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Legenda: PAR. (Parentesco) 11 - cnjuge 13 - filho (a) 15 - menor sob guarda 16 - pai/me | EC (estado civil) S - Solteiro(a) C - Casado(a) V - Vivo D - Divorciado J - Separado Judicialmente

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2. DADOS DO TITULAR

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1. DADOS CADASTRAIS DO PROPONENTE

05/08/1978

MEC - Ministrio da Educao e Cultura

ANALAMACIA PEREIRA DE BRITO

UFMA

ANGELIM

RUA ONZE

ENFERMEIRA

06.279.103/0001-19

19172923

821.539.493-00

&

4. CORRETORA AUTORIZADA 4. CORRETORA AUTORIZADA

3. RELAO DOS DEPENDENTES

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MA

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98

000.000.000-00

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WEB

GAPE ADMINISTRADORA E CORRETORA DE SEGUROS LTDA

BERNARDO COELHO FERREIRA JUNIOR

884.027.543-68

65063-080

8834-1473

Local e Data

7/7/2011

0000330469945

1 Via - Aliana Administradora 2 Via - Operadora 3 Via - Cliente

PROFESSOR

Plano Coletivo Empresarial de Assistncia Mdica

000756

MARIA DE NAZARE PEREIRA DE BRITO

PROPOSTA DE ADESO

RG

SSP-MA/MA

LAMACIABRITO@HOTMAIL.COM

SAO LUIS

ISABEL DE OLIVEIRA SILVA

10

RG

17/08/2010

000457

08.532.967/0001-26

QUADRA 19

Folha

Assinatura do Titular

1 de 8 10/11/1980

06/07/2010

1421573

SSP-MA/MA

Aliana Administradora
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059749

MEC -v4


12

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u y q z y u s s o

5. PLANO PRETENDIDO

AMIL 130 APARTAMENTO SEM COPARTICIPACAO

AMIL

SERVIOS

01

Plano Coletivo Empresarial de Assistncia Mdica

08

7. DADOS DE COBRANA

8. DECLARAO E AUTORIZAO

6. DEMONSTRATIVO DO VALOR INICIAL DA MENSALIDADE - De acordo com a faixa etria do titular e dependente (s)

32

TITULAR

R$ 233,90

7/7/2011 0

7/7/2011 0

031

Local e Data

Local e Data

30

ANALAMACIA PEREIRA DE BRITO

1 Via - Aliana Administradora 2 Via - Operadora 3 Via - Cliente


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DEPENDENTE 1

R$ 233,90

579030

PROPOSTA DE ADESO

2011

DEPENDENTE 2

ACOMODAO

DEPENDENTE 3

Folha 2 de 8

Assinatura do Responsvel Financeiro

Assinatura do Titular

821.539.493-00

DEPENDENTE 4

ABRANGNCIA

Aliana Administradora
 

059749

MENSALIDADE TOTAL R$

MEC -v4
n m l k j i h g f e d

R$ 467,80

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9.CONDIES GERAIS DA CONTRATAO

Local e Data

7/7/2011 0

1 Via - Aliana Administradora 2 Via - Operadora 3 Via - Cliente


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Plano Coletivo Empresarial de Assistncia Mdica

PROPOSTA DE ADESO

Folha 3 de 8

Assinatura do Titular

Aliana Administradora

059749

MEC -v4

"

"

'

&

"

9.CONDIES GERAIS DA CONTRATAO

Local e Data

7/7/2011 0

1 Via - Aliana Administradora 2 Via - Operadora 3 Via - Cliente


F

Plano Coletivo Empresarial de Assistncia Mdica

PROPOSTA DE ADESO

Folha 4 de 8

Assinatura do Titular

Aliana Administradora

b

N 059749

MEC -v4
w v u t s r q p i h g

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10. DECLARAO DE SADE

Itens

Local e Data

7/7/2011 0

1 Via - Aliana Administradora 2 Via - Operadora 3 Via - Cliente


d p e j h d e y t h d n y w d n y j d g d d g d h y n h o n y t h d n y d y y d d y t h d n y i n y d y y e d d p e y t h d n y d h d j h d t d j y t h d n y y t h d n y j d g e g d n y w y t h d n y d d y d | o l d g y  ~ h g e e s

Plano Coletivo Empresarial de Assistncia Mdica

PROPOSTA DE ADESO

Folha 5 de 8

1,63

74,00

Titular

Assinatura do Titular

Titular

1,75

75,00

Dependentes

Dependentes

Aliana Administradora

059749

MEC -v4
y x

10. DECLARAO DE SADE

Itens

Item

Cdigo do Proponente

Local e Data

7/7/2011 0

Esclarecimentos

1 Via - Aliana Administradora 2 Via - Operadora 3 Via - Cliente


Plano Coletivo Empresarial de Assistncia Mdica

PROPOSTA DE ADESO

Folha 6 de 8

Assinatura do Titular

Titular

Dependentes

Aliana Administradora

059749

MEC -v4

"

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11. ENTREVISTA QUALIFICADA

12. DECLARAO DO PROPONENTE

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H I X

"

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&

Local e Data

7/7/2011 0

Local e Data

1 Via - Aliana Administradora 2 Via - Operadora 3 Via - Cliente


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Plano Coletivo Empresarial de Assistncia Mdica

Assinatura do Mdico Orientador, se for o caso

PROPOSTA DE ADESO

Folha 7 de 8 de

Assinatura do Titular

CRM, se for o caso

Aliana Administradora
$                  I X I X

N 059749

MEC -v4

VARIAO POR MODIFICAO DA FAIXA ETRIA


ANEXO 01 CADASTRAIS DO PROPONENTE 1. DADOS

N 059749

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHAO (VINCULADO MEC) 06.279.103/0001-19


~ } | { y z y

01/05/2011

ANALAMACIA PEREIRA DE BRITO


z y ~  } | 

AMIL AMIL 130 APARTAMENTO SEM COPARTICIPACAO


Variao por modificao da faixa etria Clusula 9.17.2 desta Proposta de Adeso
Nome do produto Faixa etria
y y y y x

AMIL 130 APARTAMENTO SEM COPARTICIPACAO Percentual de variao

Titular, Dependente e Agregado: 14,99%;


y y y y

Titular, Dependente e Agregado: 40,01%;


y y

Titular, Dependente e Agregado: 20,00%; Titular, Dependente e Agregado: 15,00%;


y y y y

Titular, Dependente e Agregado: 1,00%;


y y

Titular, Dependente e Agregado: 9,18%;


y y

Titular, Dependente e Agregado: 28,00%; Titular, Dependente e Agregado: 49,00%;


y

Titular, Dependente e Agregado: 28,41%;


t n s e l k n h g i l r k q p k g o k n k k i n g l n e d l m l k g i g j i h g f e d

7/7/2011 0

Local e Data

MEC -v4

1 Via - Aliana Administradora 2 Via - Operadora 3 Via - Cliente

k g u k

821.539.493-00

Assinatura do Titular

Aliana Administradora

Folha 8 de 8 de

CARTA DE ORIENTAO AO BENEFICIRIO Prezado(a) Beneficirio(a), A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), instituio que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistncia sade, e tem como misso defender o interesse pblico vem, por meio desta, prestar informaes para o preenchimento da DECLARAO DE SADE. O QUE A DECLARAO DE SADE? o formulrio que acompanha o Contrato do Plano de Sade, onde o beneficirio ou seu representante legal dever informar as doenas ou leses preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratao do plano. Para o seu preenchimento, o beneficirio tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um mdico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumir o custo desta opo. Portanto, se o beneficirio (voc) toma medicamentos regularmente, consulta mdicos por problema de sade do qual conhece o diagnstico, fez qualquer exame que identificou alguma doena ou leso, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENA OU LESO. AO DECLARAR AS DOENAS E/OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO: A operadora NO poder impedi-lo de contratar o plano de sade. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS. A operadora dever oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que um acrscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistncia sade, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, aps os prazos de carncias contratuais. No caso de CPT, haver restrio de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonncia, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados doena ou leso declarada, at 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Aps o perodo mximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passar a ser integral de acordo com o plano contratado. NO haver restrio de cobertura para consultas mdicas, internaes no cirrgicas, exames e procedimentos que no sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados doena ou leso preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carncias estabelecidas no contrato. No caber alegao posterior de omisso de informao na Declarao de Sade por parte da operadora para esta doena ou leso. AO NO DECLARAR AS DOENAS E/OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO: A operadora poder suspeitar de omisso de informao e, neste caso, dever comunicar imediatamente ao beneficirio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto ANS, denunciando a omisso da informao. Comprovada a omisso de informao pelo beneficirio, a operadora poder RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabiliz-lo pelos procedimentos referentes a doena ou leso no declarada. At o julgamento final do processo pela ANS, NO poder ocorrer suspenso do atendimento nem resciso do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS. ATENO! Se a operadora oferecer reduo ou iseno de carncia, isto no significa que dar cobertura assistencial para as doenas ou leses que o beneficirio saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporria - CPT - NO carncia! Portanto, o beneficirio no deve deixar de informar se possui alguma doena ou leso ao preencher a Declarao de Sade! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS no endereo eletrnico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio. Em caso de dvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a pgina da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio. Beneficirio
_______________________________, ____ /____ /_____ Local Data Nome :__________________________________________

Intermedirio entre a operadora e o beneficirio


_______________________________, ____ /____ /_____ Local Data Nome :__________________________________________ CPF: _______________________________ Assinatura: ______________________________________

Assinatura: ______________________________________

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO


PR-REITORIA DE RECURSOS HUMANOS

REQUERIMENTO DE RESSARCIMENTO PARA TITULAR DE PLANO DE SADE


(Decreto n 4978/2004, modificado pelo Decreto n 5010/2004, e Portaria Normativa n 03/2009 SRH/MPOG) Nome: (

ANALAMACIA PEREIRA DE BRITO

) Servidor Ativo
ENFERMEIRA

( ) Servidor Aposentado Matrcula SIAPE: Data de admisso:

( ) Pensionista
1421573

Cargo: Lotao:

Endereo atual: RUA ONZE Telefone:


8834-1473

E-mail: LAMACIABRITO@HOTMAIL.COM Data de entrada no Plano:

Plano de Sade: AMIL 130 APARTAMENTO SEM COPARTICIPACAO Relao de Dependentes: Nome do Dependente

Tipo de Dependente (filho, enteado, cnjuge, companheiro, etc.)


10/11/1980

Data de Nascimento

1) 2) 3) 4) 5)

BERNARDO COELHO FERREIRA JUNIOR

COMPANHEIRO(A)

Venho pelo presente requerer, nos Termos da Portaria Normativa n 03/2009 SRH/MPOG, o auxlio de carter indenizatrio referente assistncia sade suplementar. Fico ciente, desde j, de que a continuidade deste auxlio est condicionada apresentao, no Departamento de Pessoal da UFMA, at o 5 dia til de cada ms, de cpia do comprovante de pagamento do boleto do plano de sade. Da mesma forma, comprometo-me a informar as alteraes referentes aos dependentes que importem a perda dessa qualidade, bem como eventual desligamento do plano de sade, sob pena de devoluo dos valores indevidamente recebidos.
Para fins de cadastro inicial, apresentar original e cpia dos seguintes documentos Termo de adeso e contrato devidamente assinados com a operadora de plano de sade; Comprovante de pagamento da ltima prestao; RG, CPF ou Certido de nascimento do(s) filho(s), enteado(s), ou dependente(s) com proviso de guarda judicial; Caso o filho, enteado ou dependente legalmente constitudo tenha mais de 21 anos e menos de 24 anos, devero ser apresentados comprovantes de dependncia econmica e que o mesmo estudante de instituio de curso regularmente reconhecido pelo MEC; Certido de Casamento; Documento comprobatrio de unio estvel, inclusive se relao homoafetiva. Dependentes de acordo com a Portaria a) o cnjuge, o companheiro ou a companheira na unio estvel; b) o companheiro ou a companheira na unio homoafetiva, obedecidos os mesmos critrios adotados para o reconhecimento da unio estvel; c) a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua unio estvel reconhecida e dissolvida judicialmente, com percepo de penso alimentcia; d) os filhos e enteados, solteiros, at 21(vinte e um) anos de idade ou, se invlidos, enquanto durar a invalidez; e) os filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministrio da Educao; e f) o menor sob guarda ou tutela concedida por deciso judicial, observado o disposto nas alneas "d" e "e".

Declaro que as informaes acima prestadas so verdadeiras, sob as penas da Lei e que autorizo a reposio ao errio dos valores recebidos indevidamente.

So Lus,

de

de 2011.

Assinatura