ONDAS DE CHOQUE em Ortopedia

Carlos R. Leal Paulo Rockett

ONDAS DE CHOQUE em Ortopedia

Carlos R. Leal Paulo Rockett

ONDAS DE CHOQUE em Ortopedia

Carlos R. Leal Paulo Rockett

ONDAS DE CHOQUE em Ortopedia

Carlos R. Leal Paulo Rockett

Ondas de Choque
histrico
1945 Nufragos: primeiras evidncias Anos 50 Investigao sistemtica:
Pratos cermicos 1 patente gerador Propriedades fsicas

Ondas de Choque
histrico
1980 - 1 tratamento clculo renal:
Litotriptor Dornier HM1 (Munich)

1966 Projtil: Dornier 1968/1971 Departamento de Defesa (Alemanha):

Efeito nas interfaces biolgicas (! onda) Efeitos colaterais: msculo, gordura, tecido conectivo, pulmo, crebro, rgos abdominais Melhor transmisso: impedncia acstica (gua e gelatina)

Ondas de Choque
histrico
1971 Hausler: 1 desintegrao in vitro de clculo renal

Ondas de Choque
histrico
1983 1 litotriptor comercial:
Dornier HM3 (Stuttgart)

Ondas de Choque
histrico
1984 FDA aprova para uso experimental (6 centros) 1985 1 clculo vesical (Munich) 1986 Acoplador com membrana: Mainz

Ondas de Choque
Histrico na Ortopedia
1986 - Haupt aplicou ondas de choque em ratos e detectou acelerao da osteognese 1988 - Valchanov reportou o 1 tratamento de sucesso em pseudoartrose com terapia de ondas de choque 1992 - Dahmen e Loew-Hamburgo reportaram o 1 tratamento de tendinite calcrea no ombro

Ondas de Choque
histrico
ltimos 20 anos a TOC se tornou o tratamento de escolha dos clculos renais e ureterais:
3% procedimentos associados 2% clculos pequenos so operados

Ondas Acstica
ultra-som
Presso em MPa 0,05 1 s

Tempo

Formato senoidal Pequeno tempo de subida Baixa amplitude de presso

Ondas Acstica
ultra-som
Presso em MPa 0,05 1 s

Ondas Acsticas
onda de choque
p P+100MPa Largura pulso (-6dB) P 10Mpa Tempo tempo

Formato senoidal Pequeno tempo de subida Baixa amplitude de presso

5-10ns

Amplitude de alta presso Incio rpido 10 ns (10-9 s) Largura do pulso pequeno 6dB Perodo de presso negativa

Ondas Acstica
ultra-som
Presso em MPa 0,05 1 s

Ondas Acsticas
onda de choque
p P+100MPa Largura pulso (-6dB) P 10Mpa Tempo tempo

Formato senoidal Pequeno tempo de subida Baixa amplitude de presso

5-10ns

Amplitude de alta presso Incio rpido 10 ns (10-9 s) Largura do pulso pequeno 6dB Perodo de presso negativa

Ondas Acsticas
onda de choque
p P+100MPa Largura pulso (-6dB) P 10Mpa

Ondas de Choque
parmetros fsicos

1MPa = 10Bar = 10 x presso atmosfrica Energia (mJ) Densidade do fluxo de energia - (mJ/mm)
tempo

5-10ns

Amplitude de alta presso Incio rpido 10 ns (10-9 s) Largura do pulso pequeno 6dB Perodo de presso negativa

Ondas de Choque
efeitos
Direto: alta presso positiva - ao mecnica
tenso nas interfaces com diferentes impedncias acsticas (reflexo e refrao).

Ondas de Choque
princpios de gerao
Transformam energia eltrica em energia mecnica
Eletro-Hidralico Eletromagntico Piezeltrico

Indireto:
Rpida diminuio da presso Fora tensil - ao de cavitao Ultrapassa a resistncia de trao dinmica da gua

Ondas de Choque
princpio eletro-hidrulico
B O B I N A

Ondas de Choque
princpio eletro-magntico
Lente Acstica

Membrana

F2

Spark Gap

Bobina (campo magntico) e membrana de metal Acelerao da membrana cria um pulso de baixa presso Lentes acsticas focam o pulso em F2

HMT Ortotripsia
eletro-hidrulico (HMT)
Especifico para patologias Ortopdicas aprovado pelo FDA
B O B I N A

Ondas de Choque
princpio eletro-magntico
Lente Acstica

Membrana

F2

Bobina (campo magntico) e membrana de metal Acelerao da membrana cria um pulso de baixa presso Lentes acsticas focam o pulso em F2

Ondas de Choque
princpio eletro-magntico
Lente Acstica B O B I N A

Ondas de Choque
princpio piezoeltrico

Membrana

F2

Bobina (campo magntico) e membrana de metal Acelerao da membrana cria um pulso de baixa presso Lentes acsticas focam o pulso em F2

Cristais piezoeltricos na superfcie esfrica alta voltagem Contrao e expanso geram pulso baixo de presso

Dornier Litotripsia
eletro-magntico

Ondas de Choque
princpio piezoeltrico

Cristais piezoeltricos na superfcie esfrica alta voltagem Contrao e expanso geram pulso baixo de presso

Ondas de Choque
princpio piezoeltrico

Ondas de Choque
nveis de energia
Baixa energia : 0.08 0.23 mJ/mm Media energia : 0,24 0,60 mJ/mm Alta energia : > 0,60 mJ/mm (densidade de energia no foco)

Cristais piezoeltricos na superfcie esfrica alta voltagem Contrao e expanso geram pulso baixo de presso

Wolf - Piezoson 300

piezoeltrico

Densidade de energia no foco

Membrana Desintegrao Permevel Componentes Alterao Mitocndria Celulares Regenerao Celular Leso do ncleo

(mJ/mm) 0,08 0,15 0,22 0,25 0,35 __________________________________________ 0,4 Kv setting 14 16 18 20 Litotripsia 25 28

0,5

0,6

Tec. Moles Osso

Sistema de Imagens
localizao da patologia

Ondas de Choque
efeitos biolgicos em animais
OSSOS Hematoma ao redor dos tecidos Hematoma na medula ssea Necrose assptica da medula ssea Destruio de ostecitos (no todos) Osteognese aumentada (8 dias aps a

aplicao)

Formao de novas trabculas

Ondas de Choque
eletro-hidrulico Reflectron(HMT)

Ondas de Choque
efeitos biolgicos em animais
TENDES Neovascularizao na juno tendo-osso Novos capilares e vasos musculares 4 a 6 semanas aps a aplicao da terapia Dissoluo de depsitos calcificados Petquias Hematoma local Edema local

Ondas de Choque
teorias sobre analgesia
Gate Control Theory Por estimulao sensorial aferente so inibidos os neurnios espinais prsinpticos do corno posterior da medula
(Melzak e Wall 1965)

Ondas de Choque
contra-indicaes
placa epifisria no foco coagulopatias infeco aguda pulmo,crebro e coluna no foco grandes vasos e nervos no foco tumor malgno no foco gravidez

Ondas de Choque
teorias sobre analgesia
Alteram a permeabilidade celular aumentando a troca metablica A polaridade da membrana celular mudada causando analgesia por inibio da despolarizao Ativao dos radicais livres e macrfagos

Ondas de Choque
efeitos locais aps TOC

Edema Petquias Hematomas

Ondas de Choque
indicaes

Ondas de Choque
indicaes partes moles
Dor pelo menos h 6 meses Insucesso do tratamento conservador nos ltimos 3 meses:
fisioterapia / infiltrao medicao imobilizao rtese Insucesso cirrgico
! ! ! !
Tendinite calcrea Epicondilite

Partes Moles Osso

Ondas de Choque
indicaes primrias partes moles
Tendinite calcrea Epicondilite radial Fascite plantar (com ou sem esporo) )

Tendinite Calcrea do Ombro

incidncia
Mais de 50 anos Em mulheres de 66 75% dos casos Dor aguda ou crnica no ombro Limitao dos movimentos Dor noturna

Tendinite Calcrea do Ombro

Supraespinhoso

Tendinite Calcrea do Ombro

Supraespinhoso

Tendinite Calcrea do Ombro

Supraespinhoso

Tendinite Calcrea do Ombro

Supraespinhoso

3 meses aps TOC

Tendinite Calcrea do Ombro

Supraespinhoso
Antes TOC 3 meses aps TOC 90% melhor

Tendinite Calcrea do Ombro

Supraespinhoso
Antes TOC

Tendinite Calcrea do Ombro

Supraespinhoso
Antes TOC 3 meses aps TOC 90 % melhor

Tendinite Calcrea do Ombro

Supraespinhoso

6 meses aps TOC 95 % melhor

Tendinite Calcrea do Ombro

Supraespinhoso
6 meses aps TOC Esquerdo 100% melhor Direito 90% melhor

Epicondilite Lateral do Cotovelo

Epicondilite Lateral do Cotovelo

Dor na face lateral do cotovelo Principalmente para: ! Segurar peso ! Abrir maanetas ! Trabalhar com chave de fenda

Epicondilite Lateral do Cotovelo

com calcificao

Epicondilite Lateral do Cotovelo

com calcificao

Epicondilite Lateral do Cotovelo

com calcificao

6 meses aps TOC 100 % melhor

Epicondilite Lateral do Cotovelo

com calcificao
tenista e boxer amador

Epicondilite Lateral do Cotovelo

com calcificao
6 meses aps TOC 100% melhor

Epicondilite Lateral do Cotovelo

resultados
Resultados Nmero de cotovelos Excelente Bom Aceitvel Sem melhora 6 semanas 12 semanas 49 (100%) 1 (2.0%) 38 (100%) 5 (13,2%) 6 meses 26 (100%) 8 (30,8%)

Fascite Plantar

36,7% 57,9% 73,1% 17 (34,7%) 17 (44,7%) 11 (42,3%)

19 (38,7% 12 (24,5%) 14 (36,8%) 2 (5,3%) 7 (26,9%) ___

Jih-Yang Ko, MD Chang Gung Memorial Hospital, Taiwan

Fascite Plantar
incidncia
Mais de 40 anos Acima do peso (obesos) Dor na regio plantar do calcanhar Pior no incio da marcha e pela manh Rx mostram o esporo em 50% dos casos Bilateral em 20 30%

Fascite Plantar

3 meses aps TOC 100% melhor

Fascite Plantar

Esporo de Calcneo
30 dias aps TOC 70% melhor

Esporo de Calcneo

Esporo de Calcneo

Ondas de Choque
fascite plantar estudo FDA
235 pacientes em 7 Instituies Ossatron (Randomizado/ Duplo-cego) Uma aplicao Sem queixas Significativamente melhor Pouco melhor Sem melhora Taxa de sucesso Taxa de sucesso combinado

Esporo de Calcneo
tratamento

51% 76% 25% 10% 24% 14%

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Esporo de Calcneo
tratamento

Ondas de Choque
fascite plantar estudo FDA

Tendinite Patelar
Jumpers Knee

10,7% fizeram 2 aplicao 81% de bons ou excelentes resultados 96,4% mantendo resultados aps 12 meses

Ondas de Choque
indicaes secundrias partes moles
Tendinopatias insercionais Tendinite patelar (Jumpers Knee) Tendinite do tendo calcneo Bursite trocantrica calcificada

Tendinite Patelar
Jumpers Knee

Tendinite do Tendo Calcneo

Tendinite do Tendo Calcneo

Tendinite do Tendo Calcneo

Aquiles

Tendo Calcneo
Calcificao na Insero

Tendinite do Tendo Calcneo

Aquiles

Bursite Trocantrica
Calcificada

Tendo Calcneo
Calcificao na Insero

Bursite Trocantrica
Calcificada

5 meses aps TOC 95% melhor

Bursite Trocantrica
Calcificada

Ondas de Choque
resultados clnicos
Sem dor ou melhora substancial Ombro Cotovelo Calcneo 65 97% 55 88% 62 95%

Bursite Trocantrica
Calcificada

Ondas de Choque
indicaes em estudo

Osteonecrose da cabea femoral Osteocondrite dissecante no joelho Soltura de PTQ componente femoral sem cimento
1 semana aps TOC 6 meses aps TOC 100% melhor

Ondas de Choque
indicaes sseas
Pseudoartroses Retardo de Consolidao
Melhores resultados: Estabilidade dos fragmentos Osteossntese estvel Pseudo-artrose hipertrfica Falha ssea 5 mm

Autor Valchanov Schleberger Haist Haupt Russo Rompe Schaden

Ano 1991 1995 1995 1995 1996 1997 1999

Pacientes 82 45 40 30 98 52 97

% sucesso 85 91 75 73 80 52 (62) 76

Non-Unions and Delayed Unions Treated in the Trauma Center Meidling

W. Schaden, A. Fischer, A. Sailler

Trauma Center Meidling - Vienna

Non-Unions and Delayed Unions

N= 353 64 referring hospitals and physicians 113 female 240 male Mean age: 45 years (12-91)

Non-Unions and Delayed Unions

anaesthesia

Number General Lumbal Plexus Local

353 186 101 51 15

100% 53% 28% 15% 4%

Non-Unions and Delayed Unions

Patient Collective
198 diaphyseal fractures 155 cancelous bone fractures 81 conservative treatment 272 ORIF: 149 once 69 twice 54 three times or more 127 metal implace 37 deepwound infections (osteomyelitis)

Non-Unions and Delayed Unions

surgery before ESWT
N= 353 None Once Twice 3X >3X 81 149 69 23 31 23% 42% 20% 6% 9%

Region
Tibia Scaphoid Femur Humerus Radius Foot Ulna Hand Fibula (ankle) Pelvis Femural neck Total

Quantity (treatments)
107 (127) 57 (60) 49 (55) 31 (38) 24 (29) 22 (24) 23 (28) 17 (19) 12 (13) 7 (8) 4 (4) 353 (405)

Osseous healing
87 (81%) 37 (65%) 34 (69%) 19 (61%) 20 (83%) 16 (73%) 14 (61%) 15 (88%) 10 (83%) 6 (86%) 3 (75%) 261 (74%)

Persistent non-union
20 (19%) 20 (35%) 15 (31%) 12 (39%) 4 (17%) 6 (27%) 9 (39%) 2 (12%) 2 (17%) 1 (14%) 1 (25%) 92 (26%)

Summary
1. 74% osseous union 2. Pain reduction 3. No vascular or nerve damage 4. No provocation of infection 5. Non-invasive 6. More economic than operative treatment

Quality of Non-Unions
NUMBER OLIGOTROPHIC/ ATROPHIC HYPERTROPHIC INFECTED NON-UNIONS TOTAL BONY FUSION 149 (71%) PERSISTENT NON-UNION 60 (29%)

Conclusion

209 (59%)

107 (30%)

84 (78%)

23 (22%)

According to these results, we consider ESWT as the first choice in treating delayed or non-union not needing surgical correction.

37 (11%)

28 (76%)

9 (24%)

353 (100%)

261 (74%)

92 (26%)

Ondas de Choque
outras indicaes

Ondas de Choque
concluses
Finalidades do tratamento:
Desintegrao de calcificaes Neognese tecido conectivo Terapia da dor

Ossificao Heterotpica Doena de Peyronie (urologia) Uso Veterinrio

Resultados da terapia depende:

Experincia do mdico Adequada posio do equipamento Indicao precisa

Ondas de Choque
vantagens da TOC
Hospital-dia ou ambulatorial Reduz risco de cirurgia Rpido e seguro tratamento Prtica/ sem complicaes Baixo custo de tratamento comparado cirurgia

www.ismst.com rockett@vant.com.br

Muito Obrigado
Carlo s ea erto L Rob l