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MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand,

Universidade Federal do Cear

MANUAL DE GINECOLOGIA DA Maternidade-Escola Assis Chateaubriand,


Universidade Federal do Cear

Editado por Francisco das Chagas Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida & Manoel Oliveira Filho
Departamento de Sade Materno-Infantil Faculdade de Medicina Universidade Federal do Cear

Copyright 2004 Maternidade-Escola Assis Chateaubriand & Ach Laboratrios Farmacuticos S. A. (Distribuio gratuita) Editora, grfica, etc (COLOQUE O NOME DA EDITORA OU GRAFICA) Fortaleza, Cear - Brasil.

Bibliotecria: Norma de Carvalho Linhares.

ISBN: 85-903334-2-6 Ficha catalogrfica


51T Universidade Federal do Cear. Manual de Ginecologia da MaternidadeEscola Assis Chateaubriand Manual de Ginecologia da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand Editores: Francisco das Chagas Medeiros, Francisco Manuelito Lima de Almeida e Manoel Oliveira Filho. Fortaleza-Ce: UFC/Departamento de Sade Materno-Infantil, Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, 2004. 226p. 1. Ginecologia 2. Sade Reprodutiva I. Medeiros, Francisco das Chagas (ed.), II. Almeida, Francisco Manuelito Lima (ed.). III. Oliveira-Filho, Manoel (ed.) IV. Ttulo. CDD 618.1

PREFCIO
No tivemos o objetivo de editar um compendio de Ginecologia. Tentamos apresentar apenas alguns textos simples e prticos que foram objetos de estudo de Residentes e Ps-graduandos no ltimo ano, no sentido de resolver problemas do dia-a-dia. Esperamos que este livro seja de proveito para estudantes de medicina e residentes, assim como a muitos mdicos que lidam nos seus consultrios no fascinante estudo da Mulher (GINECOLOGIA).

AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos autores pela dedicao e pelo excelente trabalho realizado sem os quais esse livro no seria possvel. Temos a conscincia da dificuldade que se trem de publicar um trabalho dessa monta e exaltamos o trabalho, a inteno desinteressada do Ach Laboratrios Farmacuticos de ter financiado esse intento assim como a pela distribuio gratuita que far aos Ginecologistas brasileiros.
Francisco C. Medeiros Francisco Manuelito Lima Almeida Manoel Oliveira Filho (editores)

COLABORADORES

ngela Clotilde R. Falanga e Lima Clarisse Maria Uchoa Cabral Clarisse Torres de Abreu Pereira Danyelle Craveiro de Aquino Veras Eugnio Pacelli de Barreto Teles Fbio Farias Almeida Francisco Chagas Medeiros Francisco Herlnio Costa Carvalho Francisco Manuelito L. Almeida Francisco Pimentel Cavalcante Gelma Peixoto Imlida de Sousa Bandeira Joo Vanilson Saraiva Ribeiro Jos Richelmy Brazil Frota Arago Josebson Silva Dias Josmara Ximenes Andrade Kellen Santiago Azevedo Luciana Bruno Luciano Silveira Pinheiro Luciano Silveira Pinheiro Filho Luiz G. Porto Pinheiro Manoel Martins Neto Manoel Oliveira Filho

Marcelo de Pontes Rocha Mrcio Antonio Almeida Pinheiro Maria Angelina S. Medeiros Marta Maria Xavier Veloso Mylene Castelo Branco Patrcia V. Lopes Pires Xavier Paulo H. W. Aguiar Paulo George de Sousa Barros Raquel Autran Coelho Regina Coeli, Ricardo Oliveira Santiago Rodney Paiva Vasconcelos Rosiane Alves de Sousa Teles Rui Kleber do V. Martins Srgio Michilles Srvio Quesado Silvia Bomfim Hypplito Silvia Melo Silvia Menescal Yukari Adachi Zenilce Vieira Bruno Zenilda Vieira Bruno Zuleika Studart Sampaio

SUMRIO INCONTINNCIA URINRIA FEMININA ....................................................


Mrcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco Chagas Medeiros

08 21 26 30 35 37 40 41

ABUSO SEXUAL .........................................................................................


Zenilda Vieira Bruno, Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCNCIA ..................


Imlida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno

PUBERDADE PRECOCE ............................................................................


Zuleika Studart Sampaio e Zenilda Vieira Bruno

PUBERDADE RETARDADA .......................................................................


ngela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno

SANGRAMENTO GENITAL NA INFNCIA, ECTRPIO DE URETRA E TRAUMATISMO ..........................................................................................


Zenilda Vieira Bruno

SINQUIAS LABIAIS ...................................................................................


Zenilda Vieira Bruno e ngela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima

VULVOVAGINITE NA INFNCIA E ADOLESCNCIA ................................


Regina Coeli, Mylene Castelo Branco, Imlida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno

AVALIAO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAES DE PROFILAXIA ..
Francisco das Chagas Medeiros, Maria Angelina S. Medeiros, Danyelle Craveiro de Aquino Veras, Joo Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida

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AVALIAO E ASSISTNCIA PRE-OPERATRIA PACIENTE GINECOLGICA .........................................................................................


Jos Richelmy Brazil Frota Arago e Francisco das Chagas Medeiros

50 57 63 67 73 78 83 91 99

HISTEROSCOPIA
Srvio Quesado

TCNICA E APLICAES ........................................

Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros

INFECO DE FERIDA CIRRGICA ......................................................... ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA GINECOLGICA E INFECO DE FERIDA OPERATRIA ......................................................
Francisco das Chagas Medeiros, Danyelle Craveiro de Aquino Veras, Fbio Farias Almeida, Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira

CNCER DE COLO E GRAVIDEZ ..............................................................


Francisco Pimentel Cavalcante, Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida

CNCER DE MAMA E GRAVIDEZ .............................................................


Francisco Pimentel Cavalcante, Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida

COMPLICAES GINECOLGICAS DURANTE A GESTAO ..............


Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlnio Costa Carvalho

MTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPO .......................................................................................


Silvia Bomfim Hypplito

ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPO HORMONAL ..................


Raquel Autran Coelho, Paulo George de Sousa Barros, Maria Angelina S. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros

AVALIAO DA INFERTILIDADE ............................................................... 110


Patrcia Vasconcelos Lopes Pires Xavier, Maria Angelina S. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros

CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENO DE ADERNCIAS PS-OPERATRIAS .................................................................................


Silvia Menescal, Francisco Pimentel e Francisco das Chagas Medeiros

118 122

PERDAS GRAVDICAS RECORRENTES ................................................


Ricardo Oliveira Santiago, Francisco das Chagas Medeiros

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA SNDROME ANTIFOSFOLIPDICA .. 128


Manoel Martins Neto, Joo Vanilson S. Ribeiro, Angelina S. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros

O GINECOLOGISTA COMO O MDICO DE ATENO PRIMRIA DA MULHER .....................................................................................................


Ricardo Oliveira Santiago e Francisco das Chagas Medeiros

135 149 152

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, UMA INTRODUO .................


Kellen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NO MENACME ..........................


Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros

ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PS-MENOPAUSA ... 156 DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS ........................................ 163
Eugnio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles

GRAVIDEZ ECTPICA ............................................................................... 171


Rodney P. Vasconcelos, Manoel Oliveira Filho e Francisco C. Medeiros

SNDROME PR-MENSTRUAL .................................................................


Silvia Melo e Manoel Oliveira Filho

176 185 191 197 202 207 209

VULVOVAGINITES ....................................................................................
Eugnio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles

CONDUTA NO CARCINOMA NO INVASOR DO COLO U TERINO ........


Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho

CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO ...................................................................................................


Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho

DOENA INFLAMATRIA PLVICA ........................................................


Srgio Michilles, Manoel Oliveira Filho e Francisco C. Medeiros

INSEMINAO ARTIFICIAL ......................................................................


Marcelo de Pontes Rocha

ROTINAS DO SERVIO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND, UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR ......
Luiz G. Porto Pinheiro, Paulo H. W. Aguiar, Luciana Bruno, Gelma Peixoto, Daniele Craveiro, Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V. Martins

INCONTINNCIA URINRIA FEMININA


Mrcio Antonio Almeida Pinheiro e Francisco das Chagas Medeiros

Capitulo 1

A incontinncia urinria rene caractersticas de importncia clinica, pois provoca aumento de morbidade fsica, funcional e psicolgica com subseqente diminuio da qualidade de vida das mulheres. O impacto psicossocial considervel, pois cerca de 5-30% das mulheres em idade adulta apresentam queixa de perdas urinrias. EMBRIOLOGIA & ANATOMIA Os rins e ureteres so formados em um processo embrionrio composto de trs etapas, cuja diferenciao organognica promove a formao do sistema vesico-uretral e subseqentemente do vestbulo e vagina distal. Assim, os tratos genital e urinrio desenvolvem-se em uma associao muito prxima, como conseqncias, anormalidades em um sistema geralmente ocasionam anomalias no outro. Os ureteres possuem cerca de 6 a 10mm de dimetro e 30 a 34cm de comprimento, divididos em poro abdominal e plvico, desembocando na base da bexiga, que corresponde a um rgo distensvel variando seu tamanho de acordo com a quantidade de urina armazenada. No segmento superior da bexiga, encontra-se o msculo detrusor, responsivo a estmulos parassimpticos que, alm de provocar contrao no msculo detrusor, contrai a musculatura longitudinal da uretra, encurtando-a e resultando em diminuio da resistncia ao fluxo urinrio. A uretra, que na mulher corresponde a aproximadamente 4cm de comprimento, possui tambm uma musculatura lisa circular com receptores adrenrgicos envolvida na manuteno do tnus basal, em contraste com o correspondente masculino, possui uma continncia menos profunda. A anatomia funcional do andar plvico corresponde pelve ssea, formada pelo sacro posteriormente e pelo leo lateralmente unidos pela cartilagem da snfise pbica. A lordose espinhal e a curva sacrolombar deslocam a fora vetor do contedo abdominal, diminuindo a tendncia de prolapso dos rgos plvicos. A musculatura plvica compreende os diafragmas urogenital e plvico. O diafragma urogenital responsvel pela estabilizao do corpo perineal, dando suporte ao esfncter anal e vagina inferior. O diafragma plvico composto pelo elevador do nus, obturador e msculos coccgeos responsvel pelo tnus basal e controle voluntrio miccional. Durante a mico h relaxamento principalmente dos msculos elevadores do anus, permitindo esvaziamento vesical. A fscia endoplvica divide-se em nvel 1, que vai da poro proximal da vagina aos ligamentos cardinais e uterossacros; nvel 2 compreende a poro mdia da vagina sob a bexiga e nvel 3 promove o suporte da poro distal da vagina e uretra. A fscia endoplvica permite um suporte vesical e

uretral adequado, prevenindo mobilidade excessiva quando h aumento da presso abdominal. As principais malformaes no trato urinrio so: Agenesia renal unilateral incidncia 1:1000. Duplicao uretral associado a refluxo e infeces. Orifcio uretral ectpico associado a sintomas de vaginite. Uretrocele infeces provocadas por obstruo. APRESENTAO CLNICA Incontinncia de Esforo Urge-incontinncia Gotejamento Gotejamento ps-miccional Incontinncia coital Polaciria Enurese noturna Noctria Urgncia Hematria Lombalgia Esvaziamento incompleto Hesitao Jato fraco

Os sintomas apresentados compreendem principalmente trs apresentaes clnicas, diferenciando em alguns aspectos caractersticos. Estes so: a Urgncia Miccional, a Incontinncia de Esforo e a Incontinncia por Sobrefluxo com Leso Esfincteriana. CLASSIFICAO Existem vrios tipos de classificao relacionando a causa a fatores anatmicos, sintomticos, reversveis ou no. Abordaremos a classificao baseada em uma disfuno diagnosticada. INCONTINNCIA URINRIA TRANSITRIA a incontinncia relacionada reversibilidade do quadro e no ao tempo de instalao ou manifestao. Associada a condies mdicas e fatores funcionais, tais como: delirium, infeco, vaginite atrfica, endcrina, constipao, restrio de movimentos, psicolgica, farmacolgica. INCONTINNCIA URINRIA ESTABELECIDA a perda urinaria involuntria, associada a aumento da presso intraabdominal em ausncia da contrao do msculo detrusor. Etiologia Instabilidade do detrusor. Reteno urinria por sobrefluxo. Anormalidades congnitas. Incontinncia psicognica (funcional).

Classificao Grau I - perda urinria aos grandes esforos. Grau II - perda urinria aos mdios esforos atividade fsica leve. Grau III - perda urinria contnua ou aos mnimos esforos..
Incont. Urinria Genuna Neuroptico Instabilidade do Detrusor No-neuroptico URETRAL Reteno por Sobrefluxo Congnita Miscelnea INCONTINNCIA Congnita (ureter ectpico, extrofia vesical...) EXTRA-URETRAL Fstula Ureteral Vesical Uretral

Urge-Incontinncia caracterizado por desejo miccional abruto com moderada perda urinria. Est relacionado a contraes no inibidas associado a superatividade do detrusor gerando instabilidade vesical. Suas causas so: Alteraes relacionadas idade Interrupo de vias inibitrias do SNC. Irritao vesical por infeco, clculo,inflamao,neoplasias. Idioptica Obs1: A cistite intersticial est caracterizada por dor e disria sem evidencia de infeco do trato urinrio. Obs2: Em idosos ocorre com maior freqncia hiperatividade do detrusor com contratilidade incompleta DHIC caracterizada por urgncia e volume residual sem obstruo. Incontinncia de Esforo perda urinria que ocorre quando h aumento da presso intra-abdominal levando a abertura do esfncter sem contrao vesical. mais comum em jovens e a segunda causa mais comum em mulheres idosas. Sua etiologia consiste: Suporte uretral deficiente por falha dos msculos e da fscia de sustentao. Falha do fechamento uretral por trauma do esfncter, deficincia intrnseca, atrofia ps-menopausa, entre outras. Instabilidade uretral relaxamento sbito e paradoxal do esfncter sem contrao aparente do detrusor

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Incontinncia por Sobrefluxo ocorre por fraqueza do msculo detrusor e/ou obstruo sada vesical, provocando um volume residual elevado com perdas urinrias em pequeno volume, gotejamento, polaciria e noctria, principalmente. DIAGNSTICO Histria Incio Freqncia, volume, sintomas associados Fatores precipitantes Funo sexual e intestinal Status clnico e condies mdicas (paridade, funo neurolgica) Impacto social Questionrio Urinrio Permite uma auto-avaliao da paciente antes ou durante a consulta mdica, esclarecendo as queixas principais e permitindo um direcionamento diagnstico entre Incontinncia Urinria de Esforo, Instabilidade do Detrusor ou Incontinncia Mista e o grau em que ocorrem. Perguntas do Grupo A
Tem sensao de peso na zona genital? Ao subir ou descer escadas, perde urina? Perde urina ao rir? E ao espirrar? E ao tossir?

Perguntas do Grupo B
Se tiver desejo em urinar e o banheiro est ocupado, perde urina? Ao chegar em casa, alguma vez teve que correr ao banheiro porque se no, perde urina? Se tiver desejo em urinar, sente que urgente e tem que ir correndo? J precisou sair com pressa de algum lugar por estar perdendo urina?

Quatro afirmativas ou mais no Grupo A, orientam-nos ao diagnstico de incontinncia urinaria de esforo. Trs afirmativas no Grupo B definem, provavelmente, Incontinncia de Urgncia (Urge-Incontinncia). Respostas afirmativas em ambos grupos sugerem Incontinncia Urinria Mista. Dirio Miccional Consiste em um dirio onde so anotados e mensurados todos os episdios, continentes e incontinentes, por pelo menos 48 horas, para que se possa traar o grau de severidade e o tratamento ideal. Exame Fsico Deve ser o mais completo possvel, dando nfase aos aspectos a seguir: Estado geral e neurolgico Limitaes motoras Avaliao cardiovascular

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Massas abdominais e distenso vesical Avaliao retal massas e impactao fecal Teste de esforo Urina residual Exame Genital Atrofia de mucosa vaginal Estreitamento do intrito por sinquia e estenoses Quadros inflamatrios e infecciosos Massas plvicas Suporte plvico (cistocele e retocele) Teste do Cotonete (Q-Tip Test) Permite avaliao da integridade do suporte plvico e determina a presena de hipermotilidade. realizado atravs da insero de um cotonete lubrificado no meato uretral. Em repouso, em posio de litotomia o ngulo o formado entre o cotonete e um plano horizontal deve ser 0 . Realizado manobra de Valsalva este ngulo pouco se altera nas pacientes com bom suporte o o ligamentar, contudo freqentemente ultrapassa 30 e aproxima-se de 90 Nas incontinentes. Indicao de Urodinmica Pacientes com mais de 65 anos Cirurgia prvia (Incontinncia ou Prolapso) Prolapso genital severo Ps-radioterapia plvica Sintomas mistos (irritativos e de incontinncia genuna) Incontinncia contnua Divertculo uretral Teste do cotonete normal Volume residual maior que 100ml Incontinncia imediata aps diurese normal Histria de incontinncia sem evidencia de perdas Exames Laboratoriais 1. Funo renal, glicemia, calcemia e hipovitaminoses. 2. Sumrio de urina. Urinocultura se suspeio de infeco. 3. Cistoscopia se hematria ou dor plvica. 4. Urodinmica padro ouro para diagnstico, contudo s se faz necessrio quando o plano teraputico cirrgico para descartar DHIC e hiperrreatividade do detrusor. 5. Cistometria til para excluir instabilidade do detrusor. 6. Avaliao radiolgica til para investigar trato urinrio superior e fstulas. 7. Avaliao ultrassonogrfica melhor para reteno urinria, avaliao dinmica do hiato genital durante esforo.

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TRATAMENTO CONSERVADOR 70% melhoram das queixas Exerccios da Musculatura Plvica Kegel/Eletroestimulao contraes voluntrias ou estimuladas dos msculos do assoalho perineal repetidos diariamente numa freqncia mnima de 60 por dia, por no mnimo 3 meses. Terapia Inferencial associada a Miofeedback reaprendendo a continncia. Cones vaginais usados para fortalecer musculatura perineal. Terapia comportamental diminuir ingesta hdrica, tratar obesidade e constipao intestinal. Obs: Existem evidencias de que os exerccios da musculatura do assoalho plvico so mais efetivos que a eletroestimulao e o uso de cones vaginais. FARMACOLGICO Tratamento preferencial para urge-incontinencia por instabilidade do detrusor (DHIC).Pode-se optar por teste teraputico em incontinncia mista por 30 dias. ndice de cura varia de 40-80%. -Adrenrgicos Mais comuns em associaes antigripais, podendo ser manipulados. Fenilpropanolamina 25 a100mg 2xdia Pseudoefedrina 15 a 30mg 3xdia Anticolinrgicos - Melhores resultados no tratamento medicamentoso. Primeira escolha oxibutinina/tolterodina. Segunda escolha: imipramina/ -adrenrgicos Antidepressivo tricclico - Imipramina (Tofranil e Depramina ) - 50mg vo noite. til principalmente em incontinncia mista pela sua ao adrenrgica. Oxibutinina (Incontinol e Retemic ) 5 a 15mg vo (1,2 ou 3xdia) efeito antiespasmdico relaxando o msculo detrusor. Tolterodine 1 a 2mg 12/12h mais seletivo aos receptores anticolinrgicos da bexiga, menores efeitos colaterais. Dixtropan XL oxibutinina de ao prolongada com melhores efeitos que a Tolterodine. Terapia hormonal tpico ou oral, em menopausadas, reduz mais os sintomas do que os eventos de incontinncia. CIRRGICO Plicadura de Kelly 50% de sucesso em 5 anos. Suspenso por agulha endoscpica tcnica de Pereyra, Staney, Muznai e Gittes. Minimamente invasiva. Menos de 50% sucesso em longo prazo. Procedimentos retropbicos Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) suspenso do colo vesical por elevao da vagina ao redor e fixao da parede vaginal ao osso pbico. Apresenta 80-90% de cura em 5 anos. Pode levar a reteno urinria, osteomielite pbica e no corrige cistocele. Colposuspenso de Burch fixao da parede vaginal ao ligamento ileopectneo (Cooper). Procedimento antiincontinncia, padro ouro para IUE

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por hipermobilidade, e corrige cistocele at grau II. Apresenta 85-95% sucesso em 5 anos. Sling pubovaginal procedimento prefervel para tratamento de incontinncia urinria com incompetncia do fechamento uretral e deficincia esfincteriana intrnseca, assim como IUE grau III, associado ou no a obesidade severa, bexiga neurognica, ou em falha cirrgica prvia (Burch ou MMK). Pode ser utilizado material autlogo (aponeurose do reto abdominal, fscia lata) ou materiais sintticos (silastic, Marlex, Prolene). TVT tension free vaginal tape faixa de material sinttico colocado na uretra mdia, utilizando o princpio do sling, sem fixao, pois a faixa de material rugoso e permite ajuste peroperatrio com o paciente fazendo esforo abdominal. O alto custo do material a principal desvantagem. Cura entre 80 a 90%. Mini-sling cirurgia vaginal com elevao da uretra por fixao com material autlogo na face anterior da snfise pbica. A tcnica modificada com fio absorvvel substituindo parafuso de titnio permite resultados semelhantes com diminuio de custos. Injeo Periuretral aumenta a resistncia uretral com a presena de colgeno ou gordura autloga. Cerca de 48% de cura em longo prazo e 57% melhora. Esfncter artificial indicado em pacientes com falha teraputica, leso uretral grave, insucesso com sling e bexiga neurognica. Exige preciso tcnica e de alto custo. Falha Teraputica pode ser orientado o uso de fraldas geritricas e calas enxutas. O uso de Tampes pode ser de escolha em pacientes com incontinncia somente quando em exerccios. Estes podem ser intrauretrais, intravaginais e externos. Sugesto Cirrgica Conforme Urodinmica

??- - - - - - - - - - - - - - - - - ??- - - - - - - - - - - - - - - - - -??- - - - - - - - - - - - - - -?? 0 60cmH2o 90cmH2o 120cmH2o IUE ZONA CINZA HIPERMOTILIDADE

SLING/MINI-SLING

SLING/BURCH

CIR. RECONSTR.

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OUTRAS SUGESTES CIRRGICAS


ACESSO Vaginal OPERAO Injeo Periuretral Kelly-Kennedy CURA 31-48% INDICAES Incontinncia leve ou falha cirrgica. Cistocele com incontinncia leve. Incontinncia leve associada a defeito esfincteriano IUE Primria e Secundria com cistocele Necessidade de suporte uretral, vagina contrada. Incontinncia Neurognica, Cirurgia reconstrutiva, falha cirrgica convencional IU Primria e Secundria. COMPLICAES Reteno urinaria transitria; infeco do trato urinrio. Falha elevada. cirrgica

30-60%

Mini-sling

80%

Reteno urinaria transitria, rejeio material sinttico. Dificuldade de urinar, instabilidade de detrusor, prolapso. Dificuldade de urinar, instabilidade de detrusor, infeco do trato urinrio, eroso do sling. Falha eroso. mecnica,

Retropbico

Colposuspenso

60-90%

Sling

85%

Esfncter Artificial

92% (subjetivo)

Colposuspenso Laparoscpica

60-80%

Leso vesical, Incontinncia de esforo recorrente.

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MANEJO DA INCONTINENCIA URINRIA EM SERVIO PRIMRIO


Avaliao bsica: Histria, fatores de risco, impacto na qualidade de vida, questionrio urinrio e dirio miccional. Exame Fsico Medida do volume residual ps-miccional Sumrio de Urina

Condies reversveis identificadas? SIM

Tratar condies reversveis.

necessria a reavaliao? NO SIM

SIM

Incontinncia persiste? NO

Diagnstico presumido

Diagnstico aps exames complementares

Paciente curado ou satisfeito.

Opo teraputica inicial.

SIM

Incontinncia persiste. Paciente deseja reavaliao e tratamento.

NO

Tratamento

Paciente curado ou satisfeito.

Adaptado de Fanti, J, Newman, DK, Colling, J, et al. Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, MD.

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FICHA DE AVALIAO DE INCONTINENCIA URINRIA Questionrio Urinrio NOME:___________________________PRONT:_______DATA:____________ Faa-nos um breve relato do motivo que lhe trouxe a esta consulta: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Responda a seguir as perguntas preenchendo conforme as respostas sim, no e ocasionalmente .
SIM NO OCAS Voc notou um volume ou tecido descendo ou na abertura da vagina? Se sim, quando notou pela primeira vez ? ________ Sente um peso na vagina ou na pelve? O peso ou volume lhe incomoda? Voc tem dificuldade de conter a urina quando se levanta? Voc perde urina imediatamente quando tosse, espirra, ri, levanta, pula ou corre? Se sexualmente ativa, perde urina durante a relao? Voc acorda noite para urinar? Se sim, quantas vezes? ________________ J sentiu um desejo imenso de urinar, que se no chegar ao banheiro rapidamente perde urina? J perdeu urina antes de chegar ao banheiro? O som ou toque em gua corrente provoca perda urinria? J urinou enquanto dormia? J perdeu urina sem se sentir? Voc consome bebidas cafeinadas (caf, guaran, refrigerantes tipo cola ou chocolates) Quantas vezes por dia?_______________ J teve dificuldade em conter a urina ou urinava na cama quando criana? Se sim at que idade?______ Sua me ou irm tem problemas com perdas urinrias? J sentiu dor na relao sexual? Tem infeces urinrias com freqncia? Quantas vezes no ltimo ano?______________ difcil ou dolorosa a passagem da urina? Voc tem a sensao de esvaziamento incompleto da bexiga? Tem ou teve clculos, doena, infeces ou outros problemas renais? Explique.________________________ J urinou com sangue? Teve dificuldades no parto ou cirrgicas? Se sim, qual cirurgia? ________________________ Voc fuma ou j fumou? Se sim, quantas carteiras por dia ___, por quantos anos?_______ Tem asma, enfisema ou problema pulmonar/tosse crnica? No seu trabalho ou outro ambiente voc costuma levantar objetos regularmente? Seu grau de perda urinria higinico ou socialmente um problema?

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SIM NO OCAS Seu problema urinrio lhe incomoda a ponto de desejar correo cirrgica? Voc usa fralda geritrica? Se sim, quantas por dia?_____ Seu intestino funciona bem? Voc tem problemas com perda de gases/flatos? Voc tem problemas com incontinncia fecal?

Indique qualquer condio a seguir que voc j teve: Paralisia Diabete Esclerose mltipla Tuberculose Anemia perniciosa AVC Sfilis Leso lombar Prolapso de vlvula mitral Cisto ou tumor na coluna J realizou algumas das operaes a seguir: Histerectomia vaginal/abdominal Correo da bexiga Radioterapia ou quimioterapia Cirurgia para incontinncia Parto Cesrio Partp a forceps Liste as medicaes em uso: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Tem alergia a algum medicamento? Qual? ______________________________

Dirio Miccional O dirio a seguir um resumo de sua diurese voluntria e das perdas miccionais. Escolha trs dias da semana que sejam mais cmodos para o preenchimento correto das medidas de cada vez que for urinar. Trazer na prxima consulta mdica. Instrues: Comear com a primeira urina da manh. Medir cada urina em mililitros (ml) e anotar a hora e quantidade por 24h. Anotar as perdas urinrias como a seguir: Apenas umedece. Molha a roupa ntima Ensopa a roupa Exemplo:
HORA 7:30 9:00 QUANTIDADE URINA 400ml 2 Tosse DE PERDA DE URINA (APROXIMADA) Atividade durante a perda

DIA ___/___/_____

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HORA

QUANTIDADE DE URINA

PERDA DE URINA (APROXIMADA)

Atividade durante a perda

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ABUSO SEXUAL
Zenilda Vieira Bruno, Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi

Captulo 2

Sabemos da grande dificuldade em trabalhar a questo da sexualidade humana, tornando ainda mais difcil quando tratamos da sexualidade infantil. Imagine o abuso sexual com as mesmas, que evidencia as inadequaes e disfunes sexuais do ser humano, sendo hoje em dia um dos mais estudados desvios de comportamento. Adultos que ensinam e demonstram sexualidade para crianas com objetivo de imediatas gratificaes so condenados como criminosos. Algumas pessoas recordam carinhosamente do calor e da fora do corpo de seus pais junto ao seu, enquanto outras recordam com culpa e com repugnncia a intromisso de intimidades paternas indesejveis. A distino objetiva entre o apoio carinhoso e a intromisso lasciva preocupadoramente sutil. Sabemos que a maioria dos casos de abuso sexual acontece entre os membros da famlia, o que torna ainda mais constrangedor para ser discutido. Os casos relatados de molestamento sexual de crianas so apenas frao visvel de um problema muito maior. Num estudo retrospectivo feito nos Estados Unidos de 1.200 mulheres na faixa etria universitria, 26% referiram uma experincia sexual com adulto antes da idade de 13 anos. Apenas 6% destes incidentes foram comunicados s autoridades. Estima-se em 200.000 a 300.000 os casos de molestamento de crianas do sexo feminino por ano, com pelo menos 36.000 casos de incesto pai-filha. Sabemos da existncia de violncia contra o menino, mas estatisticamente no temos dados eficazes devido este ser um preconceito ainda maior, vale salientar que a violncia sexual masculina no considerado um estupro, pois sua definio segundo o dicionrio da lngua portuguesa consiste em: Atentado ao pudor cometido com violncia . Enquanto estupro Coito sem consentimento da mulher efetuado com emprego de fora, constrangimento, intimidao ou decepo quanto a natureza do ato . Estupro tem que haver penetrao pnis/vagina. Abuso Sexual - maus tratos, negligncia ou sevcia, abrangendo seduo, sob presso psicolgica ou explorao econmica, fora fsica ou ameaa de violncia com tentativa completa ou no, de violao (oral, genital ou anal). O Cdigo Penal Brasileiro classifica: Abuso sexual como crime comum (estupro art. 213 e seduo art. 217); A Constituio Federal no art. 227, pargrafo 4 estabelece: A lei punir severamente o abuso, a violncia e a explorao sexual da criana e do adolescente . Entretanto, em muitos casos, a impotncia frente a este tipo de violncia dificulta a denncia prevalecendo sua negao ou subestimao. A maioria dos abusos em crianas (80%) praticado por membros da famlia (incesto) ou por pessoas consideradas confiveis. Seu incio pode ser muito precoce (antes dos 10 anos) e geralmente, mantido em segredo pela

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famlia. Nos adolescentes so mais freqentes os abusos extrafamiliares e por pessoas desconhecidas. Caractersticas do abusador: Uso abusivo de lcool e drogas, agressividade, dominao e superproteo familiar, solido e dificuldade de relacionamento social, seduo para com crianas. Sinais de alerta na suspeita diagnostica do abuso: Dores e queixas psicossomticas, perda involuntria de urina e fezes (enurese e encoprese), regresso da linguagem e do comportamento, distrbios do sono (terror noturno) e alimentares (vmitos e anorexia), depresso, agitao e medo, queda do rendimento escolar, comportamento sedutor, atividade auto-ertica compulsiva, laceraes em genitais, hemorragias, cicatrizes pelo corpo, DST. Medidas de auxlio a serem adotadas pelo profissional de sade: 1. Acreditar na vtima e averiguar com prudncia os fatos. O abuso sempre responsabilidade do agressor e no provocado pela vtima. 2. Orientar a famlia para afastar a vtima do agressor imediatamente. 3. Procurar recursos locais e denunciar o abuso. 4. Prestar atendimento mdico. 5. Prestar atendimento psicolgico a vtima e familiares (trabalho teraputico com acompanhamento e suporte emocional visando sua integrao e preservao de seus direitos). 6. Dar apoio emocional e desculpabilizar a vtima. 7. Comunicar ao Juizado de Menores ou rgo comunitrio apropriado, em geral conselho tutelar. Como prevenir contra situaes de abuso sexual: Educao para proteo, ou seja, falar sobre o assunto com crianas e adolescentes, informando com segurana e naturalidade o que ocorre e como podem defender-se. Despertar na criana e adolescente que seu corpo pertence a ele mesmo e ningum tem o direito de toc-lo sem permisso. Transformao definitiva do ambiente e do contexto psicossocial, j que o abuso sexual est associado a outras situaes de risco como drogas, violncia, etc. Algumas pessoas tm uma fascinao ertica por crianas. Os homens especialmente tm a propenso a fugir de temores de castrao e inseguranas atravs de relacionamentos breves, na busca de um objeto sexual que eles consideram mais inocente e menos ameaador. Alguns agem sobre suas fantasias e arriscam procurar crianas em lugares pblicos. Outros resistem a qualquer atitude (e na verdade podem at reprimir as fantasias) at serem sobrepujados com o estmulo e disponibilidade de suas prprias crianas. Um aspecto ligeiramente redentor para a criana a relativa liberdade quanto ao estigma e culpa. A me, os parentes e a sociedade em geral agem rapidamente de forma a proteger a criana e a identificar a patologia no pai. Infelizmente, a criana muito jovem geralmente no participa aos outros seu joguinho secreto com o pai e dessa forma pode ficar isolada de ajuda potencial. necessrio salientar que no s o coito pode traumatizar uma criana, mas carcias inadequadas podem transform-la em adulto desajustado sexualmente e/ou socialmente com desvio de comportamento. O estuprador de crianas, confundindo masculinidade com poder, pode sentir-se sexualmente adequado apenas quando assusta e subjuga suas

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vtimas. A sua necessidade de castigar, a sua atrao por violncia, e o seu pobre controle de impulsos, todos associados com uma culpa perversa e medo de ser descoberto, pem a criana em extremo perigo fsico. Este tipo de homem, cronicamente anti-social, e potencialmente violento freqentemente encontrado como um pai substituto vivendo com uma mulher que passiva e auto-punitiva. Intruses vorazes e recorrentes em crianas dentro da famlia uma funo tanto da me passiva como do homem agressivo. O estuprador criminalmente um sociopata, com apenas relaes superficiais e transitrias, no existindo nenhum modelo teraputico eficaz para tais homens. As categorias do espectro parecem documentar intruses paternas crescentes sobre as crianas. Para definir estas instrues como abusivas, so necessrias evidncias de que elas tragam danos para a criana. O dano observado nos encontros incestuosos no se correlaciona tanto com o vigor ou a perversidade do encontro como com o clima da resposta ambiental. Uma criana presa a um encontro com o pai querido pode sofrer um dano psicolgico maior do que outra criana salva de um estupro incestuoso. O trauma psicolgico parece no ocorrer tanto na experincia sexual por si, mas no fato da explorao por um adulto. Acredita-se que o trauma resulta da percepo pela criana de que a sexualidade socialmente imprpria e que o relacionamento de explorao. O incesto menos traumtico para a criana mais jovem, com os riscos aumentando na medida em quer o sujeito aproxima-se da adolescncia. Os vrios aspectos de culpa e traio so potencializados tanto pela maior sofisticao do indivduo como pela culpa e ambivalncia percebida nos pais. A sexualidade, contaminada com culpa e medo, torna-se exagerada como um nico aspecto reconhecido da atrao ou poder. A criana cresce na expectativa e no mrito do abuso, freqentemente buscando sem cessar e desesperadamente uma experincia redentora com um parceiro mais velho. Em todas as categorias de abuso, as crianas merecem a primeira considerao. Todo esforo deve ser feito para evitar mais incriminaes e condenaes de vtimas. A proteo na extenso das crises ideal, porm o apoio e a reafirmao podem ser de ajuda em qualquer estgio. O abuso sexual a forma mais oculta, mais angustiante e mais controversa do abuso de crianas. As poucas evidncias empricas sobre o impacto da agresso sexual na criana tendem a ser contraditrias. Muitos estudos sugerem que a criana sexualmente agredida ser afetada de uma forma funesta por esta experincia, isto , h relatos mostrando que crianas agredidas tm relaes emocionais negativas, tais como, depresso, culpa, autismo e/ou perda da auto-estima. As agresses sexuais tambm foram relacionadas a fobias e pesadelos, inquietao, choro imotivado, compulso a tomar banhos e enurese. O trauma sexual na criana pode ser um determinante significativo de distrbios psicolgicos no adulto. Caractersticas comuns dos agressores: 1. Falta de controle dos impulsos. 2. Confuso de papis. A criana no vista como tal, tornando-se um objeto ou substituta de outra pessoa. 3. Fascinao ertica por crianas.

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4. 5. 6.

Fugas e inseguranas. Relaes breves. Objeto sexual mais inocente e menos ameaador, confundindo masculinidade com poder. Reprimem at serem sobrepujados com estmulo e disponibilidade de suas prprias crianas.

No s o coito pode traumatizar uma criana, mas carcias inadequadas podem transformar a criana em adulto desajustado sexualmente e socialmente com desvio de comportamento. O trauma psicolgico no ocorre tanto na experincia sexual por si, mas no fato da explorao por um adulto. O trauma resulta da percepo pela criana de que a sexualidade socialmente imprpria e que o relacionamento de explorao. O incesto mais traumtico para a criana mais velha. A criana cresce na expectativa e no mrito do abuso. Culpa e traio. Medo e poder. Estudos sugerem que a criana sexualmente agredida ser afetada de uma forma funesta por esta experincia, isto , h relatos mostrando que crianas agredidas tm relaes emocionais negativas, tais como, depresso, culpa, autismo e perda da auto-estima. A vitimizao sexual na infncia e adolescncia se impem hoje a ns como triste realidade, dentro do quadro negro de violao do direito da criana ao respeito, enquanto ser humano e cidado. Declarao dos Direitos da Criana Todas as crianas devem beneficiar-se dos direitos desta Declarao. No importa cor, raa, sexo, religio ou lngua. Nem a condio social e econmica da criana ou de sua famlia. A criana deve receber proteo especial para desenvolver-se de forma sadia e saudvel, em condies de liberdade e dignidade. A criana tem direito a um nome e a uma nacionalidade, desde o seu nascimento. A criana tem direito a crescer e criar-se com sade. Tem direito a alimentao, habitao, recreao e assistncia mdica adequadas. A criana, fsica ou mentalmente incapacitada, tem direito a tratamento, educao e cuidados especiais. A criana precisa de amor e de compreenso. Deve ser criada num ambiente de afeto e de segurana moral e material. E as crianas sem famlia, ou sem meios de subsistncia, devem receber cuidados especiais do governo e da sociedade. A criana tem direito ao ensino gratuito e obrigatrio, pelo menos ao primeiro grau. A criana deve receber os primeiros socorros e proteo, em quaisquer circunstncias. A criana deve ser protegida contra a negligncia crueldade e explorao. s deve trabalhar a uma idade mnima conveniente, sem que isso venha prejudicar sua sade e educao. A criana deve ser protegida contra qualquer discriminao. Deve ser criada num ambiente de amizade, de paz e de fraternidade entre os povos, e em plena conscincia de que seu esforo e aptido devem ser postos a servio de seus semelhantes.

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Referncias Bibliogrficas 1. AZEVEDO, A. Pele de Asno No S Histria. So Paulo, Roca, 1998. 2. BEE, H. A Criana em Desenvolvimento. So Paulo, Harper & Row do Brasil, 1977 3. BLACK, E. Os Segredos na Famlia e na Terapia Familiar. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1994. 4. BROMBERG, H. A Psicoterapia em Situaes de Perdas e Luto. So Paulo, Psy, 1998 5. CARIDADE, A. Sexualidade: Corpo e Metfora. So Paulo, Iglu, 1997. 6. FRANA, GENIVAL VELOSO - Sexologia Criminal In: _____, Medicina Legal, 2 ed., Rio de Janeiro, Guanabara, 1999, cap 7, pg 150-60. 7. MURAM D. Abuso Sexual na Infncia, IN: SANFILIPPO JS, MURAN D, LEE PA, DEWHURST J. Ginecologia Peditrica e da Adolescente. Rio de Janeiro, Guanabara, 1994, cap 23 p. 289 - 302. 8. SADIGURSKY CA, MAGALHES MLC - Violncia Sexual: Aspectos psicossociais e clnicos. IN: COSTA COM, SOUZA RP, Adolescncia: Aspectos Clnicos e Psicossociais. Porto Alegre, Artmed, 2002, cap 42, p. 419 - 31.

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL NA ADOLESCNCIA


Imlida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno

Capitulo 3

1. Sinonmia: Sangramento uterino disfuncional, hemorragia uterina endcrina, sangramento endometrial disfuncional, hemorragia disfuncional. 2. Conceituao: Sangramento uterino anormal na ausncia de doena orgnica (genital ou extragenital). Para conceituar um sangramento uterino disfuncional necessrio caracterizar o padro menstrual normal. Ciclo Normal: -Durao varia entre trs e sete dias, -Intervalo de 23 a 35 dias, -Quantidade de 20 a 80 ml. Qualquer desvio para mais ou para menos na durao, quantidade ou no intervalo caracteriza um sangramento disfuncional. 3. Etiopatogenia na adolescncia: - Ciclos anovulatrios ou ovulatrios, sendo o primeiro bem mais freqente. A imaturidade do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio coincide com ciclos anovulatrios e secreo isolada, e dominante, de estrognios. Na ausncia da progesterona limitando o crescimento e descamao peridica, o endomtrio atinge uma altura anormal sem concomitante suporte estrutural. O tecido demonstra intensa vascularizao, com glndulas justapostas e extrema fragilidade, desta forma sofrer ruptura e sangramento superficial espontneo. Quando um local se cura, um novo local de ruptura aparecer perpetuando o sangramento, no s pelo crescimento excessivo, mas preponderantemente em virtude do estmulo estrognico irregular. O endomtrio tpico o proliferativo ou misto. 4. Diagnstico diferencial: Gestao e problemas relacionados a ela, tais como abortamento e gravidez ectpica. Coagulopatia: 20% das adolescentes com hemorragia uterina tm um defeito na coagulao. A manifestao mais precoce de alteraes da coagulao sangnea poder ser evidenciada pelo sangramento genital anormal, o qual pode estar relacionado deficincia de plaquetas, leucemias, prpura, doena de Von Willebrand, deficincia de protrombina e outros fatores da coagulao. Mal-formaes do aparelho genital, traumatismos genitais, presena de corpo estranho. DIP. Tumores uterinos, sarcoma botriide e tumores anexiais. Hipo ou hipertireoidismo.

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Insuficincia renal ou heptica. 5. Diagnstico: Como o diagnstico de Sangramento uterino anormal de excluso, a histria, exame fsico e exames complementares so feitos no sentido de afastar outras causas de sangramento transvaginal. Histria clnica minuciosa: contato sexual sem proteo contraceptiva, uso de: contraceptivos orais irregularmente, DIU, medicamentos com tropismo para sistema nervoso central, exerccios fsicos extenuantes, sangramento excessivo anterior, a pequenos ferimentos ou exodontias; doenas hepticas ou renais pr-existentes. Exame fsico geral: Pesquisar: pontos hemorrgicos na epiderme, edema de membros inferiores e/ou palpebral, exoftalmia, fscies de Cushing, visceromegalias e outras condies relacionadas a patologia pregressas. Exame ginecolgico: - Inspeo da genitlia: sangramento advindo de leses externas da genitlia (lembrar a possibilidade de abuso sexual), da uretra, ou mesmo doena hemorroidria. - Exame especular: poder demonstrar colo hiperemiado, sangrante ou gravdico. - Toque: pode detectar tero com caractersticas gravdicas, pressupor abortamento em curso. Massa anexial sem histria compatvel com gravidez impor rastreio de neoplasia benigna ou maligna. Pacientes com hmen ntegro, quando necessrio sero submetidas ao toque retal unidigital e/ou colpovirgoscopia. Exames subsidirios: Como rotina sero solicitados: hemograma completo, coagulograma, sumrio de urina e ultra-sonografia plvica. Podero ser solicitadas as dosagens de prolactina basal, FSH, LH, T3, T4 e TSH. A endoscopia (histeroscopia ou laparoscopia) poder ser til em casos selecionados, porm no exame obrigatrio. 6. Tratamento: imperioso ser dito que o diagnstico inicial de Sangramento uterino anormal poder ser modificado quando a teraputica hormonal no solucionar o quadro hemorrgico. A teraputica utilizada depender da gravidade do sangramento. QUADROS LEVES: sangramento que no comprometem o estado geral da paciente, nem o hemograma, sero tratados com suporte psicolgico, reasseguramento da paciente, suplementao de ferro e por vezes medicamentos a base de cido Mefenmico, 500 mg, um comprimido de 8 em 8

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horas ou Piroxicam, um comprimido at de 12 em 12 horas, que iro reduzir as clicas e em alguns casos a quantidade do fluxo menstrual. Vale salientar que os casos leves respondem ao suporte psicolgico isoladamente em 80 % das vezes. SANGRAMENTOS MODERADOS: que ultrapassem 10 dias de durao, comprometem o hemograma, porm com hemoglobina no abaixo de 10 g/dl e causem algum grau de comprometimento do estado geral da paciente, sero selecionados para tratamento medicamentoso que poder ser: Terapia progestnica: A progesterona e as progestinas so potentes antiestrognicos quando dados em doses farmacolgicas e em sendo o estmulo estrognico contnuo o causador do Sangramento uterino anormal da adolescente, na grande maioria das vezes, esta ser a terapia de escolha. Ser utilizado o Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) na dose de 10 mg/dia durante 10 dias a 2 semanas (a fim de induzir alteraes estabilizadoras no estroma pr decidual) seguidos por um fluxo de supresso a denominada o curetagem clnica . A partir de ento se repete a progestina ciclicamente, do 15 o ao 24 dia do perodo menstrual, a fim de assegurar efeito teraputico. Terapia combinada estrgeno/progesterona: A falta de resposta terapia progestnica isolada levar a suspeita de Sangramneto uterino anormal ovulatrio e nos conduzir a segunda opo teraputica com uso de contraceptivos orais hormonais de baixa dosagem: 1 comprimido, 2 vezes ao dia, durante 5 a 7 dias. Aps o prximo sangramento, que dever ocorrer, em mdia, 5 dias aps a parada da medicao, reiniciar o mesmo contraceptivo 1 comprimido ao dia a partir do primeiro dia do fluxo de supresso, durante 21 dias seguidos de uma pausa de 7 dias aps a qual novo ciclo ser iniciado. A teraputica medicamentosa dever ser mantida por 3 a 6 meses quando ser suspensa para uma reavaliao da paciente. CASOS GRAVES merecero dois tipos de tratamento: o da fase aguda e o tratamento de manuteno. - Na fase aguda utilizamos o Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg IM (dose nica). - O tratamento de manuteno ser feito com o AMP 10 mg/dia durante 10 dias /ms logo que a paciente volte a menstruar o que acontecer num perodo que varia de 30 a 90 dias. Se persistir a irregularidade menstrual a manuteno poder ser feita utilizando-se os contraceptivos hormonais orais de baixa dosagem durante 21 dias/ms seguidos de pausa de 7 dias durante 3 a 6 meses quando sero interrompidos para reavaliao da paciente. Outros servios utilizam como teraputica nos casos graves os estrognios conjugados 20 mg/IV/ de 6 em 6 horas at cessar o sangramento, no sendo este porm o nosso tratamento de escolha, por perpetuar o estmulo estrognico continuado e por produzir sangramento de deprivao rpido, o que vir a ocasionar distrbio emocional na paciente pelo retorno do sangramento. Em persistindo o sangramento abundante poder ser realizada curetagem uterina mesmo em pacientes com hmen ntegro, utilizando-se nestes casos o espculo vaginal para virgens.

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Referncias Bibliogrficas 1. BORGES M.F. et al. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clnico e Laboratorial. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., 42(2): 122 129, 1998. 2 CHALUMEAU M et al. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. Pediatrics . 109(1): 61-7, 2002. 3. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701, 2000. 4. HISSA M. N. Puberdade Precoce. In : MAGALHES M.L.C.;ANDRADE H.H.S.M. Ginecologia Infanto Juvenil. 1 ed. Rio de Janeiro : Medsi,1998. cap. 21, p. 205-209. 5. LEE P.A. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis, Treatment, and Outcome. Endocrinology and Metabolism Clinics. 28(4): 901-916, 1999. 6. MURAN D. Pediatric & Adolescent Gynecology. In : DECHERNEY A.H. ; PERNOLL M.L. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 8th ed. East Norwalk, Appleton & Lange, 1994. p.652-655. 7. SEABRA M.C.M. Ultra-sonografia Plvica e Mamria na Infncia e na Adolescncia. In : MAGALHES M.L.C. ; ANDRADE H.H.S.M. Ginecologia Infanto-Juvenil. 1 ed. Rio de Janeiro : Medsi, 1998. cap.13, p. 97-112. 8. SPEROFF L.; GLASS R.H.; KASE N.G. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento. In : ______. Endocrinologia Ginecolgica Clnica e Infertilidade. 4 ed. So Paulo : Manole, 1991. cap. 13, p.479-518. 9. TEIXEIRA R.J. et al. Estudo clnico, laboratorial e por mtodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas. Jornal de Pediatria, 71(1): 36-40, 1995. 10. VASCONCELOS R. PVOA L.C.; TOURINHO E.K. Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnstico Ultra-sonogrfico. FEMINA. 22(5): 323-332, 1994.

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PUBERDADE PRECOCE
Zuleika Studart Sampaio, Zenilda Vieira Bruno

Capitulo 4

DEFINIO: Desenvolvimento de um ou mais dos caracteres sexuais secundrios antes dos 8 anos de idade (no sexo feminino). ou o aparecimento da menstruao antes dos 9 anos. Embora 70% dos casos de puberdade precoce sejam de causa central e idioptica, ao se atender uma criana com quadro compatvel com puberdade precoce iso ou heterossexual, a primeira causa que se deve pesquisar a presena de tumores, tais como os tumores da supra-renal ou do ovrio ou tumores do sistema nervoso central. O atraso no diagnstico pode em alguns casos trazer conseqncias irreversveis, como por exemplo, a baixa estatura. CLASSIFICACO: Isossexual: Puberdade precoce verdadeira (ou completa) Constitucional: ativao prematura do gerador de pulsos GnRH. Doena orgnica do SNC: tumores, cisto aracnide, hidrocefalia, infeces, traumatismo cerebral. Pseudopuberdade precoce (ou incompleta)- independente de GnRH hipotalmico Neoplasia ovariana ou adrenail. Sindrome de McCune Albright. Uso de medicaes contendo estrognios. Formas isoladas de desenvolvimento puberal Telarca prematura. Adrenarca prematura. Heterossexual Neoplasias ovarianas ou adrenais virilizantes. Hiperplasia adrenal congnita Iatrognica: exposio a andrognios. FISIOPATOLOGIA Em todas as formas de precocidade sexual, o aumento na secreo de esterides gonadais aumenta a velocidade de crescimento, o desenvolvimento somtico e a taxa de maturao esqueltica, levando ao fechamento prematuro das epfises sseas e a baixa estatura na idade adulta. Puberdade precoce central caracterizada por um desenvolvimento puberal prematuro normal. Assim, os eventos endcrinos so normais, desenvolvendo funo cclica do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal. Na puberdade precoce constitucional ou idioptica nenhuma causa pode ser identificada e o diagnstico feito por excluso. A idade do incio, em cerca de 50% dos casos, ocorre aos 6 a 7 anos; em 25% dos casos, entre 2 e 6 anos e em torno de 18% com idade inferior a dois anos.

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Cerca de 10% das meninas com puberdade precoce central apresentam doena orgnica, em grande proporo representadas por tumores do SNC, ou distrbios como encefalite, meningite, trauma cerebral ou abscesso cerebral. Pseudo puberdade precoce Ocorre uma secreo autnoma de estrognios (independente de GnRH), causada por um cisto ou tumor ovariano ou por uma neoplasia adrenal ou, ainda, pela exposio inadvertida a estrgenos exgenos. Os cistos foliculares so a causa mais comum de secreo de estrognios na infncia. Na sndrome de McCune Albright, observa-se geralmente desenvolvimento mamrio e sangramento vaginal em meninas com menos de 2 a 3 anos de idade, acompanhado de manchas na pele caf com leite e distrofia ssea. Esta Sndrome decorre, provavelmente por defeito no mecanismo de regulao celular dos tecidos afetados, que passam a apresentar atividade autnoma. Formas isoladas de desenvolvimento Puberal: A telarca precoce ocorre, provavelmente, por um aumento transitrio na secreo de estradiol ou maior sensibilidade temporria do rgo terminal aos baixos nveis de estrognios presentes, antes da puberdade. mais freqente antes dos 2 anos e raramente aps os 4 anos. A ultra-sonografia pode mostrar cistos maiores de 5 mm que desaparecem e reaparecem, geralmente em correlao com o volume uterino permanentemente pr-puberal. autolimitada e de carter benigno. A pubarca ou adrenarca precoce ocorre devido a um aumento prematuro na secreo de andrgenos adrenais. mais freqente aps os 6 anos e corresponde a um distrbio usualmente no progressivo, com desenvolvimento posterior dos caracteres sexuais secundrios na idade normal da puberdade. Os nveis de DHEA-S, testosterona e androstenediona so comparveis aos valores normais em crianas no estgio II de plos pubianos. Alm disso, a idade ssea e a altura podem estar discretamente avanadas para a idade cronolgica. As formas no clssicas da hiperplasia adrenal congnita podem estar associadas a adrenarca precoce, embora a prevalncia desta associao ainda no esteja bem estabelecida. DIAGNSTICO: Anamnese: Incio da sintomatologia, seqncia de aparecimento dos caracteres sexuais secundrios, Antecedentes familiares: interrogar uso de hormnios na gravidez, Idade da menarca da me, altura dos pais, existncia de outros casos na famlia; Antecedentes pessoais: tipo de parto, ndice de Apgar, internao anterior, patologias clnicas ou cirrgicas pregressas ou atuais, desenvolvimento psicomotor, traumas e doenas do SNC. Exame Fsico: Peso e altura Acne, hirsutismo, manchas na pele de cor marrom clara (presena de Sndrome de McCune-Albright), distribuio do panculo adiposo e massa muscular. Mamas Observar a simetria e o desenvolvimento segundo os critrios de Tanner.

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Abdome Palpao cuidadosa procura de tumor de ovrio. Vulva Distribuio dos plos pubianos (segundo os critrios de Tanner), tamanho do clitris, orifcio himenal, presena de secrees ou sangramento. Exames complementares: O primeiro passo separar as pacientes com distrbios benignos e autolimitados, como a adrenarca ou telarca precoce, daqueles casos com doena de maior risco. Os exames complementares incluem: Rx de mos e punhos Para avaliao da idade ssea. O critrio de anormalidade o desvio da idade ssea acima de 10% da idade cronolgica em meses. Ultra-sonografia til para pesquisar a presena de tumores ou cistos ovarianos, determinar os volumes ovariano e uterino, bem como sua morfologia. O achado de maior eixo uterino acima de 4cm, a utilizao de tabelas prprias principalmente a de Orsini, a relao corpo-colo e a espessura endometrial so excelentes marcadores de puberdade precoce. A ultra-sonografia abdominal til na suspeita de pseudopuberdade precoce com virilizao (avaliar suprarenal). Dosagens hormonais, solicitadas quando um dos dois anteriores ou ambos se encontram alterados: Gonadotrofina e estradiol So difceis de serem avaliados, pois qualquer resultado pode corresponder a maturidade do eixo. O teste do LH sob estmulo do LH-RH o mais usado, uma resposta puberal sugere fortemente puberdade central. Dosagem de andrognios (testosterona e DHEA-S) e 17-OH progesterona nos casos de pubarca precoce ou virilizao, quando houver suspeita de hiperplasia adrenal congnita forma no clssica. Hormnios tireoideanos TSH, T3 e T4, alm da dosagem de prolactina elevada podem comprovar um quadro hipotireoidismo. Tomografia computadorizada do crnio e ressonncia magntica A confirmao do quadro de puberdade precoce central pressupe a excluso de causas orgnicas. O raio-X de crnio s d alterao de sela turca quando h um macro adenoma hipofisrio. TRATAMENTO: Na puberdade precoce central, que corresponde a situao mais prevalente nas meninas, devemos ter em mente os seguintes objetivos: deteco e tratamento de leso expansiva do SNC, interrupo do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios prematuros at o inicio da puberdade em idade normal, otimizao da altura final, diminuindo a velocidade acelerada do crescimento esqueltico, orientao dos familiares sobre os riscos da atividade sexual precoce ou abuso sexual, tranqilizar a paciente e os familiares quanto a evoluo e o prognstico, supresso medicamentosa do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal. Medicao de escolha:

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Agonista das gonadotrofinas (GnRH-a) Administrao mensal (IM ou SC) na dosagem de 3mg/ms a 15mg/ms; Devido estimulao ovariana que a primeira injeo pode causar, recomendado sempre antes de iniciar o anlogo usar progesterona por pelo menos um ms para inibir a formao de cistos e toro ovariana; Efeitos colaterais mais freqentes so: reao anafiltica, reaes mculopapulares, urticria e abscessos no local da injeo; Atuam na velocidade de crescimento, mas ainda controversa a sua ao sobre a densidade ssea futura. Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) Bloqueia a secreo das gonadotrofinas atravs de dois mecanismos: feedback negativo a nvel hipotlamo/hipofisrio e reduo dos receptores estrognicos; Doses de 10 a 30mg/dia/VO ou 50 a 200mg/semanal ou quinzenal/IM; Efeito colateral: ao glicocorticide, com aumento de peso e formao de estrias; No atua na estatura final, mas tem a vantagem de poder ser utilizado tanto nas puberdades precoces de causa central, como perifrica, inclusive na Sndrome de McCune Albright. Acetato de Ciproterona derivado da progesterona, com ao antiandrognica, que atua inibindo a esteroidognese adrenal e ovariana; Reduz a telarca, axilarca e suprimindo a menstruao, entretanto no atua na estatura final; Pode ser administrado na dosagem de 50 a 100mg/dia, VO, em duas doses dirias; Possui efeitos glicocorticides importantes.

Referncias bibliogrficas 1. BORGES M.F. et al. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clnico e Laboratorial. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., 42(2): 122 129, 1998. 2. Chalumeau M et al. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. Pediatrics . 109(1): 61-7, 2002. 3. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701, 2000. 4. HISSA M. N. Puberdade Precoce. In : MAGALHES M.L.C.;ANDRADE H.H.S.M. Ginecologia Infanto Juvenil. 1 ed. Rio de Janeiro : Medsi,1998. cap. 21, p. 205-209. 5. LEE P.A. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis, Treatment, and Outcome. Endocrinology and Metabolism Clinics. 28(4): 901-916, 1999. 6. MURAN D. Pediatric & Adolescent Gynecology. In : DECHERNEY A.H. ; PERNOLL M.L. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 8th ed. East Norwalk, Appleton & Lange, 1994. p.652-655.

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7. SEABRA M.C.M. Ultra-sonografia Plvica e Mamria na Infncia e na Adolescncia. In : MAGALHES M.L.C. ; ANDRADE H.H.S.M. Ginecologia Infanto-Juvenil. 1 ed. Rio de Janeiro : Medsi, 1998. cap.13, p. 97-112. 8. SPEROFF L.; GLASS R.H.; KASE N.G. Puberdade Anormal e Problemas de Crescimento. In : ______. Endocrinologia Ginecolgica Clnica e Infertilidade. 4 ed. So Paulo : Manole, 1991. cap. 13, p.479-518. 9. TEIXEIRA R.J. et al. Estudo clnico, laboratorial e por mtodos de imagem da puberdade precoce verdadeira em meninas. Jornal de Pediatria, 71(1): 36-40, 1995. 10. VASCONCELOS R. PVOA L.C.; TOURINHO E.K. Puberdade Precoce: Sensibilidade e Especificidade do Diagnstico Ultra-sonogrfico. FEMINA. 22(5): 323-332, 1994.

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PUBERDADE RETARDADA
ngela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima e Zenilda Vieira Bruno

Capitulo 5

Definio: Ausncia de caracteres sexuais secundrios (telarca: crescimento de mamas e pubarca: crescimento de pelos pubianos) at os 13 anos e de menarca at os 16 anos. Etiologia: Hipogonadismo hipergonadotrfico (estrognio baixo, FSH e LH aumentados) Ooforite auto-imune Galactosemia Agenesia gonadal (XX ou XY) Disgenesia gonadal mista Sd. do ovrio resistente Secundria destruio ovariana (quimioterapia, infeco, irradiao, cirurgia, traumatismo) Hipogonadismo hipogonadotrfico (estrognio baixo, FSH e LH baixo ou normais) Defeitos permanentes hipotalmicos-hipofisrios Doena auto-imune Doena gronulomatosa Tumores hipotalmicos Hipopituitarismo idioptico Sndrome de Kallmann Tumor hipofisrio Displasia septo-ptica Outras sndromes Secundrio irradiao e cirurgia hipofisria Hipogonadotrofismo imaturo ou reversvel Anorexia nervosa Doena crnica (doena intestinal inflamatria, fibrose cstica, artrite reumatide) Atraso constitucional da puberdade Endocrinopatias (Sndrome de Cushing, Diabete, deficincia do hormnio de crescimento, hiperprolactinemia, hipotireoidismo) Diagnstico: Anamnese: a) Histria patolgica pregressa: importante avaliar possveis afeces crnicas, doenas sistmicas graves, desnutrio e endocrinopatias no tratadas. b) Histria familiar: idade do surgimento da puberdade dos pais e irmos.

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Exame Fsico: Registrar altura e peso muito importante os dados sobre o crescimento longitudinal na avaliao do atraso puberal. Exame ginecolgico de rotina Classificar o desenvolvimento puberal de acordo com os Estgios de Tanner. Exames Laboratoriais: Colher, no ambulatrio, material para citologia hormonal. Dosagens sricas de: LH, FSH, prolactina. T3, T4 e TSH para excluir hipotireoidismo Radiografia de punho para avaliar idade ssea, normalmente est inferior a idade cronolgica. Ultrassonografia plvica: avaliar presena e tamanho de gonodas e tero. Caritipo: XX - mais freqente a disgenesia gonadal XO - Sndrome de Turner XY - Insensibilidade andrognica incompleta, pode ter ou no virilizao. Mosaicos pode haver vrias combinaes. Tratamento: Administrao da terapia de reposio estrognica. Em nosso ambulatrio usamos os estrognios conjugados dirios por 21 dias com pausa de 7 dias. As doses vo sendo aumentadas de acordo com o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios e tolerncia da paciente. Aps 12 a 18 meses ou aps a ocorrncia de sangramento vaginal, deve ser acrescentada uma progestina na dose de 5 a 10mg dirios, ao esquema estrognico, de modo seqencial. A terapia de reposio tambm est indicada por reduzir o risco de osteoporose. A ocorrncia de um atraso significativo no desenvolvimento da puberdade pode se associar a uma perda da auto-estima e dificuldade de socializao da adolescente. Da a importncia do acompanhamento concomitante do setor de psicologia.
Referncias Bibliogrficas 1. BORGES M.F. et al. Precocidade Sexual : Estudo Retrospectivo Clnico e Laboratorial. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., 42(2): 122 129, 1998. 2. Chalumeau M et al. Central precocious puberty in girls: evidence based diagnosis tree to predict central nervous system abnormalities. Pediatrics . 109(1): 61-7, 2002. 3. CISTERNINO M et al Etiology and age incidence of precocious puberty in girls: a multicentric study. J Pediatric Endocrinol Metab 13(1): 695-701, 2000. 4. HISSA M. N. Puberdade Precoce. In : MAGALHES M.L.C.;ANDRADE H.H.S.M. Ginecologia Infanto Juvenil. 1 ed. Rio de Janeiro : Medsi,1998. cap. 21, p. 205-209. 5. LEE P.A. Central Precocious Puberty: An Overview of Diagnosis, Treatment, and Outcome. Endocrinology and Metabolism Clinics. 28(4): 901-916, 1999. 6. MURAN D. Pediatric & Adolescent Gynecology. In : DECHERNEY A.H. ; PERNOLL M.L. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 8th ed. East Norwalk, Appleton & Lange, 1994. p.652-655.

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SANGRAMENTO GENITAL NA INFNCIA, ECTRPIO DE URETRA E TRAUMATISMO


Zenilda Vieira Bruno

Capitulo 6

Sangramento genital na infncia qualquer sangramento vulvo-vaginal que ocorra antes do surgimento dos eventos que caracterizam a puberdade fisiolgica, ou seja, telarca, pubarca, estiro do crescimento e menarca. Dividem-se em causas funcionais e orgnicas. Dentre as funcionais podemos citar o sangramento vaginal da recm-nascida, uso de hormnios tpicos para tratamento de aglutinao das ninfas e puberdade precoce. Como causas orgnicas destacamos as vulvovaginites, corpos estranhos, sarcoma botriide e outros tumores, ectrpio de uretra e traumatismo vulvovaginal e perineal. ECTRPIO DE URETRA: Consiste na everso parcial ou total da mucosa pelo meato uretral externo. Sua etiologia desconhecida, mas aparentemente decorre do hipoestrogenismo fisiolgico desta faixa etria, que leva a uma fragilidade da adeso da mucosa uretral lmina basal. Ocorre mais freqentemente entre 05 e 08 anos, sendo mais comum na raa negra. Diagnstico e Propedutica O diagnstico feito atravs da histria clnica de sangramento podendo haver queixa de disria e dor que aumentam em casos de trauma e crise de tosse. Ao exame observamos uma massa anelar, avermelhada na regio do meato uretral. O exame detalhado mostra o hmen abaixo da leso e pode-se identificar o canal uretral no centro da massa. O diagnstico diferencial se faz com sarcoma botriide e outros tumores, condiloma e carncula uretral. Tratamento O ectrpio apresenta boa resposta s medidas de higiene local e banhos de assento com sabonete anti-sptico e aplicao de cremes a base de estrgenos, duas vezes ao dia por duas semanas. A melhora pode levar 4 semanas. Em casos de persistncia aps teraputica clnica adequada, realizase tratamento cirrgico, onde inicialmente coloca-se a sonda vesical com balo que insuflado. Faz-se leve trao para baixo e identifica-se o comeo da uretra normal, pode ser feita a eletrocauterizao da zona de ectopia ou resseo da massa at o meato externo da regio evertida, seguida de sutura trminoterminal com pontos separados de categute 00 simples ou monocril 000. TRAUMATISMO Vrios fatores podem determinar traumatismo genital nas meninas; entre os mais comuns podemos citar as quedas de bicicletas ou sobre objetos pontiagudos que podem levar a hematomas de diferentes propores. Pode ser decorrente de coito forado em casos de abusos sexuais e tambm conseqentes a acidentes automobilsticos, onde podem estar comprometidas outras estruturas do aparelho genital.

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Diagnstico e Propedutica De um modo geral, em casos de traumatismo vulvovaginais e perineais conveniente descartar o comprometimento vesical para o qual observamos mico espontnea tratando de detectar a presena de sangue. Tambm podemos proceder a injeo intravesical de soro; a impossibilidade de obter novamente lquido nos estar indicando a existncia de uma leso ou rompomento da bexiga atravs do qual se filtrar o elemento injetado. Realiza-se em seguida o toque retal que ser de grande utilidade para comprovar a integridade do reto e para sugerir um provvel comprometimento de vsceras abdominais, ao mesmo tempo em que por presso vaginal eliminase cogulos e possibilita o exame vaginoscpico. Traumatismo Vulvar A contuso da vulva usualmente no requer tratamento. O hematoma manifestase por uma massa arredondade, equimtica, tensa e sensvel. Durante o exame a vulva deve estar limpa e seca. Em casos de pacientes de tenra idade e traumas severos pode ser preciso realizar o exame sob anestesia geral. Se o hematoma pequeno procedemos a compresso e aplicao de bolsa de gelo, repouso e antinflamatrio. Se o hematoma for grande ou que continua a aumentar de tamanho pode ser necessrio incis-lo para remover os cogulos a ligar os pontos sangrantes. Se a fonte de sangramento no encontrada a cavidade explorada deve ser preenchida com rolo de gazes compressivas, que retirada dentro de 24 horas e antibitico profiltico aconselhado. Quando um grande hematoma obstrui a uretra faz-se mister inserir um catter uretral usualmente por via suprapbica. Um raio X de pelve importante para excluir fratura plvica. Traumatismo Vaginal Usualmente de pequena monta o sangramento proveniente de injria himenal, entretanto quando o hmen lacerado ou h evidncia de que um objeto entrou na vgina ou penetrou o perneo, um exame detalhado deve ser realizado para excluir trauma da parte superior da vagina ou rgos intraplvicos; importante o exame vaginal mesmo quando a criana no sente dor ou o sangramento pequeno, pois embora a maioria das leses no sejam srias, algumas podem levar a perfurao peritoneal sem sintomas notveis at vrias horas dpois do trauma. A maioria das leses vaginais envolve as paredes laterais. Geralmente h pequeno sangramento e a criana no sente muita dor se somente a mucosa sofre dano. Se a lacerao se estende alm da abbada vaginal, explorao da cavidade plvica necessrio para excluir extenso para dentro do ligamento largo ou cavidade peritoneal. Muitas laceraes vaginais so limitadas a mucosas e submucosas e seus tecidos so aprocimados com material de sutura delicada aps completa hemostasia. Um hematoma proveniente de um pequeno vaso sangrante na paree vaginal pode ser interrompido expontaneamente. Vasos maiores podem dar origem a grandes e tensos hematomas que requerem esvaziamento e ligadura do vaso sangrante. Quando o vaso lesado acima do assoalho plvico, um hematoma retroperitoneal pode-se desenvolver. Nestes casos se hematoma grande uma laparotomia exploradora torna-se necessria visando a remoo dos cogulos e ligadura do vaso sangrante.

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Traumatismo Decorrente de Abuso Sexual Muitas crianas vtimas de abuso sexual no apresentam sinais de injrias fsicas priencipalmente se elas comparecem para exame mdico semanas ou meses depois da ocorrncia do incidente. Leses na vulva podem ser causadas por manipulao da vulva ou intrito, sem penetrao vaginal, o por frico do pnis na vulva da criana. Durante o exame pode-se notar edema, eritema e escoriaes nos lbios e vestbulo vaginal. Estas leses so superficiais e limitadas pele vulvar, resolvem-se dentro de alguns dias e no requerem ratamento especial. Higiene perineal meticulosa importante na preveno de infeces secundrias. Banhos de assentos devem ser usados para remover secrees e agentes infectantes. Em algumas pacientes com extensas leses abrasivas na pele, antibiticos de amplo espectro devem ser utilizados como profilaxia de infeces. Grandes leses vulvares requerem sutura com fio absorvvel, que mais bem realizada sob anestesia geral. Muitas injrias vaginais ocorrem quando um objeto penetra a vagina atravs da abertura himenal, podendo resultar em pequenas ou grandes laceraes. Um exame detalhado necessrio para excluir leso da parte superior da vagina. Faz-se necessrio a imunizao antitetnica na criana que no seja vacinada. Nas injrias ano-retais por objetos penetrantes, as leses variam desde laceraes mucosas at leso grosseira do esfncter anal. Faz-se necessrio toque retal para melhor avaliao das leses e tratamento adequado. Ocasionalmente as crianas vtimas de abuso podem adquirir uma doena sexualmente transmissvel. Se h suspeita clnica pode-se logo iniciar terapia adequada. Em outros casos, o trataemnto deve ser postergado at os resultados de testes sorolgicos estarem disponveis. Se existe infeco severa, um curso curto de estrogeniterapia dado na forma de creme para promover a cicatrizao da vulva e vagina. Quando irritao extensa ocorre, hidrocortizona pode ser administrada para aliviar o prurido. Um VDRL deve ser repetido para detectar soroconverso aps seis semanas. Imprescindvel o acompanhamento psicolgico destas crianas vtimas de violncia sexual durante e aps o tratamento mdico. Referncias Bibliogrficas 1. Magalhes, Maria de Lourdes C, Andrade, Helosa Helena S. M. Ginecologia Infanto-Juvenil ed. MEDSI 1998. 2. Viana, Luiz Carlos, Geber, Selmo e Martins, Madalena Ginecologia ed. MEDSI 1998. 3. Moore, Hacker Fundamento de Ginecologia e Obstetrcia 2 Edio Ed. Artes Mdicas 1994. 4. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment Edition 8 Edited by Alan H. Decherney & Martin L. Pernoll April 1994. 5. Zeiguer Ginecologia 2 Edicion Editorial Mdica panamericana 1988.

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SINQUIAS LABIAIS
Zenilda Vieira Bruno e ngela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima Definio: Os pequenos lbios tornam-se parcial ou totalmente aderidos. Etiologia: Desconhecida Hipteses: 1.deficincia de estrognio, 2. processos inflamatrios

Capitulo 7

Diagnstico: Ocasional, durante um exame peditrico de rotina Queixa de vagina fechada Sintomas: disria, reteno urinria e, ocasionalmente, infeco do trato urinrio. Diagnstico diferencial: Genitlia ambgua, Lquen escleroso, Inflamao devido ao abuso sexual infantil, Penfigide cicatricial infantil (Raco). Tratamento: A conduta consiste em orientar a me na aplicao de creme de estrognio, massageando o local, apenas uma vez, noite, por no mximo 15 dias consecutivos. Aps a abertura da sinquia so enfatizados os cuidados de higiene e o uso de vaselina pomada por mais uma semana. Os efeitos colaterais da absoro sistmica do estrognio incluem pigmentao da vulva e crescimento do broto mamrio. Existem algumas evidncias indicando a regresso espontnea; principalmente quando a coalescncia parcial, entretanto, se houver sintoma a separao aconselhvel, embora devam ser esperadas recorrncias. Em caso da sinquia labial no abrir com o uso de estrognio local, fazer abertura com material de ponta romba, sob sedao. Ter o cuidado de usar estrognio por mais trs a quatro dias e aps usar vaselina pomada para evitar recidiva. Referncias bibliogrficas 1. MAGALHES M.L.C.;ANDRADE H.H.S.M. Ginecologia Infanto Juvenil. Rio de Janeiro; Medsi, 1998. 2. MURAN D. Pediatric & Adolescent Gynecology. In : DECHERNEY A.H. ; PERNOLL M.L. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 8th ed. East Norwalk, Appleton & Lange, 1999. 3. SANFILIPPO JS, MURAN D, LEE PA, DEWHURST J. Ginecologia Peditrica e da Adolescente. Rio de Janeiro, Guanabara, 1994.

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VULVOVAGINITE ADOLESCNCIA

NA

INFNCIA

Capitulo 8

Regina Coeli, Mylene Castelo Branco, Imlida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno DEFINIO: So as vulvovaginites as causas mais comuns de consultas ao ginecologista na infncia e adolescncia, sendo 75% de causas inespecficas. Causadas por organismos patognicos de etiologia no relatada nas doenas especficas, envolvem os tecidos vulvares e vaginais. Vulvite: reao inflamatria mais externa, na vulva, mais freqente na recm nascida por dermatite de fralda. Vaginite mais comum em pr-escolar e escolar, assim como na adolescncia. Secreo vaginal fisiolgica - Quantidade mnima, cor esbranquiada, caracterstica mucinide consistncia flocular, pH < 4,5; componente seco: raros leuccitos, clulas vaginais descamadas, bastonetes gram. (+); cidos orgnicos - cido lctico; diaminas ausentes. Recm-nascida - Vagina colonizadas por bactrias existentes no trato genital da me. Epitlio vaginal rico em glicognio devido aos estrognios da me; pH baixo (< 4,5), ambiente propcio permanncia de aerbios e anaerbios maternos. Criana: A partir de um ms cessa o estmulo estrognico da me o que torna o epitlio vaginal atrfico, sem glicognio; o pH atinge valores entre 6 e 8 e passam a predominar cocos e bacilos gram positivos. Puberdade: aumentam os estrognios circulantes, aumenta o glicognio que transformado em cido lctico, diminuindo, portanto, o pH e favorecendo o desenvolvimento de lactobacilos e organismos acidfilos. Nestes casos no h odor ou prurido. FATORES PREDISPONENTES DE VULVOVAGINITE NA INFNCIA: Vagina atrfica: pequenos lbios no protegem a mucosa da vulva e vestbulo ou orifcio himenal da contaminao externa. A vulva e mucosa vaginal so finas, facilmente traumatizadas e infectadas. Secreo vaginal alcalina: meio de cultura mais favorvel ao desenvolvimento bacteriano do que o fluido, normalmente, cido da mulher adulta. Na vagina da criana a ausncia de estrognios e glicognios no favorece o aparecimento de Bacilos de Dederlein, logo no h produo de cido lctico, que o responsvel pela acidez vaginal na paciente adulta. A maior parte dos microrganismos patognicos se desenvolve em meio neutro. Falta de lisozimas: A presena de lisozimas nas secrees vaginais produzidas pela glndulas endocervicais esto inativas durante a infncia. rea genital mais exposta contaminao: a vulva situa-se mais perto do anus. H maior exposio s fezes e urina, m higiene aps evacuao, colocao de mos sujas na vulva pela prpria paciente, por outra criana, ou por adulto que no lava as mos antes de manuse-la.

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Vagina relativamente longa: com pregas que so verdadeiras criptas, nas quais acumulam-se secrees, que so meios propcios para o desenvolvimento de microrganismos. Esta reteno de secrees seria responsvel pelo mau odor dos genitais de meninas com vulvovaginite. FATORES DESENCADEANTES: Falta de higiene na regio perineal, Costume de sentar-se na areia sem calcinhas, Infeco respiratria; Infeo de pele; Invaso de vagina por parasitose intestinal, principalmente o Enterobius vermiculares (oxiros); Corpo estranho na vagina; Infeco do trato urinrio; Agentes qumicos: sabonetes; medicamentos; desodorantes ntimos; Agentes alergnicos: calcinhas de material sinttico; sabo ou amaciantes de roupas; outros alrgenos; Fatores neurognicos; Neoplasia vaginal ou uterina. AGENTES ETIOLGICOS DAS VULVOVAGINITES ESPECFICAS: As vulvovaginites especficas nas crianas e adolescentes tm os mesmos agentes etiolgicos da mulher adulta, sendo os mais freqentes a Cndida albicans. comum na criana a manifestao de cndida aps dieta rica em produtos lcteos, corantes artificiais, ou aumento de eliminao de acar na urina. Razes de natureza psicolgica, como estresse em poca de provas, podem desencadear vulvovaginite mictica em adolescente. Deve-se afastar diabetes e anemia, alm do uso de roupas justas e de material sinttico. O Trhichomonas vaginalis transmitido, em geral, por contato sexual, ou por contato genital ntimo. Embora o organismo possa sobreviver por trs horas em toalhas molhadas e mantida em temperatura ambiente, por mais de uma hora em assento sanitrio, por algumas horas na urina. Em meio externo, nas gotculas de secreo vaginal 100% sobrevivem 45 minutos, e 4% ainda esto vivos em 6 horas. No h evidncia de que ele sobreviva mais de que trinta minutos em gua fresca. O Tricomonas pode ser transmitido pelo canal do parto ou por instrumental mdico no esterilizado. Considerando a grande resistncia do protozorio torna-se possvel a transmisso no sexual. Os sintomas de tricomonase variam de acordo com a forma clnica, (aguda ou crnica) e com a faixa etria. Em recm-nascidas, o fluxo abundante, purulento, apresentando perodo de melhora e de exacerbao. Em crianas, menores de 10 anos, predomina o fluxo vaginal abundante, ardor e prurido, observando o carter espumoso e purulento do corrimento pela Colpovirgoscopia. raro, mas podem aparecer petquias na mucosa vulvar. Na adolescente, a sintomatologia semelhante da mulher adulta, mais intensos nas mulheres do que nos homens. Na infncia, no comum o aparecimento de vulvovaginite por Gardnerella vaginalis. O pH de 6 a 7,5 da criana, no coincide com pH ideal para o

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desenvolvimento do agente, que de 5 a 5,5. A forma de transmisso pelo contato sexual, porm como a tricomonase, pode ser feita de forma indireta. A clnica de Gardnerelase, na criana e adolescente, diversa, podendo apresentar corrimento lquido em quantidade varivel de colorao acinzentada, homogneo, bolhoso e de odor desagradvel. PROPEDUTICA: Histria clnica: idade, nvel de escolaridade, ambiente familiar, uso de vermfugos, menarca. Incio e caracterstica das secrees vaginais, relao com o ciclo menstrual e atividade sexual, presena ou no de prurido ou odor ftido, dados sobre a vida sexual ou algum contato ntimo, voluntrio ou no, mtodos contraceptivos utilizados, nmero de gestaes anteriores, masturbao ou colocao de corpo estranho na vagina nas crianas menores, queixas do parceiro, outras queixas que no as ginecolgicas. Queixas: Descarga branca grumosa ou leitosa, acinzentada, purulenta ou mucopurulenta (pode variar de mnima a copiosa e por vezes sanguinolenta), Mnimo desconforto a prurido intenso, Escoriaes vulvares, Sensao de queimao e descarga vaginal com odor ftido, Disria - pode confundir com infeco urinria baixa. Exame ginecolgico: de acordo com a faixa etria, tem caractersticas prprias. Nas recm-nascidas ou nas crianas, a responsvel acompanha o exame, exceto se houver solicitao contrria. No caso das crianas maiores ou de adolescentes, indaga-se do desejo da presena do responsvel durante o exame. importante em qualquer idade captar a confiana da paciente. Sempre deve ser dito a paciente o que vai fazer e mostrar os instrumentos que vai utilizar. Inspeo: paciente em decbito dorsal, coxas flexionadas e pernas em abduo, avaliar presena de hiperemia, edema e escoriaes da vulva. Colheita de material: do intrito vaginal com esptula de plstico ou cotonete no interior da vagina, quando o hmen j tem maior elasticidade. Na adolescente com vida sexual ativa a colheita de material feita com esptula de Ayre aps colocao de espculo. A colpovirgoscopia: Deve ser realizada em infeces recorrentes, refratrias ao tratamento ou associada a mau odor e descarga sanguinolenta, para excluir corpo estranho ou tumor. Obs.: Corpos estranhos localizados no 1/3 inferior da vagina podem ser eliminados com a irrigao vaginal com soluo salina morna. Exame microscpico da secreo vaginal: A fresco (Secreo vaginal + soro fisiolgico) Mostra clulas epiteliais, clulas inflamatrias, flora bacteriana e patgenos especficos. O exame com hidrxido de potssio a 10% ou com azul de toluidina so os mtodos mais eficazes para identificao dos esporos ou hifas de cndida. Tricomonas: em criana pode ser menor e freqentemente imvel. Corada pelo gram (mais usado em materiais endocervicais j que o exame fresco desse material no muito til) Leuccitos polimorfonucleares, restos celulares, ampla variedade de bactrias, diplococos gram negativos

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intracelulares permite diagnstico de gonorria com sensibilidade de 50% e especificidade de 95%. Corada pelo Giernsa - So de menor uso. Pode-se identificar incluses de clamdea em uma minoria de mulheres infectadas ou clulas gigantes, multinucleadas, o que sugere cervicite herptica. Corada pelo Papanicoloau - Identifica tricomonas (70% das pacientes infectadas), Clue cels sugestivas de gardnerella, flora mista, hifas e esporos de monlia; mais freqentemente, lactobacilos, HPV, herpes e raramente clamdea. Cultura de secreo vaginal - Ideal para gonococo e clamdea. Torna-se desnecessria quando, pelo exame direto ou corado, j temos o diagnstico. No esquecer que numerosos microrganismos podem ser cultivados em secreo vaginal de mulheres assintomticas, tais como: Klebsiela, proteus, estafilococo, shigela, pneumococos etc Fita adesiva - Se h suspeita de oxiurase deve ser realizada a colheita de material perianal. Determinao do pH: Fitas adequadas que podem ser colocadas no interior da vagina ou em contato com as secrees vaginais. pH < 4,5 pH > 4,5 compatvel com secreo fisiolgica ou candidase compatvel com tricomonas ou vaginite inespecfica

Teste de eliminao de aminas: Consiste na colocao, em tubo de ensaio, de secreo vaginal, soluo alcalina o resultado odor de peixe podre produzido pela liberao de aminas putrescina e cadaverina produzida por bactrias anaerbias quando em contato com soluo alcalina. Teste positivo sugere presena de Gardnerella. TRATAMENTO: Vulvovaginite inespecfica: Adequada higiene perineal - Podem ser utilizados sabonetes neutros ou glicerinados, 2-3 vezes ao dia; banhos de assento em gua morna, contendo ou no anti-spticos. Roupas soltas, fabricadas com fio de algodo. Detergentes e amaciantes de roupas ntimas devem ser proscritos Tratar verminoses - Albendazol ou mebendazol Quando a irritao intensa, cremes base de hidrocortisona podem ser usados para alvio dos sintomas. Se no responde: Cremes antimicrobianos intravaginais: sulfonamidas ou associao de anfotericina , e tetraciclina Aplicados com uma seringa descartvel de 5ml acoplada a uma sonda de nelaton ou 10 cm de equipo de soro, por 7-10 dias. Antibioticoterapia sistmica: Pode ser usada a Amoxicilina na dose de 2040mg/kg/dia dividida em 3 tomadas por 7 dias. Afastar presena de corpo estranho na vagina: utiliza-se pinas, espculo de virgem ou o colpovirgoscpio para visualizar e remover objetos Aps a retirada do corpo estranho, faz-se uma lavagem da vagina com soro fisiolgico e inoculao de antibitico tpico. Quando em crianas ou adolescentes virgens fazer sobre sedao. Vulvovaginite mictica:

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Tratamento local: - Dose nica: tioconazol - Durao de 3 a 7 dias: nistatina, cetoconazol, miconazol, clotrinazol. Tratamento sistmico: Fluconazol: Crianas acima de 10 anos e com peso acima de 40kg: 150mg em dose nica. Crianas menores: 3-6mg/kg (01 cpsula de 50mg dirio ou 01 cpsula de 12 em 12 horas). Tratamento coadjuvante (principalmente quando h muita hiperemia e prurido vulvar): asseio com bicarbonato de sdio e cremes vulvares com substncias acima citadas e corticoide. Infeco por Trichomonas e Gardnerella vaginalis: Tratamento local: creme de metronidazol intra-vaginal por 7 a 10 dias. Tratamento sistmico: metronidazol, tinidazol ou secnidazol suspenso ou comprimido na seguinte posologia: Recm-nascido: 5mg/kg de 8/8h, durante 05 dias; 1 5 anos: 5mg/kg de 12/12h, durante 07 dias; 5 10 anos: 5mg/kg de 8/8h por 7 dias ou dose nica de 1g; 8 12 anos: 125mg 12/12h durante 10 dias ou dose nica de 1g acima de 12 anos: 2g em dose nica. Tratamento coadjuvante: asseio vulvar com substncia acidificante (vinagre). DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS EM CRIANAS E ADOLESCENTES: As recentes mudanas dos padres de comportamento sociais contribuem no s para alteraes dos problemas sexuais, bem como a difuso de doenas sexualmente transmissveis. O ndice de DST est aumentando mais rapidamente entre os jovens do que na populao em geral. A evoluo social no foi acompanhada de esclarecimentos adequados sobre uma educao sanitria especfica a cerca desse assunto aos jovens. As DST podem aparecer em lactentes e crianas no primeiro ano de vida, adquiridas in tero ou durante o parto. Quando ainda no tero esta transmisso feita por via hematognica, transplacentria; no perodo pr-natal, atravs de aspirao do lquido amnitico contaminado; e no ps natal, por secrees do colo uterino. Na infncia ou adolescncia, podem ser adquiridas por atividade sexual precoce, abuso sexual, ou por contaminao indireta. Quando orientamos no sentido do companheiro procurar o mdico, ou a jovem no comunica o fato ao parceiro, com medo de perd-lo, ou ele ao tomar conhecimento rompe com a namorada e faz resistnca ao tratamento, ocultando o encadeamento epidemiolgico. A incidncia de DST na populao adulta reflete-se imediatamente na faixa infanto-puberal. As crianas so contaminadas no s pelas condies fisiolgicas de sua genitlia, mas tambm, porque muitas vezes seus pais, responsveis ou algum com que elas lidam so portadores de DST. Comportamento de risco para DST e AIDS durante a adolescncia: Relaes sexuais (homo ou heterossexuais) sem proteo (uso de preservativos). Relaes sexuais com traumatismos ou leses anal, vaginal, perianal ou genital.

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Contaminao com seringas ou agulhas j usadas, ou no bem esterilizadas, (uso de drogas, tatuagens, acupuntura). Relaes sexuais com mltiplos parceiros(as) ou prostituio. Relaes sexuais durante a menstruao, coito interrompido ou relaes analvaginal ou anal-oral, sem regras elementares de higiene e devido desinformao sobre mtodos corretos de contracepo e proteo. Relaes bissexuais com mltiplos parceiros(as). Outros fatores de risco nos padres de comportamento dos adolescentes esto associados aos altos ndices das DST, e devem ser sempre avaliados: Negao do ato sexual e da possibilidade da DST. Demora e medo para procurar ajuda e exame clnico profissional. Vergonha, culpa e preconceitos associados ao exame clnico. Dificuldades e barreiras no acesso ao sistema de sade. Impossibilidade no atendimento, sem permisso dos pais ou responsveis. Falta de confidencialidade na informao e falta de confiana e respeito na relao mdico-paciente. Problemas econmicos associados procura dos cuidados de sade adequados. citado ainda fatores biolgicos que aumentam a vulnerabilidade dos adolescentes a DST, como por exemplo, a alta prevalncia de ciclos anovulatrios, nos dois primeiros anos aps a menarca. A progesterona parece ser um fator protetor.

Referncias Bibliogrficas: 1. BRAVERMAN, PK; Sexually Transmitted Diseases in Adolescents, Medical Clinics of North America, Philadelphia, W.B. Saunders Company, July 2000, vol 84 No. 4. 2. AMADOR, L; EYLER, AE; Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Diseases in Adolescence: A Practical Clinical Approach, Clinics in Family Practice, Philadelphia, W.B. Saunders Company, dec 2000, vol 2 No. 4.

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AVALIAO DOS FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PULMONAR E INDICAES DE PROFILAXIA
Francisco das Chagas Medeiros, Maria Angelina S. Medeiros, Danyelle Craveiro de Aquino Veras, Joo Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida.

Capitulo 9

TROMBOEMBOLISMO Trombose venosa profunda e embolia pulmonar so complicaes significativas que embora prevenveis, ocorrem com certa freqncia no perodo psoperatrio. A magnitude deste problema relevante para o ginecologista, pois 40% de todas as mortes que ocorrem aps a cirurgia ginecolgica diretamente atribuda a embolia pulmonar. Na tentativa de identificarmos aquelas pacientes com risco aumentado para tromboembolismo organizamos o protocolo abaixo descrito. A identificao dos fatores de risco inerentes ao prprio paciente e procedimento cirrgico nos permite organizar grupos de risco. As medidas profilticas aumentam em grau de complexidade de maneira diretamente proporcional gravidade do risco para desenvolvimento de doena tromboemblica. Para outros autores, cirurgias com menor durao tambm so de risco e necessitam, portanto, de profilaxia prvia. GRUPOS DE RISCO
BAIXO FATORES MODALIDA|DES RECOMENDADAS 1 MEIAS ELSTICAS (ME) Deambulao precoce MODERADO 2a4 ME + Compresso intermitente das pernas (CIP) ou heparina ALTO >4 ME + CPI + (heparina ou varfarina)

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NOME: DIAGNSTICO:

IDADE:

SEXO: M

INTERNAO: ELETIVA EMERGNCIA TIPO DE TRATAMENTO PLANEJADO: Favor verificar todos os campos pertinentes (cada fator vale 1, salvo especificao diferente)
Idade: 41 a 60 anos (1 fator) Idade: 61 a 70 anos (2 fatores) Idade: acima de 70 anos (3 fatores) Cirurgia planejada com mais de 2h* Histria de TPV/EP (3 fatores) Repouso previsto no leito por mais de 72h Edema, lceras e estase em membro inferior Septicemia/Infeco grave Varizes, Edema, lceras e estase em membro infeior Doena cardiovascular: Insufincia congestiva, Infarto agudo do miocrdio Hisria de fratura Neoplasia maligna Imobilizao anteior (> 72h) Doena pulmonar obstrutiva crnica grave Trauma/Cirurgia grande porte prvia Cirurgia de pelve ou artroplastia cardaca Cirurgia de grande porte anterior Gestao ou ps-parto (< 1 ms) Obesidade (> 20% do peso corporal ideal) Acidente Vascular Cerebral (AVC) Deficincia de protena C Deficincia de antitrombina III Deficincia de protena S Alteraes de plasminognio Estrgeno ou outro hormnio (dose e tempo de uso): Viagem longa prvia (area/terrestre) > 4h at uma semana antes da internao. Sndrome nefrtica Hemoglobinria paroxstica noturna Anticoagulante lpico Policitemia vera Doena inflamatria intestinal Outro: ______________________

TOTAL DE FATORES DE RISCO:_______

AVALIE O SCORE PARA OS RISCOS QUESTIONADOS ACIMA

Favor verificar a(s) modalidades(s) escolhidas(s) na, lista, assinar e datar. Meias elsticas ME + CPI Heparina (Esquema: _________________________) Varfarina (Esquema: _________________________) Contra-indicao a anticoagulantes? Sim ( ) No ( ) explique: Se h contra-indicao, ___________________________________________________ Outros Sem profilaxia Suspeita de TVP, fazer diagnstico

Mdicos(a) que realizou o exame (assinatura):______________________ Data: _____________

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PRINCIPAIS CONTRA-INDICAES E EFEITOS COLATERAIS DO USO DE HEPARINA 1. COMPLICAES: Sangramento (3 a 5%) Plaquetopenia (Tardia) 2. CONTRA-INDICAES: ABSOLUTAS Vigncia de hemorragia Trauma recente do SNC Coagulopatia (congnita adquirida) grave ou RELATIVAS Hipertenso tratamento severa refratria a

Endocardite bacteriana Sangramento digestivo recente Retinopatia diabtica Plaquetopenia grave 3 (Menor que 100.000/mm )

DROGAS, PROTOCOLOS heparina sdica ou clcica: 1.1. Baixas doses: 5.000 a 7.500UI a cada 8 ou 12 horas 1.2.Iniciar antes do ato operotrio 2h 1.3.Realizar controle com TTPa 2 e 5 horas aps a administrao para: 1.3.1.Detectar pacientes hiperreativos 1.3.2.Absoro brusca da medicao 1.3.3.Erro na administrao (IM ao invs de SC) Heparina de baixo peso molecular: Flaxiparina na dose de 450UI/Kg/dia em uma ou duas doses dirias SC Enoxiparina na dose de 2 mg/Kg/dia em uma ou duas doses dirias SC

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AVALIAO E ASSISTNCIA PROPERATRIA PACIENTE GINECOLGICA


Jos Richelmy Brazil Frota Arago, Francisco das Chagas Medeiros e Manoel Oliveira Filho

Capitulo 10

INTRODUO As cirurgias ginecolgicas, assim como todas as outras, so procedimentos invasivos, que devem ser optados aps o esgotamento de todas as possibilidades clnicas de tratamento e que muitas vezes despertam um acentuado grau de ansiedade e dvida nas pacientes que iro submeter-se a tal procedimento. Desta forma, de fundamental importncia que haja clareza na hora de transmitir tal conduta paciente e que esta conduta esteja fundamentada em critrios clnicos e cirrgicos pr-estabelecidas para que o procedimento transcorra de uma forma tranqila associando uma boa indicao cirrgica, excelente habilidade tcnica do cirurgio e uma tima via de comunicao entre mdico e paciente. INDICAO CIRRGICA Por ser um procedimento invasivo, que gera desconforto e ansiedade para a paciente, com uma recuperao muitas vezes lenta e com potencial risco de vida, toda e qualquer cirurgia deve ser indicada com base em alguns critrios, a saber: Presena de sintomatologia relevante por parte da paciente. Identificao de alteraes ao exame fsico, ginecolgico, laboratorial e complementar. Inviabilidade ou impossibilidade de tratamento clnico. Viabilidade de tratamento cirrgico. Uma vez havendo a presena dos referidos critrios e estando a paciente em condies fsicas e laboratoriais de submeter-se a um procedimento cirrgico (avaliao da relao risco X benefcio); a cirurgia pode, ento, ser indicada e realizada. ETAPAS AMBULATORIAIS DA AVALIAO PR-OPERATRIA Realizao da anamnese Nesta etapa, devemos interrogar a paciente no sentido de obter a maior quantidade possvel de informaes sobre sua doena atual, para que possamos traar, com segurana, um diagnstico preciso acerca de sua patologia. Neste momento, tambm de fundamental importncia indagarmos sobre sua histria patolgica pregressa, familiar e gineco-obsttrica que em muito pode ajudar o cirurgio em sua conduta. Exame fsico geral Aqui devemos deixar de lado, um pouco, a questo ginecolgica e nos ater a aspectos gerais, notadamente a avaliao dos sinais vitais, a ectoscopia, a

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avaliao cardiovascular, pulmonar e urinria, assim como outros comemorativos que por ventura venham a ser observados durante o exame. Exame ginecolgico composto de algumas etapas, a saber: Exame das mamas: verificar simetria, presena ou no de ndulos, retraes de pele ou descarga papilar. Exame do abdome: verificar presena de dor palpao ou massas palpveis, notadamente em baixo-ventre. Exame da pelve: Inspeo vulvar - avaliar presena de leses macroscpicas em pele e/ou presena de alteraes anatmicas (distopias, rotura perineal, etc). Exame especular - observar a condio da vagina, presena de leses de colo uterino ou de leucorria, abaulamento de fundo de saco, dentre outros. Toque vaginal combinado - evidenciar tumoraes, dor mobilizao do colo uterino, tamanho uterino e comprometimento de fundo de saco. Toque retal - importantssimo, principalmente, em pacientes oncolgicas no sentido de identificar invaso de paramtrios por uma massa tumoral. Deve ser procedimento de rotina no exame ginecolgico. Exames laboratoriais Devem ser solicitados levando-se em conta a idade do paciente, o tipo de ato cirrgico e alteraes evidenciadas na anamnese e/ou exame fsico. Hemograma completo: identificar quadros de anemia, infeces sistmicas e/ou distrbios de coagulao (plaquetopenia, por exemplo). Coagulograma: somente em pacientes com histria de distrbios de coagulao. Tipagem sangunea: devido possibilidade de transfuso sangunea durante a cirurgia. Glicemia de jejum: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com histria pessoal ou familiar de Diabetes. Creatinina: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com histria pessoal ou familiar de nefropatia, Hipertenso arterial sistmica ou Diabetes. Sumrio de urina: em pacientes com indicao de cateterismo vesical ou em grupo de risco de bacteriria assintomtica (idosos, diabticos, pacientes com Infeces do trato urinrio de repetio, etc). Citologia onctica crvico-vaginal: o material deve ser colhido durante exame especular em toda paciente ginecolgica devendo ser realizado anualmente e principalmente antes de um procedimento cirrgico sobre o tero ou vagina. Visa identificar presena de clulas neoplsicas oriundas do colo uterino. Tal exame pode influir no tipo de cirurgia. Teste imunolgico de gravidez: sempre que houver distrbios menstruais em pacientes no menacme. Exames complementares: Ultra-sonografia plvica transvaginal: realizada em toda paciente ginecolgica anualmente visando evidenciar tumoraes (cistos, miomas, neoplasias), variaes ou defeitos anatmicos, colees ou espessamentos endometriais que possam justificar ou esclarecer a clnica da paciente.

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Estudo histopatolgico: realizado com mais freqncia a partir de tecidos do colo uterino e endomtrio; podendo, no entanto, ser realizado de outras estruturas como plipos ou leses de vulva. Estudo urodinmico: notadamente em pacientes com queixas urinrias e que muitas vezes no apresentam defeitos anatmicos importantes. Eletrocardiograma: em pacientes com mais de 40 anos de idade ou com histria pessoal ou familiar de cardiopatias, coronariopatias, Hipertenso arterial sistmica e Diabetes. Rx de trax em PA e perfil: em pacientes com mais de 40 anos de idade, com histria pessoal ou familiar de pneumopatias, cardiopatias, neoplasias ou que sejam tabagistas h mais de 20 anos. AVALIAO DO RISCO CIRRGICO: Aps indicada a cirurgia, devemos proceder a avaliao do risco cirrgico que consiste em confrontar os riscos e os benefcios do procedimento cirrgico em questo, avaliando a probabilidade de ocorrncia de complicaes e/ou bito resultante do ato cirrgico. Para tal avaliao utilizamos a escala da sociedade americana de anestesiologia (ASA): Risco I: paciente saudvel e normal. Risco II: paciente com doena sistmica leve a moderada. Risco III: paciente com doena sistmica grave, com limitao, sem ser, porm, incapacitante. Risco IV: paciente com doena sistmica incapacitante com ameaa constante de vida. Risco V: paciente moribundo com menos de 24h de vida com ou sem cirurgia.

CONDUTAS PR-OPERATRIAS EM PACIENTES DE RISCO: Pacientes com patologia cardiovascular: necessrio solicitar um parecer de um cardiologista liberando a paciente para a cirurgia, de tal forma que a mesma esteja com seu quadro clnico compensado atravs do uso de medicamentos e/ou procedimentos cirrgicos, no momento do ato operatrio. Eis algumas particularidades Doena coronariana: Cateterismo prvio. Evitar drogas anti-arrtmicas e digitlicos no pr-operatrio. Vasodilatadores em situaes de emergncia. Suporte em UTI no ps-operatrio. Evitar cirurgias eletivas em pacientes com doena coronariana que tenham tido IAM (infarto agudo do miocrdio) h, no mnimo, 6 meses da data da cirurgia. Superviso rigorosa com ECG. Evitar distrbio hidro-eletroltico. (OBS: A maior parte dos IAM ocorrem no 3 ou 4 dia de ps-operatrio)
o o

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Cardiopatia valvar: Podem ser usados digitlicos e diurticos. Antibioticoprofilaxia para endocardite infecciosa: 1. Ampicilina 2g E. V. associada a gentamicina 80mg E. V., 30 min antes do procedimento, podendo-se repetir a ampicilina na mesma dose seis horas depois. 2. Vancomicina 1g E. V. Associada a gentamicina 80mg E. V. Interromper terapia anticoagulante com cumarnico, 5 dias antes do procedimento, substituindo-o por heparina 5.000 UI S. C. 8/8h at seis horas antes da cirurgia, fazendo-se o controle da coagulao com TPTA HAS: Uso da medicao anti-hipertensiva at o momento prximo a cirurgia. Uso de drogas sedativas, se necessrio. Evitar distrbios hidro-eletroltico e/ou metablicos. Troboembolismo: Deteco de fatores de risco para doena tromboemblica (paciente cirrgico, com mais de 40 anos de idade, ICC, TVP (trombose venosa profunda) prvia, varizes, uso de ACO, inatividade e infeces). Proceder profilaxia da mesma, quando necessrio, com heparina 5.000 UI S. C. 2h antes do ato e de 12/12h, durante o perodo em que a paciente continuar internada. Medidas fsicas: deambulao precoce, elevao de MMII quando em decbito, meias compressivas, exerccios e compresso pneumtica intermitente dos MMII Pacientes com patologia pulmonar: Neste caso, tambm necessrio que tenhamos um parecer de um especialista que compense o quadro clnico da paciente, caso ela precise, e nos autorize a realizar o procedimento cirrgico com segurana, do ponto de vista pulmonar. As Doenas Pulmonares Obsttricas Crnicas so as patologias pulmonares mais freqentemente envolvidas com complicaes relacionadas ao ato cirrgico; principalmente, atelectasias e pneumonias, se comparadas a uma paciente hgida. Medidas gerais pr-operatrias para uma pneumopata: Suspender tabagismo por pelo menos 8 semanas antes do procedimento cirrgico. Suspender o uso de lcool. Diminuir o peso corporal em caso de obesidade, se possvel, trazendo-o ao peso ideal. Descartar ou tratar doenas infecciosas. Melhorar o estado nutricional em caso de desnutrio. Uso de drogas broncodilatadoras, antibiticos e/ou anti-inflamatrios ambulatorialmente, ou endovenosas hospitalarmente, em casos de doena refratria ao medicamento oral. Uso de fisioterapia respiratria, se necessrio. Profilaxia para TVP e TEP (troboembolismo pulmonar) em pacientes selecionados. Diminuir o tempo cirrgico.

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Em pacientes que fazem uso crnico de corticosterides, promover o aumento da dose usual no ps-operatrio imediato para evitar insuficincia adrenal devido ao estresse cirrgico. Pacientes com Diabetes Mellitus: Durante a avaliao pr-operatria de uma paciente diabtica necessrio que se tenha a opinio de um endocrinologista que estabilize a paciente, caso seu quadro clnico esteja descompensado, e a libere para a cirurgia. Devem ser tomados alguns cuidados: Avaliao pr-operatria de rgos-alvo (retina, rim, vasos perifricos e coronarianos). Realizar a cirurgia pela manh, sempre que possvel. Manter glicemia menor que 200mg/dl. Nos casos de Diabetes insulino-dependente, fazer um tero da dose de insulina NPH associada a um tero da dose de insulina regular habitual, S. C. na manh em que ser realizada a cirurgia Manter controle glicmico de 6/6h aps o ato cirrgico, utilizando insulina regular, S. C. conforme esquema abaixo, se necessrio: < 200mg/dl: zero UI 201 a 250mg/dl: 04 UI 251 a 300mg/dl: 08 UI > 300mg/d: 12 UI OBS: fazer metade da dose noite Infuso de Soro Glicosado a 5% iniciada na manh da interveno e durante a cirurgia. Evitar distrbios metablicos. Em pacientes com Diabetes Mellitus (DM) maior o risco de infeco e deiscncia de ferida operatria, assim como de pneumonia e sepse por gram negativo e estreptococos do grupo . Pacientes com idade avanada: Neste grupo de pacientes os cuidados pr-operatrios devem ser redobrados, uma vez que h uma incidncia maior de patologias clnicas associadas com um alto grau de descompensao e uma maior dificuldade em estabilizar a paciente pr-operatorialmente e; principalmente, no ps-operatrio, perodo aonde acontece a maior gama de complicaes. Devemos avaliar com muito rigor a relao risco X benefcio nestas pacientes, assim como, em optando-se pela cirurgia, promover uma perfeita estabilizao das doenas de base e de anormalidades funcionais que por ventura venham a existir. Pacientes obesas: So pacientes que tm aumentada sua taxa de risco cirrgico o quanto mais seu peso corporal se aproxima da zona de obesidade mrbida, de tal forma que, quanto maior for seu ndice de massa corporal maior ser seu risco de morbimortalidade no caso de um procedimento cirrgico. Nestas pacientes mandatrio a perda de peso prvia uma cirurgia eletiva. Pacientes anmicas:

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Nestas pacientes deve-se, inicialmente, investigar a causa do processo anmico, tratando-a, para em seguida promover a reposio de ferro elementar. Preferencialmente por via oral, evitando-se as transfuses sanguneas, at atingirmos nveis sricos de Hb de 10g/dl e de Ht de 30%. Valor mnimo necessrio para realizao da cirurgia. Deve-se atentar para o fato de que perdas recentes e/ou agudas de sangue podem fornecer Ht normal embora a volemia esteja diminuda, o que pode comprometer a cirurgia. Nas pacientes aonde a cirurgia completamente eletiva e pode ser postergada, deve-se lanar mo da transfuso sangunea somente quando houver Hb < 6g/dl ou Hb > 6g/dl, desde que as pacientes estejam sintomticas. Nos demais casos, a reposio de ferro elementar deve ser oral ou at mesmo, parenteral, quando houver intolerncia ao ferro oral. As pacientes que sabidamente sangram por suas patologias benignas, ginecolgicas uterina, h de se fazer uma amenorria com anlogos de GnRH (Goserelina, 3,6 mg S. C. a cada 28 dias por 3 a 4 meses) ou com Acetato de medroxiprogesterona de depsito (150 mg I. M.). CONDUTA NO PR-OPERATRIO IMEDIATO Dieta: devido ao risco de broncoaspirao, complicao importante durante a induo anestsica ou a entubao orotraqueal, deve-se manter a paciente em jejum por pelo menos 6 a 8h antes do incio do procedimento. Medicamentos de uso habitual: alguns medicamentos devem ser suspensos em perodos variveis antes da cirurgia devido a apresentarem meia-vida prolongada, o que poderia comprometer o procedimento. So eles: 1. Anticoagulantes orais: devem ser substitudos por heparina S. C. 5 dias antes, e esta deve ser suspensa 6h antes do procedimento e reiniciada 12 a 48h aps o mesmo. Em cirurgias de emergncia, deve-se infundir plasma fresco (1520ml/Kg) para garantir nveis normais dos fatores de coagulao. 2. Anti-agregantes plaquetrios: O AAS deve ser suspenso 10 dias antes da interveno. 3. DAINES: suspend-los 24 a 48h previamente cirurgia. 4. Antidepressivos: a suspenso deve ser de 3 a 5 dias antes da operao. 5. Hipoglicemiantes orais: substitu-los por NPH ou insulina regular na vspera da cirurgia. Medicamentos que devem ser mantidos: 1. Betabloqueadores 2. Anti-hipertensivos 3. Cardiotnicos 4. Broncodilatadores 5. Anticonvulsivantes 6. Corticosterides 7. Medicao psiquitrica Tricotomia pubiana: deve-se evitar a depilao completa com lmina, devido ao maior risco de infeco em stio cirrgico. recomendvel aparar dos plos na rea da inciso. Tal procedimento deve ser feito o mais prximo possvel do momento da cirurgia.

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Limpeza da pele: a paciente deve ser encaminhada ao centro cirrgico tendo banhado-se ainda em seu apartamento ou enfermaria. Na sala de cirurgia procede-se a limpeza inicial da pele adjacente ao stio cirrgico, assim como do mesmo, com solues degermantes (povidine degermante ou clorhexidina) e em seguida utiliza-se soluo de lcool iodado ou povidine tpico. Clister evacuativo: est indicado em cirurgias plvicas pelo risco de manipulao e abertura do clon durante a cirurgia. Deve ser realizado algumas horas antes do incio do procedimento. Preparo psicolgico: a paciente deve ser orientada com relao aos dados da cirurgia (hora de incio, durao, tipo de anestesia, etc), assim como das condies no ps-operatrio (permanncia no hospital, utilizao de sondas, cateteres, presena de sangramentos, etc). Sedao: podemos utilizar um benzodiazepnico (diazepam 10mg), na noite anterior cirurgia, para diminuir o grau de ansiedade da paciente com relao ao ato cirrgico. Embrocao vaginal: deve ser realizada na noite anterior e algumas horas antes da cirurgia, assim como imediatamente antes se iniciar a assepsia e anti-sepsia, j na sala de operao. Cateterismo vesical: deve ser realizada j na sala de cirurgia, visando a monitorizao em tempo real da diurese da paciente, uma vez que em cirurgias plvicas, h um risco de manipulao, abertura e/ou ligadura de estruturas urinrias. Antibioticoprofilaxia: est indicada em cirurgias potencialmente contaminadas como as ginecolgicas, sendo as drogas de escolha as cefalosporinas de primeira gerao como a cefazolina 1g que deve ser administrada de forma endovenosa, durante a induo anestsica, devendo-se repetir a dose a cada 2h caso a cirurgia se prolongue. Consentimento informado.

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HISTEROSCOPIA - TCNICA E APLICAES


Silvia Menescal e Francisco das Chagas Medeiros.

Capitulo 11

INTRODUO: A histeroscopia atualmente considerada como um mtodo de primeira linha na avaliao da cavidade uterina, sendo menos invasiva e mais precisa que outros mtodos, como dilatao e curetagem ou ultra-sonografia. Pode ser realizada em consultrio sem necessidade de dilatao ou anestesia em 85% a 94% dos 1 casos com o advento de histeroscpios de calibre cada vez mais finos, tornando o diagnstico das patologias intra-cavitrias mais rpido e preciso tanto para o ginecologista quanto para a paciente. EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL: Os equipamentos bsicos essenciais para a histeroscopia so: 1. Monitor: televisores de boa captao, idealmente com 480 a 700 linhas para obterem-se imagens de boa resoluo. 2. Cmera: de tamanhos e formas variveis, podendo Ter fonte de luz acoplada ou zoom, esterilizveis e compatveis com o monitor. 3. Fonte de luz: podem ser de trs tipos: halgenas, HTI ou xenon, sendo esta a ideal para vdeo-histeroscopia, porm de alto custo. 4. Cabo de luz: lquido ou de fibra ptica 5. Videogravador: formato VHS com sistema NTSC. 6. Histero-insuflador: nos casos onde se emprega CO2 como meio de distenso. Nos casos de histeroscpios cirrgicos existem diversos outros materiais como ressectoscpio, bainhas, tesouras, pinas que se acoplam ao instrumental bsico para possibilitar procedimentos cirrgicos intra-cavitrios. Para limpeza do material deve ser usado glutaraldedo a 2% ou ETO umidade o 40% e temperatura 54 C. TCNICA DO EXAME: A histeroscopia diagnstica um exame de tcnica simples, que dispensa exames pr-operatrios rotineiros, jejum ou internamento hospitalar, porm essencial uma histria clnica detalhada da paciente e avaliao de exames prvios a histeroscopia (ultra-som, histerossonografia ou histerosalpingografia). Nos casos de histeroscopia cirrgica no podemos abrir mo dos exames properatrios, no havendo necessidade de tricotomia ou enteroclisma prvio. poca de realizao do exame: a Idealmente, para investigao de patologias orgnicas intra-cavitrias, a 1 fase 1, 2 do ciclo a melhor para a realizao do exame , pois h: Melhor cervicoscopia, Istmo hipotnico (menor dificuldade de passagem do aparelho pelo orifcio cervical interno - OCI), Endomtrio mais fino e plano (melhor visualizao das imagens e de espessamento endometrial),

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Ausncia de muco intra-cavitrio, Gravidez descartada. Para investigao de infertilidade, o exame deve ser realizado na 2 fase para 1,2 ter-se um melhor estudo do endomtrio secretor. Em mulheres na ps-menopausa, em uso de anovulatrios ou em casos de urgncia, o exame poder ser feito em qualquer poca e em casos de 1 histeroscopia cirrgica, logo aps o sangramento. Para ablao endometrial ou miomectomia, recomenda-se o uso de anlogos do GnRH ou danazol por 6 semanas antes da cirurgia, que deve ser realizada 15 a 30 dias aps a suspenso da droga. O tratamento prvio do endomtrio no leva a diferenas significativas nos resultados da cirurgia a longo prazo porm diminuem o tempo 3 cirrgico, sangramento e perdas hdricas. Antibiticos profilticos devem ser usados em casos especficos (ex.:pacientes com doena valvar), dada a baixa incidncia (0,3% a 3%) de infeces nas 4,5,6 histeroscopias diagnsticas . J nas histeroscopias cirrgicas, por se tratar de procedimento potencialmente contaminado emprega-se uma dose de 1 antibitico profiltico no momento da induo anestsica (cefazolina, 1g, E.V. ). Cuidados com o equipamento: lavagem com gua bidestilada checagem do funcionamento das peas testagem do insuflador ( CO2) Posicionamento da paciente: a paciente deve estar em posio ginecolgica em leve Trendelemburg. Toque vaginal: essencial a realizao do toque para orientar o manuseio do histeroscpio no interior do tero. Assepsia: vulvar, vaginal e do colo, idealmente com Povidine tpico para evitar formao de bolhas ou com soro fisiolgico a 0,9%. Especulo e apreenso do colo: a passagem do especulo deve ser a mais suave possvel. teros em AVF devem ser apreendidos s 2h e os em RVF s 7h. A passagem da ptica deve ser feita com delicadeza, com presso constante e no exagerada. Em casos de estenose importante pode-se tentar dilatao do OCI com velas de Hegar. Pode-se utilizar tambm prostaglandinas (VO ou tpico) ou estrognio tpico 2 - 3 semanas para facilitar a passagem pelo 1,2,7 OCI. Meios de distenso: CO2 - excelente meio para histeroscopia diagnstica por sua alta transparncia, condies de luz e visibilidade timas. incuo, solvel em sangue, mais devido baixa viscosidade pode facilitar vazamento pelo OCI e formao de bolhas. A passagem do gs atravs dos orifcios tubrios pode levar a pneumoperitneo e 1,2 irritao do nervo frnico com ombralgia. Lquidos de Baixa Viscosidade - dextrose 5%, glicina 1,5%, sorbitol, manitol e soro fisiolgico 0,9%. Proporcionam boa visibilidade porm so necessrios grandes volumes para manter a presso intra-cavitria constante e corrigir a perda pelas trompas e OCI. So biodegradveis, de alta miscibilidade com o sangue, de baixo custo e mais acessveis, com bons resultados nas 8 histeroscopias ambulatoriais , porm so condutores eltricos (SF 0,9%) 2 inadequados para uso com ressectoscpio.
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Lquidos de Alta Viscosidade - dextran 70, Hyskon. Tem maior facilidade de permanncia no interior da cavidade uterina, diminuindo a quantidade total de lquido necessrio para distenso da cavidade. Possuem boa visibilidade, so biodegradveis, com metabolizao heptica, no so condutores, mas podem 2 provocar reaes anafilticas. Tcnica do Exame: Tempo cervical: inicialmente, o meio de distenso cria uma microcavidade atravs da qual abre-se o canal endocervical. Deve-se insinuar o histeroscpio em direo parte mais escura do campo. O OCI geralmente situa-se s 6 h do campo. Deve-se ultrapass-lo sempre com visualizao 0 direta. Nesta regio devemos notar sua morfologia caracterstica. Em seu 1 centmetro h menor quantidade de papilas, permitindo observar com nitidez as 0 pregas da mucosa. No 2 centmetro perde-se o detalhe papilar e aparece tecido o mais compacto com vascularizao longitudinal grossa e abundante. No 3 centmetro a superfcie lisa com mucosa de relevos e vascularizao diminudos. Em teros de flexo acentuada, colocar a extremidade mais aguda do bisel no sentido da flexo. No forar passagem pelo OCI, pois pode levar a trauma (sangramento) e formao de falso trajeto. Tempo Endometrial: deve-se observar a regularidade e distribuio glandular, juno tero-tubrica e permeabilidade dos stios, visualizao de o todas as paredes uterinas e giro de 360 para viso panormica. Realizar presso na parede posterior do tero para avaliar espessura do endomtrio. Quanto morfologia uterina, valorizar a dificuldade ou no de expanso da mesma, determinar sua forma interna e valorizar o tamanho da cavidade. No estudo do endomtrio, avaliar o aspecto e relevo da superfcie, cor, tipo e quantidade das glndulas, vascularizao e quantidade de vasos, muco intracavitrio, aderncias ou m-formaes. Na retirada do aparelho, rever o canal cervical avaliando a no contrao do OCI nos casos de incompetncia stmo-cervical. Em caso de formao de bolhas esperar cerca de1 minuto, remover a ptica ou diminuir o fluxo do meio de distenso. No sangramento, utilizar meios lquidos para melhor visualizao das imagens. ANESTESIA: Na maioria das vezes, os procedimentos histeroscpicos podem ser realizados com anestesia loco-regional com excelentes resultados, podendo ser feitos 9 ambulatorialmente, sendo bem aceita pelas pacientes . necessrio de incio fazer uma triagem das pacientes valorizando alguns pontos: Antecedentes pessoais: Experincia anterior Ansiedade Limiar de dor Antecedentes obsttricos: nulparas ou nuligestas ( necessidade de maior dilatao do canal cervical para passagem da ptica e maior dor) Exame fsico: reao exagerada ao exame ginecolgico

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Vaginismo Estenose cervical Embora seja um procedimento ambulatorial, necessrio que o ambiente esteja devidamente equipado para o atendimento de possveis efeitos adversos, com material de oxigenao, aspirador e medicamentos de urgncia. Alguns medicamentos podem ser de grande ajuda na tranqilizao e relaxamento das pacientes, proporcionando melhores condies de realizao do exame para o ginecologista e para a prpria paciente: Alvio da dor: analgsicos antiinflamatrios no hormonais opiides uterolticos Reflexo vaso-vagal: anticolinrgicos Ansiedade: benzodiazepnicos Reaes alrgicas: adrenalina vasoconstritores Nuseas e vmitos: antiemticos Aqui sero descritos alguns procedimentos de anestesia local que podem ser usados para histeroscopias: Bloqueio paracervical: infiltra-se anestsico (lidocana a 1 - 2% sem vasoconstritor), 02ml no ligamento tero-sacro, em cada lado do tero, deslocando o colo anteriormente e a cerca de 1,5 cm da linha mdia, no fundo 2 de saco posterior. Pode causar reflexo vaso-vagal pela manipulao uterina. Bloqueio Cervical: infiltra-se 1,5 a 2 ml do anestsico em 4 pontos do colo do tero ( 11, 13, 16 e 19 h). Diminui o desconforto da dilatao cervical e no tem 1 o inconveniente do reflexo vagal. 1 Ateno para as doses mximas recomendadas dos anestsicos: lidocana sem adrenalina: 7mg / kg lidocana com adrenalina: 10mg / kg bupivacana sem adrenalina: 2mg / kg bupivacana com adrenalina: 3mg /kg Pode-se optar tambm pelo uso de prostaglandinas para dilatao do colo 1,2,7 uterino em casos de estenose ou de aumento de sensibilidade da paciente. So de suma importncia a informao e orientao adequada das pacientes a respeito do procedimento a ser realizado, seus riscos e possveis complicaes. O bom relacionamento mdico-paciente e o conhecimento prvio da tcnica do exame so os primeiros passos para a colaborao e tranqilizao da paciente. INDICAES, CONTRAINDICAES E COMPLICAES: A histeroscopia est indicada em todas as circunstncias clnica nas quais a observao da cavidade uterina possa trazer subsdios para o diagnstico preciso e correta orientao teraputica: Avaliao de sangramento uterino anormal (pr e ps-menopausico) Espessamento endometrial Plipos endometriais Miomas submucosos

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lquido em cavidade uterina diagnstico de CA endometrial investigao de fator uterino de infertilidade identificao e localizao de restos ovulares diagnstico e seguimento de NTG indicao e controle de cirurgia uterina (miomectomia, ablao endometrial, metroplastia, lise de sinquias) localizao e retirada de corpos estranhos diagnstico diferencial de patologia intra-cavitria suspeita por outras tcnicas. Quanto ao papel da histeroscopia na investigao e tratamento de infertilidade, vrios estudos recomendam realizao prvia do exame antes do procedimento 1, 10 de fertilizao in vitro (FIV). Contra-indicaes: Absolutas: DIP Relativas: Perfurao uterina recente (risco de maior sangramento, embolia gasosa e infeco). Gestao: risco de leso do nervo ptico fetal se realizada antes de 10 semanas. Sangramento uterino ativo: CO2 contra-indicado Estenose cervical Complicaes: Traumatismos: Perfurao uterina Formao de falso trajeto Infeco: em pacientes com endocervicites, DIP ou endometrite silenciosa Insuflao da cavidade uterina: entrada excessiva de CO2 Elevao da PA Aumento do dbito cardaco Dispnia grave Quanto ao risco de disseminao de clulas malignas para a cavidade peritoneal atravs das trompas, foi visto que a histeroscopia oferece risco semelhante dilatao e curetagem fracionada ou ao tratamento cirrgico. O procedimento deve ser realizado com baixas presses de distenso e em breve 1 tempo. Efeitos Colaterais: Clicas Escapulalgia (por escape do gs para cavidade peritoneal) Nuseas, vmitos e queda da PA (sndrome de estimulao vagal).

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Referncias Bibliogficas 1 - Donadio N, Albuquerque LCN. Consenso brasileiro em videoendoscopia o ginecolgica. So Paulo: Artes Mdicas, 1 edio, 2001. 2 - Labastida R. Tratado y atlas de histeroscopia. Barcelona, Salvat Editores, 1990 . 3 - Kriplani A, Manchanda K, Nath J, Takkar D. A randomized trial of danazol pretreatment prior to endometrial ressection.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Jun 10; 103 (1): 68-71. 4 - Cittadini E, LasalaG, Perrino A. Endoscopy for contraception. Acta Eur Fertil 1990, 207. 5 - Garry R, Hasham F. The effect of pressure on fluid absorption during endometrial ablation. J Gynecol Suy. 1992; 8 : 1-9. 6 - Bhattacharya IM, Cameron DE, Parkin e cols. A pragmatic randomized comparison of transcervical ressection of the endometrium with endometrial laser ablation for the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynecol, 1997, 601. 7 - Thomas J, Leyland N, Durand D, Windrim RC. The use of oral misoprostol as a cervical ripening agent in the operative hysteroscopy: a double blind, placebo-controled trial. Am J Obstet Gynecol 2002 May; 186 (5): 876-9. 8 - Nagele F, Bournas N, O'Connor H, Broadbent M, Richardson R, Magos A. Comparison of carbon dioxide and normal saline for uterine distension in out patient hysteroscopy. Fertil Steril 1996. Feb; 65 (2): 305-9. 9 - Kremer C, Duffy S, Moroney M. Pacient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy: randomised controlled trial. BMJ 2000, Jan 29; 320 (7230): 279-82. 10 - LaSala GB, Montanari R, Dessanti L, Cigarini C, Sartori F. The role of diagnostic hysteroscopy and endometrial biopsy in an assisted reproductive technology. Fertil Steril 1999. 71; (4): 776.

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INFECO DE FERIDA CIRRGICA


Srvio Quesado

Capitulo 12

INTRODUO A infeco ps-operatria constitui um dos maiores rIcos para os pacientes hospitalizados, aumentando a morbimortalidade, prolongando a permanncia hospitalar e elevando substancialmente o custo. A maior incidncia de infeco nos pacientes cirrgicos representada pela infeco de ferida. A infeco hospital aquela em que o processo infeccioso causado por um microrganismo adquirido dentro do ambiente hospitalar. A infeco da ferida cirrgica talvez seja a de maior importncia nas infeces cirrgicas, por sua elevada incidncia, e por acarretar custo e morbidade considerveis. tambm a infeco da ferida a que apresenta a maior dificuldade de registro, pois freqentemente se manifesta aps a alta hospitalar. A ferida cirrgica pode ser classificada, de acordo com o grau de contaminao, em limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada. (a) Cirurgia limpa - aquela realizada em tecidos estreis ou passveis de descontaminao, ausncia de processo infeccioso local ou de falha tcnica grosseira; exemplo: mastectomia, ooforectomia, salpingectomia, cesrea eletiva, cisto de ovrio, disseco venosa etc. Potencial de contaminao menor que 5%. (b) Cirurgia potencialmente contaminada - aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecido de difcil descontaminao, na ausncia de processo infeccioso local ou de falha tcnica grosseira; exemplo: parto normal, histerectomia subtotal. Potencial de contaminao 10 a15%. (c) Cirurgia contaminada - aquela realizada em tecidos colonizados por flora microbiana abundante, cuja descontaminao seja difcil ou impossvel, bem como toda aquela em que tenham ocorrido falhas tcnicas grosseiras, na ausncia de supurao local; exemplo: histerectomia total abdominal, histerectomia vaginal, extrao manual de placenta, vulvectomia, membranas ovulares rotas h mais de 6 horas, trabalho de parto h mais de 12 horas ou com 4cm de dilatao. Potencial de contaminao > 20% A infeco da ferida cirrgica sofre influncia direta de alguns fatores externos, facilmente controlados pelos cirurgies. Os principais fatores so: as mos do cirurgio, a pele do paciente, hospitalizao pr-operatria, durao da cirurgia e a tcnica cirrgica. ETIOLOGIA Em geral, os agentes etiolgicos so bactrias que convivem normalmente na pele, na orofaringe e no trato gastrintestinal, nas que ocasionalmente provocam as infeces. Os principais agentes etiolgicos da infeco de ferida cirrgica so o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes, que habitam a pele e a nasofaringe. Porm, dependendo do local da operao e da flora do rgo a ser operado, o agente etiolgico pode variar.

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Resumidamente, poderamos determinar que a infeco o produto de trs componentes; (1) microrganismo infectante; (2) meio no qual a infeco se desenvolver; e (3) os mecanismos de defesa do paciente. DIAGNSTICO A infeco da ferida cirrgica tem sido definida como sendo o processo infeccioso localizado entre a pele e os tecidos musculares. Porm o CDC modificou recentemente esta definio e passou a classific-la em: Superficial envolvendo a pele e os tecidos subcutneos; Profunda envolvendo os tecidos moles profundos; Visceral envolvendo as vsceras e/ou outras reas que no a da inciso cirrgica. O diagnstico da infeco de ferida eminentemente clnico. A presena de pus (liquefao de tecido necrosado) patognomnico no diagnstico da infeco da ferida. A histria clnica em que prevalece a dor no local da cirurgia, respaldada pelos sinais clnicos de tumorao, hiperemia e flutuao, fecha o diagnstico de infeco no stio cirrgico. Em alguns casos, porm, esse diagnstico pode ser dificultado pela ausncia de secreo purulenta, ou por processos profundos, em que no h a exteriorizao de pus pela ferida. Algumas secrees purulentas podem parecer benignas, apesar de estarem ricamente constitudas de bactrias. A presena da bactria pode confirmar o diagnstico, mas a sua ausncia pode no exclu-lo. Pode-se usar, ainda, meios radiolgicos e de imagem, que possibilitem subsdios indiretos ou at mesmo o diagnstico do processo infeccioso. TRATAMENTO Considerando que a contaminao da ferida ocorre do ato cirrgico at poucas horas aps o seu trmino, tem-se desenvolvido um comportamento de preveno que envolve esse perodo. O Staphylococcus aureus a bactria mais freqente na etiologia das infeces de ferida cirrgica. Quando diagnosticada, a infeco da ferida deve ser tratada com retirada dos pontos da pele, e todo tecido necrosado ou desvitalizado deve ser ressecado at o tecido sadio ser atingido. Freqentemente, a infeco compromete todos os planos da parede, o que resultar em hrnia incisional, que poder ser tratada posteriormente. O tratamento local desse tipo de infeco a maneira mais efetiva de se tratar infeco da ferida. Vrias solues anti-spticas podem ser utilizadas. O cido actico a 1%, o hipoclorito de sdio a 0,25% e o permanganato de potssio 1:10.000, alm do acar, tm sido utilizados com bons resultados. As solues hiperconcentradas (acar) so bactericidas devido sua ao osmtica, desidratando e destruindo a parede celular da bactria. Alm do baixo custo, o acar tem apresentado excelentes resultados no tratamento das feridas infectadas. O acar, in vitro, bactericida para o Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella. A infeco da ferida cirrgica essencialmente tratada de modo local. Algumas so as eventualidades em que ocorre a necessidade de complementar com agente antimicrobiano. Pacientes que desenvolvem repercusso sistmica

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apresentam indicao para seu uso. A droga a ser utilizada deve ser contra os provveis microrganismos causadores da infeco da ferida. A extenso de uma infeco incisional aos planos tissulares mais profundos pode acarretar necrose da fscia, msculos e outros tecidos, levando gangrena, fascite necrotizante. Infeco no comum, mas de extrema gravidade, da ferida cirrgica. Os sinais e sintomas aparecem em torno do dcimo dia do ps-operatrio, observando-se intensa zona eritematosa em torno da ferida, tornando os bordos da mesma descorados e indeterminados. O tratamento difcil e requer a combinao de debridamento amplo e antibioticoterapia com esquema trplice. O emprego da oxigenao hiperbrica nas infeces por Clostridium e nas celulites e fascites, aps amplo debridamento. Sua indicao, portanto, deve ser reservada aos casos graves, em associao ao tratamento local das feridas. Toda infeco que interesse a vagina dever ser considerada como de etiologia mista e o tratamento dever ser institudo contra Gram-positivo, Gramnegativo e anaerbio. A utilizao de drenos s se justifica na impossibilidade de retirada de sangue ou secrees de uma cavidade. Como o princpio bsico do tratamento das feridas infectadas a ampla drenagem e o debridamento dos tecidos desvitalizados, so raras as ocasies em que se encontra justificada a utilizao de qualquer tipo de dreno, a no ser com o intuito de irrigao, quer com antibitico, quer com solues anti-spticas. Esse tipo de irrigao bastante controverso e no h evidncia de sua eficcia. PROFILAXIA A supurao da ferida uma complicao infecciosa previsvel em determinadas operaes, justificando-se, em princpio, a antibioticoprofilaxia quando o risco da supurao ou as suas conseqncias forem superiores aos da administrao de antibitico. A ocorrncia de supurao depende de: (1) nmero de bactrias presentes no tecido operado; (2) virulncia da bactria; (3) estado em que se encontram os mecanismos antiinfecciosos locais e sistmicos do paciente. O risco imputado contaminao bacteriana pode ser avaliado pelo potencial de supurao da ferida e os atribudos capacidade de defesa do paciente dependem da tcnica cirrgica e do preparo clnico pr-operatrio. A indicao da antibioticoprofilaxia inicialmente orientada pelo potencial de supurao das operaes, exceto para o paciente com imunodepresso significativa (DHEG, anemia aguda ou crnica, obesidade, desnutrio, diabete, neoplasia, uso de corticide, leucopenia, manipulao cirrgica de repetio etc). Neste caso a profilaxia usualmente indicada para todas as operaes de mdio e grande porte. Para que a profilaxia antibitica obtenha xito necessrio que: (1) haja bons nveis de concentrao tissulares no momento do procedimento e (2) durante as 3-4 primeiras horas aps a inciso cirrgica, (3) seja dirigido contra os microrganismos infectantes mais provveis, e (4) que seu tempo de administrao no altere a flora normal residente.

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O Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, E. coli e Klebsiella so os patgenos de maior importncia nas infeces de ferida cirrgica, conseqentemente qualquer antibitico usado profilaticamente deve ser eficaz contra os mesmos. Como so mais ativos contra S. aureus e so mais baratas que os derivados mais novos, as cefalosporinas da primeira gerao so as preferidas para a maioria dos procedimentos cirrgicos. Alm disso, a CEFAZOLINA tem a vantagem adicional de uma longa meia-vida (2 horas), o que a torna IDEAL para a profilaxia.

Referncias Bibliogrficas 1. FERRAZ, A.A.B., FERRAZ, E.M., BACELAR, T.S. Infeco da ferida cirrgica. In: FERRAZ, E.M. Infeco em cirurgia. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Mdica e Cientfica, 1997. p. 267-277. 2. FERRAZ, E.M., FERRAZ, A.A.B. Antibioticoprofilaxia. In: FERRAZ, E.M. Infeco em cirurgia. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Mdica e Cientfica, 1997. p. 345-352. 3. RABLO, J.I.C., BARBOSA, N.M.R.F. Normatizao do uso de antimicrobianos. 1.ed. Fortaleza: Hospital Geral de Fortaleza SUS, 1993. 4. SALLES, J.M.C. Antibiticos. In: FERRAZ, E.M. Infeco em cirurgia. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Mdica e Cientfica, 1997. p. 307-343. 5. SANTOS, J.C. Parte B Infeco puerperal. In: LAGES, A.F., LEMOS, C.N.C.D., PRET, F.J.A. et al. Ginecologia e obstetrcia: manual para o TEGO. 2.ed. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Mdica e Cientfica, 2000. p. 494-502. 6. ZANON, U., AMADO, O.L. Infeces hospitalares tocoginecolgicas. In: ZANON, U., NEVES, J. Infeces hospitalares: preveno, diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI Ed. Mdica e Cientfica, 1987. p. 389408.

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ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM GINECOLGICA E INFECO OPERATRIA

CIRURGIA DE FERIDA

Capitulo 13

Francisco das Chagas Medeiros, Danyelle Craveiro de Aquino Veras Fbio Farias Almeida, Josebson Silva Dias e Clarisse Torres de Abreu Pereira

A utilizao de antibiticos de forma profiltica em cirurgia tem por objetivo diminuir o risco de infeco da ferida operatria pela reduo da quantidade de patgenos viveis da inciso cirrgica. A classificao das cirurgias de acordo com o potencial de contaminao local dos tecidos manipulados se d em ginecologia da seguinte forma: Limpa - Cirurgias mamrias em condies ideais, com fechamento primrio sem dreno ou com drenagem fechada, sem trauma penetrante e/ou inflamao. Nenhuma cirurgia que envolva o trato genito-urinrio. Potencialmente contaminada - Cirurgias com drenagem aberta, cirurgias envolvendo o trato urinrio com cultura negativa, cirurgias no trato genital, alm de reoperao em cirurgias limpas. Contaminada - Cirurgia no trato urinrio com cultura positiva, presena de inflamao sem pus e/ou grande quebra de assepsia. Infectada - Procedimentos que envolvam feridas contaminadas, tecido isqumico, presena de pus, corpo estranho ou vscera perfurada. Indicaes de antibioticoprofilaxia segundo a classificao da cirurgia: Limpa - Imunodepresso; pacientes com dois ou mais fatores de risco; ou quando a infeco representar conseqncia grave. Potencialmente contaminada - Todas, porm no h consenso sobre seu uso em cesarianas. Contaminada - Todas, exceo a pequenas cirurgias vaginais em pacientes hgidas. Infectada - Utilizao do antibitico de forma teraputica. Riscos de infeco: Tempo de internamento hospitalar (mais que duas semanas) Utilizao de sonda vesical Ambiente cirrgico e tempo operatrio (maior que duas horas) Tricotomia Inerentes ao paciente: hipoalbuminemia, neutropenia, DPOC, tabagismo, infeco simultnea.

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Principais condies que elevam o risco de infeco de ferida cirrgica: Diabetes Obesidade Cirrose Doena vascular perifrica Trauma Insuficincia renal Imunodepresso Idade avanada Cncer Choque

Escolha do antibitico ideal: Sensvel contra os patgenos mais implicados em infeco Espectro limitado Baixa toxicidade Ausncia de interao com anestsicos Meia vida longa Eficcia comprovada Principais microorganismos responsveis pelas infeces de ferida operatria: E. coli Enterococus sp Staphylococcus sp Antibioticoprofilaxia em cirurgia ginecolgica: 1. Histerectomia Antibitico Cefazolina Cefalotina
1

Dose na induo anestsica 2g 2g


3

Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 4 horas 1g a cada 2 horas -

Clindamicina

600 a 900mg

1- Esquema utilizado na MEAC; 2- Esquema alternativo; 3- Pacientes alrgicas a cefalosporinas. 2. Cesariana Antibitico Cefazolina Cefalotina
1

Dose na induo anestsica 2g 2g


3

Doses adicionais durante a cirurgia 1g a cada 2 horas -

Clindamicina

600 a 900mg

1- Esquema utilizado na MEAC; 2- Esquema alternativo; 3- Pacientes alrgicas a cefalosporinas

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3. Cirurgias de vias urinrias Antibitico Dose 4 a 6h antes da cirurgia 500mg VO 400mg VO 400mg VO Dose na induo anestsica 400mg EV 400mg EV 400mg EV Doses adicionais 12h aps a cirurgia 200mg EV 400mg EV 400mg EV

Ciprofloxacino Perfloxacino Ofloxacino

Cuidados ps-operatrios: Manejo adequado de drenos e sondas Curativo oclusivo apenas por 24h se ferida sem secrees Cateteres venosos Antibioticoterapia Deambulao precoce Algumas normas para preveno da infeco da ferida cirrgica A infeco da ferida cirrgica (IFC), est entre as 3 infeces hospitalares mais freqentes. Ela uma das principais causas de morbidade e menos freqentemente, de mortalidade do paciente cirrgico. A IFC, em mdia, duplica o tempo e aumenta os custos da hospitalizao em 2 a 4 vezes. A incidncia de IFC varia entre cirurgies, hospitais, procedimentos cirrgicos e entre pacientes. A interao de diversas variveis que ir determinar sua ocorrncia. Com o objetivo de reduzir as taxas de IFC, um nmero crescente de condutas tm sido adotadas: EPIDEMIOLOGIA Quase todas as IFC so adquiridas durante o ato operatrio. Assim, a epidemiologia da IFC est intimamente associada a eventos que ocorrem na sala cirrgica. A maioria dos microrganismos que chegam inciso so levados pela equipe cirrgica ou provm de alguma rea do corpo do prprio paciente. PREVENO Vigilncia A vigilncia sistemtica das incises cirrgicas, estratificada por seu potencial de contaminao, necessria para obteno das taxas endmicas de IFC e avaliao posterior das medidas de controle a serem adotadas. As taxas de IFC para cirurgias limpas so as que refletem melhor a qualidade do cuidado cirrgico oferecido em cada instituio. A contaminao endgena mnima e os fatores exgenos (anti-sepsia do campo, por exemplo), e os inerentes ao pacientes (desnutrio, idade, etc.), podem ser melhor avaliados. As taxas de IFC podem, com as devidas ressalvas, ser comparadas entre hospitais, departamentos e cirurgies. Alguns cirurgies se orgulham deste fato, tendo um extremo cuidado com o preparo pr-operatrio de seus pacientes e, no centro cirrgico, executando os procedimentos com extremo zelo na tcnica cirrgica.

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Medidas pr e ps-operatrias A contaminao da ferida pode ocorrer atravs de fontes externas (contaminao exgena) ou das bactrias do prprio paciente (contaminao endgena). Preparo da equipe cirrgica Os fatores que influenciam a contaminao atravs das mos do cirurgio incluem: anti-sepsia das mos, durao da escovao pr-operatria e a integridade das luvas. Apesar da gua e sabo reduzirem a flora transitria, esta se refaz rapidamente dentro das luvas, sendo portanto essencial o uso de anti-spticos: O PVPI tem uma ao rpida e eficaz contra organismos Gram-positivos e Gram-negativos. Todavia, no possui uma ao prolongada intra-luva. Usamoa a embrocao vaginal de PVPI na noite que antecede as cirurgias ginecolgicas. A clorexidina mostrou-se bastante eficaz com ao rpida contra Gram-positivos e negativos e boa ao residual. Anis e pulseiras devem ser removidos antes da lavagem das mos. Escovao - a reduo dos microrganismos presentes nas mos maior nos dois primeiros minutos, estabilizando-se a partir do quarto minuto. Recomendase que a primeira lavagem das mos antes da cirurgia seja realizada por 5 minutos. As lavagens seguintes podem ser feitas por tempo inferior, em torno de 3 minutos. Caso as escovas utilizadas na escovao possuam cerdas muito duras, prefervel que a lavagem das mo seja realizada sem estas escovas, mas com frico das mos pelo tempo recomendado. A ao residual do PVPI e da clorexidina depende do tempo de exposio, mas no se altera com o enxgue das mos. Luvas - considerando que, no raramente ocorre perda da integridade das luvas durante o ato cirrgico, de extrema importncia a lavagem prvia das mos com produtos degermantes com ao residual. Mscaras e gorros - para cirurgias mais longas (> 3 horas) as mscaras devem possuir filtros e serem feitas de material sinttico que mantenham a capacidade filtrante por tempo prolongado, mesmo estando midas. As mscaras devem cobrir adequadamente o nariz e a boca(e barba). Os gorros devem ficar ajustados firmemente cabea, cobrindo todo o cabelo. Vesturio - tem funo de isolar o paciente da contaminao microbiana proveniente da equipe cirrgica. Campos estreis - os campos midos podem facilitar a proliferao de bactrias e consequentemente a contaminao da inciso cirrgica, devendo ser substitudos sempre que necessrio. Como freqente o hbito errado de utilizar os joelhos do paciente como anteparo para colocar objetos usados durante o ato operatrio, recomenda-se, no sentido de evitar este tipo de contaminao, a utilizao de mesas de Mayo. Acesso e trnsito de pessoas na sala cirrgica - deve-se promover a reduo do nmero de pessoas dentro da sala cirrgica ao mnimo indispensvel para realizao de procedimento cirrgico, a fim de se evitar a disperso de bactrias no meio ambiente. de responsabilidade do primeiro cirurgio evitar a conversao e circulao das pessoas dentro da sala operatria. Recomenda-

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se, mesmo em hospitais escola, a permanncia de no mximo 3 pessoas alm daquelas que esto participando do ato cirrgico. Preparo do paciente Durao da hospitalizao pr-operatria - Quanto maior a durao da hospitalizao antes da cirurgia, maior o risco da IFC. Banho pr-operatrio - O banho pr-operatrio reduz as taxas de IFC. Vrios trabalhos demonstram uma reduo nas taxas de IFC com banho pr-operatrio com anti-spticos. Os melhores resultados foram obtidos com o banho com clorexidina. Recomendamos, portanto, o banho pr-operatrio com clorexidina imediatamente antes da cirurgia. Tricotomia Estudos mostraram que as taxas de infeco de IFC para cirurgias limpas ocorreram nesasa ordem para as pacientes que usaram lminas de barbear, aparelho eltrico e em pacientes que no tiveram qualquer tipo de remoo de pelos. Portanto, com o objetivo de reduzir as taxas de IFC, recomenda-se que os pelos devam ser cortados e no raspados, na menor extenso possvel, a fim de que no prejudiquem a tcnica cirrgica e o mais prximo possvel da cirurgia. Descontaminao do campo operatrio - Envolve dois processos: a degermao e a anti-sepsia. A degermao deve ser feita com PVPI ou clorexidina degermante, com frico suave. A anti-sepsia deve ser iniciada imediatamente aps a remoo da soluo degermante utilizando-se o PVPI ou clorexidina alcolica. O lcool exerce efeito bactericida imediato, enquanto o iodo e/ou a clorexidina exercem um efeito residual, impedindo a reconstituio rpida da microbiota da pele. Medidas ps operatrias Curativos - a inciso cirrgica deve permanecer com curativo oclusivo por 24 horas. Aps este perodo pode ficar aberta, sem curativos. Caso exista drenagem de secrees ou sangramento, dever ser trocado sempre que necessrio, com o cuidado de sempre se realizar a tcnica assptica. Assim, a necessidade do uso de luvas exclusivamente para proteo individual do profissional que realiza o curativo. Tcnica para lavagem de mos Lavagem inicial de 5 minutos (antes da primeira cirurgia) Deixe as mos mais elevadas que os cotovelos durante todo o procedimento. Retire todos os anis e pulseiras antes de iniciar a lavagem de mos. Enxage as mos e os antebraos. Use 2 ml de anti-sptico degermante nas mos e esfregue-as por 30 segundos. Esfregue o antebrao com movimentos circulares, at 3 cm aps o cotovelo. Enxage em gua corrente. Use 2 ml de anti-sptico degermante na escova. Escove bem as pontas dos dedos. Escove ento cada mo por 1 minuto com muita ateno para a regio interdigital Escove ento o antebrao em movimentos circulares, terminando 3 cm antes do cotovelo. Descarte a escova e enxague retirando o anti-sptico.

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Use 2 ml de anti-sptico degermante e esfregue as mo suavemente. Esfregue os antebraos em movimentos circulares at a metade do antebrao. Enxage o anti-sptico. Use 2 ml de anti-sptico e lave as mos suavemente. Enxage o anti-sptico. Enxugue primeiro as mos e depois o antebrao com toalha estril. As lavagens consecutivas (de 3 minutos) devem seguir a mesma seqncia da lavagem inicial omitindo-se apenas o uso da escova (passos 4 e 5).

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CNCER DE COLO E GRAVIDEZ


Francisco Pimentel Cavalcante, Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida

Capitulo 14

O cncer de colo de tero a neoplasia maligna mais freqente no ciclo gravdico puerperal, seguido do carcinoma de mama (1). A gravidez uma excelente oportunidade para rastreamento, atravs de citologia cervical, embora devendo ser realizada antes da concepo, evitando, assim, a associao da neoplasia com a gravidez. Deve-se salientar que esse rastreamento torna-se mais difcil na vigncia da gravidez, devido s mudanas fisiolgicas do trato genital inferior. Entretanto, a efetividade da colpocitologia e da colposcopia para rastreamento dessa doena na gestao j foi bem comprovada. PREVALNCIA A associao rara: 3% dos carcinomas do colo so diagnosticados na gravidez e apenas 0,5% das gravidezes apresentam-se com carcinoma de colo (2). A freqncia mdia para carcinoma in situ de aproximadamente l,3 casos por 1000 gravidezes e para carcinoma invasor de 0,45 por 1000. PAPEL DA CITOLOGIA ONCTICA E DA COLPOSCOPIA Um esfregao cervical deve ser colhido na primeira consulta do pr-natal, incluindo coleta endocervical com escova, no sendo incomum que uma citologia anormal seja detectada durante a gestao. As alteraes fisiolgicas da gravidez podem dificultar a anlise do esfregao. Um exemplo disso seria a ectopia freqentemente vista na gravidez, expondo o epitlio glandular ao ambiente vaginal, sendo comum alteraes inflamatrias e metaplsicas no esfregao. Muitas das clulas atpicas observadas durante a gravidez no so encontradas no perodo ps-parto, como o agrupamento de clulas com ncleo grande, imitando a aparncia citolgica do adenocarcinoma de alto grau. Logo, a informao do estado gestacional da paciente ao citologista mandatria. Qualquer esfregao anormal deve ser seguido pela colposcopia. As modificaes do trato genital inferior na gravidez torna o exame colposcpico um desafio. A gravidez constitui um perodo de instabilidade do colo do tero com modificaes epiteliais e estromais intercorrelacionadas e de dinamismo contnuo. Alm dos eventos de congesto, hipertrofia e edema, existe fenmenos dinmicos do efeito da musculatura do corpo uterino sobre o colo. O orifcio externo do colo pode sofrer abertura (gaping), devido a distenso das fibras da musculatura circular do colo; pode ocorrer exposio de parte da mucosa cervical para o externo (everso)(3), ligado a contrao das fibras musculares longitudinais do corpo uterino que se estendem ao orifcio externo do colo, com ao dilatante, como

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tambm o retorno da mucosa aps a everso (coming back). Imediatamente aps o parto, so descritos quatro tipos de leses: a. A ulcerao, pela ausncia do epitlio cervical original de cobertura; b. Lacerao, definida pela separao linear dentro do epitlio, at o estroma; c. Contuso, que uma rea de hemorragia subepitelial e descolorao; d. reas amarelas, associadas com as bordas de lacerao, composta de tecido necrtico e infiltrado celular inflamatrio. No puerprio tardio, aparece distrofia cervicovaginal difusa, caracterizada pela presena de petquias, fragilidade epitelial e fraca captao do iodo. Portanto, a avaliao colposcpica ps-gravdica deve ser realizada, de preferncia em condies de relativa estabilidade hormonal, ou seja, quando a mulher voltar a apresentar ciclos menstruais regulares. ADENOCARCINOMA O adenocarcinoma tem aumentado progressivamente sua incidncia, associado a um decrscimo do carcinoma escamoso (4). Estas leses so usualmente de localizao alta no canal endocervical, ou profunda nas criptas, sendo menos acessveis a procedimentos de bipsia que os escamosos (5). INFECO PELO HPV A alta prevalncia e incidncia ocorrem porque na gestao h diminuio da imunocompetncia. Altos nveis de hormnios esterides podem aumentar a proliferao do HPV, alm de diminuir a sntese de linfcitos e macrfagos. NIC A incidncia aumentou nos ltimos anos, com mdia de 1/770 gestaes (7). A gravidez, com as modificaes ao nvel cervical, no produz alteraes nas leses neoplsicas do colo uterino, ou seja, a gravidez no tem influncia no histrico natural da NIC. No h contra-indicaes para o parto vaginal, a no ser por indicaes obsttricas, embora algumas escolas preconizem a cesrea, para no agravar as condies do colo com tocotraumatismos. Ao se deparar com um NIC na gravidez, o obstetra ter duas opes: A conduta expectante ou a conizao, seja clssica ou com cirurgia de alta freqncia. A conduta expectante consiste em cuidadosa anlise colposcpica, com bipsia de leses suspeitas, para afastar invaso estromal. Aps confirmao antomo-patolgico, essas pacientes devem ser avaliadas a cada trs meses, para instituir um tratamento aps o parto, aps nova avaliao no puerprio. Em relao a conizao, seu uso tem diminudo drasticamente nos ltimos anos na gestao, devido ao benefcio da colposcopia, possibilitando aos profissionais diagnsticos de doenas invasoras atravs de bipsias colpodirigidas. Hoje, a conizao s dever ser realizada quando a bipsia dirigida demonstrar suspeita de invaso, sendo o melhor perodo para realiza-la o segundo trimestre (8). As principais complicaes desse procedimento so: Hemorragia, doena residual, aborto espontneo e parto prematuro (9).

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CARCINOMA DO COLO Sinais e sintomas dependem do estdio evolutivo da neoplasia. Em algumas estatsticas, todas as gestantes no estdio IA eram assintomticas. Aproximadamente 50% no estdio IB tambm eram; a metade restante apresentava hemorragias discretas ou corrimento vaginal, sintomas observados em muitas gestaes, mascarando o diagnstico. Por isso muito importante o exame clnico, com inspeo do colo, a olho nu, ou auxiliado pelo colposcpio, a procura de leses sugestivas. Os estdios mais avanados acusam-se por evidente sintomatologia. O corrimento, muita vezes ftidos, aps coito e traumatismos da crvice e as hemorragias so os principais sintomas. Ao toque, acentuado o endurecimento do rgo; O exame retal pode evidenciar propagao, difcil de aferir na gravidez, devido ao crescente aumento do volume uterino e pela embebio gravdica, sendo relevantes o uso de exames complementares como a ressonncia magntica,cistoscopia e sigmoidoscopia. TRATAMENTO pensamento da maioria do corpo mdico que as diretrizes de tratamento devem-se individualizar e serem estabelecidos atendendo operabilidade na neoplasia e vitalidade fetal. Para muitos autores, o cncer invasor no reclama teraputica imediata. Na primeira metade da gravidez, essa pode ser considerada, enquanto nos ltimos meses opo razovel esperar no somente a vitalidade como a maturidade do concepto. A conduta depender, ento, do desejo da paciente, estadiamento do tumor e idade gestacional: 1) Se o feto for vivel, deve-se valoriz-lo e aguardar a maturidade fetal. Quando o feto for maduro, nos estgios I at IIa, realiza-se cesrea para retirada do concepto seguido de cirurgia de Wertheim Meigs, seguida ou no de radioterapia. Nos outros estdios, realiza-se a cesrea e a radioterapia aps l5 dias. 2) Se o feto for invivel, ignora-se o mesmo. Nos estdios I e IIa, realizase a cirurgia de Wertheim Meigs, esvazia-se o tero por histerotomia se houver dificuldade tcnica; Nos outros estdios, inclina-se a radioterapia externa, que geralmente leva ao bito fetal no seu trmino e expulso espontnea do concepto geralmente aps duas semanas, do contrrio, induz-se o parto aps o bito fetal. Se necessrio, pode-se complementar o tratamento com braquiterapia. INFLUNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CNCER DE COLO Ainda no h um consenso geral entre os autores sobre a interferncia da histria natural da neoplasia pela gravidez, devido inclusive a prpria dificuldade em se estadiar o tumor, dificultando uma anlise correta dos nmeros. As mais recentes publicaes indicam que a sobrevivncia materna e as caractersticas da neoplasia, no so afetadas pela gravidez. J outros autores acham que a gravidez agrava e acelera o desenvolvimento do tumor: O cncer

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em mulher jovem mais invasor que em idosas; Os vasos multiplicam-se facilitando a disseminao, assim como outras teorias. O que se sabe, seguramente, que h interferncia da gravidez no revestimento do colo, evidenciada pelas diversas modificaes encontradas nas mucosas do colo: Everses, aumento da vascularizao, hiperplasia, metaplasia e anaplasia dos epitlios. INFLUNCIA DO CNCER SOBRE A GRAVIDEZ Devido ao nmero cada vez menor de neoplasias to avanadas, predominando os no invasores ou de limitada infiltrao, com repercusses gerais praticamente nulas, o carcinoma de colo no parece comprometer a prenhez. Os estudos de Zemlickis et al (1991) corrobora com isso. CONDILOMA ACUMINADO Sua prevalncia de 0,5 a 3% das gestaes; Pode apresentar-se de forma e crescimento to exuberante que pode obstruir o canal de parto(10). Tendem a ser mais resistentes ao tratamento, assim como conseqentes riscos de infeco, hemorragia, ulcerao e distocia. Outras complicaes decorrentes da infeco pelo HPV so: rotura prematura de membranas, corioamnionite, infeco e deiscncia da episiorrafia. Deve-se tratar as leses na segunda metade da gestao, particularmente entre 27 e 32 semanas (11). Recomenda-se a aplicao local de cido tricloractico a 50% ou 80% trs vezes por semana, durante um perodo de trs semanas. As leses resistentes ou muito volumosas devem ser tratadas com laser de CO2. Podofilina a 5% e 5-fluororacil so contra indicados (11). A cesrea s est indicada em casos em que o condiloma obstrua o canal do parto, apresente sangramento exuberante ou no exista local livre de infeco para realizao de episiotomia.

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Referncias Bibliogrficas 1. De Palo G. Tumori maligigni extragenitali e gravidanza. In: Candiani GB, Danesino V, Gastaldi. La clinica obsttrica e ginecolgica. Milano: Mossan, p. 413, 1992 2. VAN DER VANGE, N. Et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet & Gynecol., 85(6) : 10221026, 1995. 3. Gilardi EM, Remotti G. Fisiologia do colo uterino na gravidez e colposcopia. In: De Palo G. Colposcopia e patologa do trato genitel inferior. 2 * ed. Rio de Janeiro: Meds, pp 212-22, 1996 4. JOLLES, CJ- Gynecologic cncer associated with pregnancy. Semin. Oncol., 16 (5) : 417-424, 1989. 5. JAFARI, K e SANSGUIRI, R.- Role of cervical curetage in cploscopy. Am. J. Obstet. Gynecol., 131: 83, 1978. 6. Dores GB. HPV e gravidez. Boletim da Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia. 6: 23-4, 1995. 7. Hacker HF, Brek JS, Lagasse LD et al. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstet Gynecol 59: 735, 1982 8. La Polla JP, Wetrich D. Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytologic in Pregnancy. J Reprod Med 33(3) : 301-6, 1988. 9. Campion MJ, Sedlacek TV. Colposcopy in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 20: 153-63, 1993. 10. Fife KH, Rogers RE, Zwickl BW. Syntomatic and asyntomatic cervical infections with human papillomaviruses during pregnancy. J Infec Dis 156: 904-11, 1987. 11. Ferenczy A. HPV- associated lesions in pregnancy and their clinical implications. Clin Obstet Gynecol 32(1) : 191-8, 1989.

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CNCER DE MAMA E GRAVIDEZ


Francisco Pimentel Cavalcante, Francisco das Chagas Medeiros e Francisco Manuelito Lima de Almeida DEFINIO

Capitulo 15

O cncer de mama na gravidez definido como aquele diagnosticado durante a gestao ou at doze meses depois do parto (1), entretanto, com os atuais conhecimentos de sua histria natural e sua fase subclnica, sugerem provavelmente sua co-existncia com gestaes anteriores, podendo implicar novas definies (2). Trata-se de um dos maiores problemas com que se pode defrontar na clnica diria, pois envolve desafios teraputicos, aspectos ticos e emocionais no encontrados em outras situaes dentro da Mastologia. INCIDNCIA A associao rara, porm, depois do cncer genital (cervical uterino), a neoplasia maligna mais freqente em gestantes (3). No Brasil, encontramos freqncias que variam entre 1,6 a 2,1% (4), sendo estimada em 1:3000 a 1:10000 gestaes pela literatura mundial (5). de se esperar um aumento na incidncia dessa associao para o futuro, pois o cncer de mama est atingindo, cada vez mais, mulheres abaixo dos 35 anos e estas, por sua vez, vm postergando a maternidade para depois dos 30 anos. INFLUNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE O CNCER DE MAMA No h evidncias indicando que a gestao ou a lactao sejam fatores de progresso da doena. sabido que mulheres grvidas encontram-se em estgios mais avanados da doena quando comparadas a no grvidas. Zemlicks e colaboradores (6) compararam 118 pacientes com cncer de mama associado a gravidez com 269 controles no gestantes: as mulheres grvidas tiveram uma chance significantemente menor de ter a doena no estgio 1 e tinham duas vezes e meio mais chances de ter metstases a distncia. King e colaboradores (7) encontraram, consistente com este estudo, tumores mais avanados em grvidas. Persiste o debate se pacientes grvidas com cncer de mama apresentam doenas mais avanadas devido ao atraso do diagnstico ou se o perfil hormonal da gravidez resulta em doenas mais agressivas. O atraso do diagnstico causado tanto pela negligncia da paciente em procurar o mdico, quanto deste em iniciar a investigao. Mesmo quando um ndulo descoberto, h uma tendncia a ignor-lo, uma tentativa para adiar qualquer interveno para depois do parto. As alteraes endcrinas na gravidez so mal conhecidas, bem como a associao entre cncer e gestao. Estudos experimentais favorecem a hiptese do efeito promotor do estrognio sobre o tumor. Em relao as

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mulheres, restam dvidas a este respeito. As gestantes e lactantes esto sob forte influncia hormonal e, mesmo assim, a incidncia de cncer de mama na gestao rara. O estriol, que aumenta consideravelmente a partir da vigsima semana de gestao em relao a estrona e ao estradiol tem seu efeito protetor referido por vrios autores (8), porm ainda no conclusivos. Em relao a prolactina, no h evidncias clnicas sobre sua ao cancergena na mulher, embora em estudos com camundongos estimula o crescimento do cncer mamrio (9). A influncia da progesterona sobre o cncer de mama incerto (10). DIAGNSTICO A apresentao clnica mais comum o ndulo palpvel (11), indolor, sendo que 90% dos casos a leso encontrada pela paciente e em apenas 10% pelos mdicos (12). clssica a citao da rejeio do leite, ou seja, quando a me refere que o recm-nascido se recusou a mamar naquela mama em que, posteriormente, ser detectada a malignidade. As alteraes fisiolgicas da mama durante o ciclo gravdico-purperal podem dificultar interpretaes clnicas e dificultar o diagnstico. O exame das mamas mandatrio na primeira visita pr-natal. A ultrasonografia recomendada em pacientes com antecedentes familiares, para diferenciar ndulos slidos dos csticos orientando o prosseguimento da investigao e sua deficincia que no consegue detectar microcalcificaes. Presta-se muito bem para avaliao de mamas densas, como so as das gestantes e nutrizes. A mamografia de uso restrito nessa condio, devido s alteraes fisiolgicas que ocorrem na gravidez e lactao, alm da prpria faixa etria, levando a um aumento da densidade radiolgica do parnquima mamrio, dificultando a interpretao por parte do radiologista e do mastologista. A irradiao desprezvel, tendo em conta a ltima gerao de mamgrafos e uma adequada proteo do abdome. A puno com agulha fina (PAAF) pode ter finalidade apenas diagnstica, mas ser teraputica nos casos dos cistos. Devese atentar que as alteraes fisiolgicas da gravidez podem ser confundidas com malignidade, com um ndice elevado de falso-positivos a citologia (13). Alm disso, o resultado negativo no descarta malignidade, devendo-se prosseguir as investigaes. A bipsia da leso por agulha (core biopsy) pode no representar a totalidade da leso, devendo-se preferir a biopsia excisional, com a retirada de todo o tumor, de preferncia com anestesia local. Em lactantes, a supresso da lactao antes da bipsia no necessria, embora existam relatos de complicaes como infeces e fstulas, estas especialmente em localizaes centrais. Em resumo: a conduta frente a um ndulo de mama no se modifica pela presena da gravidez ou lactao, embora os mtodos diagnsticos tenham acurcia diminuda, cabendo o resultado final a histopatologia da leso. ESTADIAMENTO Deve-se realizar radiografia dos campos pulmonares com proteo abdominal adequada (a exposio do feto est abaixo do limite tolervel). A

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tomografia computadorizada indicada apenas para investigar metstases cerebrais. O rastreamento heptico feito com ultra-sonografia e at ressonncia magntica. A cintilografia ssea est contra-indicada na gestao. TRATAMENTO A abordagem dever ser feita por uma equipe multidisciplinar, no existindo protocolos e nem consensos sobre a melhor conduta. O tratamento local para o cncer de mama envolve uma mastectomia radical modificada com esvaziamento axilar ou cirurgia conservadora seguida por radioterapia, de preferncia com aceleradores lineares. A radioterapia causa morte embrionria quando realizada at o dcimo dia de gravidez (14) e malformaes fetais durante a organognese, (dcimo quarto at a oitava semana) (15). No recomendado durante a gestao, mesmo com proteo. Tambm no existe certeza sobre os mesmos resultados satisfatrios da radioterapia quando utilizados em pacientes no grvidas. Por essas razes, muitos profissionais preferem a mastectomia radical modificada como tratamento cirrgico de escolha para diminuir a necessidade de radioterapia ps-operatrio. Entretanto, a cirurgia conservadora deve ser oferecida e se for o tratamento escolhido, a radioterapia dever ser feita aps o parto, assim como daquelas pacientes que necessitam de radiao psoperatrio. A quimioterapia com agentes combinados tm se tornada obrigatria em pacientes pr-menopausadas com linfonodos axilares comprometidos (16). Pacientes com tumores maiores que um centmetro, mesmo com axila negativa, tambm parecem se beneficiar com a terapia sistmica (17). A quimioterapia adjuvante em no grvidas pode reduzir o risco de recorrncias e morte em at 25%(16). A maioria dos agentes antineoplsicos atravessa a placenta e nenhum dos agentes isolados ou em combinao pode ser considerado seguro (18,19). Alguns fatores farmacolgicos favorecem a liberao de drogas na placenta. Agentes como o metotrexate acumula-se no lquido amnitico; em contraste, alguns alcalides da vinca e antibiticos antracclicos podem ser seletivamente excludos do pool sanguneo fetoplacentrio (18). O uso de quimioterapia no primeiro trimestre relacionado a alto ndice de malformaes (12 a 15%), restrio de crescimento intrauterino e prematuridade. Se for indispensvel neste perodo, deve ser considerada a interrupo da gravidez, frente aos possveis efeitos teratogenicos. Se a paciente desejar continuar a gestao, o esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexate e 5-fluoracil) deve ser substitudo por doxorrubicina e ciclofosfamida, pois o metotrexate e o 5-fluoracil so inibidores da sntese de DNA e RNA. Muitos autores recomendam que o metotrexate no seja usado, mesmo no segundo ou terceiro trimestres. Se o tumor for diagnosticado no fim do terceiro trimestre, a quimioterapia dever ser realizada aps o parto. A me no poder amamentar durante a quimioterapia.

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PROGNSTICO Depende essencialmente do estadiamento. Na gravidez, a doena mais grave em estados evolutivos mais avanados e com metstases axilares. Quando a axila negativa, o prognstico semelhante a no gestantes, porm, se positivo, apresentam pior prognstico, como relataram Silva Neto e colaboradores (20). Em quase 50% das grvidas, h demora superior a seis meses para se ter o diagnstico. LACTAO No h evidncias que a lactao exera aumento da incidncia do cncer de mama, independente do tempo de amamentao, idade materna ou idade gestacional. Ao contrrio, acredita-se que possa reduzir o risco, pois as mulheres estariam submetidas a menor quantidade de estrgenos circulantes. O bloqueio da lactao no resulta em melhora do prognstico da gestante ou da purpera portadora de cncer de mama. Em duas situaes, ela deve ser suprimida: quando h necessidade de interveno cirrgica nesta fase, para proporcionar melhores condies operatrias ou quando so indicadas a quimioterapia e a radioterapia, contundo possvel a lactao em casos de cirurgia conservadora seguida de radioterapia, embora que a quantidade e durao da amamentao possam ser reduzidas. GRAVIDEZ SUBSEQENTE No h alterao na progresso da doena, mesmo em pacientes com linfonodos axilares positivos ou aquelas em que a gravidez ocorre antes de dois anos aps o tratamento. Com relao ao intervalo entre o tratamento e uma nova gestao, dados na literatura variam entre dois e trs anos. prudente evitar a gestao neste perodo, devido a maior ocorrncia de recidivas. REPERCUSSES SOBRE O FETO No h riscos causados pelo cncer de mama, a no ser pela deteriorizao da sade materna ou devido a efeitos colaterais de tratamentos agressivos. Os ndices de aborto, prematuridade e mortalidade perinatais so superiores, possivelmente pelas mesmas razes. O exame microscpico da placenta, principalmente o espao interviloso, importante; no entanto, s melanomas, linfomas e carcinoma hepatocelular so considerados causadores de metstases fetais.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Haagensen CD. Cncer of the breast in pregnancy and during lactation. Am J Obstet
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COMPLICAES GINECOLGICAS DURANTE A GESTAO


Marta Maria Xavier Veloso e Francisco Herlnio Costa Carvalho

Capitulo 16

I- GENITLIA EXTERNA: a) Abscesso da glndula de Bartholin: Embora os cistos assintomticos no precisem ser tratados, os abscessos que se desenvolvem durante a gravidez devem ser drenados, deixando-se um (1, 2) dreno para manter o stio aberto at completar a epitelizao . Um antibitico de amplo espectro (podem ser identificadas bactrias (1, 2) aerbias, anaerbias e Neisseria gonorrhoeae) deve ser administrado . Desenvolvimento de cistos sintomticos recorrentes justificam a (1) marsupializao subseqente . b) Condiloma Acuminado: Apresenta-se clinicamente sob forma de leses verrucosas vegetantes, que aumentam muito em nmero e tamanho durante a gestao, provavelmente pelo grande aumento da vascularizao da genitlia na gravidez, sendo observadas na regio vulvar, perineal e perianal, alm do colo de tero, (1, 3) chegando at a obstruir o canal vaginal . O tratamento feito com medidas de higiene local, ajudando a inibir a proliferao das verrugas e a diminuir o desconforto; banhos e cremes com (2, 3) antibiticos quando coexistem infeces secundrias . Nas leses verrucosas pode ser aplicado cido tricloroactico a 80 ou (2, 3) 90%, uma a trs vezes por semana . As leses volumosas podem ser removidas por exciso cirrgica, eletrocauterizao, criocirurgia, ablao com laser ou cautrio de alta freqncia (2) . (2, Podofilina, 5-fluorouracil ou interferon so contra-indicados na gestao 3) . O risco de papilomatose de laringe no recm-nascido, por contaminao (3) durante o parto, muito pequeno, portanto no indicao de cesrea . Se no momento do parto, existirem leses grandes, com infeco (3) secundria ou que possam apresentar hemorragia, optamos pela cesariana . Aps o parto as leses tendem a diminuir ou desaparecer, possivelmente pela perda da vascularizao, da umidade excessiva ou da imunossupresso da gravidez. Portanto, estas pacientes devem ser acompanhadas clnica, citolgica (2, 3) e colposcopicamente . c) Herpes Simples Genital: Doena de transmisso predominantemente sexual, causada (1, 2, 3) habitualmente pelo herpes vrus simples tipo II e em 15 a 30% pelo tipo I . O primeiro episdio da infeco herptica, denominado primo-infeco ou herpes genital primrio, determina manifestaes clnicas muito mais (2, 3) exuberantes e graves que o herpes genital recorrente .

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Na primo-infeco herptica, aps perodo de incubao de 3 a 6 dias, os prdromos da doena so representados por ardor, nevralgia ou hiperestesia na regio genital, onde posteriormente surgem pequenas ppulas, que se transformam em vesculas agrupadas que se rompem, transformando-se em lceras extremamente dolorosas, localizadas habitualmente nos pequenos e grandes lbios, clitris, frcula vulvar e colo uterino. Mal estar geral, febre, adenopatia inguinal dolorosa, disria e reteno urinria podem ocorrer. Menos (1, 2, freqentemente a viremia pode ocasionar pneumonia, hepatite e encefalite 3) . O tempo mdio para o desaparecimento dos sintomas de duas a quatro (2, 3) semanas . A ocorrncia da forma primria, na gestao, embora rara, pode determinar abortamento espontneo, restrio de crescimento intra-uterino e (1, 2, 3) trabalho de parto prematuro . O modo de transmisso perinatal mais comum do vrus se d pela passagem do feto atravs do canal de parto. O risco de contaminao fetal de (2, 3) 50% no herpes genital primrio e de 1 a 5% na forma recorrente . Recomenda-se o parto Cesrio quando a primo-infeco ocorre no final da gestao e toda vez que houver leses ativas, mesmo nas formas assintomticas e recorrentes. No caso de rotura das membranas, com mais de (2, 3) quatro horas, a cesrea no traz benefcios . O diagnstico fundamentalmente clnico, podendo ser feito laboratorialmente pela citologia (corpsculos de incluses virais de Tzank), (1, 2, 3) cultura e PCR . O tratamento preconizado o de medidas gerais, como banhos locais, anestsicos tpicos e analgsicos. Na primo-infeco, recomenda-se a administrao do aciclovir na dose de 200mg via oral 5 vezes ao dia por 10 dias (1, 2, 3) . Nas formas recorrentes, aciclovir tpico pode ser utilizado, embora com (3) benefcios no muito evidentes . d) Cncer da Vulva: Atinge mulheres na sexta e stima dcadas de vida e por este motivo (2, 4) raro a associao com gravidez . O diagnstico feito pela vulvoscopia com bipsia e do exame (4) anatomopatolgico . O tratamento padro tem sido a vulvectomia radical com disseco dos linfonodos inguinais. Parece que os melhores resultados so obtidos quando as gestantes so tratadas durante o primeiro e segundo trimestres. Os casos diagnosticados aps 36 semanas de gestao tm sido tratados no perodo ps(4) parto . A via de parto deve ser definida de forma individualizada. A opo pela cesrea parece ser a mais lgica pois diminui o risco de embolia tumoral, disseminao do cncer, grandes laceraes e roturas vaginais, e traumatismos (4) maiores, nos casos de cicatrizao incompleta ps-vulvectomia . II- VAGINITES: a) Candidase:

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Infeco da vulva e vagina ocasionada por um fungo, prevalentemente a Candida albicans. Clinicamente se manifesta como corrimento vaginal branco, com placas semelhantes nata de leite, sem odor, que ocasiona intenso prurido vulvar e vaginal, alm de hiperemia, edema de vulva, fissuras da pele, ardor (1, 3) mico e dispareunia . (1) O mtodo diagnstico o mesmo das mulheres no-grvidas . O tratamento pode ser feito com miconazol, clotrimazol, nistatina, (1, 2, 3) isoconazol e tioconazol . b) Tricomonase Infeco causada pelo Trichomonas vaginallis, de transmisso sexual, que manifesta-se clinicamente como corrimento vaginal amarelado ou amareloesverdeado, bolhoso, de odor ftido, acompanhado de intenso prurido, irritao vulvar e vaginal, disria e dispareunia, agredindo tambm o colo do tero (1, 2, 3) levando colpitis macularis ou colo em framboesa . O diagnstico feito pelo exame do contedo vaginal a fresco, esfregaos (2, corados pelo Gram ou Papanicolau e ainda pela cultura em meio de Diamond 3) . O tratamento de escolha realizado com metronidazol 2g/VO dose nica; ou 250mg/VO 3x/dia por 7 dias. O tinidazol 250mg/VO 12/12 horas por 7dias (1, 2, 3) tambm pode ser utilizado . O metronidazol pode ser utilizado concomitantemente sob forma de (3) vulos, cremes ou comprimidos vaginais 1x/dia ao deitar-se por 7 a 14 dias . Todos esses produtos, quando possvel, devem ser evitados no primeiro (1, 3) trimestre da gestao. O parceiro tambm deve ser tratado . c) Gardnerella vaginalis: Ocasionada pela proliferao intensa de flora mista e desaparecimento dos lactobacilos acidfilos. Manifesta-se por corrimento vaginal acinzentado ou esverdeado, s vezes bolhoso, de odor ftido, com pouco prurido e que piora (1, 2, 3) aps a menstruao ou relaes sexuais . O diagnstico pode ser feito pelo exame do contedo vaginal a fresco, ou corado pelo Gram ou Papanicolaou. O tratamento semelhante ao da (1, 2, 3) tricomonase . III- DOENAS DO COLO UTERINO: a) Neoplasia intra-epitelial cervical: As leses intra-epiteliais (LIE) de alto e baixo grau podem surgir durante a gestao, e no implicam na interrupo para tratamento. O acompanhamento (1, 2, 5) das leses de baixo grau apresentado no algortmo abaixo .

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LIE de baixo grau de gestao

Codiloma ou Papiloma Exciso qumica ou cirrgica, ou LEEP a partir de 12 semanas

Leses planas: Mosaico Pontilhado rea aceto-branca Repetir CP e colposcopia 3/3 meses

Parto via baixa mesmo com colpite viral

Parto via alta se recidiva de leses volumosas

Reavaliar 60 dias aps o parto: a. leso desapareceu: controle anual; b. leso persiste: CP e colposcopia 6/6 meses, ou c. tratamento destrutivo local

Figura 1 Fluxograma para manejo de LIE de baixo grau (Rivoire e cols., 2001). LIE: leso intra-eptelial; LEEP: conizao com ala de alta frequncia; CP: exame citopatolgico de raspado de crvice uterina.

As LIE de alto grau devem ser biopsiadas aps 12 semanas de gestao: Colposcopia e citologia concordantes: repetir exame citopatolgico e colposcopia de 3/3 meses; Conizao pode ser realizada a partir da 12 semana (para diminuir o risco de abortamento), quando h suspeita de micro-invaso; Se leso pequena e limites visveis, exciso em cunha Nos casos de leso intra-epitelial e microcarcinoma, o parto pode ser por vai (1, 2, 4, 5 ) baixa, exceto, quando houver indicaes obsttricas de cesariana . b) Cncer do colo do tero: o mais comum dentre os cnceres associados gravidez, porm a incidncia no alterada pela gestao, variando de 7,5 a 45 por 100.000 (1, 2, 4, 5) gestaes .

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Se confirmado um cncer invasivo pelo exame anatomopatolgico, devese proceder ao estadiamento, para que a melhor conduta seja tomada, de acordo com a gravidade e a evoluo natural da doena, por meio de: Exame ginecolgico com toque retal, para avaliar paramtrios; Ultra-sonografia de vias urinrias ou urografia excretora (exceto no primeiro trimestre); Ultra-sonografia abdominal; Cistoscopia e retoscopia, em casos avanados; RX de trax; Tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica. Tradicionalmente, para gestaes abaixo de 20 semanas, procede-se interrupo e o tratamento iniciado imediatamente. A partir de 30 semanas, pode-se acelerar a maturidade fetal com o uso de corticosterides, interromper a gestao com 34 semanas e iniciar o tratamento no ps-parto. Todavia, quando a idade gestacional est entre 20 e 30 semanas, a deciso de interromper a gestao ou adiar o tratamento nem sempre fcil. A deciso de (4, 5) adiar o tratamento possvel quando o cncer est em estdios iniciais . No h ensaios clnicos relevantes publicados para que se possa avaliar, baseado nas evidncias, qual a melhor via de parto na gestante com cncer de (1, 2, 4, 5) colo de tero . No carcinoma in situ ou no estdio com invaso mnima, pode-se permitir o parto vaginal, entretanto quando houver indicao da cirurgia de Wertheim, a via abdominal possibilita o seu planejamento imediatamente aps o parto. Nos estdios avanados, recomenda-se a via abdominal para evitar laceraes do colo, hemorragias incontrolveis e a possibilidade de disseminao linftica e (1, 2, 4, 5) hematognica ps-trauma . Uma vez decidido o futuro da gestao, a via de parto e o momento do tratamento, deve-se recorrer aos protocolos preconizados pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) para as mulheres no grvidas. Com relao cirurgia de Wertheim, tem sido relatado que o edema da gestao facilita a disseco dos planos teciduais. O aumento da perda sangunea peri e ps-operatria parece no interferir na morbidade ps(4) operatria . Com relao radioterapia, o risco fetal durante a gravidez discutvel. A radioterapia com feto intra-tero o tratamento de escolha para os casos mais (1, 2, 4) avanados e tambm uma alternativa para os casos iniciais . Atualmente, segundo os protocolos preconizados pela FIGO, pode-se associar quimioterapia radioterapia ou cirurgia, para melhorar os resultados. Fica claro que o uso da quimioterapia neoadjuvante, concomitante ou adjuvante (4) na gestao deve ser instituda aps o segundo trimestre .

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Figura 2

Diagnstico e tratamento do carcinoma cervical na gestao

Carcinoma invasivo

Colposcopia com bipsia positiva

At 20 semanas Tratamento imediato segundo a FIGO

Entre a 20 a 30 semanas Aguardar ou acelerar a maturidade fetal

Aps 30 semanas Acelerar a maturidade fetal e interromper a gestao

Estdios iniciais Aguardar at a 30 emanas, acelerar a maturidade e interromper a gestao

Estdios avanados Discutir cada caso para interromper a gestao ou aguardar

Tratamento ps-parto segundo a FIGO

Tratamento ps-parto segundo a FIGO

Tratamento ps-parto segundo a FIGO

FIGO

Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia

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IV- LEIOMIOMAS UTERINOS: So geralmente assintomticos na gravidez, mas podem interferir na concepo e causar aborto espontneo precoce. Mais tardiamente podem predispor a dor plvica, mal-apresentao fetal, trabalho de parto prematuro, obstruir o trabalho de parto, parto cesariano, descolamento prematuro de placenta ou hemorragia ps-parto, principalmente se a placenta estiver em (1, 2) contato com o mioma . A miomectomia durante a gravidez deve ser restrita aos miomas pediculados. Os miomas no devem ser dissecados durante a gestao ou parto devido ao risco de sangramento profuso levando realizao de histerectomia. A histerectomia tambm pode ser indicada para hemorragias intratveis ps(1, 2) parto devido a leiomiomas submucosos . Figura 3 Diagnstico e tratamento dos tumores de ovrio na gestao. FIGO Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia. USG sonografia

Ultra-

Tumores de Ovrio

Aspecto cstico, Observar com USG

Aspecto misto, com papilas no interior, exrese com congelao

Regresso

Crescimento

Negativo 1 e 2 trimestre

Positivo 3 trimestre Acelerar a maturidade, interromper a gestao e tratamento segundo a FIGO

1 trimestre Observao com USG

2 trimestre Exrese com congelao

3 trimestre

Tratamento Exrese segundo a com FIGO para congelao no no ps-parto grvidas

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V- CNCER DE OVRIO: Sua incidncia durante a gravidez no bem conhecida, mas tem sido (1, 2) reportado uma mdia de 1 por 25.000 nascimentos . Os tumores mais comumente diagnosticados so cistos funcionais, cistoadenomas e cistos dermides. Felizmente, somente 3 a 6% dos achados (2, 4) so malignos . O diagnstico feito pela identificao de uma massa em regio anexial durante o exame ginecolgico, na primeira consulta de pr-natal, ou como (2, 4) achado ultra-sonogrfico . Os tumores de ovrio em 10 a 15% podem apresentar toro, rotura ou hemorragia; nestes casos, a cirurgia imediata est indicada, independente da (2, 4) idade gestacional . O aspecto ultra-sonogrfico deve ser considerado, pois a cirurgia est indicada quando os tumores medem acima de 10 cm no maior dimetro, o que (4) ocorre em apenas 25% dos casos . No primeiro trimestre, os tumores menores que 5 cm freqentemente so cistos funcionais que, na maioria dos casos, sofrem involuo at 12 semanas de gestao. Estes casos devem ser observados e o ultra-som repetido no segundo trimestre, ao redor de 14 a 16 semanas. Se persistirem, aumentarem ou apresentarem caractersticas de malignidade (massas complexas), a exrese deve ser realizada. No segundo trimestre, as massas anexiais complexas sempre devem ser retiradas e a melhor poca para a cirurgia a metade deste trimestre, pois, nesta fase, dificilmente so cistos funcionais e o risco de abortamento espontneo reduzido. No terceiro trimestre, quando as massas so assintomticas, devem ser retiradas no ps-parto normal ou durante o parto cesreo. Sempre deve ser realizado o exame anatomopatolgico no intra-operatrio, por meio da bipsia (4) de congelao . O tratamento deve ser realizado de acordo com o tipo histolgico e o estadiamento. Quando necessria, a quimioterapia deve ser instituda a partir do (4) segundo trimestre .

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MTODOS ANTICONCEPCIONAIS E NOVIDADES EM CONTRACEPO


Silvia Bonfim Hypplito Mtodos de barreiras e Espermicidas Camisinha Diafragma Espermicida Mtodos naturais Coito interrompido Tabela Muco cervical Esterilizao voluntria Ligadura de trompas Vasectomia Anticonceptivos Hormonais Orais Injetveis Dispositivos Intra Uterinos (DIUs) Anticoncepo de emergncia Anticoncepo vaginal (Lovelle)

Capitulo 17

CAMISINHA Mtodo: Um revestimento fino, de ltex, vinil ou produtos naturais (de animal), que podem conter espermicidas para maior proteo. colocado para revestir o Pnis ereto. Mecanismos de ao: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutor feminino, e que microorganismos causadores de ITGs e outras DSTs sejam transmitidos de um parceiro a outro. Vantagens: Sem riscos relacionados ao mtodo. No existe necessidade de superviso mdica. Barato. No existe necessidade de exame plvico antes do uso. Pode prolongar a ereo e tempo at a ejaculao. Servem como proteo contra ITG e outras DST (p. ex. HBV, HIV/AIDS).

Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 10-30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). As camisinhas precisam estar disponveis antes

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do incio da relao sexual. Pode reduzir a sensibilidade do pnis. Pode ser difcil manter a ereo. DIAFRAGMA Mtodo: um pequeno dispositivo circular de borracha com borda firme e flexvel, que ao ser colocada na vagina forma uma barreira fsica sobre o colo do tero.

Mecanismos de ao: Evita que o esperma chegue ao trato reprodutivo superior (tero e trompas de falpio) Vantagens: Sem riscos relacionados ao mtodo. Eficaz imediatamente. Segura o fluxo menstrual quando usado durante a menstruao. Alguma proteo contra ITG e outras DST (p. ex. HBV, HIV/AIDS) especialmente se usado com espermicida. Desvantagens: Alta taxa de falha (taxa de gravidez 5-25 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Exame plvico necessrio para medicao inicial. Necessita estar disponvel antes das relaes sexuais. Deve ser retirado somente aps 6 horas depois de relaes sexuais. Associado a infeces do trato urinrio em algumas usurias. ESPERMICIDAS Mtodo: Qumicos (p. ex. nonoxinol 9) que inativam ou matam os espermatozide. Tipos: Aerosol em espuma, cremes, pomadas, gelias, supositrios vaginais, tabletes vaginais Mecanismos de ao: Causa ruptura da membrana celular do espermatozide, que afeta sua mobilidade e a habilidade de fertilizar o vulo. Vantagens: Eficaz imediatamente,uso simples, disponvel sem receita mdica,no apresenta efeitos sistmicos colaterais, aumenta a umidade(lubrificao) durante as relaes sexuais. Alguma proteo contra ITG e outras DST (p. ex. HBV, HIV/AIDS).

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Desvantagens: Alta incidncia de falha (taxa de gravidez 10 a 30 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso). Necessita estar disponvel antes das relaes sexuais. Precisa esperar 7 a 10 minutos aps aplicao antes do ato (tabletes, supositrios). Efetivo somente por 1 a 2 horas (verifique as instrues de cada espermicida) COITO INTERROMPIDO O coito interrompido baseia-se na capacidade do homem pressentir a iminncia da ejaculao e neste momento retirar o pnis da vagina evitando assim a deposio do esperma. O mtodo requer autocontrole do homem, de forma que ele possa retirar o pnis pouco antes da ejaculao. Cuidados: Antes do ato sexual o homem deve urinar e retirar restos de esperma de uma eventual relao anterior; antes da ejaculao, o pnis deve ser retirado da vagina e o smen depositado longe dos genitais femininos. Desvantagens: O lquido pr-ejaculatrio pode conter espermatozides vivos o que aumenta o ndice de falha; no oferece proteo contra DST/AIDS; comum a insatisfao sexual de um ou de ambos os parceiros; a eficcia deste mtodo difcil de se avaliar, acreditando-se que o ndice de gravidez seja acima de 25 gravidezes por 100 mulheres. TABELA O mtodo de Ogino-Knaus, calendrio, ritmo ou tabela como mais conhecido, talvez um dos mais utilizados. Busca encontrar, atravs de clculos, o incio e o fim do perodo frtil. Como calcular o perodo frtil: Verifique a durao dos seus seis ltimos ciclos menstruais, determine o mais longo e o mais curto. Calcule quando ocorrem os dias frteis, seguindo as instrues a seguir: Do nmero total de dias no seu ciclo mais curto, subtraia 18. isto identifica o primeiro dia frtil do seu ciclo. Do nmero total de dias no seu ciclo mais longo, subtraia 11. isto identifica o ltimo dia frtil do seu ciclo. Exemplo: Ciclo mais curto: 26 dias menos 18= 8 Ciclo mais longo: 30 dias menos 11 = 19 Seu perodo frtil calculado como comeando no oitavo dia do ciclo e terminando no dcimo nono dia do seu ciclo (12 dias de abstinncia so necessrios para evitar a gravidez). Vantagens: Pode ser usado para evitar ou alcanar uma gravidez; no apresenta efeitos colaterais fsicos; grtis; aumenta o conhecimento da mulher sobre o seu sistema reprodutivo; retorno imediato da fertilidade. Desvantagens: Alta incidncia de falha; difcil para algumas mulheres detectar o perodo frtil; no protege contra DST/AIDS. MUCO CERVICAL Tambm conhecido como mtodo de Billings baseia-se na ocorrncia de modificaes cclicas no muco cervical, atravs das quais as mulheres podem observar se esto no perodo frtil. Como proceder: Pesquisar a presena do muco todos os dias, observando atentamente a sensao ocasionada pelo mesmo, buscando perceber claramente as mudanas progressivas que ocorrem;

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Interromper a atividade sexual ao menor sinal da presena do muco, aps o perodo de secura vaginal que normalmente sucede menstruao; Observar o aumento progressivo do muco que atinge o pico durante a ovulao, passando a regredir a partir dela, por ao da progesterona; Permanecer em abstinnciapor no mnimo 3 dias a partir do pico, podendo reiniciar a atividade sexual no quarto dia. LIGADURA TUBRIA Mtodo: Procedimento cirrgico de carter voluntrio para trmino permanente da fertilidade em mulheres. Feito por Minilaparotomia (intervalo ou ps-parto) ou laparoscopia (somente intervalo). Mecanismos de ao: Bloqueia as trompas de falpio (pela seco, cauterizao, anis ou clips). O espermatozide impedido de chegar ao vulo. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0,2 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso); eficaz imediatamente; permanente; cirurgia simples geralmente sob anestesia local; sem efeitos colaterais a longo prazo; no interfere com as relaes sexuais ou funo sexual (sem efeito na produo de hormnios pelos ovrios). Laqueadura tubria Vasectomia

Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reverso requer cirurgia complexa, cara e freqentemente com disponibilidade limitada); riscos e efeitos colaterais da cirurgia; alto custo inicial (mais do que para vasectomia); dor/desconforto de curta durao aps procedimento; requer provedor treinado; Sem proteo para DST/AIDS. VASECTOMIA Mtodo: Mtodo cirrgico que encerra permanentemente a fertilidade em homens. Mecanismos de ao: Pelo bloqueio dos condutos deferentes (ducto ejaculatrio) impede a presena de espermatozide na ejaculao. Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0,15 a 1 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso); permanente; pequena cirurgia realizada sob anestesia local; menor risco cirrgico do que a esterilizao feminina; sem efeitos colaterais a longo prazo; no interfere com as relaes sexuais ou funo sexual (sem efeito na produo de hormnios ou espermatozides pelos testculos). Desvantagens: Pode se arrepender mais tarde (a reverso requer cirurgia especial, cara e freqentemente com disponibilidade limitada); no imediatamente efetivo (requer tempo e at 20 ejaculaes) riscos e efeitos colaterais da pequena cirurgia; dor/desconforto de curta durao aps procedimento; requer provedor treinado; Sem proteo para DST/AIDS.

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ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS Mtodo: As plulas anticoncepcionais orais combinadas (AOC) contm ambos, estrgeno (E) e progestagnio (P). Tipos Monofsicos: todas as 21 plulas ativas contm a mesma quantidade de E/P. Bifsicos: 2 combinaes diferentes de E/P (10/11) de 21 plulas ativas. Trifsicos: 3 combinaes diferentes de E/P (6/5/10) de 21 plulas ativas. Mecanismos de ao Suprimem a ovulao. Espessam o muco cervical (que evita a penetrao do espermatozide). Modifica o endomtrio (tornando a implantao menos provvel). Reduz o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falpio). Contraceptivos orais combinados

Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso); eficaz imediatamente se iniciado at o dia 7 do ciclo; poucos riscos sade relacionados com o mtodo; no interferem com o relacionamento sexual; perodos mais curtos e leves; reduo da clica menstrual; melhoramento de anemia; preveno de gravidez ectpica; proteo contra algumas causas de DIP. Desvantagens: Depende da usuria, requer motivao e uso dirio; esquecimento aumenta ndice de falha; pode postergar o retorno fertilidade; so possveis efeitos colaterais; sem proteo para ITG e outras DST/AIDS. INJETVEIS Mtodo: Os anticonceptivos injetveis so aplicados por via intramuscular: mensalmente, a cada cada 2 meses ou trimestralmente(90 dias) dependendo da sua formulao. Os anticonceptivos injetveis mensais so produtos combinados de progesterona e estradiol. Os bimensais e trimestrais possuem ao mais prolongada contendo apenas a progesterona. Tipos: Os anticonceptivos injetveis disponveis atualmente so: Acetato de medroxiprogesterona de depsito (DMPA) - 150mg a cada 3 meses. Enantato de noretisterona (NET-EN) - 200mg a cada 2 meses. Injetveis mensais - Cyclofen: 25mg (DMPA), 5mg de cipionato de estradiol. Mesigyna: 50mg (NET-EN), 5mg de valerato de estradiol. - Outros (Perlutan, Unociclo): 150mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona e 10 mg de enantato de estradiol. Mecanismos de ao Suprimem a ovulao. Engrossam o muco cervical (que evita a penetrao do espermatozide). Modificam o endomtrio (tornando a implantao menos provvel).

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Reduzem o transporte do esperma ao trato genital superior (trompas de falpio). Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0,3-1,0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso); Seguro; fcil de usar, no requer rotina diria; ao prolongada; reversvel; oferece privacidade. Desvantagens: Precisa fazer uso da injeo no momento apropriado( a cada 1, 2 ou 3 meses); Sangramento irregular em alguns casos (excessivo/escasso); demora do retorno fertilidade. DISPOSITIVOS INTRA-UTERINOS (DIU) Mtodo: Pequeno dispositivo flexvel inserido na cavidade uterina. Os tipos mais recentes so feitos de plsticos e contm medicao (liberam lentamente pequenas quantidades de cobre ou progestgeno). Tipos: DIU que libera cobre; DIU que libera progestgeno; inertes (ala de lipps)

Mecanismos de ao Interfere com a capacidade do esperma de passar pela cavidade uterina (DIUs que liberam cobre) Interfere com o processo reprodutivo antes do ovo chegar cavidade uterina Espessamento do muco cervical (DIU que libera progestgeno) Altera a camada endometrial (DIU que libera progestgeno) Vantagens: Altamente eficaz (taxa de gravidez 0,5-1,0 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso do T de cobre 380A); no dependente da usuria; eficaz imediatamente; proteo a longo prazo (at 10 anos com o DIU T de Cobre 380A); volta imediata da fertilidade na remoo; poucos efeitos colaterais relacionados ao mtodo; No interferem nas relaes sexuais; No afetam a amamentao; necessidade de somente uma visita de seguimento; baratos (os que liberam cobre); reduo de clicas menstruais(os que liberam progestagnio). Desvantagens: Necessidade de exame plvico e avaliao para saber se h infeco no trato genital (ITG), recomendada antes da insero; podem aumentar o risco de DIP e subseqente infertilidade para as mulheres com risco de ITG e outras DST (p. ex., HBV, HIV/AIDS); requer pequeno procedimento para insero e remoo realizados por provedor treinado; A mulher no pode descontinuar no momento que desejar (depende do provedor); aumento de sangramento menstrual e clicas durante os meses iniciais; ANTICONCEPO DE EMERGNCIA (PLULA DO "DIA SEGUINTE") Quando relaes sexuais ocorrem sem proteo anticoncepcional, podem resultar em gravidez no planejada e no desejada. Felizmente, existem maneiras disponveis de evitar a gravidez quando relaes sexuais no protegidas ocorrem, e usurias no necessitam esperar (sua menstruao perodo) ansiosamente.

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Antes de se fazer a medicao preciso ter certeza que a usuria, j no est grvida (pode ter engravidado no ms anterior). O risco de engravidar: O risco de engravidar depende do dia do ciclo menstrual no qual a mulher estava na ocasio das relaes sexuais. Durante os dias mais frteis, a meio caminho entre dois perodos menstruais, o risco pode chegar a 30%. Usando o mtodo anticoncepcional de emergncia, o risco de gravidez reduzido por pelo menos 75%. Por exemplo, um risco de 30% seria reduzido a cerca de 8%. No entanto vale lembrar que o uso contnuo e regular da plula muito mais eficaz. Modo de usar: Deve ser administrado dentro de 72 horas aps relaes sexuais desprotegidas. Os dois esquemas mais difundidos so: (1) estrognio e progesterona combinados e (2) progesterona isolada. O mtodo combinado, tambm conhecido como mtodo de "Yupze", consiste na ingesto de duas plulas anticoncepcionais de alta dosagem (0,25mg de levonorgestrel e 50 mcg de etinilestradiol, cada) em no mximo 72 horas (3 dias) aps a relao, seguida de mais duas plulas aps 12 horas. (Ex.: Neogynon, Noral, Nordiol, Ovidon, Ovran). O mtodo base de progesterona consiste em que se tome uma plula de 0,75mg de levonorgestrel em at 72 horas aps a relao, seguida de outra plula aps 12 horas (EX.: POSTINOR 2). Observaes: Podem aparecer efeitos colaterais: Nuseas (temporrio, cerca de 1 dia); vmitos (se dentro de 1 hora depois de tomar a primeira ou segunda dose de plulas, a usuria pode precisar repetir a droga). Se no apresentar menstruao dentro de 14 dias, procure o servio mdico para avaliar possvel gravidez. Anticoncepo vaginal (LOVELLE) Mtodo: LOVELLE um anticoncepcional vaginal, ou seja, administrado via vagina, com isso evita-se a 1 passagem heptica, ao mesmo tempo que se obtm nveis plasmticos menores e suficientes para a inibio da ovulao. O resultado menos reaes adversas que os contraceptivos orais. Pblico alvo: O comprimido vaginal de LOVELLE parece ter entre as usurias, nos extremos da sua vida reprodutiva, o pblico que mais se beneficiar das caractersticas intrnsecas deste mtodo Composio Levonorgestrel 0,25mg Etinilestradiol 0,05mg Posologia e modo de administrar: Recomenda-se cuidados higinicos paciente, devendo sempre lavar bem as mos antes de manipular a vagina. importante a paciente estar bem esclarecida, havendo manipulado anteriormente e reconhecendo a abertura vaginal, para com os dedos afastar os pequenos lbios e fazer a colocao do comprimido dentro da vagina. A exemplo dos anticoncepcionais orais LOVELLE deve ser administrado diariamente no mesmo horrio (Ex.: aps o caf da manh).

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Referncias Bibliogrficas 1. Dickey, RP. Oral contraceptives: initial selection and management of menstrual side-effects. Oral Contraception. 358-364. 2. Speroff, L. Oral contraceptives and thrombosis. Reproductive Medicine: A Millennium Review. 46-54. 3. Crosignani, PG. The risk of cardiovascular disease in women aged over 35 years and using oral contraception. Rreproductive Medicine: A Millennium Review. 41-45 4. Speroff, L. Hormonal contraception. Reproductive, Endocrinology, Surgery and Technology. 1996. 1683-1708. 5. Burkman RT, Darney PD, Kaunitz AM, Mishell DR, Wysocki SJ. Practice Guidelines for OC Selection: Update 2002. Dialogues in Contraception. 2002; vol 7. 6. Burkman RT, Shulman LP, Kaunitz AM, Sulak PJ. Oral Contraceptives and Noncontraceptives Benefits: Summary and Application of Data. Women s Medicine. International Journal of Fertility. April 2000. Vol 45.134-147.

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ESCOLHA ADEQUADA DA ANTICONCEPO HORMONAL


Raquel Autran Coelho, Paulo George de Sousa Barros, Maria Angelina S. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros

Capitulo 18

INTRODUO Desde o surgimento do primeiro anticoncepcional oral (ACO), o Enovid (1959), foram disponibilizadas vrias formulaes, com regimes e doses variveis de estrgenos (E), bem como de progestgenos (P). Tornou-se possvel selecionar a atividade esteride apropriada para as caractersticas de cada usurio. Na tentativa de diminuir a exposio hormonal preservando o efeito contraceptivo e o controle do ciclo, foram surgindo novas formulaes de ACO com baixa dosagem. Os mais recentes contm doses de 20 mcg ou menos de estrgeno, e progestgenos com menor atividade andrognica, minimizando os 6 efeitos colaterais especficos . Os ACOs podem ser classificados em: -Combinados: Monofsicos: 21 plulas com a mesma quantidade de E/P Bifsicos: 21 plulas com duas combinaes diferentes de E/P Trifsicos: 21 plulas com trs combinaes diferentes de E/P -Miniplula: contm somente progestgeno em uso contnuo. No so to eficazes na inibio da ovulao. So indicados principalmente em purperas em lactao, aps o 45 dia ps-parto. -Emergencial: Indicados em situaes de coito inesperado ou em falha de outro mtodo. Podem conter apenas P ou E/P, em altas doses, em duas tomadas de 12/12 horas, iniciando at 72 horas aps o coito. Um esquema comum com Levonorgestrel 0,75 mg em duas doses. Os ACOs so os contraceptivos mais utilizados no Brasil. Atuam suprimindo a ovulao, espessando o muco cervical, reduzindo o transporte do espermatozide at as tubas e alterando o endomtrio, impedindo o fenmeno da nidao. De modo geral, tm alta eficcia (em torno de 95%), com taxa de gravidez de 1-8 por 100 mulheres durante o primeiro ano de uso, e taxa de falha menor que 1% com seu uso adequado. Aspectos Farmacolgicos: Quanto ao componente estrognico, o composto mais utilizado o etinil estradiol (EE). O estradiol natural seria inativado pela via oral. Os ACOs podem ser distribudos segundo a dose de EE: -50mcg: Neovlar (levonorgestrel), Evanor (levonorgestrel), Anfertil (norgestrel) -35mcg: Diane (acetato ciproterona), Selene (acetato ciproterona) -30mcg: Microvlar (levonorgestrel), Minulet (gestodeno), Nordette (levonorgestrel) -20mcg: Femiane (gestodeno), Mercilon (desogestrel) -15mcg: Mirelle (gestodeno), Minesse (gestodeno)

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A dose adequada de estrgeno responsvel pela manuteno do endomtrio, supresso do FSH (inibe desenvolvimento do folculo dominante), melhora do perfil lipdico (exceto no aumento dos triglicerdeos), alm de determinar a 6 ocorrncia de eventos tromboemblicos (TE), dose-dependentes . Quanto aos progestgenos, a progesterona natural tem metabolismo via oral rpido. Os compostos sintticos classificam-se em: 1. Derivados da 17 hidroxiprogesterona: Tm fraca atividade andrognica. - Pregnanos: Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) (Provera , Farlutal ) Acetato de Ciproterona 2. Derivados da 19-nor-testosterona: Tm maior atividade andrognica. De modo geral, pioram o perfil lipdico e aumentam resistncia insulina. - Estranos: Noretindrona (Micronor ) Noretisterona (Primolut-nor ) - Gonanos: (Levo)-norgestrel (Nortrel ) Desogestrel (melhora perfil lipdico), Gestodeno (com ao antimineralocorticide) e Norgestimato Esses trs, ditos de terceira gerao, tm menor atividade andrognica. O tipo de progestgeno e sua dose iro determinar a supresso de LH (inibe ovulao), o controle da proliferao endometrial estrognica, e o grau de 6 efeito andrognico . PROGESTGENO Progesterona Diidrogesterona AMP Acetato de ciproterona Noretisterona Levonorgestrel Norgestimato Desogestrel Gestodeno ATIVIDADE BIOLGICA Progestagnico + + ++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ Andrognico ++ +++ + + + Antiestrognico + + + + ++ +++ ++ ++ ++

Quanto farmacocintica, os progetgenos diferem em trs aspectos : -Biodisponibilidade: Alguns compostos sero metabolizados forma ativa (noretindrona, diacetato etinodiol); outros j entram na forma ativa (gestodeno e levonorgestrel), necessitando de doses menores para exercer seu efeito. -Meia vida: Quanto mais longa (levonorgestrel, seguido de desogestrel e gestodeno), melhor a proteo contraceptiva e o controle do ciclo. -Afinidade de ligao: Os compostos de maior afinidade (levonorgestrel e desogestrel) iro necessitar de doses menores para o efeito clnico. Efeitos Clnicos:

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Alm de prevenir gravidez, os ACOs conferem um nmero crescente de efeitos no contraceptivos. As alteraes nos nveis de hormnios sexuais promovem benefcios ginecolgicos ou no, por mecanismos ainda no bem esclarecidos, 9 como : 1. Dismenorria: Pode tratar dismenorria primria e melhorar a dor na secundria, atravs da obteno de ciclos anovulatrios indolores. Mesmo ACO em baixas doses parecem atuar por reduo das prostraglandinas no fluxo 5 menstrual e reduo da atividade contrtil uterina . 2. Cefalia e enxaqueca no-clssica: Em casos de ciclicidade dos sintomas, recomenda-se uso de ACO monofsico combinado contnuo, de preferncia com dose de EE menor que 50 mcg. 3.Tenso pr-menstrual: Pode haver alvio dos sintomas, inclusive os de natureza emocional, principalmente naquelas com dismenorria. No h estudos 6 comparativos randomizados. 4. Endometriose: Auxilia o tratamento de endometriose pela inibio das gonadotrofinas, reduzindo assim a esteroidognese. A predominncia progestagnica dos ACOS reduz a estimulao do endomtrio ectpico. Deve ser usado de forma contnua por seis a nove meses. H melhora da 13 sintomatologia em cerca de 85% das mulheres. 5. Proteo do cncer de ovrio (principalmente com doses de EE maiores que 30 mcg): Apesar de incomum, o cncer ginecolgico mais letal. Estudos mostram reduo em 40 a 80% do risco, proporcional ao tempo de uso, durando 12 mais de 20 anos aps cessao do uso de ACO . Houve reduo do risco 9 tambm naquelas mulheres com mutao do BRCA 1 ou 2. H proteo 5 tambm contra cistos ovarianos . 6. Proteo do cncer de endomtrio: Os ACOs suprimem a atividade mittica endometrial, pelos efeitos progestacionais, promovendo at mais de 50% de 5 4 reduo do risco , com maior efeito em mulheres de maior risco . Uma metanlise de 1997 mostrou que a reduo do risco aumentava com o tempo de 9 uso e diminua com o tempo em que se havia cessado . 7. Proteo contra acne: Os ACOs com baixo efeito andrognico diminuem os nveis circulantes de andrgenos, promovendo reduo da acne em seis ciclos 5 de uso. Alm disso, certos progestgenos parecem inibir a 5 -redutase . Esse efeito marcante com norgestimato trifsico associado a 35mcg EE, com mais de 93% de melhora (primeiro composto aprovado pelo FDA para esta finalidade). Houve bons resultados tambm com acetato de ciproterona. 8. Preveno da perda da densidade mineral ssea: Estudos mostraram maior proteo em casos de maior durao do uso de ACOs. H fortes evidncias da proteo em mulheres hipoestrognicas, mas no tanto em mulheres jovens. 9. Correo de irregularidades menstruais: Evita-se sangramentos irregulares (por exemplo, na adolescncia e climatrio) com uso cclico de ACO, sendo til 12 no tratamento de hemorragia uterina disfuncional . Os progestgenos derivados 5 da 19-nortestosterona so potentes em seu efeito na atividade endometrial . 10. Previne doena benigna da mama: H reduo de alteraes fibrocsticas benignas da mama durante o uso de ACO em cerca de 30 a 50%, e tambm de 5 fibroadenomas, principalmente com doses estrognicas maiores que 30 mcg .

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11. Melhora anemia: H melhora dos depsitos de ferro, por reduo da 13 durao e volume do fluxo menstrual. 12. Proteo contra doena inflamatria plvica (DIP): reduz a ocorrncia de salpingite em 50 a 80%, pelo aumento da viscosidade do muco cervical, mas 5 no protege contra DSTs do trato genital baixo, como cervicites . Alm disso, 12 diminui o risco de hospitalizao aps um ano de uso em 60% . 13 13. Proteo contra gestao ectpica: Reduz o risco em torno de 90% . 14. Previne ocorrncia de convulses, quando estas tm relao com o ciclo menstrual. 15.Estados hiperandrognicos: O uso de progestgenos de baixa androgenicidade podem ser benficos em casos de acne, hirsutismo, sndrome de ovrios policsticos (com doses de EE maiores que 30-35 mcg), diabetes sem 2 vasculopatia (com baixas doses de EE), obesidade (IMC maior que 29 kg/m ) ou histria familiar de evento cardiovascular (DCV). 16. Proteo contra cncer clon-retal: Estudos mostram cerca de 40% de reduo do risco, proporcional ao tempo de uso. Foram descobertos receptores 13 estrognicos no epitlio colnico, mas o mecanismo ainda controverso. 17. Proteo contra artrite reumatide: Talvez previna a progresso desta 5,12 13 para doena severa . A associao permanece controversa. 18. Proteo contra leiomiomas uterinos: H reduo do risco proporcional 13 ao tempo de uso. Efeitos Colaterais: Em geral, esses efeitos so relacionados aos componentes das formulaes: Estrognicos: cefalia e alteraes visuais (cclicos), nuseas e vmitos, tontura, irritabilidade, mastalgia, edema, ganho de peso (cclico), cloasma. Em mulheres sadias, h associao com aumento de duas a trs vezes no 8 risco de TEV , mas o risco absoluto muito pequeno, em torno da metade 12 1 do risco associado gestao . H aumento da fragilidade capilar . Progestagnicos: -Psicolgicos: ansiedade, humor deprimido, irritabilidade, insnia, esquecimento, labilidade emocional. -Metablicos: alteraes lipdicas, aumento da resistncia insulnica e da resistncia vascular. -Fsicos: irregularidades menstruais (amenorria decorrente de atrofia endometrial), reteno hdrica, fraqueza, alterao de peso (efeito anabolizante), acne, cefalia, sensibilidade mamria, vertigem. Outros paraefeitos: -Tromboembolismo (TE): a principal complicao do mtodo e a mais temida, causada pelo componenete estrognico. Pode ser dividido em venoso ou arterial. O etinil-estradiol produz efeitos na cascata da coagulao, aumentando os fatores II, V, VII, IX, X, XII e diminuindo fatores anticoagulantes como a Antitrombina III. Alm disso, aumenta as plaquetas em nmero, aderncia e agregao, aumenta o tromboxane A2 e diminui as prostraciclinas. Estudos recentes sugeriram que dois novos progestgenos, o Gestodeno e o Desogestrel foram associados a maior risco de TEV em relao aos progestgenos mais antigos, como o Levonorgestrel. No entanto, a mortalidade por TE entre as usurias de ACO muito baixa, e afetada pela idade (maior

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mortalidade entre 35 e 44 anos) e pela obesidade, por exemplo. No h evidncias de que o fumo ou a presena de varizes aumente o risco de TE. -Perfil lipdico: Os progestgenos derivados da 19-nortestosterona diminuem o HDL e aumentam o LDL, contrariamente ao efeito estrognico. Os progestgenos mais recentes tm menos efeitos deletrios. -Cncer de mama: H achados contraditrios entre os vrios estudos de casocontrole. De um modo geral os maiores estudos revelaram um aumento leve (de 1,5% ou menos) no risco de cncer diagnosticado antes dos 35 anos, nenhum efeito em cncer diagnosticado entre 35 e 44 anos, e uma proteo em mulheres com o diagnstico entre 45 e 54 anos, avaliando-se mulheres que utilizaram o ACO por longo perodo e incio precoce. No entanto, ainda no h consenso a respeito. -Doena cardiovascular (IAM, AVC, TE) e hipertenso. Estudos maiores indicam que no h aumento do risco de IAM ou AVC entre as mulheres sadias 12 e no-fumantes em uso de ACO . O risco de AVC isqumico entre usurias de ACO aumenta pelo fumo e pela dose de estrgeno, alm da idade entre 40 e 44 anos, hipertenso e enxaqueca clssica. Quanto ao risco de AVC hemorrgico, aparentemente no h correlao com os componentes, doses ou durao de uso dos ACOs. O risco de IAM aumenta com a idade, hipertenso, diabetes e dislipidemias. -Afeta o metabolismo carboidrato: O componente progestagnico altera a tolerncia glicose oral, mas no h aumento na incidncia de diabetes. O aumento da resistncia insulnica um fator importante no desenvolvimento de doena cardiovascular, mas o ACO no altera as taxas de doena cardiovascular de maneira significativa. -Aumenta o risco de cncer de colo: H controversas, pela maior freqncia de teste de Papanicolaou entre as usurias e pelo menor uso de mtodos de barreira entre elas. -Efeitos no fgado e vias biliares: Os ACOs de alta dosagem alteram o transporte de bile, podendo gerar ictercia colesttica. Podem elevar a incidncia de clculos biliares principalmente no primeiro ano de uso, por efeito estrognico, que parece aumentar a saturao de colesterol. -Tumores hepticos: H controversas quanto ao aumento do risco de adenomas, nos casos de maior durao e de maiores doses. Situaes em que se deve suspender o ACO: Diminuio da acuidade visual, papiledema, dor precordial, hemoptise (suspeitar de embolia pulmonar), massa heptica. Situaes em que o ACO pode ser continuado at confirmao diagnstica: amenorria (afastar gravidez), sangramento intermenstrual, ndulo mamrio, dor em hipocndrio direito ou ictercia, epigastralgia (pensar em trombose mesentrica ou IAM), enxaqueca. Contra-Indicaes: 1. Absolutas: -Gestao confirmada ou suspeita: H estudos que indicam um aumento no risco de malformaes congnitas (hipospdia, defeitos do tubo neural, cardiopatias, entre outros) entre gestantes em uso de ACO. Outros mais recentes no confirmaram os achados, nem mesmo de virilizao fetal. No

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passado, havia preocupao com o complexo VACTERL, com anormalidades vertebrais, anais, cardacas, traqueoesofgicas, renais e de membros, mas os estudos prospectivos no comprovam a relao. -Cncer hormnio-dependente: como cncer de mama diagnosticado/suspeito. -Doena vascular (principalmente cardaca e cerebral): Lupus, diabetes melitus com vasculopatia. -Hemorragia uterina anormal sem diagnstico -Hepatopatia aguda ou crnica -Hipertenso arterial severa: se leve a moderada, usar baixas doses de EE. O uso de ACO concomitante presso arterial elevada aumenta as chances de DCV, como infarto (IAM), AVC e TEV. -Histria presente ou passada de IAM ou AVC. -Trombofilia herdadas e histria atual ou prvia de TEV: Em casos de mutao do Fator V de Leiden, h aumento de 30 TEV em cada 10000 mulheres por ano 6 de uso . No se mostrou custo-efetivo fazer screening para as trombofilias genticas; o melhor obter a histria pessoal e familiar (um ou mais parentes prximos afetados) de TEV antes de prescrever ACO. Dos pacientes que apresentam TEV, 23% por mutao do fator V de Leiden, menos de 10% por deficincia de protena C,S ou antitrombina III. Mais de 70% ocorre sem relao 7 com anormalidades gentica conhecidas . -Enxaqueca clssica: com sinais focais ou envolvimento vascular ou aura de 6,8 durao maior que uma hora, onde h aumento do risco de AVC isqumico . -Doenas cardiovasculares graves: Estenose mitral com fibrilao atrial, hipertenso pulmonar, miocardiopatias. 2. Relativas: -Fumo em paciente maior que 35 anos. -Obesidade, imobilidade, varizes em excesso. -Hipertenso arterial moderada. -Insuficincia renal ou cardaca. -Diabetes sem vasculopatia. -Enxaqueca no-clssica, depresso, psicose. -Pode usar ACO em usurios de anticoagulantes (mesmo com vlvulas 6 mecnicas), desde que haja nveis teraputicos da droga . -Ps-parto: Evitar ACO combinado na lactao; preferir miniplulas aps a sexta semana. Se no houver lactao, pode-se usar ACO aps duas a trs 6 semanas . -Prolactinomas: No h aumento de incidncia nem houve estmulo ao crescimento de microadenomas. -Melanoma: controverso, mas parece no aumentar o risco. -Outros: histria de Colite ulcerativa, ictercia colesttica prvia. Interaes Medicamentosas:

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Ao Hormonal Rifampicina* Ampicilina Tetraciclina Cloranfenicol Nitrofurantona Barbitricos Paracetamol Ac. acetilsaliclico

Ao Teraputica

Ambas Aes Hidantona* Carbamazepi na* Fenobarbital*

Ao Teraputica Imipramina Amitriptilina Diazepam Clordiazepxid o

Metildopa Propranolol Insulina Hipoglicemiantes orais Dicumarol Meticorten

OBS: Nem todas estas interaes com comprovao clnica * Interaes de maior relevncia clnica Seleo dos pacientes: Em 1996, a OMS desenvolveu um sistema de seleo dos pacientes com quatro 8 categorias de elegibilidade, revisado em 2000 : 1. Sem restries 2. As vantagens geralmente superam os riscos tericos ou de fato. 3. Os riscos superam as vantagens no uso do mtodo 4. Risco inaceitvel para a sade. De um modo geral, prefere-se os ACOs com estrgenos em doses menores (abaixo de 30 mcg, os riscos de TEV se assemelham). Exceo feita se houver outras finalidades no contraceptivas, como sangramento intermenstrual, principalmente em adolescentes (maior taxa de esquecimento), com preferncia para doses maiores que 30 mcg de EE, principalmente associado a 6 norgestimato trifsico . Com relao aos progestgenos, prefere-se os de menor androgenicidade, mas ainda faltam evidncias de uma vantagem significante. Deve-se orientar sempre dos possveis efeitos colaterais, que na maioria das vezes desaparecem em trs meses de uso.

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TABELA COM CRITRIOS DE ELEIO PARA ANTICONCEPCIONAIS CARACTERSTICA Idade: < 40 anos > 40 anos Fumo: <35 anos >35 anos Obesidade Fator de risco para DCV Hipertenso: > 140/90 (mmHg) > 160/100 Doena vascular Histria de pr-eclmpsia TEV: Prvio/Atual Familiar Imobilizao prolongada Cefalia (Incio-continuao) Enxaqueca: No clssica (Incio- continuao) Clssica Sangramento vaginal a esclarecer NIC / Cncer de colo Doena mamria: Sem diagnstico Benigna Cncer de mama: Histria familiar positiva Prvio (mais de 5 anos) Atual DIP HIV +, AIDS ou Fatores de risco para HIV. Colecistopatias ACO combinado 1 2 2 3-4 2 3-4 3 4 4 2 4 2 4 1-2 2-3 4 2 2 2 1 1 3 4 1 1 2-3 Miniplula 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2-3 1 2 1-1 1-2 2 2 1 2 1 1 3 4 1 1 2

IDADE: Pode ser indicado como primeira escolha em adolescentes a contracepo hormonal, dado a sua eficcia, de preferncia associado a condom para prevenir DSTs. Deve-se dar preferncia ao incio com doses maiores que 20 mcg de EE, pela menor chances de sangramentos, assim como pela maior taxa de esquecimento de plulas nessa faixa etria. Formulaes contendo

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progestgenos de baixa androgenicidade podem ser ainda benficas se h acne. Na perimenopausa, tambm pode ser indicado como primeira escolha, pela melhora dos sintomas vasomotores e aumento da densidade ssea, dando-se preferncia para doses acima de 20 mcg de EE, pela melhora de irregularidades menstruais. CEFALIA / ENXAQUECA: Em casos de cefalia ou alteraes do humor somente nos intervalos entre as caixas (cclicos), devem-se preferir os combinados monofsicos contnuos. Se 6 houver nuseas ou dor mamria, devem-se evitar doses maiores de EE . Os contraceptivos hormonais devem ser evitados em caso de enxaqueca clssica, conforme j comentado. DOENA CARDIOVASCULAR: Os fatores de risco para DCV so hipetenso, doena cardaca reumtica, diabete, dislipidemia, tabagismo ou pr-eclmpsia. 1. Hipertenso: Presso arterial elevada deve ser controlada (140/90mmHg ou menos) antes do incio do uso de ACO, pois estes podem agrav-la. Uma histria de pr-eclmpsia no impede o uso de ACO, desde que a presso normalize no ps-parto (o que pode levar 4 a 6 semanas). 10 2. Metabolismo carboidrato alterado : O ACO aumenta a resistncia perifrica insulina. Esse efeito primariamente estrognico, mas modificado pelo progestgeno usado. Deve-se dar preferncia aos ACOs de baixas doses. Em mulheres sadias, no h efeitos clnicos significantes. Em diabticas, no se mostrou evidncia de piora no controle glicmico, nem risco adicional de retinopatia/nefropatia ou dano cardiovascular. No so recomendados, no entanto, na vigncia de vasculopatia. De um modo geral, os ACOs no devem ser primeira escolha em pacientes diabticas. Recomenda-se um controle 11 glicmico mais estreito, com avaliaes a cada 3 a 6 meses . 3. Dislipidemia, prefere-se uso de norgestimato ou desogestrel, com preferncia para doses maiores que 30 a 35mcg de EE, apesar do aumento conseqente nos triglicrides. Em mulheres com hipertrigliceridemia (maior de 350 mg/dL), deve-se evitar ACO, pelo risco de pancreatite ou doena cardiovascular. 2 4. Obesidade (IMC maior que 29 kg/m ), deve-se usar doses maiores de 30 a 35 6 mcg de EE, pelo risco de menor eficcia . 5. Tabagismo: A contra-indicao em fumantes maiores de 35 anos se faz principalmente com o uso de quinze ou mais cigarros por dia. EPILEPSIA: Em uso de anticonvulsivantes (exceto cido valprico), prefere-se doses de EE maiores que 30-35mcg, pois aquelas drogas diminuem a concentrao srica de estrgenos, podendo aumentar o sangramento intermenstrual. No h dados comprovando diminuio da eficcia contraceptiva. ENDOMETRIOSE DOLOROSA: Em pacientes com endometriose dolorosa, dar preferncia a ACO com mdia a alta atividade andrognica. Em casos de cistos ovarianos funcionais, optar por 6 doses maiores que 30 mcg de EE .

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TROMBOEMBOLISMO: Alguns estudos grandes da dcada de 90 sugeriram que ACOs com desogestrel ou gestodeno apresentavam risco de TEV aumentado em duas vezes, comparado ao levonorgestrel, mesmo com doses de EE menores que 20 mcg. Ainda no se encontrou explicao biolgica, mas no h recomendao para suspender seu uso. Recomenda-se questionar histria familiar ou pessoal de TEV, alm de fatores de risco, como: obesidade, imobilizao, cirurgia 7 recente, cncer ou doenas crnicas . DISTRBIOS DA CRASE SANGUNEA: Os ACOs so teis na doena de Von Willebrand (dficit de fator VIII), coibindo menorragias precoces. Devem ser evitados, no entanto, em pacientes dficit quantitativo ou qualitativo de fibrinognio, ou dficit de inibidores da coagulao (antitrombina III, protena C ou S). CARDIOPATIA: 11 Em geral, os estroprogestgenos devem ser evitados , pois retm sdio e promovem alteraes nos fatores de coagulao. Deve-se analisar as vantagens e os riscos em funo da gravidade da cardiopatia. D-se preferncia as miniplulas. Outros mtodos contraceptivos hormonais: 1. Anticoncepcionais injetveis: Podem ser mensais ou trimensais, contendo s P ou E/P. Permite o uso de esterides naturais. Tm alta eficcia contraceptiva, porm no obtm bom controle do ciclo menstrual, em comparao aos ACOs. O Cyclofem um injetvel mensal com AMP 25mg e Cipionato de estradiol 5 mg. 2. DIU com Levonorgestrel: um contraceptivo de liberao prolongada (20 mcg a cada dia) to eficaz quanto o DIU de cobre, tendo a vantagem de proteger contra DSTs e DIP, alm de reduzir o fluxo menstrual e dismenorria. Seu principal efeito contraceptivo local, por supresso endometrial e alterao do muco cervical e motilidade tubria. Conhecido no Brasil por Mirena deve ser substitudo a cada cinco anos. 3. Implantes subdrmicos: Propiciam liberaes hormonais estvel, sendo adequados nas diversas faixas etrias. Um exemplo disponvel no Brasil o Implanon , contendo Etonogestrel 68mg em cada implante, o qual deve ser substitudo a cada trs anos. O principal efeito colateral sangramento irregular. 4. Anis vaginais: Tm boa eficcia e tambm propiciam liberao hormonal estvel, porm requer cuidados para evitar vaginites. Um exemplo, no disponvel no Brasil, o Nuva Ring , com Etonorgestrel e EE 15 mcg ao dia, que parece ser mais promissor que o de Levonorgestrel.

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Referncias Bibliogrficas 1. Dickey, RP. Oral contraceptives: initial selection and management of menstrual side-effects. Oral Contraception. 358-364. 2. Speroff, L. Oral contraceptives and thrombosis. Reproductive Medicine: A Millennium Review. 46-54. 3. Crosignani, PG. The risk of cardiovascular disease in women aged over 35 years and using oral contraception. Rreproductive Medicine: A Millennium Review. 41-45 4. Speroff, L. Hormonal contraception. Reproductive, Endocrinology, Surgery and Technology. 1996. 1683-1708. 5. Burkman, RT. Oral Contraceptives: Current Status. Clinical Obstetrics and o Ginecology. 2001. vol 44, n 1 : 62-72. 6. Burkman RT, Darney PD, Kaunitz AM, Mishell DR, Wysocki SJ. Practice Guidelines for OC Selection: Update 2002. Dialogues in Contraception. 2002; vol 7. 7. Venous Tromboembolism and Combination OCs Containing Desogestrel or Gestodene: Where are we now?.The Contraception Report. March 1999; vol 10-1: 4-8. 8. WHO 2000 Contraceptive Medical Eligibility Guidelines. The Contraception Report. October 2001; vol 12-5: 8-15. 9. Burkman RT, Shulman LP, Kaunitz AM, Sulak PJ. Oral Contraceptives and Noncontraceptives Benefits: Summary and Application of Data. Women s Medicine. International Journal of Fertility. April 2000. Vol 45.134-147. 10. Godsland IF, Walton C, Felton C, Proudler A, Patel A, Wynn V. Insulin resistence, secretion and metabolism in users of oral contraceptives. J Clin Endocrinol Metab. 1991; 74: 64-70. 11. Pinho Neto, JS. Temas Especiais de Anticoncepo. 2000. 255-268. 12. Burkman RT, Collins JA, Shulman LP, Williams JK. The Hormone Continuum: Accrual of Women s Health Benefits. American Journal of o Obstetrics and Gynecology. 2001. Vol 185; n 2. 13. Jensen JT, Speroff L. Heath benefits of oral contraceptives. Obstetrics and o Gynecology Clinics. 2000. Vol 27; n 4.

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AVALIAO DA INFERTILIDADE
Patrcia Vasconcelos L P Xavier Torres, Maria Angelina S Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros

Capitulo 19

Em cada ciclo menstrual, 25% dos casais normais no praticantes de controle de natalidade iro engravidar; no curso de um ano, 85% atingiro esse objetivo. Os outros 15% so definidos como infrteis. Esses dados so relativos, no entanto, porque uma nuligrvida de 35 anos de idade no deve ser aconselhada a tentar a concepo durante um ano antes de comear a investigao diagnstica e o tratamento? Seis meses de infertilidade tempo suficiente em mulheres entre 35 e 39 anos. Um nmero crescente de mulheres tem procurado ajuda profissional para o problema da infertilidade; a maior razo para isso o nmero cada vez maior de mulheres acima de 35 anos que desejam a maternidade. A mudana de papis na sociedade fez muitas mulheres adiarem o casamento e a gravidez em favor de suas carreiras. A fertilidade diminui proporcionalmente ao aumento da idade devido a um nmero variado de motivos perda folicular acelerada, aberraes cromossmicas (triploidia, no-disjuno), maior exposio a agentes que podem atrapalhar a fertilidade, menor receptividade uterina. Apenas 4% das mulheres entre 15 e 24 anos tm problemas para conceber; 13% entre 25 e 34 anos; mais de 30% dos 35 aos 44 anos. No caso de um casal que recentemente parou de utilizar mtodos contraceptivos, deve-se explicar a taxa de fecundidade natural em cada ciclo, a importncia de se evitar o fumo e o caf (ambos podem diminuir a fertilidade) entre outras drogas, o uso pr-concepo de cido flico (vitaminas no prnatal) para diminuir os defeitos de tubo neural e informar sobre a poca de ter relao sexual e quando retornar, se no engravidar. Verificar se a paciente vacinada contra rubola. Infertilidade primria faz referncia a casais que nunca conseguiram engravidar e infertilidade secundria a casais que conseguiram engravidar anteriormente, mas no conseguem estabelecer gravidezes subseqentes. As causas para a infertilidade so mltiplas e, muitas vezes, sobrepostas: Fatores masculinos: 30% a 40%; Fatores femininos: 60% a 70% Disfunes da ovulao 15%; Tubrios e peritoneal 25% a 30%; Cervical e uterino 10%; Problemas incomuns 5%; Sem explicaes 10%.

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FISIOLOGIA DA CONCEPO Exigncias bsicas para o xito do processo reprodutivo: 1. Ovulao; 2. Produo de um ejaculado contendo um nmero amplo de espermatozides com mortalidade progressiva; 3. Deposio dos espermatozides no trato reprodutivo feminino, usualmente no orifcio cervical ou prximo a ele; 4. Migrao dos espermatozides atravs do trato reprodutivo feminino para as tubas de falpio; 5. Chegada, na tuba uterina, do vulo capaz de ser fertilizado; 6. Permeabilidade da tuba de falpio; 7. Meio normal da crvice ao lmen da tuba de falpio possibilitando o movimento dos espermatozides capacitados de fertilizar o vulo; 8. Condies apropriadas para a fuso dos gametas na tuba de falpio. Fatores envolvidos na fertilidade: 1. Espermatognese (fator masculino); 2. Ovulao (fator ovariano); 3. Interao entre muco e esperma (fator cervical); 4. Integridade endometrial e tamanho e forma da cavidade (fator uterino); 5. Permeabilidade tubria e relacionamento anatmico com os ovrios (fator tubo-peritoneal); 6. Inseminao (fator relacionado ao coito). INFERTILIDADE MASCULINA Histria - o mdico deve questionar o paciente a respeito de filhos de relaes anteriores, exposio a produtos qumicos (ex. dos esterides anablicos, responsveis por atrofia testicular) e/ou radiao, quaisquer histrias de infeces sexualmente transmitidas, orquite conseqente caxumba, reparo de hrnia ou trauma dos genitais. Exame Fsico o exame fsico deve incluir a procura por sinais de deficincia de testosterona e varicocele, identificao do meato uretral e medidas testiculares (tamanho). Diagnstico a anlise do smen o primeiro passo para checar a infertilidade masculina e deve ser feita cedo na investigao. O espcime deve ser colhido aps dois a trs dias de abstinncia e examinado uma a duas horas aps a ejaculao. O exame deve ser repetido duas a trs semanas mais tarde se a primeira anlise for anormal. Valores normais da anlise seminal, de acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS) so volume - 2ml ou mais; contagem de espermatozides 20 milhes/ml ou mais; motilidade 50% ou mais, com progresso avanada; morfologia 30% ou mais com forma normal (cabea oval); e clulas brancas menos de um milho/ml. Pela anlise seminal, um indivduo pode ser categorizado como potencialmente frtil, subfrtil ou infrtil (azoospermia ausncia de espermatozides): Subfrtil pode envolver oligospermia (contagem de espermatozides baixa), motilidade diminuda ou um nmero baixo de formas normais de espermatozides (morfologia anormal);

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A incompatibilidade imunolgica pode ser verificada por testes de aglutinao espermtica; Quando uma anlise de smen definida como anormal, o homem avaliado por um urologista. Uma histria e exame fsico completos so conduzidos; dosagens hormonais, incluindo FSH, LH, prolactina e testosterona podem ser necessrios e uma bipsia testicular algumas vezes indicado em casos de azoospermia. Causas as causas podem ser agrupadas de acordo com a contagem espermtica: Contagem normal causas imunolgicas, varicocele, problemas de deposio, baixo volume e inexplicadas; Oligospermia disfuno hipotalmica, varicocele, exposio a drogas, produtos qumicos ou radiao; Azoospermia obstruo ductal congnita ou adquirida, hipogonadismo, disgenesia testicular, ejaculao retrgrada. Tratamento o tratamento baseado na causa responsvel: Geralmente, a probabilidade de concepo pode ser aumentada por certas prticas no momento do ato sexual, o que inclui ter relaes sexuais com a sua parceira a cada dois dias durante seu perodo ovulatrio. A mulher deve deitarse de costas com os joelhos encostados no peito por, no mnimo, 15 minutos aps a relao sexual. O homem deve evitar freqentar saunas e banhos quentes, o uso de roupas ntimas muito apertadas e a exposio desnecessrias a produtos qumicos e/ou radioativos. Cirurgia alguns problemas anatmicos, como varicocele e ocluso ductal podem ser corrigidos por cirurgia. O sucesso da varicocelectomia em melhorar a fertilidade de aproximadamente 30% a 50%. A recanalizao de obstruo ductal aps vasectomia pode restaurar a fertilidade em aproximadamente 50% dos casos; Tratamento hormonal citrato de clomifene, FSH e agonistas de GnRH esto sendo usados para tratar hipogonadismo hipotalmico, com resultados mistos; Anticorpo antiespermatozide altas doses de corticosterides reduzem os nveis de anticorpos espermticos e melhoram a infertilidade, mas a melhora apenas marginal. O gradiente de Percoll separa os espermatozides depois da incubao e a poro sem anticorpos utilizada para inseminao. Cafena e cido ascrbico - melhoram a motilidade espermtica. O fumo pode causar dano membrana espermtica; ento, parar ou diminuir o vcio recomendado. A inseminao com espcimes selecionados envolve o uso de pores com melhores concentrao e motilidade espermticas. Coleo de esperma na urina possvel em homens com ejaculao retrgrada; um espcime lavado pode ser utilizado para inseminao. Inseminao com smen de doador ou adoo so as nicas alternativas em casos de azoospermia verdadeira.

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INFERTILIDADE FEMININA Uma histria detalhada, incluindo ciclo menstrual, hbitos sexuais, gravidezes prvias e exame plvico o primeiro requisito. Para problemas especficos, testes diagnsticos detalhados so necessrios. A preveno continua sendo o fator mais importante, incluindo a adoo de certos cuidados, como o de limitar o nmero de parceiros e o de usar a camisinha nas relaes sexuais para prevenir a doena inflamatria plvica (DIP); da mesma forma, todas as medidas que possam evitar a endometrite psparto so fundamentais. A dismenorria e a dor plvica devem ser cuidadosamente avaliadas com a finalidade de detectar e tratar a endometriose, problema que afeta 25% a 40% das mulheres que procuram os servios de infertilidade. Outras medidas importantes incluem o abandono do hbito de fumar e do excesso de exerccios fsicos (nas mulheres, exerccios vigorosos podem ser a causa de alteraes menstruais). til tambm o cuidado em se evitar igualmente o excesso de peso como o peso irregularmente baixo. Diagnstico: Teste ps-coito na metade do ciclo, quando o nvel de estrgeno est no seu pico, o muco cervical fino, claro e abundante. Ele contm altas concentraes de sal e glicose e favorvel sobrevivncia do espermatozide. Normalmente, o espermatozide pode sobreviver por 48 a 72 horas e ainda ser capaz de migrar pelas tubas de falpio para a fertilizao. Fatores cervicais desfavorveis podem perturbar a penetrao, migrao e sobrevivncia espermtica em muco cervical hostil. Os fatores cervicais contam em 5% a 10% na infertilidade feminina. O teste de Spinnbarkeit pode ser til no meio do ciclo, o muco pode ser alongado at 10 cm sem romper, o que testa o efeito estrognico. O teste de Fern tambm se aplica ao efeito estrognico um espcime do muco colocado em uma superfcie de vidro e permitido a secar rapidamente; sua cristalizao forma desenhos em samambaia que podem ser observados microscopicamente. O maior potencial de cristalizao (fern 4+) se d na metade do ciclo. O padro em samambaia desaparece aps a ovulao porque a progesterona produzida pelo corpo lteo um antagonista ao efeito estrognico nas glndulas do muco cervical. Culturas cervicais para DSTs e micoplasma devem ser realizadas para descartar a presena de infeces ou simplesmente tratar empiricamente. O teste ps-coital deve ser realizado perto do perodo ovulatrio, quando o muco se encontra favorvel sobrevivncia espermtica. Ele usualmente feito duas a doze horas (preferencialmente, menos de oito horas) aps coito realizado sem lubrificante. Mais de 3 a 5 espermatozides progressivamente mveis por campo considerado como um teste adequado. Ausncia de espermas sugerem azoospermia ou deposio deficiente; A presena de nmero adequado de espermatozides, porm imveis, sugere um problema imunolgico ou muco hostil ocasionado por cervicite ou endocervicite; a causa mais comum de anormalidade no teste o erro no momento da sua realizao o valor do teste tem sido questionado, pois muitos casais normalmente frteis tm testes anormais. Alm do mais, o uso aumentado das inseminaes intra-

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uterinas com induo da ovulao faz com que esses resultados sejam de menor benefcio diagnstico para muitos casais que se submetem investigao da infertilidade. Avaliao da funo ovulatria sob a influncia progestnica, a temperatura o corporal basal aumenta aproximadamente 1 a 2 C durante a fase ltea. A temperatura bifsica prediz o ciclo ovulatrio em aproximadamente 80% dos casos; temperatura monofsica sugere anovulao; Progesterona srica pode ser medida na metade da fase ltea. Menos de 3 ng/ml significa anovulao. Um nvel maior que 10 ng/ml prefervel para sustentar a gravidez. Menos que isso sugere possvel deficincia da fase lutenica; Bipsia endometrial outro teste confirmatrio para a ovulao atravs da fase ltea, o endomtrio pode ser datado de acordo com o desenvolvimento de glndulas e mudanas no estroma. Para o diagnstico de deficincia da fase ltea, a bipsia melhor realizada na metade da fase lutenica. Uma discrepncia de mais de dois dias entre as datas endometrial e cronolgica sugere uma fase ltea inadequada; O pico de LH pode ser determinado usando kits disponveis para testes de urina em uma base diria perto da metade do ciclo, pouco prtico e caro. A ovulao pode ser prevista com 24 a 36 horas aps o pico ser detectado; US seriados dirio podem determinar o desenvolvimento folicular. O folculo dominante atinge 1,7 a 2 cm antes da ovulao, e o seu desaparecimento confirma a ovulao nas 24 horas precedentes; maiores investigaes sobre a causa de um defeito ovulatrio incluem testes de funo tireidea (hipotireoidismo causa anovulao), FSH (menor que 12 produo deficiente de ocitos; maior que 30 menopausa), LH e prolactina (hiperprolactinemia resulta em anovulao); Se a razo LH/FSH for de 2:1 a 3:1, a anovulao devido sndrome. dos ovrios policsticos. Medidas de andrgenos podem ser necessrios se hirsutismo ou virilizao fazse presente; distrbios emocionais, desordens metablicas ou nutricionais (obesidade ou desnutrio) e excesso de exerccios (corrida, dana, etc.) tambm devem ser investigados. Testes para fator tubrio uma histria prvia de gravidez ectpica, cirurgia tubria prvia, apndice supurado, tuberculose, uso de dispositivo intra-uterino (DIU), aborto sptico e de DSTs (como clamdia e gonorria) so pistas na histria da paciente que alertam o mdico para um possvel fator tubrio: A Histerossalpingografia (HSG) o exame que pode demonstrar a permeabilidade tubria; envolve a injeo de uma tinta radiopaca, solvel em gua, atravs da crvice; dessa forma, a cavidade uterina e o lmen tubrio podem ser visualizados; ocluso tubria, hidrossalpinge ou aderencias peritubrias podem ser diagnosticadas; a infeco plvica aguda uma contra-indicao absoluta para a HSG. As mulheres com dor anexial demonstrada no exame plvico ou com histria de infeco plvica podem ser beneficiadas pelo tratamento com antibiticos (doxiciclina, azitromicina) antes do procedimento. As complicaes possveis incluem dor (que pode ser minimizada pela pr-medicao com agentes no-esterides) e desenvolvimento de salpingite (1% a 3% dos procedimentos). A Laparoscopia visualiza o curso completo das duas tubas, incluindo as fmbrias; a permeabilidade tubria pode ser avaliada com azul de metileno, mas o local da ocluso dentro do lmen no pode ser determinado. Por outro lado, a tuboplastia e lise das aderencias podem ser realizadas no momento do diagnstico; geralmente, esse exame oferecido para uma mulher

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depois de terem sido descartados (ou corrigidos) problemas com o fator masculino ou com as funes ovulatrias A Faloposcopia uma nova ferramenta no estudo do lmen tubrio; o procedimento envolve um fino instrumento, em forma de arame, inserido atravs de histeroscopia; seu uso ainda no popular, e seu valor permanece interrogado (no um procedimento usual). Avaliao do fator uterino O exame plvico e a ultrassonografia podem revelar miomas uterinos e possveis anomalias congnitas; a histerossalpingografia pode determinar o tamanho e a forma da cavidade uterina e a presena de plipos, fibromas submucosas, septo uterino e sinquia uterina (Sndrome de Asherman); a histeroscopia, alm de diagnstica, pode tambm ser teraputica patologias intra-uterinas podem ser visualizadas e gravadas; o tratamento pode ser institudo no mesmo momento ou depois. Avaliao de patologias peritoneais e ovarianas - a ultra-sonografia plvica pode detectar massas ovarianas, incluindo endometriomas, mas no consegue visualizar aderencias plvicas ou endometriose sem endometrioma; a laparoscopia a nica ferramenta diagnstica para a endometriose, aderencias plvicas ou outras patologias peritoneais e ovarianas. A maioria dessas condies pode tambm ser tratada atravs do laparoscpio. Investigao de fatores imunolgicos mulheres com uma histria de perdas gravdicas recorrentes devem ser avaliadas para possvel disfuno imunolgica. A presena de anticorpo anticardiolipina pode causar tromboembolismo no stio placentrio, provocando aborto espontneo, trabalho de parto prematuro ou morte fetal. O clnico deve aconselhar o casal em quo longe eles devem ir investigao, quando se encaminhar para testes mais elaborados, que tipo de terapia a mais apropriada para o caso e quando devem considerar a adoo. Tratamento: 1. Fatores cervicais a cervicite pode ser tratada com cremes locais a base de sulfa; eritromicina oral a melhor terapia para infeco por micoplasma; muco cervical escasso era tratado com estrgeno pr-ovulatrio, mas o resultado era insatisfatrio. A gonadotropina menopusica humana (HMG) tambm tem sido usada para estimular a produo estrognica, melhorando assim a qualidade e a quantidade de muco; devido ao custo elevado e os possveis efeitos adversos, ela raramente prescrita com esse propsito exclusivo; a inseminao intrauterina (IUI) usada em casos de muco cervical escasso ou teste ps-coital alterado; o esperma lavado depositado diretamente no fundo uterino; fatores cervicais so as maiores indicaes para inseminao intra-uterina, os outros sendo oligospermia, problemas com anticorpo anti-espermtico e infertilidade inexplicada. 2. Induo da ovulao tem sido usada com sucesso no tratamento de disfunes da ovulao h aproximadamente 30 anos. So trs mtodos bsicos: 2. 1. Citrato de Clomifeno: um produto estrognico fraco que compete com o estrgeno ligando-se no hipotlamo; atravs de feedback negativo, ativa a secreo de GnRH; o citrato de clomifene funciona somente quando a estrutura

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hipotlamo-pituitria-ovrios est intacta; ele ineficaz quando a pituitria danificada, como na Sndrome de Sheehan (pan-hipopituitarismo ps-parto); clomifeno administrado em doses de 50 a 150 mg dirios durante 5 dias, comeando no terceiro ao quinto dias do ciclo; a ovulao geralmente ocorre sete dias aps completado o tratamento; a probabilidade de gestaes mltiplas aumenta em 5%. Efeitos adversos incluem ondas de calor, edemas e dores abdominais; em alguns casos a injeo de HCG (substituto do LH) usada quando o folculo dominante est maduro um tratamento que estimula a ovulao; 2. 2. Gonadotropina menopusica humana (HMG) a gonadotropina purificada (FSH com pequena quantidade de LH) da urina de mulheres menopausadas; ela administrada em injees dirias, comeando no terceiro ao quinto dias do ciclo; a gonadotropina estimula diretamente a maturao folicular ovariana. Mais de um folculo pode ser maturado ao mesmo tempo; portanto, monitorar cuidadosamente a produo estrognica e o desenvolvimento folicular atravs do US essencial. Quando um ou mais folculos atingem a maturidade (aproximadamente 2 cm), uma dose nica de HCG dada para substituir o pico de LH, proporcionando a ovulao. Mltiplas ovulaes podem resultar em mltiplas gestaes de mais de trs fetos, causando, muitas vezes, perda fetal imatura ou prematura; a sndrome da hiperestimulao um srio efeito adverso do tratamento com HMG/HCG. Mltiplos cistos podem formar-se em ambos ovrios, acompanhados por ascite e desequilbrio eletroltico, uma condio que, em casos severos, pode ser ameaa vida da paciente. Mulheres com ovrios policsticos apresentam um risco maior de desenvolver a doena. A sndrome sempre aparece aps injeo de HCG; devido a esse fato, esse agente deve ser evitado se existir um grande nmero de folculos ou um nvel exagerado de estrgeno. Em qualquer situao, acompanhamento contnuo do estrognio e o monitoramento com o US so fundamentais durante o uso de HMG; 2. 3. Um agonista de GnRH, como o leuprolide, tambm tem sido usado em combinao com o tratamento com HMG. Ele suprime a atividade gonadotrpica endgena, aumentando a resposta ao HMG e prevenindo um pico endgeno prematuro de LH. 2. 4. FSH purificado tambm tem sido usado para induzir a ovulao. Esse produto contm apenas uma pequena quantidade de LH. Ele tem sido usado em mulheres com sndrome dos ovrios policsticos ou naquelas que so sensveis ao HMG para evitar a sndrome da hiperestimulao. 3. Fatores tubrios - Cirurgia: a ocluso tubria pode ser corrigida cirurgicamente por laparoscopia ou por laparotomia; lise de aderencias tubrias e neossalpingostomia so melhor realizadas laparoscopicamente. A tuboplastia envolvendo anastomose ou implantao cornual requer laparotomia. A taxa de sucesso depende do local e do grau da obstruo, mas deve ser observado que o percentual de gravidez ectpica aumenta aps tuboplastia; A Canalizao guiada fluoroscpica ou histeroscopicamente do tubo um recente avano no tratamento de obstruo cornual ou stmica, sem resultados prticos ainda. A fertilizao in vitro (FIV) ainda discutido quando uma tuboplastia complicada deve ser substituda pela FIV; porm, quando ambas as tubas esto ausentes ou em reparo, essa a nica possibilidade. Por outro lado, os custos

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psicolgicos e financeiros so altos, e os seguros de sade, em sua maioria, no cobrem a FIV. 4. Fatores uterinos Resseco histeroscpica de plipos endometriais ou miomas submucosos podem ser feitos por dilatao e curetagem ou por reseco eltrica. Esse novo procedimento ambulatorial tem muitas vantagens sobre a miomectomia transabdominal para miomas submucosos; A Miomectomia por laparotomia indicada somente quando os miomas so grandes o suficiente para perturbar a gravidez, esto na regio cornual e obstruem a tuba, ou h uma histria de complicaes gravdicas secundrias aos miomas. Deve ser percebido que qualquer cirurgia pode causar aderencias que podem perturbar uma futura fertilidade e que a maioria dos miomas no interferem na gravidez. Fatores peritoneais ou ovarianos endometriose e aderncias plvicas peritoneais so melhor tratadas por laparoscopia a laser. Endometrioma e outros cistos ovarianos benignos tambm podem ser removidos dessa forma. O tratamento mdico para endometriose no o ideal para pacientes infrteis, porque consome bastante tempo. Em qualquer caso, a taxa de gravidez aumenta consideravelmente aps seis a doze meses do tratamento. Infertilidade inexplicada superovulao por meio de citrato de clomifene ou HMG/HCG combinados com inseminao intra-uterina tem sido tentada aps a falha de outros mtodos.

Referncias Bibliogrficas 1. Frederickson H. L., Wilkins-Haug L. Infertilidade, Segredos em Ginecologia e Obstetrcia, ArtMed 2000, pp138-141. 2. Beck, W. W. Jr: The Infertile Couple, Obstetrics and Gynecology, 1997, pp 359-364. 3. Callahan T. L., Caughey, A. B., Heffner, L. J. Infertility and Assisted Reproduction, Blueprints in Obstetrics & Gynecology, Blackwell Science 2001, pp193-201. 4. Bollet, A. J. Reproductive Endocrinology and Infertility, Obstetrics and Gynecology, General Clinical Sciences, Mosby 1996, pp 233-237. 5. Christensen, C., Raymond M. Female Infertility, Obstetrics & Gynecology Medical Student Program, 2002, pp 309-316. 6. American Infertility Association: www.americaninfertility.org 7. Infertilidad: http://members.tripod.com/infertilidad/ 8. Infertilidad en la Red: http://mipagina.euskaltel.es/covadonga 9. Fertility UK: www.fertilityuk.org 10. Society for the Study of Fertility: www.ssf.org.uk

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CIRURGIAS PARA INFERTILIDADE E PREVENO DE ADERNCIAS PS-OPERATRIAS


Silvia Menescal, Francisco Pimentel, Francisco das Chagas Medeiros

Capitulo 20

A formao de aderncias ps-operatrias um evento bastante freqente, podendo levar a desconforto ps-operatrio persistente e, no caso de cirurgia de infertilidade, podem interferir com o funcionamento tubrio ou ovulao. Qualquer injria tecidual durante o ato cirrgico pode levar a formao de aderncias. A grande maioria delas so fibrinosas e se desfazem espontaneamente em cerca de 72 horas. Porm, se houver alguma alterao no sistema de fibrinlise, as aderncias podem persistir e at evoluir para aderncias fibrosas densas. Portanto, o cirurgio deve estar atento a alguns preceitos e cuidados para evitar sua formao: 1. Evitar tocar nos tecidos o mximo possvel. 2. Evitar o uso de pinas de apreeno. 3. Lavar luvas para remover partculas ou corpos estranhos. 4. Utilizar fios de sutura finos e no reativos: Dexon, Vicryl, PDS, nylon e Prolene. 5. Absoluta hemostasia: evitar deixar sangue livre na cavidade. 6. Utilizar eletrociurgia ou cirurgia a laser, com o mnimo de energia possvel. 7. Evitar secagem dos tecidos: operar sempre em campo mido. 8. Evitar o uso de compressas: remova sangue e detritos com irrigao e suco. 9. Evitar isquemia tecidual. 10. Evitar infeco: utilizar doxiciclina (100 mg, VO, 12/12 h) no ps-operatrio imediato. 11. Evitar o uso de dextran para irrigao se o campo cirrgico for infectado ou se a hemostasia no for perfeita. 12. Evitar trao ou esmagamento tecidual: prefira cortar a tracionar. 13. Ao proceder lise de aderncias, obsevar margem de pelo menos 1 mm da serosa de ambos os rgos para evitar defeitos de serosa que sero sede para formao de novas aderncias. Metroplastia do tero Duplo por Laparotomia Indicaes: o o Perdas gravdicas de repetio (perdas no 1 e incio do 2 trimestre ). Falha do tratamento medicamentoso (suplementao com progesterona). Infertilidade primria sem outra causa aparente. Tcnicas Cirrgicas: Tcnica de Strassman (metroplastia para tero bicorno) Injeta-se soluo de vassopressina (20U em 50ml de SF 0,9%) no local da inciso uterina.

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Inciso transversa, corno a corno, no fundo uterino. Aprofunda-se a inciso em sua parte medial para adentrar a ambas as cavidades. Pode-se injetar azul de metilieno na cavidade uterina para melhor delimitao do endomtrio. Realiza-se sutura com fio Vicryl 2-0 com pontos separados no miomtrio, em duas camadas, sem incluir endomtrio; iniciando da parede posterior, em sentido longitudinal. Sutura imbricada da serosa com Vicryl 4-0. Ao trmino da sutura, revisar hemostasia e recobrir a mesma com parte de omento livre. Metroplastia de Jones Inicialmente faz-se exciso de fragmento do fundo uterino em ponte, sendo o tamanho da inciso de acordo com o tamanho do septo, para envolv-lo e retirlo. Procede-se sutura do defeito de modo idntico ao mtodo de Strassman. Procedimento de Tompkins Realiza-se inciso longitudinal no fundo uterino para expor toda a extenso do septo. Excisa-se o septo do interior da cavidade uterina sem retirar tecido miometrial da superfcie. Procede-se ao fechamento da cavidade tambm em sentido longitudinal de acordo com a metroplastia de Strassman. Advertncias: Parto cesariano mandatrio aps cada uma das tcnicas, devido ao risco de rotura uterina durante trabalho de parto. Riscos das metroplastias em longo prazo incluem infertilidade por formao de aderncias ou sinquias e obstruo tubria. Resultados: As taxas de nascimento aps as vrias formas de metroplastia variam de 73% (tcnica de Jones) a 55% (tcnica de Tompkins). Miomectomia por Laparotomia Aproximadamente 20% das mulheres so portadoras de miomas uterinos. Cerca de 40% das mulheres com miomas mltiplos experimentam problemas reprodutivos como infertilidade, perdas gravdicas de repetio ou trabalho de parto prematuro. Indicaes de miomectomia em infertilidade: 1. Mioma nico ou mltiplos que causam distoro da cavidade uterina. 2. Pesena de mioma(s) em pacientes sem causa aparente de infertilidade. 3. Perdas gravdicas de repetio.

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Planejamento da abordagem cirrgica: Por ser a miomectomia cirurgia de difcil hemostasia, a paciente deve ser sempre advertida da possibilidade desta se converter em histerectomia. A cirurgia deve ser realizada fora do perodo menstrual, quando o tero tem sua vascularizao aumentada. O objetivo principal da cirurgia ressecar todos os miomas de tamanho significativo que estejam comprometendo a cavidade uterina ou o funcionamento tubrio, restaurando sua conformao normal. Tcnica Cirrgica: A inciso deve ser feita no local do mioma, em sentido vertical. Evitar uso de torniquetes para diminuio do sangramento. Usar soluo de vasopressina no miomtrio onde ser feita a inciso e compressas midas na vagina para suspenso do tero e compresso dos seus vasos. Se houver sangramento importante pode se fazer a ligadura bilateral das artrias uterinas. Sempre que possvel deve se tentar realizar inciso nica com a qual possa se tirar vrios miomas. Porm se este procedimento demandar excessivo trauma ao miomtrio deve-se fazer uma inciso para cada tumor. Os miomas devem ser ressecados por disseco romba at o seu pedculo, o qual deve ser pinado, seccionado e ligado com vicryl 3-0. Os defeitos devem ser suturados com vicryl 2-0 em dois planos, com pontos separados no miomtrio e com vicryl 4-0 ou 5-0 com sutura contnua embricada na serosa. Se restar alguma rea cruenta aps o trmino do procedimento, deve-se sobrepor uma poro livre de omento sobre o defeito e fix-lo com vicryl 4-0 ou 5-0. Reconstruo Tubria, Salpingostomia e Fimbrioplastia Salpingostomia: criao de um novo stio em uma tuba completamente obstruda. Geralmente utilizada em casos de obstruo tubria distal por processos inflamatrios plvicos ou em casos de reconstruo tubria aps fimbriectomia. Pode ser: (1)Terminal, (2) Ampular ou (3) stimica Fimbrioplastia: reconstruo das fmbrias preexistentes em casos de acometimento isolado desta poro tubria. Pode ser por: (1) Desaglutinao e dilatao, (2) Inciso serosa, (3) Combinada (diferentes tipos de fimbrioplastia para cada tuba) Fatores que influenciam o sucesso da reconstruo tubria: i. Presena de hidrossalpinge ii. Endurao da ampola distal iii. Encurtamento significativo do tamanho da tuba iv. Presena de aderncias plvicas v. Ausncia de padro enrrugado de preenchimento histerossalpingoplastia. Para reconstruo tubria ps fimbriectomia: 1. 8cm ou mais de tuba remanescente. 2. largura ampular maior que 1cm. 3. padro rugoso histerossalpingografia.

tubrio

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Tcnica: Salpingostomia 1 - Aps assepsia abdominal e perineal da paciente, a colocamos em posio de semi-litotomia e introduz-se espculo de Collins para apreenso do LA do colo e passagem de sonda de Foley n 8 para infuso de azul de metileno durante a cirurgia. 2 - Magnificao do campo essencial pode ser feita com lupa (3.0x a 4.0x) ou com microscpio operatrio. 3 - Contrasta-se as tubas com azul de metileno e se procede a lise de aderncias tubo-ovarianas utilizando-se afastadores de teflon ou frceps de Lauer para trao e microeletrodo de agulha para disseco. Deve-se liberar cerca de 3 a 4cm de tuba. 4 - Reexpande-se a tuba com azul de metileno e o local do stio obliterado aparecer como rea puntiforme no final da hidrossalpinge. Penetra-se no lmem no seu centro com um eletrodo agulha ou tesoura de disseco delicada. 5- Faz-se incises radiais ao longo das linhas avasculares e everte-se a mucosa com afastadores curvos. Pontos sangrantes so identificados por irrigao do campo com SF 0,9% e eletrocoagulao. Suturas interrompidas com vicryl 7-0 ou 8-0 so colocadas geralmente uma em cada quadrante, no excedendo seis pontos, com o n sempre voltado para a superfcie mucosa. Fimbrioplastia Procede-se mesma preprao do campo cirrgico igual a salpingostomia. Nos casos moderados de aglutinao das fmbrias, um afastador de teflon passado pelo stio tubrio e as pontes fimbriais so identificadas por trao leve e desfeitas por microeletrodo de agulha. Uma sutura ocasional com vicryl 8-0 pode ser feita para ancorar as fmbrias. Resultados: Aps fimbrioplastia: 68% de gravidez intra-uterina 4,5% de risco de gravidez ectpica Aps salpingostomia: 29% de gravidez a termo 7 a 12% de risco de gravidez ectpica Recomendaes: Antibiticos profilticos so recomendados. Faz-se cefazolina (Kefazol) 1g, EV, 1 hora antes da cirurgia, podendo ser repetida de 6 em 6 horas por 2 vezes. Pacientes com suspeita de DIP anterior por chlamydia devem ser tratadas com doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas por dez dias antes da cirurgia. Instilao da cavidade com dextran 70 antes do fechamento do abdome diminui a chance de formao de aderncias Deve ser realizada histerossalpingografia aps a prxima menstruao (sempre realizar a alpingoplastia na fase folicular) para evidenciar patncia dos stios tubrios, fazendo uso de doxiciclina antes e depois do exame. Se paciente no conceber aps 12 a 18 meses da cirurgia, deve-se proceder laparoscopia.

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PERDAS GRAVDICAS RECORRENTES


Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. Medeiros

Capitulo 21

Introduo Uma histria de trs ou mais perdas gravdicas espontneas consecutivas ocorre em aproximadamente 0,5 a 3% das mulheres. A perda recorrente de gestaes freqentemente traumatizante para as pacientes e frustrante para os mdicos. Na maioria dos casos, a causa no clara e muitas vezes requer investigaes clnicas e laboratoriais intensas e caras, apesar de que h ainda um entendimento limitado da perda gestacional recorrente. Definio Perda gestacional recorrente (PGR) por ns definida como duas ou mais perdas consecutivas. Etiologia 1. Causas identificveis de perdas gravdicas A literatura mdica atual sugere que causas so identificadas somente em 50% das pacientes. As causas identificadas incluem-se nas categorias seguintes: 1.1. Anomalias cromossmicas parentais Anomalias cromossmicas dos pais ocorrem em aproximadamente 4% dos casais com perdas gravdicas recorrentes em oposio a 0,2% na populao normal. A anormalidade mais comum uma translocao balanceada, incluindo translocaes recprocas e Robertsonianas resultando em translocao no balanceada no feto. Entretanto, anomalias cromossmicas detectadas usando tcnicas convencionais de cariotipagem representam o topo do iceberg deste fenmeno. possvel que uma microdeleo ainda no identificada ou outras sbitas anomalias cromossmicas possam contribuir para as perdas gravdicas de repetio. 1.2. Patologia uterina Anomalias uterinas congnitas incluem tero septado, bicorno, didelfo e unicorno. O tero septado a anomalia uterina congnita estrutural mais comum. O septo praticamente avascular, levando a impedimento de implantao. As anormalidades uterinas adquiridas associadas com PGR incluem leiomiomas, sinquias intra-uterinas e a exposio in tero ao dietilestilbestrol (DES), alm de incompetncia istmo-cervical e defeito endometrial primrio. Os miomas uterino podem afetar a implantao como aumentar o risco de perda. Miomas submucosos comprovadamente comprometem o desfecho reprodutivo. Miomas intramurais o fazem modestamente, e os subserosos possivelmente. Defeito endometrial primrio. Produo insuficiente de progesterona e patologia uterina podem resultar em defeitos endometriais. Em alguns casos,

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defeito endometrial pode ocorrer apesar de nvel normal de progesterona e na ausncia de patologia uterina bvia, sendo neste caso inexplicvel. 1.3. Estado protrombtico A sndrome do anticorpo antifosfolipdeo uma causa bem estabelecida de PGR. O diagnstico desta requer o preenchimento de ao menos um dos seguintes critrios clnicos: (a) Trs ou mais abortamentos espontneos consecutivos e inexplicveis antes da dcima semana de gestao, com excluso de causas anatmicas, hormonais e cromossomiais dos pais; (b) Um ou mais mortes inexplicadas de um feto morfologicamente normal por volta ou alm da dcima semana de gestao, com morfologia fetal normal documentada; (c) Um ou mais partos prematuros de um neonato morfologicamente normal por volta, ou antes, da trigsima quarta semana de gestao, causado por pr-eclmpsia grave ou eclampsia ou insuficincia placentar severa. Ainda, deve haver anormalidade de um dos testes seguintes mensurados pelo menos duas vezes com intervalo mnimo de seis semanas: 1. Anticoagulante lpico e 2. Anticorpo antifosfolipdeo (IgG e IgM contra cardiolipina). 1.4. Desordens endocrinolgicas Um defeito no corpo lteo, conhecido como deficincia de fase ltea uma causa proposta de PGR. Nessa condio, a deficincia de progesterona causa uma defasagem de dois ou mais dias na maturao endometrial esperada na histologia desse tecido. A produo de progesterona pelo corpo lteo necessria para manter a gestao at a oitava semana, quando a placenta inicia a maior produo desse hormnio. As pacientes com defeito de fase ltea no produzem progesterona em quantidade suficiente para manter uma gestao. Os estudos demonstram que a diabete mellitus subclnico e a doena tireoideana so improvveis causadores da PGR, apesar de que algumas mulheres com diabete insulino-dependente com controle ruim tm um risco aumentado para abortamento espontneo. Hipersecreo de LH como a que ocorre na sndrome dos ovrios policsticos tem sido considerada um marcador de perda gestacional. H muitos estudos com prevalncias diversas, mas sem consenso sobre o tema. Outros acham que a morfologia ovariana policstica no preditiva de perdas gestacionais entre mulheres ovuladoras com perdas gestacionais recorrentes que espontaneamente conceberam. Dois estudos recentes demonstraram que nveis de andrgenos na fase folicular foram maiores em mulheres que tinham PGR que em outras frteis de controle a prolactina reduz a secreo de HCG da placenta inicial in vitro. Um aumento de 200% em comparao com o nvel durante a fase folicular mdia no momento do pico de maturidade folicular indica hiperprolactinemia transitria, que est associada com infertilidade inexplicvel e com PGR.

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1.5. Fatores Imunolgicos O sucesso da implantao do embrio envolve a participao de mecanismos imunolgicos. A adaptao materna s respostas imunolgicas advindas da implantao do embrio a chave para o estabelecimento com sucesso da unidade feto-placentria. A perda gestacional, portanto, deve ser uma conseqncia de falha na implantao, secundria a resposta imune humoral e celular inapropriada para a implantao do embrio. Alteraes em resposta imune humoral: Os auto-anticorpos so mais prevalentes em pacientes com PGR em comparao com controles (18 a 43%). Anticorpos antifosfolipdeos (14%), anticorpo antinuclear (7%) so os anticorpos comumente identificados. Anticorpos antitireoidianos (peroxidase e tireoglobulina) foram estudados em pacientes com PGR permanecendo incerto a sua associao. Alguns estudos concluram que h alterao de reconhecimento pelo sistema imunolgico de antgenos endometriais em pacientes com PGR e aumento atenuado de produo de IgG e das sub-classes 1, 2 e 3, enquanto reduz a produo da sub-classe 4. Alguns trabalhos detectaram alteraes em resposta imune celular em pacientes com PGR comparando com pacientes com gestaes que foram ao termo, como: Aumento de clulas NK ativadas in vivo, aumento da citotoxicidade destas clulas, de clulas T e nmero de clulas NK. Alm de aumento de precursores de linfcitos citotxicos antipaternos, aumento da razo de citocinas Th1/Th2. + Estudos sobre antgenos de superfcie de linfcitos, como CD56 , no estroma endometrial e decdua revelaram haverem alteraes da populao de linfcitos. Portanto, estas so evidncias de que alteraes na imunidade celular na interface materno-fetal esto envolvidas nas perdas gestacionais inexplicadas. A Rejeio gestao seria mediada por citocinas relacionadas ao linfcito T auxiliar 1(Th1) e as citocinas Th2 confeririam proteo em modelos murinos. Estudos revelaram aumento de citocinas Th1 em endomtrio da fase ltea mdia de mulheres com PGR. Estas observaes sugerem que a resposta de linfcitos T auxiliares no endomtrio normal por volta da poca da implantao, que cria um ambiente imunolgico que conduz implantao com sucesso do concepto est alterada em mulheres com perdas gestacionais de repetio. 1.6. Infecciosos Somente poucos agentes microbiolgicos tm sido relacionados PGR. As mulheres com PGR tm demonstrado ser infectadas com Ureaplasma urealiticum e com Mycoplasma hominis em taxa mais elevada que a populao em geral. No geral, as etiologias infecciosas so controversas. 1.7. Ambientais Tem-se demonstrado que o fumo, o lcool e algumas drogas esto relacionados com a PGR. Alguns agentes quimioterpicos so tambm uma causa comprovada de perda gestacional. A irradiao ionizante, gases anestsicos e alguns metais pesados so outras causas possveis de

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abortamento espontneo em mulheres expostas a esses agentes. Muitos preparados dermatolgicos, especialmente aqueles que contm derivados da vitamina A, causam abortamentos espontneos. Diagnstico Apesar de a PGR ser definida como trs perdas gestacionais consecutivas o mdico no necessita esperar trs perdas para iniciar uma avaliao diagnstica. Em particular, para casais de mais idade sem filhos, pode ser adequado iniciar a investigao aps duas perdas. Alm disso, importante realizar uma investigao completa, uma vez que alguns casais tero mltiplas causas para PGR. 1. Anamnese, incluindo histria familiar, desfecho reprodutivo, doenas mdicas, histria ocupacional; 2. Exame fsico 3. Culturas para Chlamydia, gonorria, Mycoplasma e Ureaplasma. 4. Os testes sangneos, incluindo os de funo da tireide, uma glicemia de jejum ou no, anticorpo antifosfolipdeos, anticoagulante lpico e anticardiolipina devem ser solicitados. Uma cariotipagem do tecido fetal tambm pode ser obtida, mas de valor limitado. 5. Para diagnosticar o defeito de fase ltea, uma bipsia endometrial na segunda fase deve ser obtida em dois ciclos consecutivos. Alguns mdicos obtm uma dosagem srica de progesterona no meio da fase ltea, embora a sensibilidade seja considerada baixa por muitos. 6. Histerossalpingografia, ultra-som plvico, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica. Na sala cirrgica, um exame sob anestesia, histeroscopia e uma laparoscopia diagnstica podem ser realizadas. Tratamento Cerca de 50% das mulheres no tero uma causa identificvel para a sua PGR. Para essas pacientes, medidas de apoio so os melhores tratamentos. Nos casos em que a causa da PGR diagnosticada, os mesmos podem, freqentemente, ser tratados. Quando as causas genticas para PGR so diagnosticadas, torna-se importante envolver o aconselhamento gentico como parte do plano de tratamento. A taxa de recorrncia de abortamento ir depender da verdadeira anormalidade gentica descoberta. Alguns casais com uma translocao conhecida ou inverso podem ter um bom desfecho gestacional. Outros podem necessitar de doao de esperma ou de vulo para evitar anomalias letais nos seus filhos. O tratamento para anomalias anatmicas envolve, geralmente, cirurgia. A remoo por histeroscopia do septo uterino e de sinquias tem resultado em um bom desfecho gestacional para muitos casais. Alguns mdicos introduzem um dispositivo intra-uterino depois da resseco da sinquia e colocam a paciente com estrognio oral para auxiliar na preveno da recidiva das adeses. Se a cirurgia for decidida para anomalias anatmicas, como miomas e tero unicorno, ela deve ser discutida abertamente com o casal que alguns estudos no tm demonstrado diferena no desfecho gestacional para as

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pacientes tratadas cirurgicamente versus as tratadas com o manejo expectante. Alm disso, algumas mulheres com anormalidades anatmicas, mesmo sem tratamento, tm uma taxa de gestao com sucesso de razovel a boa. As anormalidades endcrinas podem, freqentemente, ser tratadas com terapia de reposio. Os pesquisadores esto, atualmente, indecisos se a deficincia de corpo lteo afetar o desfecho gestacional. Todavia, alguns mdicos usam a progesterona como supositrio vaginal (25 mg 2 vezes ao dia, iniciando no terceiro dia aps ovulao e continuando por 8 a 10 semanas), ou com injees IM ou administrando progesterona micronizada por via oral. Devese mencionar que at 60 a 70% das mulheres diagnosticadas com defeito de fase ltea tero uma criana vivel na prxima gestao. Outras anormalidades endcrinas, como doenas da tireide e diabete, devem ser corrigidas. Quando uma infeco diagnosticada, a terapia antimicrobiana apropriada deve ser instituda. A Chlamydia e a gonorria podem ser tratadas com 1g de azitromicina por via oral e 125 mg de ceftriaxona I. M., respectivamente. As infeces co Mycoplasma e Ureaplasma so tratadas com doxiciclina, 100mg V. O. 2 vezes ao dia por 10 dias. A clindamicina, 300mg V. O. 3 vezes ao dia por 7 a 10 dias, pode ser usada para as pacientes que esto grvidas ou so alrgicas a doxiciclina. Ambos parceiros devem ser tratados para prevenir a reinfeco. Os fatores ambientais devem ser abordados. As mulheres que fumam ou ingerem bebidas alcolicas devem ser encorajadas a abster-se dessas atividades. Se houver exposio a toxinas ambientais, os indivduos devem tentar eliminar ou reduzir a exposio.

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Referncias Bibliogrficas
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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA SNDROME ANTIFOSFOLIPDICA


Manoel Martins Neto, Joo Vanilson Saraiva Ribeiro, Maria Angelina S. Medeiros e Francisco das Chagas Medeiros

Capitulo 22

A sndrome antifosfolipdica acomete predominantemente mulheres jovens e caracterizada por tromboses venosas e/ou arteriais recorrentes, trombocitopenias e perdas fetais - especialmente natimortos, durante a segunda metade da gestao (Meng and Lockshin, 1999). Vrios anticorpos, especialmente anticardiolipina e anticoagulante lpico, direcionados contra fosfolipdios carregados negativamente, localizados nas membranas celulares, tm sido relacionados com os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos nessa doena. Esses Anticorpos podem ser do tipo IgG, IgM e IgA, isolados ou em combinao. Inicialmente, a sndrome foi descrita em associao com o diagnstico de lupus eritematoso sistmico, outras patologias reumatolgicas, infeces e drogas (sndrome secundria). No entanto, hoje se reconhece que na maioria das vezes a sndrome observada em indivduos sem qualquer outra alterao auto-imune (sndrome primria) (Lockwod and Schur, 2000). FISIOPATOLOGIA Anticorpos antifosfolipdicos so direcionados especificamente contra fosfolipdios carregados negativamente, encontrados nas membranas celulares como molculas isoladas, ou formando complexos, onde aparecem combinados com outros lipdios, fosfolipdios ou protenas. Em 1990, trs grupos trabalhando independentemente, concluram que anticorpos anticardiolipina necessitam de uma glicoprotena ligada ao fosfolipdio para atuar. Esse co-fator anticardiolipina foi reconhecido como sendo a beta-2-glicoprotena I que tem vrias propriedades anticoagulantes in vitro, incluindo inibio da agregao plaquetria, da ativao da protena C e da converso da protrombina em trombina, resultantes da ligao dessa glicoprotena com fosfolipdios da superfcie de membranas celulares, tal como encontramos em plaquetas ativadas. Ento, a beta-2-glicoprotena I competitivamente inibe a ligao dos fatores da coagulao, especialmente fator XII e o complexo protrombnico, com esses fosfolipdios, evitando a ativao da cascata da coagulao (Schousboe and Resmussen, 1995). Dessa forma, anticorpos anticardiolipina que so direcionados contra essas glicoprotenas podem impedir a sua ao anticoagulante fosfolipdio-dependente, contribuindo com o surgimento de episdios trombticos. A Beta-2-glicoprotena I encontrada em grande concentrao na superfcie do sinciciotrofoblasto, evitando fenmeno trombticos nessas reas, e deve participar do processo de nidao via receptores heparina-like (Chamley, 1997). O Anticoagulante lpico parece requerer um outro tipo de co-fator para desenvolver suas propriedades coagulantes. Especificamente, ele no se liga

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diretamente aos fosfolipdios carregados negativamente, mas ao complexo fosfolipdio-trombina (Bevers and associates, 1991). Existem outras protenas que se ligam aos fosfolipdios e podem estar envolvidas na fisiopatologia da Sndrome do Anticorpo Antifosfolpide (SAAF). Essas incluem protena C e protena S, ambas anticoagulantes endgenos, e anexina V, que encontrada em altas concentraes no sinciciotrofoblasto (Chamley, 1997). Ento, anticorpos que se ligam protena ou a protena S podem determinar trombose decidual, e quando ligados anexina V podem determinar trombose do espao interviloso, como ilustrado na figura 1. Ao contrrio do afirmado acima, outros autores no encontraram associao clinicamente significante com esses anticorpos (Caruso, 1999; Lee, 1999). EFEITOS DA GESTAO NA SNDROME ANTIFOSFOLIPDICA A gestao um estado de hipercoagulabilidade, e mulher com SAAF tm risco aumentado para trombose, sendo que alguns estudos mostram que uma significante proporo de mulheres ainda apresenta fenmenos trombticos mesmo quando submetidas a tromboprofilaxia. Tanto a SAAF, quanto a sua teraputica podem acentuar uma trombocitopenia pr-existente (Shehata, 2001).
Figura 1 Fosfolipdios aninicos localizados na superfcie das membranas celulares funcionam como co-fatores na ativao da cascata de coagulao. Anexina V ligada aos fosfolipdios celulares, na ausncia de anticorpos, inibindo a ativao da cascata da coagulao. Anticorpos antifosfolipdios ligados anexina V, inviabilizam sua alterao com os fosfolipdios das membranas celulares, permitindo a ativao da cascata da coagulao.
Formao de fibrina
Ac Antifosfolipdeos Formao de fibrina

Anexina V
cofatores

X, IX
TF-VIIa

X
IXa-VIIIa

IIa
Xa-Va

IIa
Xa-Va

---------------------- ---------------------- --------------------Bicamada Fosfolipidica Ausncia de anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina Bicamada Fosfolipidica Com anexina V e Ac Antifosfolipdeos

EFEITOS DA SDROME ANTIFOSFOLIPDICA NA GESTAO I. RISCOS MATERNOS: A. TROMBOSE: a ligao entre trombose de veias ou artrias e aPL bem estabelecida (Harris, 1983). Cerca de 65 a 70% dos episdios trombticos so venosos, e os membros inferiores so os mais acometidos. Stios no comuns de trombose incluem veias axilar, cava inferior, ocular, renal e hepticas. Trombose arterial pode acometer vasos intracranianos, retina, coronria, mesentrio ou artrias perifricas. A razo de trombose veia-artria 2:1, e em

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ambos os casos, os episdios tendem a ser recorrentes. Se a trombose inicial venosa, 76% das recorrncias so tambm venosas, e se a trombose inicial arterial, 93% das recorrncias so arteriais. B. SNDROME PS-PARTO: uma sndrome rara tem sido descrita em pacientes com altos ttulos de aPL, que lembra uma exacerbao de patologia auto-imune, ocorrendo no puerprio e caracterizada por febre, infiltrado pulmonar e derrame pleural. C. PR-ECLMPSIA: um aumento importante na freqncia de pr-eclmpsia em pacientes com SAAF tem sido reportado, contribuindo de forma decisiva na relao dessa doena com prematuridade. Em outros estudos, observa-se que 12 a 17% das pacientes com pr-eclmpsia apresentam significados nveis de aPL. O peso das evidncias orienta investigar SAAF em pacientes que apresentaram pr-eclmpsia precocemente (idade gestacional menor que 34 semanas). D. INFERTILIDADE: a mesma associao encontrada entre perdas gravdicas no primeiro e no segundo trimestre e disfuno imunolgica, tem sido observada entre infertilidade sem causa aparente e perdas gestacionais precoces (diagnstico bioqumico). Diz-se que a disfuno imunolgica capaz de inibir a fertilizao, impedir o desenvolvimento embrionrio, alm de sabotar a implantao ou desenvolvimento da placenta. No fim, estmulos desconhecidos parecem ativar as clulas-B, causando a circulao de uma variedade de autoanticorpos que interferem na reproduo em qualquer um dos seus estgios. De fato, evidncias cientficas ligando anticorpos antifosfolipdios a infertilidade so conflitantes, e vrios estudos recentes no tem encontrado essa associao (Porter, 2001). E. FERTILIZAO IN VITRO TRANSFERNCIA DE EMBRIO (FIV-ET) a associao entre insucesso de IVT-ET e sndrome antifosfolipdica parece existir, e explicada pelo fato dos auto-anticorpos interferirem na implantao aps IVT-ET, resultando em perdas gestacionais bioqumicas. Geva et al encontrou uma grande incidncia de auto-anticorpos em pacientes submetidas a IVT-ET com resultados insatisfatrios (Geva, 2000). II. RISCOS FETAIS: A. PERDAS GRAVDICAS DE REPETIO: ocorrendo tipicamente no segundo trimestre, uma das mais consistentes caractersticas da SAAF. Muitos casos dessa sndrome so diagnosticados durante a investigao de abortamentos repetidos. A freqncia prospectiva de perda fetal na SAAF primria encontra-se em torno de 50 a 75%. Na SAAF secundria, essa freqncia pode ser to elevado quanto 90% em pacientes com LES. O risco de perda fetal est diretamente relacionado com os ttulos de anticorpos, particularmente aPL-IgG, embora muitos casos de abortamentos de repetio apresentarem relao com IgM aCL. impossvel predizer se a paciente apresentar complicaes na gestao, pois algumas mulheres com ttulos elevados de aPL e com histria de trombose com ou sem trombocitopenia podem no apresentar complicaes fetais. Resultados gestacionais pobres permanecem como o principal preditor de risco futuro. B. CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RETARDADO (CIUR) em gestaes que no findam em abortamento ou perda fetal, existe uma maior incidncia de

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restrio de crescimento intra-tero, deslocamento prematuro de placenta e prematuridade, que quando combinados com aCL ou LA positivos devem ser compreendidos como critrios diagnsticos de SAAF. TABELA 1 Complicaes gestacionais em diferentes populaes com SAAF (Lanford, 1999) ESTUDO Utah St. Thomas Liverpol St. Mary s GESTAES 82 60 53 150 POPULAO Predominantemente sistmica Predominantemente sistmica Abortamentos de repetio Abortamentos de repetio DHEG(%) 51 18 3 11 CIUR 31 31 11 15

DIAGNSTICO Segundo dados preliminares de um consenso internacional, SAAF considerada presente se pelo menos um dos critrios clnicos e pelo menos um dos achados laboratoriais seguinte so encontrados. 1. Clnicos - um ou mais episdios de trombose de veias e/ou artrias, e/ou perdas gestacionais. 2. Laboratoriais Presena de anticorpos anticardiolipina (IgG e/ou IgM), e/ou anticoagulante lpico, demonstrada em duas ou mais ocasies, com pelo menos seis semanas de intervalo. Critrios para interpretao de presena ou ausncia de anticorpos anticardiolipina realizado por teste-padro que avalia em unidades de imunoglobulina das classes IgG (GPL) e a IgM (MPL). A sndrome est relacionada com nveis mdios (20 a 50 GPL e 20 a 80 MPL) e elevados (maior que 50 GPL e maior que 80 MPL) de anticorpos anticardiolipina. O significado clnico de valores positivos baixos (menor que 20 GPL ou MPL) incerto, mas no so utilizados no diagnstico. Outros investigadores, entendem valores menores de 40 GPL como de significado incerto. No existe um teste-padro para avaliar a atividade do anticoagulante lpico. Ento testes confirmatrios so necessrios. Esses podem ser realizados pela medida do TTPa em plasma pobre em plaquetas, documentando a ausncia de melhora com adio de plasma normal, e confirmado a especificidade fosfolipdica adicionado-se uma fonte de fosfolipdio para neutralizar os anticorpos. Mltiplos testes devem ser realizados quando a suspeita clnica forte, pois avaliaes isoladas s detectam 60 a 80% dos casos. Os testes confirmatrios so consistentes quando a atividade do anticoagulante lpico verificada pelos seguintes resultados. Coagulao fosfolipdio-depentente prolongada, demonstrada por teste, como o TTPa. Adicionar plasma normal ao plasma pobre em plaquetas no corrige a coagulao prolongada.

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A coagulao prolongada corrigida, mesmo que parcialmente, pela adio de fosfolipdios. Outras coagulopatias so excludas. Testes falsos negativos so encontrados na gravidez, possivelmente devido ao aumento dos fatores da coagulao, isto , fator VIII. GESTAES NORMAIS E AUTO-ANTICORPOS anticorpos antifosfolipdicos no-especficos em baixos ttulos tm sido encontrados em 3 a 6% da populao geral de mulheres no-grvidas, no relacionados com resultados gestacionais adversos (Willian, 2001). TRATAMENTO A. CONSIDERAES GERAIS PR-CONCEPO informar dos riscos potenciais da SAAF, incluindo possibilidades de trombose, perda gestacional, prematuridade, pr-eclmpsia, CIUR e DPP. Avaliar nveis de aPL e evidncias de anemia, trombocitopenia, alterao renal, ou associao com LES, pesquisando anticorpos anti-RO e antiLA. Alguns servios j iniciam nesse perodo doses baixas de AAS, embora no existam evidncias que sugiram benefcios. ANTENATAL rastrear CIUR com US repetidos (intervalo de 2 a 3 semanas) e dopplervelocimentria de artrias uterinas, umbilical e cerebral mdia. B. CONDUTA MEDICAMENTOSA objetivo de vrios debates, pois existem poucos estudos bem desenhados. As evidncias para as diferentes opes teraputicas so as seguintes: I. ASPIRINA baixas doses (60 a 80 mg) isoladas de aspirina tem sido amplamente adotado como tratamento da SAAF, apesar da ausncia de estudos randomizados. Vrias outras pesquisas no randomizadas sugerem benefcio. H estudos que defendem o incio do uso dessa droga ainda no perodo pr-concepcional, baseado no fato de que o AAS, por inibir o tromboxano, promove vasodilatao, reduzindo o risco de trombose placentar. AAS no pode usado ser isoladamente na profilaxia de pacientes com passado de trombose. O tratamento usualmente continuado, pelo menos at o parto. Essas doses no contra-indicam anestesias regionais. Leses hepticas e/ou renais no ocorrem com essa dose, e broncoespasmo excepcionalmente raro, ocorrendo em asmticas. II. HEPARINA mulheres com SAAF e histria prvia de trombose necessitam de tromboprofilaxia com heparina, durante a gestao. Para aquelas que apresentam perdas gravdicas de repetio, mas sem trombose, ainda no existe consenso. Estudos tm sugerido que a associao heparina mais AAS tem melhorado os resultados perinatais. Os benefcios da heparina sempre devem ser balanceados com o risco de osteoporose, que pode ser agravado pelo uso concomitante de corticides e pela prpria gestao. A heparina de baixo peso molecular comumente usada em pacientes com SAAF pela facilidade de administrao, melhora da coagulao, diminuio do risco de trombocitopenia, e provavelmente pela diminuio do risco de osteoporose. A dose de heparina freqentemente usada de 5000 a 10000 unidades administradas por via subcutnea a cada 12 horas.

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III. HEPARINA MAIS AAS tem sido comparado o uso isoladamente e combinado com heparina, observando-se um maior nmero de nascidos-vivos no grupo que usou as duas drogas. O excesso de perdas fetais que ocorreram no grupo que usou apenas AAS aconteceram antes de 13 semanas, sugerindo que o benefcio da heparina ocorre nesse perodo. H estudos que sugerem que no existem diferenas em se usar AAS isoladamente ou combinado com heparina. IV. WARFARIN um antagonista da vitamina K que tem seu uso no primeiro trimestre da gestao relacionado a alteraes anatmicas fetais (sndrome varfarnica). Na prtica, o uso dessa droga evitado nesse perodo, a menos que a paciente apresente eventos tromboemblicos. O uso dessa droga no sem risco no segundo e terceiro trimestres, com resultados perinatais adversos encontrados quando a dose maior que 5mg/dia. No existe significante excreo do warfarin no leite materno. V. CORTICIDE no passado, altas doses de corticosterides ( Maior que 60mg/dia) foram usados para suprimir a produo de auto-anticorpos, com melhora dos resultados perinatais. Esses regimes teraputicos resultaram em considervel morbidade materna, incluindo diabetes, hipertenso e sepse, sendo que estudos posteriores no conseguiram demonstrar resultados gestacionais melhores. Como resultados, o uso de esterides tem sido limitado, com indicao para o tratamento de trombocitopenia materna e lupus eritematoso sistmico co-existentes. VI. IMUNOGLOBULINAS imunoglobulina endovenosa uma terapia cara, no de primeira linha, s encontrando indicao para seu uso nos casos de falha teraputica com AAS e heparina. Administra-se 2g/Kg em doses divididas a cada 2 a 5 dias, no final do segundo e no incio do terceiro trimestre. VII. OPCES TERAPUTICAS EM OCASIES ESPECIAIS i. Mulheres com trombose prvia so de alto risco de recorrncia na gestao, com indicao de profilaxia com heparina subcutnea que deve ser iniciada precocemente. O regime teraputico sugerido 10.000 U de heparina 2xdia, ou 40mg de enoxaparina a cada dia. A profilaxia deve ser continuada durante o parto, com a dose de heparina diminuda (7500U 2xdia). No ps-parto, heparina continuada por 3 a 7 dias, seguido por warfarin por pelo menos 6 semanas (Shehata, 2001). ii. Mulheres s com anticorpos no existem evidncias que baixas doses de aspirina seja benficas nesse grupo. So de baixo risco para complicaes gestacionais (Hassan, 2001). iii. Mulheres com perda fetal mulheres com perdas gestacionais recorrentes e sem outras manifestaes de SAAF devem ser tratadas com aspirina e heparina at 34 semanas de gestao. Aspirina isolada pode melhorar os resultados gestacionais de perdas ocorridas no primeiro trimestre, enquanto que o esquema combinado (AAS heparina) deve ser mantido nas perdas tardias (Shehata, 2001).

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O GINECOLOGISTA COMO O MDICO DE ATENO PRIMRIA DA MULHER


Ricardo Oliveira Santiago e Francisco C. Medeiros

Capitulo 23

Introduo Tradicionalmente, ginecologistas tratam de doenas e condies anormais que podem ser conduzidas ambulatorialmente ou cirurgicamente; alguns profissionais tm atuao voltada para cuidados primrios e preventivos orientando para manuteno da sade e preveno ou deteco precoce de doenas. O valor de servios preventivos aparente em aes, como reduo da mortalidade do cncer cervical, rastreamento neonatal para fenilcetonria e hipotireoidismo. As mulheres freqentemente consideram seu ginecologista como seu provedor de cuidados primrios e algumas o tm como seu nico mdico. Neste cenrio, alguns ginecologistas esto estendendo suas prticas para incluir rastreamento para certas condies mdicas, como hipertenso arterial, diabetes mellitus e doenas da tireide e ainda acompanhamento de tais condies na ausncia de complicaes. Cuidados primrios em ginecologia Alguns elementos podem ser includos nos cuidados de sade preventivos primrios: 1. O ponto de entrada no sistema de sade; 2. Envolvimento direto no cuidado com o paciente; 3. Continuidade na relao mdico-paciente; 4. Cuidados conduzidos com percepo da relao entre doena e estrutura familiar; 5. Dedicao preveno de longo tempo de doenas srias e/ou sua deteco precoce; 6. Cuidados gerais de sade (relativo a doenas sem envolvimento com trato reprodutivo); 7. Aplicao de julgamento visando referncia quando necessrio para cuidados completos por mltiplos provedores de cuidados de sade; 8. Disponibilidade vinte e quatro horas ao dia. Adicionalmente, o Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia definiu objetivos educacionais que orientam que prticas os mdicos que escolheram ofertar cuidados preventivos primrios devem ser capazes de fazer: Estabelecer uma relao mdico-paciente que crie uma aliana para a promoo de sade, incluindo ajudar pacientes a controlar suas prprias escolhas saudveis, para reconhecer o benefcio de evitar comportamentos de alto risco e para adquirir atitudes necessrias e habilidades para mudar comportamentos que colocam sua sade em risco; Ser familiar com as causas prevalentes de mortalidade e morbidade dentro de grupos etrios com o objetivo de incorporar uma abordagem holstica para acessar os riscos dos pacientes;

136

aplicar os conhecimentos e habilidades necessrias para identificar problemas intercorrentes; aconselhar e educar pacientes, adaptando-se a suas necessidades individuais, habilidades de comunicao, idade, raa, sexo, e status social; Encorajar o acompanhamento de pacientes; Incorporar o trabalho em equipe ao cuidado com o paciente, usando o trabalho de enfermeiras, educadores de sade, outros profissionais de sade afins e servios sociais relevantes. Em 1991, o presidente do Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia (ACOG) determinou uma fora tarefa sobre cuidados primrios e preventivos de sade. Esta fora tarefa revisou documentos e reportagens prvios do ACOG assim como quatro documentos de outras organizaes: The Guide to Clinical Preventive Services , uma reportagem de U.S. Preventive Services Task Force ; as tabelas etrias para exames peridicos de sade da Academia Americana de Mdicos de Famlia; The American College of Physicians Preventive Care Guidelines: 1991 ; e Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Em reconhecimento vasta gama de padres de prticas de gineco-obstetras, a fora tarefa do ACOG descreveu trs categorias de servios proporcionados por tocoginecologistas: Servios de Ginecologia e Obstetrcia inclui os cuidados mdicos e cirrgicos relacionados ao sistema reprodutor feminino que tradicionalmente tem sido proporcionado pelos ginecologistas e obstetras; Cuidados Preventivos primrios descreve uma vasta gama de servios, incluindo rastreamento de sade e medicina preventiva; Cuidados primrios estendidos inclui a conduo de doenas e condies alm daquelas pertencentes ao sistema reprodutivo. A fora tarefa do ACOG concluiu que a prtica de cuidados primrios estendidos deveria ser baseada na educao e experincia de cada mdico. Livros especficos sobre a proviso de cuidados primrios de sade pelos obstetras e ginecologistas so agora disponveis Tipos de cuidados de sade Como colocado em The Obstetrician Gynecologist and PrimaryPreventive Healthy Care , proporcionar cuidados primrios de sade pressupe uma avaliao inicial e completa do paciente com uma base de dados apropriada. A consulta deve conter uma histria completa, exame fsico, exames laboratoriais necessrios, avaliao, e um plano de atendimento se uma relao de cuidados primrios est para ser estabelecida. Quatro categorias de cuidados podem nortear o atendimento: Cuidados episdicos: Pacientes vo ao consultrio para conduzir uma doena; Cuidados preditivos: Implica no rastreamento de doenas, identificao de fatores de risco de outras condies com o uso de anamnese, exame fsico, testes laboratoriais e a interveno e educao em sade, com o uso da medicina baseada em evidncia. Cuidados funcionais, alternativos e complementares de sade: Pacientes usam formas alternativas medicina tradicional como quiropractia, acupuntura, biofeedback, medicina preventiva, aconselhamento nutricional, massoterapia, hipnoterapia, homeopatia, naturopatia, e outros.

137

Cuidados preventivos de sade: Manuais prticos comparam intervenes para certas condies de sade, considerando a diminuio do sofrimento, a acurcia de testes de rastreamento, eficcia de deteco precoce, e recomendaes de outros grupos; Cuidando de pacientes H dois tipos de pacientes que procuram atendimento mdico: novos pacientes e pacientes de retorno. Os pacientes podem ser atendidos com um sistema de registro de consultas baseado no mnemnico SOAP , que implica em: Subjetivo: anamnese; Objetivo: exame fsico, resultado de exames complementares; Avaliao: interpretao dos dados e construo de lista de problemas Planejamento: interveno medicamentosa, cirrgica, exames solicitados, seguimento. Abordagens sobre cuidados preventivos Atualmente, h uma mudana nos cuidados de sade de um foco na doena para um foco na preveno. Esforos esto em curso para promover medidas efetivas de rastreamento que podem ter um efeito benfico na sade pblica e individual. Manuais para cuidados primrios e preventivos de sade: Na abordagem esboada pelo ACOG, o mdico e o paciente primeiro alcanam um entendimento de que uma relao de cuidados primrios tem sido estabelecida. Pacientes devem ser informados dos servios disponveis e se o obstetra/ginecologista est atuando como um especialista ou um mdico de ateno primria. Para pacientes com os quais uma relao de ateno primria tem sido estabelecida, a avaliao inicial envolve uma histria completa, exame fsico, estudos laboratoriais indicados e de rotina, avaliao e aconselhamento, imunizao apropriada e intervenes relevantes. Fatores de risco devem ser identificados e arranjos devem ser feitos para cuidado contnuo e referenciamento, quando necessrio. Cuidados subseqentes devem seguir um padro especfico, de acordo com necessidades e faixa etria. As recomendaes do ACOG para avaliao peridica, rastreamento, e aconselhamento por grupos etrios esto expostos nas tabelas abaixo. H uma srie de questionrios e organogramas que aplicados nos ajudaro no atendimento primrio a mulher.

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1. AVALIAO DE ESTADOS DEPRESSIVOS INSTRUES - Nesse questionrio existem grupos de afirmativas. Por favor leia
atentamente cada grupo de sentenas em cada categoria e escolha a resposta mais aproximada que descreva o que voc esteja sentindo hoje, nesse mesmo momento. Faa um crculo no nmero correspondente a sua resposta, se cada afirmativa no mesmo grupo se aplicar a voc igualmente, circule cada um deles. Certifique-se de ler todas as afirmativas de cada grupo antes de fazer sua escolha. A. TRISTEZA 3. Eu estou muito triste ou infeliz que no agento mais 2. Estou triste ou melanclico o tempo todo e no consigo sair disto 1. Sinto-me triste ou deprimido 0. Eu no estou triste de jeito nenhum. C. SENSAO DE FALHA 3. Acho que sou um completo fracasso como pessoa (pai, marido, mulher, me, etc.) 2. Se eu olhar para trs na minha vida, tudo que posso ver uma srie de fracassos 1. Acho que falhei mais que a maioris das pessoas 0. Eu no me acho um fracasso E. CULPA 3. Me sinto muito mau e sem valor 2. Me sinto muito culpado 1. Me sinto mau e sem valor a maior parte das vezes 0. No me sinto culpado por nada. G. AUTOPUNIO 3. Eu me mataria se tivesse chance 2. J me passou pela cabea o suicdio 1. Acho que estaria melhor morto 0. No gostaria de machucar a mim mesmo de forma nenhuma B. PESSIMISMO 3. Acho que no tenho esperanas para o futuro e que as coisas no vo melhorar 2. Acho que no tenho nada de perspectiva para o futuro 1. Me falta coragem ao pensar no futuro 0. Eu na sou particularmente pessimista com relao ao futuro D. INSATISFAO 3. Eu sou insatisfeito com tudo 2. Eu no me satisfao com qualquer coisa 1. No gosto mais das coisas que gostava antes 0. No me sinto insatisfeito

F. DESGOSTOSO 3. Eu odeio a mim mesmo 2. Tenho desgosto comigo mesmo 1. Estou desapontado comigo mesmo 0. No me sinto desgostoso desapontado comigo.

ou

H. SOCIABILIDADE 3. Perdi todo meu interesse por outras pessoas (amigos, familiares, etc.) e no me importo com eles de forma nenhuma. 2. Perdi todo meu interesse por outras pessoas e no me importo muito com eles. 1. Me importo menos com as pessoas que me importava antes. 0. No perdi de forma nenhuma o interesse por outras pessoas. J. AUTOIMAGEM 3. Me acho feia(o) e repulsiva(o) 2. Minha aparencia muda constantemente me tornando cada vez menos atrativa(o). 1. Me d raiva me ver e sentir mais velha(o) e menos atrativa(o). 0. Nunca me senti pior do que sempre fui. 1.

I. INDECISO 3. No consigo mais tomar decises. 2. Tenho grande dificuldade para tomar decises 1. Evito tomar decises 0. Tomo minhas decises como sempre tomei

139

K. DIFICULDADES COM O TRABALHO 3. No consigo fazer qualquer trabalho 2. Tenho que me forar muito para fazer qualquer coisa 1. Tenho que fazer esforo extra para comear a fazer qualquer coisa 0. Sempre trabalhei como antes M. ANOREXIA 3. No sinto apetite de forma nenhuma 2. Meu apetite piorou nos ltimos tempos 1. Meu apetite no to bom quanto costumava ser 0. Meu apetite no modificou, tenho o mesmo de antes.

L FATIGABILIDADE 3. Me sinto muito cansado por fazer as mnimas coisas 2. Me sinto cansado por fazer as mnimas coisas 1. Me sinto mais cansado que o usual para fazer qualquer coisa 0. Trabalho com tanto vigor quanto antes. ESCORE: 0 - 4 = Nenhuma ou mnima depresso 8 - 15= Depresso moderada 5 - 7= Depresso leve 16 ou mais = Depresso severa.

Beck Depression Inventory, short form. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

140

2. AVALIAO DISFORICOS

DE

TENSO

PR-MENSTRUAL

TRANSTORNOS

a
1

Critrios diagnsticos da DSM-IV para o Tratamento Disfrico Pr-Menstrual (Apndice B): Na maioria dos ciclos menstruais durante o ano anterior, pelo menos cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes na maior parte do tempo durante a ltima semana da fase ltea, comearam a remitir dentro de alguns dias, aps o incio da fase folicular, e estiveram ausentes na semana aps a menstruao com, pelo menos um dos sintomas sendo (1), (2), (3) ou (4): Humor acentuadamente deprimido, sentimentos de falta de esperanas ou pensamentos autodepreciativos; Raiva ou irritabilidade persistente acentuada ou conflitos interpessoais aumentados; Letargia, fadiga fcil ou acentuada falta de energia; 2 Acentuada ansiedade, tenso, sentimentos de estar com os nervos a flor da pele ; 3 Instabilidade afetiva acentuada (por exemplo, subitamente triste ou em prantos ou sensibilidade aumentada rejeio); Sentimento subjetivo de dificuldade para se concentrar;

Interesse diminudo pelas atividades habituais (por ex. trabalho, escola, amigos, passatempo); Acentuada alterao do apetite, excessos alimentares ou avidez por determinados alimentos; 11

Hipersonia ou insnia;

10

Sentimento subjetivo de descontrole emocional;

Outros sintomas fsicos, como sensibilidade ou inchao nas mamas, cefalias, dor articular ou muscular, sensao de inchao geral , ganho de peso

A perturbao interfere acentuadamente no trabalho, na escola ou em atividades sociais habituais ou relacionamentos com os outros (por ex., evitar atividades sociais, reduo da produtividade e eficincia no trabalho ou na escola).

A perturbao no uma exarcerbao dos sintomas de um outro transtorno psiquitrico, como Transtorno Depressivo Maior, Transtorno do Pnico, Transtorno Distmico ou um Transtorno de Personalidade (embora possa estar sobreposta a qualquer um destes).

Os critrios A, B e C devem ser confirmados por avaliaes dirias prospectivas durante, pelo menos 2 ciclos sintomticos consecutivos (o diagnstico pode ser feito provisoriamente antes desta confirmao).

Obs: em mulheres que menstruam, a fase ltea corresponde ao perodo entre a ovulao e o incio da menstruao para ser diagnosticada, e a fase folicular inicia com a menstruao. Em mulheres que no menstruam (p.ex: aquelas que sofreram histerectomia), o momento das fases ltea e folicular pode exigir uma medio dos hormnios reprodutores em circulao.

141

3. AVALIAO DO RISCO CARDIO-VASCULAR NA MULHER

Estudo de Framingham para avaliao do risco cardaca coronariano


1. Encontrar os pontos para cada fator de risco.
HDL Colesterol Total (mg/dL) e pontos 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 25 a 26 27 a 29 30 a 32 33 a 35 36 a 38 39 a 42 43 a 46 47 a 50 51 a 55 56 a 60 61 a 66 67 a 73 74 a 80 81 a 87 88 a 96 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 Colesterol Total (mg/dL) e pontos Presso sangnea sistlica (mmHg) e pontos -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

Idade e Pontos (Mulheres) 30 -12 31 -11 32 -9 33 -8 34 -6 35 -5 36 -4 37 -3 38 -2 39 -1 40 0 41 1 42 a 43 2 44 3 45 a 46 4 47 a 48 5 49 a 50 6 51 a 52 7 53 a 55 8 56 a 60 9 61 a 67 10 68 a 74 11

Idade e Pontos (Homens) 30 -2 31 -1 32 a 33 0 34 1 35 a 36 2 37 a 38 3 39 4 40 a 41 5 42 a 43 6 44 a 45 7 46 a 47 8 48 a 49 50 a 51 52 a 54 55 a 56 57 a 59 60 a 61 62 a 64 65 a 67 68 a 70 71 a 73 74

Outros Pontos Fumo Diabetes (Mulheres) Diabetes (Homens) ECG-LVH 220 a 239 4 3 6 9

139 a 151 -3 98 a 104 152 a 166 -2 105 a 112 167 a 182 -1 113 a 120 183 a 199 0 121 a 129 200 a 219 1 130 a 139 220 a 239 2 140 a 149 240 a 262 3 150 a 160 263 a 288 4 161 a 172 289 a 315 5 173 a 185 316 a 330 6

2. Somar os pontos para idade, colesterol, colesterol total, presso sangnea sistlica, diabetes, fumo e hipertrofia ventricular esquerda. 3. Encontrar a probabilidade de incidncia de doena cardaca coronariana nos prximos cinco anos com base na totalidade de pontos obtidos.
P ontos e probabilidades

0 a1 < 1 2 1 3 1 4 1

5 6 7 8

1 1 1 2

9 10 11 12

2 2 3 3

13 14 15 16

3 4 5 5

17 18 19 20

6 7 8 8

21 22 23 24

9 11 12 13

25 26 27 28

14 16 17 19

29 30 31 32

20 22 24 25

Estudo de Framingham para avaliao do risco cardaca coronariano. (HDL = lipoprotena de alta densidade; LVH = hipertrofia ventricular esquerda.

142

4. AVALIAO PARA DECISO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER

Deciso do Tratamento Baseado nos Nveis de LDL Colesterol Paciente


Ausncia de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausncia de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presena de DCC

Nvel Inicial Dieta


160 mg/dL (4,15 mmol/L)

LDL desejado
160 mg/dL (4,15 mmol/L)

130 mg/dL (3,35 mmol/L)

130 mg/dL (3,35 mmol/L)

100 mg/dL (2,60 mmol/L)

100 mg/dL (2,60 mmol/L)

Tratamento com drogas


Ausncia de DCC e com menos de dois fatores de risco Ausncia de DCC e com dois ou mais fatores de risco Presena de DCC 190 mg/dL (4,90 mmol/L) 160 mg/dL (4,15 mmol/L)

160 mg/dL (4,15 mmol/L)

130 mg/dL (3,35 mmol/L)

130 mg/dL (3,35 mmol/L)

100 mg/dL (2,60 mmol/L)

LDL = lipoprotena de baixa densidade; DCC = doena cardaca coronariana

143

5. AVALIAO PARA DECISO DO TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS NA MULHER

S c r e e n in g p a r a H D L e c o le s te r o l to ta l H om ens 35 a 75 anos H o m e n s :: 3 5 a 7 5 a n o s M u he es 45 a 75 anos M u llh e rre s :: 4 5 a 7 5 a n o s H pe enso a H iip e rrtte n s o ((a )) ECG ECG Per d e F ra m n g h a m P e r ffiill d e F r a m iin g h a m No h per enso a N o h iip e r tte n s o ((a ))

R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8%

R sco em R iis c o e m 5 anos 8% 5 anos 8%

P a ra r P a ra r

Pe p d co P e rrffiill lliip d iic o de e um d e jje jju m

LDL LDL

155 m g dL 1 5 5 m g //d L

D e a D iie tta

LDL LDL

155 m g dL 1 5 5 m g //d L

D e a + M ed cao D iie tta + M e d iic a o ob e vo eduz ((o b jje ttiiv o :: rre d u z iirr LDL 20% LDL 2 0 % ))

144

6. AVALIAO DO RISCO DE ATAQUE CARDIACO

A probabilidade de ataques cardacos depende de vrios fatores de risco . Avalie o seu!


M u lh er es N o - fu m an tes F u m an tes

H om en s N o - fu m a n te s F u m an te s

m g /dL m m o l/L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 P resso ar terial sistlica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0

20 0 5 6

25 0 7

C olestero l 300 200 8 5 6

250 7

30 0 8 180

m g /dL m m o l /L 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 Presso ar terial sistlica (mmH g) 14 0 12 0 18 0 16 0


P resso ar terial sistlica (mmH g)

200 5 6

250 7

C ole s te ro l 300 2 00 8 5 6

250 7

300 8 18 0

Id ad e

160 140 120 180

Id ad e

16 0 14 0 12 0 18 0

70

70

Id ad e

160 140 120 180

Id ad e

16 0 14 0 12 0 18 0 P resso ar terial sistlica (mmH g)

60

60

Id ad e

160 140 120 180

Id ad e

16 0 14 0 12 0 18 0

14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0

50

14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0 18 0 16 0 14 0 12 0

50

Id ad e

160 140 120 180

Id ad e

16 0 14 0 12 0 18 0

40

40

Id ad e

160 140 120

Id ad e

16 0 14 0 12 0

30

30

m m o l/L m g /dL

m m o l/L
5 200 6 7 250 8 5 6 7 250 8 300 300 200 C olestero l

5 200

7 250

7 250

8 300

m g /dL

300 200 C ol e ste ro l

N vel de risco *

muito alto alto moderado brando baixo

> 40% 20 a 40% 10 a 20% 5 a 10% 5%

145

MEDIDAS PARA REDUZIR A PROBABILIDADE DE DESENVOLVIMENTO DA DCV


INTERVENO EVIDNCIAS BENEFICIOS

146

7. Planilha pessoal de risco de sade


ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES DEVEM SER CONSIDERARADOS FATORES DE RISCO QUE
CERTO EM MEU CASO

Menopausa: Depois da menopausa, o risco de sofrer um infarto comea a aumentar firmemente. Antes da menopausa, as mulheres esto parcialmente protegidas do risco de ataques cardacos graas ao estrgeno. Se a menopausa fosse causada pela extirpao do tero e do ovrio, o risco de sofrer ataques cardacos aumenta mais rapidamente que se a menopausa fosse o resultado de um ciclo natural. Raa: Nas mulheres de raa negra, o risco de sofrer enfermidades cardacas superior, devido em parte terem altos nveis de presso arterial. Antecedentes Familiares: mais provvel que sofra um ataque cardaco se algum membro de sua famlia teve antes dos 60 anos. Diabetes: O risco de sofrer um ataque cardaco aumenta se a mulher for diabtica. Hipertenso Arterial: A presso alta aumenta o risco de sofrer acidentes crebrovasculares ou ataques cardacos. Altos Nveis de Colesterol: Se o nvel de colesterol est elevado mais provvel que as gorduras e o colesterol se depositem nas paredes das artrias. Nveis Elevados de triglicrides: Os nveis de triglicrides mais altos (a forma qumica na qual existe a maior parte das gorduras) podem estar relacionados com o risco de infarto do miocrdio mais elevado. Estresse: As tenses, a ansiedade, as preocupaes e a impossibilidade de relaxar-se pode estar vinculada a um maior risco de infarto. Fumo: O hbito de fumar um fator de risco muito importante para as mulheres. O fumo do cigarro submete o corao a grandes esforos pelo fato de provocar estreitamento nos vasos sanguneos, o qual acelera as batidas do corao e aumenta a presso sangunea. lcool: Beber grandes quantidades de lcool pode contribuir para o aumento de nveis de triglicrides e provocar ataques cardacos. Tambm aumenta o risco de acidentes cerebro-vasculares. Inatividade Fsica: A falta de atividade fsica um fator de risco para as enfermidades cardacas. Uma pessoa inativa tem o dobro de possibilidades de desenvolver um problema no corao do que aquela que faz algum tipo de atividade fsica. Peso Corporal: Ainda que no tenha outros fatores de risco, se voce tem sobrepeso ou se obesa, voc tem mais possibilidades de sofrer um ataque cardaco ou um acidente cerebro-vascular.

147

8. OSTEOPOROSE CONSIDERADOS:

FATORES

DE

RISCO

QUE

DEVEM

SER

CERTO EM MEU CASO

Sexo: Por sua condio de mulher, voc tem mais possibilidades que os homens de apresentar osteoporose devido s mudanas que se produzem no seu organismo aps a menopausa. Em geral as mulheres tem menos massa ssea que os homens e a perdem mais rapidamente. Menopausa: Depois da menopausa voc pode sofrer perda de massa ssea. Menopausa Precoce: O risco de osteoporose aumenta se a menopausa se apresenta antes dos 40 anos (de forma natural ou como conseqncia de uma cirurgia). Antecedentes Menstruais: Se voc deixou de menstruar antes da idade em que a menopausa se apresenta naturalmente (50 anos) por sofrer anorexia, bulimia ou por atividade fsica excessiva, possvel que haja perdido massa ssea e como conseqncia est exposta a maior risco. Raa: As mulheres de raa brancas ou asiticas tm mais possibilidades de desenvolver osteoporose. Antecedentes Familiares: Se tiver familiares com antecedentes de fraturas da coluna ou da bacia seu risco de sofrer fatura pode ser mais elevado. Estrutura ssea e Peso Corporal: Se sua estrutura ssea pequena e voc magra o risco superior. Doenas: A osteoporose est associada a uma ampla variedade de doenas das articulaes, dos pulmes, dos rins, endcrinas e endometriose. Medicamentos: Certos medicamentos contribuem para a perda de massa ssea, entre eles os corticides, a heparina, os anticonvulsivantes e os medicamentos que se administram aos pacientes trasplantados. Estilo de Vida: Os riscos aumentam se voc: Fuma Bebe lcool em excesso Ingere pouca quantidade de clcio No realiza suficiente atividade fsica 9. CANCER FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER CONSIDERADOS:
CERTO EM MEU CASO

Antecedentes Familiares: Devido a que certos tipos de cncer so hereditrios o risco de desenvolver cncer pode estar aumentado se algum familiar em primeiro grau tais como pais ou irmos tenha sido a cometido. Medicamentos: O estrgeno quando usado isoladamente pode estar relacionado ao cncer de endomtrio. Exposio Repetida a Radiao Solar: O cncer de pele uma das formas mais comuns de cncer e sua origem se relaciona a exposio da radiao ultravioleta do Sol. Fumo: O hbito de fumar um dos maiores fatores de risco do cncer. O hbito de fumar aumenta o risco de desenvolver cncer de pulmo, da bexiga, da boca, do esfago, da garganta, do pncreas, do colo uterino e possivelmente do estomago. lcool: O cncer de fgado, da garganta, da boca e do esfago mais freqente dentro das pessoas que bebem quantidades excessivas de lcool. Dieta: Uma dieta rica em gorduras e pobre em fibras pode aumentar o risco de certos tipos de cncer. Peso Corporal: O aumento das taxas de mortalidade devidas ao cncer est vinculada a obesidade.

148

Estes questionrios trazem informaes vrias sobre como abordar pacientes de diferentes faixas etrias e podem ajudar a nortear o atendimento em ateno primria do ginecologista.

Referncias Bibliogrficas 1. ACOG. Obstetrician-Gynecologist: Specialists in Reprodutive Health Care and Primary Physicians for Women. ACOG Statements of Policy. Washington, DC: American College of Obstetrtician and Gynecologists, 1986. 2. ACOG. PROLOG. Unit 1-5. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1991. 3. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1991. 4. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services: An Assesment of the Effectiveness of 169 Interventions. Baltimore: Willians & Wilkins, 1989: 1-419. 5. Brown, CV. Primary care for women: The role of Obstetrician Gynecologist. Clin Obstet Gynecol 1999 Jun; 42(2):306-13. 6. Pritzker, J. Obstetrician/gynecologist as primary care physician in managed health care. Clin Obstet Gynecol 1997 Jun; 40(2):402-13. 7. ACOG. The Obstetrician-Gynecologist and Primary-Preventive Health Care. Washington, DC: American College of Obstetrician and Gynecologists, 1993:1-22. 8. Seltzer VL, Pearse WH. Women s Primary Health Care: Office Practice and Procedures. New York: McGraw-Hill. Inc.. 1995:1-825. 9. Beck, AT, Ward, CH, Mendelson M et al (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 4:561-57.

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, UMA INTRODUO


Kelen Santiago Azevedo e Francisco das Chagas Medeiros

Capitulo 24

Etiologia As causas de sangramento uterino anormal (SUA) podem ser dividias em duas categorias: orgnica e disfuncional. O sangramento de origem orgnica pode ter como etiologia; infeces genitais, doenas benignas, malignas ou potencialmente malignas, traumatismos genitais, complicaes da gravidez e puerprio, distrbios extra-genitais (discrasias sangneas, distrbios da coagulao) e natureza iatrognica. O sangramento uterino disfuncional (SUD) diagnstico de excluso, feito aps eliminao das causas orgnicas. Sangramento de origem orgnica INFECES GENITAIS - Cervicite, endometrite e salpingite, grande parte das vezes relacionadas com doenas sexualmente transmissveis, so causas comuns de sangramento genital. Tuberculose genital pode tambm se acompanhar de sangramento anormal, principalmente no incio de sua evoluo. As doenas infecciosas acometem preferencialmente mulheres na menacme, sexualmente ativas, correspondendo causa freqente de SUA. NEOPLASIAS - Tumores do trato genital, que podem variar de benignos a altamente malignos, frequentemente se manifestam atravs de SUA. O tumor pode ser originrio de qualquer rgo genital, sendo mais comuns os de origem cervical, uterina e ovariana. PLIPOS CERVICAIS - Podem ser encontrados em aproximadamente 40% das mulheres, principalmente na faixa etria de 30-40 anos de idade. Causam sangramento leve na forma de metrorragia e tambm, no raro, como sinuisorragia. Facilmente diagnosticados atravs de exame especular. CARCINOMA CERVICAL - Pode manifestar-se como sinuisorragia, metrorragia discreta, corrimento sanguinolento at franco sangramento. O pico de incidncia do carcinoma invasor situa-s entre 48 e 55 anos; j o Ca in situ entre 25 e 40 anos, sendo que 10% das mulheres com Ca invasor tem menos de 35 anos. LEIOMIOMA UTERINO - o tumor plvico mais freqente em mulheres (1:4 a a a 5 mulheres acima de 35 anos) , mais encontrado nas 4 e 5 dcadas de vida. causa comum de hipermenorragia e metrorragia, principalmente os miomas submucosos e intramurais. ADENOMIOSE - Doena mais comum em mulheres dos 50 aos 60 anos de idade. Pode causar sangramento devido ao processo inflamatrio miometrial e tambm falha do mecanismo de hemostasia. CNCER DO CORPO UTERINO - Cncer do corpo uterino, bem como hiperplasia endometrial atpica, so causas de SUA na ps-menopausa; contudo, 25% dos casos ocorrem durante a idade reprodutiva, manifestando-se como hipermenorria ou metrorragia.

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TUMORES OVARIANOS - Podem causar sangramento anormal por estmulo hormonal sob o endomtrio ou por metstases uterinas. Incidem mais na psmenopausa. ENDOMETRIOSE - Pode determinar sangramento uterino anormal pelo processo inflamatrio ao nvel do ovrio ou pelos implantes crvico-vaginais. COMPLICAES DA GRAVIDEZ - Abortamento, gestao ectpica, sangramento do primeiro trimestre da gravidez e doena trofoblstica gestacional. Muitas vezes podem cursar com sangramento abundante, constituindo uma das principais urgncias obsttricas. DOENAS EXTRA-GENITAIS - As coagulopatias so importante causas de SUA; incidem em cerca de 1% da populao geral, chegando a 5% em ginecologia. Importante diagnstico diferencial de sangramento genital, principalmente em adolescentes. IATROGENIA - O uso de drogas que interferem na coagulao e o DIU tambm constituem causas de sangramento anormal. Usurias de DIU podem ainda apresentar complicaes como perfurao do endomtrio ou endometrite. Sangramento uterino disfuncional Sndrome caracterizada por desvio menstrual para mais, devido s alteraes dos mecanismos de controle da menstruao, com excluso da gravidez e doenas da genitlia. Mais freqente nos extremos da vida reprodutiva (adolescncia e pr-menopausa). Pode ser classificado, de acordo com a funo ovariana, em ovulatrio e anovulatrio. Este ltimo corresponde forma mais freqente (80% dos casos). Como fisiopatologia, temos: insuficincia de progesterona, ao persistente de progesterona ou ciclos anovulatrios com estimulao estrognica contnua que leva hiperplasia endometrial. Diagnstico Inicia-se o diagnstico de SUA com anamnese e exame fsico, seguindose de exames complementares, que devero ser solicitados orientando-se nos dados obtidos da histria clnica. Lembrar que o diagnstico de sangramento disfuncional de excluso. Anamnese e exame fsico - Idade, durao e caracterstica do sangramento, antecedentes menstruais e obsttricos, fatores de risco para neoplasias e DSTs, medicamentos, hisurtismo, galactorria, tireoidopatia, doenas hepticas ou renais, DM, discrasias sangneas, verificao de PA, ndice de massa corporal, anemia, exame ginecolgico. Exames complementares Curva trmica basal, dosagens de prolactina, FSH e LH, TSH, perfil andrognico. -HCG - afastar graviez e suas complicaes. ULTRASSONOGRAFIA PLVICA/TRANSVAGINAL - Mtodo seguro, barato e eficiente no diagnstico de grande parte das leses do trato genital. Avalia espessura endometrial, miomtrio, forma e volume do tero e ovrios, bem como outras massas plvicas. A instilao de soluo salina na cavidade uterina durante o exame transvaginal (histerossonografia), fornece maior acurcia no diagnstico de leses endometriais (p. ex. plipos, hiperplasia).

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BIPSIA ENDOMETRIAL - Padro ouro para diagnstico de leses endometriais; contudo, oferece desvantagem em no oferecer amostragem de todo endomtrio que de baixo custo pode ser realizada em consultrio, sem necessidade de anestesia. HISTEROSCOPIA - Exame de escolha para avaliao da cavidade uterina. Permite a visualizao direta desta, alm de bipsia dirigida, exciso de plipos, miomas, sinquias e ablao endometrial. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONNCIA MAGNTICA Oferecem imagens com elevada resoluo das estruturas plvicas. Importante no estadiamento e seguimento de neoplasias ginecolgicas. Pouco utilizada devido ao alto custo. LAPAROSCOPIA - Indicada nas mulheres que no respondem medicao ou que tm indicaes extras, como massas plvicas. Referncias Bibliogrficas 1. Kurman, R. J.; Kaminski, P. F.; Norris, H. J. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985, 56: 401-12. 2. Pessini, A. S. Leses precursoras do Cncer de endomtrio. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. 2000 3. Mounsey, A. N. Postmenopausal bleeding evaluation and management. Clinics in Family Practice. Volume 4. Number 1. March 2002.. 4. Pina, H. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNSTICO.Boletim Sociedade Brasileira de Reproduo Humana. Ano II. N 07. Janeiro/Fevereiro de 2002. 5. Samsioe, G.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. 41: 11-15, January/February 1996. 6. Brooks, P. G. Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation. Obstetrics and Ginecology Clinics. Volume 47. Number 2. June 2000. 7. Gull, B.; Carlsson, S. A.,Karlsson, B.; Ylostalo, P.; Milson, I.; Granberg, S. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 182.Number 3. March 2000. 8. Goodman, A. Evaluation of postmenopausal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 178. Number 4. April 1998

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SANGRAMETO MENACME

UTERINO

ANORMAL

NO

Captulo 25

Clarisse Maria Uchoa Cabral e Francisco das Chagas Medeiros Consideraes iniciais: O sangramento uterino anormal um evento de fisiopatologia varivel. uma das queixas mais comuns em consultrios de ginecologia acometendo principalmente mulheres no menacme, ou seja, da adolescncia at a perimenopausa. Estima-se que, das pacientes com sangramento uterino anormal, 50% estejam ao redor dos 45 anos e 20% sejam adolescentes. A histria anterior da paciente, suas caractersticas menstruais, que constituem o seu padro individual de sangramento vaginal, o que leva o mdico a definir o sangramento como normal ou anormal. Padres normais de sangramento: 1. Quantidade: perda sangnea em torno de 40 ml (25 a 70 ml). 2. Durao do fluxo: 2 a 7 dias. 3. Freqncia dos fluxos: entre 21 a 35 dias. Padres anormais de sangramento: Polimenorria: freqncia igual ou menor a 21 dias. Oligomenorria: freqncia igual ou maior a 35 dias. Hipomenorria: fluxo escasso. Menorragia/hipermenorria: volume superior a 80 ml ou sangramento superior a 7 dias, intervalos regulares. Metrorragia: sangramento a intervalos irregulares mais freqentes com volume e durao variveis. Menometrorragia: sangramento prolongado ocorrendo a intervalos irregulares. Sangramento intermenstrual: sangramento entre ciclos regulares. TRATAMENTO FERRO Uma dose diria de 60 a 180 mg de ferro elementar um componente essencial de qualquer regime teraputico e algumas vezes pode ser o nico tratamento necessrio. PROGESTERONA E PROGESTGENOS A progesterona um poderoso antiestrognico, estimulando a converso de estradiol em estrona, que rapidamente excretada. Inibe a formao de recptores de estrognio, tendo ao anticrescimento no endomtrio. Oligomenorria: acetato de medroxiprogesterona 5 a10 mg ao dia do 14 ou 15 dia do ciclo, por 10 a 15 dias ciclicamente.

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Polimenorria ou menometrorragia: acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg ao dia por 10 a 15 dias na 2 fase do ciclo, suspende o uso (curetagem qumica) para reiniciar uso cclico. Sangramento agudo: acetato de medroxiprogesterona 10 mg 2/2 h at cessar o sagramento; retirada em doses decrescentes. Obs 1: Outra opo de progestgeno : acetato de noretisterona. Obs 2: Se houver desejo por anticoncepo ACO melhor escolha ANTICONCEPCIONAL ORAL As formulaes monofsicas de 35 a 50mg de etinilestradiol podem ser utilizadas em doses de 2 a 4 comprimidos ao dia, mantendo-se o tratamento apesar da parada do fluxo por mais 24 horas no mnimo. Reiniciar novo ciclo artificial com ACO de baixa dosagem. ESTROGNIOS O sangramento vaginal intermitente ( spotting ) est freqentemente associado a baixas doses de estrognio. Nessas circunstncias, em que h uma fina camada de endomtrio, a progesterona no tem efeito, pois necessita de uma ao proliferativa estrognica prvia para atuar. Sangramento intenso: estrgeno conjugado 20 mg/25mg EV 6/6 h ou 4/4 h at parar o sangramento por no mximo de 24 a 48 h., iniciar anticoncepcional oral simultaneamente. Sangramento moderado: estrgeno conjugado 1,25mg 2 a 4 vezes ao dia por 24 a 72 horas; aps 1,25mg ao dia por mais 20 dias, associar progestgeno nos ltimos 10 dias. ANTIPROSTAGLANDINAS O uso de antiprostaglandinas pode diminuir o fluxo em at 40% a 50% do seu volume, principalmente alterando o balano entre TxA2 e PgI2. Essa linha deve ser a 1 escolha em pacientes que tem ciclos ovulatrios, mas sangramento importante. Qualquer AINE como, ibuprofeno, cido mefenmico, naproxeno, diclofenaco sdico e indometacina podem ser utilizados. Atualmente existem novas opes mais seletivas, com menos efeitos colaterais gastrintestinais: rofecoxib e celecoxib. Iniciar o uso no incio do sangramento e mant-lo por 3 ou 4 dias, em cada ciclo. DIU COM PROGESTERONA A reduo do fluxo menstrual em um estudo que o comparou a um inibidor das prostaglandinas e um agente antifibrinoltico foi de 96% em 12 meses com DIU com progesterona. Algumas pacientes tornaram-se amenorricas. Em comparao a ablao endometrial, os resultados foram iguais: 20% amenorricas e 50% com fluxo reduzido. Usado em pacientes com doenas sistmicas ou ciclos ovulatrios e sangramento importante. DANAZOL Em doses de 200 ou 400 mg dirias. H efeitos colaterais em at 75% das pacientes, como acne e ganho de peso. Reduz a perda sangnea e aumenta o intervalo entre os ciclos. Seu uso no recomendvel rotineiramente. AGONISTA DO GnRH Inibem as gonadotropinas, ocasionando um hipogonodismo. Podem levar a melhora do sangramento em certo prazo em pacientes com insuficincia renal ou discrasia, sangnea. usado em pacientes com sangramento uterino

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grave que no responde a outras terapias. Leva a uma menopausa medicamentosa se usado a longo prazo. Neste caso, aps atingir a supresso gonadal (2 a 4 semanas), iniciar TRH: estrgeno conjugado 0,625 associado a acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg ao dia simultaneamente para prevenir efeitos colaterais (fogachos, desmineralizao ssea e alterao do perfil lipdico). DESMOPRESSINA um anlogo sinttico da arginina vasopressina para pacientes com coagulopatias, em especial doena de Von Willebrand, causando aumento do fator VIII e FVW. ABLAO ENDOMETRIAL Indicada em casos de persistncia ou agravamento da terapia hormonal, em pacientes que no desejam histerectomia ou no tenham condies clnicas para uma cirurgia de tal porte. Realizada por via histeroscpica, utilizando laser, cautrio de alta freqncia, destruio trmica ou crioablao. Noventa porcento das pacientes tm melhora do sangramento. Em um estudo randomizado comparando o manejo clnicohormonal ablao histeroscpica, os resultados foram melhores no grupo da ablao. No entanto, comparando as histerectomias, 22% das pacientes necessitam de cirurgia subsequente aps a ablao. Melhores resultados so obtidos se for utilizado um agonista do GnRH 2 a 4 semanas antes da ablao ou progesterona em altas doses. No recomendada em pacientes consideradas de risco para Ca endometrial pelo risco de obstruo do orifcio cervical e no-diagnstico da patologia. CURETAGEM UTERINA Pode ser realizada nos casos de falha do tratamento clnico em pacientes com hemorragias importantes com repercusso hemodinmica. No curativa, os episdios de sangramento anormal se repetiro caso no seja tratada a causa. HISTERECTOMIA Considerada em mulheres com falha na terapia conservadora, no entanto com maior morbidade. Apesar das desvantagens em relao a ablao endometrial maior risco, mais complicaes e recuperao mais demorada, as pacientes sentem-se mais satisfeitas com a histerectomia do que com a ablao. Segue-se uma lista com medicamentos que so de utilidades no tratamento da hemorragia uterina anormal.

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Medicamentos usados no tratamento do sangramento uterino anormal: Princpio Ativo Acetato de medroxiprogesterona - 10 mg Acetato de Noretisterona Estrgeno conjugado 25 mg Estrgeno conjugado 1,25 mg Anticoncepcional oral de alta dosagem Anticoncepcional de baixa dosagem AINE Nome Comercial Provera Primolut-nor Premarim Premarim Gracial , Ovoresta Harmonet , Femiane Ponstan Biofenac , Profenid ,

TRH

Premelle ciclo

Referncias Bibliogrficas 1. SPEROFF; GLASS, R. H.; KASE. Dysfunctional uterine bleeding. 6 ed. Lippinoott Williams & Wilkins, 1999. P. 575-594. a 2. HISHELL, D R. Abnormal uterine bleeding. 3 ed. St. Louis: Mosby, 1997. P. 1025 1042. a 3. FREITAS, FERNANDO. Rotinas em Ginecologia. 4 ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001. 4. MUNRO, M.G. Contempora Management of abnormal uterina bleeding. o Obstetries and Gynicology Clinics. Volume 27. N 2. June 200. nd 5. YEKO, T. R. Dysfunctional. Conn s Current Therapy. 52 ed. 2000.
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ABORDAGEM E CONDUTA NO SANGRAMENTO PS-MENOPAUSA


Josmara Ximenes Andrade e Francisco das Chagas Medeiros

Capitulo 26

INTRODUO O sangramento anormal ps-menopausa define-se como: 1. Sangramento que ocorre aps um ano de amenorria 2. Aps um ano de Terapia de Reposio Hormonal (TRH) combinada contnua 3. Sangramento inespecfico em mulheres em regime de TRH de forma cclica. Estima-se que o carcinoma de endomtrio seja responsvel por cerca de 10% dos sangramentos que ocorrem na ps-menopausa, sendo que mais de 60% so relacionadas com condies benignas. Observa-se que a causa mais comum nesse grupo etrio atrofia endometrial e vaginal (Tabela 1). Tabela 1 Causas de sangramento ps-menopausa Freqncia (%) 2 a 12% 5 a10% 10% 15 a 25% 60 a 80%

Causa de sangramento Plipos endometriais ou cervicais Hiperplasia endometrial Carcinoma endometrial Estrgenos exgenos Endomtrio e vagina atrfica Outros

Trauma vaginal, carncula uretral, sarcoma uterino, cancer cervical, vaginite atrfica. Adapted from Lurain J: Cancer uterino.In Berek JS, Adashi EY, Hillard PA(eds): Novak s Gynecology, ed 12. Baltimore, Lippincott, Williams Wilkins, 1996, 1058-1101.

1. Plipos cervicais: Origina-se da endo ou da ectocrvice como resultado de hiperplasia focal, sendo que as alteraes malignas ocorrem em menos que 1%. A causa desconhecida, mas tem associao com cervicite crnica, acometendo mais as mulheres na menacme que as ps-menopausadas. O tratamento baseia-se na exrese do pedculo. 2. Plipo endometrial A incidncia varia com a idade, com pico na quinta dcada e devido sensibilidade estrognica a incidncia diminui na ps-menopausa. Pode ter transformao carcinomatosa ou sarcomatosa. 3. Atrofia endometrial e vaginal Endomtrio atrfico com desprendimento dessincronizado causa comum de sangramento ps menopausa, cerca de 80% dos casos. Pode estar associado

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com atrofia vaginal, quando se evidencia secura e eritema da mucosa vaginal pela inspeo vulvar, dor no ato sexual com ou sem sangramento. O tratamento melhor abordado com o uso de estrgeno tpico ou oral. O estrgeno tpico deve ser utilizado por 3 semanas com um intervalo livre de uma semana; o regime cclico pode ser continuado ou pode-se diminuir o nvel da manuteno at a paciente tornar-se assintomtica. H evidncias de que a administrao tpica de estrgenos no aumenta o risco de cncer de tero, mas prudente utiliz-lo em doses reduzidas. Se administrao via oral, em mulher no histerectomizada, deve-se associar progestnicos. 4. Hiperplasia endometrial: caracterizada por proliferao anormal de tecido glandular e estromal do endomtrio, determinando graus variveis de desarranjo arquitetural. Pode estar relacionado com reposio estrognica isolada, tumores ovarianos produtores de estrgenos e carcinoma de endomtrio. Pode ser classificada, segundo a Sociedade Internacional de Patologia Ginecolgica, em hiperplasia simples e complexas, com ou sem atipias celulares, sendo que o potencial de malignidade influenciado pela idade, obesidade, co-morbidades, endocrinopatias e da presena de atipias (tabela 2). Tabela 2. Progresso Para Cncer De Endomtrio TIPO DE HIPERPLASIS Hiperplasia simples sem atipia Hiperplasia simples com atipia Hiperplasia complexa sem atipia Hiperplasia complexa com atipia POTENCIAL DE MALIGNIDADE 1% 12% 8% 23 A 50%

A conduta em mulheres ps-menopausa depende do tipo histolgico e presena ou ausncia de atipias. Estudos de Kurman e colegas avaliaram a histria natural da hiperplasia endometrial em 170 pacientes que foram acompanhadas em mdia por 13,4 anos. Foi demonstrado que o risco de progresso para cncer diretamente proporcional ao grau de atipia celular e ocorreu em 1% dos pacientes com hiperplasia simples e 29% com hiperplasia complexa atpica. O manejo na hiperplasia endometrial baseia-se no algoritmo abaixo (Algoritmo 1). Os progestnicos mais utilizados so: 1. Acetato de noretisterona (Primolut-Nor ) Apresentao: cada comprimido tem 10 mg de acetato de noretisterona. Dose: hiperplasia sem atipias - um comprimido por dia por 10 a 14 dias por ms por 3 6 meses. Na hiperplasia com atipias, usar uma a dois comprimidos ao dia continuamente por 3 meses. Importante: o progestgeno que possui maior poder de atrofia do endomtrio. 2. Acetato de medroxiprogesterona (provera ) Apresentao: comprimidos de 2,5mg, 5 mg e 10 mg. Dose: 20 mg/dia durante 14 dias por 3 ciclos, avaliao endometrial trimestral e caso permanea com STV de difcil controle deve-se indicar histerectomia.

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3. Acetato de megestrol (Megestat ) Apresentao: comprimidos de 40 mg e 160 mg; suspenso com 40 mg/ml. Dose: 20 a 40 mg/dia, de forma cclica ou contnua por 3 meses. 4. Acetato de ciproterona: 50 a 100mg por dia de forma contnua preferencialmente por 2 3 meses. ALGORITMO 1. manejo na hiperplasia endometrial

Conduta nas hiperplasias endometriais Hiperplasia sem atipias Terapia Progestnica por 3 a 6 m Controle histeroscpico e/ou com bipsia semestral Hiperplasia com atipias Histerectomia Total com anexectomia Terapia Progestnica por 3 a 6 m

Outras alternativas teraputicas: 1. DIU com levonorgestrel (Mirena ): ao direta sobre o endomtrio levando atrofia e amenorria. 2. Ablao endometrial via histeroscpica em hiperplasia sem atipias. A preveno da hiperplasia endometrial abrange a correo de ciclos anovulatrios ou insuficincia do corpo lteo, reduo da dose de estrgenos, controle da obesidade, tratamento de patologias que determinam exposio prolongada estrgenos (sndrome de ovrios policsticos, por exemplo). 5. Carcinoma endometrial: a causa mais sria de sangramento ps-menopausa e est associado mltiplos fatores de risco (Tabela 3). A incidncia diminui em idade inferior a 40 anos, ocorre um pico entre 70 e 74 anos, sendo que aps esse perodo diminui novamente. O tabagismo, devido o efeito antiestrognico, e o uso de anticoncepcionais orais (ACO) combinados so considerados fatores protetores. Estudos evidenciaram que o uso de ACO reduz o risco de cncer uterino em 11,7 % ao ano.

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Pode desenvolver-se de hiperplasia, atravs da exposio estrognica, ou de atrofia endometrial. Este ltimo tipo pobremente diferenciado e com prognstico ruim. Classifica-se em carcinoma ou sarcoma endometriais. O carcinoma mais freqente, sendo que em 75% dos casos o subtipo mais prevalente o adenocarcinoma. O sarcoma uterino corresponde 5% das malignidades uterinas, ocorrendo em mulheres mais idosas e associados com baixa sobrevida, cerca de 52% em 5 anos, e risco aumentado de metstase poca do diagnstico.
Tabela 3. Fatores de risco associados cncer de endomtrio Hiperestrogenismo (exgeno ou endgeno) Raa branca TH isolada em mulheres com tero Puberdade precoce Obesidade Diabetes mellitus Hipotireoidismo Menopausa tardia Uso de tamoxifeno Cncer de mama, ovrio e clon Hipertenso arterial Baixa paridade Irradiao plvica Ciclos espaniomenorricos (SOP)

A preveno em mulheres em uso de TH baseia-se em evidncias de que a no contraposio estrognica em mulheres ps-menopausa no histerectomizadas aumenta o risco de cncer uterino, tradicionalmente tem-se utilizado combinao de estrgenos, administrados diariamente, com progestnicos adicionados nos ltimos 10 15 dias do ciclo, o que preveniria o aparecimento de hiperplasia endometrial. Na preveno em mulheres que no fazem uso de TH tem sido sugerido que o uso de DIU com progesterona libera o hormnio diretamente para o endomtrio, evitando efeitos colaterais sistmicos, diminuindo o risco para cncer de tero. O uso desse mecanismo por 5 anos preditor para diminuir o risco de cncer endometrial em 55%, no h ainda estudos confirmatrios. O tratamento de suporte baseia-se na realizao de histerectomia total e salpingooforectomia. Teraputica adicional com quimioterapia ou radioterapia e a sobrevida dependem do estadiamento do tumor (Tabela 4).
Tabela 4. Estadiamento de cncer de endomtrio Estgio I II III IV Definio Tumor limitado ao fundo uterino Tumor estende-se crvice Tumor regional que invade a pelve Doena plvica avanada ou metstase distncia Sobrevida 05 anos (%) 90 75 40 <10

Adapted from Burke TW, Tortolero-Luna G, Malpica A, et al: Endometrial hyperplasia and endometrial cancer. Obstetrics and Gynecology Clinics 23: 411-456,1996.

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MANEJO NO SANGRAMENTO PS-MENOPAUSA Anamnese: interrogar sobre origem do sangramento (vagina? TGI? TGU?); identificar fatores de risco para cncer de endomtrio e hiperlasia. Exame fsico: Exame abdominal - identificar massas ou ascite. Inspeo vulvar - excluir traumas ou tumores visveis. Exame especular - inspeo da crvix e identificar plipos; realizar Papanicolaou para identificao de clulas endometriais e histicitos no esfregao, pois h evidnvias de que a presena de clulas endometriais, particularmente clulas glandulares atpicas, possam estar associados cncer uterino; toque vaginal bimanual para avaliar tamanho, posio e mobilidade uterina, tero fixo pode ser indicativo de doena avanada. Investigao laboratorial: a) Pesquisa de sangue nas fezes e urina caso no esteja claro a origem do sangramento. b) Avaliao hematimtrica para estimar grau de perda sangunea. c) Outros exames laboratoriais no contribuem para avaliao diagnstica. d) Exames para avaliar endomtrio: i) Aspirado endometrial: A bipsia do endomtrio com cureta de Novak ou cnula de Karman ou curetagem uterina ( a tcnica padro para monitoramento endometrial e alta acurcia no diagnstico de anormalidades endometriais). a sensibilidade da amostra por aspirao endometrial na deteco de cncer uterino varia de 67 100%, sendo menos sensvel doenas iniciais ou confinadas plipos. Quando a amostra da bipsia normal e o sangramento ps-menopausa continua, avaliao posterior do endomtrio recomendada. Estudos mostram que a percentagem de falso negativo para diagnstico de cncer de endomtrio e hiperplasia varia de 2 6%. ii) Histeroscopia: Tcnica invasiva com visualizao direta da cavidade uterina. Pode ser feito com sedao venosa ou atravs de bloqueio paracervical com lidocana e vasopressina para diminuir dor e sangramento durante procedimento. Uma maior acurcia para diagnstico das desordens endometriais (plipos, miomas submucosos) com percentagem de falso negativo de aproximadamente 3%, apresentando tambm finalidade teraputica. til quando a bipsia de endomtrio inconclusiva ou quando sangramento anormal persiste frente uma bipsia normal. Infeco e perfurao uterina podem ser complicaes do procedimento, mas ocorrem com certa infreqncia. iii) Ultra-som transvaginal (USTV): Mtodo no invasivo para avaliar espessura endometrial. Um eco endometrial menor ou igual a 4 mm exclui anormalidades endometriais em 95% das mulheres ps-menopausa com sangramento vaginal. A acurcia operador dependente. Estudos tm sido publicados na comparao de espessamento endometrial com o risco de cncer de endomtrio. Alguns utilizam como ponto de corte para investigao a espessura de 4, 5 ou 6 mm. Smuth-Bindman e colegas fizeram uma metanlise de 35 estudos para determinar a acurcia de USTV no diagnstico de anormalidades endometriais em mulheres com

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sangramento ps-menopausa. A anlise incluiu 5892 mulheres com idade mdia de 61 anos. A prevalncia de cncer endometrial foi de 13%, j a prevalncia de plipos endometriais e hiperplasia foi de 40%. Os resultados mostram que com uma espessura endometrial normal, menor ou igual a 4 mm, e uma probabilidade pr-teste de 10%, a probabilidade de cncer em pacientes acompanhadas com USTV normal de 1%. Em resumo, a investigao diagnstica no sangramento ps-menopusa pode se basear no algoritmo abaixo (Algortmo 2). Referncias Bibliogrficas 1. Kurman, R. J.; Kaminski, P. F.; Norris, H. J. The behavior of endometrial hiperplasia Cancer 1985, 56: 401-12. 2. Pessini, A. S. Leses precursoras do Cncer de endomtrio. Tratado de Ginecologia da FEBRASGO. 2000 3. Mounsey, A. N. Postmenopausal bleeding evaluation and management. Clinics in Family Practice. Volume 4. Number 1. March 2002.. 4. Pina, H. Hiperplasia endometrial: TRATAMENTO E DIAGNSTICO.Boletim Sociedade Brasileira de Reproduo Humana. Ano II. N 07. Janeiro/Fevereiro de 2002. 5. Samsioe, G.Hormone Replacement Therapy: Aspects of Bleeding Problems and Compliance. International Journal of Fertility and Menopausal Studies. 41: 11-15, January/February 1996. 6. Brooks, P. G. Treatment Of The Patient Without Intracavitary Pathology Comparasion of Traditional Histeroscopic Techniques for Endometrial Ablation. Obstetrics and Ginecology Clinics. Volume 47. Number 2. June 2000. 7. Gull, B.; Carlsson, S. A.,Karlsson, B.; Ylostalo, P.; Milson, I.; Granberg, S. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding : Is it always necessary to perform na endometrial biopsy?. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 182.Number 3. March 2000. 8. Goodman, A. Evaluation of postmenopausal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 178. Number 4. April 1998

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Algortmo 2. Sangramento ps-menopausa. SPM = sangamento psmenopausa; USTV= ultrasom transvaginal.

SANGRAMENTO PS-MENOPAUSA
BIPSIA ENDOMETRIAL
NORMAL OU ATRFICA OBSERVAR HIPERPLASIA COM ATIPIA HIPERPLASIA SEM ATIPIA

USTV
ESPESSURA DO ENDOMTRIO < 4 MM ESPESSURA DO ENDOMTRIO > 4 MM

PERMANECE SANGRANDO HISTEROSCOPIA

HISTERECTOMIA ANEXECTOMIA BILATERAL

OBSERVAR PERMANECE SANGRANDO


TERAPIA PROGESTINICA 3 A 6 MESES REPETIR BIPSIA

BIPSIA DE ENDOMTRIO

HISTEROSCOPIA

HIPERPLASIA PERSISTENTE TERAPIA PROGESTINICA 3 MESES REPETIR BIPSIA NORMAL CONSIDERAR BIPSIA ANUAL

HIPERPLASIA PERSISTENTE

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DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS


Eugnio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles

Capitulo 27

As Doenas Sexualmente Transmissveis (DSTs) esto entre os problemas de sade pblica mais comuns no Brasil e no resto do mundo. Aps o incio da epidemia de AIDS, as DSTs readquiriram importncia em relao ao seu diagnstico e tratamento, visto que so o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV. Alm disso, quando no tratadas a tempo podem ter seqelas graves, tais como: esterilidade conjugal, DIP, cncer de colo de tero e at bito. Durante a gestao, podem ser transmitidas ao feto, causando-lhes importantes leses ou mesmo provocando aborto espontneo. As mulheres so mais suscetveis as DSTs, devido a sua prpria anatomia genital, apresentam um quadro clnico mais exuberante e seqelas mais graves. Tambm, a posio hierrquica desfavorvel na estrutura familiar patriarcal e machista dificulta um posicionamento preventivo da mulher, como, por exemplo, a exigncia do uso de preservativo. Diante das dificuldades encontradas para o diagnstico laboratorial especfico das DSTs, a Coordenao Nacional de DST/AIDS do Ministrio da Sade preconizou o uso de fluxograma a partir das principais queixas das pacientes, de maneira que o profissional, ainda que no especialista, esteja apto a diagnosticar, tratar e orientar as pacientes e seus parceiros. SNDROMES ASSOCIADAS AS DSTs E SEUS RESPECTIVOS AGENTES DOENA INFLAMATRIA PLVICA: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. hominis (?). INFERTILIDADE: N. Gonorrhoeae, C. trachomatis, M. hominis (?), U. urealyticu (?). GRAVIDEZ ECTPICA: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. hominis (?). INFECO GENITAL BAIXA VULVITE: C. albicans, HSV. VAGINITE: C. albicans, T. vaginalis. CERVICITE: N. gonorrhoeae, C. Trachomatis. VAGINOSE: G. Vaginallis, bacteriides, Peptoestreptococs sp. M. hominis. CONDILOMAS: HPV. ASSOCIADAS A GRAVIDEZ CORIOAMNIONITE: N. gonorrhoeae, M hominis, estreptococos B. PERDA GRAVDICA: HSV, T. pallidum PREMATURIDADE/RPM: Estreptococos B, U. urealyticum (?), C. trachomatis (?). ENDOMETRITE PS-PARTO: Estreptococos B, C. trachomatis (?), N. gonorrhoeae, M. hominis. HIV/AIDS INFECES PERINATAIS: TORCH: CMV, HSV, T. pallidum. HEPATITE CRNICA: HBV.

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SEPSE/MORTE: Estreptococos B, HSV, CMV, T. pallidum. CONJUNTIVITE: N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis. PNEUMONIA: C. Trachomatis, Estreptococos B, T. pallidum, CMV (?). TRATO GENITAL MASCULINO URETRITE: C. trachomatis, N. gonorrhoeae, U. urealyticum (?). EPIDIDIMITE: C. trachomatis, N. Gonorrhoeae. PROCTITE: C. trachomatis, N. gonorrhoeae, HSV. LCERA GENITAL: HSV, T. Pallidum, D. Ducreyi, C. granulomatis, LGV. HEPATITE: Vrus da hepatite B, CMV. ARTRITE AGUDA: C. trachomatis (?), N. gonorrhoeae ENTEROCOLITE: G. lamblia, E. histolytica, Shigella, Campylobacter DOENAS QUE CAUSAM CORRIMENTO URETRAL GONORREIA Agente etiolgico: Neisseria gonorrheae coloniza o epitlio glandular da crvice, uretra, vulva, perneo e nus. Perodo de incubao: 02 a 10 dias. Quadro Clnico: assintomticas em 85% dos casos; pode apresentar descarga vaginal mucopurulenta e endocervicite. Diagnstico laboratorial: Colorao pelo Gram: Presena de diplococos gram negativos intracelulares. Cultura em meio de Thayer-Martin. PCR. Complicaes: Obstruo e infeco da glndula de Bartholin. Doena Inflamatria Plvica: Salpingite, abcesso tubo-ovariano e peritonite. Gravidez ectpica. Esterilidade. Abortamentos. Partos prematuros. Oftalmia neonatorum. CLAMDIA Chlamidia trachomatis Quadro Clnico: Pode ser assintomtica ou apresenta cervicite mucopurulenta, de sangramento fcil, disria e/ou sangramento ps-coito. Linfogranuloma venreo: leso vesicular transitria, indolor ou lcera rasa no stio de inoculao, com linfadenopatia retroperitoneal. Doena avanada: fstulas anais ou genitais ou estenose retal. Diagnstico laboratorial: Todos os testes tm especificidade de 99%. Cultura - Sensibilidade de 50 a 90%. Anticorpo fluorescente direto - Sensibilidade de 50 a 80%. ELISA - Sensibilidade de 40 a 60%. PCR - Sensibilidade de 60 a100%. Complicaes: freqentemente associado a gonococcia, causando as mesmas complicaes.

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TRATAMENTO CONCOMITANTE PARA CLAMDIA E GONORRIA


CLAMDIA Azitromicina 1g V.O. dose nica ou Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 7 dias ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6h por 7 dias. M A I S GONORRIA Ofloxacina 400mg VO dose nica (contraindicado em menores de 18 anos) ou Cefixima 400mg VO dose nica ou Ciprofloxacina 500mg VO dose nica ou Ceftriaxona 250mg IM dose nica ou Tianfenicol 2,5g VO dose nica.

ORGANOGRAMA DIAGNSTICO DO CORRIMENTO URETRAL


PACIENTE SE QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL

HISTRIA E EXAME CLNICO

BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO MOMENTO DA CONSULTA?

NO

SIM

DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES?

SIM

NO

TRATAR GONORREIA E CLAMDIA

TRATAR CLAMDIA

ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAO RETORNO

LCERAS GENITAIS DOENAS QUE CAUSAM LCERAS GENITAIS SFILIS Treponema pallidum. Perodo de incubao: 10 a 90 dias (Mdia: 21 dias) Achados clnicos: Sfilis Primria: lcera indolor na vulva, vagina, crvice, nus, que dura de 1 a 5 semanas, tem remisso espontnea e no deixa cicatriz;

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Linfadenopatia regional, indolor seguida de linfadenopatia generalizada da 3 a a 6 semana; Diagnstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positiva; testes sorolgicos positivos em 70% dos casos (aps 1-4 semanas do aparecimento do cancro); Nos casos tratados, os exames negativam em 6 a 12 meses. Sfilis Secundria: Erupo ppulo-escamosa extragenital, bilateral e simtricas, principalmente nas palmas das mos e plantas dos ps ( rosola sifiltica ), que aparece 2 semanas a 6 meses aps o cancro; Condiloma latum - ppulas na rea perineal; Manifestaes sistmicas: alopecia, hepatite e nefrite; Diagnstico laboratorial: Microscopia de campo escuro positivo; testes sorolgicos invariavelmente positivos neste estgio. Nos casos tratados, os exames negativam em 9 a 18 meses. Sfilis Latente Precoce: menos de 1 ano, indiduos infectantes; Tardia: acima de 1 ano Sfilis Terciria Desenvolve-se em um tero dos casos no tratados Leses cardiovasculares: aortite, levando a insuficincia artica, aneurismas , estenose do stio coronariano; Leses neurolgicas: Tabes dorsalis, meningite, paresias; Leses oftlmicas, auditivas e cutneas (gomas sifilticas); Diagnstico laboratorial: FTA-ABS positivo por toda a vida; VDRL positivo em 40% dos casos. Tratamento Sfilis primria, secundria e latente precoce: Penicilina G Benzatina 2,4 milhes UI, IM, dose nica; Sfilis latente tardia ou de durao indeterminada (exceto neurossfilis): Penicilina G Benzatina 2,4 milhes UI/semana, durante 3 semanas consecutivas, OBS: pacientes comprovadamente alrgicas penicilina: estearato de eritromicina 500mg, VO, 6/6 horas por 15 dias. HERPES SIMPLES Perodo de incubao: 2 a 7 dias (at 26 dias); Quadro Clnico: Infeco primria: Assintomtica - 75% dos casos; 85% secundria ao tipo II. Perodo prodrmico - dor e ardor ( fisgadas ); Leses genitais - leses vesiculares dolorosas, que aps 3-5 dias, formam lceras isoladas ou mltiplas. Todo o processo dura de duas a oito semanas. Leses cervicais - corrimento aquoso, abundante; Manifestaes sistmicas - Febre, cefalia, mialgia, artralgias, astenia, sintomas urinrios; Adenopatia satlite - 75% dos casos; Indivduos so infectantes por 14 dias. Infeco recorrente:

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Associada a menstruao, estresse, traumas mecnicos, infeces e outras situaes que levem a diminuio da imunidade; Quadro Clnico semelhante, porm menos intenso (dura cerca de 1 semana), sem adenopatia e com manifestaes sistmicas leves ou ausentes. Diagnstico laboratorial: Cultura de material vesicular da fase aguda; Esfregao de Papanicolaou de secreo vesicular - clulas gigantes multinucleadas; Testes sorolgicos: IgM positivo em 85% dos casos aps 21 dias; anticorpos fixadores do complemento ttulos aumentam4 vezes . Tratamento: Episdio inicial: Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Famciclovir 250mg VO 8/8 horas por 7a10 dias ou Valaciclovir 1g VO 12/12 horas por 7a10 dias. Episdio recorrente: iniciar no perodo prodrmico. Aciclovir 400mg VO 8/8 horas por 5 dias ou Famciclovir 125mg VO 12/12 horas por 5 dias ou Valaciclovir 500mg VO 12/12 horas por 5 dias. Nos casos de manifestaes severas, o tratamento deve ser injetvel com: Aciclovir 5 a 10 mg/Kg EV 8/8 horas por 5 a7 dias ou at resoluo clnica. Profilaxia do herpes genital: Aciclovir 400mg VO duas vezes/dia ou Famciclovir 200mg VO duas vezes/dia ou Valaciclovir 500 a1000mg VO/dia. CANCRO MOLE Agente etiolgico: Haemophilus ducrey; Perodo de incubao: 3 a 5 dias; Quadro Clnico: lcera genital dolorosa auto-inoculante e adenite inguinal com eritema ou flutuao; Diagnstico laboratorial: cultura do material aspirado do bubo positiva para H. ducrey. Tratamento: Azitromicina 1g VO dose nica ou Ceftriaxona 250mg IM dose nica ou Tianfenicol 5g VO dose nica ou Ciprofloxacina 500mg VO 12/12 horas por 3 dias ou Doxiciclina 100mg VO 12/12 horas por 15 dias ou Tetraciclina 500mg VO 6/6 horas por 15 dias ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 10 dias ou at cura clnica ou Eritromicina (estearato) 500mg VO 6/6 horas por 7 dias. DONOVANOSE Agente etiolgico: Calymmatobacterium granulomatis (corpsculo de Donovan); Quadro clnico: Doena ulcerativa granulomatosa crnica, com secreo de odor ftido, que se desenvolve na vulva, perno e regies inguinal; Diagnstico laboratorial: colorao pelo Giemsa evidncia do corpsculo. Tratamento: Doxiciclina 100mg duas vezes ao dia por 3 semanas ou Sulfametoxazol/Trimetropim (800/160mg) VO 12/12 horas por 3 semanas.

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Regimes alternativos: Ciprofloxacina 750mg 2vezes/dia por 3 semanas ou eritromicina 500mg 6/6h por 2 a 3 semanas ou azitromicina 1 g/semana por 3 semanas. ORGANOGRAMA DE INVESTIGAO DA LCERA GENITAL
PACIENTE COM QUEIXA DE LCERA GENITAL

HISTRIA E EXAME CLNICO

HISTRIA OU EVIDNCIA DE LESES VESICULARES

SIM

NO

TRATAMENTO SINTOMTICO DE HERPES GENITAL

TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE

ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAO RETORNO

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DOR PLVICA CRNICA


PACIENTE COM QUEIXA DE DESCONFORTO OU DOR PLVICA

HISTRIA E EXAME CLNICO GINECOLGICO SANGRAMENTO VAGINAL OU AUSNCIA/ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ ABORTO RECENTE? MUCOPUS CERVICAL OU COLO FRIVEL OU CORRIMENTO URETRAL OU CRITRIO DE RISCO POSITIVO?

SIM QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA OU DOR DESCOMPRESSO

SIM

NO

ENCAMINHAR P/ TTO. HOSPITALAR

CORRIMENTO VAGINAL?

NO NO QUADRO ABDOMINAL LEVE (DOR E DEFESA DISCRETAS) E/OU DOR MOBIL. DO COLO? SIM

INVESTIGAR OUTRAS CAUSA

FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO

SIM ACONSELHAMENTO HIV E VDRL NOTIFICAO RETORNO INICIAR TTO. P/DIP RETORNO EM 3 DIAS

MELHOROU? NO SIM

MANTER O TTO.

OBS: Ver captulo de Doena inflamatria plvica e dor plvica crnica .

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Referncias Bibliogrficas 1. Aral S. O., Wasserheit J. N. Social and behavioral correlates of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis 1998; 25:378. 2. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR 51(RR06); 1-80. 3. Dillon S.M. et al. Prospective anlysis of genital ulcer disease in brooklin , New York, Clin Infec Dis 1997; 24:945. 4. Teles E. P. B. et al. Reassessing Risk Assessment: Limits to Predicting Reproductive Tract Infection In New Contraceptive Users", International Family Planning Perspectives women in 1955, 23:179-182, 1997. 5. Miller KL et al: Correlates of sexually transmitted bacterial infection among U. S. Fam Perspect Fam Plann Perspect 1999; 12:1851. 6. Teles, E. P. B. et al. The risk of inadvertent intrauterine device insertion in women carriers of endocervical Chlamydia trachomatis. 1998, Elsevier Science Inc. Americas, New York, NY. 7. Manual de Controle das Doenas Sexualmente TransmissVeis. Braslia. Ministrio Da Sade 999, Terceira Edio 142 pg.

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GRAVIDEZ ECTPICA
Rodney Paiva Vasconcelos, Manoel Oliveira Filho e Francisco das Chagas Medeiros

Capitulo 28

A gravidez ectpica caracteriza-se pela implantao do ovo fora da cavidade endometrial (tubas, ovrios, intraligamentar e locais anmalos do tero). A incidncia de 0,3 a 3% das gestaes, sendo responsvel por 6-10% 6 de toda a mortalidade materna . Pode causar, ainda, dificuldade para nova fertilizao e episdio repetido de gravidez ectpica em at 25% das pacientes 9 que conseguem novas gestaes . Entre os fatores de risco o mais comum a doena inflamatria plvica, porm outros como multiparidade, DIU, cirurgias plvicas extra-genitais, curetagens, insucesso de laqueadura tubria, anomalias tubrias, cirurgias tubrias conservadoras, idade maior que 30 anos, endometriose e indutores de ovulao, tambm so relacionados. 3 Quanto localizao, a maioria dos episdios (96%) ocorrem nas tubas , sendo em ordem decrescente nas regies ampolar (73%), stmica (24%) e intersticial (3%). Gravidez ectpica extra-tubria tem uma freqncia de apenas 4% (ovrio, regio cornual, intraligamentar, abdominal e cervical). A gravidez ectpica pode evoluir para reabsoro local, abortamento espontneo, abortamento tubrio completo ou incompleto, rotura tubria, podendo levar a abdmen agudo, choque hipovolmico e bito. Alcanar o termo da gravidez rarssimo e apresenta altos ndices de malformaes e mortalidade. Diagnstico Clinicamente dor abdominal e sangramento transvaginal so os achados 4e5 mais observados . Outros dados importantes so a presena do atraso menstrual e fatores de risco associados. Ao exame fsico, pode ser evidenciado massa anexial palplvel, abaulamento em fundo de saco e, em alguns casos, irritao peritoneal e instabilidade hemodinnmica. A trade clnica de dor plvica, sangramento transvaginal e massa anexial palpvel freqentemente no est presente, alm de no ser patognomnica. Assim, a dosagem do beta-hCG e a ultra-sonografia so fundamentais. A ultrasonografia deve ser feita com critrio e sempre avaliando os anexos, visto da possibilidade de uma gravidez heterotpica (gestao intra uterina associada a uma ectpica), apesar de ser rara e com uma incidncia de 1 para 4000-7000 2e8 gestaes . A identificao de um embrio ou saco gestacional com saco vitelino extrauterinos so as evidncias mais definitivas de uma gravidez ectpica. Outros achados (massa anexial complexa e lquido livre em fundo de saco em moderada quantidade) associados com a anamnese e exame fsico podem 1 ajudar a fechar o diagnstico . sempre importante afastar tumores ovarianos e

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para-ovarianos, miomas submucosos e intraligamentares, hidrossalpinge, hematossalpinge, abscesso tubo-ovariano, apendicite e volvo intestinal. Se o beta-hCG for maior que 2000UI/l, no ultra-som transvaginal o saco gestacional para ser visibilizado; caso no seja evidenciado, h uma grande probabilidade de gravidez ectpica (afastar abortamento espontneo recente). Sendo o beta-hCG menor que 2000ui/l , se faz necessrio tanto sua repetio como do ultra-som. Quando se utiliza o exame transplvico, o valor de referncia para o beta-hCG de 6000UI/l. Ao Doppler observa-se um padro 1 com alta velocidade e baixa resistncia (semelhante ao corpo lteo) . Conduta Inicialmente realiza-se uma avaliao do estado hemodinnmico, tendo o cuidado de puncionar um bom acesso perifrico, hidratar, colher exames laboratoriais (tipagem sangunea, hematcrito, hemoglobina e beta-hCG) e providenciar reserva sangunea. Na gravidez ectpica no-complicada pode-se tentar a conduta expectante se: hemoperitneo menor que 1000ml, massa anexial menor que 2cm, ampolar e beta-hCG menor que 1000UI/l; tendo o cuidado de fazer um acompanhamento adequado. Mesmo assim poder surgir reao inflamatria local, aderncias e rotura tubria. 2 Outra opo o uso de metotrexate na dose de 50mg/m , intramuscular em dose nica. Nestes casos, sempre importante observar os critrios para o uso e segmento destas pacientes (vide a seguir). O metotrexate tem como principais 7 efeitos colaterais: estomatite, gastrite, diarria, hepato e mielotoxicidade . Outras drogas tambm so utilizadas com esta inteno (RU-486 e Prostaglandina F2alfa). Critrios para o uso de metotrexate: - Gravidez ectpica ntegra - Embrio sem atividade cardaca - Estabilidade Hemodinmica - Ausncia de doena heptica ou renal - Consentimento informado da paciente Seguimento: as - Curva de pulso e PA 2/2h nas 1 24h. - Beta-hCG nos dias 3, 7 e semanal at negativar. - US nos dias 3, 7, quinzenal ou mensal ( no critrio de cura j que pode haver crescimento da massa). - Rotina laboratorial (HC, beta-hCG, uria, creatinina, TAP, TGO, TGP e coagulograma) nos dias 3,10, 30 e 60. - Histerossalpingografia aps 60 dias.

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ORGANOGRAMA PARA O DIAGNSTICO E CONDUTA NA GRAVIDEZ ECTPICA


Suspeita de gravidez ectpica

Beta-hCG

Positivo US

Negativo

Gravidez intra tero

Ausncia de gravidez intra tero

Pr-natal

Sem massa anexial

massa anexial

? Beta-hCG

? Beta-hCG

Estabilidade Hemodinmica

Gravidez molar

Abortamento

Sim

No

Curetagem

Anlise de critrios

LE

Cirurgia conservadora

Metotrexate

O tratamento cirrgico abrange desde procedimentos mais conservadores (laparoscopia, salpingotomia linear, salpingostomia linear e ordenha tubria) at laparotomias exploradoras com exrese anexial, dependendo do estado hemodinmico da paciente, localizao da implantao e desejo de engravidar.

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ORGANOGRAMA PARA O TRATAMENTO CIRRGICO DA GRAVIDEZ ECTPICA


Tratamento cirrgico

Localizao da gravidez ectpica

Ampolar

stmica

Deseja fertilidade

Prole completa

Deseja fertilidade

Salpingostomia linear ou ordenha

Salpingectomia

Resseco tubria segmentar

Histerossalpingografia Salpingossonografia

Anastomose imediata

Anastomose 2 tempo

Referncias Bibliogrficas
1. A pratical guide to ultrasound in obstetrics and gynecology. Lippincott-Raven Publisher, 1998. 2. Bello GV, Schonholz D, Moshirpur j, Jeng DY, Berkowitz RL. Combined pregnancy: the Mt. Sinai experience. Obstet gynecol Surv 1986;41:603-13. 3. Breen JL. A 21 year study of 654 ectopic pregnancies. J Obstet Gynecol 106: 1004, 1970 4. Brenner PF, Roy S, Mishell DR Jr. Ectopic pregnancy: a study of 300 consecutive surgically treated cases. JAMA 243:673, 1980 5. DeCherney AH, Maheux R.: Modern management of tubal pregnancy. P61. In Liventhal JM et al: Current problems in Obstetrics and Gynecology. Year book, Chicago, 1983. 6. Dorfman SF. Deaths from ectopic pregnancy . United states, 1979 to 1980. Obstet Gynecol 62:334, 1983. 7. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies, 1996. 8. Hann LE, Bachman DM, McArdle CR. Coexistent intrauterine and ectopic pregnancy: a reevaluation. Radiology 1984; 152:151-4

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9. Thorburn J, Philipson M, Lindblom B: fertility after ectopic pregnancy in relation to background factors and surgical treatment. Fertil Steril 49:595, 1988

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SNDROME PR-MENSTRUAL
Silvia Melo, Manoel Oliveira Filho

Capitulo 29

Introduo Durante o perodo que antecede a menstruao, muitas mulheres apresentam,ciclicamente, em nveis variados de intensidade, alteraes emocionais, comportamentais e fsicas. Quando estas alteraes no interferem nas atividades rotineiras destas mulheres, o quadro denominado molimen menstrual. Quando os sintomas so mais intensos, provocando prejuzo e mesmo interrupo de suas tarefas cotidianas, gerando problemas de relacionamento profissional, familiar e social, o denominamos de Tenso PrMenstrual (TPM) ou Sndrome Pr-Menstrual (SPM). O Transtorno Disfrico Pr-Menstrual (TDPM) descreve a forma mais severa da SPM, na qual as alteraes do humor so os sintomas dominantes e esto associados ao aumento da incidncia de delitos, acidentes e tentativas de suicdio. Cefalia e agitao no perodo pr-menstrual foram observadas desde Hipcrates, mas foi somente em 1931 que Robert Frank denominou de tenso pr-menstrual o conjunto de alteraes fsicas, psquicas e comportamentais que aparecem no perodo que antecede a menstruao e regridem com esta. Posteriormente, vrios estudos permitiram observar que o quadro clnico da TPM bastante variado e polimorfo, sendo relacionados mais de 150 sintomas e embora alguns sejam mais freqentes, nenhum patognomnico da sndrome. A tenso nervosa nem sempre est presente no complexo sintomatolgico, e o nico achado consistente que os sintomas se apresentam de forma cclica, relacionados com a fase pr-menstrual. Baseados nestes estudos, Greene e Dalton em 1953 propuseram o termo sndrome pr-menstrual, mais aceito na atualidade. Segundo DeVane (1991), a SPM caracterizada como sendo uma recidiva cclica de sintomas s vezes incapacitantes que comeam logo aps a ovulao e geralmente desaparecem com o incio da menstruao. A incidncia da SPM bastante varivel nos diversos estudos e depende dos critrios utilizados para defini-la. No Brasil temos o estudo de Diegoli et al de 1994, em que avaliaram mil mulheres de 10 a 49 anos e encontraram as seguintes freqncias: 7,9% de casos intensos; 27,1%, moderados; 28,9%, leves e 36,1% sem qualquer sintomatologia pr-menstrual. Estes autores (Diegoli et al, 1995) concluram tambm que tanto a freqncia quanto a intensidade dos sintomas aumentam com a idade, com ntida elevao em mulheres acima de 30 anos (75% das mulheres com sintomas intensos tinham idade superior a 30 anos). Fisiopatologia Apesar da SPM ter sido descrita h mais de 70 anos, sua fisiopatologia permanece ainda obscura e controversa. Do emocional ao nutricional, vrios so os mecanismos fisiopatolgicos relatados, porm a nenhum foi possvel correlacionar todos os sintomas que a caracterizam. Houve quem dissesse, inclusive, que a SPM seria, na realidade, um conjunto de patologias distintas,

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agrupadas na mesma sinonmia, que apresentam em comum o fato de ocorrerem no perodo pr-menstrual (Abraham, 1983). Segundo Severino e Moline (1995), a mulher nasce com uma predisposio gentica que ir interagir com os diferentes sistemas biolgicos e ambientais, desencadeando a sndrome. Na atualidade, acredita-se que a SPM seja o resultado da interao de mais de um fator etiolgico. a) Emocional Do ponto de vista emocional, sabe-se que no menacme, o corpo da mulher est preparado biologicamente para a maternidade, mas inconscientemente est presente, em maior ou menor grau, o desejo de procriar e o temor e a rejeio do mesmo. Para algumas mulheres, a expectativa da menstruao pode cursar com conflitos inconscientes de frustrao, que provocariam as alteraes de humor e comportamento pr-menstruais. comum observarmos sintomas mais intensos, quando pacientes so submetidas a stress emocional. b) Hereditariedade No que diz respeito a hereditariedade, estudos populacionais revelaram haver um fator hereditrio predisponente. Kantero e Widhom (1971) estudando a incidncia da SPM em 5 mil adolescentes observaram que 70% das meninas cujas mes apresentavam a sintomatologia tambm tinham SPM, contra 37% que referiam a sndrome na ausncia de SPM entre as mes. Dalton et al (1987) encontraram prevalncia de 31% para irms, 93% para gmeas homozigotas e 44% para gmeas dizigotas. c) Neurotransmissores Vrios estudos tm apontado a serotonina como sendo o principal neurotransmissor envolvido na etiopatogenia da SPM: 1. Depresso e SPM apresentam sintomas coincidentes e a associao entre elas talvez seja o decrscimo no nvel de serotonina. Alguns autores (Taylor et al., 1984; Ashby et al., 1990) encontraram em mulheres com SPM reduo nos nveis de serotonina no sangue total e na recaptao desta pelas plaquetas. Estes mesmos autores verificaram que o grupo-controle apresentava elevao dos nveis de serotonina durante a fase ltea. 2. Baixos nveis de serotonina esto freqentemente, correlacionados com incapacidade de controlar impulsos, estados ansiosos, agressividade e suicdios (Rydin et al., 1982), sintomas presentes na depresso e na SPM. 3. McGuire et al., (1983), estudando o comportamento de macacos em seu habitat, demonstraram que fatores ambientais e sociais podem interagir com os nveis de serotonina no crebro. Os mesmos autores verificaram que a administrao de agentes farmacolgicos, que reduzem os nveis de serotonina, resulta em maior agressividade, irritabilidade e hiperatividade. 4. A utilizao de agentes farmacolgicos que impedem a recaptao da serotonina, tais como os antidepressivos e a d-fenfluramida (Brzezinski et al., 1990), tem demonstrado ser efetiva no tratamento da SPM, principalmente no que se refere aos sintomas psquicos. 5. Erikson et al. (1992) encontraram nveis de testosterona livre, aumentados na fase ltea de pacientes com SPM em relao a mulheres normais e postularam que o aumento nos nveis de andrognios poderia influenciar no mecanismo serotoninrgico, resultando em aumento da disforia e da irritabilidade.

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d) Esterides Sexuais Embora a teoria da alterao nos neurotransmissores seja promissora, o papel dos esterides ovarianos na etiologia da SPM sugerido pelos seguintes fatos: Existe estreita correlao entre os sintomas e a variao hormonal do ciclo menstrual. O incio da sintomatologia coincide com o desenvolvimento do corpo lteo (Backstrm, 1992) Mulheres em uso de TRH com estrognios e progesterona podem apresentar sintomas semelhantes aos da SPM, o mesmo no ocorrendo quando a reposio realizada somente com estrognios. (Magos et al., 1986) O ACHO pode desencadear SPM. (Kane, 1976) Mulheres com ciclos anovulatrios espontneos ou induzidos por anlogos das gonadotropinas (GnRH-a) no apresentam SPM (Bancroft et al., 1987; Brown et al.,1994) Quanto maior a concentrao de estrognios e progestognios nos diferentes ciclos, pior a sintomatologia (Hamarbck et al., 1989). Todos esses estudos sugerem que a progesterona isolada ou associada ao estrognio possa estar implicada na etiologia da SPM. Entretanto, sua ao no se faz de forma direta, pois quando os nveis de progesterona comeam a declinar, os sintomas da SPM intensificam-se. Por outro lado, a utilizao do antagonista dos receptores da progesterona, (mifepristone ou RU 486) por Schmidt et al. (1991) produziu encurtamento no ciclo menstrual, mas no impediu o aparecimento da sintomatologia. Talvez isso ocorra devido as diferenas de concentrao, da progesterona no plasma e no SNC ou porque os antagonistas no consigam influenciar os receptores do SNC. A presena de altos nveis de progesterona nas estruturas lmbicas (centro emocional do SNC) sugere que esta poderia ser a base anatmica para as mudanas do humor que ocorrem na SPM. Os esterides ovarianos podem exercer sua ao sobre o SNC atuando diretamente sobre os neurnios, ou por meio de mediadores tais como neurotransmissores, encefalinas, endorfinas, prostaglandinas etc (Backstrm, 1992). A progesterona, isolada ou associada aos estrognios, influencia a liberao do hormnio -melantrpico, cuja ao pode estar relacionada a mudanas comportamentais. As encefalinas e as endorfinas tm sido apontadas como participantes de efeitos fisiolgicos, como o incremento da sede, relacionada ao aumento da secreo de vasopressina. O incremento do apetite, relacionado com o aumento do metabolismo dos hidratos de carbono, pode determinar hiperinsulinismo e hipoglicemia. e) Reteno de Lquidos Greenhill e Freed (1941) foram os primeiros a sugerir que a reteno de sdio e gua induzida pelos esterides ovarianos seria o principal mecanismo causador da SPM. Embora existam numerosos relatos de pacientes que sofrem de reteno hdrica importante no perodo pr-menstrual, no h evidncia de correlao entre o provvel grau de reteno hdrica e a gravidade dos sintomas. Rosener et al (1990) comprovaram aumento de peso e do percentual de gua corporal significativos em pacientes com predomnio de sintomas fsicos, porm sem correlao com a intensidade dos sintomas. Essa tendncia no foi observada no grupo que tinha predomnio de sintomas emocionais.

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f) Prolactina: A prolactina tem ao direta sobre a mama, podendo ser responsabilizada pela mastalgia; um hormnio relacionado com o stress e com a produo de endorfinas; pode promover a reteno de gua, sdio e potssio, intensificando o efeito da aldosterona. Este efeito discutvel na raa humana. g) Suplementos Nutricionais: A piridoxina (vitamina B6) um co-fator na biossntese de dopamina e de serotonina a partir do triptofano, atuando tambm como fator regulador da produo da MAO. Supe-se que os quadros depressivos sejam conseqncia do decrscimo da produo de serotonina a partir do triptofano, e que os esterides sexuais, principalmente os estrognios, poderiam causar deficincia relativa de piridoxina. A vitamina E atua modulando a produo de prostaglandinas e parece ter ao moduladora sobre os neurotransmissores. O zinco altera a secreo de PRL, LH, GH in vitro; age como supressor da fertilizao in vitro; inibe receptores opiides e tem importncia na sntese de PGE1. As suas concentraes plasmticas, bem como as de magnsio, flutuam durante o ciclo menstrual. Alteraes do apetite, com preferncia para consumo de doces e chocolates, um dos sintomas mais prevalentes na SPM. H nestas mulheres, aumento da resposta da insulina na fase ltea.O magnsio o cofator de centenas de reaes enzimticas e atua como regulador das trocas inicas. ainda modulador da secreo de insulina pelo pncreas;em ratos, o aumento de magnsio correlaciona-se com menor resposta de insulina induzida pela glicose. A diminuio dos nveis de magnsio est tambm associada ao aumento dos nveis de aldosterona. Observaram-se ainda alteraes na atividade da MAO e dos nveis de serotonina nos gnglios basais de animais com deficincia de magnsio. Pode ser que magnsio e outros nutrientes restaurem alguns neurotransmissores responsveis pelas alteraes comportamentais da SPM. Laticnios e clcio interferem na absoro de magnsio. Acredita-se que a excessiva ingesta de laticnios resulte na deficincia crnica de magnsio e maior incidncia de SPM. O cloreto de sdio facilita a absoro intestinal de glicose, intensificando, portanto a resposta insulnica. Assim, limitao de sal e acar tem sido preconizada nas pacientes com SPM. Sintomatologia O quadro clnico da SPM bastante variado, sendo relacionado mais de 150 sintomas, que podem se manifestar isolados ou em associao e podem ser divididos em dois grandes grupos: fsicos e neuropsquicos. Entre os sintomas fsicos mais comuns esto os estados congestivos decorrentes da reteno hdrica, como o ganho de peso, aumento das mamas, mastalgia e distenso abdominal e outros como enxaqueca, aumento da secreo vaginal, diarria, constipao, sudorese, acne, herpes, crises asmticas, distrbios alrgicos, estados hipoglicmicos e crises convulsivas. Os sintomas neuropsquicos de maior ocorrncia so incapacidade de concentrao, labilidade afetiva, perturbaes do sono, agressividade, irritabilidade, tenso nervosa, humor varivel, depresso, ansiedade, crises de

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choro e desnimo. So comuns tambm alteraes do comportamento sexual, anorexia, apetite excessivo, preferncia por alimentos doces. Na Universidade da Califrnia (San Diego) determinados critrios como distrbio no relacionamento conjugal, confirmado pelo parceiro, dificuldades em se relacionar com os filhos, manifestada por distrbios do comportamento das crianas, performance escolar deficiente ou dificuldades de relacionamento no trabalho, aumento do isolamento social, dificuldades legais e relatos de idias de suicdio so utilizados como critrios de incapacitao que ajudam a caracterizar a sndrome. Classificao Na SPM pode ser mais evidente um ou outro sintoma, o que levou Abraham (1983) a classifica-la em quatro subgrupos: SPM-A, SPM-H, SPM-C e SPM-D. 1. A SPM-A o quadro mais freqente e onde predominam os sintomas emocionais com intensa ansiedade, irritabilidade e tenso nervosa, levando a alteraes do comportamento e gerando dificuldades familiares e sociais. Atribui-se o seu desencadeamento ao estrognica, estimuladora do SNC. Alguns trabalhos mostram a correlao do aumento dos sintomas com o aumento do nvel srico de estrognio e a diminuio, da progesterona. 2. A SPM-H a segunda mais freqente, e caracteriza-se por alteraes do metabolismo hdrico, e apresenta-se com edema, dores abdominais, mastalgia e ganho de peso. Sua etiologia est associada ao aumento do nvel plasmtico de aldosterona que leva a reteno de sdio e gua. O controle da secreo de aldosterona feito pelo hormnio adrenocorticotrfico (aumentam com stress e nveis elevados de serotonina cerebral) e angiotensina II. A deficincia de dopamina e de magnsio e o uso abusivo de acar refinado tambm esto relacionados com maior reteno de sdio e gua. 3. A SPM-C tem como sintoma maior a cefalia, podendo estar associada ao aumento do apetite, desejo incontrolvel de ingerir alimentos doces, fadiga, palpitaes e tremores. Sua sintomatologia tem sido atribuda a reduo de magnsio e aumento da tolerncia aos carboidratos, devido aumento da resposta insulnica glicose. 4. A SPM-D manifesta-se por intensa depresso. Insnia, choro fcil, esquecimento e confuso podem estar associados. Acredita-se que a hipomagnesemia aumenta a sensibilidade ao estresse, favorecendo a secreo de andrognios mediados pelo ACTH e deprimindo o SNC. A depresso tambm associada com baixos nveis de serotonina no SNC. Diagnstico O diagnstico da SPM exclusivamente clnico e baseia-se na anamnese e no preenchimento de grficos especiais. Nenhum sintoma patognomnico, assim a caracterizao definitiva da sndrome feita pela flutuao dos sintomas com o ciclo menstrual. Os sintomas iniciam-se antes da menstruao, tm intensidade crescente neste perodo e desaparecem de modo repentino ao instalar-se o fluxo.O dia em que surgem os sintomas bastante varivel, assim como a paciente pode apresentar a forma intensa da sndrome num ciclo, pode at inexistir no outro. Tm-se tentado uniformizar a avaliao da sintomatologia cclica menstrual, como questionrio do desconforto menstrual por um perodo mnimo de dois ciclos menstruais.

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Mortola et al. (1990) apresentaram os critrios diagnsticos da Universidade da Califrnia, San Diego, que se baseia numa somatria de pontos, que determinam a presena e a intensidade dos sintomas, como no quadro a seguir: 0 1 2 3 no apresenta tal sintoma apresenta o sintoma com baixa intensidade apresenta o sintoma com mdia intensidade apresenta o sintoma com grande intensidade

SINTOMAS Cefalia Engurgitamento mamrio Inchao do abdome Dores nas mamas Cansao fcil Dores lombares Disfuno intestinal (diarria ou constipao) Aumento de peso Aumento do desejo por alimentos doces Aumento da acne Alteraes no sono (insnia ou sonolncia) Agressividade Dificuldade de concentrao Ansiedade Instabilidade emocional (choro fcil) Isolamento social Depresso Tenso nervosa Desnimo Aumento do apetite Aumento do desejo sexual Variao brusca do humor

Segundo este autor, as pacientes com somatria da fase ltea superior a 40 em pelo menos dois ciclos no perodo de um ano poderiam ser diagnosticadas como portadoras de SPM, desde que no estivessem usando medicamentos para

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controle da SPM, anticoncepcionais orais, TRH e no fossem viciadas em drogas ou lcool. A Associao Americana de Psiquiatria em 1987 estabeleceu critrios diagnsticos semelhantes para o que denominou de transtorno disfrico da fase ltea tardia e na ltima reviso (1994) passou a chamar de transtorno disfrico pr-menstrual . So cinco os critrios utilizados: 1. Entre os ciclos de um ano os sintomas devem ocorrer em dois, durante a ltima semana e terminar com o incio do fluxo, raramente persistindo por dois ou mais dias. Nas pacientes que no tem tero (histerectomizadas), a durao exata dada por dosagens hormonais, principalmente de progesterona e anlise da temperatura basal. 2. Pelo menos cinco dos seguintes sintomas devem estar presentes e durar quase todo o perodo: a) Importante labilidade afetiva (choro, tristeza, irritabilidade, raiva). b) Ansiedade, tenso. c) Cansao fcil, falta de exerccio. d) Diminuio do interesse e das atividades habituais. e) Dificuldade de concentrao. f) Importante alterao do apetite; bulimia e interesse por alimentos especiais (sal, chocolate, outros hidratos de carbono). g) Sonolncia ou insnia. h) Outros sintomas fsicos (mastalgia, cefalia, dores musculares, distenso abdominal, sensao de inchao). i) Os distrbios interferem, intensamente, com o relacionamento com as pessoas e com o trabalho. j) O distrbio no meramente uma exacerbao de sintomas de outras doenas como depresso, sndrome do pnico, disritmia ou alterao da personalidade, mas pode se superpor aos sintomas dessas doenas. l) Os critrios a, b, c, d so confirmados por auto-observao prospectiva por, pelo menos, dois ciclos sintomticos. O diagnstico pode ser feito provisoriamente at sua confirmao. Tratamento Sendo a etiologia da SPM ainda obscura, o tratamento sintomtico e muitas vezes emprico.Algumas medidas e orientaes gerais podem ser efetivas e devem sempre ser valorizadas porque dizem respeito a qualidade de vida de nossas pacientes. Muitas vezes as mudanas no humor e no comportamento preocupam pela possibilidade de tratar-se de uma doena fsica ou psquica. Esclarecer que estes sintomas fazem parte de uma sndrome e que muitas mulheres os apresentam e ainda que existem opes teraputicas que iro alivi-los, pode fazer uma grande diferena. O fato de sentir-se compreendida ajuda a aliviar a intensidade dos sintomas, quebrando o ciclo vicioso de estresse e ansiedade, ajudando a paciente aceitar seu quadro clnico. A mulher deve ser orientada sobre a necessidade de mudar o estilo de vida e a evitar tomar decises importantes e situaes de estresse nos dias que antecedem a menstruao. A prtica de exerccios fsicos, ou atividades esportivas liberam as endorfinas e aumentam a auto-estima, liberando as tenses e diminuindo os sintomas depressivos.

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A dieta deve ser hipoproteica, pobre em sal e carboidratos. lcool, caf e ch devem ser evitados, pois interferem na reteno hdrica. A reduo da cafena reduz a cefalia, a insnia e a ansiedade (Johnson, 1992). Bebidas alcolicas podem levar a hipoglicemia com agravamento da SPM. O acar refinado, alm da reteno hdrica pode levar ao aumento da excreo urinria do magnsio, levando em longo prazo a sua deficincia crnica. Suplementos Nutricionais Os suplementos nutricionais tambm podem ser efetivos no tratamento da SPM. Embora no existam estudos suficientes, randomizados e controlados, alguns trabalhos sugerem que doses at 100mg/dia de vitamina B6 (piridoxina) so benficos no tratamento dos sintomas pr-menstruais. H evidncias que a reposio de Clcio (200mg/dia) reduz todos os sintomas da fase ltea (ThysJacobs, 1998). Tem sido tambm recomendada por alguns autores a suplementao do magnsio, associado ao clcio, na dose de 100mg por dia, na segunda fase do ciclo. Estudos com vitamina A e E tambm existem, mas so controversos. Diurticos O uso da espironolactona est indicado e tem bons resultados nos casos em que a reteno hdrica (SPM-H) o quadro preponderante. A dose recomendada de 100 a 200mg/dia no perodo pr-menstrual. Seus resultados em relao aos sintomas psquicos da sndrome so contraditrios. Antiinflamatrios Quando o sintoma principal a enxaqueca (SPM-C), os antiinflamatrios no hormonais como a indometacina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam etc; podem ser utilizados, iniciando-se uma semana antes do dia que inicia a dor at o segundo ou terceiro dia do fluxo. Ansiolticos Nos quadros de SPM-A, onde ansiedade, irritabilidade, tenso e labilidade emocional so os sintomas mais exacerbados, est indicado o uso de ansiolticos no perodo pr-menstrual. Estudos com o alprazolam demonstraram melhora dos sintomas psquicos (Harrison et al., 1990; Presser, 1994), mas so controversos no que se refere aos sintomas fsicos (Smith et al., 1987). Psicoterapia Deve ser lembrada nos casos de sintomatologia mais severa e rebelde aos tratamentos disponveis. Tratamento Hormonal A supresso da ovulao uma opo teraputica efetiva, segundo as evidncias. A associao estrognio na forma de contraceptivos combinados orais uma boa alternativa, principalmente quando a contracepo desejada. J o danazol, e os agonistas GnRH so pouco utilizados pelos efeitos colaterais que provocam. O uso isolado da progesterona, embora realizado por dcadas hoje considerado no efetivo, uma vez que a maioria dos estudos no mostraram alvio dos sintomas pr-menstruais e at aumentou edema e mastalgia em algumas pacientes. Antidepressivos Os antidepressivos, em especial os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (fluoxetina) so hoje, a primeira opo para o tratamento da SPM

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severa com predominncia dos sintomas psquicos. A fluoxetina em baixas doses no interfere nos demais neurotransmissores, apresentando poucos efeitos colaterais, quando comparada com os demais antidepressivos. Vrios estudos duplos cegos, randomizados (Steiner et al., 1995; Diegoli et al., 1998) evidenciam a eficcia da fluoxetina no alvio de sintomas como agressividade, irritabilidade, depresso, Choro fcil e isolamento.A fluoxetina tambm reduz o peso. Os efeitos colaterais mais comuns so sonolncia, bocejamento, epigastralgia, ansiedade e diminuio da libido, porm em doses baixas (10 a 20mg/dia) so discretos. A dose recomendada de 10 a 60mg/dia, diariamente. Consideraes Finais A Sndrome Pr-Menstrual acomete um grande nmero de mulheres, podendo trazer-lhes prejuzos psicolgicos, familiares, profissionais e sociais. O status da mulher moderna pode ser o responsvel pela exacerbao dos quadros clnicos e por sua incapacidade em controlar os sintomas associados menstruao. Embora no totalmente elucidada, alguns estudos tentam explicar sua sintomatologia e embasados nestas explicaes, propem alguns tratamentos. Importante salientar que cada mulher nica, assim como seu balano hormonal e deve ser avaliada e acompanhada como tal. Mesmo sem conseguir trat-la podemos control-la de modo a proporcionar uma melhor qualidade de vida a nossas pacientes.

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VULVOVAGINITES
Eugnio Pacelli de Barreto Teles e Rosiane Alves de Sousa Teles

Capitulo 30

Vulvovaginites so processos inflamatrios do trato genital inferior, especificamente vulva e vagina. Seus agentes etiollogicos e causas podem ser agrupados em duas categorias: 1. Infecciosa Candidase vulvovaginal Vaginose bacteriana Infeco bacteriana Trichomonase Infeco viral Vaginite inflamatria descamativa (secundria a clindamicina) Infeco bacteriana secundria (corpo estranho ou vaginite atrfica) Parasitria 2. No infecciosa Vaginite atrfica Vaginite alrgica Corpo estranho Vaginite inflamatria descamativa (secundria a estride) Doena do colgeno, sndrome de Behet, pnfigo A despeito de, no raro, serem subestimadas na sua importncia e negligenciadas nas suas consequncias para a sade da mulher, vulvovaginites podem ser cofatores ou facilitadores para aquisio de patologias com a gravidade devastadora como a doena inflamatria plvica e a infeco pelo vrus da imunodeficincia adquirida. O termo vulvovaginite representa, na grande maioria das vezes, a traduo nosolgica do principal e mais freqente motivo de consulta ginecolgica: o corrimento . Dentro da clientela de ambulatrio geral de ginecologia, a proporo de pacientes que tem corrimento como queixa principal gira em torno de setenta por cento. Entretanto, nem sempre essa queixa corresponder ao diagnstico comprovado de infeco do trato genital inferior. Cabe ao ginecologista reunir critrios clnicos e laboratoriais, sobretudo para se assegurar do aspecto etiolgico especfico que poder garantir um tratamento correto. Anamnese dirigida e especfica para os casos com queixa de corrimento prover informaes suficientes para seleo de pacientes com real

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necessidade de confirmao laboratorial de vulvovaginite infecciosa. Quando corresponde de fato a infeco do trato genital inferior, o corrimento geralmente observado pela paciente diariamente, ao longo de todo o ciclo, entre dois episdios menstruais. Se tem carter cclico, ou seja, observado somente em determinados dias do ciclo, como antes ou depois da menstruao, muito provavelmente no tem substrato patolgico. Caractersticas individuais de cada paciente, tais como idade, hbitos sexuais, hbitos de higiene pessoal, queixas do seu parceiro, dados do exame ginecolgico, da caracterstica do contedo vaginal, da concomitncia de mucops, do pH vaginal, do exame direto a fresco e da bacterioscopia do contedo vaginal devero ser levados em conta na composio de uma hiptese diagnstica. O organograma da Comisso de DST/AIDS do Ministrio da Sade para abordagem sindrmica de corrimento de grande utilidade: DIAGNSTICO SINDRMICO DE VULVOVAGINITES Abordaremos os aspectos diagnsticos das trs principais patologias, candidase, tricomonase e vaginose bacteriana, responsveis por 95% dos casos de infeco do trato genital inferior.
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL

HISTRIA E EXAME CLNICO-GINECOLGICO INCLUINDO pH VAGINAL

MUCOPS ENDOCERVICAL OU COLO FRIVEL, OU PARCEIRO COM CORRIMENTO URETRAL, OU 2 DOS SEGUINTES: MENOR DE 20 ANOS, SEM PARCEIRO FIXO, MAIS DE 1 PARCEIRO NOS LTIMOS 3 MESES?

SIM

NO

TRATAR GONORRIA E CLAMDIA

CORRIMENTO VAGINAL?

SIM

NO

BACTERIOCOPIA DISPONVEL?

ACONSELHAMENTO HIV E VDRL RETORNO

SIM PRESENA DE HIFAS OU FLAGELADOS MVEIS OU DE LACTOBACILOS DE LACTOBACILOS

NO

pH VAGINAL ALTERADO (< 4 OU > 4,5) ?

SIM

NO

NO

pH < 4

p H > 4,5

DISPON'VEL

TRATAR CONFORME ACHADO BACTEROSCOPIA

PENSAR EM CAUSA FISIOLGICA/ -INFECCIOSA

TRATAR CANDIDASE

TRATAR TRICOMONAS E VAGINOSE

TRATAR SEGUNDO ASPECTO

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CANDIDASE Agente etiolgico: Candida albicans (90% dos casos sintomticos), Candida glabrata ou tropicalis podem estar associadas s infeces crnicas ou recorrentes. Quadro clnico: pode piorar antes da menstruao. Corrimento branco grumoso, semelhante a leite talhado ; Prurido vulvar intenso; Eritema vulvar; Ardor seguido mico Condies associadas: Desordens sistmicas: diabetes melittus, HIV, obesidade; Gravidez; Medicao: antibiticos, corticides, contraceptivos orais; Debilitao crnica. Diagnstico laboratorial: Teste do pH vaginal menor ou igual a 4,5; Exame direto a fresco com KOH a 10%: soluo adstringente que mostra com facilidade a presena de psudo-hifas na secreo vaginal. Bacterioscopia pelo gram: Tambm mostras as psudo-hifas coradas fortemente pelo gram. Cultura com antibiograma: nos casos rebeldes. Tratamento: reservado para pacientes sintomticas (Tabela 1) Controlar diabetes e descontinuar a terapia medicamentosa (antibiticos, corticides); Evitar uso de roupas ntimas no absorventes e duchas vaginais; Incluso de corticides tpicos para aliviar o prurido vulvar; VAGINOSE BACTERIANA Agente etiolgico: Gardnerella vaginallis, Mobiluncus sp Quadro clnico: No h processo inflamatrio; Descarga vaginal acinzentada no irritativa, com odor de peixe podre , principalmente aps coito; Diagnstico laboratorial: Teste do KOH a 10%: odor de peixe podre ; Exame direto a fresco com soluo salina: clue cells ; Bacterioscopia pelo gram: Melhor mtodo pela presena de grande nmero de pequenos bacilos gram negativos e ausncia de lactobacilos, alm da evidncia das clue cells Sensibilidade de 93% e especificidade de 70%. Teste do pH vaginal: 5,0 a 5,5. O tratamento demonstra-se na Tabela 2. OBS: controverso se a Vaginose Bacteriana uma doena sexualmente transmissvel, apesar de mulheres sem vida sexual ativa raramente serem acometidas. Porm, no tem sido demonstrado que o tratamento do parceiro evite recorrncia na mulher. Recorrncias sintomticas podem se beneficiar de tratamentos longos com metronidazol por 10-14 dias.

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Est associada a parto prematuro, infeco ps-aborto, doena inflamatria plvica e celulite de cpula vaginal ps-histerectomia.
Tabela 1. Medicaes usadas no tratamento da candidase vulvovaginal Butoconazol creme a 2%, 1 aplicao vaginal noite, por 3-5 dias ou Clotrimazol creme a 1%, 1 aplicao vaginal noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg, 1 vulo vaginal noite por 7 dias ou Clotrimazol 100mg, 2 vulos vaginais noite por 3 dias ou Clotrimazol 500mg, 1 vulo vaginal noite dose nica ou Miconazol creme a 2%, 1 aplicao vaginal noite por 7 dias ou Miconazol 100mg, 1 supositrio vaginal noite por 7 dias ou Miconazol 200mg, 1 supositrio vaginal noite por 3 dias ou Isoconazol (nitrato), creme a 1%, 1 aplicao vaginal noite por 7 dias ou Tioconazol creme a 2%, 1 aplicao vaginal noite por 3 dias ou Tioconazol creme a 6,5%, 1 aplicao vaginal noite, dose nica ou Terconazol creme a 0,4%, 1 aplicao vaginal noite por 7 dias ou Terconazol creme a 0,8%, 1 aplicao vaginal noite por 3 dias ou Terconazol 80mg, 1 supositrio vaginal noite por 3 dias ou cido brico 600mg, cpsulas gelatinosas, 1 aplicao vaginal noite por 2 semanas ou, ainda, por 1 semana, completando com 2 vezes/semana por 3 semanas ou Cetoconazol 200mg, via oral, 2 vezes/dia por 5 dias ou Itraconazol 200mg, via oral, 2vezes/dia por 1 dia ou Fluconazol 150mg, via oral, dose nica

Tabela 2. Tratamento da Vaginose bacteriana


Mulheres no grvidas Metronidazol 500mg VO 2 vezes/dia por 7 dias ou Metronidazol gelia a 0,75% uma a duas aplicaes vaginais por dia por 5 dias ou Clindamicina creme a 2%, 1 aplicao vaginal noite por 7 dias Regimes alternativos Metronidazol 2g VO dose nica Clindamicina 300mg VO 2vezes/dia por 7 dias Clindamicina vulo intravaginal noite por 3 dias

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TRICOMONASE Agente etiolgico: trichomonas vaginallis protozorio flagelado unicelular Quadro clnico: Descarga vaginal persistente, profusa, bolhosa, esverdeada e, s vezes, mal cheirosa; Piora depois da menstruao e na gravidez; Caractersticas inflamatrias nos grandes lbios, perneo e pele adjacente; Exame especular: colo e vagina hiperemiados, com petquias (aspecto em framboesa ). Diagnstico laboratorial Teste do pH maior que 5,0 Exame a fresco com soluo salina: aumento dos PMNs e flagelos mveis; Esfregao de Papanicolau: Presena de tricomonas (sensibilidade de 60%); Cultura: Padro-ouro sensibilidade de 95% e especificidade de 100%. o Anticorpos monoclonais e DNA do protozorio: j usado em pases de 1 mundo. Tratamento: Metronidazol; droga aprovada pelo FDA, com taxas de cura de 90-95%. Dose: 500mg 2vezes/dia por 7 dias ou 2g em dose nica. Tratar sempre o parceiro; Casos resistentes (re-infeco): repetir o metronidazol 4 a 6 semanas aps o tratamento inicial OBS1: Tricomonase est associada com complicaes perinatais e a um aumento na incidncia da transmisso do HIV, devendo ser pesquisadas outras DSTs. OBS2: Infeces parasitrias por Enterobius vermiculares e Entamoeba histolystica podem causar vaginites, principalmente em crianas, por contaminao fecal, sendo o principal sintoma o prurido perineal intenso.

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CONDUTA NO CARCINOMA NO INVASOR DO COLO UTERINO


Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho

Capitulo 31

CARCINOMA IN SITU (ESTDIO 0) o carcinoma intraepitelial. Respeitou a camada basal. Ou seja: no atingiu o corion (estroma). Ser realizada amputao cnica do colo uterino. A conduta a posteriori depender dos achados histopatolgicos no cone amputado: Ausncia de invaso e linhas de seco ecto e endocervical livres de neoplasia: considerar a paciente como tratada. Ausncia de invaso: Linha de seco ecto ou endocervical em tecido neoplsico (sem margem de segurana, indicando que o cone foi insuficiente): histerectomia abdominal total, com conservao dos anexos, nas pacientes jovens. Invaso de at 5mm alm da camada basal, sem mbolos linfticos neoplsicos: histerectomia abdominal total, com conservao dos anexos nas pacientes jovens. Invaso de at 5mm, com mbolos linfticos neoplsicos: Wertheim. Invaso franca (maior do que 5mm): Wertheim. Observaes Nos casos em que o colo uterino for aplanado, dificilmente tracionvel, com impossibilidade tcnica de realizar-se uma amputao cnica por via vaginal, excepcionalmente poder ser executada a histerectomia abdominal. Nos casos em que coexistir patologia ginecolgica (miomatose uterina, prolapso uterino, cisto de ovrio, etc.), a conduta no ser alterada. Nos casos de gravidez associada, a conduta conservadora, seguindo-se mensalmente a paciente atravs de colposcopia, colpocitologia onctica e eventuais bipsias, para aps o parto repetir a propedutica. Mantido o diagnstico, a paciente ser submetida a cirurgia. O carcinoma in situ no contraindica o parto por via vaginal. No entanto, a cesariana tem sido a opo da maioria dos obstetras. Colpocitologia onctica na gravidez. Classe II + HPV e classes III, IV e V (nomenclatura clssica): colposcopia e bipsia orientada, se necessrio. CIN I e II, confirmadas pelo resultado da bipsia: seguimento trimestral com nova colposcopia, colpocitologia onctica e bipsia, se necessrio. CIN III ou ca in situ: conizao aps o parto. Se possvel, com cirurgia de alta freqncia, na sexta semana do puerprio. As tcnicas de biologia molecular (captura ou hibridizao molecular para o HPV) podero ser realizadas (Zugaib, M. & Bittar, RE (1997), e Goodman, A. & Hill, EC (1994). Efetuar comparao com a Classificao Citolgica de Bethesda. Em qualquer das eventualidades acima, o caso dever ser discutido pelo o grupo da Oncologia.

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Atualmente existem procedimentos ambulatoriais com o objetivo de destruir ou remover o tecido pr-canceroso. O tratamento especfico a ser utilizado ir depender do grau de malignidade, da extenso e da localizao da leso. Um desses procedimentos a crioterapia. Consiste em congelar o tecido anormal mediante sonda esfriada com xido nitroso lquido ou dixido de carbono. Acredita-se que tenha taxa de eficincia de 80 a 90%, sendo mais eficaz, quanto menor a rea de tecido anormal. Outro mtodo ambulatorial o chamado LEEP (procedimento de exciso com ala eletrocirrgica). Para realiz-lo, so necessrios equipamento e sondas adequadas, a tcnica permitindo a remoo do tecido anormal e a obteno de amostra para anlise histopatolgica posterior, o que diminui a possibilidade de no ser detectado um carcinoma invasor do colo uterino. Um estudo realizado por Mitchell, MF & cols. (1998), demonstrou que a crioterapia, o LEEP e a vaporizao a laser so procedimentos igualmente seguros e eficazes. AMPUTAO CNICA DO COLO UTERINO INDICAES Nos casos em que a bipsia do colo uterino evidencia CIN III, carcinoma in situ ou invaso duvidosa do estroma. Nos casos em que a bipsia do colo uterino evidencia um carcinoma microinvasor (como passo prvio para o tratamento definitivo). Nos casos em que a colpocitologia onctica for positiva e no existirem imagens colposcpicas cervicais que justifiquem uma bipsia ou esta seja negativa para processos neoplsicos, a curetagem da cavidade cervical e endometrial forem negativas tambm para processos neoplsicos e a colpocitologia onctica persistir positiva. PR-OPERATRIO Tratamento das infeces crvico-vaginais (ambulatrio). Melhora do trofismo crvico-vaginal, quando necessrio (ambulatrio). Tricotomia abdomino-vulvo-perineal, do tero superior das coxas, das ndegas e regio perianal. Enteroclisma com Fleet enema. No fazer embrocao vaginal e no sondar previamente a paciente (enfermaria). ANESTESIA Peridural ou raquianestesia baixa. TCNICA OPERATRIA Colocao da paciente em posio ginecolgica forada (coxas fletidas sobre o abdome e a seguir lateralizadas). As regies de apoio devem ser protegidas com almofadas. Antissepsia convencional. Cuidadosa antissepsia crvico-vaginal. Colocao dos campos operatrios (um duplo sob as ndegas, 1 simples em cada perna, 1 duplo no abdome e 1 duplo no perneo), fixando-os adequadamente com pinas de Backaus.

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Afastamento e fixao dos pequenos lbios lateralmente na pele com um ponto simples (para cada lado) utilizando catgut 00 simples ou Vicryl 00. Colocao de duas valvas, expondo-se o colo uterino por trao contnua com pina de Pozzi ou por duas suturas laterais. Embrocao crvico-vaginal com Lugol (deve-se o nome ao mdico francs Jean Georg Antoaine Lugol, 1786-1851). Preenso e trao do colo uterino por intermdio de duas pinas de Pozzi colocadas lateralmente a lcm do limite da zona iodo-negativa ou atravs de dois pontos de reparo lateralizados, com Vicryl ou Dexon 00. Medir a extenso da cavidade cervical e da cavidade endometrial com histermetro. o Inciso circular do colo uterino, com bisturi n 11, realizada em tecido iodopositivo, distando pelo menos 5mm da rea iodo-negativa. Mudana da posio das pinas de Pozzi para, lateralmente apreenderem o miocrvix da base do futuro cone. o Tracionando as pinas de Pozzi, seccionar o miocrvix com bisturi n 11, tesoura de Mayo ou de Metzenbaum em direo ao OI, respeitando-o na mulher jovem (JEC para fora), conseguindo cone com base larga. Na mulher menopausada, a base do cone ser pequena e de boa altura, podendo alcanar o OI (orifcio interno). Uma vez retirado o cone, este ser aberto longitudinalmente, reparado s 12 horas e imerso em soluo de formol a 10% e encaminhado para estudo AP. O formulrio ser cuidadosamente preenchido, inclusive com dados de antecedentes gineco-obsttricos. Curetagem uterina ou do restante da cavidade cervical, cuja amostra, aps fixao em soluo de formol a 10%, ser encaminhada para estudo AP. Sondagem vesical contnua (Foley), que pode ser facultativa. Hemostasia cuidadosa (sutura ou at emprego do bisturi eltrico). Utilizar o aspirador para melhor visualizao do campo cirrgico, quando proceder a hemostasia. Retirada das valvas e liberao dos pequenos lbios, aproveitando o momento para nova reviso da hemostasia. Observaes A hemostasia tambm pode ser tentada com o emprego do Albocresil concentrado (cido metacresilsulfnico), com eletrocauterizao ou atravs de sutura hemosttica com catgut cromado 00, Vicryl 00 ou Dexon 00. No existe necessidade obrigatria de descolamento da mucosa, afastamento da bexiga ou de cobertura com mucosa da rea (pontos de Sturmdorf), que apresenta, no entanto finalidade hemosttica e, sobretudo cosmtica. Alguns autores preconizam previamente confeco do cone, a infiltrao do colo com soluo de adrenalina a 1/100.000 com o objetivo de aumentar o volume cervical e diminuir a hemorragia intra-operatria. Implica em riscos hipertensivos e de choque anafiltico, da a limitao do procedimento. O tamanho do cone extirpado varia na dependncia da extenso cervical. A altura e a base do cone extirpado variam na dependncia da idade e da paridade da paciente. Como norma geral, nas pacientes no menacme, conserva-

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se o OI e nas idosas, o mesmo retirado, j que a JEC pode encontrar-se para dentro (reverso), na maioria das vezes. PS-OPERATRIO Caso tenha sido sondada, retirar a sonda aps 24 horas. Deambulao e banho aps 24 horas o Dieta geral a partir do 1 dia de PO. Curativo vaginal com Vagisulfa, Colpistatin, Seczol ou similar. Antiinflamatrio ou analgsico, se sentir dor. Observar mices espontneas aps a retirada da sonda. Marcar o retorno para 4 semanas aps a cirurgia ao Ambulatrio Especializado, quando ser visto o laudo antomo-patolgico do cone amputado e da curetagem e avaliado clinicamente o colo uterino (cicatrizao e permeabilidade do canal cervical), retornando seis meses aps, para ser realizada colposcopia e colhida CO trplice, cujo resultado dever ser visto duas semanas depois. Estando a paciente tratada, os retornos sero anuais. Alta hospitalar com 24 a 48 horas de PO e observar sangramento, dor plvica, funcionamento dos emunctrios, curva trmica e queixas gerais. Aconselhar na alta, a abstinncia sexual at o retorno. Nos casos em que o cone for insuficiente, ser realizada histerectomia complementar (discutvel). Observaes Na requisio do exame antomo-patolgico do cono amputado, dever constar e um diagrama topogrfico das alteraes colposcpicas e das reas que foram biopsiadas. Os comentrios de Miachael Newton, da Diviso de Oncologia Ginecolgica, do Chicago Memorial Hospital, citados por Tovell (1987), merecem ser relembrados. Ele dizia que todas as conizaes do colo uterino devem ser encaradas como procedimento ao mesmo tempo diagnstico e teraputico. Como requerem hospitalizao e implica risco de complicaes especficas, como sangramento, estenose cervical e possveis efeitos na funo reprodutora, devem ser cuidadosamente planejadas e executadas. Em cada caso deve-se avaliar o posicionamento da paciente com relao funo reprodutora e cura, a rea acometida devendo ser completamente removida com margem de segurana. Exames citolgicos (Papanicolaou) com resultado anormal, na ausncia de leso macroscopicamente especfica para a bipsia, foram durante longo perodo considerados como indicao de conizao com objetivos diagnsticos e ainda o podem ser, quando no se dispe da colposcopia. Entretanto, mesmo com o uso do colposcpio, existem indicaes especficas para a conizao, apesar de terem sido extremamente reduzidas nos ltimos anos e de terem praticamente sido eliminadas no decorrer de uma gravidez. Com esse pensamento, comungam tambm Baruffi & cols. (1977). As indicaes so: 1) ausncia de leso ectocervical colposcopicamente visualizada, apesar do encontro de clulas malignas no exame histopatolgico; 2) leso estendendo-se para o interior do canal endocervical, alm do ponto de viso colposcpica; 3) exame citolgico sugestivo de invaso, apesar da leso observada

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colposcopicamente aparentar menor gravidade e 4) exames citolgicos persistentemente positivos, na ausncia de achados colposcpicos. Uma indicao mais discutvel a necessidade de excluir a presena de carcinoma invasivo, caso se tenha encontrado carcinoma in situ como resultado da bipsia dirigida colposcopicamente. medida que se vai obtendo experincia com seu uso, pode-se detectar por meio da colposcopia a rea mais gravemente acometida. As indicaes teraputicas para a conizao compreendem CIN III e carcinoma in situ. O carcinoma microinvasor, na opinio de grande nmero de ginecologistas, no constitui indicao para conizao teraputica: se for descoberto em espcime obtido por bipsia dirigida pela colposcopia, deve ser indicada a conizao diagnstica. Sendo detectado na pea da conizao, aconselhvel o emprego da histerectomia. Deve ser mais avaliado ainda se a paciente for jovem e querer ter filhos. As tcnicas operatrias para a conizao j esto bem padronizadas, alguns preferindo utilizar tambm as suturas hemostticas de Sturmdorf, em virtude de proporcionar a formao de um neocolo mais cosmtico. Nunca demais salientar, que deve-se utilizar da eletrocoagulao o mnimo necessrio. A delimitao da rea a ser excisada favorecida pelo emprego rotineiro da soluo de Lugol. O controle do sangramento durante a conizao problemtico algumas vezes. Uma etapa importante, a ligadura preliminar dos vasos paracervicais. O uso de substncias hemostticas no colo uterino de valor duvidoso, podendo ocorrer o sangramento quando seu efeito desaparecer. Pode-se utilizar um bisturi n 11 para a obteno de um cone, com bons resultados. Aps a remoo, importante que a pea seja aberta e estendida numa folha de cartolina antes da fixao. Deve-se identificar um local de reparo (12 horas), por meio de uma sutura, sendo a informao transmitida ao patologista com relao localizao da rea de aspecto mais alterado colposcopia. importante o cuidado aps a conizao. Sangramento secundrio pode ocorrer 8 a 12 dias de ps-operatrio, tornando ocasionalmente necessria a ressutura ou, em casos raros, a histerectomia. Como existe possibilidade de o estenose cervical, deve-se passar uma vela de Hegar n 4 ou um histermetro atravs do canal cervical aps o primeiro perodo menstrual, dois a trs meses aps o ato cirrgico e subseqentemente, se houver indicao . Na requisio do exame antomo-patolgico do cone amputado, dever constar um diagrama topogrfico das alteraes colposcpicas e das reas que foram biopsiadas.

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Referncias Bibliogrficas 1. Baruffi, I & cols. Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes. J Bras Ginecol 1977: 84:295. 2. Eifel, PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. Radiat Res 2000; 154:229. 3. Giuliano, AR & cols. Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999; 8:615. 4. Mitchell, MF & cols. A randomized clinical trial of cryotherapy, laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. Obstet Gynecol 1998; 92:737. 5. Primo, WQSP Tratamento do cncer avanado do colo do tero. FEMINA 2002; 30:525. 6. Tovell, HMM: Conizao do colo uterino. In: Operaes Ginecolgicas (Eds.: Tovell, HMM & Dank, LD), Livraria Roca, So Paulo, 1987. 7. Zeferino LC; Amaral, RG & Dufloth, RM HPV e a neoplasia do colo do tero. FEMINA 2002; 30:471-475.

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CONDUTA NOS CARCINOMAS MICROINVASOR E INVASOR DO COLO UTERINO


Luciano Silveira Pinheiro e Luciano Silveira Pinheiro Filho

Capitulo 32

EXAMES PR-TERAPUTICOS NECESSRIOS Colposcopia alargada Colpocitologia (colheita trplice para o Papanicolaou) Diagnstico histopatolgico (bipsia ou curetagem) Nos estdios Ib, II, III e IV: urografia excretora (discutvel) TC plvica (discutvel) US renal Uretrocistoscopia Retosigmoidoscopia Radiografia do trax (PA e P) Ultra-sonografia (vaginal ou plvica) Exames laboratoriais: hemograma completo Coagulograma Perfil bioqumico (uria, creatinina, glicemia e contagem de plaquetas) Sumrio de urina Urocultura Parasitolgico de fezes ESTDIO I o carcinoma confinado ao colo uterino. Ele pode ser classificado como Ia (microinvasivo, diagnosticado pela microscopia), Ia1 (invaso estromal mnima) e Ia2 (leses detectadas com at 5mm de profundidade alm da camada basal e 7mm de extenso superficial). Estdio Ia1. Ser realizada amputao cnica do colo uterino. A conduta a posteriori depender dos achados histopatolgicos no cone amputado: Se mantido o diagnstico da bipsia (invaso estromal mnima) e no houver embolizao nos vasos linfticos: histerectomia abdominal total, com conservao dos anexos nas pacientes jovens. Na menopausa e psmenopausa: pan-histerectomia. Se a invaso for superior a 5mm ou se existir embolizao linftica: Wertheim. Estdio Ia2. No estdio Ia2, ser feita amputao cnica do colo uterino, cuja extenso ir depender da idade e paridade da paciente. Se houver tambm ginecopatia associada (miomatose uterina ou adenomiose, por exemplo), podese optar pela histerectomia total abdominal, aps a confirmao pelo o estudo antomo-patolgico da pea obtida por conizao. Na menopausa e psmenopausa, pan-histerectomia.

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Observaes: Nos casos em que o colo uterino for aplanado, dificilmente tracionvel, com impossibilidade tcnica de realizar-se amputao cnica por via vaginal, pode ser executada a histerectomia abdominal, o que discutvel. Caso coexista patologia ginecolgica outra (miomatose uterina, prolapso uterino, cisto de ovrio, etc.), a conduta no ser alterada. Nos casos de gravidez associada, dever ser realizada a amputao cnica do colo uterino e a conduta a posteriori depender dos achados histopatolgicos no cone amputado. Se as linhas de seco ectocervical e endocervical contiverem tecido neoplsico ou se existir embolizao neoplsica nos linfticos, o tratamento ser semelhante ao estdio Ib. ESTDIO Ib o carcinoma invasor propriamente dito, com invaso franca do estroma, restrito ao colo uterino. O sistema de estadiamento da FIGO (Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia) instituiu em 1995 o estdio Ib1 (leses clnicas menores ou iguais a 4cm) e Ib2 (leses clnicas maiores do que 4cm). A cirurgia a ser realizada, ser a de Wertheim. Nas contraindicaes do Wertheim (obesidade, patologia clnica grave associada, etc.), o tratamento ser exclusivamente radioterpico (HDR-iridium 192, seguido de teleterapia plvica com acelerador linear). O resultado semelhante ao obtido com a cirurgia radical. Nos tumores exofticos, previamente braquiterapia, realizar-se- teleterapia plvica com acelerador linear. Nos casos de gravidez associada, a conduta fica na dependncia da idade gestacional: No terceiro trimestre, cesria corporal, aps maturidade fetal, seguida de Wertheim ou radioterapia exclusiva. No primeiro trimestre, ser indicada a cirurgia de Wertheim ou radioterapia exclusiva, aps o esvaziamento uterino. No segundo trimestre, personalizar a teraputica, na dependncia do tamanho uterino, havendo tendncia a considerar aqueles do incio do segundo trimestre, como sendo do primeiro e os do final, como sendo do terceiro. ESTDIO II aquele que o carcinoma ultrapassou os limites do colo, podendo atingir os paramtrios, no chegando parede plvica ou ento, alcanar o tero superior da vagina. Da ser estadiado como IIa e IIb. Na primeira situao (IIa), alguns cirurgies oncologistas ainda indicam a operao de Wertheim. No entanto, com o progresso da radioterapia, pode ser perfeitamente realizada a braquiterapia com HDR-iridium 192 e teleterapia com acelerador linear em ambas as situaes. No estdio IIb j existe comprometimento parametrial.

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Observaes Nas contraindicaes do Wertheim (obesidade, patologia clnica grave associada, etc.), o tratamento, como relatado anteriormente, ser exclusivamente radioterpico (braquiterapia, seguida de teleterapia plvica com acelerador linear). Nos tumores exofticos, previamente braquiterapia, se realiza teleterapia com acelerador linear. Nos casos de gravidez associada, a conduta fica na dependncia da idade gestacional: no terceiro trimestre, cesria corporal, aps maturidade fetal, seguida pelo tratamento adequado, No primeiro trimestre, microcesria, seguida pelo tratamento adequado. No segundo trimestre, personalizar a teraputica na dependncia do tamanho uterino, havendo uma tendncia a se considerar aqueles do incio do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final, como sendo do terceiro. ESTDIO III Neste estdio, o carcinoma atinge a parede plvica ou propaga-se ao tero inferior da vagina (constituindo o cncer de propagao linear). Os casos com estenose ureteral, determinando hidronefrose ou excluso do rim, tambm so aqui includos. O estdio IIIa aquele que o carcinoma propagou-se ao tero inferior vaginal, mas no atingiu a parede plvica. E o IIIb, o carcinoma alcanou a parede plvica. Ser realizada braquiterapia, seguida de teleterapia plvica com acelerador linear. Poder ser complementada com pan-histerectomia + linfadenectomia plvica intraperitonial. Observaes Nos tumores exofticos, previamente braquiterapia, realizar-se- teleterapia plvica com acelerador linear. Nos casos de excluso renal, ser realizada nefrostomia. Nos casos de gravidez associada, o tratamento ser exclusivamente radioterpico (braquiterapia com HDR-iridium 192, seguida de teleterapia plvica com acelerador linear): No terceiro trimestre, cesariana corporal aps maturidade fetal, seguida pelo tratamento adequado. No primeiro trimestre, microcesria, seguida pelo tratamento adequado. No segundo trimestre, personalizar a teraputica, na dependncia do tamanho uterino, havendo uma tendncia a considerar aqueles casos do incio do segundo trimestre como sendo do primeiro e os do final, como sendo do terceiro. ESTDIO IV Neste estdio, o carcinoma se propaga alm da pequena pelvis ou infiltra as paredes da bexiga ou do reto. No comum, mas, o carcinoma do colo uterino pode dar metstase para os pulmes. Quando o carcinoma atinge os rgos adjacentes aludidos, ele estadiado como IVa e IVb, quando propaga-se aos rgos distantes.

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Nos casos IVa (invaso da bexiga ou do reto) ser realizada teleterapia plvica com acelerador linear, seguida imediatamente aps, por braquiterapia. Caso no exista ou seja pequena a infiltrao parametrial, h quem opte por esvaziamento plvico anterior, posterior ou total, com reconstruo. A morbidade elevada. Nos casos com hemorragia incoercvel tem-se lanado mo do emprego da ligadura das hipogstricas. A embolizao arterial seria outra alternativa. Nos casos IVb (metstases distncia), alm do tratamento radioterpico local, este pode ser programado para as metstases, na dependncia da localizao e volume. Pode ser utilizada tambm a quimioterapia. A cisplatina tem mostrado ser o melhor agente isolado contra o carcinoma de clulas escamosas. O emprego de agentes quimioterpicos (cisplatina, 5fluoracil e hidroxiuria) como radiossensibilizantes, est sendo avaliado para prolongar a sobrevida ou aumentar as taxas de cura nas pacientes com prognstico ruim. A combinao de bleomicina, ifosfamida e cisplatina tem demonstrado resultados iniciais encorajadores na doena recorrente. O uso de quimioterapia como tratamento neoadjuvante tem sido considerado. A quimioterapia neoadjuvante, realizada previamente a qualquer conduta teraputica padronizada, tem como objetivo a reduo do volume do tumor inicial, com a finalidade de proporcionar condies mais adequadas para o tratamento cirrgico ou mesmo a radioterapia subsequente, podendo ainda eliminar ou reduzir a disseminao para os linfonodos, bem como a ocorrncia de micrometstases. Observaes Nos casos de gravidez associada, o tratamento ser idntico ao do estdio III, iniciando-se com teleterapia plvica com acelerador linear, quando no existirem condies de esvaziamento plvico. A braquiterapia com aparelho de alta taxa de dose (HDR-iridium 192), tem capacidade de promover a abordagem intracavitria do colo uterino e do endomtrio em poucos minutos, dispensando o internamento da paciente, ao contrrio do que ocorria quando se empregava o csio-137. A mquina dotada de uma fonte miniaturizada de iridium 192, de alta taxa de dose, sendo totalmente computadorizada. H algum tempo utilizava-se a radium-moldagem. O radium tem meia-vida de 1662 anos e foi substituido pelo csio-137, que tem meia-vida de 30 anos. O iridium-192, que passou a ser mais empregado, tem meia-vida de 74 dias. A teleterapia plvica com acelerador linear de 10MeV, atualmente muito mais utilizada do que a teleterapia com a bomba de cobalto 60 ( Co), devido provavelmente os resduos (lixo atmico) permanecerem ativos por muitos anos, exigindo acondicionamento blindado e rea adequada para o seu descarte. O prognstico de sobrevida em 5 anos, com base no estdio da doena, : Estdio I: 80 a 85% Estdio II: 50 a 65% Estdio III: 25 a 35% Estdio IV: 8 a 14% De acordo com dados epidemiolgicos, os carcinomas epidermides ceratinizados de clulas grandes tm melhor prognstico do que o de clulas pequenas.

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SEGUIMENTO As pacientes com carcinomas invasores que foram tratadas e cuja evoluo se processa normalmente, tero a seguinte freqncia de retornos: o o Durante o 1 e o 2 ano, a cada 3 meses. o o 3 ano, a cada 4 meses. o o 4 ano, a cada 6 meses. o Do 5 ano em diante, consultas anuais. Em todos os retornos, ser realizada anamnese dirigida, e anotadas as queixas e efetuada sistematicamente colheita de citologia, toque vaginal e retal, palpao abdominal e solicitado US (vaginal ou plvico). Referncias bibliogrficas 1. Baruffi, I & cols. Controle do carcinoma do colo uterino em gestantes. J Bras Ginecol 1977: 84:295. 2. Eifel, PJ Chemoradiation for carcinoma of the cervix: advances and opportunities. Radiat Res 2000; 154:229. 3. Giuliano, AR & cols. Risk factors for high risk type human papillomavirus infection among Mexican-American woman. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999; 8:615. 4. Mitchell, MF & cols. A randomized clinical trial of cryotherapy, laser vaporization and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. Obstet Gynecol 1998; 92:737. 5. Primo, WQSP Tratamento do cncer avanado do colo do tero. FEMINA 2002; 30:525. 6. Tovell, HMM: Conizao do colo uterino. In: Operaes Ginecolgicas (Eds.: Tovell, HMM & Dank, LD), Livraria Roca, So Paulo, 1987. 7. Zeferino LC; Amaral, RG & Dufloth, RM HPV e a neoplasia do colo do tero. FEMINA 2002; 30:471.

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DOENA INFLAMATRIA PLVICA


Sergio Michilles, Manoel Oliveira Filho e Francisco C. Medeiros Introduo

Capitulo 33

A Doena Inflamatria Plvica um distrbio infeccioso que acomete tero, tubas uterinas e estruturas plvicas adjacentes, fora do ciclo grvidopuerperal. uma doena que atinge mais freqentemente adolescentes com atividade sexual precoce, e afeta (segundo estatsticas norte-americanas) 11% de mulheres em idade reprodutiva, isto , aproximadamente 1000000 (um milho) de mulheres afetadas por ano. O trato genital superior feminino infectado por ascenso direta de microorganismos da vagina e crvix, que podem penetrar o muco cervical causando, assim, difuso da infeco. A demora no diagnstico e tratamento pode comprometer a vida reprodutiva da mulher acometida, podendo levar a infertilidade tubria e gravidez ectpica. Agentes etiolgicos Os germes mais freqentemente envolvidos na D.I.P. so: Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma homini, e a microflora endgena (infeces iatrognicas). Tambm esto envolvidos Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Bacteroides fragilis (pode causar destruio tubria), Ureaplasma e Actinomices. Tem sido encontrado, com bastante freqncia, Citomegalovirus (CMV) em trato genital superior feminino de mulheres acometidas por D.I.P., sugerindo um papel importante do CMV nesta entidade nosolgica. Fatores de risco Os fatores de risco para D.I.P. esto bem estabelecidos, e so queles que, em geral, favorecem a ascenso de microorganismos atravs da vagina e canal cervical: Adolescentes com atividae sexual precoce Mltiplos parceiros sexuais (02 ou mais no intervalo de 02 meses) Insero de DIU Parceiro sabidamente com DSTs Baixo nvel scio-econmico Manipulao do canal cervical/endomtrio Histria anterior de D.I.P. No utilizao de mtodos de barreira O uso de DIU confere um risco relativo 2 a 3 vezes maior para D.I.P. nos 04 primeiros meses seguintes insero, risco, este, que decresce linha de base depois disso.

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Mulheres que no so sexualmente ativas e mulheres que sofreram esterilizao tubria tm muito baixa incidncia de infeces do trato genital superior. Quadro Clnico DOR o mais comum dos sintomas, estando presente em mais de 90% dos casos, sendo muitas vezes referida como constante e que chega a entorpecer, iniciando-se poucos dias aps o incio do perodo menstrual, e piora com movimentos, exerccios fsicos e o coito. SECREO VAGINAL Estando presente em at 75% dos casos. SANGRAMENTO VAGINAL INESPERADO Estando presente em at 40% dos casos, e pode estar associado a emdometrite por Clamdia. FEBRE Estando presente entre 15 e 30% dos casos, temperaturas acima de 38C. Critrios Diagnsticos Para o diagnstico ser firmado corretamente existem os Critrios Mnimos (todos devem estar presente) e os Critrios Adicionais (pelo menos um destes deve estar presente), sendo eles: Critrios Mnimos Sensibilidade em abdome inferior, sensibilidade anexial ao exame fsico, e sensibilidade mobilizao do colo uterino. Critrios Adicionais Temperatura acima de 38C; Leucocitose acima de 10000 clulas/mm; secreo vaginal ou cervical anormal; PCR ou VHS alterados; comprovao laboratorial de infeco por Gonococo ou Clamdia; abscesso peritoneal detectado por Culdocentese ou Laparoscopia; abcesso plvico detectado por exame fsico ou USG; paciente que teve contato sexual com parceiro que sabidamente tem infeco por Gonococo, Clamdia ou uretrite no gonoccica. Exames Complementares Hemograma Completo PCR Bacterioscopia VHS Culdocentese Cultura e Antibiograma Raios-X simples de abdome Ultra-sonografia Laparoscopia A Vdeolaparoscopia considerada padro-ouro para diagnstico, estadiamento, tratamento, avaliao de seqelas e acompanhamento. Embora a especificidade (95%) e sensibilidade (95%) da Ressonncia Magntica para o diagnstico de D.I.P. sejam relativamente altas, o mtodo caro e raramente indicado em D.I.P. aguda. Diagnstico Diferencial Gravidez ectpica Rotura ou toro de massas ovarianas Tumores anexiais Endometriose Apendicite retrocecal ITU complicada

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Litase uretral Toro de mioma uterino Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis Tratamento O tratamento baseia-se no Estadiamento de Gainesville, que ajuda a definir se o mesmo ser efetuado nvel ambulatorial ou hospitalar, oral ou endovenoso, clnico,cirrgico ou ambos. ESTADIAMENTO DE GAINESVILLE ESTDIO 1 Endometrite e salpingite agudas sem peritonite ESTDIO 2 Salpingite com peritonite ESTDIO 3 Salpingite aguda com ocluso tubria ou comprometimento tubovariano. Abcesso ntegro. ESTDIO 4 Abcesso tubovariano roto. O Estdio 1 pode ser tratado nvel ambulatorial, enquanto que os Estdios 2, 3 e 4 devem ser tratados nvel hospitalar, inclusive no Estdio 4 com cirurgia e antibiticoterapia imediata. Existem tambm outros critrios que sugerem tratamento hospitalar, so eles: Suspeita de abcesso plvico Intolerncia ou no resposta medicao oral aps 48h Peritonite abdominal Diagnstico incerto Pacientes imunocomprometidos (HIV +; usurias de imunodepressores; etc) Pacientes adolescentes Ceftriaxone 250mg, IM, dose nica. + TRATAMENTO AMBULATORIAL Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h. OU Tetraciclina 500mg, VO, 6/6h (por 07 dias). Ampicilina 1,0g, EV, 6/6h. + Gentamicina 240mg, EV, 24/24h. + Metronidazol 500mg, EV, 8/8h. OU Clindamicina 600 a 900mg, EV, 8/8h. + Gentamicina 240mg, EV, 24/24h.

TRATAMENTO HOSPITALAR

No caso de pacientes internados deve-se manter o Esquema endovenoso at a paciente encontrar-se por 48h afebril, convertendo o Esquema para via oral, visando o trmino do tratamento a nvel domiciliar. A maioria dos pacientes responde a teraputica endovenosa com 48 a 72 horas aps seu incio, portanto, a perpetuao dos sintomas (febre, sensibilidade uterina, anexial ou mobilizao cervical) obriga-nos a considerarmos outras possveis entidades nosolgicas. As usurias de DIU somente devem retirar o mesmo aps 24 a 48 horas de iniciado a antibiticoterapia, a fim de evitar agravamento da

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enfermidade. O tratamento deve sempre ser associado a abstinncia sexual, repouso relativo e o uso de antiinflamatrios em caso de dor. Nos casos de pacientes tratadas nvel ambulatorial deve ser agendado retorno para reavaliao com 48 a 72 horas aps o incio da teraputica. Se a paciente continua com a mesma sintomatologia, a hospitalizao deve ser considerada. As pacientes que apresentarem cervicites mucopurulentas deve-se associar, sempre, Azitromicina 1,0g, VO, em dose nica, tratando inclusive o parceiro. Assim como, os parceiros de mulheres com D.I.P., que tiveram contato sexual com as mesmas nos ltimos 60 dias que precederam o incio dos sintomas, devem ser devidamente examinados e tratados. Tratamento Cirrgico A antibiticoterapia satisfatria, como nica opo teraputica, em 33 e 75% dos casos. Se a teraputica cirrgica est indicada, a tendncia atual que se tente conservar, quando possvel, o potencial reprodutivo da paciente, realizando simples drenagem, lise de aderncias, irrigao copiosa ou anexectomia unilateral. A explorao cirrgica est indicada quando suspeita-se de abcesso tubovariano, quando a endometrite constitui-se um foco de infeco permanente, nas salpingites crnicas, ou quando a antibiticoterapia no for eficaz num prazo de 72 a 96 horas. Abcessos tubovarianos: Anexectomia unilateral e drenagem Indicado quando se deseja uma fertilidade futura ou a produo de hormnios. Histerectomia com salpingooforectomia bilateral Reservado para pacientes que no desejam fertilidade futura ou quando desenvolveu-se uma infeco intratvel. Salpingooforectomia unilateral Quando o comprometimento for unilateral. Abcesso ovariano: *Ooforectomia Abordagem conservadora, por no apresentar comprometimento tubrio. Salpingites crnicas: * Salpingectomia com exrese de massa tumoral Endometrite: *Histerectomia Quando a endometrite constitui o foco de infeco permanente do quadro de pelveperitonite, e, durante o ato cirrgico, se encontra o tero com reas de necrose. Complicaes AGUDAS Abcesso tubovariano Principal complicao aguda, e est presente em 15 a 30% dos casos. Periapendicite Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis Ascite exsudativa (Rara) CRNICAS Infertilidade a principal preocupao clnica, e cada episdio repetido de D.I.P. dobra o risco para infertilidade tubria.

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Dor Plvica Crnica Ocorre em 25% dos casos, pensa-se ser relacionada a mudanas menstruais cclicas, mas, tambm pode ser resultado de aderncias ou hidrossalpinge. Gravidez Ectpica Mulheres com histria de D.I.P. tm 07 a 10 vezes mais riscos de apresentar gravidez ectpica (tubria) comparado a mulheres sem histria de D.I.P. Dispareunia Carcinoma ovariano ??? Mulheres HIV & que tem D.I.P., tem quadro clnico similar ao de mulheres HIV -, no entanto as HIV + tm tendncia maior a desenvolver abcesso tubovariano. Tendo em vista o grande nmero de seqelas da doena no se deve aguardar um quadro tpico para iniciar o tratamento. Profilaxia / Orientaes paciente Orientar e insistir no uso de mtodos de barreira Orientar a reduo de parceiros sexuais No fazer ducha ntima Evitar o coito enquanto houver loquiao puerperal e at uma semana aps aborto e/ou curetagem Utilizar preservativos at 02 semanas aps insero de DIU Oferecer pesquisa para Gonococo e Clamdia ao realizar Papanicolaou em pacientes de risco Evitar coito vaginal aps coito anal Trocar absorventes com freqncia quando do perodo menstrual

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INSEMINAO ARTIFICIAL
Marcelo de Ponte Rocha

Capitulo 34

Teoricamente a finalidade da Inseminao Artificial facilitar a chegada dos espermatozides na trompa em nmero adequado para fertilizao dos ocitos. O aprimoramento das tcnicas de capacitao promoveu o incremento de melhores resultados, j que estes procedimentos retiram do esperma: prostaglandinas, agentes infecciosos, protenas antignicas, alm de leuccitos, clulas germinativas imaturas e espermatozides imveis, reduzindo tambm a formao de radicais oxidante melhorando a habilidade de fertilizao dos espermatozides. Dizemos que a inseminao artificial homloga quando smen do companheiro utilizado atravs de processo de capacitao e heterloga quando se utiliza smen de doadores (Banco de Smen). O quadro seguinte resume as indicaes para Inseminao Artificial Homloga. Fator masculino; Alteraes na ejaculao; Falha em 3 a 6 ciclos de coito programado.; Alteraes seminais leves; Fator imunolgico; ESCA. Em relao ao fator masculino indicamos Inseminao Artificial Homloga quando existem: Alteraes seminais: 6 Concentrao < 20 x 10 sptz/ml; Motilidade A + B < 50% ou A < 25%; < 14% de formas normais (Kruger et al.); Indcios de infeco; Vitalidade < 60%. Sempre bom lembrar que aps o processo de capacitao s podemos indicar a Inseminao Artificial Homloga quando satisfeitos os seguintes parmetros: Protocolo masculino 6 > 3 x 10 sptz mveis aps capacitao; Morfologia > 5% normais (Kruger et al.); Ausncia de infeco seminal. Quando existe indicao de Inseminao Artificial Heterloga deve-se utilizar os servios de um banco de smen, respeitando-se todas as normas do Conselho Federal de Medicina que alm de outras exigncias, preconiza o ANONIMATO. As principais indicaes de Inseminao Artificial Heterloga so: Azoospermia irreversvel;

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Alteraes seminais graves; Hepatite no A ; Mulher RH sensibilizada; Mulher solteira; Opo do casal; Casais homossexuais. Disfuno ejaculatria; Vasectomia ou falhas na reverso; Doenas hereditrias ou genticas; AIDS, hepatite. Tanto as indicaes para Inseminao Artificial Homloga, quanto Heterloga pressupem o seguinte: Protocolo feminino Pelo menos 1 trompa permevel; Ciclos estimulados; Inseminao Artificial: 1 ou 2 vezes por ciclo; Volume inseminado: 0,5ml na regio fndica do tero; Manuteno da fase ltea; Ciclos de inseminao: 3 a 5. Satisfazendo todos estes requisitos podemos executar o procedimento que se sumariza nos quadros seguintes: Diagnstico correto; Ciclo induzido; Monitoramento folicular; Inseminar aps 36 horas do hCG; Capacitao (gradiente de densidade); Escolha do cateter; Inseminao sem trauma; Repouso de 20 minutos 2 horas; Manuteno da fase ltea; Taxa de gestao 8 a 20% Encaminhar ao obstetra quando HCG positivo. Finalizando, gostaramos de dizer que todos os processos de Inseminao Artificial devem ser precedidos de induo ovulatria e que este procedimento considerado de baixa complexidade, podendo, portanto, ser realizado por ginecologista que disponha de conhecimentos hormonais, ecogrficos, laboratoriais e acesso a um banco de smen.

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ROTINAS DO SERVIO DE MASTOLOGIA DA MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND, UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR.


Luiz G. Porto Pinheiro, Paulo H. W. Aguiar, Luciana Bruno, Gelma Peixoto, Daniele Craveiro, Josmara Ximenes Andrade e Rui Kleber do V. Martins

Capitulo

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INTRODUO Os servios de mastologia, em todo mundo, tendem, a partir de suas prticas, a produzir normas de abordagem e tratamento das patologias mamrias. Estas prticas, embora seguindo o modelo mundialmente aceito caracterizam-se pelas nuanas advindas das condies tcnicas e experincias de seus especialistas. O Servio de Mastologia da MEAC -Maternidade Escola Assis Chateaubriand, a partir de sua metodologia de trabalho, espera colocar a disposio da classe mdica princpios da mastologia sob a forma de despretensioso manual de condutas em mastologia, dirigido principalmente ao corpo clnico desta instituio, que to generosamente cedeu espao ao desenvolvimento desta especialidade. As neoplasias de mama so hoje a principal causa da morte por cncer entre as mulheres cearenses, superando o cncer de colo uterino que at 1990, era o que expressava o maior ndice de mortalidade (Tabela 1). O perfil cultural da mulher cearense, carregado de tabus religiosos e desconhecimento do seu prprio corpo faz com que, em sua maioria, as pacientes, quando procuram os : servios de sade, tenham a doena em estdio bastante avanado, dificultando o tratamento e levando a mutilaes muita vezes evitveis. patente tambm o desconhecimento da maioria dos mdicos sobre fatores de risco e tcnicas diagnsticas. No Servio de mastologia da UFC, no perodo de julho de 2000 a julho de 2003 cerca de 55% dos casos procuraram assistncia mdica em estgios avanados (E III e IV). O diagnstico das patologias da mama se estabelece pela histria clnica, pelo exame fsico, testes de imagem e achados antomo-patolgicos. Na histria clnica so valorizados principalmente a presena de tumor palpvel, alteraes cutneas, descarga papilar e massas axilares. Consideram-se ainda 18.19,20.21 os fatores de risco de cncer mamrio constantes na Tabela 02 . Os testes de imagem, principalmente a mamografia, que pode detectar leses pr-clnicas, e a ultra-sonografia so utilizados na seqncia do processo de investigao diagnstica. A mamografia tem maior acurcia nas mulheres acima de 40 anos, onde o tecido glandular j foi parcialmente substitudo por 2 gordura, dando contraste para as leses neoplsicas. Experincias no Canad , 3 4 Sucia e nos Estados Unidos demonstram que o rastreamento mamogrfico em mulheres assintomticas, entre 50 e 69 anos, reduz a mortalidade por cncer de mama em cerca de 30% destas. O laudo mamogrfico codificado pelo sistema BI- RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) (Tabela 3), normatizado pelo Colgio Americano de Radiologia.

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Indicaes de exames por imagem e a classifico BI-RADS (Tabela 3) serio discutidos em texto subseqente. A definio diagnstica se faz pela biopsia, que pode ser feita por puno 24 aspirativa com agulha fina (PAAF), pistola (core biopsy) , biopsia incisional a cu aberto e bipsia excisional. Tabela 1. Estimativas para o ano 2003 das taxas brutas de incidncia e mortalidade por 100.000 e de nmero de casos novos e de bitos por cncer, em mulheres, segundo localizao por cncer, em mulheres, segundo localizao primria. (TABELA 8) Estimativa dos Casos Novos Estado Casos no Taxa Bruta Capital Casos Taxa Bruta Estimativa dos bitos Estado bitos Capital Taxa Taxa bitos Bruta Bruta 0,37 140 0,43

Localizao Primria Neoplasia maligna Pele Melanoma Traquia, Brnquio Pulmo Estmago Colo do tero Clon e Reto Esfago Leucemias Cavidade Oral Pele Melanoma Outras Localizaes Total

43.155 47,80 11.370 53,95 365

Mama Feminina

41.610 46,35 16.915 80,22 9.335 10,40 3.740 17,80 e 6.920 7.010 7,72 7,81 2.340 11,07 4.915 5,45 1.665 7,86 2.250 10,72 3.815 4,27 1.250 5,90

16.480 18,32 5.450 25,90 4.110 4,58 1.365 6,47 10.545 11,73 4.310 20,45 4.270 4,73 1.690 7,99 2.120 3.315 2.885 2.185 2,33 3,69 3,22 2,40 485 2,19 1.275 1,39 315 2.095 2,33 690 705 480 0,75 295 0,50 190 1,36 3,21 1,19 0,69 1.095 5,17 1.155 5,42 730 3,43

79.810 88,87 27.990 132,88 27.245 30,34 8.290 39,35 216.035 240,57 74.090 351,75 58.610 65,16 19.630 93,29

Tabela 2. Fatores de risco para cncer de mama Idade

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Histria familiar ou pessoal de cncer de mama ou ovrio Paridade ( nuliparidade , oligoparidade) Idade da menarca (menarca precoce antes dos 15 anos ) Idade de nascimento do primeiro filho aps 25 anos Idade da menopausa (tardia, aps 50 anos) Amamentao (pouco tempo de lactao) Dieta hipercalrica,rica em gordura animal Hormnios exgenos Consumo de lcool
17

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TRH(terapia de reposio hormonal)

Doena mamria benigna proliferativa, principalmente com atipias e bipsias mamrias Radiao Obesidade Relao cintura/ quadril > 0,8
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Tabela 3. Classificao BI-RADS BI-RADS 0 BI-RADS 1 BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5 BI-RADS 6 Necessita de estudos adicionais Negativa Achados benignos Achados provavelmente benignos - sugerido acompanhamento em curtos intervalos A - levemente suspeito B - moderadamente suspeito C - fortemente suspeito Provavelmente maligna conduta apropriada deve ser tomada

Leso j biopsiada e diagnosticada como maligna, mas no retirada ou tratada

Fonte: Breast imaging reporting and data system: Bi-Rads. 4th edition. Copyright 1992, 1993, 1995, 1998, 2003 American College of Radiology.

A classificao anatomopatolgica das leses fundamental na definio do tratamento. Os principais tipos so: Carcinoma in situ, com sua subclassificao: comedo e no comedo (micropapilar, cribifom1e, slido) e os carcinomas invasivos lobular e ductal, este ltimo subclassificado em cirroso, papilfero, mucoso, entre outros. Em patologia, importante ainda, a presena

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ou no de receptores estrognicos e progestagnicos, a expresso de protenas como P53c e oncogenes como o C-erb b-2, acessveis a testes imunohistoqumicos. Merece ateno especial, a forma inflamatria que tem abordagem teraputica especfica. Os fatores prognsticos associados ao diagnstico antomo- patolgico sero comentados em tpico especfico. 5 O tratamento das neoplasias mamrias , a partir do seu estadiamento sofreu muitas transformaes nos ltimos 30 anos. A cirurgia exclusiva da era Halstediana foi substituda pela abordagem multidisciplinar, onde a cirurgia e a radioterapia so usadas para controles locais, e a quimioterapia e a hormonioterapia para controle sistmico. Esses quatro mtodos so empregados de acordo com o estadiamento, dados anatomopatolgicos e imunohistoqumicos da doena. As cirurgias mais empregadas so a mastectomia radical modificada (Patey) e a quadrantectomia associada radioterapia. O estadiamento clnicopatolgico e fatores prognsticos so importantes na deciso da abordagem quimioterpica. A hormonioterapia utilizada de acordo com a presena ou no dos receptores hormonais do tumor e a funo ovariana da mulher, como ser visto nos algo ritmos subseqentes. Outro aspecto importante a cirurgia plstica reconstrutora imediata nas deformaes provocadas pela cirurgia, que dever ser realizada sempre que possvel. A quimioterapia para o Cncer de Mama baseia-se no emprego de associao de drogas. Citam-se os esquemas: CMF (Ciclofosfamida, Metotrexate e 5- Fluorouracil); AC (Ciclofosfamida e Doxorrubicina); FAC (Ciclofosfamida, Doxorrubicina e 5-Fluorouracil), empregados como tratamento de primeira linha sob a forma de neo-adjuvncia (pr-operatria) e/ou adjuvncia. Os taxanos so empregados isoladamente ou em associao com outras agentes citotxicos, como segunda linha / terceira linha e quarta linha. 6 reconhecida a dependncia hormonal dos tumores mamrios . Desde o 9 comeo do sculo, BEATSON j preconizava a castrao cirrgica (ooforectomia bilateral) como forma de tratamento paliativo da doena. Posteriormente empregou-se a adrenalectomia e a hipofisectomia com resultados satisfatrios. A descoberta da possibilidade de, mediante drogas, controlar a ao dos hormnios por bloqueios especficos, diminuiu significativamente o emprego das cirurgias ablativas outrora largamente utilizadas. O Tamoxifeno age eliminando a ao estrognica por bloqueio competitivo ao nvel dos receptores, substituindo a ooforectomia, reconhecendose inclusive hoje sua efetividade na profilaxia do cncer de mama 8. Os inibidores da aromatase bloqueiam a converso dos andrgenos em estrgenos. Os anlogos do GnRh e LHRH t:lloqueiam a liberao do FSH e LH pela hipfise, substituindo as hipofisectomia. A grande vantagem da castrao qumica reversibilidade na produo dos hormnios endgenos com a retirada da droga. Novos medicamentos no arsenal da hormonioterapia esto sendo utilizados como anastrazol, letrozol, exemestane e fulvestrano.. A Bioterapia atravs do uso de anticorpos especficos para receptores de fatores de 22 crescimento do cncer de mama tem trazido novas perspectivas teraputicas . Anticorpos monoclonais esto sendo utilizados com resultados promissores atravs da utilizao do trastuzumab (Herceptin).

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A radioterapia tem papel mais importante na complementao do tratamento local dos pacientes submetidos a cirurgias conservadoras, na preveno da recidiva dos pacientes operados com doenas localmente avanadas (plastro, axilas e fossas) e na paliao de doenas avanadas sintomticas (metstases para SNC e sseas). O controle do Cncer de Mama, como se pode ver, depende de uma abordagem interdisciplinar, enfatizando-se a necessidade de promover o diagnstico precoce, que, com certeza, aumentar as possibilidades de conservao da mama, com maiores chances de cura. A obteno de dados na consulta deve seguir um roteiro especfico, com catalogao das informaes atravs de anamnese cuidadosa, estadiamento clnico das leses sugestivas de malignidade e orientao sobre o auto-exame. ANAMNESE, EXAME FSICO ESTADIAMENTO E ORIENTAO SOBRE O AUTO EXAME DAS MAMAS A anamnese e o exame fsico como propedutica mamria so, freqentemente, as chaves para o diagnstico. A programao teraputica depende dos achados do exame fsico, exames complementares e estadiamento clnico das neoplasias. S atravs do estadiamento possvel comparar os resultados da terapia empregada. Seguiremos o roteiro da ficha de anamnese da unidade de mastologia da MEAC, analisando cada item e sua importncia no diagnstico das doenas mamrias. Iniciaremos pela idade. Chama-se ateno para as faixas etrias e as respectivas patologias. Comeando pelos recm nascidos, quando a influncia dos hormnios maternos leva ao desenvolvimento de brotos mamrios, susceptveis de desenvolver descarga lctea (leite de bruxa) s vezes com processos inflamatrios secundrios. So tambm notadas as malformaes congnitas, entre as quais politelia, agenesia da mama e/ ou de msculos da, parede torcica. At a telarca, a mama mantm-se silenciosa. Com o aumento dos nveis hormonais sexuais, o broto mamrio volta a se desenvolver observando-se alteraes na forma, assimetrias, gigantomastia e, mais raramente, neoplasias (a maioria formada por tumores benignos, principalmente os fibroadenomas). Da segunda a quarta dcada as patologias mamrias mais 'freqentes esto relacionadas lactao, s alteraes funcionai,s benignas (antigas displasias) e a alguns tumores, os malignos na maioria das vezes, associados a sndromes neoplsicas familiares (BRCA 1 e BRCA 2 )23. Citem-se ainda os processos inflamatrios especficos (no nosso meio a tuberculose) e os inespecficos, mais constantemente associados ao tabagismo. Da quinta dcada em diante as neoplasias malignas, pelo aumento de freqncia e sua grande morbimortalidade, assumem importncia capital entre as doenas do rgo. Outro dado que podem orientar o mastologista sobre os riscos de cncer a histria gineco-obsttrica (menarca, tipo do ciclo, ltimo regra, menopausa, dismenorria, nmero de gestaes, idade da primeira gestao, tempo de lactao, uso de TRH -terapia de reposio hormonal- e anovulatrios).

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Tambm deve ser catalogada a histria de patologias mamrias prvias (cirurgias, ndulos, descarga, linfonodos, mastite, cncer de mama prvio, entre outras). Os antecedentes familiares de neoplasias malignas da mama so tambm anotados e discutidos em outro item deste trabalho. Tabagismo, etilismo e uso de tintura de cabelos so hbitos que tambm devem ser registrados. necessrio tambm pesquisar a realizao de exames anteriores que podem ser comparados com os atuais. Passando consulta propriamente dita, a queixa principal , na maioria das vezes, o que leva a paciente ao consultrio. No ambulatrio da MEAC, mastalgia se constitui a mais freqente queixa. Tumor, inflamao, descarga, ulcerao, gigantomastia e linfonodos axilares so queixas secundariamente relatadas. A histria da doena atual, prximo item de nossa ficha, deve desenvolver as queixas da paciente, caracterizando os sintomas. Predominando a dor, esta deve ser investigada quanto ao tempo de durao, relao com o cicio menstrual, com o esforo fsico, com aspectos emocionais; A nodularidade dever ser caracterizada conforme suas dimenses, seu tempo de evoluo, ritmo de crescimento, dor local, alteraes da pele como, vermelhido, calor edema e espessamento. A multiplicidade desses sintomas dever ser descritas na seqncia do seu surgimento. Em relao descarga papilar, necessrio definir: o tempo de evoluo, se espontnea ou expresso, se uni ou multiductal, se uni ou bilateral, a cor, a densidade, o volume, o ponto da mama que a expresso provoca seu aparecimento (ponto de gatilho). As descargas espontneas de ducto isolado associado a tumor palpvel, cristalinas ou sanguinolentas, evidenciam mais freqentemente as doenas da prpria mama. A primeira associada s neoplasias pr-malignas ou malignas e a segunda associada a papilomas. A descarga lctea no associada ao ciclo gravdico, muitas vezes associa-se a doenas hipofisrias. As ulceraes mamrias podem estar relacionadas s neoplasias malignas, no entanto podem tambm surgir de processos inflamatrios especficos ou inespecficos, para isto o tempo de evoluo e a associao a tumor palpvel podem levar ao diagnstico, que algumas vezes s f definido aps bipsia. As alteraes do desenvolvimento mamrio podem assumir formas bizarras de gigantomastia uni ou bilaterais. As massas axilares so tambm importantes causas de consultas aos mastologistas, podendo corresponder a ndulos no prolongamento axilar da mama, mamas axilares ou a linfonodos axilares merecendo avaliao cuidadosa, determinando seu nmero, medio e anotao de suas caractersticas palpao. No exame fsico, um item antropomtrico importante a presena de obesidade, definida pela relao peso/altura e principalmente pela relao do dimetro cintura/quadril, cuja relao maior que 0,8 implica em reconhecimento da obesidade centrpeta, que fator de risco aumentado para as neoplasias mamrias. Os aspectos relacionados nutrio e cncer de mama sero abordados em texto especfico. Acredita-se que a atividade fsica corrija essa distoro, havendo ainda uma relao entre nmero de horas de atividade fsica e proteo contra o cncer de mama.

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No item exame fsico, pesquisar assimetrias, cicatrizes, retrao cutnea, abaulamentos, ulceraes, pigmentao anormal, desvio papilar, ndulo nico ou mltiplo, com suas caractersticas registradas no esquema bidimensional. A partir dos dados coletados, formulada uma hiptese diagnstica. Havendo neoplasia esta ser estadiada pelos critrios da Unio Internacional contra o Cncer, baseados no TNM, onde T o tumor medido em centmetros N linfonodos, identificados em nmero, tamanho e fuso entre si e M referente presena ou ausncia de metstases distncia (esquema anexo). Tabela 4 Para a confirmao diagnstica, pode ser realizado puno aspirativa, bipsia incisional, com pistola ou a cu aberto e bipsia excisional. Exames de imagem sero solicitados conforme a implicao do caso. Outro aspecto importante no diagnstico e controle das neoplasias mamrias a orientao das pacientes quanto ao conhecimento de suas mamas pelo auto- exame mensal, no quinto dia do ciclo nas mulheres no menacme e em dia fixado pela paciente nas mulheres que no menstruam. A tcnica orientada diante de um espelho com inspeo e palpao cuidadosa da mama e axila conforme o esquema anexo. Com esta medida simples esperase diagnosticar mais precocemente as neoplasias trazendo melhores resultados no seu tratamento. Terminada a anamnese e o exame fsico, aplica-se o ndice de Gail, modelo matemtico que avalia idade, menarca, paridade, histria familiar, bipsias prvias e raa para clculo do risco de neoplasia mamria, anotando-se 11 os valores . O achado de leses no detectadas ao exame clnico e captadas nos exames imagenolgicos ser abordado em texto subseqente. CLASSIFICAO CLNICA (cTNM) 6 edio (UICC)

cT - Tumor primrio Tx - Tumor primrio no pode ser avaliado T0 - No h evidncia de tumor primrio Tis - Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doena de Paget da papila s/ tumor associado T1 - Tumor menor ou igual a 2 cm. T1mic - Carcinoma microinvasor T1a - Tu maior que 0,1 cm e menor ou igual a 0,5 cm T1b - Tu maior que 0,5 e menor ou igual a 1 cm T1c - Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm T2 - Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm. T3 - Tumor maior que 5 cm. T4 - Tumor de qualquer tamanho com extenso para T4a - Parede torcica T4b - Edema ou ulcerao da pele T4c - 4a+4b T4d - Carcinoma inflamatrio Obs:

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Parede torcica inclui arcos costais, msculos intercostais e msculo serrtil anterior, mas no o msculo peitoral. Doena de Paget associada com tumor classificada de acordo com o tamanho do tumor. cN - Linfonodos regionais Nx - Linfonodos regionais no podem ser avaliados. N0 - Ausncia de metstases para linfonodos regionais. N1 - Metstase p/ linfonodos axilares ipsilaterais mveis. N2 N2a - Metstase p/ linfonodos axilares coalescentes ou aderidos a estruturas adjacentes. N2b - Metstase clinicamente aparente na mamria interna na ausncia de metstase axilar. N3 N3a - Metstase p/ lifonodo infraclavicular. N3b - Metstase p/ linfonodos da mamria interna e axilar. N3c - Metstase p/ linfonodo supra-clavicular. cM - Metstases distncia Mx - Metstase distncia no pode ser avaliada M0 - Ausncia de metstase distncia M1 - Presena de metstase distncia CLASSIFICAO PATOLGICA (pTNM) 6 edio (UICC) pT - Tumor primrio pTx - Tumor primrio no pode ser avaliado pT0 - No h evidncia de tumor primrio pTis - Carcinoma "in situ" Carcinoma ductal "in situ" Carcinoma lobular "in situ" Doena de Paget do mamilo s/ tumor associado* pT1 - Tumor menor ou igual a 2 cm pT1mic - Carcinoma microinvasor pT1a - Tu maior que 0,1 cm e menor ou igual a 0,5 cm pT1b - Tu maior que 0,5 e menor ou igual a 1 cm pT1c - Tu maior que 1 cm e menor ou igual a 2 cm pT2 - Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm pT3 - Tumor maior que 5 cm pT4 - Tumor de qualquer tamanho com extenso para pT4a - Parede torcica pT4b - Edema ou ulcerao da pele pT4c - 4a+4b pT4d - Carcinoma inflamatrio Obs. * Doena de Paget associada com tumor classificada de acordo com o tamanho da leso. pN - Linfonodos regionais pNx - Linfonodos regionais no podem ser avaliados pN0 - Ausncia de metstases para linfonodos regionais pN0 - (i-/+)**

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pN0 - (MOL -/+)** pN1 pN1mi - Micrometstases ( maior que 0,2mm e menor ou igual a 2mm) em axila ou CMI. pN1a - 1 a 3 linfonodos axilares ipsilaterais comprometidos incluindo pelo menos uma metstase maior que 2mm. pN1b - Linfonodos da mamria interna com metstase microscpica identificada em linfonodo sentinela mas no clinicamente aparente. pN1c - 1 a 3 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metstase maior que 2mm e linfonodos da mamria interna com metstases microscpicas em linfonodo sentinela mas no clinicamente aparente. 5 pN2 pN2a - 4 a 9 linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metstase maior que 2mm. pN2b - Linfonodos da mamria interna clinicamente aparentes na ausncia de comprometimento axilar. pN3 pN3a - 10 ou mais linfonodos axilares comprometidos incluindo pelo menos uma metstase maior que 2mm. ou - Linfonodo infra-clavicular ipsilateral comprometido. pN3b - Linfonodos da mamria interna clinicamente comprometidos na presena de comprometimento de linfonodos axilares. ou - Mais de 3 linfonodos axilares comprometidos e linfonodos da mamria interna com metstase microscpica identificada em linfonodo sentinela mas no clinicamente aparente. pN3c - Linfonodo(s) supra-clavicular ipsilateral comprometido. Obs: ** Casos em que a metstase linfonodal consiste de apenas clulas tumorais isoladas ou formando agrupamentos menores que 0,2mm, que, em sua maioria, so detectados pela imuno-histoqumica (i) ou por biologia molecular (MOL), so classificados como pN0, pois tipicamente no mostram evidncia de atividade metasttica. pM - Metstases dist distncia ncia pMx - Metstase distncia no pode ser avaliada pM0 - Ausncia de metstase distncia pM1 - Presena de metstase distncia RESUMO ESTADIAMENTO DOS TUMORES DA MAMA (UICC) (CID-O C50) Grupamento por Estdios Tabela 4 Estdio 0 Tis N0 M0

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Estdio I Estdio IIA

T1 T0 T1 T2

N0 N1 M0 N1 N0
2

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estdio II B T2 T3 Estdio III A T0 T1 T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer T

Estdio IIIB Estdio IV

N1 N0 N2 N2 N2 N1,N2 Qualquer N. N3 Qualquer N

Nota: 1. T1 inclui o T1mic. 2. O prognstico de pacientes com pN1 a similar ao de pacientes com pNO. O tratamento do Cncer de Mama O objetivo desse trabalho, dirigido a mdicos no especialistas em mastologia, abordar o diagnstico e tratamento do cncer de mama de forma esquemtica, especialmente na sua teraputica, que mostrar sob forma de algoritmos as condutas seguidas no Servio de Mastologia do Hospital das Clnicas (MEAC) da Universidade Federal do Cear. Rotinas de acompanhamento ambulatorial das pacientes com cncer de mama ps-tratamento -doena controlada (SED) aps tratamento adjuvante. O tratamento do cncer de mama sofreu profundas transformaes nos ltimos vinte e cinco anos. Aps um sculo da era Halstediana, centrada no tratamento cirrgico radical, passamos abordagem multidisciplinar, com tratamento sistmico como base, segundo preconiza Bernard Fischer. A cirurgia conservadora, cada vez mais empregada, associada quimioterapia e a radioterapia, assumiram lugar de destaque aps os famosos protocolos de Milo, conduzidos por Humberto Veronesi. Recentemente com a introduo da tcnica do linfonodo sentinela introduzida por Veronesi, utilizando radioistopo (tecncio 99) e azul patente, objetivando estudar a drenagem linftica mamria bem como da rea tumoral, a abordagem da axila fora modificada evitando assim em algumas pacientes com cncer de mama o esvaziamento axilar, minimizando assim a morbidade desta tcnica cirrgica. Alm disso, com o advento desta tcnica, uma nova classificao do estadiamento do cncer de mama, segundo a Unio Internacional Contra o Cncer (UICC) 6 edio, fora instituda, alterando a prodedutica e conseqentemente sua teraputica (Tabela 4). A utilizao da mamografia como mtodo diagnstico e seu emprego no rastreamento inverteram a distribuio dos tumores diagnosticados, quanto ao seu estadiamento. Nos EEUU cerca de 5% dos cnceres tm estadiamento 111 e IV. A maioria os casos encontrada em estdios I E II e cerca de 25% ainda como neoplasia intraepitelial. Segue-se organogramas que conduzem nosso Servio.

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Algoritmo I - Leses Palpveis


Pr-Menopausa < 35 anos

Caractersticas benignas

Caractersticas malignas PAAF Bipsia excisional

PG < 2 cm Ensinar auto-exame Orientar Controle anual > 2 cm US PAAF Exciso

GR

< 2 cm

> 2 cm

Benigno

Maligno Tratar como tal

PAAF Considerar US Ensinar auto-exame Controle semestral/anual

PG - Populao geral GR - Grupo de risco PAAF Puno aspirativa com agulha fina

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Algoritmo II - Leses Palpveis Pr-Menopausa > 35 anos

Caractersticas benignas

Caractersticas malignas Mamografia US PAAF/CB Bipsia Maligno Tratar como tal

PG

GR

Mamografia US/ PAAF Exciso

Benigno Benigno

Maligno Tratar como tal

Exciso

PAAF, Ensinar auto-exame Controle semestral/anual

(CB - Core Biopsy)

Algoritmo III - Leses Palpveis


Ps-Menopausa

Caractersticas benignas

Caractersticas malignas Mamografia/US PAAF/CB Bipsia

Mamografia US/PAAF Bipsia

Benigno
Ensinar autoexame Controle semestral/anual

Maligno

Benigno Exciso Controle semestral

Inconclusivo Bipsia excisional

Maligno

Tratar como tal

Tratar como tal

Benigno

Maligno

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Algoritmo IV Leses Impalpveis Mamografia BI-RADS III, IV, e V Cisto Ndulo


US

Slido PAAF + Citologia Inconclusivo ou suspeito Core biopsy Bipsia excisional Benigno Controle semestral

Acompanhamento

Slido ou cisto? PAAF por US

Benigno

Bipsia excisional
Benigno

Maligno

Seguimento - Controle semestral/anual

Tratamento Oncolgico

Algoritmo V

Carcinoma Ductal in situ


< 2,5 cm no comedo

Reexciso 2x tamanho da leso

Sem doena residual

Com doena residual Margens livres & mamografia ps-operatria negativa Margens comprometidas

Radioterapia da mama

Radioterapia complementar da mama

Mastectomia com reconstruo

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Algoritmo VI

Carcinoma Ductal in situ


> 2,5 cm no comedo < 2,5 cm - comedo Reexciso 2x tamanho da leso

Margens livres + mamografia ps-operatria negativa Radioterapia complementar da mama

Margens comprometidas

Mastectomia com reconstruo

Algoritmo VII Carcinoma Ductal in situ

> 5 cm no comedo > 2,5 cm - comedo

Mastectomia com reconstruo

Considerar Linfonodo Sentinela na propedutica cirrgica

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Algoritmo VIII
Carcinoma Ductal I e II ps bipsia incisional ou excisional

Componente intraductal mnimo espiculao mnima Quadrantectomia + LS / esvaziamento axilar + dosagem de receptores hormonais Margens livres Pr-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Qt + Ht Ps-menopausa Receptor Rxt + Qt Receptor + Rxt + Ht /Qt Margens comprometidas Mastectomia modificada + Reconstruo + Dosagem de receptores hormonais

Algoritmo IX Carcinoma Ductal I e II ps bipsia incisional ou excisional Componente intraductal extenso

Mastectomia + LS / esvaziamento + Reconstruo + Dosagem de receptores hormonais Pr-menopausa Receptor Qt adjuvante Receptor + Qt + Ht Ps-menopausa Receptor Qt
Considerar exciso do ponto de puno e trajeto da core-biopsy

Receptor + Qt / Ht

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Algoritmo X

Cncer de mama localmente avanado Estadio clnico IIIA e IIIB

Inflamatrio

No Inflamatrio Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 3-4 Reestadiar Reduo para EC I ou II IIIA ou IIIB Mastectomia

Poliquimioterapia neoadjuvante (Adriamicina) 4 ciclos + Mastectomia +Reconstruo +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +)

Tratar como tal

+ Radioterapia +Qt adjuvante Hormonioterapia (se RE +)

Algoritmo XI Cncer de mama metasttico (Estadio clnico IV) Receptor estrognico + Doena visceral mnima ou ausente Pr-menopausa Doena visceral presente Ps-menopausa Receptor estrognico -

FAC Sem resposta Resposta aps 2 ciclos Qt de 2/3 linha para doena metasttica Estudos fase I e II

Ooforectomia

Tamoxifen Continuar esquema Sem resposta Inibidor da Aromatase

Resposta Continuar esquema

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