COMIT NACIONAL DE ARBITROS Federacin Espaola de Pelota

INSCRIPCION

D.______________________________________________ ____________ DOMICILIO: C/________________________________________________________ __ C.P.___________ LOCALIDAD____________________________________ PROVINCIA_________________________ D.N.I.______________________ ________________ FECHA NACIMIENTO COMITE

Perteneciente al AUTONOMICO______________________________ Telfono de contacto: Particular Mvil _______________ _______________

SOLICITA A LA FEDERACION ESPAOLA DE PELOTA inscribirse en el Curso Nacional de rbitros, a celebrarse los das 5 y 6 de noviembre, por lo que acompao los siguientes documentos: ____ Fotocopia D.N.I. ____ Certificado mdico condiciones fsicas convocatoria y apto odo normal o en su de aptitudes fsicas que lo acredite en perfectas para realizar las pruebas fsicas exigidas en la para desarrollar la funcin de Juez, incluyendo visin y defecto adecuadamente corregidas.

____ Certificado del Comit Autonmico de Jueces acreditando que el solicitante es rbitro en activo y la antigedad requerida (se adjunta modelo). ____ Una fotografa tipo carn. ____ Justificante del abono de la cuota de inscripcin. Atentamente,

COMIT NACIONAL DE ARBITROS Curso Nacional - Inscripcin

Le informamos que sus Datos Personales recabados, van a pasar a formar parte un fichero automatizado propiedad de FEDERACION ESPAOLA DE PELOTA, como Responsable del Fichero en el que estn insertos los mismos, para la gestin administrativa y de federados. FEDERACION ESPAOLA DE PELOTA se encuentra ubicada en la calle Sagasta, 13-7, 28004, de Madrid, direccin a la que se pueden dirigir mediante escrito acompandolo de fotocopia del DNI o documento acreditativo de su identidad, para ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin. Estos datos no sern cedidos a terceros sin la previa autorizacin de los afectados.

COMIT NACIONAL DE ARBITROS Federacin Espaola de Pelota

Fdo.-____________________________________

D. ____________________________________, como PRESIDENTE DEL COMITE AUTONOMICO DE JUECES DE ____________________,

C E R T I F I C A:

Que D. ________________________________________, con NIF nm. ________________________, adscrito a este Comit de Jueces lleva ejerciendo como rbitro en Activo a nivel Autonmico_________ aos.

En _____________________, a ___ de _____________ de 2.011

Fdo.-__________________________________________ PRESIDENTE DEL COMITE DE AUTONOMICO JUECES DE _________________________

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Le informamos que sus Datos Personales recabados, van a pasar a formar parte un fichero automatizado propiedad de FEDERACION ESPAOLA DE PELOTA, como Responsable del Fichero en el que estn insertos los mismos, para la gestin administrativa y de federados. FEDERACION ESPAOLA DE PELOTA se encuentra ubicada en la calle Sagasta, 13-7, 28004, de Madrid, direccin a la que se pueden dirigir mediante escrito acompandolo de fotocopia del DNI o documento acreditativo de su identidad, para ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin. Estos datos no sern cedidos a terceros sin la previa autorizacin de los afectados.