ALERGIA Y/O INTOLERANCIA A LAS PROTEINAS DE LA LECHE DE VACA

DR. ROBERTO CERVANTES BUSTAMANTE

ALERGIA A LAS PROTEINAS DE LA LECHE DE VACA DEFINICION REACCION INMUNOLOGICA A LAS PROTEINAS EXTRAAS DE LA LECHE DE VACA. ACOMPAADA DE SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS

ALERGIA A LAS PROTEINAS DE LA LECHE DE VACA ALERGIA: HIPERSENSIBILIDAD CON RESPUESTA INMUNOLOGICA MEDIADA POR IgE. INTOLERANCIA: HIPERSENSIBILIDAD SIN RESPUESTA INMUNOLOGICA.

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INCIDENCIA 0.5 7.0% MAYOR FRECUENCIA EN RECIEN NACIDOS

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PRIMEROS SIGNOS Y SINTOMAS APARECEN ENTRE LA PRIMERA SEMANA Y LOS 6 MESES. SENSIBILIZACION: IN UTERO LACTANCIA MATERNA (DIETA MATERNA) LACTANCIA ARTIFICIAL

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CONDICIONES CLINICAS ASOCIADAS A INMADUREZ DE LA BARRERA INTESTINAL

PREMATUREZ ENTEROCOLITIS DIARREA TOXIGENICA DERMATITIS ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL HEPATITIS CRONICA NEFRITIS ENFERMEDADES MEDIADAS POR COMPLEJOS INMUNES

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CAUSAS DE DISFUNCION DE LA BARRERA INTESTINAL

INMADUREZ DESNUTRICION INFLAMACION HIPOXIA DEFICIENCIA DE IgA

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TIPOS DE REACCIONES

TIPO I.-

REACCION ATOPICA DEPENDIENTE DE IgE ANAFILAXIA DEGRANULACION DE BASOFILOS TIPO II.- REACCION CITOTOXICA TIPO III.- COMPLEJOS INMUNES SINDROME DE HEINER SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO TIPO IV.- REACCION MEDIADA POR CELULAS (LINFOCITOS) LINFOCINAS ATROFIA DE VELLOSIDADES

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CUADRO CLINICO

GASTROINTESTINALES CUTANEAS RESPIRATORIAS NEUROLOGICAS SISTEMICAS

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GASTROINTESTINALES REFLUJO GASTROESOFAGICO DIARREA CRONICA DIARREA CON MOCO Y SANGRE COLITIS ALERGICA SANGRADO TUBO DIGESTIVO ENTEROPATIA PERDEDORA DE PROTEINAS

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GASTROINTESTINALES REFLUJO GASTROESOFAGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

VOMITO HEMATEMESIS SANGRADO OCULTO DISFAGIA

DOLOR ABDOMINAL SIALORREA RUMIACION DETENCION DE PESO

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RESPIRATORIAS TOS CRONICA NEUMOPATIAS SINDROME ASMATICO CIANOSIS APNEAS LARINGOESPASMOS CONATO DE MUERTE SUBITA

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NEUROLOGICAS IRRITABILIDAD LLANTO NOCTURNO PSEUDOCONVULSIONES

ALERGIA A LAS PROTEINAS DE LA LECHE DE VACA DIAGNOSTICO PRUEBAS INMUNOLOGICAS

PRIST RAST MAST IgG ESPECIFICAS (PRECIPITINAS) PRUEBAS CUTANEAS

PRUEBA DE SUPRESION Y RETO

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CLASIFICACION DE LAS REACCIONES ALERGICAS
PRUEBAS CUTANEAS IgE TOTAL IgE ESPECIFICA

REACCION INMEDIATA (45 MINUTOS) ERUPCIONES AGUDAS VOMITOS, LARINGOESPASMO, DISNEA, TOS O RINITIS. REACCION MEDIATA (45 MINUTOS A 20 HORAS) VOMITOS REACCION TARDIA (>20 HORAS) DIARREA, ECZEMA, SINTOMAS RESPIRATORIOS

+++

+++

+++

NORMAL

+O(DA)

NORMAL O +++ (DA)

- O +++ (DA)

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GASTROINTESTINALES REFLUJO GASTROESOFAGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

20-50% TIENEN pHMETRIA POSITIVA ESOFAGITIS ALERGICA CON DENSO INFILTRADO DE EOSINOFILOS HIPERPLASIA NODULAR LINFOIDE

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pHMETRIA NEGATIVA

pHMETRIA POSITIVA

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25% 50% Pediatr Pulmonol 1999;28:83-88.

75%

100%

ALERGIA A LAS PROTEINAS DE LA LECHE DE VACA LIPOFAGOS ASPIRADO BRONQUIAL

INDICE DE LIPOFAGOS
100 MACROFAGOS POR BRONCOASPIRACION OPACIDAD CITOPLASMA 0 4 (PUNTOS) >160 PUNTOS

Pediatr Pulmonol 1999;28:83-88.

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DIAGNOSTICO

Colitis alrgica: Eosinfilos: > 60 x 6 campo de alto poder. > 20 clulas por campo, > 25% del infiltrado inflamatorio. Eosinfilos intraepiteliales. Abscesos eosinofilicos en criptas.

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PROTEINAS MAS ALERGENICAS BETA LACTOGLOBULINA ALFA LACTOALBUMINA CASEINA SEROALBUMINA GAMAGLOBULINAS

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COMPOSICION PROTEICA DE LA LECHE MATERNA MADURA Y LA LECHE DE VACA HUMANA VACA PROTEINAS TOTALES 0.89 3.30 CASEINA 0.25 2.60 PROTEINAS DEL SUERO 0.70 0.67 ALFA LACTOALBUMINA 0.26 0.12 BETA LACTOGLOBULINA -0.30 LACTOFERRINA 0.17 INDICIOS INMUNOGLOBULINAS 0.105 0.066

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PESO MOLECULAR DE LAS PROTEINAS DE LA LECHE HUMANA PROTEINAS DALTONS CASEINA 19,000-24,000 BETA LACTOGLOBULINA 36,000 ALFA LACTOALBUMINA 14,500 LACTOFERRINA 75,000-78,000 ALBUMINA SERICA 69,000 IgM 900,000-950,000 IgA 420,000

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TRATAMIENTO
PECHO MATERNO SUPRESION DE LECHE Y DERIVADOS A LA MADRE FORMULAS HIPOALERGENICAS FORMULAS A BASE DE PROTEINA AISLADA DE SOYA HIDROLIZADOS DE PROTEINAS DEL SUERO HIDROLIZADOS DE CASEINA FORMULAS ELEMENTALES

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TRATAMIENTO

ANTAGONISTAS H2 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

ALERGIA A LAS PROTEINAS DE LA LECHE DE VACA ANTIGENICIDAD DE LOS HIDROLIZADOS DE PROTEINAS HIDRLISIS POR ENZIMAS PROTEOLITICAS (TRIPSINA, ETC) TRATAMIENTO TERMICO ULTRAFILTRACION

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HIDROLISIS DE LAS PROTEINAS DE LA LECHE POR ENZIMAS PROTEOLITICAS
TRIPSINA, QUIMIOTRIPSINA Y PEPSINA

POLIPEPTIDOS <1500 DALTONS POCO INMUNOGENICOS PEPTIDOS > 1500 DALTONS Y OLIGOPEPTIDOS SE CONSIDERAN INMUNOGENICOS

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EFECTO DEL CALENTAMIENTO SOBRE LA ANTIGENICIDAD DE LAS PROTEINAS
CASEINA: MUY RESISTENTE AL CALOR BETA LACTOGLOBULINA, SEROALBUMINA E IgG SE DESNATURALIZAN IRREVERSIBLEMENTE A 60-80C ALFA LACTOALBUMINA SE RENATURALIZA DESPUES DEL ENFRIAMIENTO UN EXTENSO CALENTAMIENTO REDUCIRA LA ALERGENICIDAD DE LAS PROTEINAS DEL SUERO SIN AFECTAR LA CASEINA

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FORMULAS HIPOALERGENICAS
HIDRLISIS PARCIAL POR CALOR Y TRIPSINA FUENTE CALORICA A BASE DE LACTOSA Y MALTODEXTRINAS ACIDOS GRASOS DE ORIGEN VEGETAL OSMOLARIDAD 265 67 CAL/DL

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CARACTERISTICAS DEL PESO MOLECULAR DE LAS FORMULAS HIDROLIZADAS PESO MOLECULAR HIDROLIZADO DALTONS PARCIAL <1,500 1,500-3,500 3,500-6,000 >6,000 54% 20.5% 7.5% 18%

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PROTEINA AISLADA DE SOYA

ALERGIA A LAS PROTEINAS DE LA LECHE DE VACA

CARACTERISTICAS DE LAS PROTEINAS DE LA LECHE POSTERIOR A LA HIDROLISIS PROTEINAS SERICAS
PESO MOLECULAR <1,500-10,000 DALTONS CONTIENEN MAYOR MATERIAL ANTIGENICO MEJOR SABOR (MENOR HIDROLISIS) MAS REACCIONES ALERGICAS QUE LOS HIDROLISADOS DE CASEINA

ALERGIA A LAS PROTEINAS DE LA LECHE DE VACA

CARACTERISTICAS DEL PESO MOLECULAR DE LAS FORMULAS HIDROLIZADAS PESO MOLECULAR HIDROLIZADO DALTONS PROTEINAS <1,500 1,500-3,500 3,500-6,000 >6,000 85% 11.5% 1.5% 2%

ALERGIA A LAS PROTEINAS DE LA LECHE DE VACA

CARACTERISTICAS DE LAS PROTEINAS DE LA LECHE POSTERIOR A LA HIDROLISIS CASEINA
PESO MOLECULAR MENOR DE 1,500 DALTONS POCA ANTIGENICIDAD Y ALERGENICIDAD MAL SABOR (EXTENSA HIDRLISIS) POCAS REACCIONES ALERGICAS

ALERGIA A LAS PROTEINAS DE LA LECHE DE VACA

HIDROLIZADOS DE PROTEINAS
PROTEINAS HIDROLIZADOS DE CASEINA CARBOHIDRATOS LIPIDOS OSMOLARIDAD CALORIAS

Caseina 1.8gr/100ml

Polimeros de glucosa 9.1gr/100ml

Aceite vegetal 2.7gr/100ml tgc 55%

330

67

Caseina 1.9gr/100ml
HIDROLIZADOS DE PROTEINAS DEL SUERO

Polimeros glucosa 9.00gr/100ml Polimeros glucosa 6.77gr/100ml Lactosa 0.13gr/100ml Polimeros de glucosa maltodextrinas 7gr/100ml lactosa 0.1gr/100ml

Aceite vegetal 2.64gr/100ml tgc 0% Aceite vegetal 1.92gr/100ml tgc 50% Aceite vegetal grasa lactea 30% 4.2gr/100ml tgc 50%

330

67

Proteinas del suero 2gr/100ml Proteinas del suero 2.2gr/100ml

190

67

160-200

67

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DIETAS ELEMENTALES

CONSENSO ESPACI Y ESPGHAN

ESPACI. Sociedad Europea de Alergia Pediatrica e Inmunologa Clnica. ESPGHAN: Sociedad Europea de Gastroenterologa Peditrica, Hepatologa y Nutricin.

Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy.

Joint Statement of the ESPACI and ESPGHAN.

A,Host, B Koletzko, S Dreborg,A Muraro, U Wahns, P Aggett, J-L, Bresson, O Hernell, H Lafeber, KF Michaelsen, J-L Micheli, J Rigo, L Weaver, H Heymans, S Strobel, Y Vandenplas Arch Dis Child 1999;81:80-84

CONSENSO ESPACI Y ESPGHAN

En nios con diagnstico confirmado de alergia a las protenas deben ser tratados con la exclusin total de la protena responsable. En nios alimentados exclusivamente al pecho se debe eliminar en forma estricta la protena de la dieta de la madre.

CONSENSO ESPACI Y ESPGHAN

En nios con alergia a la protena de la leche de vaca no alimentados al pecho debe administrarse un producto con alergenicidad altamente reducida a base de protenas extensamente hidrolizadas o en casos especiales formulas de aminocidos.

ALERGIA PROTEINA LECHE DE VACA.TRATAMIENTO.

Los hidrolizados extensos de protenas deben usarse en la gran mayora de nios con APLV, a pesar de que algunos puedan tener antigenicidad.

Terraciano L, Isoardi P, Arrigoni S, Zoja A,Martelli A. Use of hydrolisates in the treatment of CMA.Ann Allergy Asthma Inmunol. 2002;89(suppl):86-90

CONSENSOESPACI Y ESPGHAN
Frmulas a base de protenas no modificadas o de otras especies tipo cabra, oveja etc asi como las denominadas parcialmente hidrolizadas no deben usarse para el tratamiento de nios con alergia a la protena de la leche de vaca.

FRMULAS A BASE DE SOYA

Las frmulas de soya puede ser consideradas en nios con APLV mediada por IgE , MAYORES DE 6 meses de edad y en AUSENCIA DE MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES.
Muraro MA, Giampietro P, Galli E. Soy formulas and nonbovine milk.Ann Allergy Asthma Inmunol 2002;89 (suppl):97-101 AAP Committee on nutrition.Soy protein-based formulas:Recommendations for use in infants feeding.Pediatrics 1998;101:148-153 AAP Committe on nutrition Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106:346-349