N

QUESTIONRIO DE HBITOS
Toma pequeno-almoo? Sempre s vezes Nunca

Quantas refeies faz por dia? _________ Quais? Pequeno- Almoo Lanche da tarde Lanche da Manh Jantar Almoo Ceia A B C

Que quantidade de gua bebe por dia? ______ copos tipo Quantas horas fica sem comer entre refeies? _______ horas Quantas peas de fruta por dia? ________________

Quando?______________________________________________________________ Come sopa? Sim No

Se sim quando e quantas vezes por semana?____________ Come hortalias ou salada no prato? Sim No

Se sim, quanto e quantas vezes por semana? __________________ Quantas de refeies de carne por semana? _____________ Que quantidade? A B C

Quantas refeies de peixe por semana?________________ Que quantidade? A B C

Quantas vezes bebe refrigerantes (sumos com gs, gasosas, colas, sumos sem gs) por semana? _______________________________ Quais?_______________________________________

Indique frente de cada mtodo de confeco o nmero de vezes que come por semana: Frito______ Cozido______ Assado______ Grelhado______ Estufado/Guisado______

Que bebidas lcoolicas costuma beber?__________________________________ Quantas vezes por semana?______________________________ Com que frequencia costuma consumir alimentos salgados (enchidos, fumados, conservas)? Todos os dias 2 a 4 vezes por semana
Sim

Menos de 1 vez por semana

No

Tem diagnstico de artrose em alguma articulao? Se sim, qual? ________________________________

Tem dores na coluna lombar e pernas?

Sim

No

Tem facilidade em realizar caminhadas?

Sim

No

Os seus joelhos tocam um no outro na posio de p, mas os seus tornozelos no? Sim No

Pratica algum tipo de exerccio fsico?

Sim

No

Se sim, qual e quanto tempo?_______________________________________________________

Sofreu muitas quedas ultimamente?

Sim

No

Se sim, quantas? _______________________________________

Fim