Capítulo 2. 4.

Ventilación
mecánica
domiciliaria
4. MÉTODOS DE
VENTILACIÓN

El objetivo clínico de la VMD es restaurar o mejorar el intercambio

gaseoso y disminuir la fatiga muscular respiratoria. Con este fin se
han empleado diversos métodos ventilatorios con distintos
abordajes de la vía aérea, con mayor o menor éxito dependiendo
fundamentalmente de la patología donde se han aplicado. Los
principales modos ventilatorios empleados en VMD se recogen en
la tabla III.

4. 1. VENTILACIÓN CON PRESIÓN NEGATIVA

La ventilación con presión negativa se define como un método

ventilatorio en el cual, la superficie torácica y a veces tambien el
abdomen, se expone a una presión subatmosférica durante la
inspiración (77). Esta presión subatmosférica causa la expansión de
la caja torácica, transmitiendose al espacio pleural y al alveolo, lo
que provoca un gradiente de presión negativa con respecto a la
boca, iniciándose un flujo aéreo hacia el alveolo y produciendose la
inspiración; la espiración se produce de forma pasiva por acción de
la presión elástica del aparato respiratorio, al cesar la acción de la
presión subatmosférica.

Este tipo de ventilación precisa dos componentes, para poder

llevarse a cabo: a) el aplicador, el cual transmite la presión
negativa a la superficie torácica; un principio general que tienen
que cumplir todos los aplicadores, es que deben mantener un
espacio de unos centímetros entre su superficie interna y la pared
anterior del tórax, para permitir la expansión de este durante la
inspiración y b) la bomba o generador que es el encargado de
producir intermitentemente esta presión subatmosférica; la mayoría
de los generadores están ciclados por presión, es decir generan
presión negativa hasta alcanzar un nivel predeterminado; se han
ensayado otros generadores ciclados por volumen, pero dado que
estos no permiten compensar las pérdidas por fugas, su empleo se
ha limitado (77). Otra característica común de estos ventiladores, es
que no precisan un acceso artificial a la vía aérea, permitiendo una
ventilación por la vía natural. La efectividad de estos ventiladores
es proporcional a la cantidad de tronco del paciente que quede
inmerso en el aplicador, precisando además una buena relajación
del paciente para adaptarse al ventilador; es un método en el que las
fugas aéreas son frecuentes y su uso crónico puede ocasionar
lesiones dérmicas y deformidades torácicas (53). Otra complicación
que puede surgir con la VPN, es la obstrucción o colapso laríngeo,
en pacientes predispuestos con anomalías en la vía aérea superior,
síndrome de apnea del sueño o debilidad muscular laríngea,
produciendo apneas o hipopneas (78, 79).

El primer ventilador a presión negativa, tipo tanque o "pulmón de

acero", fue descrito por John Dalziel en 1832 (80, 81). Su uso se
extendió entre los años treinta, hasta finales de los cincuenta (47).
Consiste en un cilindro rígido, donde se introduce el cuerpo del
paciente hasta el cuello, cerrándose herméticamente a su alrededor;
este ventilador puede desarrollar cambios máximos de presión de
hasta 60 cm H2O, con una frecuencia de hasta 40 veces por minuto
(78); siendo sus principales inconvenientes el dificil acceso al
paciente, su peso y tamaño.

El ventilador tipo coraza consiste en un caparazón, similar al de

una tortuga, de plástico duro que se aplica a la superficie anterior
del tórax (coraza torácica) o a la superficie anterior del tórax y
abdomen (coraza toraco-abdominal). Este caparazón o aplicador
está conectado mediante un tubo flexible al generador que produce
la presión negativa intermitente. Su principal ventaja con respecto
al "pulmón de acero" estriba en su menor tamaño y peso y en la
accesibilidad al paciente; no obstante la coraza, es de dificil
adaptación en pacientes con deformidades torácicas (77, 78).
Eisenmenger crea los primeros prototipos, patentándolo en 1927
(81).

El ventilador tipo traje ajustado, cuyo prototipo fué descrito en

1955 (47), consiste en un aplicador de parrilla rígida que cubre el
tórax y el abdomen, estando a su vez todo cubierto por un tejido
impermeable al aire, que se sella sobre el cuello, muñecas y
abdomen -denominándose "tipo chaqueta"-; si se ajusta sobre cuello
y muñecas, estando cubiertas las extremidades inferiores -se le
conoce por "poncho"- y si se sella sobre cuello, muñecas y tobillos
-semeja un traje de "buzo"-. Todo el sistema está conectado
mediante un tubo flexible al generador de presión negativa (47, 77).

Existen diversos tipos de generadores que se pueden acoplar a los

distintos aplicadores, para conseguir VPN. El mas empleado es
cíclico de presión negativa. Otro tipo menos empleado es el de
presión negativa / positiva alternante, que combina la presión
negativa durante la inspiración, con la presión positiva durante la
espiración y el de presión negativa contínua, cuyo efecto es
mantener a lo largo de todo el ciclo respiratorio una presión
negativa transtorácica, incluso al final de la espiración (NEEP),
produciendo un aumento del volumen teleespiratorio, cuyo efecto
es similar al de la PEEP (77).

Otros ventiladores de presión negativa incorporan sensores nasales

de flujo o de presión, lo que permite que el ventilador desencadene
inspiraciones a demanda del paciente, o lo que es lo mismo permite
tanto una ventilación del tipo asistida-controlada, como que el
paciente controle la profundidad y el tiempo inspiratorio (47).

4. 1. 1. Implicaciones fisiológicas de la VPN

En la revisión de Levine S. y Henson D. (77) sobre las

implicaciones fisiológicas de la aplicación de VPN, caben destacar:

a) sistema cardiovascular: la aplicación de VPN produce una

disminución de la presión intratorácica media, lo cual afecta al
retorno venoso y a la postcarga ventricular; existe documentación
contradictoria con respecto al resultado neto sobre el gasto
cardíaco, si bien los estudios clínicos mas relevantes no demuestran
una reducción del gasto cardíaco en los pacientes a los que se les
aplica VPN en el curso de un proceso respiratorio.

b) sistema gastrointestinal: estudios recientes muestran un aumento

del reflujo gastroesofágico, durante la aplicación de VPN, tanto en
voluntarios sanos, como en pacientes con EPOC.

c) sistema renal: la VPN aumenta el aclaramiento de agua libre y el

volumen urinario, sin modificar la excreción urinaria de sodio y
potasio, actividad de la renina plasmática, aldosterona plasmática,
péptido natriurético, ni vasopresina, por lo que se postula que los
efectos sobre el aclaramiento de agua libre y el volumen urinario,
sean secundarios a cambios hemodinámicos sitémicos y/o renales.

d) sistema térmico: las sensaciones que perciben los pacientes

varian, desde sentir frio hasta sentir calor.

4. 2. VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA

En lineas generales, la ventilación con presión positiva consiste en

crear un gradiente de presión, mediante un generador o regulador
de esta, desde el acceso a la vía aérea, con respecto al alveolo, o lo
que es lo mismo un gradiente transtorácico de presión. Esto hace
que se genere un flujo de aire hacia el interior de la vía aérea,
produciendo con ello la inspiración; el flujo inspiratorio cesa
dependiendo de las características propias de cada ventilador,
pudiendo estar este limitado por presión, flujo o volumen; este
mecanismo inspiratorio invierte la relación de presiones que
generan una inspiración fisiológica, lo que conlleva alteraciones
fisiopatológicas, que son objeto de estudio mas profundo en otro
capítulo de este libro. Una vez ha cesado la inspiración, se inicia la
espiración de forma pasiva, por la acción de la presión elástica del
aparato respiratorio. Dependiendo del tipo de ventilador, la
inspiración estará iniciada, limitada y ciclada mediante presión,
flujo, volumen o tiempo.

En relación a la VMD, se emplean diversos modos ventilatorios con

presión positiva, como es la IPPV asistida / controlada, CPAP,
BiPAP, PSV, y otros muchos que también se comentarán con
detenimiento en otro capítulo de este libro.

4. 3. OTROS MÉTODOS VENTILATORIOS

Aparte de los métodos hasta aquí descritos, que son los mas
ampliamente empleados, existen otros con menor divulgación y que
se han empleado con éxito en determinadas patologías, siendo
capaces de mantener una ventilación eficaz.

La cama balancín (Rocking-bed), cuyo prototipo fue descrito por

Eve a principios de los años 30, empleándolo en dos pacientes con
parálisis muscular respiratoria aguda. Técnicamente consistía en
colocar al paciente en decúbito supino, sobre una plataforma que
podía balancearse en un ángulo de 45º en ambas direcciones;
posteriormente la Armada Británica adopta esta técnica
recomendándola para la resucitación de los ahogados. Mas tarde se
desarrollaron camas especiales con motores que efectuan este
movimiento de vaivén de forma que este balanceo puede ser
predeterminado. Este método ventilatorio se ha empleado
fundamentalmente entre los años cincuenta y sesenta (82).

El mecanismo de acción de este ingenio consiste en que cuando el

paciente está en posición de Trendelenburg, las vísceras
abdominales y el diafragma se desplazan hacia el interior de la caja
torácica, ayudando con ello a la espiración. Por el contrario, cuando
el paciente se situa en anti-Trendelenburg, el diafragma y las
vísceras abdominales se desplazan caudalmente, favoreciendo la
inspiración. Colville y cols. -citado por Hill (82)-, comprueban que
el mayor desplazamiento del diafragma se produce durante el
balanceo entre los 0º y 40º en dirección anti-Trendelenburg,
habiendo conseguido volúmenes corrientes entre 300 y 1.200 ml.
Este método ventilatorio puede ser efectivo en pacientes con una
compliance pulmonar relativamente normal, siendo inefectivo en
pacientes con cifoescoliosis (47); su eficacia va a depender de las
caracteristicas corporales del paciente, considerándose su
funcionamiento óptimo cuando el balanceo se realiza entre los 0º y
40º en dirección caudal y con frecuencias entre 12 y 16 por minuto
(82).

El neumocinturón (Pneumobelt), fué descrito por McSweeney en

1938 quien lo aplicaba alrededor del tórax. Posteriormente se aplicó
sobre el abdomen consiguiendo mejores resultados (47). Su
mecanismo de acción consiste en una bolsa elástica inflable que se
adapta firmemente al abdomen del paciente mediante un corsé
ajustable; esta bolsa está conectada a un generador cíclico de
presión positiva; cuando la bolsa se infla, las vísceras desplazan el
diafragma hacia arriba produciendose la espiración; al desinflarse,
el diafragma y las vísceras se desplazan hacia su posición original
en sentido caudal por acción de la gravedad, produciéndose así la
inspiración. Dada la dependencia de la acción de la gravedad para
su funcionamiento, el paciente debe permanecer sentado en un
ángulo superior a 30º, siendo lo óptimo 45º, para conseguir que este
tipo de ventilación sea efectiva (82).

En general estos dos métodos ventilatorios se emplean , hoy en día,

en combinación con otros métodos de VPP; sus contraindicaciones
se resumen en la tabla IV. Las complicaciones con su uso son
escasas; en general puede presentarse desajustes entre las
respiraciones asistidas por ambos métodos y las del propio
paciente, haciendo que su eficacia sea limitada; el riesgo de
empeoramiento de la insuficiencia respiratoria por su uso es escaso,
dado que los pacientes que lo emplean son capaces de mantener una
cierta ventilación propia; este riesgo es grande cuando aparece una
progresión en la debilidad muscular del paciente, o bien cuando se
presenta una complicación respiratoria como puede ser la infección.
El neumocinturón puede provocar lesiones en la piel, por abrasión
(82).

El marcapasos diafragmático o ventilación electrofrénica, es un

método invasivo puesto que requiere una intervención quirúrgica
para la implantación del o de los electrodos y del transmisor de
impulsos. La técnica consiste en la estimulación eléctrica mediante
electrodos de uno o ambos frénicos, con la consiguiente
contracción diafragmática, desencadenando de esta forma la
inspiración; la espiración se produce de forma pasiva, tras cesar la
contracción diafragmática. Este método ventilatorio puede
desarrollar, en cierta medida, fatiga muscular en el diafragma, si
bien en la actualidad se están empleando electrodos tetrapolares que
parecen inducir menor fatiga diafragmática que los unipolares (83).
Los pacientes candidatos a esta técnica tienen que mantener una
integridad funcional del frénico y del diafragma, siendo las
indicaciones mas usadas los pacientes con severa hipoventilación
central y en aquellos con lesiones medulares altas.

Pese a que en principio la electroestimulación frénica por si misma

mantiene una ventilación eficaz, en el 90% de los pacientes
sometidos a este método ventilatorio, se asocia la traqueostomía
para evitar las apneas obstructivas durante el sueño y para permitir
la aspiración de secreciones bronquiales (84). Por otro lado este
modo ventilatorio es caro, estimándose un coste total entre
200,000$ y 300,000$, teniendo en cuenta la hospitalización
necesaria durante el periodo de entrenamiento, que oscila entre 4 y
6 semanas (47, 82).

Los problemas de esta técnica incluyen a los derivados del riesgo

quirúrgico, los secundarios al mantenimiento de la traqueostomía
(90% de los pacientes), y la posible lesión por fatiga neuromuscular
del frénico y el diafragma, lo cual es mas frecuente cuando se
realiza una electroestimulación unilateral. Otros problemas menores
son movimientos diafragmáticos paradójicos cuando se utiliza
estimulación unilateral, tendencia a microatelectasias, complejidad
para la modificación del volumen corriente y voz de escasa calidad.

La respiración glosofaríngea, descrita en 1953 por Dail y cols. tras

observar a un paciente con polio (82), hoy en día está en desuso, si
bien se ha empleado por muy diversos pacientes para mantenerse
libres del ventilador por periodos cortos de tiempo, en momentos de
malfunción del ventilador, e incluso para aumentar la eficacia de la
tos (47). En síntesis este método ventilatorio natural consiste en la
utilización de la lengua y músculos faríngeos para conseguir el paso
de bolos de aire hacia la traquea, manteniendo la glotis cerrada
entre cada "trago de aire"; cada inspiración se consigue con series
de 6 a 12 "tragos" de 40 a 80 ml cada uno.

Cada método ventilatorio ha demostrado su eficacia en distintas

patologías, no existiendo unas reglas precisas para la elección de
uno u otro, aunque de forma general si se puede afirmar, que
siempre que se pueda hay que optar por el método mas eficaz,
menos invasivo, mas facil de manejar por el paciente y sus
familiares y menos costoso. Del mismo modo, se tiene que tener en
cuenta la enfermedad del paciente, las horas de VM que va a
precisar cada día, la adaptación y confort del paciente con el
ventilador, la disponibilidad del equipamiento, y la experiencia del
equipo encargado de la VMD.