FACULTAD DE MEDICINA REA SALUD Y SOCIEDAD SALUD Y SOCIEDAD II

PROCESO VITAL HUMANO PROCESO SALUD/ENFERMEDAD: UNA NUEVA PERSPECTIVA Conferencia presentada en el seminario marco conceptual para la formacin de
profesionales de la salud U. Nacional 1993. Dr. Sal Franco1 Tomado de: PROGRAMA UNI - RIONEGRO
Administracin municipal de Rionegro u. de a. - comunidad de Rionegro Fundacin kellogg Uni - salud

Voy a dividir esta ponencia en tres partes: Una breve introduccin que trata de precisar algunos aspectos de contexto, una segunda parte acerca de la vida y del proceso vital humano y una reflexin final centrada sobre las implicaciones de estos planteamientos, tanto en los procesos de formacin personal, como en la prctica sanitaria en nuestro pas. En primer lugar, la nueva perspectiva, la vida, es al mismo tiempo la ms antigua. Pretendemos colocar la vida como el centro de la reflexin, el objeto del conocimiento, el objeto del saber, el quehacer en salud. Esta reubicacin, este emplazamiento representa toda una transformacin de los espacios intermedios del saber y de la prctica. Lo que estamos haciendo es reafirmar la vida frente a muchos otros valores frente a muchas otras realidades que la sociedad quiere hoy colocar en el centro de las preocupaciones como el objetivo del saber. Fundamentalmente, privilegiamos la vida frente a cualquier tipo de mercado. La suprema prioridad y el objetivo de la sociedad no es el mercado, no es la mercanca, sino la constitucin, la defensa y la continuidad de la vida humana, y en lo que a nosotros se refiere especialmente frente al mercado en el territorio sanitario, o sea frente a la conversin de la salud y de la enfermedad en mercancas de altsima rentabilidad por mltiples vas: medicamentos, seguros, insumos, tecnologa, etc. Se trata de la entronizacin de la salud y de la vida como valores supremos que estn por encima de cualquier otro valor. Los otros valores han logrado invadirnos de tal manera que hoy resulta muy difcil hacer un discurso de la vida, significativo y realista frente a estos otros discursos que mueven cantidades de dlares. Se sabe, por ejemplo, que el mercado de medicamentos mueve a nivel mundial en este momento ms o menos 166 billones de dlares al ao, en este punto slo es comparable, tal vez, con el mercado de la coca, o con el de las tecnologas electrnicas.

1 MD. Especialista en medicina social. Consultor Nacional de Ciencia y Tecnologa y Recursos Humanos en Salud Organizacin Panamericana de la Salud.

Ahora bien, no solamente se trata del emplazamiento de la vida frente al mercado, sino tambin de la vida frente a los otros valores hoy dominantes: el individualismo y el tecnologismo (sin subvalorar con ello el valor de la ciencia y de la tecnologa). As pues, la primera reflexin gira en torno a la nueva perspectiva de la vida humana como objeto central de la preocupacin cientfica y social. En segundo lugar, hay que aclarar que dentro de los objetivos del seminario nos interesan las implicaciones de esta perspectiva de la vida humana dentro de los procesos de formacin del personal dentro de la prctica de salud. Por ltimo debe anotarse que la categora de proceso vital humano, que hemos colocado como central y en la cual hemos venido trabajando desde hace algunos aos, se propone nicamente como una herramienta metodolgica para elaborar el marco conceptual adecuado e, inclusive para tratar de buscar alguna forma de ponerla en funcionamiento de hacerla manejable. En la medida en que la categora es slo un instrumento, lo importante no es discutirla en s misma, sino que alleguemos niveles de realidad que nos permitan ampliar el espacio, y ver ms claro y con mayor profundidad. Al iniciar nuestra primera reflexin debemos partir de afirmar la historicidad de los conceptos de salud y enfermedad, de la realidad y, por lo tanto, de las categoras con la cuales nos asomamos a las realidades de la salud, de la enfermedad, de la vida, de la muerte, etc. Hoy es relativamente fcil aceptar que la categora salud no es una categora atemporal, unvoca e invariable. Las prcticas sobre la salud y, correlativamente, el conocimiento y las prcticas sobre la enfermedad, no son realidades estndares universales y eternamente aceptadas, son realidades, y por tanto, categoras histricas y variables no slo en funcin de la variacin temporal sino, fundamentalmente, de sus variables en sus significados, de las variadas representaciones que la humanidad se ha hecho de ellas en los saberes y prcticas que hemos fabricado a propsito de estas realidades cambiantes, en funcin de las interacciones humanas que nos llevan a establecer relaciones hombre-hombre, relaciones sociedad-sociedad, relaciones hombre-riqueza, etc. Los conceptos y las prcticas frente a la enfermedad y a la salud tiene una variabilidad, no slo temporal, sino una esencialmente articulada con las variaciones en las formas de entender nuestra interaccin, en las formas de la distribucin y circulacin de la riqueza, en consecuencia, en funcin de las distintas representaciones que nos hacemos de nosotros mismos, de la naturaleza y de la sociedad. Nuestra segunda reflexin trata del morbicentrismo sanitario. La investigacin en el campo de la salud ha estado, hasta ahora, fundamentalmente dominada por el afn del avance en el saber no propiamente de la salud sino especficamente de la enfermedad. Hemos trabajado con el fin de esclarecer la naturaleza y la atencin de la enfermedad, de las enfermedades en general, o de las enfermedades en un momento histrico particular, tales como el clera y el SIDA, para mencionar algunas de las preocupaciones centrales del saber sanitario. Este ha sido fundamentalmente un saber sobre la enfermedad. El saber sobre la vida ha quedado para los bilogos, o los filsofos, o los poetas. Pero el saber de la vida no ha tenido un estatuto de cientificidad al interior del saber mdico. Ese saber mdico se ha orientado fundamentalmente hacia la enfermedad, y, en este sentido, hablamos del morbicentrismo sanitario. En consecuencia la prctica sanitaria ha estado esencialmente dominada por la preocupacin por enfrentar la enfermedad, por curar, rehabilitar, y en ocasiones, y ms marginalmente por prevenir la enfermedad, en vez de promocionar la salud.

Toda la estructura de los sistemas sanitarios ha sido reorganizada fundamentalmente para servir como barrera de choque a la enfermedad, y en el mejor de los casos, para enfrentar un poco o prevenir los niveles de incremento de estas patologas. Las prcticas frente a la salud, o a lo que hoy llamamos la promocin de la salud, han estado fundamentalmente marginadas. El discurso de la promocin de la salud es relativamente reciente en la historia de la humanidad. Los ritos de la vida, los ritos de la muerte y los ritos de la salud, han quedado muy por fuera de este territorio de lo que llamaramos clsicamente el campo sanitario. La tercera consideracin gira en torno a la categora proceso salud-enfermedad, concebida como un avance desde el punto de vista de la concepcin sanitaria. Vamos a considerar la categora proceso salud-enfermedad como una de las categoras que logr concretar un gran avance en la comprensin de la matemtica de la salud. La consolidacin de la categora proceso salud-enfermedad, llevada a cabo en la dcada de los 60 y 70, signific un adelanto muy grande en relacin con el sanitarismo precedente, y especialmente con el modelo de la triada ecolgica de todos conocida, as como con las teoras norteamericanas de Leavell y de Clark, y las teoras ms recientes de origen canadiense y europeo. La categora proceso salud-enfermedad logr en primer lugar, instaurar el concepto de proceso. Una cosa es analizar la naturaleza de la enfermedad: Otra, analizar procesos. El concepto de proceso es el concepto de todo lo contrario a lo esttico, a lo inmvil, a lo no modificable, y adems indica relacin. Si hablamos de proceso saludenfermedad, estamos articulando las relaciones internas de esa polaridad saludenfermedad y las relaciones que hacen posible esa relacin y que se hallan mucho ms all del territorio bionatural. La integracin de la idea de proceso a la conceptualizacin sanitaria implicaba, pues, un dinamismo nuevo en el territorio sanitario, el reconocimiento de una apertura a la relacin dialctica que se da entre salud y enfermedad. De este modo, la nueva categora proceso salud-enfermedad establece esa dimensin, ese orden de relaciones y de interacciones mutuas, trayendo consigo un nfasis especial, justamente, sobre la salud. Ya la preocupacin no era la comprensin y el discurso de la enfermedad, sino la comprensin y el discurso del proceso salud. Cuando esta categora comenz a imponerse, Henry Sigerist, quien fue la primera persona que habl de promocin de la salud, comenz a considerar que este era un campo de posibilidad en el territorio sanitario y que no solamente era posible curar y prevenir, sino que tambin era posible promocionar la salud. Surge entonces, la categora proceso vital humano. En qu avanza, o en qu pretende avanzar esta conceptualizacin? tratemos de sintetizarlo en estos puntos: En primer lugar, reafirmacin del concepto de proceso, que a mi juicio, fue una variacin fundamental que permiti afirmar que estas realidades ni son realidades estticas ni son realidades insulares, sino que son realidades interarticulares, en movimiento, en permanente transformacin. As pues, hablar de proceso vital humano, en la medida en que implica recuperar y reafirmar la importancia de esta dimensin proceso, permite abrirse a otras disciplinas y a otros campos del saber. Ahora bien, el hecho fundamental o la categora bsica es la vida. La vida es, pues, el hecho elemental; el objetivo central que se pretende al definir el objeto del que hacer de la medicina, o de la enfermera, o de la odontologa, o de la estructura sanitaria, o de los servicios de salud, no solamente es la curacin de la enfermedad y su prevencin, sino la vida.

En primer lugar, la vida, como organizacin de la materia, para los que la han estudiado con profundidad, para los que se han ganado un Nobel pensando en eso, como Jacob, es fundamentalmente un proceso organizativo, es la expresin ms organizada posible de la materia, es la materia organizada, con capacidad de integracin, de cohesin. Vida en cierta forma quiere decir organicidad, funcionamiento sistemtico, orgnico, complementariedad de funciones, organizacin interna. La vida es la fuerza integrada, articuladora, la fuerza que hace posible la defensa frente a las fuerzas que estn tratando de establecer un orden atomizado de destruccin, de divisin. La vida es una fuerza de aproximacin, es una fuerza de coherencia interna orgnica, entre los distintos seres vivientes. La vida es, pues, como un impulso. En trminos filosficos tambin podemos decir que la vida es principio; en trminos fsicos podemos decir que la vida es energa. La vida no es solamente suma de seres vivos, la vida es como el principio, aquello que le da naturaleza, que le da fuerza, que le da color, es aquello que le da vida a las cosas. La vida es este impulso, esto de desconocido que nos mantiene en permanente movimiento y que nos permite relacionarnos. De esta manera, abordamos su dimensin complementaria: la vida humana, en efecto, el objetivo del que aqu hablamos no es la vida en abstracto, no es la vida en general; el objetivo fundamental que planteamos para el territorio sanitario como objetivo del saber y de la prctica es la vida humana. La pregunta es entonces: Qu es lo especfico humano? En dnde est la especificidad entre una vida humana y una vida no humana? Podramos decir cosas muy simples. Lo humano como conciencia, o como capacidad reflexiva, como produccin de valores, como historia, como conjunto de representaciones, como interaccin con otros yo, o relacin con otros constituyendo conjuntos, constituyendo sociedades, de transmisin valorativa o de rupturas con los rdenes de valores establecidos, o tambin relacin con la naturaleza. Lo especfico humano est relacionado con la racionalidad, con la cultura como construccin de valores, smbolos y representaciones que recibimos y transmitimos. Porque esto es fundamentalmente la vida. La vida es un continuo, la vida existe o se da, se hace posible por la continuidad, y en cierta forma, la gran responsabilidad del humano es hacer su parte por la continuidad de la vida. La convivencia es una necesidad intrnseca del ser humano para la continuidad de su vida, no es una opcin; necesidad que, adems, puedo sistematizar, racionalizar y convertir en dolor, placer, etc.; es una necesidad interna del yo. Ahora bien, lo humano, al establecer relaciones inter - interpersonales, intersociales, etc.- establece un juego de poder. Esto es algo fundamental, el territorio humano es un territorio de juegos de poderes, de una cantidad de lo que Foucault llama, los micropoderes y los macropoderes: macropoderes tales como el Estado, el ejrcito, la ciencia, etc.; micropoderes que cotidianamente sentimos en todas nuestras relaciones permanentes. En lo humano, en la realizacin de la vida humana juega un papel fundamental esta dimensin del poder. Dos reflexiones finales sobre este concepto de vida. La primera sobre la muerte. La vida implica la muerte. En cierta forma porque hay vida necesariamente tiene que haber muerte; es una condicin esencial de la vida la existencia de la muerte. Pero la vida aparece, en tanto que es una realidad histrica, como una opcin, como un esfuerzo de organizacin, y, como tal, guarda en s misma la posibilidad de la descomposicin, las fuerzas de unin, de cohesin, de integridad, de organicidad, estn continuamente en proceso de descomposicin. Por estar en esa tensin, la muerte siempre es una posibilidad de la vida, la muerte hace parte de esta dialctica de la vida.

Cuando hablamos de proceso humano queremos tambin decir que si en un extremo tenemos la vida, en el extremo contrario tenemos necesariamente incluida la temtica de la muerte. Esto quiere decir que el territorio sanitario tiene tambin qu pensar en la muerte, qu trabajar la muerte; no podemos seguir huyndole a la muerte, o simplemente aceptndola cuando acontece, sino que debemos darle una presencia distinta en la sociedad y en el territorio sanitario, si es que realmente aceptamos esta dimensin del proceso vital humano en su totalidad. Porque cuando nos referimos al proceso vital humano no podemos excluir, ni la realidad, ni la muerte. La muerte hace parte fundamental como lmite lgico, como lmite natural de la vida. Como reflexin final, es necesario recalcar que la vida no nos interesa solamente como una consideracin genrica abstracta. La vida se da en un conjunto de condiciones de posibilidad, y esas condiciones de posibilidad son objeto del trabajo sanitario, en la medida en que se debe trabajar en la identificacin, en la constitucin y en la garanta de las condiciones que hacen posible la vida humana para la mayora de la humanidad y de ser posible, para toda la humanidad. Lo que llamamos condiciones de vida, que por lo dems se traducen en estilos de vida, no es un elemento complementario sino que hace parte de este planteamiento. Trabajar en la defensa de la vida no es solamente trabajar en la organizacin de comits de derechos humanos, sino la defensa cotidiana de un conjunto de condiciones propias del territorio de la necesidad y del territorio de la utopa que hace posible la vida. La vida slo es posible en la medida que estas condiciones se den. Consideremos ejemplos ms concretos. Mi sobrevivencia implica procesos tan simples de necesidad como la alimentacin, la vivienda, un ingreso que me permita los requerimientos bsicos y el mejoramiento de un nivel de vida. Tambin implica el derecho a la cultura, el derecho a la educacin, etc. Estas necesidades y derechos toman la forma de las condiciones de las interrelaciones en las que me ubico, porque la vida humana es esencialmente convivencia, interrelacin: toman, pues, la forma de las condiciones de la equidad, de la justicia social y de algo que hoy es fundamental: la paz: Paz no slo en el sentido de deponer armas, sino paz como una manera humanizadora ms elaborada de relacionarnos, con ms contenido, con ms conciencia de la densidad histrica que cada ser humano lleva en s mismo. Es decir que la persistencia de vida no es solamente eliminacin de las muertes violentas. La lucha por la vida implica fundamentalmente la lucha por la defensa de las condiciones que la hacen posible. Dentro de esas condiciones habra que destacar esos dos niveles: las condiciones del territorio de las necesidades bsicas y la lucha en el territorio de interrelacin, del sueo, de la utopa, lucha que es fundamental. Estas son, pues, algunas de la dimensiones de lo que significa esto de proceso vital humano. Relacionndolo con la categora anterior, podramos decir que la categora proceso salud-enfermedad es una categora intermedio que tiene su proceso al interior de esta otra realidad ms amplia, ms comprensiva, que son la vida y la muerte. Esta categora de proceso salud-enfermedad sigue teniendo su capacidad ilustrativa, pero pierde su sentido total, su articulacin plena, si no est articulada a esta categora mayor de vida-muerte, a la gran dinmica en la que estamos metidos. Nos compete la realidad de la vida, realidad que culmina o se destruye con la muerte, y al interior de ella, una cantidad de acontecimientos intermedios que se expresan como estados que se hallan terminados por el hecho de que ciertas condiciones de posibilidad de la vida se dan o se niegan. Llamamos enfermedad a la negacin o disminucin de estas condiciones. En la enfermedad la realizacin plena de la vida se halla dificultada, imposibilitada. La enfermedad es el estado en el cual esas condiciones de posibilidad de la vida estn debilitadas, reducidas por dificultades que impiden el ejercicio pleno de mi energa y de nuestra energa colectiva.

Enseguida me referir a las implicaciones que un planteamiento de esta naturaleza puede tener en los territorios del saber, en el poltico y en el de la formacin del profesional de la salud. En primer lugar, a nivel del territorio del conocimiento, la reubicacin de la salud que con la categora proceso vital- humano proponemos, implica la necesidad de avanzar en lo que pudiramos llamar las ciencias y las necesidades de la vida, tanto en sus dimensiones naturales como en sus dimensiones sociales. Y con esto, lgicamente, hay una necesidad de objeto, un imperativo categrico del ser vida que implica la complementariedad de saberes, que implica entre otros, los saberes de las ciencias sociales. Necesitamos, pues, un trabajo ms abierto disciplinariamente. No podemos seguir trabajando en el territorio sanitario en el que hemos venido trabajando, sino que debemos trabajar en el territorio sanitario concebido como territorio vital. En este territorio vital necesitamos nuevas disciplinas y necesitamos fortalecer muchas de las que ya estn: gentica, biologa en s misma, embriologa, etnologa. Necesitamos mayor densidad en las ciencias mencionadas y, por eso, esto no es ninguna invitacin a la negacin de las ciencias naturales sino a la profundizacin. Necesitamos tambin una presencia ms maciza, ms orgnica, ms rigurosa de las dems ciencias que nos dan cuenta de las otras dimensiones de la vida, ya que esta es interaccin, es producto de procesos y es proceso en s misma. Debe haber entonces una mayor interaccin con ciencias como la economa, la antropologa, la sociologa, etc. Esto abre tambin territorios de investigacin distintos, complementarios. No vale seguir dedicando el enorme arsenal de la investigacin bsica a las enfermedades. Hace un mes termin en msterdam el octavo encuentro anual de investigaciones sobre el SIDA. All se presentaron 4.785 investigaciones hechas en el ltimo ao sobre el tema. Necesitamos balancear ms la investigacin y orientarla ms hacia la vida, hacia las condiciones que hacen posible la vida en distintos medios, en los distintos contextos, y este esfuerzo investigativo abre una cantidad de territorios que trascienden exclusivamente de la meta de la investigacin sobre patologa. Hay necesidad de esclarecer las condiciones de vida, y, fundamentalmente, las dimensiones de la posibilidad de la vida como realidad bio-natural, como interaccin social hombre-naturaleza. Podramos plantear, adems, la necesidad de cambios fundamentales en la perspectiva de la muerte. Se debe volver a introducir la muerte en la preocupacin cientfica, en la reflexin cotidiana, y en la cultura social. Se debe sacar la muerte de ese mecanismo un poco primitivo de negacin en el que la mantenemos todos. Necesitamos una cultura distinta frente a la muerte, que nos lleve a una forma de relacin distinta. La segunda dimensin que quiero plantear es la implicacin poltico-social de esta reubicacin de la vida. En la situacin en que hoy vive el mundo es muy difcil encontrar una categora de mayor densidad y de mayor posibilidad de convocatoria que la categora de la vida humana. Porque hoy en da hay una suprema desvalorizacin de la vida en diferentes contextos. Por ejemplo, en una sociedad de 30 millones de habitantes como la nuestra, se presenta al ao 25.000 casos de muerte por homicidio. La violencia ha creado nuevos factores sociales; el sicario, por ejemplo es la ms moderna produccin colombiana en cuanto a agentes sociales se refiere. Tenemos que pensar ya en la categora masacre, aquel evento en donde hay cuatro o ms muertes en un mismo hecho violento. Este ao, hasta antes de ayer, iban en el pas 84 masacres con 477 muertos. La masacre es uno de los componentes de la terrible tasa mortal que tenemos hoy.

En Colombia es la violencia; en otros pases, factores diferentes han conducido a la misma desvalorizacin. La idealizacin del trabajo como supremo valor de reconstruccin social y de poder social, llev a Japn a esta patologa. Hoy en da se mueren por sobre trabajo aproximadamente 10 mil japoneses al ao. Ello significa la muerte de una persona, ms o menos, cada 50 minutos durante todos los das y las noches del ao. Hay entonces un subvaloracin de la vida, ya no, como en el caso colombiano, por factores de violencia sino por la constitucin de otro valor supremo: el trabajo. En otras sociedades los factores giran en torno al fenmeno del poder. Posiblemente las guerras sean la expresin ms clara de la hipervalorizacin del poder que lleva de entrada la negacin incluso de la vida, porque en las guerras se halla legitimada la accin de asesinar. Un ejemplo claro de este tipo de legitimaciones por el poder se puede leer en la declaracin por parte de las Naciones Unidas de la Guerra del Golfo. Por distintos factores la vida sufre actualmente una subvaloracin, est por debajo del poder, por debajo de estas relaciones sociales, y de valores como el trabajo, la mercanca, la riqueza, etc. Es necesario volver a orientar la fuerzas sociales hacia una recuperacin del valor de la vida y construir lo que pudiramos llamar una cultura de la vida que no sea slo la cultura de la vida como el acto de existir sino la cultura de la vida como el acto de existir bien porque si bien en Colombia mueren 25 mil al ao, en Amrica Latina todava no hemos podido evitar unas setecientas mil muertes evitables. Llamamos muertes evitables a las que se pudieran resolver mejorando las condiciones de posibilidad de la vida a veces con cosas tan simples como agua, servicio asistencial, buen aire, etc. En este momento en Amrica tenemos anualmente, ms o menos, setecientas mil muertes evitables. Es preciso reivindicar las condiciones que hacen posible la vida, condiciones como la educacin, la alimentacin, la vivienda, el empleo, la justicia, la equidad, la paz, etc. El inters social alrededor de esta convocatoria por la vida humana como valor supremo, aparece como una potencialidad poltico-social de enorme poder y de gran capacidad. Quiero insinuar dos o tres cosas respecto del significado de este ltimo aspecto en los procesos de formacin de personal. Posiblemente el impacto ms grande sea el enriquecimiento del objeto propio. Al estudiante de medicina, de enfermera, de odontologa, ya no lo formaramos fundamental y casi exclusivamente para entender la racionalidad de la patologa y la enfermedad, y para curar y rehabilitar, sino que lo formaramos fundamentalmente para le comprensin y la defensa de la vida humana con sus procesos y las condiciones que la hacen posible. Esto implica un cambio bastante radical, porque en un territorio exclusivamente clnico o asistencial nos formamos con una conciencia exclusivamente clnica o asistencial pero si estamos en una institucin programadora, planificadora, financiadora, tenemos una ptica de la vida y una forma de ser diferentes. No estamos negando el momento curativo; estamos ampliando la dimensin a un territorio dentro del cual queda ubicado en un espacio propio importante, pero en una dialctica mayor, en un universo mayor, en una polaridad, en un orden de relacin enormemente mayor. Ah entonces, por lo tanto, tiene que haber un cambio de disposicin fundamental. Las categoras que manejemos, los esfuerzos investigativos que emprendamos, el tipo de acciones que pretendamos hacer tanto al interior de la Universidad como en la interface universidad-sociedad tiene que modificarse fundamentalmente. Como segunda implicacin encontramos que es necesario un mayor desarrollo de las

diferentes ciencias y saberes y disciplinas que dan cuenta de la vida humana y de las condiciones que la hacen posible. Como tercera implicacin de este proceso es la necesidad de cambiar los escenarios formativos. Hasta hoy, la preocupacin ha sido fundamental en el enfrentamiento y en la prevencin de la enfermedad. Por esta razn, los escenarios han sido fundamentalmente los centros y puestos de salud, los hospitales, los consultorios, etc. Necesitamos formar en otros escenarios, en donde la vida acontece; y la vida acontece en la calle, en la fbrica, en la casa, en la universidad, etc. Los espacios de reconocimiento del objeto y de las interacciones que tenemos que establecer rompen el relacionarnos con el hombre como sujeto enfermo, porque de esta manera nuestro objeto no es ya la enfermedad sino la vida. Y finalmente, como consecuencia lgica, a la luz de la conceptualizacin que estamos planteando aqu se hace necesario la formacin de nuevos sujetos diferentes del mdico en el territorio sanitario. En efecto, si necesariamente van a surgir nuevos sujetos sociales, el protagonista de la salud ya no va a ser el mdico, sino la sociedad, y la sociedad elige o identifica quines, dentro de ella, son los que definen la vida, quines los que cumplen determinadas tareas. Si nos referimos al territorio de la promocin de la salud lo que vamos a necesitar en el futuro son promotores. En Colombia hay una tradicin de promotores de la salud, slo que hasta ahora ha estado reducida a un territorio del saneamiento ambiental clsico. Un planteamiento de los recursos humanos en el pas debe reubicar este sujeto annimo del promotor de la salud en un nuevo espacio, para que, en el nuevo orden racional establecido, encuentre otras posibilidades de expresin de prctica social. Estos nuevos agentes sociales, estos nuevos promotores de la salud y defensores de la vida van a tener una identidad, ms que profesional, quiz social. Finalmente en la prctica sanitaria habra transformaciones fundamentales. Con una simple deduccin podramos entrever varias. Por ejemplo, la estructura sanitaria, de ser simplemente una estructura de la curacin, o si mucho preventiva, pasara a ser defensora de la vida, promotora de la salud. Partiramos hacia una accin global mucho ms amplia con algunas especificidades particulares sanitarias, y dejaramos de ser entes burocrticos dedicados nicamente a un papeleo circular sobre acciones y funciones, nos abriramos a otros temas, a otras realidades que vienen al lado de esta realidad de la vida, de la vida del individuo y de la vida de la sociedad. Respecto de la integracin de las prcticas, hoy marginadas, o las prcticas no institucionales creo necesario, en un planteamiento de esta naturaleza, un cambio de actitud social frente a eso que hemos llamado los saberes tradicionales, o sea, la ruptura del saber formal y de las prcticas formales y la apertura, cada vez mayor, hacia estas otras prcticas. No se necesita un planteamiento vital para entender que estas otras prcticas tienen una gran cantidad de posibilidades que interpretan muchos valores y que pueden o deben ser integradas a un enfoque ms global de la problemtica sanitaria. Yo planteara, partir de un enfoque como este y de una identificacin de necesidades, el interrogante sobre el tipo de sujetos sociales que requiere una sociedad especial, para, en funcin de la respuesta, establecer o las mismas prcticas u otras, pero en un contexto nuevo. Sin embargo que quede planteado el interrogante. Qu tipo de

sujetos sociales pueden cumplir un papel ms importante en esas tareas esenciales de promover la salud, defender la vida pero al mismo tiempo seguir curando, seguir rehabilitando, etc.? Esta pregunta podra incluso estimular el surgimiento de dichos sujetos sociales. En Colombia lo poco que llega en salud a muchos sectores -y cuando decimos salud decimos curacin, o intento de curacin- llega de la mano del sector no profesional. La ampliacin de coberturas, que es hoy una obsesin de los servicios, se hace fundamentalmente sobre los hombros de sectores no profesionales: promotores rurales promotores de salud (en el sentido usual del trmino promotores), responsables de salud, gestores de salud, auxiliares de enfermera. Creo que es urgente que las universidades reconsideren eso. Es necesario integrar el sector sanitario enorme que cubre una cantidad de niveles a los que nadie ms llega. Se debe abandonar la arrogancia acadmico cientfico-profesional por una respuesta ms realista a las necesidades del pas y del continente. En Honduras, el 70% de la promocin en salud la prestan las promotoras rurales de salud, las auxiliares de enfermera. Entonces me parece que necesitamos una modificacin muy grande. Ahora bien, esto tiene implicaciones laborales de poder muy serias, y es probable que an no estemos lo suficientemente maduros para asumirlas.