade e proteo social. A seguir, vamos tratar dos diversos componentes dos sistemas de sade. Na parte final tratamos sobre sua dinmica. Essa estrutura segue a seguinte linha de raciocnio: todo sistema de sade possui alguns componentes bsicos. As caractersticas desses componentes podem mudar no tempo, ou podem ser diferentes nos distintos pases, mas os componentes permanecem fazendo parte do sistema. Estudar um sistema de sade tanto conhecer as caractersticas de cada um de seus
componentes (profissionais, rede de servios, insumos), quanto tambm conhecer como eles se relacionam entre si (financiamento, gesto, regulao, prestao de servios); ou seja, como a dinmica do sistema. Mas preciso ter em mente que tanto os componentes do sistema quanto sua dinmica esto relacionados, em menor ou maior grau, com caractersticas histricas, econmicas, polticas e culturais de um pas. a sociedade que constri seus sistemas de sade atravs do tempo. E a forma como ele funciona e se organiza, assim como os resultados que alcana na vida e sade dos indivduos, dependem do quanto a sociedade (governo, mercado e comunidade) toma para si a responsabilidade pela sade do conjunto da sua populao.
3.1. Sistemas de Sade e a proteo social sade Poderamos definir um sistema como um conjunto de partes interrelacionadas e interdependentes que tem como objetivo atingir determinados fins (Roemer, 1991:3). Esta noo pode ser aplicada aos sistemas de sade, j que em todos os pases possvel identificar uma srie de aes, organizaes, regras e indivduos cuja atividade se relaciona direta ou indiretamente com a prestao de ateno sade. Embora nem sempre as relaes entre esses elementos sejam visveis, todos fazem parte de um conjunto que pode ser identificado pela ao final de sua atividade no caso dos sistemas de sade, a ateno sade. A questo : que partes so essas, como elas se relacionam e que objetivos devem cumprir. Um sistema no um conjunto fechado e sua dinmica est sempre relacionada a outros sistemas e ao conjunto das relaes sociais em um determinado tempo e lugar. Por exemplo, uma lei de contingenciamento de despesas tomada por um governo em um determinado momento no pode ser caracterizada como uma funo do sistema de sade, mas pode afetar os recursos disponveis para os servios prestados por esse sistema.
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Um sistema de sade tambm no funciona, necessariamente, de forma ordenada. O fato de seus componentes se relacionarem no quer dizer que essa inter-relao seja organizada, nem que todos sempre cumpram objetivos similares. O ambiente dos sistemas muito mais catico que ordeiro, e mais conflituoso que consensual. Por isso os sistemas so complexos e esto em constante mudana. Os sistemas de sade representam um vigoroso setor de atividade econmica mobilizando vultuosas somas financeiras, envolvendo os produtores de insumos e de servios e gerando grande nmero de empregos. tambm uma importante arena poltica de disputa de poder e recursos na qual ocorrem conflitos distributivos (distribui dinheiro, prestgio, empregos), envolvendo interesse, etc. Todos os sistemas de sade apresentam elementos similares: todos tm uma certa forma de organizao, todos tm algumas instituies responsveis por determinadas atividades, todos tm uma rede de servios, so financiados de alguma forma, e podem ser entendidos de um modo mais abstrato como a resposta social organizada s condies de sade da populao. Contudo, sabemos que os sistemas no funcionam da mesma forma em todos os pases. Isso porque os sistemas de sade no podem ser separados da sociedade; ao contrrio, eles fazem parte da dinmica social. E tanto so influenciados por essa dinmica, como tm tambm a capacidade de influenci-la. O Sistema nico de Sade brasileiro (SUS), por exemplo, foi o resultado de um longo processo social que visava mudar a forma como o Brasil garantia a ateno sade de seus cidados. Contudo, at o momento, muito do que a lei prev ainda no se tornou realidade. E isso porque algumas mudanas so mais lentas que outras. Ou porque encontram mais resistncia, ou porque requerem decises que so mais difceis de serem implementadas, ou ainda, porque as instituies ou os profissionais envolvidos no esto preparados ou
inmeros
atores
sociais:
profissionais,
partidos
polticos,
movimentos sociais, sindicatos, representaes de empresrios, grupos de
no aceitam a mudana, ou ainda porque os governos no concordam e evitam implementar a mudana. Da mesma forma, o SUS tambm influencia mudanas na sociedade. Hoje, por exemplo, a noo de direito sade muito mais forte e difundida e influenciou outras reas sociais. Tambm a noo ampliada de sade, entendida em suas determinaes sociais mais gerais, compartilhada por mais pessoas. Outro exemplo que os municpios so hoje muito mais responsveis pela ateno sade do que o foram no passado. A relao entre o sistema de sade e a dinmica social vai gerando, atravs do tempo, os valores sociais sobre a proteo sade, ou seja, a forma como a sociedade concebe a sade e o risco de adoecer e como trata os problemas relacionados ao processo sade-enfermidade. A proteo sade ser mais ampla quanto mais a sociedade entender a sade como um problema coletivo, no de cada indivduo ou famlia, mas de todos os cidados. Na histria contempornea, a proteo sade mais ampla est relacionada a sistemas de sade universais, pblicos, e que incorporaram a proteo sade como direito de cidadania. E por que a proteo sade implica sistemas de sade universais, pblicos e direito de cidadania? Em primeiro lugar, as doenas e males de toda sorte so riscos aos quais todos os seres humanos esto expostos durante toda a vida, independentemente de sua vontade. Tambm, o bem-estar dos indivduos importante para uma sociedade saudvel; no basta a cura das doenas e agravos, mas preciso que a sociedade adquira nveis razoveis de bem-estar para todos, ou ela nunca ser um lugar de boa convivncia. Alm disso, a falta de condies de sade e bem-estar fragiliza os indivduos, comprometendo sua participao integral na sociedade. Esses argumentos indicam que as necessidades de sade no podem ser tratadas como mercadorias, acessveis a preos diferenciados conforme a capacidade de pagamento individual. Como consequncia, a sade no deve ser objeto de lucro; ao contrrio, deve ser responsabilidade solidria do Estado e dos cidados.
O direito de cidadania vem ento como condio de igualdade entre todos os indivduos da mesma comunidade. A universalidade vem como condio de indistino entre todos os cidados iguais. E a noo de prestao pblica decorrncia tanto da garantia do direito de cidadania quanto da ideia de sade como bem pblico no comercializvel, sendo o Estado a instituio correspondente. por isso que a presena dos Estados na garantia do acesso universal sade e no controle e regulao dos mecanismos que interferem na sade dos indivduos um diferencial na busca por melhores condies de sade. E no toa, os pases que alcanaram melhores indicadores de sade so aqueles que tm sistemas universais e pblicos com base de financiamento solidria.
3.2. Modelos de proteo social em sade Podemos relacionar os sistemas de sade com os modelos de proteo social, vistos na parte 2 desta apostila. Os modelos de proteo social nos falam de formas de organizao e interveno estatal para toda a rea social, incluindo, alm da sade, as reas de previdncia e assistncia social. Vamos nos ater aqui aplicao desses modelos sade, para entender a que tipos de sistemas de sade esses modelos se referem. Os modelos de proteo social em sade correspondem a modalidades de interveno governamental no financiamento, na conduo e regulao dos diversos setores assistenciais e na prestao de servios de sade, com consequncias ao acesso e direito de cidadania. Na ateno sade, os modelos de proteo social mais encontrados nos pases de industrializao avanada so o de seguro social e o de seguridade ou universal. Os modelos universais de proteo sade correspondentes ao sistema de proteo social do tipo seguridade social se concretizam em sistemas nacionais de sade (como o National
O National Health Service ingls foi criado em 1946. Foi o primeiro sistema nacional universal de sade no Ocidente e em um pas capitalista. Foi um exemplo importante para o nosso Sistema nico de Sade.
Health Service-NHS ingls) financiados com recursos pblicos provenientes de impostos gerais. Os sistemas nacionais de sade universais so apontados como mais eficientes (fazem mais com menos recursos), mais equnimes e, portanto, com maior impacto positivo nas condies de sade. Nos sistemas universais, o Estado em geral presta diretamente os servios: toda a rede de servios hospitalares e ambulatoriais, ou a maior parte dela, de propriedade pblica estatal e grande parte dos profissionais de sade so empregados pblicos. E mesmo nos casos nos quais parte dos servios contratada do setor privado, o Estado tem grande capacidade de controlar os custos desses servios, j que ele o principal comprador e define os servios a serem prestados. Alm disso, os sistemas nacionais estabelecem regras homogneas para a maioria das aes e servios de sade, o que garante servios similares em todo pas. Outro modelo de sistema pblico universal anterior ao modelo beveridgiano foi institudo na Rssia com a revoluo sovitica de 1917. Esse modelo foi conhecido como modelo Semashko, nome do primeiro comissrio do povo para a sade do governo de Lnin, e foi difundido posteriormente para os pases socialistas da Unio Sovitica e do leste europeu. Esse modelo de acesso universal centralizado e integralmente estatal, ou seja, a grande maioria das unidades de sade de propriedade estatal e todos os profissionais so empregados do Estado. Apresenta estrutura vertical, organizao hierrquica e regionalizada das redes de servios e responsabilidades bem definidas em cada nvel de administrao. Um exemplo ainda presente e bem
Os IAP Institutos de Aposentadorias e Penses foram criados no Brasil na Os sistemas de seguro social em sade do dcada de 30 para prestao de benefcios previdencirios tipo bismarckiano tm financiamento baseado nas e assistncia mdica. As categorias de trabalhadores contribuies de empregados e empregadores e, mais organizadas e reconhecidas pelo Estado em seus primrdios, em geral foram segmentados possuam seus Institutos. Os por categoria funcional de trabalhadores, como no Institutos foram integrados em 1966, durante o regime caso brasileiro dos Institutos de Aposentadorias e militar, em um nico Instituto, o ento INPS Instituto Nacional de Centro Brasileiro de Estudos de Sade 24 Previdncia Fax: 021-2260-3782 Av. Brasil, 4036 sala 802 - Manguinhos Rio de Janeiro/RJ CEP 21040-361 - Tel: 021-3882-9140/9141 -Social.
sucedido do modelo
Semashko o sistema cubano.
E-mail: cebes@cebes.org.br
Penses (IAP). Essa segmentao bastante criticada porque gera iniqidades, j que benefcios e servios podem ser diferenciados entre categorias profissionais, a depender de sua importncia na economia. Por outro lado, nesses sistemas a prestao de assistncia mdica em geral separada das aes de sade coletivas (medidas de promoo e preveno, vigilncia sanitria, epidemiolgica etc) e exercida por um rgo pblico separadamente. Em geral os seguros sociais do nfase a aes curativas individuais e as aes coletivas so relegadas a segundo plano. Essa separao, alm de ser mais onerosa, dificulta a garantia da ateno integral. Todavia, nos pases europeus, o que se observou com o passar do tempo em relao cobertura populacional por seguro social de sade (ou de doena denominao mais comum nos pases europeus) foi a universalizao, com uniformizao dos servios garantidos pelas diferentes Caixas e incorporao progressiva de grupos profissionais, o que em um contexto de pleno emprego permitiu a cobertura da grande maioria da populao. No modelo de proteo social residual na sade, o Estado no de assume para da si a responsabilidade garantia proteo
A segmentao de servios para diferentes setores da populao acontecia na poca dos IAPs no Brasil. As categorias mais fortes e com salrios maiores conseguiam arrecadar mais recursos e ofereciam mais e melhores servios aos seus membros. Sem esquecer que grande parte da populao no tinha sua ocupao regulamentada como os trabalhadores rurais, os autnomos e os domsticos , no era filiada a nenhum Instituto e por isso no tinha direito nem previdncia nem assistncia sade.
universal sade e protege apenas alguns grupos mais pobres como ocorre, por exemplo, nos Estados Unidos, onde os programas pblicos de proteo sade cobrem apenas os mais necessitados e parcialmente os aposentados, permanecendo descoberta parcela importante da populao, sem acesso a seguros pblicos ou privados. Este modelo no qual prevalece o mercado gera enorme ineficincia, devido baixa regulao estatal, mirade de prestadores e provedores de seguros. Assim, os Estados Unidos so hoje o pas com os gastos em sade per capita mais elevados do mundo, com importante parcela da populao sem cobertura (cerca de 46 milhes de cidados americanos em 2005) e resultados e indicadores de sade muito piores que aqueles de
sistemas universais, prprios de pases europeus, cujos gastos so muito menores. Esses trs tipos de proteo social em sade correspondem a modalidades de interveno governamental no financiamento com consequencias na garantia deste direito de cidadania quanto mais amplo o financiamento pblico maior a igualdade de oportunidades de acesso e a abrangncia da garantia do direito sade. Ao mesmo tempo, o papel governamental no financiamento condiciona a capacidade estatal de regulao do sistema de sade. E a habilidade do governo para regular as diversas dimenses do setor sade (regular medicamentos, tecnologias, servios, prestadores), crtica para a eficincia, para a garantia de cobertura ampliada e para o controle de gastos. Vemos assim que o tipo de proteo social em sade vai condicionar a forma como um sistema de sade financiado, estruturado e o leque de servios e benefcios garantidos. Ou seja, para o estudo dos sistemas de sade importante, em primeiro lugar, identificar as caractersticas mais gerais de sua conformao.
3.3. Fronteiras dos sistemas de sade A partir das caractersticas tratadas at aqui, v-se que adotamos uma viso abrangente de sistema de sade. E podemos resumir essa viso, definindo assim um sistema de sade: conjunto de relaes polticas, econmicas e institucionais responsveis pela conduo dos processos referentes sade de uma dada populao que se concretizam em organizaes, regras e servios que visam a alcanar resultados condizentes com a concepo de sade prevalecente na sociedade. Uma definio abrangente no nos exime de estabelecer algumas fronteiras para os sistemas de sade, caso contrrio ficaria muito difcil estudlos e assim poder conhec-los. Por outro lado, o fato de reconhecer a influncia dos aspectos sociais, polticos e econmicos pode levar a estudos to amplos
que se corre o risco de nada ser dito sobre os sistemas de sade. Ou seja, as fronteiras nos ajudam tanto a delimitar o objeto de estudo dos sistemas de sade quanto a delimitar o enfoque desses estudos. No h uma nica abordagem para a anlise dos sistemas de sade, e os estudos enfatizam os aspectos que consideram mais importantes, tanto para a delimitao do objeto quanto para o enfoque a partir do qual analisam esse objeto. No que toca ao objeto, alguns do mais ateno estrutura (recursos e rede de servios, por exemplo), outros organizao dos servios (relao entre os diversos nveis de ateno, por exemplo). No que toca ao enfoque de anlise, uns do mais ateno forma de financiamento (quem paga o qu e como pago), outros do mais ateno regulao (regras de funcionamento e responsabilidades dos setores pblico e privado, por exemplo) e outros ainda enfocam mais os interesses de um ou mais atores do sistema (profissionais e agncias, por exemplo). A partir da definio anterior, sugerimos que os estudos de sistemas de sade tenham como fronteira a anlise da dinmica de um ou mais de seus componentes. Ou seja, os estudos devem ser abrangentes a ponto de considerar os aspectos sociais, polticos e econmicos que interferem nos sistemas de sade, mas tendo sempre como foco ao menos um de seus componentes e sua dinmica associada ou comparada aos demais. Se os sistemas de sade se definem por seus componentes e dinmica, o prximo passo saber quais so esses componentes e em que consiste sua dinmica.
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3.4. Componentes dos sistemas de sade 8 Os principais componentes dos sistemas de sade so a Cobertura, os Recursos (humanos, econmicos, a rede de servios, os insumos e a tecnologia e o conhecimento) e as Organizaes. A cobertura o componente mais importante de qualquer sistema de sade. Se o objetivo dos sistemas zelar pela sade dos cidados, deve-se saber quem coberto, por quem e para qu.
COMPONENTES DOS SISTEMAS DE SADE Cobertura populacional e catlogo de benefcios Recursos econmicos (financiamento) Recursos humanos Rede de servios Insumos Tecnologia e conhecimento Organizaes
Os recursos so os instrumentos materiais e humanos disponveis para o funcionamento da ateno sade, ou seja, so o conjunto de pessoas, instalaes, equipamentos e insumos incorporados na operao do sistema de sade. As organizaes so as agncias pblicas e privadas responsveis pelas funes dos sistemas de sade.
Para desenvolver esses aspectos, usamos em especial os trabalhos de Roemer (1985 e 1991), Evans (1981), Hurst (1991 e 1991a), da OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) (1992), do European Observatory on Health Care Systems (2002) e de Docteur & Oxley (2003). So trabalhos que se dedicam a anlises abrangentes de sistemas de sade de vrios pases e por isso utilizam tipologias que incorporam uma grande gama de componentes. Centro Brasileiro de Estudos de Sade 28
Cobertura populacional e catlogo de benefcios e aes de sade A cobertura pode ser tanto de pessoas cidados de um determinado pas , quanto de servios. A cobertura de cidados diz respeito garantia do acesso da populao s aes e servios de sade. A cobertura de servios diz respeito amplitude da cesta: conjunto de aes e servios aos quais a populao tem acesso. Os sistemas combinam formas diferentes de cobertura de servios e cidados. Nos sistemas universais o acesso irrestrito a toda a populao e so cobertas desde aes coletivas at aes de assistncia mdica em todos os nveis. Os seguros sociais, como discutido anteriormente, nos seus primrdios, cobriam apenas determinadas profisses e, posteriormente, nos pases europeus, universalizaram a cobertura e atualmente cobrem mais de noventa por cento da populao. Nos pases da Amrica Latina, permanecem como parte de sistemas segmentados com parcelas importantes de populao no cobertas. Os sistemas segmentados em geral so compostos de subsistemas diferentes para segmentos distintos da populao. Em diversos pases do continente latinoamericano, como na Argentina, por exemplo, convivem trs subsistemas: um subsistema de seguros sociais (Obras Sociales) dirigido aos trabalhadores do setor formal e financiado com contribuies sociais de empregadores e trabalhadores; um subsistema estatal, com cesta de servios restrita, financiado com recursos oramentrios da Unio, provncias e municpios; e um outro subsistema privado acessado mediante compra de planos de sade ou pagamento direto. Mesmo sistemas universais podem ter um subsistema com acesso restrito a determinado segmento de cidados, em geral uma parcela da populao que pode pagar planos ou seguros privados de sade, ou que pagam diretamente pelos servios que usam. Mas na maioria dos sistemas universais, e tambm de seguros sociais europeus, essa parcela muito pequena (menos de 10% da populao). O Brasil exceo. Aqui, temos um amplo subsistema pblico universal que cobre todas as aes coletivas e
individuais para toda a populao. E temos tambm um importante subsistema privado que cobre somente a populao que tem planos de sade, e a cobertura de servios depende dos contratos estabelecidos.
Recursos econmicos (financiamento) Os recursos econmicos, como o nome j diz, dizem respeito ao financiamento disponvel para a ateno sade, ou seja, aos recursos que entram para ateno sade. Essa nfase importante, porque comum confundirmos esses recursos com a sua gesto dentro do sistema. Embora tudo diga respeito a financiamento, o fato de se saber a procedncia e quem paga o custeio e investimento no setor algo diferente da noo de como esse dinheiro gasto. Na literatura de lngua inglesa, essa distino mais clara, donde se d o nome de funding aos recursos econmicos que entram no sistema, e financing gesto interna desses recursos. No Brasil usamos indistintamente o termo financiamento, mas importante distinguir as diferentes situaes. A gesto dos recursos, ou financing, na verdade parte da dinmica do sistema, que trataremos mais frente. Os recursos destinados aos sistemas so um componente estratgico para que se atinja aos objetivos de proteger e melhorar a sade dos cidados. A experincia dos pases demonstra que quanto mais pblico e solidrio for o financiamento dos sistemas, mais ele atender a esses objetivos. Os recursos econmicos de um sistema de sade podem ser pblicos ou privados. Os recursos pblicos so provenientes de tributos pagos pela sociedade e incluem os impostos diretos, indiretos e as contribuies da seguridade social (contribuies proporcionais aos salrios, ou outras, como temos no Brasil sobre o lucro, o faturamentos das empresas. Os recursos pblicos so de arrecadao obrigatria e administrados pelo governo, seja dos nveis central, estadual ou municipal. Os recursos privados so aqueles pagos diretamente pelas famlias, empresas e indivduos e so chamados de voluntrios.
Veja que tanto os recursos pblicos quanto os privados so pagos pela sociedade empresas, famlias e indivduos. A diferena que os recursos pblicos so de arrecadao compulsria e destinam-se ao conjunto da populao. J os recursos privados no tm nenhum compromisso solidrio. Quando pagamos por uma cirurgia ou consulta mdica, esse pagamento considerado um recurso aplicado em sade, mas sua utilizao privada e o acesso ou no a determinado servio vai depender da capacidade de compra de cada um. Da mesma forma, as empresas, quando pagam pelo plano de sade de seus empregados, esto dirigindo seus recursos para um grupo especfico. J os recursos arrecadados pelo setor pblico devem ser aplicados em polticas e servios destinados a toda a populao que ento poder acessar os servios conforme suas necessidades, independentemente da disponibilidade financeira de cada um. O modelo de financiamento dos sistemas influencia o seu desempenho. Os sistemas de sade universais privilegiam os recursos de base solidria, provenientes de impostos gerais e tendem a ser universais na cobertura da populao; os sistemas baseados no modelo de seguro social baseiam-se em contribuies sobre os salrios e sua solidariedade relativa queles que so cobertos, deixando excluda parte da populao; j os modelos residuais tm financiamento pblico apenas para uma parcela muito pobre da populao, sendo os sistemas financiados principalmente por recursos privados.
Recursos humanos So os profissionais e tcnicos que desenvolvem atividades na ateno sade, incluindo-se mdicos, enfermeiras, sanitaristas, profissionais de vigilncia sanitria, agentes de sade, farmacuticos, laboratoristas, etc. Com a complexidade cada vez maior das tecnologias em sade, paralelamente expanso da noo de sade para alm da cura e tratamento
No Brasil, por exemplo, com a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar, j se criou uma nova carreira, que a de especialistas em regulao.
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de doenas, hoje tem-se uma infinidade de profissionais responsveis por determinadas tcnicas e exames, como tambm h diversas outras profisses fundamentais para o funcionamento dos sistemas, como psiclogos, fonoaudilogos, nutricionistas, assistentes sociais, etc. Por outro lado, h tambm uma complexa rede de administradores, tcnicos especialistas em gesto de sade nos setores pblico e privado que, embora no exeram funes diretamente ligadas aos pacientes, participam dos sistemas de sade. Roemer (1991) tambm inclui como recursos humanos dos sistemas de sade as atividades exercidas por curandeiros e parteiras. Em alguns pases, esses prticos fazem inclusive parte dos sistemas oficiais de servios sade. Mas, na maioria, praticam suas atividades de forma independente e podem mesmo v-la proibida em outros pases. Os recursos humanos no podem ser vistos apenas como recursos estticos. Os profissionais tm interesses, se organizam em corporaes, sindicatos e organizaes e tm muito poder de influncia na conduo dos sistemas. Organizados, eles podem manter um espao de autonomia e tambm de delimitao de seu mercado de atuao. Obviamente que as profisses centrais na ateno sade, como os mdicos, tm maior poder de organizao e influncia. Procuram conduzir a prtica das demais profisses e em geral ocupam as posies centrais na organizao dos sistemas. A capacidade de influncia das corporaes vai depender muito de quanto o Estado interfere na regulao do sistema de sade. A estrutura e a organizao dos recursos humanos em sade tm estreita ligao com a formao profissional. Na maioria dos pases a rea de formao em sade no atribuio direta dos sistemas de sade, mas sim das estruturas educacionais. Mas todos os sistemas tm, em maior ou menor grau, interferncia sobre essa formao atravs da regulao sobre os servios e prticas assistenciais.
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Rede de servios Os servios de ateno sade podem ser divididos em servios coletivos e servios de assistncia mdica. Os servios coletivos so todos aqueles que se dirigem preveno, promoo e controle de aes que tm impacto sobre o conjunto da populao (controle ambiental, saneamento, vigilncia sanitria e vigilncia epidemiolgica). Dependendo do sistema, esses servios podem ser prestados pela prpria rede de assistncia mdica (caso mais comum da imunizao), ou podem estar sob a responsabilidade de organizaes especficas (como um rgo de controle do meio ambiente ou uma agncia para a vigilncia sanitria, por exemplo). A rede de servios de assistncia mdica tambm pode mudar de acordo com o sistema. Mesmo sendo outra a forma de organizao, a estrutura e a extenso desses servios, podemos dizer que todos os sistemas possuem servios ambulatoriais (ateno bsica, clnicas especializadas, exames e procedimentos sem internao), hospitalares, servios de ateno a doenas crnicas (como hospitais ou servios especficos para doena mental, tuberculose, etc) e servios de ateno de longa durao (para ateno a idosos e deficientes, por exemplo), isso ocorrendo em espao pblico ou privado. Os sistemas procuram organizar seus servios em nveis de ateno de acordo com a complexidade da assistncia, o que orienta as prticas adotadas, a insero dos profissionais e a relao com outros servios. Assim, na maior parte dos sistemas, possvel identificar na rede de assistncia mdicosanitria uma rede bsica ou primria e uma rede especializada. Os sistemas universais em geral do bastante nfase ateno bsica e preveno. Por isso, so sistemas que alcanam melhores condies de sade com menos recursos. Em oposio, nos sistemas segmentados ou onde prevalece o setor privado de assistncia mdica, observa-se mais a ateno
especializada; so tambm mais custosos e atingem nveis de sade piores que aqueles dos sistemas universais.
Insumos Os insumos so todo tipo de recurso utilizado no tratamento e preveno em sade. Inclui equipamentos, medicamentos e todo tipo de suprimento para exames diagnsticos. A maioria dos sistemas de sade tem pouca interferncia sobre a produo de insumos, em geral sob controle de indstrias multinacionais privadas, o que faz desta uma rea de muitos conflitos. A indstria tem interesse em vender mais e mais produtos, nem sempre de eficincia comprovada, e usam os profissionais como intermedirios privilegiados para isso. Por outro lado, os sistemas dos pases pobres tm muita dificuldade em manter a proviso regular desses insumos, o que afeta diretamente as condies de sade da populao. Outro problema importante a distribuio de insumos no interior dos sistemas. As regies mais ricas tm em geral maior disponibilidade de insumos, muitas vezes muito alm do necessrio, enquanto outras padecem dos recursos os mais elementares. Os sistemas mais avanados possuem regulao mais rigorosa sobre a utilizao de insumos nos sistemas de sade. Para isso, adotam protocolos de servios, o que limita o uso indiscriminado de exames e medicamentos, permitindo uma maior racionalidade na utilizao e distribuio de insumos necessrios ateno sade.
Tecnologia e conhecimento A tecnologia e o conhecimento em sade so dois temas de grande relevncia para a melhoria das condies de sade das populaes, por discutir as alternativas e solues de novas tcnicas, prticas, procedimentos e insumos que permitem prevenir e combater os males em sade. Assim como
os insumos, rea com que est diretamente relacionada, o campo da tecnologia e produo de conhecimento em sade distribuda de forma muito desigual entre pases e fortemente controlada pela indstria dos pases avanados. Por isso, os sistemas podem ter pouca interferncia na definio de prioridades, principalmente quando se trata de pases mais pobres. Tambm nessa rea, os sistemas universais costumam ter desempenho melhor, pois alcanam construir e manter polticas pblicas unificadas de produo e difuso de conhecimento e novas tecnologias.
Organizaes As organizaes dos sistemas de sade so os ministrios, agncias e demais estruturas responsveis pela conduo das atividades, aes e servios de sade. Os sistemas de diferentes pases, sejam eles mais ou menos organizados, centrais ou descentralizados, mais pblicos ou privados, possuem organizaes que cumprem funes formais, respondem legislao e regulao existentes e ocupam posies hierrquicas relativamente definidas. Isso ocorre de forma relativa, porque todas as organizaes possuem e respondem a certas relaes de poder, dominam recursos que podem ser mais ou menos valorizados no ambiente institucional dos sistemas, podendo sofrer variaes de um perodo a outro. Ou seja, alm das funes e atribuies legais, todas as organizaes respondem a regras provenientes do ambiente poltico, das relaes entre os atores, dos valores e normais sociais e da prpria organizao. Todos os sistemas, mesmo os mais privatizados ou mais frgeis na presena do Estado (como alguns pases africanos muito pobres, onde os servios de sade so quase inexistentes e dependem das agncias de ajuda internacional), possuem organizaes pblicas responsveis pelas aes de sade. No mnimo, respondem por aes de controle de fronteiras, vigilncia sanitria e epidemiolgica. Mas a maioria possui organizaes nacionais pblicas responsveis pelas atribuies centrais da ateno sade, mesmo
que associadas a outras reas. E como as atribuies dos sistemas so muitas e cada vez mais complexas, mesmo os sistemas mais unificados, com administraes centralizadas, diversificam suas funes em mais de uma organizao. O que importa para a efetividade de um sistema na garantia de condies cada vez melhores de sade para sua populao menos a diversidade de organizaes e mais como elas se relacionam, e em que medida so capazes de operar no sentido dessa efetividade. Baseado em Roemer (1991), destacam-se as principais organizaes presentes nos sistemas de sade, ressaltando que sua existncia, abrangncia e importncia mudam de pas a pas:
Ministrios de sade/ departamentos e secretarias de
sade onde h geralmente subdivises quanto s atividades preventivas e curativas e diferentes nveis de ateno, formao e administrao de recursos humanos, alm de uma srie de atividades como planejamento, regulao, relaes internacionais, relaes com outros nveis de governo, etc. O papel e abrangncia dos Ministrios dependem da estrutura federativa dos pases. Em pases descentralizados, e dependendo da autonomia dos entre federados, estes podem ter estruturas similares aos ministrios nacionais.
Previdncia Social em muitos pases as organizaes de
previdncia social atuam diretamente nas funes de sade, pois so responsveis por parte importante da cobertura da populao.
Outros ministrios - diversos rgos da estrutura estatal
possuem atividades ou aes de sade, como os ministrios do trabalho, da educao, da agricultura, etc. Destaque em especial tm os ministrios de seguridade ou bem-estar social, que em muitos pases possuem atribuies de assistncia social diretamente ligadas sade, como os servios continuados para idosos e deficientes.
Organizaes
voluntrias
associaes
no
governamentais ou filantrpicas dirigidas prestao direta de servios ou apoio a determinados segmentos ou doenas (exemplos so os Alcolicos Annimos, a Cruz Vermelha e a brasileira GAPA (Grupo de Apoio Preveno da Aids), etc.
Associaes funcionais e sindicatos profissionais de sade
- Roemer (1991) inclui associaes profissionais e sindicatos na categoria de organizaes voluntrias. Contudo, na estrutura dos sistemas, essas associaes no tm carter voluntrio, pois em geral tm atribuies de regulao e interferem de maneira significativa na gesto do sistema. Junto s associaes e sindicatos podem ser includas as associaes de gestores do caso brasileiro, como o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade CONASEMS e Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS.
Agncias reguladoras (o autor no trata especificamente
das agncias reguladoras) com as reformas dos sistemas de sade, muitos pases incluram em seus sistemas agncias autnomas responsveis principalmente por atividades de regulao de determinados setores ou funes da sade. No Brasil, so exemplos a ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar e a ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
Empresas - organizaes privadas que prestam servios de
sade, restritamente a seus empregados, contratadas pelo setor pblico ou abertas para o pblico.
3.4. Dinmica dos sistemas de sade A dinmica dos sistemas de sade pode ser caracterizada por funes e relaes que se estabelecem entre seus componentes, resultam em polticas, aes e servios prestados, determinam o desempenho dos sistemas e
contribuem para os resultados negativos ou positivos nas condies de sade da populao. So quatro as funes principais dos sistemas de sade - o financiamento, a prestao de servios, a gesto e a regulao. Essas funes so desenvolvidas a partir de relaes polticas e econmicas que se manifestam atravs dos interesses dos agentes e atores envolvidos direta ou indiretamente com os sistemas de sade. Assim, podemos pensar em um diagrama onde os componentes do sistema so intermediados pelas funes principais do sistema e por relaes econmicas e polticas (Figura 1).
Figura 1 - Dinmica dos Sistemas de Sade
Componentes Cobertura Recursos organizaes
Funes Financiamento Prestao de servios Regulao Gesto
Contexto Social Poltico e Econmico Atores/Agentes Interesses Projetos Estratgias
Desempenho dos sistemas Condies de Sade
Financiamento O financiamento que diz respeito s relaes entre entes financiadores e prestadores de servios de sade ao interior dos sistemas. Como vimos ao tratar dos recursos econmicos, h uma diferena entre os recursos que sustentam os sistemas, e a forma como so divididos no interior dos sistemas.
Os dois elementos so formas de financiamento, mas importante distinguilos. Como vimos, as principais fontes de recursos econmicos dos sistemas de sade so impostos gerais (sistemas de sade universais), contribuies sociais sobre os salrios (seguros sociais) e recursos privados (seguros ou planos privados de sade). Embora um sistema possa ser sustentado com recursos econmicos advindos de impostos gerais, contribuies sociais ou recursos privados, podemos perguntar: como esses recursos so distribudos no interior do sistema? Quem paga os servios? Como so pagos os hospitais? E os mdicos? Trata-se aqui de conhecer quem paga (governo, seguros sociais, planos privados, indivduos) e como se paga (unidades de servio prestado, salrio, oramento, per capita, pagamento prospectivo). Na seco de recursos econmicos, tratamos de uma terceira parte do problema, que de onde vem o dinheiro do sistema de sade: as fontes de financiamento. Para conhecer as formas de pagamento a prestadores nos sistemas, usamos a terminologia desenvolvida nos trabalhos de Evans e Hurst (1991) e utilizada tambm pela OECD. Segundo essa terminologia, existem quatro formas de pagamento a prestadores de servios nos sistemas de sade, entendendo como prestadores mdicos, hospitais e clnicas que prestam assistncia mdica e demais servios. pagamento direto - indivduos e famlias pagam diretamente aos prestadores de servios. pagamento direto para posterior reembolso pelo seguro os cidados tm cobertura por seguros sociais (pblicos), seguros ou planos privados e pagam diretamente aos prestadores para serem reembolsadas posteriormente pelo seu seguro. pagamento indireto por terceiros pagadores segundo contrato os prestadores so pagos pelo governo, seguros sociais ou empresas operadoras de planos privados de sade, segundo preos acordados previamente. Os terceiros pagadores aqui so os governos, as caixas de seguros e as empresas
operadoras de seguros e planos. E so chamados terceiros porque esto entre os cidados que acessam os servios e os prestadores, que prestam os servios. pagamento indireto por terceiros pagadores atravs de oramentos ou salrios quando governos e empresas de seguros e planos pagam no atravs dos servios prestados, mas a partir de um oramento geral e salrios fixos. Ou seja, os prestadores so empregados. H tambm distines nas formas como governos e empresas pagam os servios. Elas podem ser: Oramento: a forma tradicional de financiamento de hospitais pblicos. Os prestadores de servios recebem um montante de recursos (em geral anual) para cobrir todos os seus gastos e executar os servios. Esses oramentos, em geral, se baseiam em sries histricas de gastos realizados em anos anteriores. Os hospitais pblicos no Brasil eram financiados dessa forma at o incio da dcada de 1990. Pagamentos prospectivos: so pagamentos feitos segundo o tipo de diagnstico e tratamento correspondente realizado com base a uma lista que classifica grupos de diagnsticos (diagnosis-related groups -DRG). No Brasil esta a forma de pagamento usada pelo SUS para pagamento de internaes em hospitais pblicos e privados e denomina-se Autorizao de Internao Hospitalar AIH. Per capita: como o nome diz, so os pagamentos baseados no quantitativo de pessoas adscritas a um determinado prestador. No sistema de sade ingls, por exemplo, os mdicos generalistas recebem uma quantia fixa por pessoa registrada em seu consultrio, independente de a pessoa ter utilizado o servio no perodo. O prestador recebe para manter servio disponvel para as pessoas sob sua responsabilidade. No Brasil, a legislao do SUS prev o critrio per capita para transferncias financeiras entre governos federal, estados e municpios. Atualmente, este critrio usado somente para a transferncia de recursos para a ateno bsica nos
municpios. O Piso de Ateno Bsica PAB um valor per capita e cada municpio recebe este valor multiplicado pela populao que possui (segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica -IBGE). Unidades de servio (fee for service): cada elemento do procedimento ou da interveno mdica contado separadamente e para cada um h um valor. Essa forma muito pouco usada nos sistemas universais, mas segue sendo a de maior uso entre os planos privados de sade. Esses valores so acordados previamente, mas como muito difcil controlar a quantidade de servios, e interessa ao prestador dispor de mais e mais servios para aumentar seu ganho, considerada uma forma muito custosa de pagamento de servios de sade.
Prestao de servios A prestao de servios o objetivo final de todo sistema de sade e, obviamente, servios melhores implicam melhor desempenho dos sistemas e melhores condies de sade das populaes. Melhores servios tm a ver com uma estrutura bem organizada, na qual os diversos nveis de ateno esto conectados e funcionam em harmonia, tendo como fio condutor as necessidades coletivas e individuais. Mas uma boa prestao tambm depende de que servios so prestados, ou seja, a abrangncia desses servios, assim como o modelo de sade adotado. Existem vrias formas de classificar a prestao de servios, mas a mais comum diz respeito complexidade da ateno, dividindo-a em ou servios primrios, servios secundrios e servios tercirios. Neste livro, seguimos em linhas gerais essa classificao, considerando, contudo, esses nveis como nveis de ateno: ateno bsica/primria, ateno ambulatorial especializada e ateno hospitalar. Os sistemas tambm possuem, em maior ou menor grau, servios especficos para doenas crnicas ou de tratamento continuado, podendo ser considerados como horizontais em relao a essa classificao, j que
requererem aes nos trs nveis de ateno. So tambm servios importantes nos sistemas aqueles de carter coletivo, como as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, e os servios de promoo em sade. A oferta de medicamentos outro elemento importante da prestao de servios e, embora se realize nos distintos nveis de ateno, tem caractersticas particulares que fazem com que, em geral, esteja a cargo de setores especficos dentro da estrutura organizacional dos sistemas. Como voc pode ver, a funo prestao de servios se realiza na rede de servios, que um dos componentes do sistema, e por isso sua caracterizao muito similar da prpria rede. A diferena entre a rede como componente do sistema e a prestao de servios que a rede corresponde estrutura disponvel para a realizao de servios, e a prestao trata de como eles so prestados. Se de forma mais ou menos integrada, mais ou menos centralizada, com predominncia sobre a preveno ou a cura etc. Os sistemas universais tendem a conduzir a prestao de servios de forma mais integrada entre os diferentes nveis de ateno, mesmo que ela seja mais ou menos centralizada. Isso porque so em geral sistemas nicos, financiados com recursos fiscais, onde a rede majoritariamente pblica. Os sistemas segmentados tendem a conduzir a prestao de forma menos integrada e os servios podem inclusive se sobrepor, j que so limitados aos filiados a cada segmento.
Gesto Gesto a funo de organizar e estruturar a prestao de aes e servios nos sistemas de sade. Traar as diretrizes, planejar, financiar e contratar servios, estruturar a rede de servios em seus distintos nveis, dimensionar a oferta, controlar e avaliar as aes. Os gestores tm papel cada vez mais relevante nos sistemas, porque deles a funo de relacionamento com os prestadores, sejam instituies pblicas, profissionais ou empresas.
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Em pases de sistemas descentralizados e integrados como o Brasil, a gesto do sistema de sade requer a interao constante com os outros nveis de governo para cumprir as diretrizes comuns, e tambm um razovel nvel de autonomia para a execuo das responsabilidades locais. Ainda, considerando a concepo ampliada de sade do SUS, a gesto local precisa articular polticas intersetoriais para executar aes que alcancem impacto nas condies de sade. Os gestores so tambm importantes na articulao poltica com os diversos atores sociais, como movimentos sociais, corporaes e associaes profissionais e instncias de controle social. Nesse sentido, a gesto em sade muito mais do que uma funo administrativa, tambm poltica.
Regulao A regulao diz respeito ao conjunto de mecanismos legais e normativos que conduzem a relao entre os componentes dos sistemas de sade. A complexidade cada vez maior dos sistemas de sade, com crescimento dos custos, incorporao de novas tecnologias, diversificao profissional e concentrao dos mercados, demanda regras que permitam a realizao dos objetivos dos sistemas. Embora sejam os governos os principais agentes de regulao, os mercados, os profissionais, os prestadores, possuem tambm mecanismos de regulao prprios, que nem sempre se coadunam com aqueles estabelecidos pelos entes governamentais. E nem sempre eficaz a criao de normas e a punio para quem no as cumpre. Os mecanismos de punio so intrnsecos regulao, mas a capacidade de fazer valer as regras ser tanto maior quanto menos a punio for necessria. Por isso j se usa uma denominao para o que seria o equilbrio da regulao: capacidade governativa ou governana. Nos sistemas pblicos por contrato, um dos elementos mais importantes e complexos da regulao a contratualizao dos servios, ou seja, regras
para aceitao dos prestadores, para a execuo dos servios, de desempenho e avaliao. Esse tipo de regulao envolve custos altos, porque os contratos so de difcil elaborao e implementao e acompanhamento. Assim, mais eficiente seria a cooperao entre prestadores e o setor pblico. Contudo, em ambiente com interesses muito distintos, isso bastante complicado. O tamanho da regulao estatal depender do papel do estado no sistema. Sistemas nos quais o setor privado predomina apresentam muitos problemas de regulao, porque as empresas de servios de sade (planos e seguros) baseiam seus lucros no controle sobre a utilizao de servios, e os mdicos no aceitam esse controle. o caso dos estados Unidos, onde hoje h conflitos intensos por arranjos de regulao que favoream um ou outro lado.
3.5. Relaes sociais e a dinmica dos sistemas de sade Neste item, procuramos apontar para a importncia de considerar os sistemas como parte da dinmica social. Ao mesmo tempo, alertamos que o estudo dos sistemas de sade requer o estabelecimento de fronteiras, sob pena de no aprofundamos o conhecimento sobre eles. Ao tratar da dinmica dos sistemas, destacamos que ela se caracteriza por funes e relaes que se estabelecem entre seus componentes, resultam em polticas, aes e servios prestados, determinam o desempenho dos sistemas e contribuem para os resultados negativos ou positivos nas condies de sade da populao. Os componentes do sistema so formados por pessoas, grupos instituies, corporaes e empresas. Da mesma forma, as funes do sistema so exercidas por pessoas que tm interesses, defendem objetivos e tm expectativas e valores. Esses interesses, valores e objetivos podem estar mais ou menos organizados, possurem mais ou menos carter pblico, serem mais ou menos personalistas, mais ou menos corporativos. De toda forma, eles so
interesses, valores e objetivos que circulam na arena poltica dos sistemas e atravs deles que as mudanas acontecem e se consolidam, ou no. Foi assim no processo de construo do SUS. Reconhecer a existncia dessas relaes polticas e incorpor-las ao estudo dos sistemas identificar quem so os atores importantes no processo de deciso ou implementao de uma determinada diretriz do sistema. O que pensam, quais seus projetos, que recursos detm, que estratgias adotam. As estratgias, por sua vez, so intermediadas por regras, explcitas ou no, que podem restringir a atuao desses atores. Assim, os mdicos podem no conseguir exercer sua autonomia como gostariam, porque so regulados pelas normas de prestao de servios. Por outro lado, as organizaes responsveis pela gesto ou regulao no podem ultrapassar determinados limites sobre a autonomia mdica, pois dependem desses prestadores e podem comprometer a prpria execuo dos servios. Nas democracias, os governos podem querer adotar medidas restritivas para as quais encontram resistncia de setores da sociedade, e muitas vezes recuam de suas intenes para no comprometer sua representatividade e seu projeto de poder. Por outro lado, podem adotar medidas favorveis ao bom desempenho dos sistemas, como o objetivo de ganhar a adeso da sociedade. Essas so estratgias legtimas e so mecanismos importantes na anlise dos sistemas de sade. Para cada componente ou funo dos sistemas de sade h um conjunto de relaes sociais que interferem em sua dinmica. Os estudos de sistemas tm cada vez mais se debruado sobre esses aspectos. Embora sejam tradicionalmente elementos da anlise poltica, inegvel sua presena na conduo dos sistemas, da a necessidade de que os estudos passem a incorpor-los como elementos inerentes emergncia, desenvolvimento e, porque no dizer, ao desempenho dos sistemas de sade.
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4. Desenvolvimento das polticas de sade no Brasil O Brasil possui, desde a promulgao de sua mais recente Constituio, em 1988, um sistema pblico nacional de sade, chamado Sistema nico de Sade SUS. A Constituio estabeleceu que a sade direito de todos e dever do Estado, e portanto o acesso s aes e servios de sade universal. O sistema de sade est consolidado em todo o territrio nacional, mas enfrenta enormes desafios, entre os quais destacam-se o baixo financiamento, as dificuldades de acesso e a baixa qualidade da ateno, consequncias de um complexo processo poltico e institucional e das profundas mudanas sociais e econmicas vividas nesses 20 anos. O principal efeito que o direito sade no ainda uma realidade para o conjunto da populao. Alm do sistema pblico, o Brasil possui um importante sistema privado voluntrio de planos de sade, que atende aos trabalhadores formais mantidos atravs de suas empresas e s camadas de renda mdia e alta, o que corresponde a cerca de da populao. Este item pretende descrever o processo recente de construo do sistema de ateno sade no Brasil e apontar os principais problemas e desafios para o futuro.
4.1. Antecedentes As polticas no campo da assistncia mdica no Brasil iniciam-se na dcada de 1920 com a legislao que d incio seguridade social. So criados fundos por empresas atravs da contribuio de empregadores e empregados, garantindo a prestao de servios mdicos e benefcios de aposentadorias e penses. Na dcada de 1930, a seguridade social se amplia, como parte das necessidades de reestruturao do Estado para estimular a industrializao e passa a se organizar segundo categorias profissionais, financiado por empregados, empregadores e o Estado. Essa forma de
organizao contribuiu para consolidar um modelo estratificado e excludente de direitos sociais. Os benefcios e servios dependiam da importncia de cada categoria profissional no mercado de trabalho (Oliveira e Teixeira, 1985), e os segmentos no includos no mercado formal, assim como os trabalhadores rurais - a maior parte da populao - ficavam fora da seguridade social. Criado em 1953, o Ministrio da Sade se encarregava das atribuies no campo da ateno preventiva em sade (campanhas de vacinao, higiene etc.), com uma atuao descontnua, estruturada em mltiplos servios e departamentos. Na assistncia mdica, esse Ministrio assume apenas a criao e manuteno de hospitais para enfermidades crnicas. At a dcada de 1960, mantm-se, assim, um sistema de sade dividido em trs subsistemas: a seguridade social, o Ministrio da Sade e o setor privado voluntrio. A partir do regime autoritrio iniciado em 1964, o Estado brasileiro passa por uma srie de novas transformaes. A administrao estatal reorientada para atender crescente interveno do Estado tanto no campo da economia quanto nas polticas sociais, que adquirem maior importncia na agenda governamental. Novas categorias profissionais so includas na seguridade social, que se expande atravs da contratao de servios ao setor privado. Contudo, mantm-se a lgica de segmentao da clientela, com benefcios e servios diferenciados. Essa reorientao assume um formato bastante particular em termos institucionais, j que o regime ditatorial anula os canais de participao social e centraliza o processo decisrio em nvel Federal. O aparato burocrtico se expande de forma desordenada, gerando uma multiplicidade de rgos que acabam por superpor funes em uma estrutura institucional de alto custo, difcil controle administrativo e baixa resolutividade. Em meados dos anos de 1970 o pas apresenta um modelo de ateno sade que ser alvo de crticas durante o processo de transio democrtica. As caractersticas principais desse modelo so:
a. Centralizao Decisria Centralizao de recursos e do poder decisrio em mos do governo Federal, reduzindo a interferncia das esferas estaduais e municipais no planejamento e gesto das polticas do setor. Em um pas com grande extenso territorial e significativas diferenas regionais, a centralizao gerou uma estrutura organizacional verticalizada, com superposio de aes e incapaz de solucionar as desigualdades entre e intra regies. b. Dicotomia Institucional e Assistencial Estrutura organizacional do setor pblico de sade dividida entre dois Ministrios com atribuies, clientelas e lgicas distintas de funcionamento: o Ministrio da Sade, responsvel pelas intervenes de carter coletivo e preventivo, prestadas atravs de uma rede hospitalar para tratamento de doenas crnicas e uma rede restrita de ateno bsica voltada para o atendimento da populao residente em localidades mais pobres; e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, responsvel pela prestao de assistncia mdica individualizada e curativa aos trabalhadores formais segurados. Aqui, a prestao de servios feita tanto pelo setor pblico - atravs da rede prpria que compreende hospitais e centros de sade, quanto pelo setor privado contratado com ou sem fins lucrativos - que prestam servio ao setor pblico com base em contratos de reembolso com governo federal. A contratao de servios ao setor privado se d sem base a necessidades e com baixo controle sobre os servios prestados, o que favorece o uso indiscriminado de servios, com preferncia para a assistncia hospitalar de alto custo focalizada nas regies mais rentveis. c. Expanso da Cobertura via Fortalecimento do Setor Privado Contratado Incluso de novos segmentos da populao seguridade social e extenso do atendimento de emergncia a toda populao, independentemente de filiao seguridade. Para atender ampliao da demanda, a prioridade a contratao de servios ao setor privado, em
especial o lucrativo, em detrimento da expanso da rede pblica, que sofre retrao e deteriorao. A expanso da rede privada se d em grande parte via financiamento pblico, atravs de emprstimos subsidiados para construo de unidades hospitalares, com garantia de posterior contratao de servios; via estmulo realizao de convnios entre a Previdncia Social e empresas privadas de mdio e grande porte, que passam a se responsabilizar pelo atendimento aos seus funcionrios em troca de subsdio; e via estmulo ao credenciamento de hospitais privados para prestao de assistncia aos segurados da seguridade social, baseado no pagamento por unidades de servio. Os convnios com empresas seriam o embrio do sistema privado voluntrio, que cresce no perodo posterior. J o mecanismo de pagamento por unidade de servio estimula do uso indevido de servios e gera um poderoso sistema de fraudes. O processo de expanso da clientela via contratao do setor privado de servios responde estratgia do regime autoritrio de legitimar-se politicamente e, paralelamente, fortalecer o setor privado. Refora o padro histrico de relao pblico/privado no Brasil, onde a consolidao do setor privado no se d de forma autnoma, regida pela lgica econmica e competitiva do mercado, mas fundamentalmente por meio de subsdios e garantias polticas conferidas pelo Estado. Vale ressaltar, contudo, que, embora essa articulao tenha sido perversa do ponto de vista da destinao dos recursos sociais e respondesse a interesses de mercantilizao da ateno mdica, representou importante ampliao do acesso aos servios para a populao e demonstra o papel crescente da poltica de sade na agenda pblica (Costa,1996). d. Hegemonia de um Modelo de Ateno Hospitalocntrico Hegemonia de um modelo de ateno centrado no atendimento hospitalar e baseado na ateno individualizada, com privilgio s aes de carter curativo. Expande-se a prestao de ateno mdica hospitalar, especializada e de alto custo, financiada por um volume crescente de recursos da seguridade social. Em contrapartida, as intervenes de carter coletivo e o
atendimento bsico em nvel ambulatorial sofrem reduo progressiva de investimentos, confirmando o esvaziamento das aes do Ministrio da Sade. e. Base de Financiamento Regressiva O financiamento da seguridade social (onde est a maior parte dos gastos com assistncia mdica) sustenta-se com recursos da contribuio compulsria dos trabalhadores e das empresas, ambas com base na folha salarial, mecanismo vulnervel s variaes cclicas da economia e aos perodos recessivos que atingem os nveis de emprego e salrios. A progressiva expanso da cobertura no foi acompanhada de uma transformao na base de financiamento do sistema que contasse com novos recursos, fossem fiscais ou provenientes da ampliao das contribuies. A coexistncia de um financiamento regressivo e de um modelo que estimulava o aumento progressivo dos gastos (assistncia curativa, sem planejamento baseado em necessidades e com pagamento por unidade de servios), aliados crise econmica que se instalou no pas na segunda metade da dcada de 1970, culminaram em uma crise financeira da seguridade social brasileira no incio da dcada de 1980. Vale dizer que nesse momento o regime militar encontrava-se j enfraquecido pela crise econmica, com perda de legitimidade nos setores empresariais e camadas mdias, que antes o haviam apoiado. O agravamento das condies sociais e de sade, a alta inflao com perda progressiva da capacidade de compra e o achatamento salarial fizeram ressurgir os movimentos sociais e operrios. A sociedade civil se reorganizava reivindicando democracia e melhores condies de vida. A crise do sistema de seguridade social seria um momento importante para a formulao de polticas alternativas para o sistema de sade. Junto s medidas de racionalizao de gastos, tomaram corpo, no mbito da burocracia estatal, propostas de democratizao do sistema, de descentralizao e reordenao do modelo de ateno e algumas foram parcialmente experimentadas em diferentes localidades ou como projetos-piloto (Fleury,
1994). Isso se deveu, em grande parte, ao, ao interior da burocracia estatal, de tcnicos que defendiam propostas de democratizao e reorganizao do sistema. Propostas que vinham sendo gestadas desde a dcada de 1970 por sanitaristas, intelectuais e profissionais de sade que formariam o chamado de movimento sanitrio (Escorel, 1999). Esse movimento, com membros na burocracia pblica, nas universidades, nos partidos polticos e nos movimentos sociais, viria a ser o principal ator social na formulao e defesa de uma nova proposta para o sistema de sade. Essa proposta associava a mudana do sistema de sade com a defesa da democracia. A ideia central era de que a garantia da sade dependia da construo de uma sociedade democrtica. Essa premissa fundamentaria o conjunto de princpios e diretrizes que passariam a denominar a reforma sanitria brasileira.
4.2. A proposta de reorganizao do sistema de sade e o sistema hoje 9 na 8 Conferncia Nacional de Sade 10 , em 1986, que a reforma sanitria se traduz pela primeira vez em uma poltica strictu sensu, com uma proposta de reorganizao do sistema de sade. Diferente de outras Conferncias, das quais s participavam tcnicos governamentais e especialistas convidados, a 8a Conferncia Nacional de Sade foi a primeira na qual participaram representantes da sociedade civil eleitos em um amplo processo de participao. Era tambm o primeiro ano do primeiro governo civil aps 21 anos de regime militar. No documento final da Conferncia foram consolidados os princpios e propostas que seriam posteriormente apresentados e defendidos junto Assemblia Nacional Constituinte pelo amplo movimento social que se formou em sua defesa.
Este item foi parcialmente retirado de Lobato LVC, Ribeiro JM e Vaistman J Changes and Challenges in Brazilian Health Care System In: Health systems around the world (no prelo) ed. New Delhi: new century publications, 2011. 10 As Conferncias so instncias formais de discusso e definio de polticas convocadas regularmente pelo poder pblico. Na rea de sade existem desde a dcada de 1940. Centro Brasileiro de Estudos de Sade 51
A reforma sanitria encontra sua definio legal na Constituio de 1988. Chamada de "Constituio cidad" por definir mudanas importantes nos direitos sociais reconhece, pela primeira vez, a sade como direito de todos os cidados e dever do Estado. Na Constituio so formalizados os princpios e diretrizes que visavam a alterar de forma significativa a ao do Estado no setor sade. Os princpios e diretrizes centrais para a sade na Constituio so (Brasil, 1988): Universalizao Todo cidado brasileiro passa a ter direito assistncia a sade, sendo a prestao desses servios um dever do Estado. A sade definida como atividade de relevncia pblica. Paralelamente, adota-se um conceito ampliado de sade, onde esta resulta de um conjunto de condies sociais como trabalho, moradia, etc., e no s da ausncia de doenas. Sade como Componente da Seguridade Social (social welfare) O setor sade passa a integrar a Seguridade Social (social welfare), pela primeira vez inscrita como direito universal no Brasil. A Seguridade social prev a integrao das polticas e aes nas reas de sade, previdncia social e assistncia social (Brasil, 1988). No plano do financiamento, a Constituio inova ao criar um oramento nico e exclusivo para a seguridade social, e amplia as fontes de recursos, que passam a incluir no s as contribuies de empregados e empregadores, mas tambm recursos fiscais e contribuies sobre o faturamento e lucro das empresas.
Equidade
O sistema pblico deve reconhecer e tratar as diferentes necessidades da populao e seus indivduos, sem discriminao de qualquer ordem.
Sistema Pblico com Comando nico

Criao de um sistema de sade nacional e unificado Sistema nico de Sade (SUS) - responsvel pelo conjunto de aes e servios de sade
(assistncia mdica, vigilncia sanitria e epidemiolgica e sade do trabalhador) prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo poder pblico. O setor privado pode participar do sistema em carter complementar, atravs de contrato de direito pblico. prerrogativa do poder pblico a regulamentao, controle e fiscalizao dos prestadores de servios. O comando do sistema passa ao Ministrio da Sade, que incorpora as aes mdico - assistenciais que estavam no mbito da seguridade social.
Integralidade das Aes de Sade e Hierarquizao do

Atendimento A sade deve ser garantida mediante polticas econmicas e sociais, considerando os fatores determinantes do processo sade - doena. O Sistema nico de Sade deve organizar-se de forma a prestar um atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo da assistncia em outros nveis. As aes de promoo, preveno e recuperao devem ser articuladas, tendo o perfil epidemiolgico da populao como base para o estabelecimento de prioridades. A estrutura de prestao de servios deve ser ordenada de forma hierarquizada em nveis de complexidade crescentes, assegurando populao o acesso universal a todos os graus de ateno. A hierarquizao operacionalizada atravs de mecanismos de referncia e contra-referncia, do nvel de menor para o de maior complexidade de atendimento, garantindo o retorno do paciente ao servio de origem.
Descentralizao e Regionalizao
A descentralizao constitui eixo fundamental da reforma. O sistema nico passa a ser de responsabilidade das trs esferas de governo, onde cada uma tem atribuies prprias. A proviso direta de servios passa a ser de responsabilidade dos governos municipais, com assistncia da Unio e dos Estados. O sistema deve ser unificado em rede, ou seja, interligado em servios pertencentes s diferentes esferas de governo, que atendam aos
pacientes de forma referenciada e de acordo com o nvel de complexidade exigido.
Controle Social e Participao Popular

So constitudos Conselhos de sade em nvel federal, estadual e municipal, de composio paritria entre representantes de usurios do sistema, profissionais e gestores. Os conselhos so instncias obrigatrias em todos os nveis de governo e tm o objetivo de democratizar o Estado, ampliando a participao da sociedade civil na formulao, implementao e controle das polticas de sade. Outro instrumento de participao so as Conferncias de Sade (de mbito Nacional, estadual e municipal) que tm como atribuio a formulao de polticas para o setor e ocorrem com periodicidade definida. Essas instncias assumem funes que eram de atribuio exclusiva do poder executivo, tais como decises quanto alocao de recursos, fiscalizao e regulamentao. O componente jurdico-legal do setor composto pela Constituio Federal de 1988, a Lei Orgnica da Sade (Leis 8080/90 e 8142/90 11 ) e regulamentaes especficas, entre as quais se destacam as normas que regulamentam o repasse de recursos e a gesto do sistema. No que toca ao setor privado, a proposta de reorganizao do setor sade previa que este seria apenas complementar, podendo prestar servios ao setor pblico, via contratao, e com preferncia aos servios no lucrativos. Essa foi uma disputa importante durante a Constituio, entre os defensores de uma maior presena estatal e os defensores da manuteno do setor privado na prestao de servios. Embora tenha prevalecido a defesa da expanso do estado na regulao e na oferta direta de assistncia sade, e mesmo com o aumento da participao de servios pblicos prprios depois da Constituio, o setor privado permanece sendo o principal prestador do Sistema nico de Sade.
As duas leis so complementares. A segunda foi editada para recuperar os vetos do ento presidente Fernando Collor primeira delas. Centro Brasileiro de Estudos de Sade 54
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O setor privado voluntrio era, poca da Constituio, pequeno e restrito a planos de sade oferecidos por grandes empresas ou a planos de seguros contratados por parcela da populao de alta renda. A deteriorao dos servios pblicos de sade a partir de meados dos anos de 1980, com a crise da seguridade social, comprometeu os servios prestados para a massa de trabalhadores segurados, levando a um crescente busca dos setores mdios por essa modalidade de servios, que se diversificou e ganhou potncia no mercado. Com a criao do SUS e a no soluo dos problemas de atendimento, o setor se expandiu ainda mais. A expanso sem regulao gerou inmeros problemas, culminando na criao, em 2000, de agncia especfica de regulao do setor, a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, autarquia vinculada ao Ministrio da Sade. A criao de agncias para regulao do setor privado foi o modelo adotado no Brasil na dcada de 1990, quando foram privatizados diversos setores de infra-estrutura antes controlados pelo Estado. A criao da ANS seguiu o mesmo modelo, sendo que no como resultado da privatizao, mas sim como necessidade de maior interveno do estado no setor, via regulao. Em linhas gerais, a regulao abrange tipos de planos e rol de servios mnimos obrigatrios, controla os reajustes de preos e pune eventuais infraes. Outra agncia especfica criada no setor sade foi a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA, que regula a produo e comercializao de produtos e servios, em especial medicamentos. Assim como a ANS, a ANVISA vinculada ao Ministrio da Sade, mas tem autonomia administrativa. E da mesma forma, seguiu o modelo de autonomia em uma rea de forte presena do setor privado. Aps 20 anos da Constituio de 1988 o Brasil tem hoje uma nova organizao do sistema de sade, que alterou as principais caractersticas que eram criticadas no sistema anterior. Contudo, os princpios e diretrizes previstos no foram plenamente alcanados.
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Aps o processo de reforma sanitria e a expanso concomitante do setor privado autnomo, especialmente ao longo dos anos 1990, o Brasil passa a ter uma configurao hbrida. Esta configurao resulta das disposies constitucionais de 1988 orientadas a um sistema pblico universal, e por um sistema suplementar de planos privados altamente dinmico. A eficincia destes dois sistemas tem efeitos regulatrios e produzem efeitos mtuos sobre a cobertura dos planos privados e dos usurios dependentes ou regulares do SUS. O sistema pblico de sade brasileiro (Sistema nico de Sade - SUS), financiado por impostos gerais, descentralizado, com responsabilidades compartilhadas entre as trs esferas de governo federal, estadual e municipal -, cada qual com atribuies prprias. O SUS o principal prestador e comprador de servios de sade, e sua atividade afeta diretamente o comportamento de prestadores de servios, que podem ser pblicos (governamentais) ou privados (com ou sem fins lucrativos). A estrutura de distribuio dos recursos ao interior do SUS baseia-se no repasse de recursos do nvel federal para estados e municpios segundo critrios de disponibilidade de rede e histrico de produo de servios. O repasse aos municpios pode ser direto ou atravs dos estados, dependendo da capacidade dos sistemas locais para gerir os servios. Os critrios e montante dos repasses tm sido motivo de sucessivas regulaes, devido limitao crnica de recursos para o atendimento de todas as necessidades, assim como s dificuldades tcnicas e diferentes concepes sobre a gesto do sistema, j que, embora o sistema seja unificado, as autoridades estaduais e locais tm alto grau de autonomia sobre os sistemas sob sua jurisdio. Os critrios de repasse so definidos e pactuados em instncias prprias que renem os nveis de governo correspondentes - federal, estados e representantes dos municpios no caso dos repasses federais, e estados e municpios para repasses em cada estado. Essa dinmica inovadora de
pactuao fortaleceu a descentralizao, mas ainda no alcanou integrar com eficincia os servios entre municpios prximos. Vale ressaltar que aproximadamente 80% dos mais de 5.000 municpios brasileiros tm populao de menos de 20.000 habitantes e dispem de poucos servios. Assim, os municpios com maior capacidade financeira e maior rede de servios acabam por captar mais recursos de seus estados ou do nvel federal e podem oferecer melhor atendimento, mas so por muitas vezes sobrecarregados por pacientes dos municpios menores, sem garantia de contrapartida de recursos. Por outro lado, como o mecanismo de repasse se baseia na produo de servios, os municpios menores permanecem com baixa autonomia de rede. Uma importante alterao nessa dinmica foi o repasse direto para as aes de ateno bsica. Desde 1998 o nvel federal repassa mensalmente um per capita por habitante para todos os municpios. Paralelamente, financia equipes de prestao de servios de ateno bsica. Essas equipes formam a chamada Estratgia Sade da Famlia, que visa a alterar a lgica curativa e o modelo tradicional de ateno centrado no hospital. O Sade da Famlia cobre hoje mais da metade da populao brasileira. Tem alta eficcia no setor rural e em municpios pequenos, mas enfrenta problemas para implantao em reas metropolitanas. Por outro lado, apresenta baixa integrao com os servios de mdia complexidade, hoje a maior defasagem do SUS. Nos procedimentos de alta complexidade, que no SUS so bastante abrangentes, o desempenho melhor. nesse nvel onde se concentra o setor privado contratado de maior tecnologia, pois so procedimentos mais bem pagos pelo SUS. A gesto do sistema no foi capaz ainda de alterar a relao com o setor privado contratado no sentido de associar servios de maior e menor rentabilidade. Alm do SUS, existe no pas uma ampla rede privada de servios que presta servios tanto por desembolso direto, como atravs de contratos com as empresas do setor privado autnomo, o chamado sistema de sade suplementar. Este sistema suplementar, que guarda semelhana aos planos
norte-americanos, formado por empresas e seguradoras privadas que vendem planos pr-pagos coletivos a empresas para atendimento de seus empregados, e tambm vendem planos individuais e familiares. Como os servios prestados por desembolso direto representam uma parcela muito pequena do total de servios, tratamos aqui como sistema privado o sistema suplementar de planos de sade. Quando o financiamento enfatizar gastos diretos de indivduos e famlias o designamos como despesas por desembolso direto. O sistema suplementar de planos privados pr-pagos apresentou crescimento significativo no Brasil. Contudo, no h evidncias de que esse crescimento ir se manter no mesmo patamar dos ltimos dez anos. O acesso a servios de sade no Brasil altamente diversificado segundo segmentos de renda e regio. Fatores importantes que contriburam para a sua forte expanso incluem racionamento da oferta no SUS, diversificao de fundos de empresas estatais, expanso do financiamento por empresas privadas e a oferta de pacotes individuais por parte de cooperativas mdicas, seguradoras e empresas mdicas. Alm do acesso a servios de sade por mecanismos de pagamento direto, cuja expanso no est adequadamente documentada no pas, o que se observou no Brasil ao longo de quatro dcadas foi um crescimento acelerado das atividades econmicas relacionadas aos diversos tipos de grupos e empresas que prestam servios privados diretos ou compram estes servios para seus beneficirios. Na maioria das situaes observadas os mecanismos de financiamento envolvem a atuao de empresas de pr-pagamento (RIBEIRO, LOBATO, VAITSMAN, 2008). At o final dos anos 1990, estes mercados operaram em acelerada expanso sob regime de quase-autoregulao. Com a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e as regulamentaes posteriores, as empresas de planos pr-pagos passaram de uma legislao do tipo societrio de livre atuao para uma atuao controlada, sujeitas a normas de autorizao, padronizao contbil, riscos de liquidao e exigncia de
garantias financeiras (MONTONE, 2004). Com relao aos produtos, as mudanas removeram a livre determinao contratual de coberturas, carncias e reajustes de preos, substituda pela padronizao de pacotes de servios, controle da seleo de risco, controle de reajustes e proibio de resciso unilateral dos contratos. A evoluo recente dos gastos em sade no Brasil mostra uma estabilizao do gasto com planos privados de sade, uma retomada do gasto governamental ao final do perodo, porm acompanhado do gasto por desembolso direto (neste caso devido aos gastos com medicamentos). No que toca rede, o Brasil conta hoje com 207.746 estabelecimentos de sade. um nmero bastante elevado, mesmo se considerado que boa parte deles (102.232) de consultrios mdicos privados, em geral de propriedade de um profissional. Entre os estabelecimentos, 7.665 so unidades hospitalares. Verifica-se a predominncia do setor privado, com mais de 70% do total. J entre os estabelecimentos pblicos, a forma predominante a da administrao direta (57.836), regime administrativo menos flexvel, o que impe importantes restries aos servios pblicos do SUS para competir com a estrutura empresarial dos planos de sade. Do total de leitos disponveis nos sistemas pblico e privado, notamos que a oferta SUS predominante no pas. Dentre os 2,7 leitos por 1000 habitantes existentes, a taxa de 1,94/1000 coberta pelo SUS. Podemos analisar a oferta comparada de servios de sade segundo os sistemas pblico e privado por meio dos empregos dos profissionais de sade e seus vnculos com cada um deles (BRASIL, 2009). Para 2007 (Tabela 1) verifica-se que est entre os mdicos a maior diferena entre profissionais que prestam servios ao SUS e os que no prestam servios ao SUS (634.003 para 440.547). Isso denota a preferncia dos profissionais mdicos pelo setor privado.
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Tabela 1: Distribuio de profissionais de sade segundo vnculos com o SUS, profisses selecionadas, 2007.
Profisses
Total
Atende ao SUS
No atende ao SUS hb
Prof/1.000
Prof SUS/1.000 hb
Mdicos Cirurgio dentista Enfermeiro Fisioterapeuta Fonoaudilogo Nutricionista Farmacutico Assistente social Psiclogo Auxiliar de Enfermagem
634.003 112.611 117.763 37.062 12.976 11.759 36.955 18.698 28.324 320.145
440.547 71.014 108.200 22.678 8.488 10.007 30.602 18.106 21.115 288.100
193.456 41.597 9.563 14.384 4.488 1.752 6.353 592 7.209 32.045
3,3 0,6 0,6 0,2 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 1,7
2,3 0,4 0,6 0,1 0,0 0,1 0,2 0,1 0,1 1,5

60
Tcnico de Enfermagem
125.294
108.563
16.731
0,7
0,6
Fonte: Ministrio da Sade, Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade. Nota: Se um profissional tiver vnculo com mais de um estabelecimento, ele ser contado tantas vezes quantos vnculos houver. Fonte: Lobato LVC, Ribeiro JM e Vaistman J Changes and Challenges in Brazilian Health Care System In: Health systems around the world (no prelo) ed. New Delhi: new century publications, 2011.

61
Em verdade, esta tem sido uma importante tenso no sistema. O SUS paga salrios baixos e sua implementao no foi acompanhada por uma poltica consistente de recursos humanos, o que gera baixa adeso ao sistema por parte desses profissionais. Ademais, durante mais de uma dcada houve uma expanso descontrolada de escolas mdicas, muitas de baixa qualidade, o que gerou um nmero excessivo de profissionais no mercado. A tabela indica, inclusive, que o nmero de mdicos em relao populao supera o dos profissionais de enfermagem (enfermeiros, tcnicos e auxiliares). O setor privado de planos, por sua vez, tem aumentado o controle tanto sobre o nmero de consultas e prescries, como sobre o valor pago aos servios mdicos. Outra caracterstica importante a precarizao do trabalho em sade no setor pblico, para todas as profisses do setor. No Brasil os funcionrios pblicos so regidos por legislao especfica que exige ingresso por concurso pblico e garante estabilidade no emprego e aposentadoria integral. Para evitar o desequilbrio fiscal, os governos federal, dos estados e dos municpios buscam formas alternativas de contratao de pessoal, via cooperativas de trabalho ou atravs de empresas formadas especialmente a este fim. Esse processo est em curso no Brasil e tm gerado conflitos na gesto do trabalho e influenciado a qualidade dos servios prestados populao.
5. Concluso Um dos problemas mais importantes do sistema pblico de sade hoje no Brasil o subfinanciamento. O quadro dominante no grupo de pases da OECD mostra o protagonismo acentuado do financiamento governamental na rea da sade. Para 2005, a mdia do gasto em proporo ao PIB foi de 9 %, sendo a participao governamental de 74% (OECD, 2007). O gasto brasileiro como proporo do PIB se aproxima ao desses pas (8,4%). Mas a participao governamental no total de gastos de cerca 48%. Isso faz com que o Brasil
seja talvez o nico pas no mundo ocidental com um sistema pblico universal e gastos pblicos inferiores aos do setor privado. Hoje, a lei garante que um percentual mnimo dos oramentos dos trs nveis de governo seja obrigatoriamente aplicado em sade. Contudo, esse percentual no tem sido suficiente para garantir as necessidades do sistema. A universalizao do acesso pelo SUS se baseia na extenso da titularidade dos cidados aos servios de sade por meio do financiamento por impostos. O objetivo da incluso social deveria ser consolidado por meio da cobertura universal e do acesso equitativo. A garantia do acesso o elemento chave para a realizao dos direitos definidos constitucionalmente. Contudo, o processo de universalizao no se completou como previsto na Constituio, devido ao efeito conjugado de dois principais mecanismos: (i) a sada de camadas de renda altas e mdias para o seguro privado; e (ii) o racionamento da oferta de servios no sistema pblico (Ribeiro, 2009). O setor privado de planos prpagos apresenta maior acessibilidade que o SUS, mas bastante inequnime na utilizao, j que esta depende do plano disponvel e, portanto, da capacidade de compra - e no da necessidade. A regulao desse setor, embora tenha avanado em relao situao anterior, se restringe a preos e cesta de servios e no incorpora aspectos da ateno sade nem mecanismos de integrao com o sistema pblico. Como o setor atende a parcela importante da populao, h uma fragmentao entre usurios do SUS e usurios de planos privados, que pode ter consequncias futuras nos indicadores de sade. Do ponto de vista da gesto do sistema, as inovaes na pactuao de recursos e servios e na participao social so marcantes. O SUS possui uma ampla e dinmica rede de instncias de gesto com participao de usurios, prestadores de servios e autoridades governamentais. Esses mecanismos foram replicados para diversas outras reas da administrao estatal e esto hoje consolidados no pas. O sistema de sade hoje mais transparente e democrtico; alcanou romper a dicotomia institucional e a centralizao
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excessive do sistema anterior Constituio, incorporando os nveis subnacionais na arena decisria e de implementao de polticas. A descentralizao possibilitou a ampliao da participao estatal no controle e oferta dos servios de sade ao incluir os subnveis de governo, prefeituras em especial, como co-responsveis pela sade. incrementaram sua capacidade de gesto. Apesar das restries, o SUS representa uma ampla poltica de incluso social. A abrangncia de servios significativa e em algumas reas, como na ateno AIDS, transplantes e hemodilise, por exemplo, o SUS apresenta resultados superiores aos da maior parte dos pases da Amrica Latina. Apesar da potncia das mudanas levadas a cabo nos ltimos anos no sistema de sade brasileiro, a poltica de sade ainda tem que avanar. Como apontamos no incio da apostila, a poltica social no diz respeito apenas aos pobres, mas ao conjunto de cidados de uma dada comunidade ou pas. A poltica de sade demonstra isso, na medida em que deve se responsabilizar por um direito humano bsico, que ter condies de viver com sade e ter atendimento garantido em situao de adoecimento. E essa uma responsabilidade de todos, governo, setor privado, profissionais e populao. Os municpios aumentaram os investimentos em sade e, apesar das limitaes tcnicas,
64
6. Referncias bibliogrficas Almeida C. Reforma de sistemas de sade: tendncias internacionais, modelos e resultados. In GIOVANELLA L ESCOREL S LOBATO LVC NORONHA JC CARVALHO AI (organizadores). Polticas e sistema de sade no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; CEBES, 2008. Brasil., Constituio da Repblica Federativa do Brasil. 1988. http://www.senado.gov.br/sf/legislacao/const/ CONASS (Conselho Nacional de Secretrios de Sade). Cadernos Conass. A Sade na Opinio dos Brasileiros, 1988. Docteur E, Oxley H. Health care systems: lessons from the reform experience. OECD Health Working Papers. OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development); 2003. Evans RG. Incomplete vertical integration: the distinctive structure of the health-care industry. In Vander Gaag, J.; Perlman, M., ed., Health, economics and health economics. Amsterdam:North Holland Publishing Company, 1981. Escorel, S. Reviravolta na Sade. RJ: Fiocruz, 1999. Fleury, S. (org.). Montes Claros - A Utopia Revisitada. RJ: Abrasco, 1994. Fleury, S. Estado sem Cidados: seguridade social na Amrica Latina. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1994a. Hurst J. The reform of health care systems in seven OECD countries. OCDE; 1991. Hurst J. Reforming health care in seven European nations. Health Affairs, 1991a (Fall), 721. Immergut E. Health Politics. Interest and institutions in Western Europe. New York: Cambridge University Press, 1992.
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