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Boletim da Regional São Paulo ANO XIV - Nº 76 - FEVEREIRO 2009 Fluxos papilares
Boletim da Regional São Paulo
Boletim
da
Regional São Paulo

ANO XIV - Nº 76 - FEVEREIRO 2009

Fluxos papilares e Cistos mamários

Na reunião da SBM-SP de Feverei- ro de 2009 serão abordados dois temas: os fluxos papilares e os cis- tos mamários. Os cistos são afec- ções muito comuns. Predominam na faixa etária de 40 a 50 anos. É apresentada neste boletim, pes- quisa clínica e gênica dos cistos mamários, além de ser debatido o seu manejo. Os fluxos papilares funcionais são também freqüentes. Entretanto, os de natureza orgânica neoplásica, em particular as lesões papilíferas, são mais raros, mas

em particular as lesões papilíferas, são mais raros, mas trazem bastante preocupação às mulheres. Serão

trazem bastante preocupação às mulheres. Serão discutidos aspectos anatomopatológicos, diagnósti- cos e a melhor opção terapêutica nestas lesões. Lembramos a todos que a enquete já está dispo- nível no site www.spmastologia.com.br e também que a reunião será transmitida pela internet. Boa leitura!

Afonso Celso P. Nazario. 1º Secretário da SBM Regional São Paulo Professor Associado Livre Docente e Chefe do Departamento de Ginecologia UNIFESP/EPM

Editorial

Caros amigos,

Estamos iniciando mais um ano de atividades. Além de manter- mos o que já fez sucesso em 2008, gostaríamos de melho- rar ainda mais a qualidade de nossos serviços. Desta forma, procuraremos respeitar ao máximo a periodicidade dos boletins mensais, procurando postá-los sempre antes da respectiva reunião. Além dos conteúdos que já existiam, procuraremos tam- bém divulgar os eventos científicos relevantes na Mastologia, artigos científicos de grande impacto, entrevistas com personalidades de nossa área e os preparativos para a V Jornada Paulista de Mastolo- gia (JPM).

para a V Jornada Paulista de Mastolo- gia (JPM). A V JPM irá ocorrer no fim
para a V Jornada Paulista de Mastolo- gia (JPM). A V JPM irá ocorrer no fim

A V JPM irá ocorrer no fim de novembro, de 26 a 28, no Cen- tro de Convenções Frei Caneca, em São Paulo. Os convidados in- ternacionais já confirmados são:

Hiram Cody (Mastologista do Memorial Sloan Kettering Can- cer Center, NY), Judy Boughey (Mastologista da Mayo Clinic), Jean Yves Petit (Chefe do Setor de Reconstrução Mamária do Instituto Europeu de Oncologia, Milão) e, finalmente, F. Tavassoli (Che- fe do Serviço de Patologia Mamária da Universida- de de Yale). Finalizando, gostaríamos de lembrar que a Re- gional São Paulo da Soc. Brasileira de Mastologia é de todos vocês. Portanto, estejam à vontade para enviar críticas e sugestões através do nosso site www.spmastlogia.com.br , inclusive com idéias para aulas e palestrantes para o evento deste ano. Um grande abraço !!!

palestrantes para o evento deste ano. Um grande abraço !!! Autores: Carlos Alberto Ruiz e Guilherme

Autores:

Carlos Alberto Ruiz e Guilherme Novita.

Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo ano XiV - nº 76 - FeVerreiro 2009

cistos

MAMÁRIOS

A VISÃO DO MASTOLOGISTA

Autor: Ricardo Faure (FMABC).

O s cistos mamários ocorrem com maior fre- quência na faixa etária de 35 a 50 anos. Podem ser uni ou bilaterais, únicos ou

de 35 a 50 anos. Podem ser uni ou bilaterais, únicos ou mografia subseqüentes. Devem ser

mografia subseqüentes. Devem ser operados os cistos que recidivam com muita freqüência (mais de 3 vezes) pelo fato de poderem apre- sentar atividade proliferativa ativa no epitélio e punções hemorrágicas tomando-se cuidado para descartar acidentes de punção. Os cistos espessos não palpáveis devem ser avaliados quanto ao seu aspecto ultra-sonográ- fico, idade, perfil psicológico da paciente e an- tecedentes familiares. Podem ser puncionados (Punção aspirativa com agulha fina) ou controla- dos dentro de 6 meses com novo exame. Existe a possibilidade de estarmos diante de um nódulo sólido com características benignas que é o diag- nóstico diferencial. Os cistos complexos (parede ou septo es- pesso ou com massa sólida no seu interior) devem obriga- toriamente ser investigados. A incidência de malignidade nestes cistos pode chegar a 31% (8) . As possibilidades de investigação neste caso variam desde punção biópsia com agulha fina, core-biopsy, mamotomia, chegando à exérese cirúrgica com ou sem biópsia de congelação. A condu- ta aqui também deve ser individualizada e deve-se levar em consideração principalmente a característica da lesão. Existem lesões muito pequenas onde a retirada de frag- mentos por agulha pode não atingir a área de interesse ou até mesmo fragmentar o espécime o que inviabiliza o estudo adequado da peça. As lesões intracísticas estão com certa freqüência relacionadas a lesões papilíferas, que requerem estudo minucioso. Se a lesão for de pequena dimensão e com alta suspeita, a exérese cirúrgica pode ser a melhor opção. Sempre considerar o achado mamográfico que pode ajudar na definição da conduta. Importante lembrar que estamos em mais de 99% dos casos diante de patologia benigna e a correta orientação da paciente é fundamental para sua tranqüilidade.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Nazário ACP, Rego MF, Oliveira VM. Nódulos benignos da mama:

uma revisão dos diagnósticos diferenciais e conduta. Rev Bras Ginecol Obstet

2007 abr;29(4):211-9.

2. O’Malley FP, Bane A. An update on apocrine lesions of the breast.

Histopathology 2008;52:3-10

3. Page DL, Dupont WD. Are breast cysts a premalignant marker? Eur J

Cancer Clin Oncol 1986;22:635-6.

4. Kemp C, Elias S, Borrelli K, Narvaiza DG, Kemp CGM, Schor AP. Pun-

ção Aspirativa por Agulha Fina Orientada por Ultra-Sonografia em Lesões Não-palpáveis. Rev Bras Ginecol Obstet 2001 jun;23(5):321-7.

5. Calas MJG, Fonseca RCSP. Cistos mamários – qual o seu significado?

Femina 2007;35(11):707-12.

6. Carvalho FM. Citopatologia mamária. In: Halbe WH. Tratado de Gine-

cologia. 3a ed. São Paulo: ROCA 2000.p.553-8.

7. Jackson UP. Aspiração de cisto e pneumocistografia. In: Basset LW,

Jackson UP, Johan R, Fu SY, Gold RH. Doenças da mama: Diagnóstico e tra- tamento. 1a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2000.p275-82.

8. Doshi DJ, March DE, Crisi GM, Coughlin BF. Complex cystic masses:

diagnostic approach and imaging-pathologic correlation. Radiographics

2007 Oct;27 Suppl 1:S53-64.

múltiplos e incidem em 7 a 10% das mulheres. Originam-se nos ductos terminais da unidade lo- bular e são chamados de macrocistos quando seu diâmetro ultrapassa 3 mm. Apresentam mudanças freqüentes podendo aumentar, diminuir e mesmo desaparecer sem tratamento específico (1) . Clinicamente apresentam-se como nódulos regu-

lares, móveis, dolorosos de consistência que varia de amolecida a fibro-elástica dependendo da tensão que

o líquido exerce em sua parede e frequentemente

tem aparecimento súbito. A maioria dos cistos decor-

re de processos involutivos da mama já que a idade

de aparecimento coincide com a fase involutiva dos lóbulos mamários. Existem cistos que sofrem metaplasia de seu epitélio e neste caso as células apócrinas apresentam secreção ativa o que ocasiona recidivas com maior freqüência. Apesar de controverso parece que não há aumento de risco para câncer de mama nas pacientes portadoras de cisto apócrino (2,3) . Os cistos se formam através de uma obstrução nos duc- tos mamários. Provavelmente as mulheres com maior núme- ro de ciclos ovulatórios (oligoparidade, menacme longa e amamentação curta), tem maior tendência para formação dos cistos. O estímulo hormonal constante no estroma mamário destas mulheres ocasiona a formação de colágeno e fibrose, que leva à obstrução (1) . A mamografia é obrigatória em pacientes acima de 40 anos, mas o exame de eleição para caracterização destas le- sões é a ultra-sonografia que pode apresentar sensibilidade de até 100% no caso dos cistos simples (BI-RADS 2). Exis- tem ainda os cistos com conteúdo espesso que apresentam “debris” em suspensão (cistos complicados – BI-RADS 3) e fazem diagnóstico diferencial com nódulos sólidos e os cistos complexos (com vegetações intracísticas ou com septações espessas – BI-RADS 4) (4) .

A abordagem terapêutica deve ser individualizada de acordo

com a apresentação do cisto e o perfil psicológico da paciente. Deve-se utilizar racionalmente os recursos propedêuticos e te- rapêuticos na abordagem destas lesões visto que sua natureza é eminentemente benigna o que deve sempre ser explicado para a paciente com o intuito de tranquilizá-la (5) . Rotineiramente a avaliação do líquido dos cistos resulta em citologias negativas. Assim, a utilidade deste procedimen- to tem sido questionada por alguns autores(6). A literatura mostra que a incidência de câncer nos casos de cistos mamá- rios é aproximadamente 0,5% e estes casos estão relaciona- dos com os cistos complexos. (4,7) . Os cistos simples devem ser puncionados quando existe dor associada, o que ocorre normalmente em cistos maiores

e palpáveis e nas lesões de crescimento rápido, o que traz

alívio imediato para a paciente. A punção destes cistos pal-

2 páveis melhora também as sobreposições em exames de ma-

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FluXo

PAPILAR

PRÁTICA CLÍNICA

Autor: Lincon Jo Mori (HCFMUSP).

E ntende-se por fluxo papilar a eliminação de líquido

através dos ductos galactóforos principais fora do ciclo

gravídico puerperal. Apesar de geralmente benigno,

pode estar relacionado à neoplasia mamária em até 15 a 20% das ocasiões. Como o fluxo é causado por grande variedade de altera- ções, não é possível definir a idade mais comum. No entanto, a associação do fluxo com o carcinoma de mama aumenta na pós-menopausa.

FLUXO FISIOLÓGICO Além da amamentação, a mama pode apresentar outros fluxos que não são considerados como alterações. No nas- cimento, pode ocorrer secreção láctea devido à queda dos altos níveis placentários de estrogênio, que causa elevação da prolactina. Outra alteração pode ocorrer no período de crescimento mamário, denominado mamogênese, que ocorre cerca de 1 ano e meio após o início da menstruação tam- bém pode causar secreção fisiológica de cor esverdeada pela papila. Estas alterações são autolimitadas e não devem ser tratadas. O tipo mais comum do fluxo fisiológico decorre da estimulação excessiva dos mamilos. Muitas pacientes consideram erroneamente a expressão papilar como parte integrante do auto-exame das mamas. Esta ma- nipulação pode causar fluxo multiductal, de cor escu- recida. Normalmente a interrupção do estímulo leva à parada do fluxo.

FLUXO ANORMAL OU SUSPEITO Os fluxos considerados suspeitos são uniductais, sangui- nolentos ou cristalinos e espontâneos. Dentre as patologias orgânicas da mama, o papiloma intraductal é a doença que mais freqüentemente se faz acompanhar deste tipo de fluxo papilar, estando presente em 48,1% das vezes25. O grupo

mais acometido pelos papilomas são as mulheres entre 45 e

50 anos. Em 20% a 50% dos pacientes esta lesão se manifesta por fluxo papilar hemorrágico.

A segunda causa de fluxo suspeito é a ectasia ductal,

que está presente em 15% a 20% das mulheres com des- carga papilar. A dilatação dos ductos principais causa acúmulo de secreção espessa esverdeada ou escurecida, que se exterioriza geralmente após expressão da pa- pila por vários orifícios ductais. O pico de incidência é depois dos 50 anos, mas pode ocorrer também na pré-menopausa, geralmente associada a alterações fi- brocísticas. A causa da ectasia ductal é desconhecida, apesar de alguns autores relacioná-la a longo período de amamentação. Clinicamente pode ser assintomática,

subclínica ou manifestar-se por massa retroareolar, flu- xo papilar, dor ou retração da papila.

O câncer de mama é responsável por cerca de 10% dos

casos de fluxo papilar suspeito. Enquanto os fluxos originá- rios de vários ductos raramente estão associados a câncer, aqueles provenientes de ducto único apresentam risco au- mentado de malignidade. O risco relativo para câncer mamá- rios de 4,07 (intervalo de confiança de 2,7-6) em pacientes com fluxo em um só ducto. Já entre as pacientes com fluxos multiductais ou bilaterais, o risco relativo é semelhante ao da população em geral.

QUADRO CLÍNICO

O ponto mais importante da história clínica é avaliar se a

descarga papilar é espontânea ou provocada. A avaliação é requerida no primeiro caso. Deve-se caracterizar o tempo de

aparecimento do sintoma, se é uni ou bilateral, se provém de um ou mais ductos e qual a característica do mesmo.

A avaliação dos fatores de risco para câncer de mama,

principalmente por história familiar positiva ou anteceden- te pessoal de câncer mamário é fundamental na anamnese.

principalmente por história familiar positiva ou anteceden- te pessoal de câncer mamário é fundamental na anamnese.

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Assim como a fase da vida reprodutiva em que a paciente se encontra (pré ou pós-menopausa) e também se está no ciclo gravídico-puerperal ou no período de lactação. Nas pacientes na pós-menopausa o risco de doença maligna sempre deve ser mais considerado. Já no ciclo gravídico-puerperal, devido à intensa celularidade mamária, os exames citológicos apre- sentam risco de resultados falso-positivos. Durante o exame físico é fundamental a verificação do fluxo e suas características. Deve-se avaliar se o mesmo é proveniente de apenas um ou de mais ductos, se está presen- te nas duas mamas e a sua coloração. Nos fluxos uniductais um “ponto de gatilho” pode ser notado. Trata-se do local da mama onde a compressão pro- duz o fluxo. Este ponto geralmente é periareolar e pode ser descoberto pela palpação uni digital. Neste local, em geral, encontra-se a lesão causadora do sintoma. É importante ter esta informação num eventual procedimento cirúrgico.

DIAGNÓSTICO

A ductografia foi utilizada durante certo tempo para o

estabelecimento pré-operatório da lesão e de sua extensão,

avaliados por falhas de enchimento. O procedimento apre- senta-se praticamente abandonado, tendo em vista o descon- forto ocasionado pela sua técnica e o risco teórico de disse- minação de células malignas nas afetadas por câncer.

A mamografia e o ultrassom de mamas possuem baixa

sensibilidade no diagnóstico destas alterações. Porém estes métodos radiológicos são de extrema importância na avalia- ção das lesões que ocasionam o fluxo papilar. Tem-se veri- ficado que a freqüência de câncer é mais elevada nos casos em que o fluxo de associa à lesão detectada pelo exame

mamográfico. Nos casos em que a pacientes se queixa de fluxo, mas o exame clínico não revela saída de líquido, a eventual presença de imagem mamográfica orienta o local a

ser submetido à biópsia. A ductoscopia aparenta ser um método propedêutico pro- missor na avaliação do derrame papilar, mas ainda carece de resultados mais expressivos. Num estudo recente, o exame endoscópico foi capaz de detectar leões intraductais em 36% das pacientes.

A ressonância nuclear magnética pode ser útil nos casos

de fluxo com mamografia e ultrassonografia normais. Este exame apresenta sensibilidade maior que a mamografia na detecção de carcinomas in situ e também nas pacientes com mamas densas. Todavia o uso rotineiro em casos de fluxo ainda não foi estabelecido.

A coleta de citologia oncótica, obtida por esfregaço do

fluxo ou por lavagem e aspiração ductal é discutível. Pois este método não prescinde da biópsia, seja o resultado do mesmo negativo, suspeito ou positivo. Tendo em vista que o diagnóstico definitivo da causa do fluxo papilar suspeito somente pode ser obtido, através do exame histopatológico, é impositiva a prática de biópsia ci- rúrgica. Os procedimentos minimamente invasivos estão des- cartados pelo risco de se danificar a lesão. O espécime, que consiste no ducto excisado, deve ser submetido a exame his- topatológico diferido, uma vez que lesões papilíferas não se prestam a exame por técnica de congelação.

TRATAMENTO Como citado nos parágrafos acima, os casos de ducto fi- siológico não requerem tratamento específico, apenas a cor- reta orientação da paciente. Os fluxos anormais geralmente são submetidos à biópsia cirúrgica. Este procedimento é ao mesmo tempo diagnóstico

e curativo na maioria das vezes. Caso ocorra câncer associado ao fluxo, este deverá ser tratado seguindo a forma padrão.

A ectasia ductal, apesar de claramente benigna no exame

clínico pode muitas vezes ser submetida à cirurgia para alí- vio dos sintomas. A técnica empregada neste caso consiste de incisão periareolar e ressecção total dos ductos mamários

retroareolares.

A técnica cirúrgica preferida na abordagem dos fluxos

suspeitos é a ressecção seletiva dos ductos. Inicialmente ca-

teteriza-se o ducto acometido e injeta-se um corante no mes- mo. Realiza-se então incisão periareolar, preferencialmente sobre o “ponto de gatilho” e identifica-se o ducto corado.

Após isto se realiza a ressecção total desta área. Caso ocorra

a impossibilidade de corar o ducto comprometido, pode-se

realizar e exérese total dos ductos retroareolares. Esta cirurgia baseia-se no fato que a maioria das lesões está próxima à papila. Estudo com ductoscopia constatou que em 29,8% das vezes as lesões se localizavam no ducto principal, em 43,9% na primeira ramificação ductal, em 17,5% na segunda, em 7,9% na terceira e em 0,9% na quarta. A distância média entre

o poro galactóforo e a lesão foi de 2,7cm.

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segunda, em 7,9% na terceira e em 0,9% na quarta. A distância média entre o poro

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resumo

DE TESE

Tese de Mestrado:

Prevalência de cistos mamários na população geral feminina e sua correlação com o polimorfismo do receptor da progesterona (PROGINS)

Instituição : EPM-UNIFESP Autora: Viviam Paula Lucianelli Spina Orientador: Prof.Dr. Afonso Celso Pinto Nazario Co-Orientador: Prof.Dr. Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva

RESUMO

OBJETIVO: o objetivo do estudo foi verificar a prevalên- cia da alteração fibrocísitca da mama, na sua forma cística, dentre as diversas faixas etárias da população feminina do Hospital São Paulo e correlacionar a sua presença com o po- limorfismo do receptor da progesterona (PROGINS).

CASUÍSTICA E MÉTODOS: Estudo prospectivo, caso- controle, desenvolvido entre Março de 2005 a Março de 2007. Foram submetidas a exame ultra-sonográfico 204 mulheres, divididas em dois grupos: 44 com doença cística mamária e 156 sem doenças mamárias; Ambos os grupos foram subme- tidos a estudo genético para a detecção do PROGINS, através de reação em cadeia da polimerase. Utilizado o teste de Fi- sher e 2 para análise estatística.

RESULTADOS: A doença cística mamária diagnostica- da pelo ultra-som esteve presente em 22% da população estudada, sendo os cistos tipo simples em 92,9%, múl- tiplos em 75% dos casos, medindo 4-10 mm em 45,6%.

múl- tiplos em 75% dos casos, medindo 4-10 mm em 45,6%. A mama esquerda no quadrante

A mama esquerda no quadrante súpero-lateral foi a lo- calização mais freqüente. O perfil epidemiológico des- sas mulheres era: branca, faixa etária de 41-50 anos, ciclos menstruais regulares, multípara, queixando-se de mastalgia. Na análise genética do PROGINS observamos homozigoto selvagem numa freqüência de 70,5% no grupo caso e 77,2% no controle; heterozigotos 25% no grupo estudo e 21,5% no controle; e homozigoto muta- do 4,5% no grupo caso e 1,3% no controle. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,42).

CONCLUSÃO: A prevalência e quase todo o perfil epide- miológico da doença cística mamária foram compatíveis com a literatura. Houve uma maior freqüência de heterozigotos e homozigotos mutados no grupo de casos, porém não houve associação estatisticamente significante entre o polimorfismo PROGINS e a doença fibrocistica mamária.

Palavras-chave: Doença fibrocística mamária. Cisto mamário. Receptor de progesterona. Polimorfismo.

• MAMOGRAFIA • BIÓPSIA PERCUTÂNEA • BIÓPSIA CORE • PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA • LOCALIZAÇÃO
• MAMOGRAFIA • BIÓPSIA PERCUTÂNEA • BIÓPSIA CORE • PESQUISA DE
LINFONODO SENTINELA • LOCALIZAÇÃO RADIOGUIADA ROLL • AGULHAMENTO MAMÁRIO
• ULTRA-SONOGRAFIA • DENSITOMETRIA ÓSSEA
Central de agendamento:
11 3254-6800 - www.uddo.com.br
Horário de atendimento: segunda à sexta-feira, das 8h às 18h /sábado, das 8h às 12h
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asPectos

HISTOPATOLÓGICOS

LESÕES PAPILÍFERAS DA MAMA

Autor: Ângela Logullo (UNIFESP).

“P apilas” são estruturas arbores- centes com eixo fibrovascular verdadeiro recobertas por pelo

centes com eixo fibrovascular verdadeiro recobertas por pelo Hiperplasia ductal sem atipias (HDU) e com atipias

Hiperplasia ductal sem atipias (HDU) e com atipias (HDA) podem estar associadas a lesões papilíferas ou ainda presentes em sua periferia. Este evento aumenta con- sideravelmente o risco de câncer subse- qüente que é notadamente baixo em le- sões papilíferas, daí a importância de se relatá-las no laudo anatomopatológico. Na verdade a presença destas lesões prolife- rativas ductais eleva o risco de câncer sub- seqüente ao nível do seu próprio patamar, ou seja, associação com HDU atinge cerca de 2 vezes o nor- mal e HDA a 4 vezes o normal. Outra possibilidade mais rara, mas de importância prog- nóstica, é a sobreposição de carcinoma ductal invasivo bem diferenciado a lesão papilífera. Quando há dúvida quanto à integridade da membrana basal ductal, o que determina a presença – ausência de invasão em lesões ductais, lançamos mão de análise imunohistoquímica usando marcadores de células mioepiteliais e de membrana basal (p63, calponina actina de músculo liso,etc) diferenciando papilomas com es- clerose irregular de carcinomas papilíferos e ainda de papilo- mas associados a carcinomas não papilíferos. A excisão cirúrgica com margens livres é a conduta pa- drão em lesões papilíferas. Salvo em casos de carcinomas papilíferos francamente invasivos, a determinação de invasão em exame de congelação intra-operatória é extremamente deficiente e até pouco recomendada, já que a preservação da arquitetura tridimensional da lesão e sua relação com os teci- dos adjacentes é primordial para determinação de invasão. Uma vez que a retirada cirúrgica tenha se completado com sucesso, a evolução clínica costuma ser de bom prog- nóstico, mesmo nos casos de carcinoma papilífero invasivo. Em trabalhos retrospectivos, recorrência maligna ocorreu em lesões papilíferas que continham HDA ou carcinoma ductal in situ associado e adjacente à estas lesões, (Page et al, Can- cer 1996; 78, 258 - 266 ) e não houve mortes conseqüentes a carcinoma papilifero com tratamento efetivo (Carter et al. Cancer 1983;52:14 ). Acreditamos que a identificação apropriada e o estudo pormenorizado das lesões papilíferas leve sempre ao diag- nóstico definitivo e completo, com possíveis associações a outras entidades e determinação da sua extensão, fatores pri- mordiais para determinar seu tratamento efetivo e evolução favorável que é sua característica.

menos uma camada de células epiteliais que estão presentes em lesões epiteliais de vários órgãos do organismo, como mama, ovário, tireóide, pulmão e, mais raramen- te, pleura e estruturas ductais de outros órgãos glandulares como anexos cutâneos

ducto lacrimal. Ao atender uma paciente com des- carga mamilar serosanguinolenta ou receber o resultado de uma ultrassonografia de lesão cística mamária com área sóli- da no seu interior, pensamos sempre em lesão papilífera da mama. Na mama as lesões de aspecto papilífero são classifica- das morfologicamente como papiloma Intraductal ou intra- cístico; carcinoma papilífero intra-cístico (carcinoma in situ

e

papilífero) e carcinoma invasivo papilífero. Para diferenciar as lesões benignas, que perfazem a maioria, das malignas,

o patologista leva em consideração a presença de células

epiteliais extratificadas, o grau de atipia nuclear e de camada mioepitelial deficiente. Morfologicamente as lesões papilíferas são identificáveis em biópsias percutâneas (core biopsy), citologias realizadas por agulha fina (PAAF) e mesmo mamotomias, mas nem sempre é possível se excluir presença de área de carcinoma

in situ ou mesmo malignidade. Em casos de papilomas múlti-

plos, ou diminutos, em que a maior parte ou toda a lesão foi excisionada e representada, o diagnósitico de papiloma, mi- cropapiloma ou mesmo papiloma múltiplo aliado à imagem

é factível. No entanto isto não é o mais freqüente: na verdade

a amostragem de lesões maiores muitas vezes é incompleta,

lesões únicas e centrais podem conter área de esclerose asso-

ciada, e sempre que houver áreas de atipia, ou representação parcial a conclusão diagnóstica torna-se impossível. Nestes casos é recomendável o diagnóstico parcial de “lesão papilí-

fera” e de sempre citar no laudo a presença ou ausência de atipia , extratificação e principalmente a associação a outras lesões proliferativas. Atualmente tem-se verificado que as lesões benignas tendem a ser policlonais, ou seja, possuem células ductais positivas para citoqueratinas luminais (18-19)

e também para citoqueratinas basais (5-6). Já as lesões ma-

lignas tendem a ser monoclonais sem presença de células de perfil basal (citoqueratinas basais 5;6).

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resumos

IV JORNADA PAULISTA DE MASTOLOGIA - 2008

Nas páginas seguintes, iremos apresentar alguns resumos de algumas aulas da IV JPM, que ocorreu em novembro de 2008. O evento foi um sucesso de público e de crítica, com apresentações do mais alto nível didático e científico. Vale lembrar que a maioria destas aulas está disponível gratuitamente no nosso site www.spmastologia,com.br. Boa leitura !!!

Os editores.

site www.spmastologia,com.br. Boa leitura !!! Os editores. IV JPM – 5ªFEIRA Autores: Daniele Marino Calvano

IV JPM – 5ªFEIRA

Boa leitura !!! Os editores. IV JPM – 5ªFEIRA Autores: Daniele Marino Calvano (HCFMUSP). José Roberto
Boa leitura !!! Os editores. IV JPM – 5ªFEIRA Autores: Daniele Marino Calvano (HCFMUSP). José Roberto

Autores: Daniele Marino Calvano (HCFMUSP). José Roberto Filassi (HCFMUSP).

Carcinogênese mamária: o que há de novo?

Palestrante: Alfredo Carlos Simões Dornelas de Barros O processo de carcinogênese compreende as fases de iniciação, promoção e progressão. Fases classicamente de- pendentes da inativação de genes supressores ou da ativa- ção de oncogenes. Estudos revelam um papel secundário na hereditariedade devendo o meio ambiente exercer função principal na carcinogênese. Objetivamente os mecanismos de regulação epigenética explicam de que forma o ambien-

te interage com o genoma moldando o fenótipo individual.

A carcinogênese dos tumores hereditários, a inativação de

genes supressores por exemplo, depende menos dos meca- nismos de regulação epigenética quando comparada a dos esporádicos. O completo entendimento desse processo de- penderá da elucidação da fisiologia molecular das células

tronco. Sabe-se que quanto mais cedo ocorrer a mutação no desenvolvimento e maturação celular, menos diferencia- do e portanto mais agressivo é o tumor. Nesse contexto, a assinatura genética das células tumorais permitirá prever o prognóstico com confiabilidade e possivelmente permitirá tratamentos mais efetivos.

Entendendo as mutações de BRCA 1/2 – parte 1.

Palestrante: Fernanda Lima Vários grupos brasileiros vem atualmente realizando investigação molecular para BRCA1/2. No entanto, ain- da são poucos os estudos publicados. A penetrância dos genes é de difícil avaliação com múltiplos fatores interfe- rindo na manifestação fenotípica das mutações. Em rela- ção ao resultado tem-se que a ausência de detecção de mutação em um indivíduo afetado não indica ausência de risco genético devendo o seguimento clínico ser mantido. Em contrapartida, a ausência de detecção de mutação em um indivíduo não afetado, que pertence a uma família cuja mutação é conhecida - resultado negativo - indica que este indivíduo não apresenta o mesmo risco genético que seus familiares portadores da mutação.

Entendendo as mutações de BRCA 1/2 - parte 2

Palestrante: Ismael Cotrim Guerreiro da Silva Se indicado sequenciamento de um dos genes BRCA após cálculo da probabilidade de mutação, o sequencia- mento completo é o que permite a identificação de even- tual mutação da família analisada. Este inclui exons e as junções intron-exon dos genes BRCA1e BRCA2. Em caso de judeus de alto risco pode ser feito o sequenciamento

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parcial com as três mutações mais comuns nesse grupo

populacional. Vários são os métodos utilizados para de- tecção de mutação BRCA 1 e 2. A acurácia diagnóstica destes testes ainda não foi completamente estabelecida.

A técnica denaturing high-performance liquid chromato-

graphy (DHPLC) parece ser a de melhor sensibilidade e especificidade. O teste é realizado pelo Myriad Genetics Laboratories nos EUA. A avaliação é dispendiosa temporal e financeiramente com custos de até 9000 reais.

Lesões precursoras.

Palestrante: José Roberto Filassi.

O conhecimento das lesões precursoras do câncer de

mama pode fornecer condições para a prevenção das ne- oplasias mamárias. O diagnóstico através de biópsias per- cutâneas de imagens suspeitas tem fornecido medidas pre- ventivas e eficazes. A busca do diagnóstico de forma não invasiva e antes mesmo de apresentarem sinais em exames por imagem, como a aspiração de fluído diretamente da pa- pila é interessante e pode vir a ser método tão eficaz como o utilizado atualmente.

Novas fronteiras do bloqueio estrogênico na prevenção do câncer de mama.

Palestrante:Gil Facina.

A quimioprevenção estaria indicada para pacientes

com idade igual ou superior a 35 anos com Gail maior ou igual a 1,7% em 5 anos; Gail maior que 20% e expec- tativa de vida acima de 10 nos ou biópsia prévia com atipia/neoplasia lobular in situ. NSABP-P01 mostrou re- dução no carcinoma invasivo em 43% e da neoplasia in situ em 37%. Italian TMX prevention study não mostrou benefício a não ser para pacientes com alto risco e com ovários preservados. Royal Marsdan Hospital TMX Che- moprevention Trial evidenciou proteção a longo prazo para os carcinomas RE positivos, o IBIS mostrou redu- ção do risco de 34%. Em relação ao raloxifeno, STAR

mostrou não proteção em relação ao CA in situ. A oo- forectomia estaria indicada apenas para casos de porta- doras de mutação genética e idade precoce (30-40 anos após prole constituída). Novas drogas esperam maior eficácia com menos efeitos colaterais direcionadas para

o defeito gerado pela mutação genética.

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Como tratar o câncer de mama na paciente com mutação genética?

Palestrante: Giuliano Mendes Duarte.

As portadoras de mutações BRCA 1 e BRCA 2 desen-

volverão câncer de mama até os 70 anos em uma taxa de 57% e 49% respectivamente. Além disso tendem a apre- sentar lesões mais agressivas com maiores taxas de recor-

rência local e contralateral quando comparadas a forma esporádica. Em relação ao tratamento, cirurgias mais radi- cais ainda não mostraram impacto na mortalidade. Alguns estudos mostraram redução na ocorrência de câncer de mama em até 91% com a mastectomia profilática contrala- teral. A radioterapia após cirurgia conservadora de mama apresenta taxas de recidiva comparáveis aos casos esporá- dicos tratados da mesma forma podendo a opção menos radical ser considerada pesando estádio da doença. O uso de tamoxifeno ou ooforectomia profilática também reduz risco na mama contralateral ao tumor em cerca de 59%. Faltam estudos com nível 1 de evidência.

CDIS: atualizações no diagnóstico e no tratamento.

Palestrante: Guilherme Novita. Entidades patológicas diversas são denominadas CDIS. Seu tratamento visa primordialmente evitar a evolução para forma invasora que acontece em 14% a 53% dos casos. O rastreamento

baseia-se na mamografia pela detecção de microcalcificações.

A RNM permite o diagnóstico em lesões de alto grau, além de

ajudar a programação cirúrgica por prever focos de microin- vasão e multicentricidade. A cirurgia conservadora associado à radioterapia e tamoxifeno apresentam taxas de recidiva compa- ráveis ao tratamento mais radical- mastectomia. No entanto, o tratamento será cada vez mais individualizado considerando os diferentes potenciais biológicos da doença.

Mastectomia redutora de risco: eficaz ou modismo?

Palestrante: Carlos Alberto Ruiz. Cerca de 5 a 10% dos casos de câncer apresentam pre- disposição genética, 15 a 20% antecedentes familiares. A população de alto risco apresenta risco relativo > 3. A paciente pode ser considerada de alto risco a depender do resultado obtido a partir de modelos de cálculo de risco. Ou mesmo ser testado para mutações (BRCA 1 e 2). A adenectomia bilateral provavelmente reduz o risco de cân- cer de mama mas os efeitos indesejáveis não são poucos

e devem ser levados em conta. A pesquisa do LS não é

rotineira. Sempre considerar o rastreamento rigoroso e a quimioprevenção antes da cirurgia conservadora. A candi- data ideal é a BRCA-1 positivo com cerca de 35 anos.

e a quimioprevenção antes da cirurgia conservadora. A candi- data ideal é a BRCA-1 positivo com

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AULAS DA 6ª FEIRA

Autores: Anastásio Berritini Jr. (USF-Bragança). Rodrigo Barata (HOSPITAL PÉROLA BYINGTON).

Na manhã de sexta-feira, o Dr. Juvenal Mottola Jr. Gerente de Oncologia do Hospital Pérola Byington, pontuou sobre os para- digmas que cercam o tratamento do câncer de mama na mulher idosa. Mostrou que não se deve negligenciar o tratamento correto

do câncer devido à idade da idade da paciente. A avaliação clínica e a presença de comorbidades é fator fundamental no tratamento. Um ponto importante da aula foi a avaliação da axila. A partir do momento em que se faz a avaliação do linfonodo sentinela, deve-

se tratá-la como de uma paciente em qualquer idade. Outro tema controverso exposto foram os novos para- digmas sobre o carcinoma lobular, palestra ministrada pelo Dr. Fabrício Brenelli, fellow em Mastologia pelo Instituto Europeu de Oncologia. Ele relatou condições clássicas do carcinoma lobular, como multifocalidade, multicentricidade, difícil avaliação das margens, bilateralidade, menor grau his- tológico e menor fator de proliferação epitelial, porém quan- do comparado aos outros tipos histológicos de tumor, no que tange a recidiva local e a sobrevida livre de doença, não existem diferenças significativas. O carcinoma lobular não é um fator prognóstico independente do câncer de mama. Após o almoço o ilustríssimo Prof. J.A.Pinotti, em sua aula magna, demonstrou do ponto de vista político-econômico, a força da indústria farmacêutica e a pressão exercida sobre a classe médica. O marketing, a velocidade da informação e a importância dos meios de comunicação são fatores presentes e influentes na medicina moderna, aos quais temos de nos adap- tar para a prática da medicina, sem prejuízo ao paciente. Em continuação, o Prof. Virgilio Sachini, cirurgião do Memorial

Sloan-Kettering Cancer Center de Nova Iorque, palestrou sobre 3 temas cruciais e repletos de paradigmas na mastologia moderna.

O primeiro foi a Nipple-sparing Mastectomy, ou adenectomia com

presenvação do CAM. O Prof. Virgilio mostrou a evolução cirúrgi- ca, as complicações presentes e as possíveis indicações. Atualmen- te, as melhores incisões para abordagem de toda a mama, com diminuição do risco de necrose do CAM, são: incisão radiada em projeção dos interquadrantes externos e incisão arciforme na linha axilar média, compreendendo os quadrantes laterais.Uma de suas preocupações foi mostrar o possível aumento de complicações

pós operatórias e a necessidade de seleção criteriosa para indica- ção deste procedimento. Em seu artigo sobre o tema publicado na Surgical Oncology em 2008, ele conclui que este é um procedi- mento a ser realizado dentro de protocolos ou estudos especiais sob vigilância. Seu segundo tema foi a utilização do Ressonância Nuclear Magnética (RNM) na propedêutica radiológica mamária.

O Prof.Sacchini iniciou sua aula, mostrando o impacto na mídia

americana com a utilização da RNM nas mamas, e a tentativa dos

meios de comunicação de provar que a RNM é melhor que os

outros exames convencionais (mamografia e ecografia). Ele frisou

o trabalho publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) em 2004, onde a realização da RNM dobrou o numero de exa-

mes adicionais desnecessários quando comparados à mamogragia,

e triplicou o número de biópsias desnecessárias. Citou também

dois autores, Bedrosian publicado na revista Cancer em 2003 e Berg, publicado na revista Radiology em 2004, que mostraram

o overtretament de pacientes que foram submetidas à RNM no

pré operatório. Em contrapartida, o Prof.Sacchini enfatizou o tra- balho publicado na revista NEJM em 2007, o qual demonstrou a importância da utilização da RNM na mama contralateral. Neste estudo, que compreendia 969 mulheres, 135 (13,9%) tiveram de ser submetidas à biópsia pelo achado da RNM, e foram identificados 30 casos de câncer contralateral (24,8%).Atualmente, as evidências mostram que a RNM pode reduzir a chance de recidiva local em situações especias: mulheres jovens, com mamas muito densas e com alteração genética (mutação do BRCA). Em sua última pales- tra, O Controle Local da Doença – Retornando à Cirurgia Radical, Prof.Sacchini expôs a evolução da cirurgia mamária, e os novos resultado sobre a cirurgia conservadora. Enfatizou que o risco de recidiva local deve ser avaliado intensamente no pré operatório, pois os resultados dos últimos randomizados mostraram uma piora da sobrevida, devastação psicológica para a paciente, necessidade

de tratamento sistêmico após a recidiva local, maior dificuldade de reconstrução após irradiação das mamas e os custos econômicos para os sistemas de saúde. O Dr. Flávio Spínola Castro, médico do CEDIIM IINRAD-HC FMUSP, discursou sobre os procedimentos invasivos em mama guiados por métodos de imagem. Explicou que a punção aspi- rativa com agulha fina mantém sua importância na propedêutica mamária, na aspiração de cistos, coleções líquidas e como fator fundamental no diagnóstico tríplice de nódulos provavelmente benignos. Porém suas limitações são em decorrência da expe- riência do executor e do citopatologista e da impossibilidade de diferenciação entre lesões neoplásicas in situ e invasivas. Citou também o aumento na realização de biópsia percutânea com agulha grossa e a mamotomia, decorrentes do aumento do rastreamento populacional. Recentes trabalhos mostraram que

o risco de subestimação histológica destes procedimentos, va-

riam de 0 a 38% nas biópsias com agulhas de 14 gauge e entre 0 e 19% nas mamotomias. Em casos de resultados discordan- tes entre a imagem radiológica e o resultado histológico, optar por re-biópsia ou excisão cirúrgica. Nos diagnósticos de lesões precursoras e de risco, realizar sempre excisão cirúrgica para avaliação completa da lesão.

de lesões precursoras e de risco, realizar sempre excisão cirúrgica para avaliação completa da lesão. 9

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reunião de

CONSENSO DA SBM

RASTREAMENTO PARA O CÂNCER MAMÁRIO.

Autores: René Aloisio da Costa Vieira (Hospital do Câncer de Barretos-SP). A. Gustavo Zucca Matthes (Hospital do Câncer de Barretos-SP).

O Câncer de mama representa o principal tipo de câncer entre as mulheres e o segundo tumor mais freqüente na população feminina (21%), quer pela

sua freqüência, ou pela sua mortalidade. O prognóstico do câncer de mama é considerado bom, tendo em vista que a sobrevida nos países desenvolvidos é na ordem de 73% e nos países em desenvolvimento de 57%. Nos EUA a elevação da incidência tem se associado à diminuição da mortalidade, fato que não ocorre no Brasil, onde a elevação da incidência tem se associado ao aumento da mortalidade, visto que a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados, nos quais 80% tumores de mama que chegam ao hospital para tratamento encontram-se em estágio II a IV da doença tor- nando o tratamento mais caro e diminuindo as possibilidades de cura.

O “Breast Health Global Initiative (BHGI) procura avaliar

a complexidade do sistema de saúde em relação ao câncer

de mama. Neste contexto o nível básico estimula o auto- exame da mama, o nível limitado possui ultra-sonografia e mamografia diagnóstica, o nível aumentado possui mamo-

grafia diagnóstica com rastreamento mamário oportunístico

e o nível máximo possui rastreamento mamário organizado populacional.

A American Cancer Society e o Canadian Task Force re-

comendam o uso rotineiro da mamografia a mulheres com idade acima dos 40 anos. A U.S. Task Force e o Instituto Nacional do Câncer do Brasil sugerem a utilização da mamo- grafia após os 50 anos, para as mulheres assintomáticas. A Organização Mundial de Saúde, concluiu através de estudo dos ensaios clínicos que é necessário ampliar o rastreamento entre a faixa etária de 40 a 69 anos, devendo ser o intervalo anual ou bianual. A lei 11.664 de 29/04/2008 modifica o para- digma da idade no Brasil, diminuindo a faixa etária de início do rastreamento para os 40 anos, fato que necessita de tempo para ser implementado.

Tendo em vista a importância do câncer de mama a Socie- dade Brasileira de Mastologia (SBM), realizou uma reunião pra atualizar o consenso sobre o rastreamento mamário. Paralelo a IV Jornada Paulista de Mastologia, em novembro de 2008, o evento reuniu especialistas de expressão de todo o país e juntos, discutiram sobre os principais aspectos do assunto e redefiniram temos e condutas a serem seguidos pelos colegas do Brasil.

A seguir um breve resumo do que foi discutido e que será

publicado pela SBM nos próximos meses como o Consenso em Rastreamento do Câncer de Mama no Brasil:

MAMOGRAFIA

Melhor método para diagnóstico precoce do câncer.

Apresenta sensibilidade e especificidades elevadas, asso- ciada à baixa taxa e exames falso negativos.

Possui limitação principal devido a mamas com densida- de mamária elevada, bem como tumores de intervalo.

A mamografia se mostra relacionada a uma maior taxa de

detecção de lesões mamárias precoces e a uma diminuição da mortalidade por câncer que chega até a 35%, ocorrendo também nas mulheres da faixa etária dos 40 aos 69 anos.

Há pouca experiência nacional com rastreamento organi- zado. Hospital de Câncer de Barretos em rastreamento popu- lacional organizado mostrou mudança de estadiamento I+II de 16,2% para 43,9%.

Sugere-se a realização da mamografia A PARTIR DOS 40 ANOS, SEM IDADE LIMITE para parada da realização do exa- me. Sua realização pode ser anual ou bianual a ser definido, sendo aconselhado na faixa 40-49 anos o uso anual.

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É adequado estimular o rastreamento organizado, princi- palmente ao nível de prefeituras municipais.

PADRÃO DE QUALIDADE EM RADIOLOGIA

Devido à problemas na qualidade de mamografia que po- dem comprometer resultado final de rastreamento é adequa- do realizar:

• Controle de qualidade em Mamografia para servi- ços de radiologia mamária; bem como para médi- cos não radiologistas que possuam habilitação em mamografia.

AUTO-CONHECIMENTO / EXAME CLÍNICO

A literatura ainda é contraditória para apoiar ou não a auto-detecção do câncer de mama. As evidências cumulati- vas e atuais (2008) sugerem fortemente que as mulheres não abandonem a pratica do auto-exame nem demorem a apren- der a fazê-lo com competência

É válido ensinar e fazer o auto-exame de mamas, para

melhorar o AUTO-CONHECIMENTO (termo a ser emprega- do, desde então, quando se referir ao exame das mamas feito

Sugestões:

• Nunca utilizar rastreamento só com ultra-sonografia

• Utilizar como complemento de mamografia com pa- drão denso

• Uso em mulheres de alto risco

• Uso em nódulos palpáveis

• Uso em nódulo não palpável e visualizado na mamo- grafia

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA MAMAS (RNM)

Não existem evidências que suportem a indicação da res- sonância magnética mamária como procedimento de rastre- amento do câncer de mama em mulheres de baixo e médio risco.

Justificado em pacientes de alto risco:

• Mutação BRCA 1 ou 2

• Familiar de primeiro grau com mutação em BRCA 1 ou 2 (paciente não testada)

• Risco lifetime de câncer de mama estimado maior ou igual à 20 – 25%

• Radioterapia prévia na região toráxica entre 10 – 30 anos (Doença de Hodking)

pela própria paciente), estimular a realização de mamografias

• Mutação genética ou familiar de primeiro grau no genes

e

contribuir para o diagnóstico precoce de câncer.

TP53 ou PTEN (S. Li-Fraumeni, S.Cowden e S.Bannayan-

Também sugere-se o emprego do termo EXAME CLÍNICO

Riley-Ruvalcaba)

e

não exame físico das mamas, por ser considerado mais ade-

O uso rotineiro da RMN não é custo-eficaz, nem clinica-

quado, já que deve ser realizado por um profissional treinado para o mesmo.

mente informativo.

ULTRA-SONOGRAFIA

Não há na literatura trabalhos comprovando a eficácia da ultra-sonografia no rastreamento do câncer de mama, con- sequentemente não se tem dados de taxas de redução da mortalidade de mulheres devido a câncer de mama.

Não há Estudos Randomizados Controlados com dados finalizados avaliando Rastreamento Ecografia x Mortalidade.

Considerar a avaliação mamária através de RNM em pa- ciente com mamas de difícil avaliação pelos outros métodos de imagem.

Agora resta aguardar a publicação pela SBM deste docu- mento, podendo funcionar com uma importante ferramenta de política da saúde, que norteará a conduta em rastreamen- to pelos especialistas do Brasil, com um objetivo único, com- bater o câncer de mama.

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doença

MAMÁRIA BENIGNA

Autores: Joseph Nacson (UNIFESP) e Afonso Celso Pinto Nazario (UNIFESP).

Dr. Julio Cesar Narciso Go-

tação sobre conduta nos

fluxos papilares mostrando o fluxogra- ma para o manejo das pacientes com essa alteração que foi elaborado pelo Institute for Clinical Systems Improve- ment, sendo sua última atualização em janeiro de 2008 e que pode ser obtido no site www.icsi.org. Depois destacou que a citologia do fluxo tem valor bas- tante limitado, com valores de sensi-

mes iniciou sua apresen-

limitado, com valores de sensi- mes iniciou sua apresen- bilidade e especificidade que, apesar de bastante

bilidade e especificidade que, apesar de bastante variáveis entre os estudos, usualmente se encontram ao redor de 30

e 70% respectivamente e que seu principal valor reside na

pesquisa de hemácias. Ressaltou que os exames de imagem podem auxiliar no diagnóstico etiológico do fluxo e que apesar da ausência de ensaio clínico comprovando, possivelmente a realização de mamografia digital teria melhor acurácia que a convencional devido à melhor avaliação da região retroareolar. A mamo- grafia e a ultra-sonografia apresentam sensibilidade de 10 e 36% nos fluxos papilares, logo fluxos suspeitos (espontâne-

os, unilaterais, uniductais, hemorrágicos ou cristalinos) de- vem continuar a investigação mesmo quando esses exames tenham resultados normais, sendo nesse caso a biópsia cirúr- gica o procedimento recomendado.

caso a biópsia cirúr- gica o procedimento recomendado. veis plasmáticos de tamoxifeno nes- sas pacientes são

veis plasmáticos de tamoxifeno nes- sas pacientes são muito menores do que nas pacientes que fazem uso da medicação via oral, sendo o percen- til 90% da concentração plasmática do uso tópico menor que o percentil 25% da observada quando se faz uso via oral. Apesar disso se exigiu mais dados sobre segurança do produto para sua liberação, apesar do tamo- xifeno oral já ser liberado para o tra- tamento da mastalgia. Outros ensaios clínicos estão avaliando o uso de outras drogas com resultados promissores sendo citados: gel com iodo tópico, ormeloxifine (SERM), suplemento com selênio e

ácidos graxos essenciais. Concluindo, o prof. Mansel lembra sobre o potencial de um tratamento eficaz já que as opções atuais não são satisfatórias.

A segunda palestra do Prof. Mansel foi sobre o manejo de

nódulos palpáveis, mostrando que as doenças benignas se apresentam clinicamente como nódulos em 85% das vezes

e que há picos de determinadas alterações em determinadas

faixas etárias que devem ser lembradas antes de encaminhar

a paciente ao especialista, como fibroadenomas na segunda década e cistos na quarta e quinta décadas de vida.

O uso do tríplice diagnóstico deve ser considerado em to-

dos os casos de pacientes com nódulo palpável, consistindo

O

uso da ductografia é limitado em nosso meio devido às

o

mesmo de exame clínico, imagenológico e cito-histológico

dificuldades técnicas do exame e a impossibilidade de excluir

e

que qualquer discordância entre os mesmos, deve-se redis-

etiologia maligna. A ductoscopia é técnica nova e sua real con- tribuição ainda depende da realização de mais estudos.

cutir o caso em grupo multidisciplinar e o prosseguimento da investigação deve ser a rotina.

Como tratamento cirúrgico orientou que deve ser o mais

A

investigação patológica sofreu uma mudança de para-

conservador e sempre que possível realizar apenas a exérese

digma no Reino Unido nas últimas décadas, sendo que ape-

seletiva do ducto acometido.

nas dois centros utilizam a punção aspirativa por agulha fina

Prof. Robert Mansel em sua palestra sobre mastalgia mos-

e

o restante opta por biópsias de fragmento (core-biopsy)

trou que se trata do sintoma mamário mais comum e aumenta

e

o argumento é que amostras insuficientes podem chegar

12

o risco dessas mulheres de serem submetidas à mamografia antes dos 35 anos ou ainda de uma biópsia mamária.

A orientação sobre o quadro e uso de analgésicos de-

vem ser a primeira etapa do tratamento , segundo Mansel, sendo que a eficácia do óleo de prímula ainda é incerta já que apesar de ter apresentado resultados bons em alguns ensaios clínicos teve resultado semelhante ao placebo em

um grande ensaio clínico multicêntrico. Porém, ressaltou que

o efeito placebo observado foi muito grande e em parte se

atribuiu esse efeito à presença de antioxidantes no placebo, sendo então difícil precisar qual o benefício do óleo de prí- mula. Apesar da proibição do governo do Reino Unido de ser vendido em farmácias ainda é possível encontrá-lo como suplemento nutricional e seu uso pode ser tentado. As drogas citadas como comprovadamente eficazes no trata- mento da mastalgia foram: bromocriptina, danazol, tamoxifeno e

goserelina, porém todas com efeitos colaterais muito intensos.

O Prof Mansel mostrou um pequeno ensaio clínico que

apresentou resultados bastante animadores com o uso de tamoxifeno tópico na forma de gel, mostrando redução da percepção da dor em 64% comparado ao placebo. Os ní-

até 40% com PAAF e com diagnóstico histológico pode-se prescindir de controle ambulatorial, o que no fim diminuiria os custos e se otimizaria o atendimento das pacientes com câncer. Dr. Eduardo Lyra lembra que infelizmente a maioria dos serviços no Brasil não possui quantidade suficiente de agulhas de core para essa abordagem, o Dr. Joaquim Araujo também salientou que em determinados casos pode-se optar por seguimento com exame clínico e radiológico sem ne- cessidade de estudo histológico, e o Prof. Afonso Nazário lembra que em centros com experiência a acurácia da PAAF pode variar de 77 a 99% (Sneige et al, 1993). Contudo Prof. Mansel defendeu o uso mais liberal da biópsia de fragmento, pois se evita cirurgias em doenças benignas e aumentam o número de pacientes com diagnóstico pré-operatório de cân- cer, número que no Reino Unido é superior a 80%. Com essa abordagem a indicação de tratamento cirúrgico se retingiria a grandes fibroadenomas, tumor filóides, gineco-

mastia, abscessos recidivantes e cirurgias redutoras de risco.

O uso de ablação com micro-ondas é tecnologia que vem

sendo testada e pode substituir o tratamento cirúrgico em diversos casos de patologia benigna num futuro próximo.

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ONCOPLÁSTICA

Autores: Fábio Bagnolli. Vilmar Marques de Oliveira.

O Professor Cícero Urban, na sua aula intitulada "Como Melhorar os Resultados Estéticos de Cirurgias Con- servadoras sem Dominar as Técnicas de Oncoplás-

tica" iniciou afirmando que um bom tratamento cirúrgico em mastologia, nos dias atuais, não se limita apenas às não com- plicações cirúrgicas ou mortalidade, mas também aos resulta- dos estéticos alcançados, uma vez que esses irão influenciar na qualidade de vida e no aspecto psicossocial das pacientes, fatores que podem estar relacionados à evolução do câncer de mama. Em relação aos aspectos técnicos demonstrou téc- nica de remodelamento do Complexo Aréolo Papilar(CAP) e reposicionamento do Complexo Aréolo Mamilar(CAM) como citado por Petit JY et al. Breast 2008), que muito ajuda o mastologista a evitar, lateralizações excessivas do CAM. As- pecto de fundamental importância e muito bem abordado foi em relação às incisões cirúrgicas, afirmando que sempre que possível deve-se utilizar incisões empregadas nas técnicas de mamoplastia de aumento, ou seja, incisões peri-areolar, no sulco infra-mamário ou axilar. Em relação aos tumores cen- trais foram apresentadas as técnicas de round block e bolsa de tabaco. Inúmeros estudos foram apresentados, dentre eles um que mostrava os fatores de risco para assimetria mamária:

pacientes jovens, tumores volumosos, índice de massa corpó- rea elevada, re-excisão, seroma e radioterapia (Waljee JF et al JACS 2007). Outro estudo mostrou que mulheres submetidas à cirurgia conservadora para tratamento de câncer de mama apresentam 52% de risco adicional para assimetria, quando comparado a um grupo controle de mulheres sem neoplasia e, correlação positiva entre o volume excisado e a assimetria (Mayer HP et al. JACS 2008). A radioterapia tardia é responsá- vel por redução de até 20% do volume mamário, contribuin- do também para o risco de assimetria mamária (Jacobson GJ et al. IJROBP 2006). Ainda salientou , sobre situações em que há necessidade da prática de técnicas mais avançadas, como por exemplo quando se realiza ressecções de mais de 20% do volume mamário, tumores localizados nos quadran- tes centrais, mediais e pólo inferior, gigantomastias, cirurgia plástica e radioterapia prévias. Para finalizar , prof. Cícero utilizou uma frase que motiva reflexão: "É possível melhorar os resultados da cirurgia conservadora sem formação em on- coplástica, mas é necessário pensar oncoplasticamente ". Em sequência, o professor Richard Rainsbury de Win- chester- Reino Unido, iniciou seu ciclo de palestras com

a aula "Desenvolvendo habilidades oncoplásticas, o maior desafio do século 21 para os cirurgiões mamários".

A primeira aula foi iniciada com comentários e dados mos-

trando a nova geração de cirurgiões de mama na Inglaterra,

cada vez mais especializados e dedicados em tratar as patolo- gias mamárias (Emergency General Surgery: The Future. ASGBI Consensus Statement 2007). Este pensamento está sendo posto em prática através de novos currículos voltados à formação em oncoplástica, os quais baseiam-se em guide-lines detalhados

e em centros de referência bem estruturados, compostos por

equipes multidisciplinares (Eur J Cancer 2007;43:660 / Eur J Surg Oncol 2007; 33:Suppl 1). Citou ainda a situação do Brasil, que também apresenta proposta sobre o currículo direcionado à for- mação oncoplástica (Urban C.The Breast, August 2008; 17: 321). Em seu serviço, relatou a importância do exercício cirúrgico em cadáveres e bonecos pelos profissionais antes do exercício em seres humanos.

Em sua segunda aula, intitulada "Reconstrução mamária:

uma visão global" , relatou sobre a história da reconstrução mamária e mostrou o quanto está crescendo o interesse das pacientes por estas cirurgias. Demonstrou técnicas e opções cirúrgicas para tratar tumores localizados em posições diver- sas, assim como suas possíveis complicações (Benelli L Aesth Plast Surg 1990;14:99 / Clough K et al Plast Reconstr Surg

1994;96:363).

Para finalizar, o prof. Rainsbury apresentou a aula sobre Mastectomia preservadora de pele: indicações, técnicas e re- sultados. Citou como indicações o Ca in situ, tumores T1 e T2, cirurgia pós quimioterapia neoadjuvante e pós cirurgia de aumento. Os benefícios dessa cirurgia seriam a forma alcan- çada, pequenas cicatrizes e simetria, ou seja, o bom resultado estético. Dentre as técnicas falou sobre as mais utilizadas:

pela incisão de mamoplastia redutora(T invertido), incisão peri-areolar e incisão radial. (Toth and Lappert, PRS, 1991; 8:

1048 / Knowlton E et al, Contemp Surg,1992; 41 / Gerber B et al, Ann Surg, 2003; 238: 120). Expôs também complicações, e dentre os fatores de risco para estas citou o tabagismo, obe- sidade, diabetes e hipertensão. Concluiu sua aula afirmando que a mastectomia preservadora de pele é a técnica de es- colha para pacientes em estágio inicial de câncer de mama, que serão submetidas à reconstrução imediata, por ser um método oncologicamente seguro associado a excelentes re- sultados estéticos.

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AULA SÁBADO À TARDE

AUTOR: Eduardo Millen (HSPE/UNIFESP)

COMO REDUZIR CUSTOS SEM PREJUDICAR O TRATAMENTO

Professor Luiz Henrique Gebrim

Abordados os aspectos técnicos referentes à resolutivi- dade e otimização do tempo e custos, tanto dos serviços de saúde, como do paciente, com a criação de centros de alta resolutividade. Utilização racional dos métodos prope- dêuticos e individualização de acordo com cada situação. Criticado uso abusivo de exames de alto custo como RNM em mamas radiologicamente lipossubstituídas e excesso de exames no seguimento oncológico em estádios iniciais onde a eficácia não foi evidente . Demonstrado que a abordagem diagnóstica e terapêutica, com a realização de cirurgias nas alterações radiológicas Birads V, com previsão e utilização da biópsia do linfonodo sentinela e avaliação intra operatória das margens cirúrgicas, mostra-se eficaz, com diminuição do tempo e espera e de custos, dispensando exames de alto custo como mamotomia nestas situações.

ALMANAC TRIAL

Professor Robert Mansel

Estudo multicêntrico realizado no Reino Unido, com in- clusão de 1031 pacientes com carcinoma invasivo, com tu- mores até 5 cm, (T1-T3), sem comprometimento linfonodal (N0). 516 pacientes foram randomizadas para realização da linfonodectomia axilar (LA), e 515 pacientes para realização da biópsia do linfonodo sentinela (BLS). A avaliação histopa- tológica pela técnica HE demostrou comprometimento linfo- nodal axilar em 25% das pacientes submetidas à BLS. Destas 64% foram submetidas à LA e 34% submetidas ao tratamento

14 radioterápico axilar. (OBS: Não houve randomização para a

escolha das modalidades de terapia axilar descritas acima). Não houve diferença entre os grupos entre freqüência de cirurgia conservadora (92%) e mastectomia (8%). No grupo submetido a BLS em 2% das vezes, não houve identificação do LS. A positividade deste foi em 24.8% enquanto no grupo controle (LA), encontrou-se 23.8% de comprometimento axi- lar. Observou-se que a realização da BLS oferece qualidade de vida superior à linfonodectomia axilar em todos os gru- pos, sobretudo nas pacientes idosas.

SENTINEL NODE BIOPSY – CURRENT INDICATIONS AND CONTROVERSIES

Professor Robert Mansel

Os principais fatores que influenciaram o sucesso da iden- tificação do LS no Almanac Trial, foram T3, Obesidade, não

identificação do LS na linfocintilografia e número de linfono- dos ressecados. A ressecção de um único LN associou-se a 10% de falso negativo, com importante redução do FN quan- do até 3 LN foram ressecados. (1%). Dentre as principais limi- tações ou contra-indiações a BLS, cita-se a presença de linfo- nodos clinica ou radiologiamente suspeitos. Demonstrou-se que se não houver confirmação citológica do comprometi- mento axilar, a BLS pode ser realizada, visto ser freqüente a presença de adenopatia reacional após diversas situações, e que esta associa-se em até 30% de falso positivo e ser baixa

a acurácia da ultra-sonografia para predição de comprometi-

mento ganglionar. (30%). Nos CDIS, pode-se indicar a BLS se

a suspeita de invasão não tiver sido afastada, tumores palpá-

veis e /ou extensos e em programação de mastectomia como terapia cirúrgica. Quanto ao timing da realização da BLS em pacientes candidatos a quimioterapia neoadjuvante, não há

Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo ano XiV - nº 76 - FeVereiro 2009

evidências que o contraindique após a terapia neoadjuvante. Por fim concluiu-se que a BLS deve ser incentivada e realiza- da mesmo em condições que anteriormente era contra indi- cada, como a presença de biópsia prévia e cirurgias axilares, multicentricidade e quimioterapia neoajuvante.

INFLUÊNCIA DOS HÁBITOS DE VIDA NO CÂNCER DE MAMA

o apresentador, oferece a todas as pacientes que tenha esti- mativa de vida > 20-25%, embora o NCCN considere opcional esta abordagem, sobretudo naquelas pacientes portadoras de mutações BRCA e risco contra lateral.

ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DO CARCINOMA INFLAMATÓRIO

Professor Eduardo Millen

Prof Henrique Benedito Brenelli Demonstrou-se de forma elucidativa a associação dos há-

bitos cotidianos e sua relação com a incidência de carcinoma

e

em 30% das pacientes com câncer de mama. Ao se realizar

carcinoma inflamatório representa 1-6 % dos casos cân-

cer mama, apresenta pior prognóstico, com até 20-40 % de metástases ao diagnóstico e sobrevida média 12-36 m.

O

de mama, através de estudos populacionais de coorte. A pre-

 

O

diagnóstico é sobretudo clínico, onde a presença de

sença de depressão foi observada em 8% da população geral

sintomas súbitos de espessamento cutâneo, rubor, edema e calor local, associado a nódulo ou endurecimento difuso, se

neoadjuvante, associada a mastectomia e radioterapia, a so-

o

diagnóstico de carcinoma de mama, deve-se considerar a

faz presente na grande maioria. Os exames de imagem con-

mulher como um todo e preocupar-se com o bem estar físico, psicológico, sexual e sócio-econômico. Sobre hábitos dietéti- cos, importante revisão de 8 estudos prospectivos, com total de pacientes estudadas de 351820 mulheres e 7329 casos de câncer de mama demonstrou discreta redução do risco de câncer de mama quando substituído gordura saturada por carboidrato. Com relação aos fatores cotidianos, o ganho de peso após o diagnóstico de câncer de mama pode associar- se com aumento do risco de recorrência. Já foi demonstrado

vencionais (mamografia e ultra sonografia apresentam sensi- bilidade em torno de 80 -90%, sobretudo na demonstração de edema cutâneo). A RNM apresenta maior sensibilidade, embora dispensável. Com relação ao tratamento, a sobre- vida das pacientes em 15 anos era de 5%, indiferente do tratamento local realizado. Com o advento da quimioterapia

brevida média em 15 anos elevou-se para 28%. Ressalta-se que naquelas que obtiveram resposta patológica completa,

que o risco em desenvolver câncer de mama foi 40% menor

a

sobrevida em 15 anos, foi de 40%, comparada a 7% entre

nas praticantes de esportes.

as que não responderam. Quanto ao tratamento local, em revisão do MD Anderson Cancer Center, demonstrou-se que

COMO SEGUIR AS PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA?

Professor José Luiz Bevilacqua

De acordo com as evidências científicas apresentadas, o seguimento clínico menos intensivo (EF periódico e mamo- grafia anual) parece tão efetivo quanto o follow-up intensivo. Outros exames radiológicos e laboratoriais podem ser úteis em mulheres sintomáticas ou naquelas com alteração na visi- ta clínica. Abordado a questão da RNM das mamas, no segui- mento das pacientes com neoplasia de mama, que segundo

nas pacientes que obtiveram resposta clinica completa com

a quimioterapia de indução seguida de mastectomia e radio-

terapia não houve recorrência em período de seguimento médio de 89 meses (22- 220 m). Para aquelas que não ob- tiveram resposta clínica, não houve benefício da associação da mastectomia a radioterapia. (recorrência de 30%). Mas a realização de mastectomia isolada demonstrou 50% de re- cidivas. Por fim concluiu-se que o objetivo do tratamento é indução de resposta clinica e patológica completa , o que se torna cada vez mais promissor diante das novas drogas e possibilidades de associações terapêuticas.

Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo ano XiV - nº 76 - FeVerreiro 2009

agenda

2009

Eventos Científicos Nacionais

DATA

19a 22/03

26 e 27/06

14a 17/10

28a 31/10

15/11

26a 28/11

NOME

Curso de Ressonância Magnética das Mamas. www.cesarsantos.org.br

Simpósio Internacional de Mastologia do Hospital Sírio-Libanês http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/iep/iep.asp

XV Congresso Brasileiro de Mastologia

www.plenariumcongressos.com.br/congressos/mastologia2009

XVIII Congresso Brasileiro de Cancerologia.

www.concan2009.com

Simpósio de Psico-Oncologia – HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS. www.hcancerbarretos.com.br

V Jornada Paulista de Mastologia. www.spmastologia.com.br

LOCAL

Porto Alegre,RS

São Paulo,SP.

Gramado, RS.

Curitiba, PR.

Barretos, SP.

São Paulo,SP.

SOLICITE O CADASTRO DO SEU EVENTO PELO NOSSO E-MAIL:

sbmrsp@uol.com.br

Eventos Científicos Iternacionais

16

 

DATA

NOME

LOCAL

17

e 18/01

Applications and Interpretation of Breast MRI .

Santa Mônica,EUA

www.sbi-online.org

27

e 28/02

7th International Symposium on Supportive Care in Oncology.

New York, EUA.

www.cancerconferences.com

 

Miami Breast Cancer Conference.

 

04

a 07/03

www.cancerconf.com/

Miami, EUA.

04

a 07/03

10th Annual Advanced Breast Imaging and Interventions.

Las Vegas, EUA.

http://radiologycme.stanford.edu/2009breast/

05

a 08/03

Society of Surgical Oncology Annual Meeting. www.surgonc.org

Phoenix, EUA.

11

a 14/03

11th International Confere nce of Early Breast Cancer.

St. Gallen, Suíça.

http://oncoconferences.ch/2009/index.htm

11

a 15/03

NCCN 14th Annual Conference. www.nccn.org

Holywood, EUA.

 

National Consortium of Breast Centers.

 

14

a 18/03

www.breastcare.org

Las Vegas, EUA.

 

2nd Annual Africa Breast Cancer Conference.

 

17

a 18/03

www.breastcancer.org.nz/2009AABCCINCAIROFLYER . pdf.pdf

Cairo, Egito.

02

a 04/04

American Society of Breast Disease Annual Symposium.

Chigago, EUA.

www.asbd.org

16

a 18/04

Kyoto Breast Cancer Conference.

Kyoto,

www.kyoto-breast-cancer.org/international/message.php

Japão.

22

a 26/04

Annual Meeting of the American Society of Breast Surgeons.

San Diego, EUA.

www.breastsurgeons.org

 

DATA

NOME

LOCAL

23

a 25/04

2nd International Breast Cancer Meeting. www.ecco-org.eu

Sarajevo, Bosnia-Herzegovina

25

a 29/04

Society of Breast Imaging Biennal Meeting.

Colorado Springs,EUA

www.sbi-online.org

 

1st IMPAKT Breast Cancer Conference.

 

07

a 09/05

www.impakt.org

Bruxelas, Bélgica.

29/05 a

ASCO Annual Meeting. www.asco.org

Orlando, EUA.

 

01/06

 

11th Milan Breast Cancer Conference.

 

16

a 19/06

www.breastmilan.com/index.php

Milão, Itália.

 

8th Madrid Breast Cancer Conference.

 

24

a 26/06

www.madridbreastcancer2009.com/

Madrid, Espanha.

01

a 03/10

Scientific Meeting of the Australasian Society of Breast Disease.

Gold Coast, Austrália.

www.asbd.org.au

 

Global Breast Cancer Conference.

 

08

a 10/10

www.gbcc.kr/00main/main.htm

Seoul,Coréia do Sul.

 

2009 Breast Cancer Symposium.

 

08

a 10/10

(ASCO, ASBD, ASBS, ASTRO, SSO, NCBC) www.breastcasymposium.org

São Francisco, EUA.

01

a 05/11

ASTRO Annual Meeting.

Chigago, EUA.

www.astro.org

29/11 a

RSNA Annual Meeting. www.rsna.org

Chigago, EUA.

 

04/12

10

a 13/12

San Antonio Breast Cancer Symposium.

San Antonio,EUA.

www.sabcs.org

REUNIÕES CIENTÍFICAS - 2009

Local: Sede da APM – Av. Brigadeiro Luís Antônio, 278 – Horário: 20h00.

12 DE FEVEREIRO

DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA Coordenador: Afonso Celso Pinto Nazário

12 DE MARÇO

CÂNCER DE MAMA NA PACIENTE ACIMA DE 70 ANOS Coordenador: Rubens Athayde Prudêncio

09 DE ABRIL

HORMONIOTERAPIA - PREVENTIVA, ADJUVANTE E PALIATIVA. Coordenador: César Cabello dos Santos

14 DE MAIO

ONCOPLÁSTICA Coordenador: Vilmar Marques de Oliveira

18 DE JUNHO

CÂNCER DE MAMA E GRAVIDEZ Coordenador: Ivo Carelli Filho.

13 DE AGOSTO

RADIOTERAPIA Coordenador: José Ricardo Paciência Rodrigues

10 DE SETEMBRO

PREVENÇÃO PRIMÁRIA NO CÂNCER DE MAMA Coordenador: Carlos Alberto Ruiz

08 DE OUTUBRO

CUIDADOS PALIATIVOS Coordenador: Guilherme Novita

26 A 28 DE NOVEMBRO

V JORNADA PAULISTA DE MASTOLOGIA – JPM 2009