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Fraturas Expostas - Resumo Ortopedia Medicina

Fraturas Expostas - Resumo Ortopedia Medicina

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Published by: Milton Junior Neckel on Sep 12, 2011
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03/28/2014

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Neckel

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Fraturas Expostas
Inicialmente, devemos reconhecer os dois tipos distintos de mecanismo de lesão: aqueles provocados por trauma de alta energia, que serão absorvidos pelo osso e pelas partes moles, sendo este o principal fator determinante da desvitalização tecidual; e aqueles com baixo grau de energia absorvida pelo osso e pelas partes moles. Diferenciar o tipo de trauma é importante, pois o prognóstico das fraturas expostas é determinado principalmente pela extensão/quantidade de tecidos desvitalizados provocada pelo trauma e pelo tipo e grau de contaminação bacteriana, e não apenas pela caracterização da fratura isoladamente. Os objetivos do tratamento nos casos de fraturas expostas envolvem prevenção da infecção, obtenção da consolidação óssea e cicatrização de partes moles para permitir a recuperação funcional do membro acometido o mais precocemente possível.

Definição
É toda a fratura onde ocorre uma exposição óssea ao ar livre ou solução de continuidade, a qual consegue estabelecer comunicação da fratura com o meio externo. Pode-se definir uma fratura exposta como sendo aquela na qual há uma ruptura na pele e nos tecidos moles subjacentes, ou seja, o invólucro, permitindo a comunicação óssea direta ou de seu hematoma fraturário com o meio ambiente. O diagnóstico de uma fratura exposta pode ser fácil quando existe a visualização de fragmentos ósseos através da ferida, porém pode ser difícil quando a ferida é pequena ou está distante do local da fratura. Quando uma fratura ocorre no mesmo segmento do membro com uma ferida, ela deverá ser considerada uma fratura exposta até que surjam provas do contrário. Dependendo da extensão das lesões nos tecidos moles, podem ocorrer três principais conseqüências: contaminação, desvascularização e perda da função. A mais importante, determinante da própria definição de fratura exposta, é a contaminação da área de lesão por bactérias do ambiente externo. No ambiente da lesão, a função dos leucócitos é produzir defesas contra infecção, enquanto a função dos macrófagos é iniciar a remoção do tecido necrótico presente por meio de uma importante atividade enzimática. É preciso ressaltar que essa atividade é limitada e que, se a capacidade fagocitária for ultrapassada por um excesso de tecido necrótico, toda a função dos leucócitos mononucleares – defesa contra infecções – será comprometida, tornando a área ainda mais suscetível a infecções pela hipóxia local. Esses fatos formam o substrato fisiopatológico para se entender o porquê de o debridamento cirúrgico ser o melhor método de combate à infecção no curso do tratamento das fraturas expostas, como veremos mais adiante.

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Classificação
Assim como em todas as fraturas, a classificação é importante porque permite a comparação dos resultados, mas, em se tratando de fraturas expostas, ela é muito mais importante, por dar ao cirurgião orientação quanto ao prognóstico e ao tratamento, permitindo diminuir a incidência de complicações ao prevenir erros. Os fatores críticos/fundamentais que devem ser avaliados pela classificação são:  Grau de lesão de partes moles;  Grau de contaminação;  Padrão da fratura; A classificação utilizada na prática clínica para fraturas expostas é a de Gustillo e Anderson (1976):  Tipo I: Ferida de pele de até 1 cm com descolamento mínimo de periósteo/partes moles. Contaminação mínima. Fratura transversa ou oblíqua curta. Lesão de dentro pra fora (inside out).  Tipo II: Ferida na pele entre 1 a 10 cm. Descolamento periósteo/partes moles de moderado a extenso (retalhos e avulsão). Esmagamento mínimo ou moderado. Contaminação moderada. Fratura transversa ou oblíqua curta ou cominuição mínima da fratura.  Tipo III: Ferida maior do que 10 cm. Extensa lesão de partes moles e descolamento periosteal e/ou esmagamento. Contaminação significativa. Trauma de alta energia. IIIA: Cobertura óssea com partes moles adequada, apesar de lacerações e retalhos presentes. Fratura segmentar e por PAF ou ocorridas no campo são incluídas nesse grupo. IIIB: Lesão extensa, não permitindo cobertura óssea tendo um grande grau de desvitalização, normalmente necessitando de reconstrução cirúrgica. IIIC: Fratura com lesão arterial que necessita de reparo cirúrgico.
Tipo I II IIIA IIIB IIIC Ferida < 1 cm > 1 cm > 10 cm > 10 cm > 10 cm Contaminação Limpa Moderada Contaminada Contaminada Contaminada Mínima Moderada Grave + cobertura cutânea possível Grave + perda cobertura cutânea. Requer reconstrução de partes moles Lesão vascular que requer reparo. Grave lesão partes moles Lesão de partes moles Lesão óssea (fragmentos) Simples Moderada Multifragmentar Multifragmentar Multifragmentar

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Tratamento
 Atendimento pré-hospitalar: A assistência e logicamente o tratamento ao paciente com fratura exposta iniciam-se no local do trauma. Os cuidados iniciais envolvem a cobertura da ferida, isolando-a do meio externo com curativo estéril, ou até mesmo com material “limpo”, na ausência de material adequado, seguida de imobilização provisória com talas, órteses ou similares.  Atendimento inicial: fase hospitalar: O primeiro atendimento deve ser realizado segundo as recomendações do ATLS, e a primeira atenção deve ser dada à ressuscitação, quando necessária, seguida da estabilização clínica do paciente. Concomitantemente a essa fase inicial do atendimento, devemos proceder à cobertura da ferida com curativo estéril e imobilização provisória, caso isso não tenha sido realizado pela equipe de resgate. Deve-se realizar um exame completo, chamando atenção para pesquisa de pulsos/perfusão distal à fratura, assim como exame neurológico. O primeiro passo, portanto, é fazer o diagnóstico e a analgesia. A avaliação radiográfica completa deve ser realizada após a estabilização adequada e segura do paciente. Apenas pacientes instáveis ou com risco de vida devem ter seus exames de diagnóstico por imagem transferidos ao centro cirúrgico. Nos pacientes com fraturas expostas, administra-se, nessa fase inicial, antibiótico-profilaxia, assim como tetanoprofilaxia. O germe mais comumente encontrado nas fraturas infectadas é o Staphylococcus aureus. Fazer a limpeza do foco de fratura com o intuito de evitar a infecção é fundamental e deve ser feita o quanto antes possível. Diz-se que é contaminada quando há sujeira e infectada quando há crescimento bacteriano. Após 6 horas de ferimento o paciente já é considerado infectado. Ferimento inicial: devemos realizar cultura ou não? É importante realizar uma monitorizarão constante da ferida e a realização de culturas – colhidas no perioperatório naqueles casos mais graves, com alto grau de contaminação: Qual antibiótico que devemos utilizar e por quanto tempo? O uso de antibióticos pode ser considerado um importante método complementar no tratamento da contaminação existente nas fraturas expostas, já que essas feridas estão contaminadas com bactérias; Sendo universalmente aceito que a administração intravenosa de antibióticos deve ser iniciada o mais precocemente possível após o acidente, porém a duração é de muita controvérsia, variando desde 1 até 7 dias segundo os autores. Atualmente utilizamos a terapêutica intravenosa até 48 e 72 horas, exceto em pacientes com infecção precoce, quando o esquema inicial deve ser mantido até que se tenha o resultado de culturas, iniciando-se o esquema adequado.

Tipo I e II III A, B, C Em área rural, campo, fazenda

Antibiótico de 1ª escolha Cefalosporina de 1ª geração Cefalosporina de 1ª geração + Aminoglicosídeo Cefalosporina de 1ª geração + Aminoglicosídeo + Penicilina

Antibiótico opção Cefalosporina de 3ª geração Cefalosporina de 3ª geração

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 Tratamento cirúrgico: O debridamento cirúrgico precoce é de extrema importância no tratamento das fraturas expostas, porém apenas recentemente trabalhos específicos vêm comprovando sua eficácia em reduzir a incidência de infecção quando realizado nas primeiras 4 horas após o acidente, caso a ferida por classificada no tipo I, deve-se ampliar ela para uma melhor exploração dos tecidos profundos. Com a realização do debridamento a intenção é:  Remover corpos estranhos;  Remover tecidos desvitalizados;  Reduzir a contaminação bacteriana;  Criar uma ferida vascularizada. É enfatizada a importância do debridamento e sua associação com a lavagem exaustiva da ferida com solução salina. Nos casos de limpeza com mais de 10 litros de solução salina há diminuição significativa na incidência de infecção; Esta limpeza deve ser feita no centro cirúrgico com soro fisiológico se for pequena e se grande, com água normal. Não se fala em tratamento conservador em fraturas expostas. Depois que a fratura estiver limpa, se monta o campo cirúrgico para o tratamento definitivo. Deve-se verificar a desvitalização das partes moles. O músculo normalmente é vermelho e contrátil, se não houver estes sinais há necessidade de ressecção cirúrgica. O critério dos “quatro C,” deve ser pesquisado em toda a área traumatizada: 1. Cor: O músculo normal tem uma cor vermelho vivo, o músculo morto apresenta uma cor escura; 2. Consistência: O músculo normal tem uma consistência firme e elástica, o músculo morto se fragmenta facilmente; 3. Circulação: O músculo normal sangra facilmente quando se faz um corte nele; 4. Contratilidade: O músculo normal tem a propriedade de contrair-se quando é estimulado. Todo tecido desvitalizado deve ser retirado para evitar focos de infecção, sendo recomendado nas fraturas tipo III e algumas tipo II, realizar entre 42-72 horas um novo debridamento cirúrgico para eliminar restos de tecidos desvitalizados. Além disso, toda superfície óssea exposta deve ser coberta de alguma maneira, como com retalhos, por exemplo. Uma vez permanecido exposto ao meio, o osso seca e morre, ou seja, é importante cobrir a exposição óssea com musculatura. A movimentação do foco de fratura não deve existir, para evitar isso faz-se osteossíntese ou fixador externo é utilizado, sendo melhor a segunda opção. Em alguns casos, pode-se lançar mão de hastes intermedulares ou placas e parafusos. O problema consiste no fato de que o tecido estranho no foco de fratura pode ser um promotor de infecção. O uso de fixador externo temporário monopolar pode ser utilizado para estabilizar a fratura, sendo feito numa segunda etapa o tratamento definitivo. Também se pode optar por hastes intramedulares bloqueadas, que são parafusadas ao osso, não permitindo que este faça rotação. Em síntese, deve-se lavar a fratura e depois fazer a estabilização. Muitas vezes os pacientes são politraumatizados, sendo que trauma abdominal pode ser concomitante, por exemplo. Deste modo, realizar um bom primeiro atendimento é importantíssimo, pois permite identificar outros traumas cujo risco à vida é maior.
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O tempo ouro para tratar fratura exposta é de até 6 horas após o trauma, quando o paciente chega após este tempo, a lesão é considerada infectada, não podendo executar a síntese no momento do primeiro atendimento. Um dos problemas é a perda de substância, como parte do osso, por exemplo. Nesses casos se faz montagem com fixador monopolar. Numa segunda etapa, se faz osteotomia, afastando um anel ósseo do outro, criando, portanto um espaço, o qual vai possibilitar a formação de um calo ósseo, com alongamento, que é feito pelo aumento do espaço em 1 mm diariamente. No caso das fraturas expostas em articulações (fraturas articulares), deve-se tentar ao máximo a montagem correta durante o tratamento, no intuito de evitar a formação de artroses no futuro, colocando-se um fixador externo para imobilizar a lesão. Em último caso, se não houver fixadores no serviço, pode-se tentar uma tração transesquelética, com fios passando através dos ossos e tracionando-os com pesos, protelando o tratamento adequado da fratura (tratamento num segundo tempo).  Ferimentos nas fraturas expostas: Após o debridamento cirúrgico da ferida e a estabilização da fratura, resta decidir como cobrir a exposição do osso, do tendão ou do nervo. Em princípio, essas feridas, após o debridamento cirúrgico devem ser deixadas abertas para posterior fechamento. O fechamento primário pode ser, contudo, uma opção, para isso o cirurgião deve avaliar os seguintes aspectos:  Ferida limpa, que não tenha ocorrido em ambientes muito contaminados;  Todos os tecidos necróticos e corpos estranhos devem ter sido removidos;  Tecidos viáveis;  Sutura sem tensão;  Ausência de espaço morto. Normalmente as fraturas tipo I preenchem esses requisitos. As fraturas tipo II devem ser analisadas caso a caso, e as do tipo III não devem ser fechadas primariamente; Mas sempre que houver dúvidas , não há dúvida: deixe a ferida aberta.

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