VMITOS Autores: Dra Amelia Pezoimburu - Dra Salom Santarcngelo. 1. Definicin.

El vmito consiste en la expulsin del contenido gstrico por la boca, precedido por estado nauseoso y arcadas, debido a estimulacin del centro emtico, provocando la contraccin del diafragma, msculos abdominales y vsceras. La regurgitacin es la expulsin poco enrgica del alimento y secreciones digestivas sin previo estado nauseoso ni arcadas. La rumiacin es la regurgitacin cuyo contenido, llegando a la boca es nuevamente masticado y deglutido. 2. Criterios de internacin. Se evaluarn de acuerdo a la patologa de base y el estado de hidratacin. 3. Condiciones de inclusin en cada sector. De acuerdo a la edad y patologa de base. 4. Formas clnicas de presentacin. El vmito es un sntoma muy frecuente en los nios, ya que puede estar presente en cualquier enfermedad peditrica. Puede ser sntoma fundamental, o asociado a otros en numerosas patologas. 4.1 Vmitos sin afectacin del estado general. Generalmente se presentan sin nuseas ni otro sntoma. Lactantes : Mala tcnica alimentaria. Nio mayor : Transgresiones alimentarias - Problemas emocionales. 4.2 Vmitos con afectacin del estado general. Se acompaan de estado nauseoso, arcadas, y sntomas digestivos o de otros aparatos. 5. Etiologa. Diagnstico diferencial. Perodo neonatal y Lactancia. 5.1 Infecciones. Gastrointestinales, urinarias, respiratorias, otorrinolaringolgicas. 5.2 Intolerancia alimentaria. Intolerancia a las protenas vacunas, y a otros antgenos. (Huevo, pescado). 5.3 Enfermedad celaca.

Puede cursar con vmitos a esta edad. 5.4 Mala tcnica alimentaria. Errores en la preparacin de las frmulas. Dietas desequilibradas. Sobrealimentacin. Aerofagia. 5.5 Malformaciones del aparato digestivo. Atresia intestinal, sobre todo duodenal. Estenosis hipertrfica del ploro. Pncreas anular. Duplicacin intestinal. Megacolon. Malrotacin intestinal : se manifiesta por vlvulo intestinal, con obstruccin duodenal. Plicatura gstrica : vmitos con caractersticas similares a la estenosis hipertrfica del ploro.Mejora en decbito prono. Vlvulo gstrico intermitente : rotacin o torsin, con vmitos y dolor. Cede con el cambio postural, siendo de resorte quirrgico. 5.6 Invaginacin intestinal. 5.7 Reflujo gastroesofgico. 5.8 Trastornos nefrourolgicos. Reflujo vsicoureteral. Uropata obstructiva. Insuficiencia renal. Acidosis tubular renal. 5.9 Trastornos endocrinolgicos. Hiperplasia adrenal congnita. Insuficiencia suprarrenal. Diabetes. 5.10 Enfermedades del Sistema Nervioso Central, con hipertensin endocraneana. Hidrocefalia. Tumores. Hematoma subdural. Meningitis. Encefalitis. 5.11 Errores innatos del metabolismo. Galactosemia. Intolerancia a la fructosa. Enfermedades por almacenamiento de glucgeno. Alteraciones de la neoglucognesis. Trastornos del metabolismo de los aminocidos y del ciclo de la urea. Defectos de la oxidacin de los cidos grasos. Acidemias orgnicas. Presentan hipoglucemia, y/o acidosis metablica con aumento del anin GAP, y/o hiperamoniemia. Preescolar. Escolar. Adolescente. Causas comunes con el perodo anterior :

Reflujo gastroesofgico. Enfermedades nefrourolgicas, includas las litiasis. Enfermedades del Sistema nervioso Central, con hipertensin endocraneana. Diabetes. Insuficiencia suprarrenal.

Errores innatos del metabolismo, como los defectos de la oxidacin de los cidos grasos, que pueden producir sntomas en el nio mayor.

5.12 Intolerancia a la lactosa. 5.13 Enfermedades del aparato digestivo. Gastritis. Duodenitis. lcera pptica. Apendicitis. Pancreatitis crnica o recurrente. Hepatitis. Colelitiasis. Enfermedad inflamatoria intestinal. Sindromes de malaabsorcin. Dispepsia no ulcerosa. 5.14 Procesos obstructivos. Malrotacin intestinal con vlvulo intermitente. Obstruccin intestinal por adherencias. Sindrome de la arteria mesentrica superior : oclusin de la tercera porcin del duodeno, con vmitos biliosos y dolor. Acalasia o ausencia de relajacin del esfnter esofgico inferior : vmitos de alimentos sin digerir, evolucionando a megaesfago. Estenosis esofgica pptica por reflujo gastroesofgico o por ingestin de custicos. 5.15 Migraa. Puede cursar con vmitos cclicos y dolor abdominal, sin cefalea significativa en los primeros aos de evolucin. 5.16 Sindrome de vmitos cclicos. Episodios recurrentes y graves de vmitos, de horas o das de duracin, en edad preescolar y escolar. Antecedentes personales y familiares de cefalea migraosa, con elevada frecuencia. 5.17 Psicgenos. No presentan enfermedad orgnica. 5.18 Trastornos del comportamiento alimentario. Bulimia. Anorexia. 5.19 Procesos ginecolgicos. 6. Anamnesis. 6.1 Enfermedad actual. Considerar edad y forma de comienzo. - Recin nacido. * Precoces: primeras 48 horas. Atresias. * Tardos: Estenosis hipertrfica del ploro. (2-4 semanas). Reflujo gastroesofgico. Mala tcnica alimentaria.

- Lactantes. Gastroenteritis. Infecciones respiratorias, urinarias, neurolgicas. Reflujo gastroesofgico. Malformaciones bajas del tracto digestivo. - Nio mayor. infecciones. Transgresiones alimentarias. Diabetes. Intoxicaciones. Vmitos cclicos. 6.2 * * * Momento de aparicin en relacin a la toma del alimento. Precoz : Hernia hiatal. En medio de la toma : Aerofagia. Vlvulo intermitente. Tardo : Estenosis hipertrfica del ploro. ( Retencin ).

6.3 Fuerza del vmito. Atnicos : Regurgitacin. Insuficiencia hiatal. Neuropticos. En chorro : Estenosis hipertrfica del ploro. Ploroespsmo. Estenosis altas. Meningitis. Encefalopatas. 6.4 Color del vmito. Blanco : Alimentario con leche. Rojo : Sangre, remolacha, gelatinas, algunas golosinas. Verde : Alimentos o bilis. 6.5 Contenido del vmito. Ausencia de bilis. Obstruccin proximal a la ampolla de Vater. (Puede no apreciarse en el vmito recin emitido previo a la oxidacin). Bilioso. Recin nacido : Signo de obstruccin intestinal. Recin nacido pretrmino : Insuficiencia pilrica. Lactante : Obstrucciones. Ileo paraltico. Sepsis. Sangre. Hematemesis. Vrices esofgicas. Esofagitis pptica. Duplicacin esofgica. Hemangioma esofgico. Gastritis por infecciones, txicos, custicos. lcera pptica. Luego de vmitos incoercibles. Estras. Esofagitis. Hernia esofgica. Sangre roja. Hemorragia por encima del ngulo de Treitz. (No contacto con jugo gstrico). Masiva de duodeno. Digerida o semidigerida. *

* *

Epistaxis. (Sangre deglutida). ( Segn tiempo de contacto). Borra de caf. Sangrado lento de estmago o duodeno. 6.6 Sntomas acompaantes. Fiebre. Diarrea y/o constipacin. Dolor y/o distensin abdominal. Llanto (Hernia hiatal. Esofagitis.). Sntomas respiratorios, urinarios, neurolgicos. Cefaleas. Sntomas sugerentes de errores innatos del metabolismo : letargia, hipo o hipertona, retraso psicomotor, hepatomegalia, ictericia, alteraciones musculares, miocardiopata, trastornos del crecimiento. 6.7Efecto de la medicacin antiespasmdica. Empeora : Hernia hiatal. Mejora : Ploroespasmo, neuropticos. 7. Examen fsico. El examen fsico ser completo, destacando principalmente los siguientes aspectos: 7.1 Estado nutricional. 7.2 Estado de hidratacin. 7.3 Coloracin de piel y mucosas. 7.4 Presencia de focos infecciosos: ORL, respiratorio, urinario, neurolgico. 7.5 Semiologa abdominal. Abdomen excavado : Hernia diafragmtica. Abdomen distendido: Obstruccin intestinal. Ileo. Aerofagia. Fstula traqueoesofgica IV. Ondas peristlticas : Estenosis hipertrfica del ploro. Estenosis duodenal. 7.7 Puntos dolorosos : Apendicitis. Infecciones urinarias. Ruidos hidroareos. Disminudos o ausentes : Ileo intestinal toxiinfeccioso. Ano y genitales. Imperforacin anorrectal. Alteraciones del Sindrome adrenogenital.

8. Procedimientos diagnsticos. 8.1 Exmenes complementarios bsicos. Hemograma. Glucemia. Uremia. Estado cido-base. Ionograma. Calcemia. Hepatograma. Orina completa. Urocultivo. 8.2 Segn orientacin clnica: Examen directo y cultivo de lquido cefalorraqudeo.

Cultivo de fauces. Serologa para enfermedad celaca. Determinacin de grasas en materia fecal. Examen parasitolgico de materia fecal. 17-cetoesteroides (Sindrome adrenogenital). Pruebas de 2 lnea para errores innatos del metabolismo, con sospecha clnica ,antecedentes de hermano con retraso mental o alteraciones del desarrollo o muerte sbita, consanguinidad,abortos, hipoglucemia y/o acidosis metablica con aumento del anin GAP y/o hiperamoniemia. - Otros, segn corresponda. 8.3 Diagnstico por imgenes. Ecografa abdominal. De eleccin: Diagnstico prenatal de malformaciones obstructivas con polihidramnios. Vmitos crnicos. Sospecha de estenosis hipertrfica del ploro, invaginacin intestinal, quistes,tumores,derrames. Radiologa en el recin nacido. Rx simple abdominal de pie. El aire llega al colon a las 2 3 horas de vida, y a las 8 horas al recto. Ausencia de aire: obstculo mecnico a nivel esofgico, o atresia de esfago sin fstula distal. Gran dilatacin gstrica y duodenal sin gas en el intestino (Signo de doble burbuja): oclusin duodenal. Atresia. Estenosis extrnseca por malrotacin, bridas o pncreas anular. Imgenes areas de pequeo tamao muy juntas, situadas a la izquierda: atresia de yeyuno. Numerosas imgenes areas en intestino delgado ocupando todo el abdomen: atresia de leon. Aire en todo el tubo digestivo, con imagen de un asa muy distendida en relacin a las dems: estenosis intestinal. Parte del contenido abdominal en el trax: hernia diafragmtica. Malposicin: la presencia de aire en intestino grueso orientar sobre la posicin del mismo. Atresia de esfago con fstula distal: distensin abdominal muy intensa por entrada de aire al estmago con cada inspiracin. Ileo paraltico: distensin de asas con niveles. Neumatosis intestinal o heptica: imgenes areas submucosas de intestino delgado, grueso y a veces de vas biliares, en enteritis necrotizante. - Neumoperitoneo: aire libre en abdomen. (Cmara subdiafragmtica). - Malformaciones ano-rectales. Atresias o separacin de segmentos. Rx en Trendelemburg y proyecciones frente y perfil. Rx con sustancia de contraste en caso de abocamiento anormal para observar trayectos fistulosos. Colon por enema baritada. Microcolon. Vicios de rotacin colnica.

 Lactantes. Nio mayor. Seriada esfago-gastroduodenal. Patologa orgnica, excepto en presuncin de oclusin intestinal. Colon por enema baritada. Invaginacin intestinal. Vicios de rotacin colnica. Otras patologas a nivel del colon. ** Exploraciones Radiolgicas no digestivas. Trax. Vas urinarias. Cavum nasofarngeo. ** Fibroendoscopas. Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Estenosis esofgica. Enfermedad gastroduodenal: lceras, estenosis, malformaciones. ** Phmetra. Enfermedad por reflujo gastroesofgico. ** Gamagrafa. Enfermedad por reflujo gastroesofgico y neumonas asociadas.

** Otros procedimientos segn etiologa. Exploracin neurolgica: PL, EEG, TAC, Resonancia magntica: encefalopatas infecciosas, inflamatorias o tumorales La oportunidad de indicar los procedimientos diagnsticos complementarios, como su repeticin durante la evolucin y seguimiento depender de la patologa de base. 9. Tratamiento. 9. Tratamiento quirrgico. -Primeras 48 horas de vida. -Atresia de esfago, atresia intestinal, pncreas anular, tapn meconial. -Posteriormente en: -Estenosis hipertrfica del ploro. -Malformaciones que no comprometan mayormente el estado general. -Reflujo gastroesofgico complicado. -Procesos tumorales. -Otros. 9.2 -Tratamiento mdico en los procesos infecciosos, txicos,metablicos. 9.3 -Tratamiento antiemtico: * Hidratacin parenteral: en deshidratacin grave y fracaso de la hidratacin oral. * Medicacin antiemtica: su uso ser restringido y reservado para casos especiales. A. Antiemticos. Gastrocinticos. DOMPERIDONA. Bloqueador de lor receptores de dopamina, con accin principalmente en intestino. Favorece el pasaje pilrico y de las primeras porciones del duodeno. Dosis: 0.1 mg/Kg/da, en 3 tomas diarias, cada 8 horas, previo a la toma de alimentos. Controlar parmetros neurolgicos y cardacos. METOCLOPRAMIDA. Igual accin teraputica. Tiene mayor efecto en el rea postrema cerebral que la

domperidona ,con acciones centrales de extrapiramidalismo y sedacin, ginecomastia. Dosis: 0.2 mg/Kg/da. Efectos colaterales: extrapiramidales y/o convulsiones, paresia vesical, ginecomastia. CISAPRIDE. Acta sobre los receptores de serotonina de las neuronas mientricas, favoreciendo la liberacin de acetilcolina. Gastrocintico,coordinador de la motilidad del tracto digestivo. Refuerza el peristaltismo esofgico y reestablece la barrera antirreflujo. Dosis: 0.15-0.30 mg/Kg/dosis, 3 tomas diarias, antes de comidas. Se debe realizar previo a su indicacin control cardiolgico y ECG para medir QTc, posterior a la ingesta, y a los 15 das de iniciado el tratamiento. El intervalo prolongado constituye una contraindicacin absoluta. No usar en hepatopatas, cardiopatas o anomalas electrolticas. Efectos colaterales:alargamiento del QT, taquicardia ventricular, fibrilacin, torzada de punta. Secundarismos leves, relacionados con la gastroquinesis: borborigmos, clicos abdominales y diarrea. Otros: reacciones alrgicas, exacerbacin de asma, depresin, hematolgicos. Estos se potencian en asociacin medicamentosa con:macrlidos, antimicticos derivados azole, antiretrovirales inhibidores de la proteasa, bloqueantes inhibidores de la bomba de protones, quinidina, antidepresivos tricclicos. ONDANSETRON. Bloquea receptores 5HT3 centrales y perifricos. Indicado en nuseas o vmitos provocados por la quimioterapia o radioterapia oncolgica,y en post-operatorios. Dosis: 5 mg/m2, por va IV antes de la quimioterapia, seguidos por 4 mg VO 12 horas ms tarde. Puede continuarse con dosis de 4 mg cada 12 horas. B. Neutralizantes e Inhibidores de la secrecin cida.

H2,

Los neutralizantes de la secrecin cida son sales que contienen Aluminio o Magnesio,solas o asociadas a sucrosa, magaldrato (Cristales de Al y Mg), y Alginatos (Protectores de mucosa). Se usan luego de las ingestas como medicacin sintomtica y no de efecto duradero. Las sales de Aluminio son constipantes, alteran la absorcin fosfoclcica. No deben usarse en caso de enfermedad renal. Las sales de Magnesio pueden causar diarrea. Inhibidores de la secrecin cida. Han demostrado su efectividad en la enfermedad por reflujo gastroesofgico. RANITIDINA. Antagonista H2. Dosis: 5-10 mg/Kg/da, en 2 3 tomas. Efectos secundarios: cefalea, mareos, astenia, erupcin, constipacin o diarrea, trombocitopenia.

A diferencia de la CIMETIDINA, no produce efectos adversos cardacos (bradicardia) , nuseas, vmitos, hipotensin, ni afecta la serie blanca hemtica. OMEPRAZOL. Inhibidor de la bomba de protones. Dosis: 1 mg/Kg/da, en 1 a 2 dosis. Efectos secundarios: cefalea, nuseas, diarrea, dolor abdominal, constipacin, exantema, dficit de vitamina B12. 10.Tiempo de hospitalizacin. 11.Condiciones de alta. 12.Tratamiento post-alta. 13.Seguimiento. 14.Pronstico. BIBLIOGRAFA . Marugn de Miguelsanz, JM. Chronic or recurrent vomiting of other etiology. An.Esp.Pediatr. 2002; 56: 151-165. . Vilar Escrigas,PJ. Regurgitacin y enfermedad por reflujo gastroesofgico. Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. An.Esp.Pediatr. 2002; 56: 151-165. . Barrio Merino,A. Sindrome de vmitos cclicos. Series Guas Prcticas sobre Nutricin V, 2002. Servicio de Pediatra. Alcorcn. Madrid. . Comit de Gastroenterologa SAP. Normas sobre Reflujo gastroesofgico. 1999.