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Fraturas do Antebraço - Resumo Ortopedia Medicina

Fraturas do Antebraço - Resumo Ortopedia Medicina

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11/10/2015

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Fraturas do Antebraço
O membro superior tem como função proporcionar à mão mobilidade suficiente para realizar suas principais funções: preensão, tato e proteção. O conjunto de articulações auxilia nos movimentos de prono-supinação, característico do antebraço. Nas fraturas do antebraço essa anatomia torna-se alterada, necessitando de tratamento, o qual tem como objetivo:  Restaurar o comprimento ósseo e de partes moles;  Obter o alinhamento normal, corrigindo os desvios rotacionais e mantendo o espaço interósseo;  Obter uma fixação estável, possibilitando uma reabilitação precoce. As fraturas dos ossos do antebraço apresentam peculiaridades anatômicas em relação aos demais ossos longos, pois as forças musculares atuantes na região fazem com que dificilmente se consiga uma redução incruenta satisfatória e sua manutenção durante o tratamento; Isso torna a grande maioria dessas fraturas no adulto indicação de tratamento cirúrgico.

Anatomia
O rádio, ao contrário da ulna, é um osso curvo, o que possibilita que ele gire ao redor da ulna nos movimentos de prono-supinação. Seu terço proximal é cilíndrico , tornando-se triangular na junção do terço proximal com o terço médio, e, por fim, achatado em seu terço distal. A estabilidade axial e transversa do antebraço é dada principalmente por partes moles, ficando a estrutura óssea em segundo plano. O rádio e a ulna são unidos por uma banda fibrosa, denominada membrana interóssea; Esta origina-se proximalmente no rádio e inserese distalmente na ulna, sendo sua porção central, mais espessa que o restante, ela é responsável por 70% da estabilidade axial do antebraço. O complexo da fibrocartilagem triangular no punho também é responsável por essa estabilidade axial, previnindo a migração proximal do rádio após a fratura da sua cabeça. Existe uma grande influência muscular nas deformidades das fraturas. O rádio e a ulna unem-se basicamente pela membrana interóssea e por três músculos: supinador, pronador redondo e pronador quadrado.

Mecanismo
As forças necessárias para que ocorra uma fratura do antebraço são bem maiores que para uma fratura no terço distal do rádio. O principal mecanismo dessas fraturas são os traumas diretos, causados por acidentes com veículos motorizados, em geral motocicletas; Menos freqüente são os casos de quedas, que causam um mecanismo de força indireta, gerando fraturas espiraladas e oblíquas. A agressão física é outra causa comum de fratura, já que na tentativa de se defender, o paciente é atingido diretamente na ulna, causando uma fratura isolada, conhecida como “fratura do cassetete”. Outras formas podem ser ferimentos por arma de fogo, que se for de grande calibre, geralmente se associa a cominuição óssea e extensa lesão de partes moles;
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Caso for de pequeno calibre cursam com lesões menos graves, como fraturas isoladas de um osso do antebraço sem deslocamento. Quando ocorre uma fratura do antebraço sem trauma, deve ser pensado na possibilidade de uma fratura patológica, apesar de lesões metastáticas distais ao cotovelo serem raras.

Diagnóstico
Pelo fato de a grande maioria das fraturas do antebraço ser deslocada, o diagnóstico clinico se torna fácil, somente com a observação; Geralmente esses pacientes apresentam dor intensa, deformidade visível e perda da função do antebraço e da mão. Muitas vezes chegam ao local do primeiro atendimento com o antebraço fraturado sendo carregado pela mão contralateral. A ulna, por ser mais superficial, torna o diagnóstico do local da fratura mais fácil. Na urgência, não se deve tentar reduzir ou fazer manobras antes de uma completa investigação e elucidação diagnóstica, pois isso pode aumentar o risco de lesões iatrogênicas de vasos e nervos; A mobilização desnecessária causa aumento do edema, dor e síndrome compartimental pelo sangramento adicional. No exame físico inicial, o médico pode negligenciar lesões associadas às fraturas, pois a dor do paciente e a deformidade óssea deslocam a atenção do plantonista, por isso antes da imobilização da fratura devemos realizar um exame clinico avaliando as funções sensitivas e motoras dos nervos radial, mediano e ulnar. A vascularização é avaliada por meio da palpação dos pulsos periféricos; porém sabe-se, que mesmo com uma lesão completa de uma das principais artérias do antebraço, a outra irá suprir toda a mão, sem que haja complicações. O edema local também deve ser avaliado e acompanhado por algumas horas a partir do trauma, já que pode cursar com síndrome compartimental que é fulminante e evolui com seqüelas devastadoras à função do membro superior. O teste de maior valor diagnóstico da síndrome compartimental é o da extensão passiva dos dedos, já que quando o paciente refere dor intensa nesse movimento devemos acender uma luz para a possibilidade de síndrome compartimental, que caso confirmada deve ser feito uma fasciotomia de urgência. Após suspeitado o diagnóstico de fratura, o membro deve ser imobilizado e o paciente deve ser encaminhado ao setor de radiologia, solicitando duas incidências AP e Perfil incluindo as articulações do cotovelo e do punho para se descartar luxações e subluxações do punho ou do cotovelo.

Classificação
As fraturas do antebraço são geralmente classificadas de acordo com sua localização (terços proximal, médio ou distal), forma, grau de deslocamento, presença ou ausência de cominuição e abertas ou fechado. Não existe uma classificação universal aceita.

Tratamento
O tratamento da fratura dos ossos do antebraço depende de uma combinação entre redução anatômica, estabilidade e mobilidade precoce. O tratamento conservador é relacionado com elevados índices de consolidação viciosa e pseudo-artrose. Como uma
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angulação maior que 10º de um osso do antebraço já causa uma limitação da mobilidade, o tratamento conservador fica restrito aos casos de fratura isolada da ulna sem deslocamento. Atualmente, preconiza-se o uso de osteossíntese rígida com placas de compressão dinâmicas, fixadas com três parafusos em cada fragmento principal, devendo o tamanho da placa ser relacionado ao grau de cominuição.

Fraturas isoladas da ulna
A ulna apresenta três características que interferem no seu tratamento: 1. Localização superficial; 2. Mínima cobertura muscular; 3. Predominância de composição cortical. O mecanismo de fratura mais freqüente é o direto, que faz com que essa fratura também seja conhecida como “fratura do cassetete”, como já dito anteriormente. Tal lesão provoca uma sobreposição dos fragmentos em pequenas proporções, não acarretando uma limitação importante. Quando sem deslocamento, ou seja, menos de 10º de angulação ou com mais de 50% de contato cortical, indica-se o tratamento conservador com gesso axilopalmar em posição neutra (funcional). Nos casos de fraturas com deslocamento maior, deve-se suspeitar de luxação na articulação radioumeral, ou seja, fratura de Monteggia, que necessita tratamento cirúrgico. O tempo médio de consolidação é de 12 semanas. A formação do calo ósseo periosteal é exuberante mas a tendência é o remodelamento com o tempo. A perda da redução é mais comum nas fraturas do terço proximal, em que o grande volume de tecido muscular dificulta a imobilização com o gesso.

Fratura de Galeazzi
A fratura de Galeazzi é caracterizada pela fratura do rádio distal associada à luxação da articulação radioulnar distal. É uma lesão incomum, ocorrendo em 6% das fraturas do antebraço. Na fratura de Galeazzi, o rádio quebra-se mais freqüentemente na junção do terço médio com o dista, entre a inserção do pronador redondo e o pronador quadrado, podendo também ocorrer nos terços proximal e médio. O mecanismo de trauma é a queda com o punho em hiperextensão e com o antebraço em pronação, normalmente gera uma fratura oblíqua curta ou transversa do rádio, com angulação dorsal na visualização do perfil. O diagnóstico é confirmado radiograficamente, e alguns sinais sugerem a lesão da articulação radioulnar distal:  Fratura da base do estilóide ulnar;  Alargamento do espaço radioulnar na radiografia ântero-posterior;  Desalinhamento do rádio distal com a ulna no perfil perfeita;  Encurtamento do rádio maior que 5 mm em relação à ulna. O tratamento cirúrgico é o mais adequado para essa fratura, tanto que ela também é chamada de “fratura da necessidade”, pela necessidade do tratamento cirúrgico para obter bons resultados.
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Fratura de Monteggia
A fratura de Monteggia está localizada entre o terço proximal e médio, associada a luxação anterior radioumeral. Porém, Bado, em 1967, relatou que apenas 60% das fraturas da ulna associadas a lesão radioumeral são conformes descritas por Monteggia. Bado então convencionou que todas essas lesões fossem chamadas de fraturas de Monteggia e classificou-se em quatro tipos, conforme a direção da luxação da cabeça radial. Além disso, existem lesões “equivalentes a Monteggia”, ou seja, cujo mecanismo se assemelha ao da lesão clássica:  Fratura da diáfise da ulna associada a fratura do colo ou da cabeça do rádio;  Luxação posterior do cotovelo associada a fratura da diáfise da ulna e do colo ou da cabeça do rádio;  Luxação anterior isolada da cabeça do rádio;  Fratura de ambos os ossos do antebraço com a fratura do rádio proximal à lesão da ulna. Essa lesão é relativamente incomum, perfazendo 2% do total das fraturas do antebraço. A classificação de Bado (Fig. 3) é uma das mais úteis da traumatologia, pois com ela se consegue definir o mecanismo que causou a lesão, as lesões associadas, o tratamento e o prognóstico.

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Na fratura tipo I, ocorre luxação anterior da cabeça do rádio, com uma angulação anterior da fratura da ulna. É o tipo mais freqüente de fratura de Monteggia, chegando a 60 a 90%, porém esse tipo de fratura é mais comum em crianças; Ela ocorre devido a um trauma posterior sobre a diáfise da ulna, ou devido a uma hiperpronação, que pode ocorrer durante uma queda do antebraço fixado em pronação máxima.

Na fratura tipo II, ocorre uma luxação posterior da cabeça do rádio com uma angulação posterior da fratura da ulna. Essa lesão é tipicamente descrita como uma variante da luxação posterior do cotovelo, que, por resistência maior dos ligamentos que da diáfise ulnar, acaba ocorrendo a fratura. Ocorre tipicamente em adultos jovens; A lesão ocorre por uma queda com um trauma na mão com o cotovelo fletido em 60º, causando classicamente uma fratura da ulna perto do processo coronóide, com uma cominuição anterior triangular, e também causa uma fratura anterior da cabeça do rádio devido ao seu impacto com o capitelo.

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Na fratura tipo III, ocorre uma luxação lateral da cabeça do rádio a um golpe direto medial ou uma adução forçada. Esse tipo é o mais associado a lesão nervosa, devendo-se ficar atento ao exame dos nervos interósseo posterior e ulnar.

Na fratura tipo IV, ocorre uma luxação anterior da cabeça do rádio associada a uma fratura distal do rádio e da ulna. Possivelmente ela ocorre devido a um segundo golpe sobre o lado radial após a cabeça do rádio já estar luxada. Esse tipo de fratura é a mais rara.

O tratamento da fratura de Monteggia dos adultos difere das fraturas de crianças, nas quais o tratamento conversador traz bons resultados. Nos adultos é necessária uma redução aberta anatômica, que, quando realizada, causará a redução espontânea da luxação da cabeça do rádio. Apesar disso, após a síntese, a estabilidade da cabeça do rádio deve ser testada por meio da mobilidade passiva da prono-supinação e de flexão-extensão do cotovelo. A instabilidade da cabeça do rádio sugere uma má redução da ulna.

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