Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Legenda: PAR. (Parentesco) 11 - cnjuge 13 - filho (a) 15 - menor sob guarda 16 - pai/me | EC (estado civil) S - Solteiro(a) C - Casado(a) V - Vivo D - Divorciado J - Separado Judicialmente
&
&
'
I B
'
&
&
'
% 9 R
h v p u f x q u e q v q
I B
'
&
&
'
% 9 R
h v p u f x q u e q v q
I B
'
&
&
'
% 9 R
h v p u f x q u e q v q
I B
'
&
&
'
% 9 R
h v p u f x q u e q v q
'
'
'
'
'
&
'
'
'
'
'
&
&
'
2 2 1 ) '
'
&
I 2 1 ' %
&
&
'
&
"
'
'
'
'
2. DADOS DO TITULAR
&
&
05/08/1978
UFMA
ANGELIM
RUA ONZE
ENFERMEIRA
06.279.103/0001-19
19172923
821.539.493-00
&
'
&
'
&
MA
'
'
98
000.000.000-00
'
'
&
&
&
&
WEB
884.027.543-68
65063-080
8834-1473
Local e Data
7/7/2011
0000330469945
PROFESSOR
000756
PROPOSTA DE ADESO
RG
SSP-MA/MA
LAMACIABRITO@HOTMAIL.COM
SAO LUIS
10
RG
17/08/2010
000457
08.532.967/0001-26
QUADRA 19
Folha
Assinatura do Titular
1 de 8 10/11/1980
06/07/2010
1421573
SSP-MA/MA
Aliana Administradora
u v p u g i h e t s c t s c y u h t s c y u h t s c y u h t s c y
059749
MEC -v4
12
'
u y q z y u s s o
5. PLANO PRETENDIDO
AMIL
SERVIOS
01
08
7. DADOS DE COBRANA
8. DECLARAO E AUTORIZAO
6. DEMONSTRATIVO DO VALOR INICIAL DA MENSALIDADE - De acordo com a faixa etria do titular e dependente (s)
32
TITULAR
R$ 233,90
7/7/2011 0
7/7/2011 0
031
Local e Data
Local e Data
30
DEPENDENTE 1
R$ 233,90
579030
PROPOSTA DE ADESO
2011
DEPENDENTE 2
ACOMODAO
DEPENDENTE 3
Folha 2 de 8
Assinatura do Titular
821.539.493-00
DEPENDENTE 4
ABRANGNCIA
Aliana Administradora
059749
MENSALIDADE TOTAL R$
MEC -v4
n m l k j i h g f e d
R$ 467,80
H 0 ' " ) ( " 1 ( " % " 1 ' 8 " 5 " 1 $ G ' 8 # 2 4 " 3 0 " C ~ } C | { { z !
p q
3 A " 1 8 3 & t " 1 " ' " ) D % 6 v 3 ( 0 ' $ ) 6 & 2 ' ( 6 ' " ) ( " 1 ( " % " 1 ' 8 " 5
&
&
) A ' $ 5 $ 2 " ) ( " 5 3 ) ( 8 0 ' $ ( 3 # % ' $ 1 6 & " t " & ' $ 1 & 6 8 # 2 4 "
& C
'
'
"
&
{ C
'
&
&
"
'
&
"
"
'
"
"
"
'
'
'
&
"
"
&
"
w " ) ( " 1 ( " % " 1 ( 6 " 6 ' & $ % 0 ' $ 1 6 2 " & " t $ ' $ ( 3 # % ' $ # " % ' 6 "
$ B B
"
0 u A
&
&
&
w # " E s ' ( $ % ' " & ' 3 & $ 1 3 & " % $ 8 $ ' 3 & $ 1 3 & 8 y " ' ' C A B A @
'
'
"
'
"
&
H $ 1 $ & ) ( " 1 3 & & $ 2 $ $ G ' " 1 3 3 8 ' " 8 7 " 1 ' " 1 & 3 # 8 ) 6 ) $ 6 & s 6 2 6 t " ( "
` $ 1 $ ( 3 # % $ 5 ' " 5 $ 3 & 6 & " 1 3 " 8 7 3 ) ' 6 ( $ 6 ' ( " % $ 0 3 6 2 ( & 3 2
H A z ! { $ 1 # 3 ( $ 6 2 2 " ' 8 $
p " 1 $ & ) ' 6 y " & $ 3 3 1 3 ( $ 6 2 6 1 ( $ 2 s ) ' " " 1 3 ' x 3 6 2 ( ) ' 6 ' ' 3 " 1
H $ ( 3 # % $ ( $ 6 & s 6 2 6 t " ( " $ 1 ' 3 ) ' 6 ( $ 6 ' ( " % ' $ 1 $ G ' " 1 3 C A @ A @
w $ 6 " ) ' 8 2 8 " ' $ " ) ( " 5 # 3 & y " ) ( 6 3 5 8 ' ' 3 $ 6 & s 6 2 6 t " ( " $
Q " 8 7 " 1 ' " 1 0 $ ( 3 # % $ ( 3 6 2 ( ( 3 5 & " % 3 # " % & 3 ) % $ # " E ' ' $ % s & " '
I 0 $ G F 3 & " ( 8 5 " & " 1 3 6 & s & $ % 5 " ) $ G ' ( " % ' 8 ' 8 $ # 3 y " # $ ) ( " 5
` w 3 ) ' 3 t 3 0 $ G F 3 & " ( 8 5 " & 5 " ' 3 F ( " 2 6 # " 1 $ ' 3 2 $ A B A A @
'
"
'
"
"
'
'
"
&
'
&
&
"
'
&
&
"
'
w ' 3 # " % ' 3 1 3 2 6 # % 3 5 " & " ' " 1 ' 6 " E ' ' 3 % ' " ' 8 # 2 4 " ' 3 5 " & " 1
C C C
'
&
"
7 u B
"
&
"
"
"
'
&
"
"
'
"
&
"
"
'
"
5 $ G F 6 1 ( $ 2 3 1 3 1 & " % 3 # " % 0 ' " ) ( " 1 ( " % " 1 ' 8 " 5 " 1 $ G ' 8 # 2 4 "
"
&
"
{ A
"
"
"
| C 3 0 " C | C { C C C C 3 " C ~ }
&
"
&
w | C { { z ! 3 " & ) ( " $ 1 & $ 2 3 " 1 $ 5 & " ) $ 1 $ G ' 6 2 ' " & 3 # " %
'
"
'
"
"
"
"
'
"
"
"
"
&
"
"
'
&
@ u A @
"
1 A
&
w $ & ) 8 $ 3 & 3 % $ ) ( " 5 3 2 $ # ' " 1 8 " 5 $ $ 5 $ 2 5 " 0 $ G ' ' 6 5 " 1
g " $ G F 6 8 6 & ) ' 6 1 " & 0 $ G F 3 & " ( $ 4 " 0 $ 5 $ 2 ' 6 3 ) 0 ' $ ) ( " 5 6 2 ( " E
' $ 1 $ G ' ( " % ' 8 ' 3 ( " 8 7 6 # % 5 6 " 8 7 $ ) 3 " 1 3 6 2 ( & & $ 2 $ 3 # " %
I $ ) ( " 5 6 2 ( " E 8 " ' " 1 ' 3 6 1 " 1 $ 3 & % $ ( " 1 3 1 6 # 6 3 ' ( $ % ' " &
` 3 3 3 v $ G ( $ ' 3 2 0 ' $ ) 6 & 2 ' ( 6 ' " ) ( " 1 ( " % " 1 ' 8 " 5
w ' $ 5 $ 2 " ) ( " 5 3 ) ( 8 0 ' $ ( 3 # % ' $ 1 6 & " t " & ' $ 1 $ G ' 8 # 2 4 "
r q
p s s
` w s s s s ` Q s p d s ` Q X W R Q
c H a X H U ` Q a H c X Q W H a I Q V a R H U Q c X H S R H U g h ` V X ` I Q X b c Q
w ` n R V c ` X Q X X H U H g ` V a H c V I y u ` m R V m H y W ` H a ` U V S
I w V W H R ` j Q I Q m Q a I Q a Q H W ` X W R H U H a ` V U R u V t Q a I Q I Q c
I f Q i H a e r h I H c V W h I H R g H Y R H I H t V W U Q I R H U g H W R Q c
p w ` u ` b H c Q I I ` V a f ` W R Q I I Q I e e Q a H i ` X b H H a V X X H U I R ` X W
H g Q a ` R Q b P H I f Q i R V m H W R H b Q t H R e d h p q c Q W V H R I H a
H w ` U V a R V I H V Q c I H h Q b Q I V ` U H h I H R s s s
'
&
'
"
9 s s s ` X ` W ` W R H U V Q X Q t Q a g H a ` h b V W I Q H W R Q c V U R Q t
"
"
"
"
&
'
"
"
"
'
'
"
&
"
Local e Data
7/7/2011 0
PROPOSTA DE ADESO
Folha 3 de 8
Assinatura do Titular
Aliana Administradora
059749
MEC -v4
"
"
'
&
"
Local e Data
7/7/2011 0
PROPOSTA DE ADESO
Folha 4 de 8
Assinatura do Titular
Aliana Administradora
b
N 059749
MEC -v4
w v u t s r q p i h g
e R
e b
d n d u d t y g d e g e h y h y g d d y y d i j d
l o e y x
~ g e i e y z j l e d l d
{ d u d d z e d y y d l }
|
y }
~ m | q d y q p d d e g d e e j u y d
m g i g e q n d d g d w d h d t h e d e y y o g u e w y x
d h y x d q } | e v h y d p e l l
d d d e d d g t e v p e g d g g d d y l e d h d d e d u d e j }
{ e y y o g u e w h d d d h g e l m l k j r d q p d d h g d e i g e l
{ v h y d p e f e d n y h g d e g d h m
s
~ m s
d h d h j } s | d h g d h d e g
y x d h y x d }
| d o h d g d d y w l l e d e g r d q p d d h g d d e d i g e o n
Itens
Local e Data
7/7/2011 0
PROPOSTA DE ADESO
Folha 5 de 8
1,63
74,00
Titular
Assinatura do Titular
Titular
1,75
75,00
Dependentes
Dependentes
Aliana Administradora
059749
MEC -v4
y x
Itens
Item
Cdigo do Proponente
Local e Data
7/7/2011 0
Esclarecimentos
PROPOSTA DE ADESO
Folha 6 de 8
Assinatura do Titular
Titular
Dependentes
Aliana Administradora
059749
MEC -v4
"
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
"
&
'
&
'
"
&
&
&
'
'
&
&
'
&
'
&
"
&
&
'
"
&
&
&
&
&
&
H I X
"
&
"
&
Local e Data
7/7/2011 0
Local e Data
PROPOSTA DE ADESO
Folha 7 de 8 de
Assinatura do Titular
Aliana Administradora
$ I X I X
N 059749
MEC -v4
N 059749
01/05/2011
Variao por modificao da faixa etria Clusula 9.17.2 desta Proposta de Adeso
Nome do produto Faixa etria
y y y y x
7/7/2011 0
Local e Data
MEC -v4
k g u k
821.539.493-00
Assinatura do Titular
Aliana Administradora
Folha 8 de 8 de
CARTA DE ORIENTAO AO BENEFICIRIO Prezado(a) Beneficirio(a), A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), instituio que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistncia sade, e tem como misso defender o interesse pblico vem, por meio desta, prestar informaes para o preenchimento da DECLARAO DE SADE. O QUE A DECLARAO DE SADE? o formulrio que acompanha o Contrato do Plano de Sade, onde o beneficirio ou seu representante legal dever informar as doenas ou leses preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratao do plano. Para o seu preenchimento, o beneficirio tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um mdico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumir o custo desta opo. Portanto, se o beneficirio (voc) toma medicamentos regularmente, consulta mdicos por problema de sade do qual conhece o diagnstico, fez qualquer exame que identificou alguma doena ou leso, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENA OU LESO. AO DECLARAR AS DOENAS E/OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO: A operadora NO poder impedi-lo de contratar o plano de sade. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS. A operadora dever oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que um acrscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistncia sade, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, aps os prazos de carncias contratuais. No caso de CPT, haver restrio de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonncia, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados doena ou leso declarada, at 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Aps o perodo mximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passar a ser integral de acordo com o plano contratado. NO haver restrio de cobertura para consultas mdicas, internaes no cirrgicas, exames e procedimentos que no sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados doena ou leso preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carncias estabelecidas no contrato. No caber alegao posterior de omisso de informao na Declarao de Sade por parte da operadora para esta doena ou leso. AO NO DECLARAR AS DOENAS E/OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO: A operadora poder suspeitar de omisso de informao e, neste caso, dever comunicar imediatamente ao beneficirio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto ANS, denunciando a omisso da informao. Comprovada a omisso de informao pelo beneficirio, a operadora poder RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabiliz-lo pelos procedimentos referentes a doena ou leso no declarada. At o julgamento final do processo pela ANS, NO poder ocorrer suspenso do atendimento nem resciso do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS. ATENO! Se a operadora oferecer reduo ou iseno de carncia, isto no significa que dar cobertura assistencial para as doenas ou leses que o beneficirio saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporria - CPT - NO carncia! Portanto, o beneficirio no deve deixar de informar se possui alguma doena ou leso ao preencher a Declarao de Sade! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS no endereo eletrnico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio. Em caso de dvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a pgina da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio. Beneficirio
_______________________________, ____ /____ /_____ Local Data Nome :__________________________________________
Assinatura: ______________________________________
) Servidor Ativo
ENFERMEIRA
( ) Pensionista
1421573
Cargo: Lotao:
Plano de Sade: AMIL 130 APARTAMENTO SEM COPARTICIPACAO Relao de Dependentes: Nome do Dependente
Data de Nascimento
1) 2) 3) 4) 5)
COMPANHEIRO(A)
Venho pelo presente requerer, nos Termos da Portaria Normativa n 03/2009 SRH/MPOG, o auxlio de carter indenizatrio referente assistncia sade suplementar. Fico ciente, desde j, de que a continuidade deste auxlio est condicionada apresentao, no Departamento de Pessoal da UFMA, at o 5 dia til de cada ms, de cpia do comprovante de pagamento do boleto do plano de sade. Da mesma forma, comprometo-me a informar as alteraes referentes aos dependentes que importem a perda dessa qualidade, bem como eventual desligamento do plano de sade, sob pena de devoluo dos valores indevidamente recebidos.
Para fins de cadastro inicial, apresentar original e cpia dos seguintes documentos Termo de adeso e contrato devidamente assinados com a operadora de plano de sade; Comprovante de pagamento da ltima prestao; RG, CPF ou Certido de nascimento do(s) filho(s), enteado(s), ou dependente(s) com proviso de guarda judicial; Caso o filho, enteado ou dependente legalmente constitudo tenha mais de 21 anos e menos de 24 anos, devero ser apresentados comprovantes de dependncia econmica e que o mesmo estudante de instituio de curso regularmente reconhecido pelo MEC; Certido de Casamento; Documento comprobatrio de unio estvel, inclusive se relao homoafetiva. Dependentes de acordo com a Portaria a) o cnjuge, o companheiro ou a companheira na unio estvel; b) o companheiro ou a companheira na unio homoafetiva, obedecidos os mesmos critrios adotados para o reconhecimento da unio estvel; c) a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua unio estvel reconhecida e dissolvida judicialmente, com percepo de penso alimentcia; d) os filhos e enteados, solteiros, at 21(vinte e um) anos de idade ou, se invlidos, enquanto durar a invalidez; e) os filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministrio da Educao; e f) o menor sob guarda ou tutela concedida por deciso judicial, observado o disposto nas alneas "d" e "e".
Declaro que as informaes acima prestadas so verdadeiras, sob as penas da Lei e que autorizo a reposio ao errio dos valores recebidos indevidamente.
So Lus,
de
de 2011.
Assinatura