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UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLINICA INTEGRAL Y ESTOMATOLOGICA

INTRODUCCION La atencin estomatolgica y odontolgica es parte integral de la asistencia mdica; esto puede advertirse en particular cuando la persona que acude en busca de atencin dental tiene, adems, alguna enfermedad o incapacidad de ndole general. La historia clnica comprende de una entrevista (anamnesis), el examen clnico, pruebas complementarias, sntesis, conclusiones en el diagnstico, pronstico y su consecuencia inmediata, la actitud y decisin teraputica. Es de gran significado antropolgico la anamnesis realizada al paciente debido a su importancia tcnica y prctica, basndose en la delimitacin patogrfico, contentivo del conocimiento del paciente y su enfermedad, en correlacin con su geografa e interpretacin de los procesos patolgicos y algunos aspectos de su personalidad. La anamnesis es la secuencia sistemtica acumulativa de hechos consistentes que se agrupan para facilitar un diagnstico correcto y con el examen clnico bucal complementando un plan de tratamiento adecuado. En s, la anamnesis refleja el historial mdico del paciente y de sus familiares. OBJETIVOS o o Reconocer la estructura de una historia clnica integral y odontolgica. Aprender la aplicacin de la historia clnica odontolgica en las consultas con pacientes.

HISTORIA CLINICA INTEGRAL Y ESTOMATOLOGICA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEFINICION La historia clnica es el "documento de identidad" de la salud de una persona ya que contiene sus enfermedades, hbitos de vida, antecedentes familiares, etc. Es la recopilacin de la enfermedad: su inicio y su curso. Se con signan los antecedentes mdicos, quirrgicos, psicolgicos, sociales, ocupacionales y familiares. Las normas legales definen a la historia clnica como un documento privado, obligatorio y sometido a reserva. Como caractersticas fundamentales de la historia clnica, estn el valor probatorio y las obligaciones derivadas del registro. La reserva de la historia clnica protege los derechos de la intimidad, del buen nombre, la honra, el habeas data y el acceso a los documentos pblicos. UTILIDAD Y NECESIDAD El objetivo primordial es servir como ayuda diagnstica para mejorar la Calidad de la atencin brindada. Servir como ayuda de memoria al clnico. Facilita el control y evaluacin de la calidad de la atencin brindada al paciente.

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CARACTERISTICAS Confiabilidad - El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad de la historia. Es el documento ms privado que existe en una persona. Seguridad - Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. Disponibilidad - Facilitarse en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. nica - La historia clnica debe ser nica para cada paciente. Legible - Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica. 1. ANAMNESIS 1.1. DATOS DE FILIACION En este aparte deben anotarse todos los datos que identifican al paciente: nombre completo, nmero de identificacin, lugar y fecha de nacimiento, edad, sexo, tipo de vinculacin al sistema nacional de salud y entidad a la cual est inscrito, estado civil, nombre del cnyuge, nombre de los padres, direccin, barrio y municipio, telfono de la residencia y oficina, ocupacin, grado de escolaridad y seales fsicas particulares. o o Nombre completo: Se anotan los dos apellidos y nombres completos del paciente. Nmero de identificacin: Anotar en forma clara el nmero tarjeta de identidad (DNI). Si es menor de edad y no tiene tarjeta de identidad, se coloca el nmero del registro civil o el nmero de identificacin de uno de los padres. Lugar y fecha de nacimiento: Anotar con letra clara el lugar de nacimiento (nombre de la ciudad municipio y separado por un guin el nombre del departamento correspondiente), seguidamente y en nmeros arbigos con dos dgitos, el da, mes y ao de la fecha de nacimiento del paciente. Edad y sexo: Anotar en nmeros arbigos la edad del paciente en aos cumplidos; si es menor de 10 aos, se debe anteponer el cero y marcar con una (X) o anotar la inicial del sexo. M = Masculino y F = Femenino, segn el formato que se est diligenciando. o Estado civil : marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente o anotar el tipo de nexo afectivo del usuario as: Soltero (S) Casado (C) Viudo (V). Nombre del cnyuge: En pacientes casados en unin libre, anotar en forma clara el nombre completo del compaero. Nombre de los padres: En pacientes solteros y nios debe anotarse en forma clara el nombre de los padres o acudientes.

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Telfono de residencia y telfono de oficina: Anotar en nmeros arbigos en la respectiva casilla, el nmero telefnico del sitio donde vive el paciente y el de su lugar de trabajo. Ocupacin : Anotar con letra clara la profesin u oficio al cual se dedica el paciente. Grado de escolaridad: Se debe anotar en forma clara el ltimo nivel de educacin formal cursado y aprobado por el paciente, o el que cursa al momento de la consulta si es estudiante.

o o

1.2. MOTIVO DE LA CONSULTA Es la causa que llev al paciente a asistir al servicio odontolgico. Debe anotarse en forma legible y entre comillas utilizando frases breves sin anotar detalles descriptivos, antecedentes o diagnsticos. Ejemplo: Me duele una muela, tengo este diente partido, vengo para una revisin. 1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISION POR SISTEMAS En este numeral se hace una descripcin detallada sobre el inicio y curso de la enfermedad que aqueja al paciente, sin entrar a examinar. Son todas las apreciaciones subjetivas del paciente con relacin a su patologa. Debe incluir un interrogatorio que conduzca a respuestas que permitan identificar la fecha y forma de comienzo (insidiosa aguda); ubicacin y curso de la enfermedad (crnico, agudo, a brotes); tratamientos recibidos para el cuadro que est presentando (medicamentos, cirugas...); otros rganos y sistemas afectados por la dolencia y la situacin actual (sntomas en el momento de la consulta) entre otras. 1.4. ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES Se interroga sobre enfermedades sistmicas que haya padecido padezca el paciente. 1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES Constituye la historia de enfermedades familiares en las que se incluyen entidades con tendencia a ser hereditarias (hemofilia, diabetes, cncer, alergias, trastornos mentales y nerviosos entre otros), o que tienen la posibilidad de contagio infeccioso (tuberculosis, sida y sfilis, entre otros). 2. EXPLORACION 2.1. Examen Fsico La exploracin fsica consiste en pedir al paciente que adopte ciertas posturas y realice determinados movimientos. Adems, se le realizan las maniobras necesarias para valorar su sensibilidad, fuerza y reflejos, y la existencia de signos que reflejen la afectacin de un nervio. 2.2. Exmenes Complementarios Se refieren a realizar estudios de diferente clase para llegar a un diagnostico de una enfermedad. Dentro de los exmenes complementarios encontramos: Radiografas. Hemogramas. Exmenes bioqumicos. Exmenes lipdicos. Biopsias.

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DIAGNSTICO En medicina, el diagnstico es el procedimiento con el que se identifica una enfermedad. El diagnstico mdico establece a partir de unos sntomas, unos signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qu enfermedad padece una persona. Cada sntoma o hallazgo en una exploracin presenta una probabilidad de aparicin en cada enfermedad. Segn la prevalencia de cada enfermedad en cada poblacin, un mismo conjunto de sntomas o sndrome puede producir un diagnstico diferente en cada poblacin, es decir, cada sndrome puede estar producido por una enfermedad diferente en cada poblacin. PRONSTICO Es la prediccin de los sucesos que ocurrirn en el desarrollo de una enfermedad en trminos estadsticos. Un pronstico se puede expresar de una forma cualitativa o cuantitativa. Con respecto a la primera son comunes los trminos "buen, mal pronstico o intermedio", o "leve, moderado o grave". El trmino "pronstico reservado" es un "pronstico incierto" o desconocido, que puede hacer sospechar lo peor. Con respecto a la forma cuantitativa de expresar el pronstico, se utilizan a menudo porcentajes y tasas de supervivencia o mortalidad. PLAN DE TRATAMIENTO Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y sistematizadas. El paciente tambin forma parte del plan. HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEFINICION La Historia Clnica es un documento donde se recoge toda la informacin relativa al paciente, que incluira datos derivados de su interrogatorio, de la exploracin clnica y complementaria, del tratamiento instaurado y del seguimiento realizado. La atencin estomatolgica y odontolgica es parte integral de la asistencia mdica; esto puede advertirse en particular cuando la persona que acude en busca de atencin dental tiene, adems, alguna enfermedad o incapacidad de ndole general. El primer paso en la Historia Clnica es realizar un interrogatorio o ANAMNESIS. ANAMNESIS Es un interrogatorio que proviene de griego anamnesis que significa llamada a la memoria. Dentro de la anamnesis es importante: a) DATOS DE FILICIACION Nombre y apellidos, profesin, edad, sexo, fecha y lugar de nacimiento, DNI. b) MOTIVOS DE LA CONSULTA Es el porqu el paciente acude a una institucin de salud tanto pblica como privada. En el motivo de consulta el paciente narra de forma real, objetiva o su gerencial cual es su afeccin, lo que impide de alguna manera tener un buen estado de salud tanto fsica, emocional y psicolgica. Para ello el profesional deber ser perspicaz para obtener de manera certera el motivo real del paciente en la consulta. Incluye 3 preguntas bsicas: o o o Qu le pasa? Desde cundo? A que lo atribuye?

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c) ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES: Antecedentes Fisiolgicos Crecimiento y desarrollo (etiopatogenia de las maloclusiones) Alimentacin: alimentos cariogenicos. Higiene personal. Condiciones de trabajo. Alergia a medicamentos. Antecedentes Psicolgicos Estrs y miedo Antecedentes patolgicos Enfermedades padecidas anteriormente por orden cronolgico: Traumatismo, intervenciones quirrgicas, hbitos (caf, tabaco). ANTECEDENTES FAMILIARES: Buscamos enfermedades de base hereditaria: Ditesis hemorrgicas, discrasias sanguneas, epilepsia, tumores malignos, diabetes. Tambin es importante ver antecedentes familiares en el sistema estomatognatico: ndice de caries Maloclusion. Enfermedad periodontal. EXPLORACION CLINICA Es la recogida de informacin directamente del paciente mediante nuestros sentidos y/o ayudados de instrumentos manuales. Nos vamos a apoyar en la vista (inspeccin), el tacto (palpacin) y el odo (auscultacin). a) Exploracin Fsica Es el entendimiento y reconocimiento las enfermedades del diente y de sus tejidos adyacentes como enfermedades de la cavidad bucal adems del rea peri bucal. Todos estos se basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal, siendo estas reas fciles de inspeccionar. En algunos casos las alteraciones en los tejidos se pueden detectar con rapidez tan solo a simple vista, mientras que otras no. Para ello se emplearn mtodos, tcnicas y pruebas especficas. Una vez finalizada la historia clnica, el estudio clnico completo exigir la realizacin de la exploracin clnica, que ser el primer complemento de aqulla. La exploracin fsica del paciente se empezar anotando peso, estatura, temperatura, pulso, respiracin, presin arterial y todos aquellos datos que consideremos de inters, en funcin de los antecedentes y enfermedades detectadas en la historia clnica. Estos signos vitales deben ser conocidos para detectar anormalidades, asociacin con afecciones mdicas que puedan influir en la teraputica y como punto de referencia en el caso de plantearse cualquier situacin de

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urgencia. Debemos efectuar una exploracin general adecuada al caso e insistir al mximo en la exploracin regional (cabeza y cuello) y la exploracin local (cavidad bucal). En todos los casos debe recordarse que las estructuras bucales y faciales deben ser exploradas en reposo y en movimiento (por ejemplo la exploracin de los labios en reposo -sellado labial-, y en movimiento-sonrisa gingival-). La exploracin clnica seguir un orden: inspeccin ocular, palpacin manual y otras tcnicas instrumentales, con un patrn de rutina sistemtico para asegurarse que nada nos pueda pasar por alto. La exploracin deber ser: Sistemtica. Planeada Ordenada.

Inspeccin ocular Empezaremos con un detallado estudio de la cavidad bucal y de las zonas facial, cervical, etc. Inspeccin extra bucal Con ella podemos detectar mltiples alteraciones, de las que destacaremos: Simetra facial. Alteraciones de volumen y contorno de la cara. Presencia de tumefacciones faciales. Alteraciones de la coloracin cutnea, de la distribucin del sistema piloso en la cara y cuero cabelludo. Tumoraciones localizadas en las regiones cervicales (suprahioidea, regin latero cervical, etc.), en las regiones faciales (orbitaria, mentoniana, etc.). Alteraciones de la movilidad facial (prpados, labios, etc.) y de la sensibilidad de las distintas zonas buco faciales. Presencia de desviaciones o anomalas de los movimientos mandibulares. Presencia de depresiones, deformidades, abultamientos, limitaciones o alteraciones funcionales, etc. Inspeccin intrabucal Con una buena iluminacin iremos observando detenidamente todas las estructuras orales con el fin de detectar posibles alteraciones o anomalas. Labios: tamao, forma, simetra, presencia de lesiones mucosas, etc. Las comisuras labiales deben tener continuidad, ya que la presencia de escamas o erosiones nos evidencia la presencia de enfermedades oportunista como candidiasis, deficiencias vitamnicas en caso de anemias o disminucin de la dimensin vertical. Los carrillos deben estirarse de la misma manera con la ayuda de un espejo bucal, se aprecia la coloracin y texturas de los mismos. Al fondo de estos podemos apreciar en algunos pacientes una serie de ppulas de color amarillentas en formar de racimos o individuales, estas son de carcter benigno conocidas como Grnulos de Fordyce. Dientes: estado de la erupcin, ausencias dentarias, presencia de patologa dentaria (caries, etc.), tamao, forma y color de los dientes, tratamientos dentarios y protsicos realizados, etc.

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Enca y mucosa bucal: coloracin, forma, tamao y textura Las caractersticas no normales nos indican procesos gingivales y periodontales letales en la permanencia del diente en boca. Lengua: tamao, forma, color, presencia de las papilas, lesiones de la mucosa lingual, posicin en reposo y al deglutir, etc. Paladar duro: en la porcin anterior las rugas palatinas y papila incisiva, los conductos excretores de glndulas salivales, exostosis seas conocidos como Torus palatinos. En el paladar blando se visualiza la vula, en esta zona existen tejidos amigdalinos, tejido linfoide. Podemos apreciar la insercin muscular de la zona que conforman los pilares posteriores de la cavidad bucal. La zona amigdalina conocida tambin como la pared posterior bucal, se aprecian las amgdalas menores que no pueden visualizarse en todos los pacientes. Palpacin manual Esta puede ser llevada a cabo con uno o varios dedos, con una o ambas manos, de forma superficial o profunda pero siempre con los guantes quirrgicos estriles colocados. La existencia de dolor nos obliga a efectuar una palpacin moderada y con precaucin con el fin de no provocar ms dolor del indispensable. Palpacin extrabucal De acuerdo con cada caso podremos hacer la palpacin minuciosa y comparada de ambos lados faciales y cervicales, analizando las caractersticas de todas sus estructuras y dedicando especial inters al estudio de las posibles tumefacciones presentes en la regin de cabeza y cuello. En la exploracin palpatoria pueden encontrarse distintos fenmenos: fluctuacin, renitencia, presencia de resaltes, palpacin que deja huella, crepitacin, etc., e incluso otros datos como la elevacin trmica local, puntos donde el tacto desencadena dolor, palpacin de chasquidos o crujidos articulares (ATM), etc. La palpacin de las distintas regiones cervicales debe realizarse siempre pero sobre todo cuando existe la sospecha de la presencia de adenopatas, por otra parte tan frecuentes en esta zona corporal. La presencia de ganglios cervicales puede obedecer a distintas y muy variadas etiologas: o Procesos infecciosos virales, o bacterianos, ya sean de origen local, regional o sistmico. o Lesiones de la mucosa bucal y de los huesos maxilares. Palpacin intrabucal Puede obtenerse informacin de la consistencia y otras caractersticas de posibles tumoraciones bucales (adherencia, lmites, etc.); igualmente podemos palpar todas las estructuras bucales. Otras tcnicas instrumentales AuscultacinPor ejemplo la auscultacin con el fonendoscopio de los ruidos de la articulacin temporomandibular. Percusin Por ejemplo la percusin de un diente con el mango del espejo dental para confirmar una necrosis pulpar. Dentro del historial clnico deben incluirse las anotaciones quirrgicas (hoja operatoria) que resear el tipo y cantidad de anestesia empleada, el procedimiento quirrgico detallado especificando las posibles complicaciones, y cualquier otro dato que pueda ser de inters.

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ODONTOGRAMA La exploracin dental se registra en un odontograma y es necesaria una denominacin abreviada de los dientes para facilitar la recogida del paciente. Es una representacin anatmica o esquemtica de los dientes, organizados por cuadrantes, y sobre los que se sealan las patologas y/o tratamientos con los que llega el paciente. Los dientes se designarn con dos cifras: la primera indica el cuadrante de la boca en el que se encuentra el diente y la segunda cifra indica el tipo de diente, es decir, si es incisivo, molar, etc.: 1: Incisivo central 2: Incisivo lateral 3: Canino 4: Primer Premolar 5: Segundo premolar 6: Primer molar 7: Segundo molar 8: Tercer molar En el caso de denticin temporal, existen algunas diferencias: Los cuadrantes se numeran del 5 al 8, en vez del 1 al 4 Los dientes se numeran del 1 al 5, al no existir premolares ni terceros molares.

b) Exmenes Complementarios Son exmenes alternativos que se utilizan para descartar alguna enfermedad. Los exmenes complementarios en odontologa son: - EXAMENES RADIOGRAFICOS Se utilizan 3 tipos de radiografas: 1. RADIOGRAFIA PANORAMICA Consigue visin completa de maxilares y todos los dientes 2. RADIOGRAFIA INTRABUCAL Radiografa Periapical Se puede explorar la corona dentaria y el rea periapical, visualizando el espacio periodontal y el hueso maxilar que rodea al diente. Placas de aleta de mordida Su utilidad est limitada a estudios sistemticos y de exploracin de caries, de otras enfermedades dentarias y enfermedades periodontales. Placas oclusales Sirve para obtener datos radiolgicos de una rea maxilar ms amplia (lesiones qusticas o tumorales, dientes incluidos, fracturas alveolo dentarias, etc.)

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3. RADIOGRAFIA EXTRABUCAL Se pueden visualizar estructuras seas craneomaxilofaciales: senos maxilares, rbitas, atm, tercio medio facial, etc. EXAMENES DE LABORATORIO Hemograma

Urocultivo Coprocultivo

DIAGNOSTICO Es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosolgica, sndrome, o cualquier condicin de salud-enfermedad. PRONOSTICO Es el juicio previo que se forma el profesional acerca del curso, duracin y resultado final, favorable o no, de la enfermedad del paciente. Es el juicio previo que se forma el odontlogo acerca de la evolucin y resultado final de la disgnasia del paciente. TRATAMIENTO En el tratamiento se debe tomar encuenta: Anotar la medicacin y la dosis. Duracin del tratamiento aunque posteriormente se cambie. Posibles efectos secundarios. Que paciente acuda a las sesiones.

EPICRISIS: Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la atencin recibida.

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CONCLUSIONES

La historia clnica nos brinda suficiente informacin antigua y actual del paciente para un correcto diagnostico y buen tratamiento. La exploracin fsica es el primer complemento de la historia clnica. La finalidad de aquella es la identificacin de patologas previas que supongan un serio problema para la vida del paciente o que pueda complicar el tratamiento odontolgico. La historia clnica estomatolgica forma parte de la historia clnica integral. LINKOGRAFIA

Julio Enrique Reyna Gutierrez /Historia Clinica Conceptos/Universidad Mayor de San MarcoS Norma de Historias Clnicas

Nacional

http://html.rincondelvago.com/historia-clinica_3.html http://geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm

BIBLIOGRAFIA Cosme Gay Escoda y Leonard Berini Aytes/Tratado de ciruga bucal/Tomo/850 Paginas

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