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Como Diagnosticar e Tratar Vertigem

Como Diagnosticar e Tratar Vertigem

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Como Diagnosticar e Tratar Maurício Malavasi Ganança

Vertigem Vertigo

Professor titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Docente do Programa de Mestrado Profissional em

Heloisa Helena Caovilla Professora associada livre-docente da Disciplina de Otologia e Otoneurologia da Unifesp-EPM. Fernando Freitas Ganança Professor adjunto da Disciplina de Otoneurologia da
Reabilitação Vestibular e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo (Uniban). Unifesp-EPM. Docente do Programa de Mestrado em Reabilitação Vestibular e Inclusão Social da Uniban.

Flávia Doná, Fátima Branco, Célia Aparecida Paulino Docentes do Programa de Mestrado em Reabilitação Vestibular e Inclusão Social da Uniban. Juliana Maria Gazzola Doutoranda
em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Unifesp-EPM. Cristina Freitas Ganança Professora adjunta substituta da Disciplina de Distúrbios da Audição do Departamento de Fonoaudiologia da Unifesp-EPM. Endereço para correspondência: Disciplina de Otoneurologia da Unifesp-EPM - Setor de Reabilitação Vestibular - Rua Pedro de Toledo, 943 - Vila Clementino CEP 04039-032 - São Paulo - SP - E-mail: mauricio.gananca@globo.com Recebido para publicação em 10/2008. Aceito em 11/2008. © Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Indexado na Lilacs sob nº: S0034-72642008001300001 Unitermos: vertigem, tontura, nistagmo, labirinto. Unterms: vertigo, dizziness, nystagmus, labyrinth.

Numeração de páginas na revista impressa: 6 à 14 Resumo A anamnese e uma avaliação otoneurológica abrangente permitem ao médico estabelecer o diagnóstico das doenças vestibulares em pacientes com vertigem e outros tipos de tontura. O agente etiológico deve ser identificado e controlado. A reabilitação vestibular por meio de exercícios personalizados, recomendações nutricionais para evitar erros alimentares e mudanças do estilo de vida são muito úteis. Medicamentos como betaistina, cinarizina, clonazepam, diazepam, dimenidrinato, dimenidrinato + piridoxina, domperidona, fIunarizina, Ginkgo biloba (EGb 761), meclizina, ondansetrona e pentoxifilina são úteis no controle da vertigem e outros tipos de tontura. Introdução O equilíbrio corporal é um processo complexo que depende da integração da visão e do sistema vestibular, do sistema somatossensorial, coordenação central e ajuste muscular, particularmente da musculatura tônica(1). Os músculos posturais são ativados por mecanismos reflexos e controle voluntário dos movimentos corporais para manter o centro de massa dentro dos limites de estabilidade(2). O limite de estabilidade na postura vertical estática pode ser definido como a distância em que a pessoa está disposta e é capaz de se mover, sem perder o equilíbrio corporal ou alterar a base de sustentação, área delimitada pelas bordas externas dos pés em contato com a superfície de apoio(3). Os pré-requisitos biomecânicos para o equilíbrio corporal adequado se referem ao alinhamento de segmentos, à amplitude de movimento, flexibilidade, condições da base de sustentação e força muscular(2). A instabilidade e os desequilíbrios posturais em indivíduos com disfunção vestibular, habitualmente, manifestam-se pelo aumento da oscilação do corpo nas condições de conflito visual e somatossensorial, redução do limite de estabilidade, desvio a marcha, quedas e redução de sua capacidade funcional(4-6).

hipersensibilidade a sons. hiperlipidemia. visuais e somatossensoriais. infecções bacterianas ou virais. instabilidade. A tontura pode acometer crianças. palidez. do sistema visual e do sistema somatossensorial desencadeia reflexos vestíbulo-oculares e vestíbuloespinais para estabilizar o campo visual e manter a postura ereta. palpitações. impressão de queda iminente. sendo que as periféricas compreendem as afecções do ouvido interno (labirinto) e/ou do ramo vestibular do oitavo nervo craniano e as centrais são as que comprometem estruturas. . palidez. nervo vestibular. com náuseas e vômitos. álcool ou maconha. Ficar de pé. As vestibulopatias são consideradas primárias. dificuldade de concentração e fadiga física são sintomas freqüentemente associados à tontura crônica. tranqüilizantes. O tipo mais comum de vertigem é o que surge em certas posições ou à movimentação da cabeça(7). ansiedade. horas ou dias. suor.) ou multimedicação. sensação de flutuação. Pode interferir consideravelmente na qualidade de vida e levar à incapacitação parcial ou total no desempenho das atividades sociais e profissionais. distúrbios psiquiátricos e envelhecimento(7). uso ou abuso de fumo. vasculares ou metabólicos. hipoglicemia. É geralmente descrita como atordoamento. e secundárias. mover-se e andar agravam os sintomas. alergias. perda auditiva. impressão de desmaio ou perdas fugazes de consciência. hipertensão ou hipotensão arterial. diarréia ou micção espontânea. quimioterápicos etc. café. ter intensidade leve. hiper ou hipotireoidismo. caracteriza-se por sensação de rotação no meio ambiente ou de giro do ambiente. zumbido no ouvido ou na cabeça. adolescentes. relacionadas com o sistema vestibular. ocorrem sintomas e sinais de perturbação do equilíbrio corporal(7). vias. freqüente ou permanente. Náuseas. sensação de estar girando no meio ambiente. A crise vertiginosa costuma surgir repentinamente e durar segundos. afecções cervicais. erros alimentares. quando estão correlacionadas com manifestações clínicas sediadas em outras partes do corpo humano. adultos e idosos. moderada ou severa. anemia. desorientação espacial etc. alterações da memória. A insegurança física gerada pelo distúrbio do equilíbrio corporal habitualmente conduz a insegurança psíquica. A vertigem aguda é incapacitante. traumatismos cefálicos. minutos. As afecções que comprometem o sistema vestibular são denominadas vestibulopatias. diversas doenças do sistema nervoso central. ser aguda ou crônica. Tontura é o sintoma característico de comprometimento do equilíbrio corporal e tem origem em alterações labirínticas na maioria dos casos. neurológicos psíquicos. Entre as numerosas causas de vestibulopatias estão diabetes. síncope. antiinflamatórios não hormonais. antibióticos.A integração funcional no sistema nervoso central das informações de estruturas sensoriais do sistema vestibular (constituído pelo labirinto. núcleos. vômitos. Vertigem é a forma mais freqüente de tontura. sedativos. pré-síncope. quando são determinadas por disfunção própria das estruturas do sistema vestibular. mas também pode ser devido a distúrbios visuais. Pode estar associada a sintomas auditivos. desequilíbrio ao andar ou em pé. vias e inter-relações vestibulares no sistema nervoso central. dificuldade para entender. uso de medicamentos (anticoncepcionais. Quando há conflito na integração das informações vestibulares. depressão e pânico. arteriosclerose. hiperinsulinemia ou insulinopenia. ocorrer de modo esporádico. núcleos e inter-relações no sistema nervoso central). Estes sintomas são determinados pelo envolvimento adicional de estruturas auditivas e do sistema nervoso central. mãos frias. suor. sensação de “cabeça leve”. tendência de desviar à marcha.

Os antecedentes pessoais e familiares também contribuem de modo valioso. auxiliando na confirmação dos limiares tonais e do topodiagnóstico. ou seja. nervo coclear (VIII par craniano). identificar risco de quedas. constância ou intermitência. utilizando fones – transmissão do som pelas orelhas externa e média até a cóclea (orelha interna) e por via óssea –. A logoaudiometria avalia a habilidade do indivíduo para detectar e reconhecer a fala. intensidade. em uma intensidade fixa e confortável(11). promovida por um vibrador ósseo(10). Inclui os testes de limiar de reconhecimento de fala e índice percentual de reconhecimento de fala. estabilização ou regressão. tronco encefálico e nervo facial (VII par). transmissão do som para a cóclea por meio da vibração do crânio.000 Hz. otoemissões acústicas. Os dados obtidos freqüentemente permitem prognosticar os resultados do tratamento(7). logoaudiometria e medidas de imitância acústica. além dos fatores de melhora ou piora da tontura e dos sintomas associados e concomitância com outras doenças. orientar o tipo de tratamento a ser instituído e monitorar objetivamente a evolução do paciente. O segundo analisa a habilidade de detectar. As medidas de imitância acústica são compostas principalmente pela timpanometria e pesquisa do reflexo acústico do músculo estapédio. O primeiro consiste na pesquisa da menor intensidade na qual um indivíduo consegue detectar 50% do sinal de fala. as habilidades de reconhecimento de fala e suas prováveis implicações no processo de comunicação do paciente(9). retrolabiríntica ou no sistema nervoso central e uma possível etiologia(8). o nível mínimo de intensidade sonora necessária para provocar a sensação auditiva. avaliar a intensidade do quadro clínico. identificar o labirinto acometido. A audiometria tonal liminar determina os limiares de audibilidade. A avaliação do paciente possibilita estabelecer o diagnóstico topográfico da lesão. somatossensorial e músculoesquelético. a sua localização labiríntica. Além da anamnese e do exame otorrinolaringológico. usando-se como referência o tom puro nas freqüências de 250 a 8. A avaliação audiológica básica é constituída pela audiometria tonal liminar. A pesquisa do reflexo acústico oferece informações sobre a integridade das vias aferentes de associação e eferentes. segundo o local da lesão no sistema auditivo. são utilizados procedimentos que possibilitam confirmar o comprometimento do sistema vestibular e auditivo.Avaliação do paciente com vertigem e outros tipos de tontura A história clínica é parte importante da avaliação do paciente com qualquer tipo de tontura e sintomas associados. As informações prestadas pelo paciente são fundamentais para a orientação diagnóstica. o grau da deficiência auditiva. a configuração da curva audiométrica. que constituem o arco reflexo vestíbulo coclear(13). Exames laboratoriais auxiliam na pesquisa etiológica. podendo sugerir a afecção presente. Outros procedimentos audiológicos complementares podem ser empregados para elucidação diagnóstica: audiometria de altas freqüências. A audiometria tonal é realizada por via aérea. potenciais evocados de tronco encefálico. Este teste tem como objetivos detectar uma perda auditiva e auxiliar no topodiagnóstico das lesões auditivas(9). decorrente da variação de pressão do ar no meato acústico externo(12). a saber. procedimentos que avaliam a habilidade de controle do equilíbrio corporal e verificam o acometimento dos sistemas visual. que verifica o grau de mobilidade do sistema tímpano-ossicular. A timpanometria é uma medida dinâmica. reconhecer e repetir corretamente listas de palavras monossilábicas e dissilábicas. progressão. reconhecer os determinantes da limitação funcional. Devem ser caracterizadas duração. que permite classificar a perda auditiva. potenciais evocados de média e longa .

que o faz utilizar de diversas estratégias para a manutenção do controle postural: condição 1 . A avaliação à posturografia enumera as condições sensoriais alteradas. Os procedimentos que temos empregado à equilibriometria são: 1. óculos de realidade virtual (“Head Mounted Display”) e software de gerenciamento.posição ortostática sobre almofada de espuma e olhos fechados (referência somatossensorial imprecisa e remoção da informação visual) condições 4 a 10 . o paciente é avaliado em dez condições sensoriais diferentes (visual. eletromiografia e sistemas de fotofilmagens estão incluídos entre os testes laboratoriais empregados na avaliação do equilíbrio corporal. área de elipse (área de deslocamento do centro de pressão) e velocidade de oscilação em diferentes condições sensoriais.posição ortostática sobre piso firme e olhos abertos condição 2 .latência.posição ortostática sobre piso firme e estímulos visuais projetados em óculos de realidade virtual (condições que podem prover conflitos visuais e visuovestibular) que simulam situações reais e são agrupados conforme o reflexo oculomotor envolvido: foveal (sacádico). somatossensorial e visuo-vestibular). Fornece informações sobre a posição do centro de pressão. o paciente é instruído a efetuar deslocamentos corporais ântero-posteriores e laterais por meio de estratégia de tornozelo. principalmente. Posturografia. Avaliação do equilíbrio corporal Berg Balance Scale(14-15) Functional Reach(16). Dynamic Gait Index(3-17) Timed Up and Go Test(18) e Unipedal Stance(19-20) são escalas ou testes funcionais que podem identificar o comprometimento do equilíbrio corporal. Para determinar o limite de estabilidade. descalço sobre a plataforma de força. e são valorosos no acompanhamento da evolução clínica de pacientes com disfunção vestibular submetidos às diferentes opções terapêuticas. Não é possível realizar o exame em indivíduos com incapacidade para compreender e atender a comandos verbais simples impossibilitados de . sistema de realidade virtual constituído por uma plataforma de força. reabilitação e jogos de treinamento postural (“Postural Training Game” . sem alterar a base de sustentação ou utilizar de estratégias de quadril e/ou tronco. É composto por três módulos: posturografia. área do limite de estabilidade e ativação muscular(2-21). com os maléolos internos direito e esquerdo posicionados nas extremidades da linha intermaleolar.PTG). O Módulo de Posturografia avalia o equilíbrio corporal na postura vertical estática. complementa os testes convencionais de diagnóstico vestibular e tem valor na abordagem clínica. eletrococleografia. retinal (barras optocinéticas verticais e horizontais) e interação visuovestibular (barras optocinéticas associadas à movimentação cefálica nos planos sagital e frontal).posição ortostática sobre piso firme e olhos fechados (remoção da informação visual) condição 3 . por meio de indicadores quantitativos: área do limite de estabilidade. Esses exames medem. documentação e monitorização do tratamento dos distúrbios do equilíbrio corporal. O Balance Rehabilitation Unit (BRU). A fim de examinar a função da integração sensorial no equilíbrio corporal. testes de processamento auditivo etc. potenciais evocados vestibulares miogênicos. as oscilações corporais. foi desenvolvido pela Medicaaâ para aprimorar os métodos quantitativos de avaliação e reabilitação dos distúrbios do equilíbrio corporal. O centro de pressão é o ponto de aplicação da resultante das forças verticais agindo sobre a superfície de apoio(22). O ponto médio da linha intermaleolar é utilizado como o centro do limite padrão do círculo de estabilidade. A posturografia é realizada com o paciente em posição ortostática.

ficando na posição supina com a cabeça pendente. paroxismo e fatigabilidade são os parâmetros de avaliação do nistagmo de posicionamento e do nistagmo posicional. virando a cabeça para a direita e depois para a esquerda. com olhos abertos e fechados pesquisa de nistagmo de posicionamento e posicional nistagmografia (eletronistagmografia. nistagmo per-rotatório e nistagmo pós-calórico e prova de auto-rotação cefálica. A direção é o parâmetro mais importante da avaliação objetiva destes dois movimentos oculares. com a ajuda do examinador. A presença e as características de nistagmo de posicionamento são pesquisadas à prova de Dix-Hallpike. Avaliação do equilíbrio estático É feita com o indivíduo de pé. à marcha. Os movimentos sacádicos são movimentos oculares rápidos pesquisados quando o paciente acompanha com os olhos o movimento no plano horizontal de um ponto luminoso em uma barra à sua frente. vira a cabeça 45 graus para o lado avaliado e. Após o desaparecimento do nistagmo. O nistagmo pode surgir espontaneamente ou ser produzido por estímulos visuais. para a esquerda. com olhos abertos e fechados avaliação do equilíbrio dinâmico. posição adequada para . O rastreio pendular é a movimentação ocular que o paciente apresenta ao acompanhar visualmente o movimento sinusoidal de um ponto luminoso que se move na barra à sua frente. posturais. com os olhos fechados. Os parâmetros avaliados são ganho e velocidade do movimento em cada direção e a simetria das respostas. nistagmo optocinético. A presença e as características de nistagmo posicional são pesquisadas inicialmente na posição supina. por cerca de 30 segundos. outros tipos de tontura e/ou enjôo concomitante. movimentos sacádicos. A prova rotatória pendular decrescente utiliza uma cadeira giratória que realiza um movimento sinusoidal periódico com amplitude decrescente. o paciente retorna à posição sentada e a manobra é realizada para o outro lado. rotatórios ou térmicos. A nistagmografia pode incluir a pesquisa de nistagmo espontâneo. Latência. Os parâmetros analisados são a regularidade do traçado e o ganho do movimento ocular. sentado em uma maca. Alterações deste padrão podem indicar disfunção vestibular periférica ou central. e a seguir nos decúbitos laterais direito e esquerdo. O paciente. rastreio pendular.permanecer de forma independente na posição ortostática com comprometimento visual grave ou não compensado com uso de lentes corretivas com distúrbios ortopédicos que resultam em limitação de movimento e utilização de próteses em membros inferiores. O nistagmo espontâneo é pesquisado no olhar de frente. move-se rapidamente para trás. flexiona a cabeça 30 graus para frente. 2. O indivíduo sadio tem um padrão qualitativo e quantitativo de comportamento em cada procedimento. da mesma forma. A direção do componente rápido indica a direção do nistagmo. para cima e para baixo. O nistagmo optocinético é o movimento ocular que o paciente evidencia ao acompanhamento visual de pontos luminosos que se movem no plano horizontal. O paciente. direção. latência. vectoeletronistagmografia ou videonistagmografia)(23). para a direita e depois para a esquerda. velocidade e precisão são os parâmetros de análise. com olhos abertos e fechados e o nistagmo semi-espontâneo é investigado ao desvio de não mais de 30 graus da linha média do olhar para a direita. nistagmo semi-espontâneo. parado. Vertigem. Nistagmo é um movimento ocular com componentes lentos e rápidos alternados.

Migrânea associada à vertigem e neurite vestibular também configuram quadros clínicos comuns(7-8. A prova de auto-rotação cefálica estabelece a comparação entre a posição dos olhos e a da cabeça nas freqüências fisiológicas da movimentação cefálica no plano horizontal e no plano vertical. a tontura melhorar e o nistagmo com olhos abertos desaparecer. com ar ou com água.estimular os canais semicirculares laterais. posição adequada para a estimulação dos canais semicirculares laterais. .2425). Os achados são considerados anormais por comparação com valores de referência obtidos em indivíduos hígidos e não são sugestivos de comprometimento vestibular central o diagnóstico é. sem crise vertiginosa concomitante nistagmo espontâneo dissociado. Achados anormais comuns. Os achados anormais mais comuns nos pacientes com disfunção vestibular central. latência. isolados ou associados. O efeito inibidor da fixação ocular é aferido à comparação da intensidade do nistagmo com olhos fechados e abertos. que muda de direção de modo periódico nistagmo semiespontâneo em mais de uma direção do olhar alterações marcantes dos movimentos sacádicos. A prova calórica pode ser realizada por meio de estimulações térmicas frias e quentes. são: nistagmo de posicionamento e/ou posicional sem vertigem. em que um olho bate de forma ou intensidade diferente do outro olho nistagmo espontâneo alternante. em cada ouvido separadamente. Vestibulopatias mais comuns Há numerosas afecções. pois agravariam os sintomas. isolados ou em combinação. com diferentes etiologias. sendo mais intenso ao desvio do olhar na mesma direção do movimento ocular. Os pacientes com disfunção vestibular periférica crônica podem apresentar alterações em uma ou mais provas. são: nistagmo de posicionamento e/ou posicional com vertigem. O paciente. ocorrer simultaneamente em um mesmo paciente. que incluem vertigem e outros tipos de tontura em seus quadros clínicos. rotatório ou horizonto-rotatório com os olhos abertos. que podem. fase e simetria dos reflexos vestíbulo-oculares horizontal e vertical. de exclusão. portanto. do rastreio pendular e do nistagmo optocinético e ausência do efeito inibidor da fixação ocular. Os parâmetros de análise são direção e velocidade do nistagmo per-rotatório em sentido anti-horário e horário das rotações e simetria das respostas. paroxismo e fatigabilidade nistagmo espontâneo com os olhos fechados alterações dos reflexos vestíbulo-oculares horizontal e/ou vertical na prova de autorotação cefálica e hipoexcitabilidade na prova calórica. inclina a cabeça 30 graus para diante. paroxismo e fatigabilidade nistagmo espontâneo com olhos abertos. Não é possível realizar as demais provas. Uma coroa com sensor de velocidade é colocada ao redor da cabeça do paciente e são avaliados ganho. latência. As vestibulopatias mais freqüentes são a vertigem posicional paroxística benigna e a doença de Ménière. inclusive. em posição supina. Os parâmetros de análise são direção e velocidade do nistagmo pós-calórico. A avaliação deve ser completada quando desaparecerem as náuseas e vômitos. Os principais sinais nas crises de vertigem aguda das vestibulopatias periféricas são: dificuldade ou impossibilidade de ficar de pé ou andar nistagmo espontâneo horizontal. com olhos fechados. que habitualmente bate para o lado oposto ao do labirinto afetado. à comparação da intensidade do nistagmo póscalórico com olhos abertos e fechados.

em alguns casos. A perda auditiva. o zumbido e a sensação de pressão no ouvido. inatividade prolongada. afecções cardiovasculares. Possíveis causas de fragmentação dos estatocônios no utrículo são: traumatismo craniano ou cervical. perda auditiva. menos comum em idosos. migrânea. Inc. rompe a membrana de Reissner no ducto coclear e termina a crise. otite média secretora. A doença pode ser uni ou bilateral e é considerada idiopática. em um labirinto ou de ambos. medicamentos ototóxicos. a vertigem posicional paroxística benigna se caracteriza por episódios de vertigem típica ou não e/ou enjôo aos movimentos da cabeça para os lados ou ao olhar para cima. anestesia geral. American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Foundation. insuficiência vertebrobasilar. quando há um episódio de vertigem. mal de Parkinson etc. zumbido ou sensação de plenitude no ouvido lesado 3) diagnóstico provável. considerada como o substrato fisiopatológico da doença de Ménière. O diagnóstico é propiciado pela história clínica e pela presença de vertigem e/ou nistagmo posicional ou de posicionamento. 1995(26) utiliza os seguintes critérios para o diagnóstico da doença de Ménière: 1) diagnóstico certo. a perda auditiva. cirurgia otológica. a audição piora progressivamente. que duram segundos ou minutos. a sensação de pressão e o zumbido. doenças metabólicas. O aumento da pressão da endolinfa ocasiona a crise vertiginosa. quando a vertigem aguda é recorrente e não há perda auditiva neurossensorial ou quando há desequilíbrio sem episódios vertiginosos e a perda auditiva neurossensorial é variável ou estável. se há dois ou mais episódios vertiginosos espontâneos que duram no mínimo 20 minutos. zumbido ou sensação de plenitude no ouvido comprometido 4) diagnóstico possível. A etiologia é desconhecida na maioria dos casos. As crises são recidivantes e o paciente pode apresentar instabilidade nos intervalos entre elas. quando presentes fora das crises. esclerose múltipla e outras doenças do sistema nervoso central. a doença de Ménière se caracteriza por crises de vertigem aguda. infecções virais. rara na criança e em adolescentes. A perda da audição pode ser flutuante e geralmente o paciente relata hipersensibilidade a sons e. A vertigem parece ser causada pela ação da gravidade sobre frações de estatocônios (provenientes da mácula utricular do labirinto) que flutuam na endolinfa ou se depositam sobre a cúpula de um ou mais canais semicirculares.Vertigem posicional paroxística benigna Muito freqüente em adultos e idosos. Distúrbio de reabsorção da endolinfa ou excesso de sua produção nas estruturas labirínticas causa uma hiisia endolinfática. ao mover-se na cama. Crises repetitivas geram alterações sucessivas das estruturas auditivas e vestibulares. agravando . vômitos e outras manifestações neurovegetativas. sensação de pressão no ouvido. doença de Ménière e neurite vestibular. zumbido. perda auditiva neurossensorial à audiometria tonal e vocal. rara na criança e em adolescentes. sediadas na fossa posterior. habitualmente pioram antes e durante os episódios vertiginosos. O Committee on Hearing and Equilibrium Guidelines for the Diagnosis and Evaluation of Therapy in Meniere’s Disease. pós-cirurgia geral. otite média aguda. e horizontal geotrópico ou ageotrópico revela o de canal lateral. Nistagmo vertical para cima e rotatório indica acometimento do canal posterior vertical para baixo e rotatório evidencia o do canal anterior rotatório anti-horário ou horário aponta o de canal posterior ou anterior. Pode haver remissão completa dos sintomas no intervalo entre as crises vertiginosas. náuseas. Doença de Ménière Muito freqüente em adultos. perda auditiva neurossensorial à audiometria tonal e vocal. confirmado por estudo histopatológico 2) diagnóstico definido..

Condições específicas. Tratamento dos distúrbios do equilíbrio corporal de origem vestibular O protocolo terapêutico de pacientes com vertigem e outros tipos de tontura de origem vestibular e sintomas associados depende da hipótese diagnóstica formulada e dos achados à avaliação semiológica do equilíbrio corporal. acompanhado de náuseas e vômitos. A doença pode ser precedida por uma virose das vias aéreas superiores. a sua adesão ao protocolo terapêutico e a participação ativa no tratamento. na maioria dos casos. e mau rendimento escolar. cefaléia. distúrbios do sono. Dois quadros clínicos são especialmente comuns: vertigem recorrente benigna e vertigem paroxística benigna infantil. Caracteriza-se por ataque de vertigem súbita severa e incapacitante. atraso de desenvolvimento motor e/ou da linguagem escrita e falada. náuseas e vômitos cíclicos. Pistas importantes para suspeitar da vestibulopatia são mal-estar indefinido. náuseas e mal-estar em veículos em movimento concomitantes ou não com as crises migranosas. principalmente em crianças. Vertigem associada à migrânea Diversos quadros clínicos com comprometimento do sistema vestibular estão correlacionados com a migrânea. fatores essenciais para a resolução do seu distúrbio do equilíbrio corporal(7. A vertigem paroxística benigna infantil se caracteriza por episódios periódicos de tontura ou enjôos em crianças com cefaléia ou antecedentes familiares de cinetose ou migrânea. sendo pouco freqüente em idosos e crianças. A explanação sobre a doença que foi identificada possibilita ao paciente a compreensão do seu problema clínico. Sintomas auditivos. Uma vasoconstrição transitória no território vertebrobasilar promoveria isquemia dos núcleos vestibulares. Na vertigem recorrente benigna ocorrem episódios de vertigem ou de outros tipos de tontura.27. agitação. Pode estar associada à vertigem posicional paroxística benigna ou à doença de Ménière. como zumbido e hipoacusia também podem surgir. alterações de comportamento. Controle ou erradicação de fatores etiológicos e agravantes O controle ou a resolução da causa. desencadeando os sintomas vestibulares. tendência a quedas. Neurite vestibular A neurite vestibular é comum em adolescentes e adultos. Tontura. neuroepitélio vestibular e dos núcleos vestibulares do lado comprometido foram descritas em casos de neurite vestibular. como tumores ou insucesso do tratamento clínico em determinadas doenças podem requerer procedimentos cirúrgicos para controlar a vertigem. Lesões degenerativas do nervo vestibular. medo de altura e/ou da escuridão. exercícios de reabilitação do equilíbrio corporal e atenuação ou eliminação da vertigem e sintomas associados com medicamentos(25. Um protocolo terapêutico abrangente inclui controle ou erradicação de fatores etiológicos e agravantes. A criança geralmente tem dificuldade para definir o que sente. Habitualmente não há sintomas auditivos concomitantes. auxilia na evolução . instabilidade e/ou desequilíbrio podem persistir após a crise vertiginosa.27-28). gânglio de Scarpa. crises de dores no abdome. geralmente por alguns vários dias. adolescentes e adultos.25.29). evoluindo para a remissão em duas a três semanas. uma vez identificada. náuseas e/ou vômitos em veículos em movimento.progressivamente os sintomas.

evitando ficar mais do que três horas durante o dia sem comer 2) manter o peso próximo do ideal 3) evitar carboidratos de absorção rápida. O sistema vestibular pode ser fisiologicamente reabilitado por meio de três mecanismos diferentes: adaptação. sempre que for possível 12) evitar estresse emocional. como antiinflamatórios não hormonais. evitando repouso excessivo 14) caminhar diariamente e/ou praticar exercícios físicos. Em princípio. depois de um treinamento na clínica. menos no almoço e bem menos à noite. mas pode ser insuficiente para que o paciente fique assintomático. A vestibulopatia pode continuar ativa mesmo depois da eliminação da causa. Correr ou pular e exercícios de alto impacto físico podem ser prejudiciais. na intolerância ao movimento e nas vestibulopatias centrais. Um médico deve ser consultado antes de começar um programa de exercícios. diuréticos e moderadores de apetite ou multimedicação. Substituição sensorial é a capacidade de trocar a função vestibular reduzida ou perdida por informações visuais ou proprioceptivas. ansiedade e fadiga excessiva 13) ter vida física ativa. Habituação é a redução dos sintomas por meio de estímulos repetidos a intervalos regulares. Balance Rehabilitation Unit O treinamento do equilíbrio corporal incluído no equipamento Balance Rehabilitation Unit promove a estabilização visual durante a movimentação cefálica. como os açúcares refinados. Há diversos métodos de reabilitação do equilíbrio corporal. melhora a interação visuovestibular e reduz a instabilidade postural estática e dinâmica com . selecionando respostas musculares adequadas às novas informações sensoriais. melhora a estabilidade postural nas situações em que surgem os conflitos sensoriais e minimiza a sensibilidade à movimentação cefálica. Adaptação é a habilidade de ajustar o equilíbrio corporal. são: 1) comer bem pela manhã. sendo indicada na hipofunção vestibular unilateral. substituição sensorial e habituação(30).favorável do distúrbio do equilíbrio corporal. Usar adoçantes como a sucralose ou a stévia e evitar o aspartame 4) não abusar de massas e comidas gordurosas 5) comer devagar e mastigar bem os alimentos 6) evitar bebidas alcoólicas 7) reduzir ou eliminar o fumo. obrigando ao uso de outros recursos terapêuticos. se não houver contra-indicações médicas ou impedimentos físicos. somatossensoriais e vestibulares. A reabilitação das vestibulopatias com perda vestibular bilateral severa representa a indicação principal. se for fumante 8) não tomar mais do que três xícaras de café ou chá preto ao dia 9) beber seis copos de água por dia 10) evitar tomar medicamentos sem orientação médica 11) evitar medicamentos que podem causar tonturas. A reabilitação promove a estabilização visual aos movimentos da cabeça. O programa de exercícios deve ser personalizado para cada tipo de disfunção vestibular e pode ser realizado em clínica especializada ou em casa. Também há indicação na hipofunção vestibular unilateral. Os exercícios ajudam a resolver o conflito sensorial estimulando a função vestibular e as pistas alternativas visuais e somatossensoriais. qualquer doença à distância deve ser considerada como possível fator etiológico ou agravante e deve merecer cuidados específicos. A indicação principal é a reabilitação das vestibulopatias com hipofunção vestibular unilateral a hipofunção vestibular bilateral também constitui indicação. iniciando um processo de compensação para atenuar ou abolir os sintomas gerados pela lesão vestibular. Recomendações úteis ao paciente. Exercícios de reabilitação do equilíbrio corporal A reabilitação do equilíbrio corporal por meio de exercícios físicos repetitivos reajusta as relações entre os sinais visuais.

Há. visuovestibular e somatossensoriais que provocam maior impacto no controle postural do indivíduo. O programa de reabilitação vestibular por meio de exercícios de realidade virtual considera os dados da avaliação posturográfica. nomeados de “Café da Manhã”. em média. movimentos sacádicos. protocolos específicos de reabilitação do equilíbrio corporal por estímulos virtuais. As informações visuais devem ser adaptadas gradativamente pelo indivíduo na posição ortostática sobre piso firme posição ortostática sobre almofada de espuma andando sobre piso firme andando sobre almofada de espuma sentado ou saltitando sobre uma bola terapêutica. Jogos de treinamento postural por biorretroalimentação. como por exemplo: pés unidos. Os diferentes estímulos visuais projetados nos óculos de realidade virtual (perseguição ocular lenta. visam exercitar o controle fino. o planejamento adequado do processo de reabilitação do equilíbrio corporal possibilita a recuperação do equilíbrio corporal e contribui para a prevenção de quedas. percepção de profundidade. lento e rápido da posição do centro de pressão. A identificação do canal comprometido em cada caso é fundamental para a seleção do procedimento terapêutico a ser utilizado. Baseado na história clínica e nas avaliações funcionais e posturográfica. pode-se modificar a posição da base de sustentação na posição ortostática. posição de passo. O uso de almofada de espuma e bolas terapêuticas recria situações de conflitos somatossensoriais que contribuem consideravelmente para a reeducação do equilíbrio corporal(30). Entre os procedimentos terapêuticos mais empregados para a vertigem posicional . ainda. 24 sessões de 30 minutos com oito estímulos cada e dez minutos de jogos de treinamento postural. em diferentes graus de complexidade. aperfeiçoamento das estratégias de equilíbrio corporal e coordenação motora de forma lúdica e interativa por meio de realidade virtual. O Quadro 1 mostra o canal comprometido em função da direção nistágmica à pesquisa do nistagmo posicional e de posicionamento. periféricas bilaterais e também para idosos(32). barras optocinéticas lineares e circulares e túnel optocinético) podem ser modificados quanto à freqüência. que são selecionadas conforme o tipo e amplitude das perturbações impostas ao corpo e das demandas determinadas pela tarefa. Este controle advém das estratégias motoras do controle postural. de acordo com o diagnóstico topográfico da disfunção vestibular: síndromes centrais. direção e velocidade do movimento e permitem recriar as situações que causam tontura ou vertigem. O tempo de realização do treinamento do equilíbrio corporal dependerá da habilidade do paciente para efetuar os ajustes posturais apropriados durante os exercícios.aumento do limite de estabilidade. periféricas unilaterais. Preconiza-se. Manobras de reposicionamento de partículas para o tratamento da vertigem posicional paroxística benigna A vertigem posicional paroxística benigna por comprometimento do canal semicircular posterior é mais comum do que a desencadeada por comprometimento de canal lateral ou anterior. apontando os estímulos visuais. redução da velocidade de oscilação do centro de pressão. um pé adiante do outro e apoio unipodal. Para promover maiores desafios posturais. duas a cinco vezes por semana(32). o que propicia efetiva compensação dos distúrbios labirínticos(31). “Surfar” e “Labirinto”.

sendo iniciados após o desaparecimento do nistagmo de posicionamento.paroxística benigna de canal posterior ou anterior estão a manobra de reposicionamento de partículas de Epley(33) e os exercícios repetitivos de habituação de Brandt-Daroff(34). assume a posição desencadeante por três minutos. permanecendo nesta posição três minutos. A seguir. pela própria corrente endolinfática na qual circulam. o paciente. virar a cabeça 45º para o lado que prova a vertigem e deitar-se rapidamente para o lado contrário finalmente. depois a sua cabeça é virada lentamente para o outro lado e mantida nesta posição por mais três minutos em seguida. sendo eliminados pelo ducto e saco endolinfático ou fixados à parede utricular. Após uma semana. sentar-se rapidamente em seguida. virar a sua cabeça 45o para o lado que não provoca a vertigem e deitar-se rapidamente para o lado oposto a seguir. o paciente inclina a cabeça 45 graus para o lado a ser tratado. . que procuram enviar os cristais de volta para o utrículo. geralmente sem auxílio. Na manobra de reposicionamento de partículas de Epley. sendo instruído para. duas a três vezes ao dia. Os exercícios de habituação de Brandt-Daroff são realizados pelo paciente em sua casa. vira a cabeça e o corpo para este último lado. o paciente retorna lentamente à posição sentada. habitualmente por quatro semanas consecutivas. Este conjunto de procedimentos é repetido dez vezes. Em caso da persistência do nistagmo de posicionamento. sentar-se de modo rápido. Cada posição é mantida por 30 segundos. repete-se a manobra de Epley semanalmente até a extinção do mesmo. O paciente é treinado na clínica. com o nariz apontando na direção do solo. sentado. o paciente é reavaliado à prova de DixHallpike.

O Quadro 3 apresenta os medicamentos que empregamos na vertigem crônica.27-29). os eventos adversos costumam ser mínimos e sem importância. a correção de fatores agravantes (evitando erros alimentares. com o ouvido afetado para baixo e depois sentar-se. O uso continuado da enzima lactase durante o tratamento pode atenuar ou eliminar não apenas os sintomas correspondentes à intolerância a esta substância. A intolerância à lactose não é rara em pacientes labirínticos. para a posição inicial. Em benefício dos pacientes. anti-histamínicos H1 e benzodiazepínicos) atuam sedando o sistema vestibular. antagonistas seletivos de receptores 5-HT3 de serotonina e fitoterápicos) contêm lactose em sua formulação comercial em comprimidos. Diversos medicamentos habitualmente usados no tratamento das vestibulopatias (como alguns antagonistas de cálcio. mantendo esta posição por 15 segundos ou até que cesse a vertigem o paciente continua rolando a sua cabeça na mesma direção até que o ouvido afetado esteja para cima. O Quadro 2 apresenta os medicamentos que utilizamos no tratamento da vertigem aguda. em alguns casos especiais. quando necessário. com a cabeça inclinada 30 graus para frente. não deve haver sintomas. A melhora geralmente ocorre após algumas semanas de tratamento. contribuem de modo sinérgico para otimizar a evolução do paciente(25. neste instante. se o tratamento foi efetivo o paciente pode sentar-se ou continuar rolando a cabeça e o corpo na mesma direção. é necessário considerar as restrições. os exercícios de reabilitação vestibular e o uso racional de medicamentos. corrigindo vícios e mudando o estilo de vida). com a orelha afetada voltada para baixo e rola a cabeça lentamente para o lado não comprometido até que a face aponte para cima. Doses altas por prazo prolongado podem retardar a compensação e ocasionar eventos adversos importantes. mantendo esta posição por 15 segundos ou até que cesse a vertigem o paciente rola a cabeça e o corpo na mesma direção até que a face fique voltada para baixo e. . náuseas e vômitos. A dose do antivertiginoso deve ser reduzida progressivamente assim que os sintomas melhorarem. anti-histamínicos H1. as doses dos medicamentos devem ser determinadas em função do peso das crianças. para não prejudicar a compensação vestibular.Para a vertigem posicional paroxística benigna de canal pode ser indicada a manobra de rolagem. em que o paciente na posição supina. No entanto. diminuir o zumbido e perdas auditivas. No tratamento da vertigem infantil. contra-indicações e interações desses medicamentos com outros remédios empregados para outras condições clínicas. encerrando o procedimento(30). O paciente deve ser hidratado. uma medicação prolongada ou mesmo permanente pode ser necessária. como também repercutir na melhora dos sintomas labirínticos. podendo inclusive ser causa ou fator agravante de vertigem e sintomas associados. benzodiazepínicos. empregados concomitantemente. Atenuação ou eliminação da vertigem e sintomas associados com medicamentos O controle ou a eliminação da causa. Os medicamentos indicados no tratamento das vestibulopatias podem ajudar a reduzir ou erradicar a vertigem ou outros tipos de tontura. Em doses adequadas. Os supressores vestibulares (antagonistas de cálcio. reduzindo a intensidade das crises vertiginosas.

Nashner LM. 2. Gait Posture. Ganança MM. meclizina 50 mg e domperidona 20 mg(36). 2006 72(5):683-90. 6. Perracini MR. e a tomar por via oral. Clinical assessment of balance disorders. Controle postural normal. J Neurosci. similar à que ocorre na epilepsia (24). In: Herdman SJ. Se estas providências não forem efetivas. Postural control systems in developmental perspective. piora da audição e/ou sensação de plenitude aural precedendo a crise vertiginosa como uma espécie de aura. ao início do sintoma premonitório.329-57. 1982 2(5):536-44. 2ª ed. In: Shumway-Cook. mesmo que não seja possível evitar a crise. . Herdman SJ. Whitney SL. A. Em nosso meio foi relatado que a aura surge em aproximadamente 60% dos pacientes com doença de Ménière(35). Woollacott. Neurosci and Biobehav Rev. p.37-39). São Paulo: Manole 2002. A betaistina foi selecionada por ser considerada como o medicamento de primeira escolha na doença de Ménière(24-25. a meclizina e a domperidona pela ação antiemética e também antivertiginosa(25). Gazzola JM. 1997 6:76-84. 3. Wall C. Woollacott MH. Barueri: Manole. Shumway-Cook A. o tratamento preconizado para a crise deve ser instituído (Quadro 2) e o paciente deve ser hidratado. quando necessário. Horak FB. Adaptation to altered support and visual conditions during stance: patients with vestibular deficits. Fatores associados ao equilíbrio funcional em idosos com disfunção vestibular crônica. quando é possível perceber a iminência de uma crise vertiginosa. 4. Reabilitação vestibular. Black FO.Prevenção da crise vertiginosa na fase de aura da doença de Ménière Aproximadamente 33% dos pacientes com doença de Ménière referem aumento do zumbido. desde que o intervalo de tempo entre a sensação premonitória e a deflagração do episódio crítico o permita. O paciente é aconselhado a sentar-se. a adoção de um conjunto de atitudes simultâneas e imediatas pode abortar ou reduzir a intensidade da vertigem aguda e das manifestações neurovegetativas. MH. Controle motor: teoria e aplicações práticas. a associação de betaistina 24 mg. 1998 22(4):465-72. 5. Bibliografia 1. Ganança FF. Avaliação fisioterapêutica da hipofunção vestibular. Na doença de Ménière. apoiar-se e manter-se calmo. Massion J. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003.153-78. p.

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