SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO La rotura de la placa ateroesclerosa se considera el estrato fisiolgico comn de los sndromes coronarios agudos,

que corresponde a una angina de pecho estable, inestable, Infarto no Q, Infarto agudo al miocardio, sndrome coronario con elevacin ST y sin elevacin ST. La placa inestable al romperse deja una cantidad suficiente de sustancias trmbognicas , el interior de la arteria coronaria puede obstruirse por una combinacin de fibrina, agregados plaquetarios y eritrocitos. La red de vasos colaterales que impide la necrosis puede causar un episodio asintomtico de oclusin coronaria. La presentacin clnica de los diferentes SCA depende de la extensin y duracin de la isquemia secundaria a la obstruccin del flujo coronario. Un trombo no oclusivo o transitoriamente oclusivo es la causa ms frecuente de la AI o del IAM no Q. En la AI la oclusin temporal no suele durar ms de 20 minutos y produce angina de reposo. En el IAM no Q la interrupcin dura ms tiempo, aunque el territorio distal puede estar protegido por circulacin colateral desde otros vasos, limitando la isquemia y miocardio necrosado. En el IAM Q el trombo es oclusivo sin circulacin colateral y la duracin de isquemia es ms prolongada, con mayor duracin del dolor y mayor necrosis, que suele ser transmural. SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DE ST SINTOMAS: 1-Dolor torcico: definido como opresin, ardor, tumefaccin, constriccin, con inicio gradual, de intensidad variable y duracin mayor de 30 minutos. En regin retroesternal, con irradiacin a cuello, mandbula, hombro izdo., parte interna de brazo, ambos brazos, codos o muecas. Asociado con frecuencia a disnea, sudoracin, nuseas, vmitos. 2- sncope o presncope 3- confusin aguda 4- ACV 5- empeoramiento de insuficiencia cardiaca 6- debilidad intensa SIGNOS: - ansiedad, agotamiento, nuseas, palidez, inquietud, sudoracin - taquicardia si estado adrenrgico o IC - bradicardia si activacin parasimptica - hipotensin leve frecuente - hipertensin si estado adrenrgico - AC: 4 Ruido, 3R si IC, soplo sistlico si Insuficiencia mitral o CIV - AP estertores crepitantes si IC

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: ECG: exploracin bsica inicial. Ha realizarse en los 5-10 primeros minutos de la llegada a Urgencias. Elevacin segmento ST igual o superior a 0,2 mV de V1-V3 o mayor o igual a 0,1 mV en el resto. En fase hiperaguda aparecen ondas T altas picudas. Una vez establecido el infarto aparecen ondas Q. Marcadores bioqumicos: Determinacin de troponina y CPK MB por elevada sensibilidad y especificidad. Analtica general: hemograma, bioqumica bsica y coagulacin. Rx Trax DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - De dolor torcico prolongado: diseccin de aorta, pericarditis aguda, dolor esofgico, biliar o pancretico, TEP, neumotrax, muscular o neuroptico, sndrome de hiperventilacin, psicgeno. - De elevacin de ST: variante normal, repolarizacin precoz, pericarditis aguda, hipertrofia de VI, bloqueo de rama izquierda, hipercaliemia, hipercalcemia, hipertensin pulmonar aguda, ictus, sndrome de Brugada, poscardioversin elctrica, infiltracin neoplsica cardiaca. ACTITUD TERAPEUTICA EN URGENCIAS: - Simultneamente al resto, Historia Clnica dirigida. - Monitorizacin / Desfibrilacin. ECG en los primeros 5-10 minutos. - Pulsioximetra - Va perifrica - Rx Trax (no retrasar terapia de reperfusin) - Ingreso en Unidad Coronaria. MEDICACIN: - Oxigenoterapia rutinaria - Aspirina 300 mg vo, masticado o machacado para aumentar su absorcin oral - Nitroglicerina SL (descarta espasmo coronario reversible) 0,4 mg, cada 5 minutos (3 dosis) - Alivio del dolor: Cloruro Mrfico 2-4mg iv repetidos cada 5-15 minutos - TRATAMIENTO DE REPERFUSIN. El tiempo es un factor principal en cualquier tratamiento de reperfusin por lo que se debe considerar como una verdadera urgencia. 1- Si Hemodinmica disponible en menos de 1 hora: ACTP primaria 2- Si no disponible: - Trombolisis - Si contraindicada trombolisis: traslado a Centro para ACTP 1 - Si persistencia o empeoramiento de dolor o aumento ST a los 90 minutos de inicio de FL junto con Infarto grande o anterior: traslado para ACTP de Rescate.

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DE ST 2 DIAGNOSTICO: Ante un paciente con dolor torcico agudo, el clnico debe responder lo antes posible a 2 preguntas: 1- cul es el origen del dolor 2- en caso de ser coronario, cul es el riesgo de padecer una mala evolucin. Las herramientas bsicas para una rpida valoracin son ECG, anamnesis, exploracin fsica, Rx trax y marcadores bioqumicos. 1- ANAMNESIS. Valoracin inicial encaminada a definir las caractersticas, localizacin y factores precipitantes o atenuantes del dolor; factores de riesgo cardiovascular clsicos, especialmente diabetes (en jvenes hbito de cocaina), antecedentes de cardiopata isqumica y antecedentes familiares de arteriopata. Sntoma: frecuentemente referido como peso, presin , tirantez o quemazn en el pecho. Los pacientes dirn que no es un dolor. Retroesternal, cuello, mandbulas, hombro o brazo izquierdos. En ocasiones epigastrio, interescapular... Precipitantes: ejercicio, estrs emocional, ingesta copiosa, ingesta de bebidas fras o exposicin al fro. Atenuantes: cese de actividad, NTG sublingual. El decbito no suele aliviar los sntomas. 2- EXPLORACION FISICA. Identifica signos de inestabilidad o urgencia vital. FC, TA en ambos brazos y T. Aumenta la probabilidad de SCA la presencia de signos de dislipemia y/o arterioesclerosis (xantomas, xantelasmas, soplos arteriales). La semiologa de Insuficiencia Cardiaca, 3R, soplo de insuficiencia mitral durante el dolor apoya el diagnstico de SCA y aade gravedad. La exploracin se orienta tambin a identificar o descartar otros cuadros como diseccin de aorta (asimetra de pulsos, soplo de regurgitacin artica), pericarditis aguda (roce), taponamiento cardiaco (ingurgitacin yugular y pulso paradjico) o el neumotrax (asimetra auscultacin pulmonar). 3- ECG. Debe ser realizado e interpretado por un mdico experimentado en los 10 primeros minutos de la consulta, sin confiar en los sistemas de automticos de interpretacin. Presenta valor diagnstico y pronstico segn el patrn y la magnitud de las alteraciones. Es importante el anlisis dinmico de la repolarizacin, por lo que se realizarn ECG seriados, especialmente si el primero es normal, y durante el dolor. Se debe repetir en cualquier momento que el paciente refiera recurrencia o empeoramiento de los sntomas.

Depresin de ST, elevacin transitoria de ST o inversin de la onda T. Los cambios de la onda T son sensibles pero menos especficos a no ser que sean marcados. La normalidad del ECG no descarta el origen coronario. 4- MARCADORES BIOQUMICOS. La elevacin en plasma de marcadores de dao miocrdico es til para confirmar el diagnstico de SCASEST en aquellos que no est claro tras la anamnesis y el ECG. Su negatividad no excluye el diagnstico. Su presencia indica necrosis o dao miocrdico aunque no necesariamente debidos a un SCA: TEP, miopericarditis, tras episodios de taquicardia supra o ventriculares.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. - Dolor torcico no cardiolgico: sndrome artico agudo, HTP aguda (TEP), HTP crnica, origen respiratorio, digestivo, psicgeno, neuromuscular. - Dolor cardiolgico no isqumico: miopericarditis. - Otras causas de descenso de ST: variante normal, frmacos (digital, diurticos), hipocaliemia, bloqueo de rama, prolapso mitral, postaquicardia poroxstica. - Otras causas de T plana o invertida: variante normal, hipertrofia-dilatacin de VI, bloqueo de rama, preexcitacin, miocarditis, miopericarditis, aneurisma de VI, prolapso mitral, postaquicardia supra o ventricular, memoria cardiaca tras estimulacin ventricular, frmacos (digital, antiarritmicos), alteraciones electrolticas (hipercalcemia, hipopotasemia), feocromocitoma, alcoholismo, ictus, hemorragia subaracnoidea, TEP. ACTITUD TERAPEUTICA EN URGENCIAS. 1- Alivio del dolor: Nitratos (sublingual 0,3-0,6mg y si persiste tras 3 dosis cada 5 minutos, iv 5-10 microgramos/min), contraindicado si hipotensin o uso de sildenafilo las 24h previas. BB. Morfina. 2- Suplemento de O2: si cianosis, estertores generalizados e hipoxemia, con el objetivo de mantener saturacin > 95%. 3- Ingreso planta/Unidad Coronaria: - TT antitrombtico TT antianginoso Seleccin de pacientes de riesgo para manejo invasivo Iniciacin de la prevencin secundaria.