Associao Nacional dos Mdicos Peritos da Previdncia Social 2 Congresso Brasileiro de Percia Mdica Previdenciria Braslia, 27 a 30 de abril de 2009

Celso Morais Macedo celso.macedo@terra.com.br

Perito Mdico da Previdencia Social Mdico do Trabalho Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Membro Titular do Colegio Mdico de Acupuntura Membro da Cmara Tcnica de Percia Mdica, Conselho Regional de Medicina da Bahia (CRM-BA).

08/10/2005 s 17:02:27

CAROS COLEGAS, AQUI NO NORTE DE MINAS GERAIS, VIVEMOS UMA EPIDEMIA DE HRNIA DISCAL. TOMOGRAFIA DE COLUNA NORMAL UMA VERDADEIRA RARIDADE, SENDO QUE AS HRNIAS E PROTUSES SO CONSIDERADAS O TROFU DAQUELES QUE BUSCAM APOSENTADORIA, E QUE NINGUM OUSE TENTAR CONVENC-LOS DO CONTRRIO. NA MAIORIA DAS VEZES, NO EXAME CLNICO, NO OBSERVAMOS NEM UM OUTRO SINAL ALM DAQUELE J ENSAIADA "DORZINHA " AO FLETIR A COLUNA. NOS CASOS EM QUE OBSERVAMOS ESPASMOS, CONTRATURAS, LASEGUE E ALTERES REFLEXAS OU HIPOTRFICAS A COISA FICA FCIL. MAS E NESTES CASOS NEBULOSOS, O QUE FAZER? NO GOSTO DE SER ENGANADO, MAS DESEJO NO SER INJUSTO. SOU GINECOLOGISTA, SABE? POR FAVOR, SUGESTES?

08/10/2005 s 17:02:27

CAROS COLEGAS, AQUI NO NORTE DE MINAS GERAIS, VIVEMOS UMA EPIDEMIA DE HRNIA DISCAL. TOMOGRAFIA DE COLUNA NORMAL UMA VERDADEIRA RARIDADE, SENDO QUE AS HRNIAS E PROTUSES SO CONSIDERADAS O TROFU DAQUELES QUE BUSCAM APOSENTADORIA, E QUE NINGUM OUSE TENTAR CONVENC-LOS DO CONTRRIO. NA MAIORIA DAS VEZES, NO EXAME CLNICO, NO OBSERVAMOS NEM UM OUTRO SINAL ALM DAQUELE J ENSAIADA "DORZINHA " AO FLETIR A COLUNA. NOS CASOS EM QUE OBSERVAMOS ESPASMOS, CONTRATURAS, LASEGUE E ALTERES REFLEXAS OU HIPOTRFICAS A COISA FICA FCIL. MAS E NESTES CASOS NEBULOSOS, O QUE FAZER? NO GOSTO DE SER ENGANADO, MAS DESEJO NO SER INJUSTO. SOU GINECOLOGISTA, SABE? POR FAVOR, SUGESTES?

A dor lombar foi o principal fator de incapacidade para o trabalho por doena osteomuscular em sete ramos de atividade no Brasil em 2002, e a mdia de afastamento foi de 208,8 dias, e o custo correspondeu a 24,2% do custo total desses beneficios previdencirios.

Gadelha, Ana Paola Gomes Impacto Previdencirio e Ocupacional da incapacidade para o trabalho por doenas osteomusculares em sete ramos de atividade, Brasil 2002. Dissertao (mestrado) UNB, Faculdade de Cincias da Sade, Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade, 2006.

80% da populao adulta ir apresentar uma quadro de lombalgia em algum perodo de suas vidas

LOMBALGIA

Empregados com mais de 6 meses de ausncia ao servio por problemas de coluna s tm 50% de probabilidade de voltar ao emprego e ter o seu rendimento completo anterior. Depois de 1 ano esse percentual cai para 25% e depois de 2 anos, quase zero (Wood, P.H.N.; Bdley B.M. Back pain in the community. Clin. Rheum. Dis. 6:3,1980);

A Lombalgia constitui uma importante causa de absentesmo ao trabalho, gerando problemas de ordem mdica, empresarial e social.

Como a LOMBALGIA?
uma experincia dolorosa que tem uma histria natural
A lombalgia aguda uma condio autolimitada, e 90% dos pacientes recuperam-se espontaneamente no perodo de 4 a 6 semanas.
(Nachemson, 1992; Bigos e al, 1994; Von Korff, 1994)

Estima-se que 40% desses pacientes com sintomas algicos evoluem para uma fase crnica.
(Von Korff, 1994)

Existe recorrencia dos sintomas dolorosos, e 50% dos pacientes apresentaro um novo episdio em 1 ano.

CLASSIFICAO
DURAO
Trabalhadores recebendo beeficios ( %) 100
Aguda

Trs fases da dor lombar

Subguda

80 60 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Tempo desde o inicio da dor (semanas)

I Crnica

II III

3-4 12 semanas semanas

Proporo de pessoas recebendo beneficios pelo Ontario Workers Compensation Board (Canad) que ainda no haviam retornado ao trabalho. Fonte: Frank e colaboradores, 1998

CLASSIFICAO
DURAO
Recorrente: surge aps acalmia Sintomas de lombalgia

Tempo

Historia natural da lombalgia sugerida por Croft. Papageorgiou e MacNally (1997)

CLASSIFICAO
ETIOLOGIA
INESPECIFICA ESPECIFICA

Lombalgia Mecnica Comum

Lombalgias que ocorrem sem uma causa anatmica ou neurofisiolgica identificvel.

Hrnia discal
Espondilolistese Estenose do canal vertebral Doena articular degenerativa

Menos de 15% das pessoas, atendidas por mdicos no especialistas, tem o diagnsdtico especifico da lombalgia.
Mais de 50 causas de lombalgia j foram enumeradas

Sindromes miofasciais
Espondilite anquilosante Infeces Tumores, Fraturas por osteoporose Doena de Paget Aneurismas Sindromes ps-traumticas

FATORES DE RISCO
Baixa Escolaridade

INDIVIDUAIS

Connstituio organica obesidade, m postura, flacidez abdominal Psicoafetivos humor depressivo, ansiedade Gentica

Levantar pesos Empurrar objetos

OCUPACIONAIS

Permanecer sentado por tempo prolongado Realizar tarefas monotonas ou que exijam flexo ou rotao do tronco Vibrao por longo tempo

PSICOSSOCIAIS

Insatisfao com o trabalho Retorno no gradual ao trabalho

A lombalgia constitui um problema mdico, industrial e social (Bigos e al., 1994)

DOR
* Estima-se que cerca de 30% da populao sofre de DOR.
* O aumento significativo do sintoma DOR na populao, reflete diretamente na Previdncia Social.
A persistncia da dor lombar pode ser decorrente de fatores psicossociais e da neuromodulao central da dor.
(Jayson, 1997)

necessrio compreender o fenmeno DOR

Sintoma DOR Doena

Avaliao Ortopdica (dirigida)

Hrnia de Disco Lombar

Avaliao Ortopdica (dirigida)

1- IDENTIFICAO: idade, profisso, situao funcional. 2- HISTORIA CLINICA - Historia da molstia atual - Investigao dos diversos aparelhos - Comportamentos e hbitos relevantes - Antecedentes pessoais (fatores psicolgicos) - Histrico ocupacional = Riscos Ocupacionais e fatores psicossociais, (existe litgio trabalhista?) 3- EXAME FSICO - Inspeo - Palpao - Movimentao - Testes especiais 4- EXAMES COMPLEMENTARES 5- DIAGNSTICO

Avaliao Ortopdica (dirigida)

HISTRIA DA MOLESTIA ATUAL
Localizao Fatores relevantes: Incio (quando, como e onde) Intensidade: escalas (anlogo verbal/visual)

Tipo de dor: difusa, localizada, queimao, choques, ardncia Irradiao: dermatomos (neuroptica), trajetos musculares (s. miofascial) Padres de evoluo: contnua, crises repetidas Fatores de alvio e agravantes: posies e atividades psicolgicos sociais e ocupacionais horrio Tratamentos efetuados: medicamentoso, fisioterpico, cirrgico

Avaliao Ortopdica (dirigida)

HISTRIA DA MOLESTIA ATUAL Padres de Dor
DOR MECNICA Incio sbito Associado com esforo fsico Curta durao Melhora com repouso Piora com esforos Recorrente ou intermitente DOR INFLAMATRIA Incio gradual Sem fatores predisponentes Intensidade progressiva Durao prolongada Rigidez matinal Dor noturna

Padro de Dor sugestivo (SINALIZADOR) de motivao no orgnica Dor que inicia na regio lombar indo at a cabea. Dor em todo membro inferior. Dor contnua (nunca cessou). Dor totalmente refratria aos tratamentos.

Sinais de Alerta Sinais ou sintomas de enfermidades sistmicas que no lombalgia aguda mecnica. Tumor: idade acima de 50 ou abaixo de 20 anos, histria de
cncer,febre, calafrios, perda de peso.

Infeco: infeces recentes, dependentes qumicos,

imunossuprimidos, dor com piora noturna ou em decbito dorsal.

Fratura: Trauma maior, trauma menor em idoso ou osteoporticos. Sndrome da cauda eqina: anestesia em sela, disfuno de bexiga,
dficit neurolgico progressivo ou grave em membros inferiores.

Avaliao Ortopdica (dirigida)

EXAME FSICO: Inspeo Geral: expresso facial, postura, deambulao, mobilidade. Especifico: curvas fisiolgicas, simetria das cristas ilacas, alteraes trficas e de colorao da pele, lipomas, sinais pilosos, manchas caf com leite, encurtamento de MMII, hipotrofias musculares.

Avaliao Ortopdica (dirigida)

EXAME FSICO: Inspeo
Observar a simetria entre os lados procura de distrofias musculares relacionada com o desuso ou leses nervosas perifricas

Avaliao Ortopdica (dirigida)

EXAME FSICO:

Palpao
ssea: processos espinhosos

Tecidos Moles: pontos gatilhos, pontos dolorosos

Avaliao Ortopdica (dirigida)

TESTE DE SCHOBER
(Hoppenfeld, 1980)

EXAME FSICO:

Movimentao ativa A movimentao da coluna lombar se compe de:

(Hoppenfeld, 1980)

Flexo Extenso Rotao Inclinao lateral

Avaliao Ortopdica (dirigida)

(Hoppenfeld, 1980)

EXAME FSICO: Movimentao ativa Inclinao lateral

Avaliao Ortopdica (dirigida) Achados no organicos

Os 5 sinais descritos por Waddell
1.
2. 3. 4. 5.

O dolorimento regional que no corresponde a localizao anatmica precisa.

Reao exagerada s manobras do exame fsico. Dor ao toque leve. Ausncia de inclinao posterior manobra de elevao da perna estendida na posio sentada. Estimulao com a carga axial.
(Hoppenfeld, 1980)

(Waddell,1980)

Teste de Hoover
Enquanto o paciente eleva a perna estendida, o examinador deve segurar o calcaneo do p oposto e sentir uma presso local (Hoppenfeld, 1980)
Nos casos de simulao, essa presso no percebida porque o examinado no est realmente elevando a perna.

Avaliao Ortopdica (dirigida)

Nveis neurolgicos

Avaliao Ortopdica (dirigida)

Testes neurolgicos L4

(Hoppenfeld, 1980)

Avaliao Ortopdica (dirigida)

Testes neurolgicos L5

(Hoppenfeld, 1980)

Avaliao Ortopdica (dirigida)

Testes neurolgicos S1

(Hoppenfeld, 1980)

Avaliao Ortopdica (dirigida)

Testes neurolgicos

Sinal das Pontas

Pede-se ao paciente para andar com a ponta dos ps e depois com os calcanhares: No consegue andar com um dos calcanhares: compresso da raiz L5. No consegue andar com uma das pontas dos ps: compresso da raiz S1.

Pesquisa de Reflexos Diminuio do reflexo patelar: comprometimento da raiz L3 e/ou L4. Diminuio do reflexo aquileo: comprometimento da raiz L4 e/ou L5 e/ou S1

Avaliao Ortopdica (dirigida)

Manobras especiais provocativas

(Hoppenfeld, 1980)

Teste da elevao da perna esticada O examinado em decbito dorsal eleva-se passivamente a perna com o joelho em extenso (entre 30 e 70 o nervo citico est tensionado).

Avaliao Ortopdica (dirigida)

Manobras especiais provocativas

Prova de LASGUE sentado No caso de irritao radicular o paciente reclina-se, pela dor, apoiando-se em ambos os braos. Caso o paciente consiga flexionar o membro inferior na articulao do quadril, deve duvidar-se do resultado positivo do Lasgue anterior

Avaliao Ortopdica (dirigida)

Manobras especiais provocativas

Teste de Milgran O examinado deve elevar as pernas em 5 cm e mante-las esticadas por mais de 30 segundos sem dor (patologia intratecal).

(Hoppenfeld, 1980)

Avaliao Ortopdica (dirigida)

Manobras especiais provocativas

Teste de Kerning Estira a medula reproduzindo a queixa de dor
O examinador realiza a flexo anterior da coluna cervical estando o examinado deitado em decbito dorsal.

Teste de Valsalva Solicita-se ao examinado que realize esforo para evacuar.

(Hoppenfeld, 1980)

Exames complementares

Mielografia = 24%
Pessoas Assintomticas: TC = 26%
COM ALTERAES DISCAIS

RMN = 28%

Acima de 40 anos = 58 %

Avaliao Ortopdica (dirigida)

Diagnstico
dificil a interpretao dos fenomenos dolorosos na regio lombar, em face de: A correlao dos achados clinicos e os de imagem no so fidedignos. A inervao da regio lombar complexa, dificultando a preciso da dor. A caracterizao do processo doloroso lombar eminentemente clnico.
(Exame complementar para confirmar hipotese diagnstica)

O QUE FAZER? (Esta foi a pergunta do colega)

BOA HISTRIA CLNICA

EXAME FSICO ADEQUADO

IDIA DO DIAGNSTICO E DOS MECANISMOS DA LOMBALGIA

OBRIGADO