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Coração Esporte e Exercicio Fisico

Coração Esporte e Exercicio Fisico

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sumário

o CorAção, esporte e exerCíCio FísiCo — i
editor ConvidAdo: nAbil ghorAyeb

seções
v vi vii viii

Carta do Presidente da SOCESP Otávio Rizzi Coelho Carta do Editor Convidado Eventos Normas para Publicação

Artigos de AtuAlizAção
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Avaliação cardiológica pré-participação do atleta Preparticipation screening of athletes for cardiovascular disease NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE S. DIOGUARDI, DANIEL J. DAHER, CÉSAR A. JARDIM, CLAUDIO A. BAPTISTA, MICHEL BATLOUNI Avaliação cardiovascular pré-participação na academia: aspectos médicos e fisiológicos Preparticipation cardiovascular evaluation on the gym: medical and physical features DANIEL JOGAIB DAHER, MAURO GUISELINI, NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE DIOGUARDI Preparação do atleta de esportes competitivos The high performance athlete training TURIBIO LEITE DE BARROS, GERSELI ANGELI, LUIS FERNANDO FURQUIM LEITE DE BARROS Prevenção primária da doença coronária pela atividade física Coronary disease primary prevention and physical activity JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO, ANA FÁTIMA SALLES, XIOMARA MIRANDA SALVETTI

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Prevenção secundária da doença arterial coronária pela atividade física Secondary prevention of coronary artery disease by physic activity ROMEU SERGIO MENEGHELO, ANGELA RUBIA NEVES CAVALCANTI FUCHS, CARLOS ALBERTO CORDEIRO HOSSRI, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA, RICA DODO D. BÜCHLER Insuficiência cardíaca: importância da atividade física Heart failure: exercise training PAULO YAZBEK JÚNIOR, LÍVIA MARIA DOS SANTOS SABBAG, EDMAR BOCCHI, GUILHERME V. GUIMARÃES, CRISTINA V. CARDOSO, ALMIR SERGIO FERRAZ, LINAMARA RIZZO BATTISTELLA Valvopatias: atividades físicas e esporte Valvopathy: physical activity and sports FLÁVIO TARASOUTCHI, MARCELO KATZ, TARSO A. D. ACCORSI, MAX GRINBERG Miocardiopatias: atividades físicas e esporte Cardiomyopathies: exercise and sports LUCIANO NASTARI, MARIA JANIEIRE NAZARÉ NUNES ALVES, CHARLES MADY

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Cardiopatias congênitas: atividades físicas e esporte Congenital heart diseases: physical activities and sports ANTONIO SERGIO TEBEXRENI, MARIA APARECIDA DE PAULA E SILVA, ANTONIO CARLOS DE CAMARGO CARVALHO

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Atividade física e doença cardiovascular na mulher Exercise and cardiovascular disease in women PAOLA SMANIO, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA

Edição Anterior: Editor Convidado: Próxima Edição: Editor Convidado:

Febre Reumática Benedito Carlos Maciel O Coração, Esporte e Exercício Físico — II Nabil Ghorayeb

iv

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 — Março/Abril de 2005

AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA PRÉ-PARTICIPAÇÃO
GHORAYEB N e cols. Avaliação cardiológica pré-participação do atleta

DO ATLETA
NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE S. DIOGUARDI, DANIEL J. DAHER, CÉSAR A. JARDIM, CLAUDIO A. BAPTISTA, MICHEL BATLOUNI
Seção Médica de Cardiologia do Exercício e do Esporte — Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 — Ibirapuera — CEP 04012-180 — São Paulo — SP O exame cardiológico pré-participação do atleta tem por objetivo detectar possíveis anormalidades cardíacas, silenciosas ou não, que podem levar ao afastamento temporário ou definitivo do esporte e em alguns casos até a morte súbita durante o esporte. Os mais de 4 mil exames cardiológicos realizados desde 1975 em atletas amadores e profissionais seguiram esse protocolo básico: anamnese e exame clínico, eletrocardiografia em repouso, teste ergométrico (até exaustão), ecocardiografia com Doppler, radiografia do tórax e análises laboratoriais (hemograma, perfil glicídico e lipídico, função renal, reações sorológicas para doença de Chagas). Muitas das alterações encontradas nos exames de rotina e que podem ser confundidas com cardiopatias são adaptações fisiológicas resultantes do treinamento intensivo e regular, compondo as características conhecidas como síndrome do coração de atleta, cardiomegalia, distúrbios do ritmo e da condução, e alterações da repolarização ventricular no eletrocardiograma. Esses critérios, que definem as alterações como as de corações não-patológicos estruturalmente, são: retorno aos padrões normais após suspensão temporária da atividade esportiva, normalização das modificações eletrocardiográficas durante o teste ergométrico, funções sistólica e diastólica normais no ecocardiograma. Palavras-chave: coração de atleta, hipertrofia cardíaca, exame pré-participação do atleta, avaliação cardiológica do atleta, morte súbita. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:97-104) RSCESP (72594)-1518

INTRODUÇÃO As mortes súbitas de atletas ocorridas recentemente em diferentes países, durante as práticas esportivas, causam grande impacto no meio leigo e científico e indicam a necessidade de posicionamento científico bem definido do cardiologista em relação ao tema. A avaliação cardiológica pré-participação periódica de atletas tem sido objeto de publicações de grande importância(1-5), é necessidade bem definida entre os que atuam na área desportiva, porém não foi ainda imple-

mentada na prática. Os médicos responsáveis pela orientação clínica das avaliações de atletas, ao se depararem com alterações que simulem cardiopatia ou que a identifiquem como tal, enfrentam difícil e delicado encaminhamento das decisões. A recomendação de afastamento do atleta no auge de sua vida profissional e econômica não é aceita tranqüilamente. Muitas vezes, tem sido ignorada pelo atleta e por seus familiares, dirigentes e empresários. A avaliação cardiológica pré-participação de atle-

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tas competitivos objetiva identificar alterações estruturais e/ou de caráter GHORAYEB N e cols. funcional exacerbado, Avaliação cardiológica como bradicardias extrepré-participação do atleta mas, outros distúrbios do ritmo cardíaco e hipertrofia cardíaca fisiológica ou não. Situações patológicas, como displasia arritmogênica do ventrículo direito, cardiomiopatia hipertrófica, síndromes arritmogênicas e outras, podem aumentar o risco de morbidade e mortalidade durante a prática físico-esportiva(2-4). Entre as principais causas de eventos fatais nas atividades esportivas, não-traumáticas, destaca-se a etiologia cardiovascular. Os objetivos básicos da avaliação cardiológica préparticipação(4, 5) são: 1. Detectar precocemente cardiopatias incipientes, que causem risco durante o exercício físico esportivo ou de lazer. 2. Analisar o impacto dos treinamentos intensivos e contínuos no aparelho cardiovascular. 3. Confirmar a regressão das alterações cardíacas com o abandono dos treinamentos, constatada geralmente após três a seis meses de afastamento. 4. Avaliar os riscos e os benefícios cardiovasculares do exercício, principalmente após a quarta década de vida, quando aumenta a incidência de doenças degenerativas, como a aterosclerose coronária. 5. Determinar a capacidade funcional do atleta. Os exames pré-participação devem ser realizados indistintamente em todos os atletas, sempre coordenados por médico. Algumas publicações relatam que o exercício físico vigoroso foi gatilho de complicações cardiovasculares, inclusive o da morte súbita, ocorrida durante os treinos e competições. A detecção precoce de anormalidades permite, com sua resolução satisfatória, em muitos casos, a continuidade da atividade esportiva(2, 6). Por outro lado, a crescente associação atividade física/saúde induziu novos hábitos populares de crescente participação esportiva, principalmente em provas de alto nível de intensidade, como maratona e triatlo, entre outras. Isso se refletiu na necessidade de avaliar e preparar grande contingente de indivíduos, nos quais o fator idade, importante para atletas olímpicos, deixou de ser levado em conta. Atualmente, esportistas de todas as faixas etárias participam de provas de longa duração e de grande exigência cardiovascular. Para eles aplica-se a mesma avaliação recomendada para os atletas.

ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS CARDIOVASCULARES A primeira descrição médica do chamado “coração de atleta” foi feita por Henschen(7), logo após a primeira olimpíada da era moderna, em 1896, ao examinar corredores de esqui “cross-country” na neve, utilizando apenas como exame propedêutico a percussão do precórdio. A síndrome do coração de atleta é caracterizada por várias alterações fisiológicas e anatômicas, de caráter benigno e reversível, que correspondem a adaptações ao aumento da demanda energética durante o esforço repetitivo. Há aumento da força de contração, com melhor reserva cardíaca e melhor aproveitamento do oxigênio, mesmo em níveis máximos de trabalho. Para a mesma carga de esforço, em relação a um coração sedentário, um coração treinado apresenta menor duplo produto (freqüência cardíaca x pressão sistólica máxima) e, conseqüentemente, menor gasto energético. Entre os efeitos cardiovasculares do treinamento físico vigoroso praticado durante longos períodos, observados experimentalmente e em atletas competitivos altamente treinados, incluem-se(5, 8, 9): 1. menor freqüência cardíaca em repouso e em qualquer nível de exercício; 2. redução mais rápida da freqüência cardíaca após exercício; 3. maior volume sistólico em repouso e durante exercícios progressivos; 4. elevação do débito cardíaco máximo; 5. aumento do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx); 6. volume cardíaco aumentado em estreita correlação com o volume sistólico durante o exercício; 7. pressões de enchimento do coração (pressão diastólica final do ventrículo direito e pressão capilar pulmonar) normais em repouso e ligeiramente elevadas durante o exercício; 8. maior diminuição da resistência periférica total e redistribuição do fluxo sanguíneo; 9. aumento da extração de oxigênio pelos músculos esqueléticos periféricos, níveis reduzidos de lactato sanguíneo e aumento da diferença arteriovenosa de oxigênio máxima; 10. dilatação e hipertrofia cardíacas. Ademais, verificam-se: maior eficiência mecânica da musculatura esquelética, associada a aumento da capilarização e das atividades enzímicas, e aumento da capacidade funcional pulmonar e melhor relação ventilação/perfusão. Essas alterações cardiovasculares resultam provavelmente de complexa interação de mecanismos centrais e periféricos, operando em níveis estruturais, eletrofisiológicos, bioquímicos, metabólicos e neurogênicos. E dependem da intensidade e da duração do treinamento, do tipo de atividade atlética e, provavelmen-

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te, de fatores genéticos(8, 9). AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA DO ATLETA

GHORAYEB N e cols. Avaliação cardiológica pré-participação do atleta

A avaliação do atleta segue a semiologia tradicional, porém com maior ênfase cardiovascular. Geralmente os atletas são indivíduos assintomáticos e em excelente estado geral. A referência a sintomas, principalmente os induzidos pelo esforço físico, deve ser valorizada e investigada. Tem sido constatado aumento da incidência de arritmias ventriculares complexas, como taquicardias ventriculares não-sustentadas no pico do esforço, as quais, afastadas as causas clássicas de cardiomiopatias e síndromes arritmogênicas, têm como hipótese mais aventada a seqüela pós-miocardite viral, sugerida nos exames de imagens, como a ressonância magnética e a cintilografia do miocárdio. Quanto aos exames complementares, a seleção adequada de medidas propedêuticas, dentre as várias atualmente disponíveis, fornece ao médico meio mais acurado para o diagnóstico e o prognóstico comparativamente à época em que só se dispunha de eletrocardiografia e radiografia simples do tórax(1, 2, 4, 5). A rotina de avaliação cardiovascular é controversa na literatura(1, 2, 4, 5). Discute-se o custo/benefício efetivo de uma avaliação mais completa comparativamente a só anamnese e eletrocardiografia em repouso. Nossa experiência com mais de 4 mil avaliações de atletas demonstrou um número significante de arritmias complexas desencadeadas no pico do esforço em atletas assintomáticos e sem substrato anatômico de cardiopatia. A avaliação utilizada há mais de 30 anos na Seção Médica de Cardiologia do Exercício e do Esporte do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia é constituída de(5): anamnese e exame físico; radiografia de tórax (póstero-anterior e perfil esquerdo); eletrocardiografia clássica em repouso; teste ergométrico ou ergoespirométrico; exames laboratoriais; e ecocardiografia bidimensional com Doppler colorido. Exames cardiológicos mais específicos, como Holter, “tilt test”, cintilografia do miocárdio, ressonância magnética do coração, estudos eletrofisiológicos e cinecoronarioventriculografia, são realizados caso a avaliação inicial indique necessidade. Anamnese e exame físico História clínica A anamnese permanece como a fonte mais rica de informação, devendo ser completa e detalhada, com ênfase para antecedentes cardiovasculares familiares,

sintomas sugestivos de doença cardiológica e história cronológica da vida esportiva. Antecedentes familiares de cardiopatias congênitas, morte súbita de parentes (homens com menos de 55 anos e mulheres com menos de 65 anos)(10), hipertensão arterial, diabetes, dislipidemias e insuficiência coronária, e antecedentes pessoais de precordialgia, dispnéia, síncope, tonturas e palpitações, desencadeados pelo exercício, obrigam investigação mais detalhada. O histórico esportivo deve incluir o início das atividades físicas regulares, a duração e a intensidade dos treinamentos, e a qualidade do trabalho físico, que depende da posição do atleta na equipe e do tipo de modalidade esportiva praticada. Associadas às características genéticas, essas variáveis constituem fatores que podem determinar alterações anatômicas cardíacas próprias do atleta e ser confundidas com cardiopatias assintomáticas(5, 8). Um princípio importante na avaliação cardiovascular é que as funções miocárdicas e a circulação coronária podem ser adequadas no repouso, mas não durante o exercício; portanto, devese dar maior atenção à influência da atividade física nos sintomas referidos pelo atleta(3, 4). Entretanto, mesmo atletas com cardiopatias podem apresentar alta capacidade funcional, atingindo 15 a 16 MET no teste ergométrico(11). Exame físico O exame físico do atleta deve ser completo, observando-se hidratação e palidez das mucosas, medidas antropométricas, pulsos e sopros carotídeos, pulsos periféricos e exame toracoabdominal. No coração de atleta existem achados habituais, como sopros sistólicos funcionais, terceira e quarta bulhas, bulhas hiperfonéticas e bradicardia. Outros elementos, como taquiarritmia, fibrilação atrial e sopros, sugerindo doença valvular e cardiopatias congênitas, não fazem parte da síndrome do coração de atleta e obrigam investigação mais detalhada. Nos longilíneos devem ser afastadas as formas heterozigóticas (leves) da síndrome de Marfan (doença da válvula mitral ou do anel aórtico)(10-13). Muitas das cardiopatias que podem levar à morte súbita de atletas podem não ser identificadas apenas pela avaliação clínica. Da série de 130 mortes súbitas em atletas americanos de 1985 a 1995, apenas 8 (6%) tiveram diagnóstico de cardiopatia pela avaliação clínica, ainda em vida(3). Algumas doenças, como a estenose aórtica, foram facilmente detectadas pela ausculta cardíaca. Entretanto, origem anômala da coronária esquerda e cardiomiopatia hipertrófica só apresentaram sintomas em 31% e 21% dos casos, respectivamente. Radiografia de tórax Radiografia de tórax em posição póstero-anterior e perfil esquerdo deve ser solicitada de rotina. Seu baixo custo e as valiosas informações que fornece sobre a

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estrutura do coração e dos vasos sanguíneos torácicos permitem identificar GHORAYEB N e cols. cardiopatias silenciosas, Avaliação cardiológica incluindo calcificações pepré-participação do atleta ricárdicas e vasculares importantes, assim como doenças congênitas com início na vida adulta. Nos atletas, permite avaliar a área cardíaca, que poderá estar globalmente aumentada, com circulação pulmonar reforçada em decorrência das características hiperdinâmicas funcionais do coração de atleta, além de detectar alterações osteoarticulares e pleuropulmonares, sintomáticas ou não(5). Eletrocardiografia A eletrocardiografia de 12 derivações continua sendo importante método diagnóstico cardiovascular. Existem alterações na freqüência cardíaca, no ritmo, na condução elétrica e na repolarização ventricular que são consideradas variações da normalidade presentes no atleta(5, 14-20). O eletrocardiograma do atleta reflete os extremos da normalidade mais que qualquer outro método na avaliação cardíaca. Distúrbios do ritmo Bradicardia sinusal. Alguns estudos demonstram incidência de bradicardia abaixo de 50 bpm em até 65% dos atletas e freqüência cardíaca abaixo de 40 bpm durante o sono. Arritmia sinusal é freqüente, embora desapareça com o esforço. Arritmias supraventriculares e ventriculares sem complexidade têm incidência que varia de 41% a 100% em diferentes estudos. Distúrbios de condução atrioventriculares Bloqueios de primeiro e segundo graus são encontrados em cerca de 37% e 23%, respectivamente(19), sendo reversíveis com a parada do treinamento físico em 95% dos indivíduos. Distúrbios de condução intraventricular de níveis variados São mais freqüentes os do ramo direito do feixe de His. Alterações da repolarização ventricular O diagnóstico é positivo quando presentes em pelo menos três derivações do eletrocardiograma. São mais encontradas nas precordiais esquerdas, com os seguintes padrões: a) repolarização ventricular precoce, que corresponde à causa mais comum de elevação do segmento S-T em coração normal e que pode ser detectada nas derivações inferiores, precordiais esquerdas e, mais raramente, nas precordiais direitas; b) padrão juvenil (onda T negativa e segmento S-T con-

vexo de V1 a V3). As ondas T precordiais direitas geralmente tornam-se positivas após os 16 anos de idade, mas ocasionalmente podem persistir negativas no adulto jovem; c) pseudo-isquemia (ondas T negativas ou difásicas). Sobrecargas ventriculares O padrão de sobrecarga ventricular esquerda é comum no atleta(19), cuja incidência varia de 35% a 76%; a incidência do padrão de sobrecarga de ventrículo direito varia de 18% a 69% , embora o diagnóstico de hipertrofia pelo eletrocardiograma não tenha boa correlação com os achados dos exames de imagem, como ecocardiografia e radiografia de tórax. As manifestações de hipertrofia de ventrículo esquerdo incluem: aumento da voltagem; desvio do eixo médio do QRS para trás, para cima e para a esquerda; prolongamento da despolarização; e gradual deslocamento do segmento S-T e da onda T na direção oposta àquela do complexo QRS. As limitações de sensibilidade dos critérios eletrocardiográficos na hipertrofia de ventrículo esquerdo são reconhecidas, variando de 25% a 50% (critérios de Sokolow-Lyon e escore de pontos de Romhilt-Estes, respectivamente), e a especificidade é de cerca de 95% em ambos(8, 9, 12). Síndromes arritmogênicas, como pré-excitação (síndrome de Wolff-Parkinson-White), síndrome do QT longo e síndrome de Brugada, podem ser causas de morte súbita e são diagnosticadas pela eletrocardiografia. Alguns estudos demonstraram maior freqüência de síndrome de Wolff-Parkinson-White em atletas que na população geral, porém com baixa incidência de taquiarritmias, estimada em cerca 0,15%(19). Teste ergométrico Avalia a função cardiovascular e a capacidade funcional do atleta nos esforços físicos, seus limites fisiológicos e sua evolução com a preparação física, e diagnostica cardiopatias silenciosas. A condição funcional será confirmada quando as alterações prévias da repolarização ventricular forem reversíveis no teste ergométrico. Na fase de recuperação, a maior parte das alterações retorna aos padrões iniciais. As alterações do segmento ST-T que não se normalizarem ou que surgirem durante ou após o esforço devem ser minuciosamente investigadas. Os distúrbios do ritmo e da condução, quando de caráter funcional, retornam à normalidade ou regularizam o grau de distúrbio(5, 12, 15) já nas manobras pré-esforço ou no pico do exercício. Por sua vez, o desencadeamento de arritmias pelo esforço deve ser profundamente investigado. No Instituto Dante Pazzanese são utilizados os protocolos de Ellestad e de cargas crescentes contínuas (protocolo de rampa). O ergômetro mais usualmente utilizado é a esteira, mas, de acordo com a aptidão do

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atleta, a bicicleta também pode ser usada. A periodicidade para a realização GHORAYEB N e cols. do teste ergométrico em Avaliação cardiológica atletas é anual, devendo pré-participação do atleta ser menor (semestral) para esportes de alto nível de demanda energética, como triatlo e maratona, e indivíduos de maior risco, e trimestral na presença de cardiopatia. Foram detectadas arritmias induzidas pelo esforço em 26% dos atletas jovens, sendo 7% arritmias complexas e associadas a cardiopatias, como síndrome de Wolff-Parkinson-White, doença de Chagas, miocardite, falsa corda de ventrículo esquerdo, dupla via nodal e displasia arritmogênica de ventrículo direito, que levaram 3,1% desses atletas a serem desqualificados para competições e encaminhados para tratamento específico(12, 21). Exames laboratoriais(5, 13) Hemograma A anemia, principalmente a ferropriva, é em geral conseqüente a erros alimentares e até desnutrição de vários graus. Mesmo em níveis leves, pode causar prejuízo no rendimento do atleta. Anemias mais intensas podem ser sintomáticas e causar alteração no eletrocardiograma e sopros. Leucopenia absoluta e relativa é comumente observada em atletas de alto rendimento, indicando diminuição de imunidade e maior suscetibilidade a infecções virais Sódio, potássio e cloro Permite a detecção de distúrbios eletrolíticos que podem causar diminuição da força muscular, cãibras e alterações eletrocardiográficas, representadas por distúrbios do ritmo e da repolarização ventricular, que podem ser confundidas com achados fisiológicos do eletrocardiograma do atleta. Perfil lipídico e glicemia A associação de aterosclerose com dislipidemia e diabetes é freqüente. A coronariopatia é prevalente no grupo etário acima dos 35 anos e é considerada a principal cauda de morte súbita em atletas acima dessa faixa etária Sorologia para doença de Chagas A pesquisa da doença de Chagas em suas várias formas clínicas faz-se necessária como rotina em nosso meio, na avaliação de atletas, por ser ainda endêmica em algumas regiões do Brasil e da América do Sul e subdiagnosticada nos esportistas brasileiros, que muitas vezes provêm de regiões de nível socioeconômico mais baixo. Sorologia para Lues, agregação plaquetária e do-

sagem de ferritina devem ser solicitadas nas suspeitas clínicas específicas(21). Ecocardiografia(9, 14, 22) A ecocardiografia é indicada nos atletas com suspeita de cardiopatia e nos atletas iniciantes em avaliações longitudinais seriadas, para acompanhamento dos processos morfológicos de adaptação funcional cardiológica ao treinamento físico. Todos os parâmetros rotineiros devem ser indexados para massa corpórea. A ecocardiografia é um método essencial no diagnóstico de várias cardiopatias que podem predispor atletas à morte súbita, podendo detectar anormalidades estruturais que envolvem o miocárdio, a aorta e as válvulas. Pode diferenciar as adaptações fisiológicas do coração de atleta da hipertrofia patológica da cardiomiopatia hipertrófica. O coração de atleta corresponde a alterações da adaptação ao treinamento repetido, que depende da intensidade, da duração e do tipo de exercício, da idade, do sexo e da raça. O ecocardiograma de atleta demonstra alterações do diâmetro cavitário, da espessura das paredes e da massa ventricular. Geralmente a hipertrofia ventricular excêntrica predomina nos atletas de resistência, pela sobrecarga volumétrica, e a hipertrofia concêntrica predomina nos esportes isométricos, pela sobrecarga de pressão. Na Tabela 1 estão apresentados alguns dados ecocardiográficos que contribuem para a discriminação da hipertrofia fisiológica do atleta na cardiomiopatia hipertrófica. A utilização da ecocardiografia no exame de préparticipação (triagem) de atletas tem aspectos controversos, principalmente em relação ao custo/efetividade, em decorrência da baixa freqüência de cardiopatias. No entanto, para diagnosticar a síndrome do coração de atleta, diferenciando-a da hipertrofia patológica, é um dos métodos mais sensíveis e específicos. Outrossim, é útil para a detecção de anormalidades congênitas, genéticas e adquiridas, de alto risco cardiovascular em jovens, como cardiomiopatia hipertrófica assimétrica obstrutiva, displasia arritmogênica do ventrículo direito e outras cardiomiopatias, síndrome de Marfan (com valvopatia aórtica e mitral) e valvopatias (prolapso da valva mitral e estenose aórtica), que, no seu início, podem ser clinicamente irreconhecíveis em jovens atletas assintomáticos(8, 9, 14, 22). CONCLUSÃO A avaliação cardiológica é importante em qualquer indivíduo que pretenda praticar esportes como lazer ou competição. Diferenciar se os achados caracterizam hipertrofia cardíaca fisiológica ou cardiomiopatia hipertrófica, responsável por mais da metade das mortes súbitas nos esportes de jovens com menos de 35

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Tabela 1. Alterações ecocardiográficas no coração de atleta e na cardiomiopatia hipertrófica.
GHORAYEB N e cols. Avaliação cardiológica pré-participação do atleta

Ecocardiograma Relação septo/parede posterior de ventrículo esquerdo Relação septo/diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo Índice de massa de ventrículo esquerdo Função diastólica Movimento sistólico anterior da válvula mitral

Coração de atleta < 1,3 < 0,43 Normal ou alto Normal Não

Cardiomiopatia hipertrófica > 1,3 > 0,43 Alto Diminuída Sim

anos,(9, 10, 22) pode, em muitas situações, ser bastante difícil. Na suspeita de grave doença miocárdica, devese recorrer ao exame de ressonância magnética do coração, que, apesar do alto custo, por vezes é a única maneira de se conseguir uma definição. É preciso observar se as cardiopatias incipientes, consideradas sem risco e de controle cardiológico mínimo, poderão ter seu curso natural piorado com os efeitos da estimulação determinada pela atividade es-

portiva. Enfim, atletas aparentemente sadios poderão ter os riscos de complicações elevados com a continuidade das atividades físicas regulares e intensas. A morte súbita de causa cardíaca na atividade esportiva varia com a idade, com a população estudada, e com a intensidade e o tipo de esporte praticado. Embora seja um evento raro, a repercussão é dramática e deve ser vigorosamente prevenida, com avaliações cardiológicas periódicas e completa orientação médica e ética.(5, 13)

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PREPARTICIPATION SCREENING OF ATHLETES
GHORAYEB N e cols. Avaliação cardiológica pré-participação do atleta

FOR CARDIOVASCULAR DISEASE
NABIL GHORAYEB, MICHEL BATLOUNI, GIUSEPPE S. DIOGUARDI, SERGIO TIMERMAN, ALI NAKHLAWI, ADRIANO M. TRICOTI, CLARISSA C. DALL’ORTO, DANIEL F. MUGRABI
Cardiac evaluation before participation in any sport modality is performed to detect possible cardiovascular abnormalities, silent or not, that can definitively or temporally disqualify an athlete for sport activity. A cardiac disease can also set a cascade of events that culminates in sudden cardiac death during effort and this situation can be prevented by careful clinical assessment. An evaluation protocol conducted by us for cardiac examination in more than 4,000 athletes in our institution since 1975 included the following procedures: clinical history and physical examination, resting ECG, exercise stress test, Doppler echocardiogram, thorax X-ray and laboratory analysis including hemogram, fast glycemia and serum lipids, serologic reaction for Chagas disease. Several changes were observed that could be erroneously mistaken with the so-called athlete’s heart syndrome like cardiomegaly, heart rhythm disturbances and changes in ventricular repolarization in the resting ECG. The criteria defining those parameters as not abnormal included the return to normal values after de-training, normalization of the electrocardiographic variables during exercise stress test, and also systolic and diastolic ventricular function in the Doppler echocardiogram. Key words: athlete’s heart, cardiac hypertrophy, pre-participation evaluation of athletes, pre-participation examination of athletes, sudden cardiac death. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:97-104) RSCESP (72594)-1518

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5. Ghorayeb N, Dioguardi GS, Daher Daniel. Avaliação cardiológica do atleta. In: Lasmar N, Camanho G, Lasmar R. Medicina do Esporte – Prevenção, Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p. 289-94. 6. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Muller JE. Determinants of myocardial infarction onset study investigators. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion: protection against triggering by regular exertion. N Engl J Med. 1993;329:1677-83. 7. Henschen S. Skilanglauf und Skiwettlauf. Eine Medizinische Sportudie. Med Klin. 1989;2:15. 8. Ghorayeb N, Batlouni M. Hipertrofia ventricular: mecanismos envolvidos na indução e possibilidades de regressão. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 1998;8:298-300.

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9. Ghorayeb N. Hipertrofia ventricular esquerda do atleta: resposta adaptativa GHORAYEB N e cols. fisiológica do coração. Avaliação cardiológica [Tese de Doutorado em pré-participação do atleta Medicina]. FMUSP, SãoPaulo, 2001. 10. Ghorayeb N, Batlouni M, Dioguardi GS, Baptista CA, Cruz CS. Problemas cardiovasculares em atletas. In: Sousa AGMR, Mansur AJ. SOCESP Cardiologia. São Paulo: Atheneu; 1996. p. 1142-7. 11. Chiga A, Ghorayeb N, Dioguardi G, et al. Avaliação cardiovascular de maratonistas acima de 60 anos. Arq Bras Cardiol. 1999; 73 Supl IV. 12. Daher D, Dioguardi G, Ghorayeb N, Baptista C, Smith P, Batlouni M. Atletas assintomáticos com distúrbios de condução ao ECG: freqüência e significado clínico. Arq Bras Cardiol. 2000;74:35. 13. Ghorayeb N. Estratificação de risco para morte súbita em atletas. In: Cruz Filho FES, Maia IG. Morte Súbita no Novo Milênio. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. p. 107-18. 14. Batlouni M. Coração de atleta. In: Ghorayeb N, Barros T. O Exercício, Preparação Fisiológica, Avaliação Médica, Aspectos Especiais e Preventivos. São Paulo: Ed. Atheneu; 1999. p. 147-72. 15. Fletcher GF. The athlete’s electrocardiogram. In: The

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DAHER DJ e cols. Avaliação cardiovascular pré-participação na academia: aspectos médicos e fisiológicos

AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR PRÉ-PARTICIPAÇÃO NA ACADEMIA: ASPECTOS MÉDICOS E FISIOLÓGICOS
DANIEL JOGAIB DAHER, MAURO GUISELINI, NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE DIOGUARDI
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Instituto Runner de Ensino e Pesquisa Endereço para correspondência: Rua Coriolano, 982/83 — Vila Romana — CEP 05047-000 — São Paulo — SP O exercício tem importante papel na promoção do bem-estar físico e psíquico, sendo sua prática atualmente divulgada e encorajada em todas as faixas etárias. As academias de ginástica, nesse contexto, passaram a ter papel de destaque, sendo um espaço freqüentado por enorme contingente de pessoas interessadas em atividade física orientada e segura. A avaliação médica, com ênfase nos aspectos cardiovasculares, e a avaliação física desses alunos passaram a ter grande importância, não apenas em relação à prevenção de eventos relacionados aos exercícios, como na prescrição adequada dos mesmos. Os profissionais envolvidos nessas tarefas precisam aliar uma série de qualidades e conhecimentos, e, embora não atendam atletas profissionais, avaliam e orientam indivíduos que muito freqüentemente praticam atividades físicas de alto rendimento e com grande impacto no sistema cardiorrespiratório. A utilização de métodos diagnósticos, além da história clínica e do exame físico, passou a ser obrigatória em grande parte dessa população, uma vez que a atividade física pode representar risco naqueles com doença cardíaca não diagnosticada ou que não esteja sob controle adequado. As condutas a serem adotadas para a correta avaliação pré-participação em alunos de academia, no que se refere tanto à avaliação médica como aos aspectos fisiológicos, a estrutura necessária para essa avaliação, os equipamentos mais freqüentemente utilizados e o conhecimento exigido para os profissionais que irão realizá-la serão os aspectos discutidos neste artigo. Palavras-chave: avaliação cardiovascular, academia, teste ergométrico, exercício. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:105-13) RSCESP (72594)-1519

INTRODUÇÃO A realização de atividades físicas é fundamental na preservação e na promoção da saúde(1). A regularidade de exercícios realizados de forma adequada promove inúmeras adaptações fisiológicas, anatômicas e também histológicas, como hipertrofia e hiperplasia das fibras musculares esqueléticas, aumento da atividade enzimática celular, aumento da vasculatura capilar e

aumento da volemia, entre outras(2). A pressão arterial e o perfil lipídico também são alterados favoravelmente, com redução das cifras tensionais em repouso, elevação do HDL-colesterol, e diminuição dos triglicérides e da intolerância à glicose(3). Ocorre, também, melhora tanto da qualidade de vida como da autoconfiança, já bem documentada entre aqueles que praticam exercícios regularmente(4). Entretanto, as doenças cardiovasculares podem

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estar presentes entre os que desejam iniciar ou continuar esse saudável DAHER DJ e cols. hábito, podendo se transAvaliação cardiovascular formar em obstáculos para pré-participação na a realização com seguranacademia: aspectos ça da atividade física. A médicos e fisiológicos avaliação médica, realizada antes do início da atividade física e periodicamente com a continuidade da mesma, ajuda a prevenir e a superar, com tratamento quando necessário, as situações que possam colocar em risco a integridade desses indivíduos, seja em treinos seja durante atividades recreativas ou competitivas. Sabemos que em número expressivo de indivíduos essa avaliação préparticipação representa a única oportunidade de um exame periódico, sendo uma situação facilitadora para que o médico possa aconselhar o aluno quanto aos diversos aspectos da prática física, bem como dirimir dúvidas que porventura possam existir. Os profissionais de educação física que atuam em locais que desenvolvem programas de aptidão física relacionados à promoção da saúde e bem-estar devem conhecer os princípios científicos que norteiam a avaliação física e a prescrição de exercícios. Os resultados dos testes de aptidão física são utilizados para planejar cientificamente programas de exercícios de acordo com necessidades, interesses e capacidades individuais dos clientes(5). Com o conhecimento, a liderança e a orientação dos profissionais, o cliente pode reduzir os riscos de lesões e doenças e melhorar seu nível de aptidão física e saúde de forma eficiente e segura. Segundo a Organização Mundial de Saúde, aptidão física deve ser entendida como a capacidade de realizar trabalho muscular de maneira satisfatória; assim, dentro dessa concepção, estar apto fisicamente significa apresentar condições que permitam bom desempenho motor quando submetido a situações que envolvam esforços físicos. De acordo com Bouchard e colaboradores(6), aptidão física é definida como um estado dinâmico de energia e vitalidade que permite a cada um não apenas a realização de tarefas do cotidiano, ocupações ativas das horas de lazer e enfrentar emergências imprevistas sem fadiga excessiva, mas também evitar o aparecimento das disfunções hipocinéticas, enquanto funcionando no pico da capacidade intelectual e sentindo alegria de viver. Assim sendo, tendo em vista a prescrição de exercícios para o desenvolvimento dos componentes da aptidão física para a promoção da saúde, pelo menos quatro aspectos devem constar da rotina de avaliação física:

— avaliação de aspectos posturais; — avaliação de aspectos da composição corporal; —avaliação de aspectos neuromotores; — avaliação de aspectos metabólicos. Conforme recomendação do Colégio Americano de Medicina Desportiva, de 2000, academias, clubes, centros esportivos, empresas e demais locais que desenvolvem programas de exercícios cujo objetivo primário é o desenvolvimento da aptidão física relacionada à promoção da saúde e bem-estar devem administrar, em complemento à avaliação médica, uma bateria de testes físicos em uma única sessão, usando a seguinte seqüência: pressão arterial e freqüência cardíaca em repouso, composição corporal, resistência cardiorrespiratória, força de resistência muscular e flexibilidade(7). É importante que o programa de avaliação física da academia seja composto de testes simples, porém de resultados comprovados cientificamente, que possam ser realizados em espaços adequados e com equipamentos de custo financeiro baixo e aplicados por profissionais especializados. ESTRUTURA E PROFISSIONAIS O local da avaliação deverá ser, sempre que possível, o mesmo local em que o indivíduo realiza a atividade física, isto é, na própria academia. As vantagens dessa decisão são: o relaxamento do aluno, por estar em local conhecido e sendo avaliado por profissionais de seu convívio; maior contato entre aluno-médico-educador físico; e observação imediata dos resultados dos exames, facilitando a liberação ou o afastamento temporário do aluno até que providências sejam tomadas. Caso a academia seja utilizada, o local deverá contar com instalações apropriadas, equipamentos adequados e suporte para atendimento das emergências que eventualmente venham a acontecer no ambiente do exame. Devem, portanto, ser seguidas as normas estabelecidas para a correta e segura realização do teste ergométrico, que, como veremos, é parte essencial na avaliação ora proposta. Os profissionais envolvidos na avaliação cardiovascular são o médico e o educador físico, sendo necessário a ambos o treinamento específico para essa situação. A interação entre esses dois profissionais é de suma importância para a boa realização dos procedimentos em questão. Os equipamentos mais freqüentemente utilizados nas avaliações das academias são: para a avaliação postural, o simetrógrafo; e para a avaliação da composição corporal, balança antropométrica ou digital, compasso de dobras cutâneas e trena metálica. A avaliação dos aspectos neuromotores consta de testes de flexibilidade e, para tanto, utiliza o banco de Wells ou

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flexímetro e para o teste de força de resistência muscular localizada dinâDAHER DJ e cols. mica são utilizados apeAvaliação cardiovascular nas colchonete e cronôpré-participação na metro. Para os testes subacademia: aspectos máximos de aspectos memédicos e fisiológicos tabólicos são utilizados diferentes ergômetros, como banco, bicicleta ou esteira, esfigmomanômetro, estetoscópio, freqüencímetro e cronômetro, para a predição indireta do consumo máximo de oxigênio. O eletrocardiógrafo convencional ou os sistemas computadorizados, juntamente com o cicloergômetro e a esteira ergométrica, são rotineiramente utilizados para a avaliação médica. HISTÓRIA CLÍNICA Anamnese ou história clínica é o principal elemento da avaliação cardiovascular, podendo detectar cerca de 70% das afecções cardiovasculares em indivíduos jovens(8). Na academia, por causa do grande número de avaliações a serem realizadas, recomendamos a utilização de questionários direcionados, a serem respondidos previamente pelo aluno, com perguntas relativas a possíveis doenças preexistentes, uso de medicações, fumo, drogas, álcool, alergias, asma brônquica, alterações da pressão arterial, tonturas ou síncopes relacionadas ao exercício, palpitações, história de sopros cardíacos e história de morte súbita ou doenças cardiovasculares na família. Um questionário mais simples, conhecido como questionário de prontidão para atividade física (“Physical Activity Readiness Questionnaire” — PAR-Q), poderá ser utilizado como um padrão mínimo de avaliação pré-participação, sendo porém muito útil quando considerada uma avaliação em massa, como ocorre em alguns eventos esportivos envolvendo grande número de participantes(9). EXAME FÍSICO Deve ser realizado após a história clínica e compreende aferição da pressão arterial, palpação dos pulsos periféricos, palpação do icto e ausculta cardíaca. Algumas condições como sopros cardíacos, terceira ou quarta bulhas e estalidos podem estar relacionadas com cardiopatias e implicam avaliação mais aprofundada, no sentido de confirmar ou afastar a suspeita de cardiopatia estrutural. A palpação dos pulsos periféricos pode revelar anormalidades circulatórias e levantar a hipótese de doenças que levem a alterações desse sinal. Também a ausculta pulmonar deverá ser realiza-

da, visando a afastar a presença de ruídos adventícios como sibilos, roncos e estertores, que podem significar presença de anormalidades respiratórias primárias ou relacionadas com doenças cardíacas. A ausculta pulmonar realizada durante e logo após a fase de esforço do teste ergométrico pode ser muito reveladora em condições como asma induzida pelo exercício e em casos de disfunção ventricular. A medida correta da pressão arterial, tanto em repouso como durante o exercício, também se mostra fundamental, podendo inclusive orientar o diagnóstico de um quadro de hipertensão arterial não suspeitado. Em indivíduos adultos, valores superiores a 130 mmHg para a pressão arterial sistólica e a 85 mmHg para a pressão arterial diastólica são considerados anormais e devem ser fruto de encaminhamento para investigação.(10) EXAMES COMPLEMENTARES A eletrocardiografia de repouso e o teste ergométrico são os exames indicados para complementar a avaliação cardiovascular, sendo o primeiro indicado em todos os alunos que desejem iniciar uma atividade física, independentemente da idade. A indicação do teste ergométrico nessa situação é motivo de discordância na literatura. Acreditamos, no entanto, que sua utilização mais liberal venha proporcionar maior segurança a todos aqueles envolvidos nas atividades em questão. Os indivíduos que freqüentam o ambiente das academias são por vezes extremamente competitivos e, apesar de não serem especificamente atletas profissionais, realizam treinamentos em geral em altas cargas de trabalho, levando a um estresse elevado do sistema cardiovascular. Naqueles com fatores predisponentes, essa atividade intensa, às vezes extenuante, pode servir como “gatilho” para eventos cardiovasculares que não ocorreriam em situação de menor demanda cardiorrespiratória(11). Eletrocardiografia A eletrocardiografia de 12 derivações, pelo seu baixo custo e pela facilidade de realização, continua sendo um importante método diagnóstico cardiovascular. Existem alterações na freqüência cardíaca, no ritmo, na condução elétrica e na repolarização ventricular que são consideradas variações da normalidade,(10, 12, 13) mas que em algumas situações podem revelar anormalidades patológicas que precisam ser mais bem investigadas. Quando são avaliados indivíduos atletas ou com alto grau de treinamento, muitas das alterações do eletrocardiograma aqui descritas podem ser encontradas, não significando presença de doença no sistema cardiovascular. No entanto, em pessoas fora dessas condições, essas anormalidades deverão ser investigadas

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mais profundamente, a fim de diagnosticar doenças cardíacas ainda assintomáticas, que podem resultar em risco para o aluno durante as atividades na academia.

Teste ergométrico O teste ergométrico poderá ser realizado em cicloergômetro ou esteira ergométrica, utilizando protocolos adequados aos objetivos em questão e seguindo sempre as normatizações descritas nas diretrizes do Departamento de Ergometria, Exercício e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC-DERC). Deverá ser sempre limitado por sintomas ou exaustão, atingindo assim o máximo de sua sensibilidade e especificidade diagnóstica, além de fornecer os dados necessários para uma correta prescrição da atividade física aeróbica. É prudente indicar o teste ergométrico em candidatos a freqüentar academias nas condições: — homens com mais de 35 anos de idade; — mulheres com mais de 40 anos de idade; — indivíduos com dois ou mais fatores de risco para doença coronária; — indivíduos com história de asma induzida por esforço; — candidatos à prática de exercícios vigorosos e/ou competitivos; — indivíduos com doença cardíaca conhecida (em qualquer faixa etária). Os protocolos utilizados na realização do teste são usualmente os mesmos que se lança mão para a investigação diagnóstica. Na esteira rolante, os de Ellestad e Bruce são os preferidos, apesar do crescente avanço dos chamados protocolos de “rampa” em nosso meio. Quando a bicicleta ergométrica é utilizada, os mais utilizados são os protocolos de Astrand (normal e modificado). A experiência do médico examinador com cada um dos protocolos e o tipo de ergômetro disponível determinarão, por vezes, a opção a ser escolhida. Recomenda-se que seja feita uma adaptação em relação à modalidade normalmente mais praticada pelo aluno; essa opção pode contribuir para a melhor resposta ao teste e, conseqüentemente, levar à avaliação mais fiel da aptidão cardiorrespiratória, gerando uma prescrição de exercício adequada. Após os recentes acontecimentos de morte súbita no esporte, amplamente divulgados, as indicações para o teste ergométrico foram francamente modificadas, não nas diretrizes médicas mas pelo próprio público usuário, o que obrigou sua realização com maior abrangên-

cia e em faixa etária mais jovem, visando, de certa forma, a aumentar a segurança e a tranqüilizar os praticantes de atividades físicas. No entanto, deve sempre ser salientado o baixo valor preditivo desse exame em populações nas quais o risco de doença é baixo. Quando forem encontradas alterações no teste ergométrico, sejam estas de caráter isquêmico, por arritmias, resposta alterada da pressão arterial ou sintomas, o aluno deverá ser informado e orientado a procurar seu médico assistente. A liberação para a freqüência na academia, nesses casos, deverá ser feita em função da gravidade das alterações encontradas. Nos casos com maior risco de eventos cardiovasculares durante a prática de exercícios, a conduta mais adequada parece ser o afastamento provisório, até que seja realizado o tratamento da condição diagnosticada e que ocorra a subseqüente liberação pelo médico assistente do aluno por meio de relatório. PROCEDIMENTOS PARA A REALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO FÍSICA Antes de iniciar qualquer programa de exercícios físico é recomendado que o aluno/cliente passe por um exame médico e que, conforme citado anteriormente, indivíduos de ambos os sexos, com mais de 30 anos de idade, sejam submetidos ao teste ergométrico para serem liberados para a prática. Recomenda-se que a avaliação física seja agendada no momento da matrícula e que seja realizada no menor prazo possível, a fim de que o programa de treinamento seja iniciado com base nos resultados. O tipo de avaliação física proposto a seguir é o mais comumente realizado nas academias, dura cerca de 40 minutos e segue a seguinte ordem: 1. Anamnese e PAR-Q. 2. Medida da pressão arterial e da freqüência cardíaca em repouso. 3. Medidas antropométricas e avaliação da composição corporal. 4. Avaliação postural. 5. Teste ergométrico submáximo (medida indireta). 6. Teste de flexibilidade. 7. Teste abdominal. 8. Teste de flexão e extensão dos cotovelos. 9. Emissão dos laudos com os resultados. 10. Interpretação e discussão dos resultados com o aluno/cliente e prescrição dos exercícios. Aplicação dos testes utilizados na avaliação física Anamnese Além dos dados coletados na anamnese tradicional, é recomendado identificar as experiências anteriores do aluno/cliente com relação à prática de exercí-

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cios, ou seja, o que mais gosta, que sente mais facilidade para realizar ou DAHER DJ e cols. mesmo que modalidade Avaliação cardiovascular gostaria de praticar. Esse pré-participação na procedimento é fundaacademia: aspectos mental, uma vez que, médicos e fisiológicos como geralmente não é utilizado teste de coordenação motora na avaliação física, o avaliador obterá informações importantes para a prescrição de exercícios bem como para identificar os objetivos. Avaliação dos aspectos posturais Tem como objetivo identificar os principais desvios posturais que podem ser agravados com a prática de exercícios inadequados. Uma vez identificados desvios significativos, o aluno/cliente deve ser encaminhado para um profissional especializado, pois são casos de responsabilidade do ortopedista e do fisioterapeuta. A utilização do simetrógrafo possibilita identificar os desvios posturais mais evidentes, por meio da observação de pontos anatômicos específicos que permitem identificar possíveis assimetrias decorrentes dessa alteração postural. Os principais desvios posturais possivelmente encontrados nos avaliados são os de coluna cervical, coluna dorsal, lombar, joelhos e pés. Avaliação de aspectos da composição corporal Com o objetivo de avaliar as relações entre a quantidade e a distribuição da gordura corporal e massa muscular e as alterações no nível de aptidão física e no estado de saúde dos alunos/clientes, são aplicadas as técnicas mais utilizadas no dia-a-dia dos profissionais de Educação Física e Nutrição: as medidas antropométricas e a medida da espessura de dobras cutâneas. Medidas antropométricas As mais utilizadas são: massa, estatura, perímetros corporais e espessura de dobras cutâneas. A medida das dobras cutâneas pode ser feita em vários lugares do corpo; entretanto, são 10 os pontos mais utilizados, atendendo a maioria das equações preditivas disponíveis na literatura especializada: tríceps, subescapular, axilar média, supra-ilíaca, bíceps, torácica, abdominal, supra-espinal, coxa, e panturrilha medial. Avaliação dos aspectos neuromotores As capacidades físicas força muscular e flexibilidade são componentes da aptidão física relacionada à promoção da saúde e seu desenvolvimento tem influência no desempenho das atividades cotidianas, além de evitar o aparecimento de alguns tipos de doenças degenerativas do sistema músculo esquelético. Segun-

do o Colégio Americano de Medicina Desportiva(5), um único teste não é capaz de avaliar generalizadamente a flexibilidade corporal total; dessa forma, existem vários testes para medir níveis de flexibilidade em uma articulação ou em um grupo de articulações, como o eletrogoniômetro, o flexímetro, o flexiteste e o teste de “sentar e alcançar”, entre outros. O teste de “sentar e alcançar”, proposto por Wells e modificado por Camaione, apresenta um indicativo da flexibilidade da região inferior da coluna lombar e da região posterior da coxa, e consta da maior parte das baterias de testes de aptidão física relacionada à saúde quando essa variável deve ser avaliada. Força muscular A avaliação da força muscular, de acordo com Mathews(14), é de fundamental importância para o professor de educação física, para a elaboração do programa e para seus alunos/clientes porque: 1) a força é necessária para uma boa aparência; 2) a força é básica para um bom desempenho na execução de diferentes exercícios; 3) a força é altamente considerada quando da medida de aptidão física; e 4) a manutenção da força pode servir como uma profilaxia contra certas deficiências ortopédicas. Os métodos mais comuns para medir a força muscular são: tensiometria, dinamometria, teste de 1RMVD (uma repetição máxima voluntária dinâmica) com pesos e determinações por computador da produção de força e trabalho, incluindo medidas isocinéticas de força muscular(15). Como pode ser observado, a maioria dos testes de força utiliza equipamentos de alto custo, não disponíveis em grande parte das academias, o que faz com que sejam administrados dois testes de baixo custo e fácil execução: o teste abdominal e a extensão dos cotovelos. — Teste abdominal: mede indiretamente a força da musculatura abdominal, por meio da realização do maior número possível de flexões abdominais (flexão do tronco e quadril sobre os joelhos) em um minuto. — Teste de flexão e extensão dos cotovelos: o avaliado deve ficar em decúbito ventral, braços estendidos na largura dos ombros, pernas estendidas e apoio na ponta dos pés. Durante um minuto são realizadas flexões e extensões do cotovelo, tocando o tórax no solo. Para mulheres, o teste é realizado na posição ajoelhada. Avaliação dos aspectos metabólicos Diminuir a gordura corporal, melhorar a condição física geral e participar de atividades recreativas e competitivas de natureza aeróbia são alguns dos principais objetivos dos alunos/clientes de academias, incluindo aqueles que dizem sentir-se muito cansados após caminhada em ritmo um pouco mais intenso. Para os casos citados, é importante a prescrição

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de exercícios de predominância aeróbia, sendo, para tanto, necessário DAHER DJ e cols. avaliar a potência aeróbia Avaliação cardiovascular para que o professor tenha pré-participação na subsídios para tal finalidaacademia: aspectos de. Esse tipo de avaliação médicos e fisiológicos geralmente é realizado por meio de testes que medem o consumo máximo de oxigênio (VO 2 máx), que representa a quantidade máxima de oxigênio que um indivíduo consegue captar do ar alveolar, transportar aos tecidos pelo sistema cardiovascular e utilizar pelas células na unidade de tempo. Na avaliação da potência aeróbia, podem ser utilizados aparelhos denominados ergômetros, entre os quais bicicleta ergométrica (mecânica ou eletromagnética), esteira rolante, banco de madeira, remoergômetro (específico para remadores), e “swimmingflume” (específica para nadadores), assim como pistas de atletismo e quadras de esporte. Geralmente, nas academias, a medida da potência aeróbia realizada nesses ergômetros é feita de forma indireta, tendo em vista a facilidade e o baixo custo operacional. Os testes de medida indireta constitutem uma avaliação em geral, baseada na relação linear entre a freqüência cardíaca e o VO2, medido quando as requisições e as produções energéticas tenham chegado ao equilíbrio (“steady-state”). Nesse tipo de avaliação são utilizados normogramas, fórmulas e análise de regressão, desenvolvidos a partir de medidas diretas e com o objetivo de predizer o VO2 do indivíduo, partindo de um teste submáximo. Os testes mais utilizados são: teste de bicicleta ergométrica de Ästrand de 8 minutos, teste de bicicleta ergométrica de Ästrand de 5 minutos, teste de banco do Queens College para universitários, teste de banco de Balke, teste de banco de Astrand, teste de corrida de 1. 000 metros (para crianças de 8 a 13 anos) e teste de corrida de 12 minutos. Interpretação dos resultados e discussão com o aluno/cliente Interpretação dos resultados O resultado da avaliação postural permite identificar os possíveis problemas decorrentes principalmente do enfraquecimento e/ou do encurtamento de determinados grupos musculares responsáveis pela postura. Atenção especial é dada aos músculos abdominais, posteriores da coxa e flexores do quadril pela sua relação com o aparecimento de alterações na região lombar. A porcentagem de gordura e o índice de massa corporal fornecem dados para identificar os padrões de-

sejáveis de massa gorda e massa magra e as possíveis modificações. Quanto ao nível de aptidão física, tendo como referência as tabelas de classificação, é possível estabelecer, para cada uma das capacidades avaliadas, os respectivos valores considerados recomendados para idade, sexo e objetivos, conforme os resultados obtidos nos testes metabólicos (resistência cardiorrespiratória) e neuromotores (força muscular e flexibilidade). Atualmente existem no mercado programas computadorizados de avaliação física, que emitem laudos com os resultados e as respectivas classificações dos diferentes testes aplicados, uma excelente ferramenta que torna todo o processo mais rápido. Discussão dos resultados com o aluno/cliente — Fazendo o aluno/cliente compreender os resultados: os resultados dos testes e a respectiva classificação de cada um deles são apresentados de forma clara e objetiva para que o aluno/cliente tenha conhecimento tanto de seu nível corrente de aptidão física, que será utilizado como ponto de partida para alcançar as metas/objetivos pré-determinados, como das necessidades especiais, como, por exemplo, exercícios específicos para o fortalecimento de um grupo muscular enfraquecido. — Apresentando o programa de treinamento: tendo em vista o nível de aptidão física, as metas/objetivos e as modalidades de exercícios preferidas pelo aluno/cliente, o professor apresenta uma proposta inicial de programa de treinamento contendo informações gerais sobre capacidades a serem treinadas, modalidades de exercício oferecidas pela academia e características organizacionais da aula. As fases seguintes, prescrição e aplicação prática, são elaboradas a partir da discussão dos resultados com o aluno/cliente, que acontece logo após a aplicação dos testes ou no próximo encontro entre o professor avaliador e o aluno/cliente. Caso a discussão dos resultados aconteça no mesmo dia da avaliação física, o professor avaliador terá pouco tempo para interpretar os resultados, comparando-os com tabelas ou com programas computadorizados, para, em seguida, apresentá-los ao cliente.Embora o tempo seja curto, sob o ponto de vista motivacional, a experiência prática tem mostrado ser bastante válido o fato de discutir com o aluno/cliente os resultados logo após a avaliação física. Prescrição dos exercícios É o momento da elaboração teórica do programa, tendo como ponto de referência metas/objetivos e nível de aptidão física do aluno/cliente e como base os resultados obtidos nos testes. — Determinação dos objetivos gerais: como, por exemplo, aumentar a resistência cardiorrespiratória e di-

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minuir 2% da gordura corporal. — Seleção das modalidaDAHER DJ e cols. des de exercício de efeito Avaliação cardiovascular geral (cíclicas e acíclicas): pré-participação na esteira, aula de “spinning”, academia: aspectos aula de “step”, circuito aemédicos e fisiológicos róbio, hidroginástica e natação, entre outras. — Seleção das modalidades de exercício de efeito localizado: musculação, ginástica localizada, pilates, abdominal e alongamento, entre outras. — Seleção dos métodos de treinamento, intensidade e volume: esse procedimento metodológico fica a cargo dos professores responsáveis de cada modalidade, embora o professor avaliador sugira, na prescrição, as possíveis combinações de modalidades de exercício e as respectivas vezes durante a semana. É importante ressaltar que a intensidade da modalidade de exercício escolhida tem como referência os resultados obtidos nos testes específicos das capacidades envolvidas (metabólicas e neuromotoras). Aplicação prática A elaboração das aulas práticas, incluindo tempo de duração de cada fase e objetivos específicos de cada uma das modalidades de exercício, é de responsabilidade da equipe técnica da academia, cabendo aos professores avaliadores a responsabilidade de conhecê-las muito bem para poder fazer uma correta prescrição. Recomenda-se que o professor avaliador, além do excelente conhecimento científico relacionado aos fundamentos teóricos sobre avaliação física, treinamento esportivo e modalidades de exercício, participe das aulas práticas oferecidas pela academia, adquirindo vivência prática para tornar sua avaliação mais consistente e precisa. O avaliador com alto nível de competência deve associar os fundamentos teóricos à vivência prática, pois essa combinação confere maior credibilidade. AVALIAÇÕES EM GRUPOS ESPECIAIS As avaliações realizadas em crianças, idosos, atletas, grávidas e deficientes físicos devem seguir as di-

retrizes do SBC-DERC, com as adaptações nos ergômetros e protocolos pertinentes a cada grupo estudado. Naqueles indivíduos com cardiopatia já conhecida, as recomendações para os exames complementares estão definidas nas mesmas diretrizes anteriormente citadas. Em relação a estes últimos, recomenda-se que mantenham as medicações em uso quando da realização do teste ergométrico e que sua prescrição siga rigorosamente os parâmetros encontrados no exame. A opção de retirar medicamentos que possam alterar a resposta eletrocardiográfica e da pressão arterial durante o teste ergométrico é de responsabilidade do médico do aluno, não devendo essa orientação partir da equipe da academia. Nos casos em que a resposta da freqüência cardíaca é alterada por medicamentos cronotrópicos negativos, a prescrição do exercício deverá se dar pelos resultados obtidos pelas escalas de esforço percebido e pelos sintomas apresentados durante o esforço. Quando da avaliação de alunos com doença cardiovascular estabelecida, a realização apenas do teste de potência aeróbica, sem monitorização eletrocardiográfica, está contra-indicada. CONCLUSÕES A segurança do aluno e a correta prescrição da atividade física, com o conseqüente aproveitamento ótimo dos benefícios do exercício na saúde, tanto física como emocional, são os objetivos principais da avaliação cardiovascular pré-participação nas academias. Esses ambientes transformaram-se nos últimos anos em locais de convívio intenso de milhares de jovens, sendo claramente uma opção de estilo de vida. A orientação adequada para a prática de atividades físicas e a segurança com que esta é praticada passaram a ser requisitos fundamentais para o bom resultado dessa atividade. Mais recentemente, pessoas de faixas etárias mais elevadas também têm procurado as academias para programas de condicionamento físico, auxílio na redução da obesidade e pela própria prescrição médica do exercício como parte do tratamento de diversas doenças. Essa diversidade de público acabou por determinar mudanças também no perfil da avaliação médicafísica a ser realizada. Acreditamos que os aspectos aqui discutidos são, nos dias atuais, os que farão com que esses objetivos sejam alcançados de maneira mais consistente.

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DAHER DJ e cols. Avaliação cardiovascular pré-participação na academia: aspectos médicos e fisiológicos

PREPARTICIPATION CARDIOVASCULAR EVALUATION ON THE GYM: MEDICAL AND PHYSICAL FEATURES
DANIEL JOGAIB DAHER, MAURO GUISELINI, NABIL GHORAYEB, GIUSEPPE DIOGUARDI
Exercising has an essential role in promoting physical and emotional welfare, thus, nowadays, its practice is promoted and encouraged in all age groups. Gyms have now an important role in this specific context, since it is an environment frequented by a great amount of people who is interested in safe and oriented physical activities. The students’ physical and medical evaluations, the last one emphasing the cardiovascular aspects, are now crucial, not only in relation to the prevention of events related to physical exercising, but also to the proper exercise prescription. All professionals involved in these tasks should ally a series of qualities and knowledge and, although they don’t deal with professional athletes, they evaluate and guide individuals who very frequently practice physical activities of high performance and great cardio respiratory system impact. The use of diagnosis methods, besides the clinical history and the physical exam is now mandatory in a significative part of this population, once the physical activity can represent risks to those with undiagnosed or not under control heart disease. The conduct to be adopted for a correct pre exercising evaluation for gym students, both on the medical and the physiological aspects, the necessary infrastructure for this evaluation, the most frequent used equipments and the professional knowledge necessary for the correct evaluations are the aspects discussed in this article. Key words: cardiovascular evaluation, gym, stress test, exercise. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:105-13) RSCESP (72594)-1519

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PREPARAÇÃO DO ATLETA DE
BARROS TL e cols. Preparação do atleta de esportes competitivos

ESPORTES COMPETITIVOS
TURIBIO LEITE DE BARROS, GERSELI ANGELI, LUIS FERNANDO FURQUIM LEITE DE BARROS
Centro de Medicina da Atividade Física e do Esporte – Universidade Federal de São Paulo – EPM Endereço para correspondência: Ginásio do Ibirapuera (entre portas 4 e 6) – Rua Marechal Estênio de Albuquerque Lima, 82 – Paraíso – CEP 04005-040 – São Paulo – SP A preparação do atleta de alto rendimento é um desafio de natureza multidisciplinar. O limite do desempenho físico depende tanto do sistema de transporte de oxigênio como dos mecanismos periféricos de utilização da energia química. Por outro lado, preparar fisicamente um atleta para ser exigido no limite máximo de desempenho depende também do entendimento dos fatores de limitação musculoesqueléticos. A sobrecarga física de treinamentos e competições acarreta tanto efeitos agudos como crônicos, capazes de prejudicar o desempenho. A manifestação aguda mais estudada atualmente caracteriza-se por uma série de sinais e sintomas denominados pela sigla DOMS, que representa o quadro da dor muscular de início tardio, e que, na realidade, é um quadro inflamatório com marcadores bioquímicos estabelecendo uma relação causa-efeito. A manifestação crônica mais temida é a síndrome de “overtraining”, cuja identificação tem sido feita principalmente por alterações do quadro psicológico do atleta. Treinar um atleta de alto nível é, portanto, um desafio que não se restringe a aplicar carga de treinos, mas cada vez mais entender todos os processos hemodinâmicos, metabólicos, bioquímicos e psicológicos decorrentes da sobrecarga e do estresse. Assim, o entendimento pleno desse processo depende principalmente da compreensão da necessidade da adequação da relação treino-recuperação. Palavras-chave: exercício, treinamento, atletas. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:114-20) RSCESP (72594)-1520

INTRODUÇÃO Treinar atletas de alto rendimento, com o objetivo de torná-los competitivos em nível mundial, constitui uma tarefa árdua, que envolve conhecimentos tecnológicos e psicofisiológicos. Grandes investimentos são feitos com o intuito de otimizar o desempenho dos atletas, por meio de constante aprimoramento de equipamentos e materiais esportivos(1-4).

Atletas competitivos treinam de 20 a 40 horas por semana, desafiando constantemente os limites do corpo(1). No entanto, cada atleta bem como a modalidade praticada têm suas características e necessidades específicas, que devem ser respeitadas com o propósito de se atingir os melhores resultados e de prevenir lesões. Nos dias de hoje, os esportes de alto rendimento têm se tornado tão atrativos financeiramente que os

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atletas tentam compensar uma possível falta de talento (predisposição genéBARROS TL e cols. tica) com treinamento exPreparação do atleta de cessivamente intenso(2). esportes competitivos O dia-a-dia de treino e os fatores estressantes variam imensamente. Distúrbios psicofisiológicos precipitados pelo “overtraining” provocam alterações na capacidade do atleta de suportar as cargas de treinamento. Lesões musculoesqueléticas, irregularidades neuroendócrinas, supressão imunológica e alterações psicológicas são os obstáculos que os atletas enfrentam para atingir e suplantar recordes.(1) LIMITES DO DESEMPENHO AERÓBIO Os limites do desempenho nos esportes de alto rendimento têm relação direta com a natureza da modalidade praticada. Dada a enorme diversidade de modalidades esportivas e, conseqüentemente, de seus fatores de limitação, pretendemos inicialmente focar nossa abordagem mais especificamente nos fatores limitantes do desempenho aeróbio. Desde a década de 60, quando o conceito do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx) passou a ser considerado como o melhor indicador do desempenho aeróbio, inúmeros trabalhos de pesquisa abordaram seus fatores determinantes(5-7). O que limita o VO2 máx? Essa abordagem, apesar de datar de várias décadas, até hoje ainda pode ser considerada bastante atual(8). Quando estudamos os fatores limitantes do desempenho aeróbio podemos visualizar claramente o desenvolvimento e a própria limitação do desempenho do atleta de alto rendimento. A capacidade do músculo esquelético de transformar energia química em energia mecânica depende do adequado aporte de oxigênio. O sistema de transporte de oxigênio torna-se, em última análise, o fator determinante do desempenho aeróbio(9). O sistema cardiovascular é considerado o elo limitante da cadeia de órgãos e sistemas que compõe a seqüência de eventos de captação, transporte e utilização de oxigênio durante o exercício. Em uma revisão publicada há quase duas décadas(10), o fisiologista respiratório Jerome Dempsey já fazia uma abordagem crítica a respeito da interação de três componentes fundamentais dessa cadeia de eventos. De acordo com esse autor, pode-se considerar que os pulmões, o sistema cardiovascular e o músculo esquelético compõem os três elementos fisiológicos mais importantes na análise do desempenho aeróbio. Na visão de Dempsey, os

pulmões não são “treináveis”. Entretanto, pela sua enorme competência ventilatória, possuem reserva capaz de assegurar um nível de trocas gasosas adequadas mesmo quando o débito cardíaco é levado a seu limite. A comprovação fisiológica desse fato é que, ao se atingir o débito cardíaco máximo durante o exercício, a ventilação pulmonar máxima de esforço é sempre uma fração porcentual em torno de 70% da capacidade ventilatória máxima, ou seja, os pulmões ainda teriam uma reserva funcional(11). A exceção a essa regra é o atleta excepcionalmente treinado do ponto de vista aeróbio. Nesses casos excepcionais, o atleta atinge valores de débito cardíaco tão elevados que o tempo de contato alvéolo capilar se reduz a índices tão críticos que impossibilita o sangue arterializado de manter PO2 normal. Esses sinais de hipoxemia no exercício máximo já foram descritos na literatura, em relatos de avaliação de maratonistas de elite(12). Nessas exceções, pode-se considerar que o coração “ultrapassa” a competência funcional pulmonar. Quando esse nível de aptidão cardiovascular é atingido, pode-se admitir que o limite máximo de aptidão aeróbia foi obtido. LIMITAÇÃO DO MÚSCULO ESQUELÉTICO Do ponto de vista cardiopulmonar, o atleta de alto rendimento capacita-se a tolerar níveis extraordinários de intensidade de exercício. Uma corrida de maratona em ritmo competitivo de elite exige fase estável de consumo de oxigênio superior a 55 ml/kg/min, o que pressupõe a necessidade de o atleta atingir VO2 máx acima de 70 ml/kg/min(12). Nesse nível de solicitação tanto metabólica como mecânica, o elemento da cadeia funcional que acaba sendo mais sobrecarregado é o músculo esquelético. Apesar da preocupação com o estado metabólico do músculo durante o exercício, é no pós-exercício que se manifestam os sinais e sintomas determinantes da limitação da sobrecarga muscular decorrente de atividade intensa e/ou prolongada. As dores musculares conseqüentes à prática de atividade física intensa constituem um dos quadros mais comumente encontrados, tanto em atletas profissionais como em praticantes de esportes e exercícios com fins recreativos ou estéticos. O quadro, de natureza transitória, é clinicamente descrito por sinais e sintomas, que, na literatura científica, têm sido denominados DOMS (“delayed onset of muscle soreness”)(13-15) ou DMIT (dor muscular de início tardio). A DOMS tem sido caracterizada por dor, edema (aumento do volume do músculo), perda da amplitude de movimento com conseqüente diminuição da flexibilidade, perda de força muscular do membro afetado, aumento dos níveis séricos de creatina cinase, desidrogenase láctica, mioglobina e fragmentos da cadeia

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pesada de miosina e manifestação subjetiva de dor muscular. BARROS TL e cols. O quadro é, na realidaPreparação do atleta de de, a consequência de miesportes competitivos crotraumas nas fibras musculares, dando início a um processo inflamatório localizado na musculatura solicitada, com manifestações dolorosas intensas, exacerbadas pela movimentação ou palpação, e que são experimentadas entre 8 e 72 horas após o exercício, podendo persistir por 5 a 10 dias, e cujo pico se dá em 24 e 48 horas após sua indução(16-19). O aumento da sensibilidade dolorosa é resultado do edema e da sensibilização dos nociceptores intramusculares por substâncias algogênicas liberadas após estiramento e ruptura da banda Z (dano muscular). Apesar de a DOMS poder ser provocada por qualquer exercício não habitual e/ou intenso e/ou com duração maior que o habitual, os exercícios excêntricos, ou seja, aqueles que solicitam que o músculo se contraia enquanto é alongado, são reconhecidamente capazes de provocar maior trauma e, portanto, maior incidência do processo(20, 21). Quanto ao tratamento do quadro, apesar de encontrarmos, na literatura, inúmeros procedimentos propostos, o alívio dos sintomas só poderia ocorrer quando do uso de medicação analgésica e/ou antiinflamatória(22-26). No entanto, atualmente existem evidências de que a suplementação nutricional à base de antioxidantes seria capaz de atenuar os sintomas da DOMS, permitindo o retorno mais rápido à prática esportiva(27). INDICADORES BIOQUÍMICOS DO TRAUMA MUSCULAR Alterações enzimáticas Quando um músculo esquelético é danificado, ocorre o extravasamento de alguns componentes específicos desse músculo para a corrente sanguínea, em decorrência da ruptura de sua membrana. Embora a desidrogenase láctica, a mioglobina e as proteínas estruturais do músculo sejam indicadores de dano muscular, o componente mais comumente analisado para se constatar lesões no músculo é a creatina cinase. Apesar de ser o indicador mais estudado e utilizado a fim de se detectar dano muscular, o mecanismo de liberação da CK permanece obscuro, sendo encontrados aumentos significativos dessa enzima imediatamente após o exercício, até cinco dias após a atividade(28-34). Está claro também que os níveis de creatina cinase não representam apenas dano na fibra muscular, mas

também estão associados à ruptura do aparato miofibrilar, o que é demonstrado pelo aumento proporcional dos níveis séricos de proteína cinase, mioglobina, troponina, e filamentos de cadeia pesada de miosina após o exercício danoso(35). O aumento dos níveis de creatina cinase na corrente sanguínea deve-se, inicialmente (primeiras 24 horas), à ruptura das membranas das células musculares. A liberação de creatina cinase encontrada até cinco dias após o término da atividade danificadora devese à destruição das fibras musculares, induzida pelas reações inflamatórias que ocorrem após o exercício(36). Alterações hormonais Os glicocorticóides são hormônios formados a partir de esteróides essenciais e sua principal função consiste em manter os níveis de glicose no sangue. Além disso, parecem ter importante papel na adaptação ao estresse(37). Os níveis de cortisol e de ACTH variam de acordo com ritmo circadiano, alimentação e padrão de exercício, sendo caracteristicamente mais altos pela manhã(38). Com o início do exercício, tende a existir um curto tempo de atraso (minutos) para haver resposta do cortisol; no entanto, os níveis aumentam de maneira proporcional à intensidade de exercício. Isso ocorre para intensidades superiores a 50% a 60% do VO2 máx(39). A obtenção dos níveis máximos de cortisol depende da duração total do período do exercício(40). Pode-se concluir, portanto, que exercícios de curta duração podem não conceder tempo suficiente para que ocorra a resposta de pico do cortisol durante o exercício. Além disso, em cargas de trabalho inferiores a 50% do VO2 máx, a concentração de cortisol em geral diminui, pois a taxa de remoção sanguínea desse hormônio é maior durante exercícios de baixa intensidade que em repouso, parecendo ocorrer o mesmo com sua taxa de secreção(41, 42). O exercício anaeróbio possui intensidade suficiente para produzir respostas ACTH-cortisol; no entanto, sua duração, geralmente, é tão curta que aumentos nas concentrações séricas desses hormônios podem não ser observados, mesmo na fase de recuperação do exercício(43). Buono e colaboradores(44) relataram aumentos significativos de cortisol e ACTH após um minuto de exercício a 120% do VO2 máx, sendo o aumento do ACTH imediato e o do cortisol, entre cinco e quinze minutos após o exercício. SÍNDROME DO “OVERTRAINING” “Overtraining” pode ser visto como um processo de deterioração do desempenho decorrente em última análise de uma relação inadequada entre treinamento e recuperação(45, 46). Distúrbios fisiológicos, psicológicos,

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bioquímicos e imunológicos podem ocorrer independentemente ou conBARROS TL e cols. juntamente. A disfunção Preparação do atleta de do eixo hipotálamo hipofiesportes competitivos sário em decorrência de etresse repetitivo de natureza física ou não representa a mais provável patogênese dessa condição(47). Não existe um único marcador biológico para o diagnóstico do estado de “overtraining”. Os testes psicológicos parecem ser a ferramenta mais promissora para esse propósito(46). CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE TREINAMENTO Em termos de treinamento, a especificidade do esporte ainda é a primeira regra a ser lembrada ao atleta que necessita adaptar órgãos e funções às exigências específicas do esporte escolhido. A adaptação ao treinamento é a somatória das modificações trazidas pela repetição sistemática do exercício. Quanto maior o grau de adaptação, maior será a capacidade de desempenho(48). Essas mudanças estruturais e fisiológicas resultam de uma necessidade específica do corpo decorrente

de atividade seguida, e são dependentes do volume, da intensidade e da freqüência do treinamento. Melhoras do desempenho também são decorrentes das mudanças no sistema neuromuscular, que facilitam e aumentam o desempenho de habilidades que exijam movimentos mais rápidos e potentes(49). CONCLUSÕES A preparação do atleta de alto rendimento é, portanto, uma ciência multidisciplinar. Nas décadas de 80 e 90, houve grande desenvolvimento das ciências do treinamento esportivo. Como comentado neste artigo, chegou-se a proporcionar ao atleta extaordinários aumentos da sua função cardiopulmonar detectando-se sinais fisiológicos da limitação máxima do ganho hemodinâmico por efeitos do treinamento. Chegou-se, portanto, aos chamados limites do corpo, fruto desse grande desenvolvimento do conhecimento científico aplicado ao treinamento esportivo. Nesta década, passamos a enfrentar mais um desafio: como compatibilizar alto nível de treinamento e competições com a integridade funcional, principalmente do aparelho locomotor, como também prevenir os sinais e sintomas dos distúrbios hormonais, metabólicos e psicológicos do “overtraining”. Parece, portanto, surgir uma nova área das ciências do treinamento, que poderia ser denominada Ciência da Prevenção e Recuperação Esportiva.

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THE HIGH PERFORMANCE ATHLETE TRAINING
BARROS TL e cols. Preparação do atleta de esportes competitivos

TURIBIO LEITE DE BARROS, GERSELI ANGELI, LUIS FERNANDO FURQUIM LEITE DE BARROS
The high performance athlete training procedure is a multidisciplinary challenge. The physical performance limits depends upon the oxygen transport system as the muscle capacity of energy production. By the other side, to train an athlete till his limits also depends on understanding the factors involved in the overload of the musculoskeletal structures. The training and competitions overload also can evocate acute and chronic disturbances that can decrease performance. The acute most common disturb is the so called DOMS that means delayed onset muscle soreness. This clinical presentation is an inflammatory process detected by biochemical markers in a cause-effect relationship. The most avoided chronic disturbance is the overtraining syndrome detected mainly by mood disturbances. The high performance athlete training is a challenge that requires much more than applying workloads. It depends on the understanding of the cardiovascular, metabolic, biochemical and psychological procedures that follows the overload and stress. The complete understanding of this picture depends mainly on the correct training-recovery ratio. Key words: exercise, training, athlete. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:114-20) RSCESP (72594)-1520

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PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA DOENÇA CORONÁRIA
OLIVEIRA FILHO JA e cols. Prevenção primária da doença coronária pela atividade física

PELA ATIVIDADE FÍSICA
JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO, ANA FÁTIMA SALLES, XIOMARA MIRANDA SALVETTI
Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina Endereço para correspondência: Rua Tapejara, 109 — CEP 05594-050 — São Paulo — SP A atividade física traz benefícios à saúde, reduz a morbidade e a mortalidade coronárias e restringe a atuação dos fatores de risco. O exercício mínimo benéfico à saúde seria de 700 kcal/semana, o que corresponderia a caminhar ≅ 10 km/semana. O exercício ideal, para a redução da doença coronária, seria de 2.000 kcal/ semana, o que equivaleria a caminhar ≅ 30 km/semana (≅ 1 hora/dia). Os efeitos do exercício são variados. As perdas de peso são discretas (≅ 2 kg-3 kg), e em associação a dieta trouxe reduções de 8,5 kg. Relatam-se pequenas diminuições do colesterol total (6,3%), do LDL-colesterol (1%-10%), dos triglicérides (3%-5%) e da hemoglobina glicosilada A1c (0,5%-1%) e elevações do HDL-colesterol (3%-5%). Programas de dieta/caminhadas preveniram o diabetes do tipo II em população de risco (58%, mudança de estilo de vida vs. 31%, uso de metformina). Em hipertensos, registraram-se reduções de 7,4 mmHg-10 mmHg na pressão sistólica e de 5,8 mmHg7,5 mmHg na pressão diastólica. Exercícios intensos ativam a hemostasia; em altas concentrações, a adrenalina promove agregação plaquetária. Em indivíduos treinados, verificou-se aumento da fibrinólise e redução da adesividade e agregabilidade plaquetárias. O exercício aumenta o “shear stress”, estimulando a formação de óxido nítrico no endotélio, inibindo a aterogênese e a inflamação. Os “odds ratio” para elevações de proteína C-reativa variaram em indivíduos com atividade leve (0,53), moderada (0,85) e vigorosa (0,98). A adoção da atividade física implica incremento médio de expectativa de vida de 2,15 anos. Relatou-se redução da taxa de risco de óbito a 0,64-0,71 e a de infarto do miocárdio a 0,83 em indivíduos ativos. O grande desafio em um programa de exercício é a aderência. Algumas recomendações são sugeridas para atenuar essa condição. Palavras-chave: exercício, doença coronária, atividade física. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:121-9) RSCESP (72594)-1521

INTRODUÇÃO Há séculos são reconhecidos os benefícios do exercício. O imperador Huang-Ti viveu na China (2600 a.C.) e a ele atribui-se a frase: “O corpo precisa de exercício... o exercício expele o ar viciado, melhora a livre

circulação e afasta a doença”(1). Mais recentemente, o conceituado Dr. Paul Dudley White (1885-1973), cardiologista do Presidente Eisenhower, propunha que os indivíduos normais deveriam exercitar-se diariamente, perfazendo sete horas por semana(2). A atividade física regular incluindo grandes massas

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musculares – andar, nadar, correr – traz adaptações orgânicas, em geral, OLIVEIRA FILHO JA e cardiovasculares, em e cols. especial, capazes de mePrevenção primária lhorar a saúde, reduzir a da doença coronária morbidade e a mortalidapela atividade física de e interferir no desenvolvimento da doença arterial coronária e dos fatores de risco coronário(1-6). Há evidências de que o exercício físico reduz a incidência de diabetes do tipo II, osteoporose, obesidade, depressão, e câncer de mama e de cólon(5). A modalidade mais prática e mais inócua de exercício é a caminhada. Calcula-se que em velocidades de 3 km/h (≅ 2 MPH), 4,5 km/h (≅ 3 MPH) e 6 km/h (≅ 4 MPH) sejam gastos, em média, respectivamente, cerca de 2 METs, 3 METs e 4 METs(1). Em geral, um indivíduo adulto caminha em velocidade de ≅ 4,5 km/h. A dose mínima de exercício, para obter efeitos benéficos à saúde, seria de 700 kcal/semana, que representaria, para indivíduo de ≅ 70 kg, aproximadamente 10 km/ semana (≅ 1 hora, 3 vezes/semana)(3). A dose de exercício ideal, capaz de reduzir a incidência de infarto do miocárdio a longo prazo, seria de 2.000 kcal/semana, e corresponderia, para um indivíduo de cerca de 70 kg, a ≅ 30 km/semana (≅ 1 hora/dia)(3). O limiar de intensidade de exercício capaz de trazer benefícios não está determinado(3). Tem-se recomendado aos indivíduos que realizem programas de 30 ou mais minutos de exercícios moderados, todos os dias da semana(3, 5). Crianças e adolescentes deveriam participar de exercícios recreativos moderados/vigorosos no mínimo durante 60 minutos, todos os dias, e reduzir o tempo de inatividade física (televisão, computador, videogames e telefone)(7). O tempo de televisão deveria ser limitado a duas horas por dia(7). Mulheres deveriam ser incentivadas a acumular, ao menos, 30 minutos de exercício moderado (como, por exemplo, andar rápido), de preferência todos os dias (classe I, nível de evidência B)(8). Os principais benefícios do exercício estão resumidos na Tabela 1(4, 6). DEFINIÇÕES Atividade física é qualquer movimento do corpo produzido pelo sistema músculo esquelético, que produz gasto de energia além do consumo basal(5). Aptidão física é o conjunto de atributos – cardiorrespiratórios, osteomusculares corporais – necessários para realizar a atividade física(5). Pode ser avaliada pelo consumo máximo ou pico de consumo de O2 (VO2PICO) e varia

com o sexo e a idade. Exercício físico é a atividade física planejada, estruturada, repetitiva, destinada a melhorar e/ou manter a aptidão física(5). Dose de exercício é a quantidade de exercício gasto durante a atividade física(5). Intensidade do exercício é a taxa de energia utilizada na unidade de tempo durante a atividade física(5). Em termos absolutos, é expressa em METs (1 MET ≅ 3,5 mlO2/kg/min); em termos relativos, é expressa em porcentual do VO2PICO. Consideram-se exercícios moderados os com 40%-60% do VO2PICO ou 4-6 METs e vigorosos, > 60% do VO2PICO ou > 6 METs(5). Na avaliação individual deve-se levar em consideração o grau de aptidão física, que varia com a idade e o sexo. Dessa forma, um exercício discreto para um jovem de 20 anos pode ser considerado vigoroso para uma senhora da terceira idade(1, 3). O consumo de 1.000 mlO2 equivale a ≅ 5 kcal. A conversão pode ser realizada pela fórmula: kcal/min = [(MET x 3,5 x peso corporal)/200] sendo o peso dado em quilogramas(3). EFEITOS DO EXERCÍCIO Os efeitos do exercício podem ser classificados segundo suas ações no organismo e compreendem efeitos antiaterogênicos, antitrombóticos, endoteliais e eletrofisiológicos. Efeitos antiaterogênicos O exercício regular produz efeitos no grau de aterosclerose coronária e nos fatores de risco coronário, que incluem: redução da adiposidade, principalmente no tronco e abdome; redução das elevações da pressão arterial; redução da hipertrigliceridemia; aumento do HDL-colesterol; aumento da sensibilidade à insulina; e utilização de glicose, reduzindo o risco de diabetes do tipo II(3, 5). Obesidade A maioria dos estudos demonstra que o exercício acarreta discretas reduções no peso (≅ 2 kg a 3 kg); entretanto, a associação da dieta ao treinamento leva a reduções médias de 8,5 kg, afetando a gordura corporal(3). O objetivo é o gasto calórico por exercícios moderados de baixo impacto – andar rápido, ciclismo – utilizados com freqüência por longo tempo(3). O “National Weight Control Registry” envolveu 3 mil pacientes com perdas > 10% do peso corporal por > 1 ano. A perda de peso, em média, foi de 30 kg durante 5,5 anos. O gasto calórico semanal foi de 2.445 kcal (mulheres) e de 3.298 kcal (homens) em atividades tais como andar, pedalar, correr, subir escadas e levantar pesos(9). Estudos a curto prazo (< 16 semanas, n = 20, gasto calórico = 2.200 cal) foram mais eficientes que estudos a longo prazo (> 26 semanas, n = 11, gasto calórico = 1.100 cal) em reduzir o peso corporal (0,18 kg/

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Tabela 1. Benefícios do exercício físico(2, 4).
OLIVEIRA FILHO JA e cols. Prevenção primária da doença coronária pela atividade física

Variável Freqüência cardíaca de repouso, freqüência cardíaca submáxima, pressão arterial sistêmica Potência aeróbia, tolerância ao esforço, relação carga/duplo produto, relação carga/isquemia Sensação de fadiga Tônus parassimpático Tônus simpático, adrenalina (repouso e esforço) e noradrenalina (esforço) séricas, resposta simpática ao esforço, resposta vasoconstritora ao esforço Colesterol total, LDL-colesterol, triglicérides séricos Tolerância à glicose, sensibilidade à insulina, HDL-colesterol Fibrinogênio sérico, inibidores do plasminogênio Ativadores do plasminogênio Função endotelial Dislipidemia, tabagismo, obesidade, hipertensão arterial, risco de diabetes melito do tipo II, estresse Estado psicológico, relacionamento pessoal Efetividade da revascularização miocárdica Risco de fibrilação ventricular, risco de primeiro acidente vascular cerebral, risco de infarto durante exercício Mortalidade

Efeito Redução Elevação Redução Elevação Redução

Redução Elevação Redução Elevação Melhora Redução Melhora Melhora Redução Redução

LDL-colesterol = colesterol de lipoproteína de baixa densidade; HDL-colesterol = colesterol de lipoproteína de alta densidade.

semana vs. 0,06 kg/semana) e a gordura total (0,21 kg/semana vs. 0,06 kg/semana). Houve redução da gordura tanto abdominal como visceral; entretanto, não há evidências de que essa redução seja relacionada à dose(10). Lípides Há grande variabilidade nos achados de estudos relacionando níveis lipídicos e exercício, em função da heterogeneidade das populações, do treinamento efetuado, do uso de fármacos e dieta e da perda de peso associada(3, 5). Como os estrógenos elevam o HDL, estudos em mulheres envolvem vieses relativos à menopausa e ao uso de hormônios, com fins anticoncepcio-

nais ou de reposição hormonal(3). Em meta-análise de 95 estudos, Tran e Weltman verificaram que o exercício promoveu redução do colesterol total (6,3%) e do LDL-colesterol (10,1%) e elevação do HDL-colesterol (5%)(11). Em meta-análise recente, envolvendo 52 estudos com treinamento superior a 12 semanas (n = 4.700), Leon e Sanches detectaram aumento do HDLcolesterol de 4,6% e redução do LDL-colesterol (3,7%) e dos triglicérides (5,0%)(12). No “Health, Risk Factors, Exercise Training, And Genetics” (HERITAGE), estudo controlado de indivíduos normolipêmicos (n = 675) treinados durante cinco meses, os níveis de HDL-colesterol foram elevados em 3% (homens e mulheres), com

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redução do LDL-colesterol (0,9% em homens; 0,6% em mulheres) e dos trigliOLIVEIRA FILHO JA cérides (2,7% em homens; e cols. 4% em mulheres) (13) . Prevenção primária Krauss e colaboradores(14) da doença coronária estudaram 111 pacientes pela atividade física com sobrepeso e dislipidemia discreta a moderada submetidos a seis meses de exercício – “jogging” ou caminhadas. A dose semanal de exercício relacionou-se com melhores resultados que a intensidade do esforço utilizado(14). Diabetes melito O exercício aumenta a sensibilidade à insulina, diminui a produção hepática de glicose e reduz a hiperglicemia pós-prandial e a obesidade; o efeito é independente, porém potencializado pela perda de peso(3, 5, 15). Em nove estudos incluindo indivíduos com diabetes do tipo II submetidos a treinamento (n = 337), foi observada redução da Hgb A1c de 0,5% a 1%(15). No “Diabetes Prevention Program”, o exercício (caminhada de ≅ 6 milhas/semana – 593 kcal/semana, para indivíduo de 70 kg) e a redução do peso (≅ 4 kg) preveniram o diabetes do tipo II em indivíduos de alto risco durante 2,8 anos (58%, mudança de estilo de vida vs. 31%, uso de metformina)(16). Hipertensão Em 44 estudos randomizados e controlados (n = 2.674), Fagard(17) avaliou a relação exercício e pressão arterial em repouso, encontrando redução da média da pressão sistólica (3,4 mmHg em geral; 2,6 mmHg em normotensos; 7,4 mmHg em hipertensos) e da pressão diastólica (2,4 mmHg em geral; 1,8 mmHg em normotensos; 5,8 mmHg em hipertensos). Não houve relação entre magnitude da redução e freqüência, duração e intensidade do exercício(17). Kokkinos e Papademetriou relataram reduções de 10 mmHg na pressão sistólica e de 7,5 mmHg na pressão diastólica com treinamento(18). Em estudo de coorte, Paffenbarger e colaboradores demonstraram que o exercício reduz a incidência de hipertensão arterial(19). Tabagismo Marcus e colaboradores(20) testaram o efeito associado do exercício no tratamento do tabagismo. Em estudo randomizado em mulheres (n = 281) submetidas a treinamento supervisionado com exercícios vigorosos, a taxa de abstinência foi de 19,4% vs. 10,2% em dois meses e de 11,9% vs. 5,4% em 12 meses, respectivamente, nos grupos experimental e controle(20). Em meta-análise de 11 estudos, o grau de abstinência foi maior nos indivíduos treinados em três relatos, um dos quais demonstrou evidências favoráveis à ação do exercício sobre a cessação do tabagismo(21).

Efeitos antitrombóticos Evidências sugerem que o exercício tem efeitos antitrombóticos(3). Em idosos submetidos a treinamento vigoroso, houve redução do fibrinogênio e do inibidor do ativador do plasminogênio e aumento do ativador tissular do plasminogênio(22). Após teste ergométrico em sedentários, observaram-se alterações persistentes na atividade plaquetária, que não ocorreram em indivíduos ativos(23). Wang e colaboradores(24) estudaram a atividade plaquetária em jovens randomizados. Em repouso, a adesividade e a agregabilidade plaquetárias diminuíram nos treinados, sendo menor o incremento pós-exercício. Os efeitos foram abolidos com o descondicionamento(24). Exercícios moderados não promovem alterações significantes na coagulação sanguínea(25). Cadroy e colaboradores(25) submeteram homens sadios a teste cicloergométrico de carga única por 30 minutos a 50% ou 70% do VO2PICO. A formação experimental de trombos de plaquetas em colágeno não se alterou a 50% do VO2PICO; no entanto, aumentou 20% após testes a 70% do VO2PICO(25). Em geral, considerase que exercícios intensos promovem ativação da hemostasia, segundo duração, intensidade, modalidade(26), sexo e aptidão física, secundária à ação das catecolaminas(25). Em altas concentrações, a adrenalina promove agregação plaquetária; em baixas concentrações, potencializa a ação do ADP e do colágeno. Essas ações seriam mais evidentes em pacientes coronários com disfunção endotelial(25). Alterações da função endotelial O endotélio tem ação importante no tônus arterial e na agregação plaquetária(3, 27). O óxido nítrico produzido no endotélio provoca relaxamento das fibras musculares lisas adjacentes, inibe a adesão e a agregação de plaquetas e células inflamatórias à superfície vascular, diminui a proliferação muscular e a apoptose endotelial, aumenta a atividade das enzimas que neutralizam os radicais livres, reduzindo, assim, a atividade inflamatória. Sua produção é estimulada pelo “shear stress” (pressão de arrasto hemodinâmico) na superfície laminar, secundário a aumentos breves e prolongados do fluxo sanguíneo(28). O exercício promove aumento do “shear stress” e vasodilatação em pacientes e modelos experimentais. O efeito do exercício é relacionado ao óxido nítrico produzido no endotélio(29, 30), em decorrência da elevação da eNOS (“endothelial NO synthase”) e da ativação da eNOS via fosforilação Akt-dependente (serina/treonina kinase-Akt)(27). Em conseqüência do exercício, a elevação da produção de ácido nítrico e prostaciclina aumenta a vasodilatação dependente do endotélio e inibe os múltiplos processos envolvidos com a aterogênese e a reestenose(28), bem como o processo inflamatório associado(31). O “National Health and Nutrition Examination Survey III” (1988-

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1994) envolveu 13.748 participantes com > 20 anos. Os resultados ajusOLIVEIRA FILHO JA tados para idade, raça, e cols. sexo, profissão, fatores de Prevenção primária risco coronário e uso de da doença coronária aspirina demonstraram os pela atividade física seguintes “odds ratio” para elevações de proteína Creativa em participantes de atividades físicas, comparados a sedentários: atividades leves (0,53; IC 95% = 0,40-0,71), moderadas (0,85; IC 95% = 0,70-1,02) e vigorosas (0,98; IC 95% = 0,78-1,23)(31). No “Aerobics Center Longitudinal Study” (n = 722 homens), a aptidão cardiorrespiratória foi inversamente associada com os níveis de proteína Creativa e a prevalência de proteína C-reativa elevada (> 2,00 mg/l)(32). A dilatação endotélio-dependente está reduzida na doença coronária e em pacientes com fatores de risco coronário(3). A atividade aeróbia melhora a função endotelial(33). Alterações eletrofisiológicas O exercício regular resulta no aumento da expectativa de vida e protege indivíduos sadios e cardiopatas contra eventos cardíacos(34). O mecanismo desse efeito poderia estar relacionado com o aumento da atividade vagal, protegendo o paciente de arritmias letais, via angiotensina II e óxido nítrico(34). O aumento da atividade simpática parece relacionar-se à elevação do risco de morte súbita, principalmente em cardiopatas(3). A redução da freqüência cardíaca submáxima e o estudo da variabilidade da freqüência cardíaca atestam o efeito vagotônico do treinamento(2-4, 35-37). Em jovens (18-28 anos), relatou-se freqüência cardíaca em repouso de 43 bpm (corredores de resistência, VO2PICO = 75 ml/kg/min), 54 bpm (atletas em geral, VO2PICO = 58 ml/ kg/min) e 65 bpm (sedentários, VO2PICO = 45 ml/kg/ min)(36). A atividade vagal, avaliada pela variabilidade da freqüência cardíaca, foi maior durante o dia (p < 0,005), a noite (p < 0,005) e o dia todo (p < 0,001) em atletas (VO2PICO > 55 ml/kg/min) que em sedentários pareados (VO2PICO < 40 ml/kg/min)(36). A redução do tônus simpático e da produção de catecolaminas reduz o risco de fibrilação ventricular(3). INATIVIDADE FÍSICA E DOENÇA CORONÁRIA Até os anos 50 e 60, não havia evidências convincentes de que o exercício evitasse o infarto do miocárdio(37). Estudos epidemiológicos envolvendo cobradores e motoristas de ônibus na Inglaterra e carteiros e empregados do correio nos Estados Unidos apresentavam vieses envolvendo fatores de risco preexisten-

tes (dislipidemia, tabagismo), aspectos comportamentais e de biotipo(37). Estudos posteriores controlados esclareceram os malefícios da inatividade física. O estudo “Health Insurance Plan” (HIP), em Nova York, demonstrou, pela primeira vez, que a incidência de morte cardíaca súbita e de infarto letal era maior entre segurados inativos(38). No estudo de Evans County, demonstrou-se que a mortalidade em homens brancos administradores e acadêmicos era superior à registrada em trabalhadores braçais (carpinteiros, mecânicos, trabalhadores manuais) (7,3% vs. 4%, em sete anos), e que a mortalidade entre os habitantes da cidade era superior à encontrada no ambiente rural, ajustados os valores por idade(39). Morris e colaboradores(40) avaliaram 17.944 civis ingleses, de meia-idade, durante 8,5 anos. Em ativos e sedentários, a incidência de infarto do miocárdio fatal e de angina do peito foi de, respectivamente, 1,1% vs. 2,9% e 0,33% vs. 0,82%(40). No “Harvard Alumni Study”, Paffenberger e colaboradores(41) acompanharam 16.936 homens, ex-alunos de Harvard, entre 35 e 74 anos, totalizando 117.680 pessoas anos. A incidência de infartos, fatais e não-fatais, foi significativamente maior nos indivíduos que se exercitavam menos de 2.000 kcal/semana(41). Os principais dados referentes à prevenção da doença coronária e ao incremento na expectativa de vida promovido pela atividade física, com base no “Harvard Alumni Study”, estão resumidos na Tabela 2(42). Estimativas indicam que a mudança de hábitos sedentários para estilo de vida ativo implica incremento médio de expectativa de vida de 2,15 anos, variando em função da idade no início do treinamento, respectivamente: 35-39 anos, 2,51 anos; 40-44 anos, 2,34 anos; 45-49 anos, 2,10 anos; 50-54 anos, 2,11 anos; 55-59 anos, 2,02 anos; 60-64 anos, 1,75 ano; 65-69 anos, 1,35 ano; 70-74 anos, 0,72 ano; 75-79 anos, 0,42 ano(42). Considerou-se estilo de vida ativo a dose de exercício > 2.000 kcal/semana, envolvendo caminhadas, subir escadas e praticar esportes. O risco de doença coronária foi reduzido em 30% a 40% em mulheres que andaram rapidamente, no mínimo 3 horas/semana, ou que se exercitaram vigorosamente por 1,5 hora/semana(8). O “Multiple Risk Factor Intervention Trial” avaliou a relação entre tempo de lazer em atividades físicas e primeiro evento coronário em 12.138 homens de meia-idade(43). As taxas de risco foram ajustadas para idade, pressão diastólica, colesterol, tabagismo e grupo (intervenção e controle) e calculadas para o tercil de atividade relacionada ao lazer, evidenciando o efeito benéfico do exercício na morbidade e na mortalidade (Tabela 3). A inatividade física associada à dieta inapropriada é a segunda causa prevenível de morte nos Estados Unidos, sendo responsável por 28% das mesmas (300 mil óbitos anuais). É causa de doenças crônicas responsáveis por 250 mil mortes prematuras anuais, além

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Tabela 2. Incidência de doença coronária, ajustada por idade, tabagismo, hipertensão e atividade física (andar, subir escadas e praticar esportes) em alunos de Harvard(42). Atividade física (dose de exercício) < 2.000 kcal/semana > 2.000 kcal/semana Doença coronária n Incidência 307 122 5,8/1.000 homens anos 3,5/1.000 homens anos Risco relativo 1,00 0,61 (p < 0,001)

Tabela 3. Taxas de risco de eventos coronários e de mortalidade, ajustadas por idade, pressão diastólica, colesterol, tabagismo e grupo (experimental e controle), segundo o tercil de atividade física relacionada ao lazer (“Multiple Risk Factor Intervention Trial”)(43). Evento Morte coronária Morte súbita Infarto do miocárdio Mortalidade global Primeiro tercil 1,00 1,00 1,00 1,00 Segundo tercil 0,64 (0,43-0,86) p < 0,01 0,64 (0,43-0,96) p < 0,01 0,90 (0,76-1,06) p = NS 0,71 (0,59-0,91) p < 0,01 Terceiro tercil 0,67 (0,49-0,92) p < 0,05 0,67 (0,45-1,00) p < 0,05 0,83 (0,70-0,99) p < 0,05 0,87 (0,70-1,07) p = NS

de gastos de aproximadamente um trilhão de dólares em assistência à saúde(44). RISCOS DO EXERCÍCIO Segundo a “American Heart Association”, a incidência de parada cardiorrespiratória na população em geral, durante atividade física não supervisionada, é, em média, de 1/565.000 pessoas horas, variando entre 1/ 375.000 e 1/888.000. Consideraram-se quatro relatos envolvendo “jogging”, natação, tênis, jogos de campo e esqui de longo alcance entre 1978 e 1982(3). O risco de infarto e de morte súbita é maior em indivíduos sedentários que se submetem a exercícios vigorosos aos quais não estão acostumados(2). As ocorrências mais comuns são as lesões musculoesqueléticas, as quais atingem 25% dos adultos entre 20 e 85 anos, e 30% dos casos interrompem o treinamento(2). Consideramse fatores de risco de lesões a intensidade do exercício, a obesidade e a participação em competições(2). Caminhadas envolvem pequeno risco ortopédico. ADERÊNCIA A baixa aderência aos programas de exercício físico constitui um grande problema de saúde pública e da prática clínica diária. Inúmeros fatores pessoais e ambientais estão implicados na questão: demográficos (sexo, idade, raça, condição socioeconômica), biológi-

cos (condições de saúde, fatores genéticos, desconforto), psicológicos (crenças, conhecimentos, atitudes, personalidade, experiências anteriores), sociais (família, supervisão, grupo), físicos (clima, distância, estímulos ambientais) e relacionados ao programa (local, grupo, intensidade, duração, variabilidade, liderança)(45). Diretrizes práticas para aumentar a aderência às atividades foram publicadas recentemente(45): 1) Recomendação enfática do médico; 2) Explicações sobre vantagens e desvantagens do exercício e seus benefícios sobre a saúde; 3) Identificar e reduzir as barreiras ao exercício; 4) Comparar as vantagens do exercício com outras condutas terapêuticas; 5) Escolher local conveniente (casa, trabalho, instituições); 6) Fornecer opções de horários e atividades; 7) Mostrar as expectativas reais; 8) Realizar testes para avaliar as condições físicas e de saúde; 9) Elaborar metas, segundo as expectativas e possibilidades; 10) Definir horário e atividade; 11) Assinar contrato; 12) Garantir a participação ativa do cliente/paciente; 13) Fornecer modelos adequados; 14) Elaborar estímulos para a prática do exercício e afastar estímulos ao sedentarismo; 15) Garantir ambiente agradável; 16) Prescrever intensidade, duração e freqüência moderadas e progredir gradualmente; 17) Registrar diariamente as sessões, os sintomas, os sinais e as sensações ocorridas; 18) Garantir o sucesso do programa; 19) Evitar desconfortos físicos e lesões musculoesqueléticas; 20) Fornecer programa variado; 21) Enfatizar o prazer na atividade física; 22) Introduzir

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atividades de recreação e jogos; 23) Associar música com o treinamento; 24) Dar “feedback” positivo; 25) Evitar atitudes negativas e punições; 26) Reali-

zar testes periódicos; 27) Ensinar a automonitorização e o autocontrole; 28) Enfatizar a auto-eficácia; 29) Mostrar liderança conhecedora, confiante, motivada e capaz; 30) Fornecer suporte social, incluindo família e amigos; 31) Incentivar a formação de grupos; 32) Discutir estratégias para lidar com recaídas(45).

CORONARY DISEASE PRIMARY PREVENTION
AND PHYSICAL ACTIVITY
JAPY ANGELINI OLIVEIRA FILHO, ANA FÁTIMA SALLES, XIOMARA MIRANDA SALVETTI
The physical activity brings benefits to health, reduces the coronary deaths and events and impairs the risk factors. Physical activity levels to achieve healthy benefits should aim for a minimum total of 700 kcal/week, corresponding to walk 10 km/ week. The exercise dose able to reduce coronary events would be 2,000 kcal/week, that is, to walk ≅30 km/week (≅1 hour/day). There are many effects. The weight loss is mild (≅2 kg-3 kg); when the training is associated to diet, the weight can be reduced 8.5 kg. There are low decreases in total cholesterol (6.3%), LDL-cholesterol (1%-10%), triglycerides (3%-5%), and A1c glicolised haemoglobin (0,5%-1%), and increases in HDL-cholesterol (3%-5%). Diet and walking programs prevent type II diabetes in high risk subjects (58%, changes in life stile vs. 31% metformin treatment). In hypertensive patients the systolic and diastolic blood pressure decrease, respectively, 7.4 mmHg-10 mmHg and 5.8 mmHg7.5 mmHg. Vigorous exercise increase platelet activity; high concentrations epinefrine lead to platelet adhesiveness and aggregability. In trained subjects, the fibrinolisis is increased and the platelet adhesiveness and aggregability are depressed. The exercise enhance the shear stress, by releasing nitrous oxide, impairing atherogenesis and inflammation processes. The odds ratio to C-reactive protein elevations changed with the activity level: mild (0.53), moderate (0.85), and vigorous (0.98). The changes to active lifestyle give about 2 year added life. The mortality risk reduction was 0.64-0.71, and the myocardial infarction risk reached 0.83 in active individuals. The major challenge in an exercise program is the adherence; some recommendations are suggested to attenuate this condition. Key words: exercise, coronary disease, physical activity. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:121-9) RSCESP (72594)-1521

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PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DA DOENÇA ARTERIAL
MENEGHELO RS e cols. Prevenção secundária da doença arterial coronária pela atividade física

CORONÁRIA PELA ATIVIDADE FÍSICA
ROMEU SERGIO MENEGHELO, ANGELA RUBIA NEVES CAVALCANTI FUCHS, CARLOS ALBERTO CORDEIRO HOSSRI, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA, RICA DODO D. BÜCHLER
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Hospital Israelita Albert Einstein Endereço para correspondência: Rua Nicolau de S. Queiroz, 194 — 16º andar — CEP 04105-000 — São Paulo — SP Os objetivos da prevenção secundária da doença coronária são evitar a recorrência da doença e sua progressão e prolongar a vida. A atividade física é apenas uma das ferramentas para se atingir esses objetivos, mas ela é capaz de produzir modificações importantes subjetivas e objetivas. Exercícios regulares diminuem os sintomas e melhoram as manifestações isquêmicas por reduzirem as necessidades miocárdicas de oxigênio para um mesmo trabalho não exaustivo. Além disso, há aumento do colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol), redução dos triglicérides e efeitos positivos na curva de tolerância à glicose e nos fatores anticoagulantes do sangue. Há ainda redução de 20% a 30% da mortalidade e podese documentar regressão da aterosclerose coronária em pacientes que se exercitam em níveis mais elevados. Toda sessão de exercício deve ser constituída de: aquecimento, estímulo e desaquecimento. Existem diversas maneiras de prescrever o exercício, mas em pacientes com alterações desencadeadas pelo esforço o treinamento deve sempre ser feito em nível inferior daquele que produz essas alterações. Adicionando-se exercícios de fortalecimento muscular mais leves que os recomendados para populações normais pode-se melhorar a qualidade de vida, especialmente de idosos, que, com a idade, diminuem a capacidade de realizar tarefas que envolvem contração muscular. A liberação para a prática esportiva só deve ocorrer depois de cuidadosa estratificação de risco, tendo-se em conta que não há maneiras para se aferir a ação da competitividade inerente a essa prática. Atividade esportiva competitiva profissional é praticamente proibida em pacientes com coronariopatia que desencadeia isquemia miocárdica ao esforço. Palavras-chave: aterosclerose coronária, prevenção e controle, reabilitação, exercício. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:130-42) RSCESP (72594)-1522

INTRODUÇÃO Entende-se como prevenção secundária da doença arterial coronária todas as ações necessárias para se evitar a ocorrência de novos eventos em doentes

coronarianos. Esse conceito simples deve ser atualmente ampliado em decorrência dos conhecimentos científicos revelados nas últimas décadas. Hoje, a prevenção secundária implica a utilização de recursos abrangentes envolvendo mudanças comportamentais, com

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total controle dos fatores de risco, além de tratamentos clínicos, invasivos MENEGHELO RS e cirúrgicos, não só na tene cols. tativa de se evitar a recorPrevenção secundária rência da doença, mas da doença arterial também sua regressão e coronária pela o prolongamento da vida atividade física com qualidade. O conceito de reabilitação cardíaca, que, em décadas passadas, esteve fortemente ligado à prática de exercícios físicos, hoje pode ser confundido com essa prevenção secundária. A atividade física é apenas uma das ferramentas utilizadas com o objetivo de se atingir os objetivos dessa prevenção. Este artigo se limitará, exclusivamente, às considerações da aplicação dos exercícios físicos visando a atingir as metas da prevenção secundária. EVIDÊNCIAS DO EFEITO BENÉFICO DO EXERCÍCIO NA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA Talvez um dos primeiros relatos da ação positiva da atividade física na doença arterial coronária seja a observação de Heberden, relatada em 1772 e hoje já bastante difundida. Um de seus pacientes, que possivelmente tinha angina estável, ficou praticamente curado depois da modificação de seu hábito de vida, passando a serrar lenha todos os dias. Efeitos do treinamento em doentes coronariopatas passaram a ser bem conhecidos na década de 60 e com eles pode-se inferir que o paciente de Heberden teve uma redução das necessidades miocárdicas de oxigênio, com o treinamento físico, para tarefas que anteriormente geravam angina do peito. Os primeiros estudos controlados, versando sobre os benefícios da reabilitação cardiovascular, relataram menor ocorrência de angina nos pacientes em reabilitação, após o treinamento(1-4). Sensação de bem-estar e diminuição dos sintomas ocorreram em mais de 90% dos doentes que realizaram, pelo menos, seis meses de exercícios supervisionados no programa de reabilitação do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em São Paulo, de acordo com questionário que foi aplicado a todos os pacientes que lá se encontravam em 1992. Nessa mesma ocasião, um questionário respondido por doentes que permaneciam no programa por 10 anos revelou que 90% deles iniciaram a reabilitação por indicação médica e 10%, por iniciativa própria. Depois desse período, o que motivava o prosseguimento para 90% era o fato de que se sentiam melhor com os exercícios, enquanto 10% dos doentes continuaram por determinação médica. Esses resultados, que incluem avaliações subjetivas, têm explicações objetivas

pelas evidências de que exercícios regulares, em pacientes com doença coronariana, podem produzir modificações benéficas que reduzem sintomas e melhoram a qualidade de vida depois da doença instalada. Basicamente, as mesmas modificações encontradas em indivíduos normais sedentários que iniciam um programa de treinamento físico são documentadas em coronarianos que se engajam na prática de exercícios regulares(5). Essas mudanças, além de morfológicas, hemodinâmicas e metabólicas, englobam modificações nos fatores de risco e na qualidade de vida. As modificações morfológicas induzidas pelo treinamento físico incluem aumentos da massa muscular do ventrículo esquerdo e de seu volume final diastólico, e estão relacionadas à idade. Elas são mais evidentes em jovens e mais difíceis de serem demonstradas após os 30 anos de idade. Estudos ecocardiográficos demonstraram que, após um período de treinamento em indivíduos normais com menos de 35 anos de idade, ocorre aumento entre 10% e 20% da espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo, bem como aumento do volume final diastólico do ventrículo esquerdo(6, 7). Estudo semelhante, em doentes coronarianos que treinaram num alto nível de exercício, ou seja, 80% a 90% do pico máximo de oxigênio, demonstrou aumento significativo da espessura da parede posterior e do volume final diastólico do ventrículo esquerdo, bem como da somatória da voltagem do QRS do eletrocardiograma(8). O aumento médio do pico de consumo de oxigênio do grupo foi de 38%. Tal nível de treinamento não é o habitual em programas de reabilitação de coronariopatas, mas esses dados demonstram que o comportamento de coronariopatas pode ser semelhante ao de indivíduos normais sedentários submetidos a um programa de exercícios. Em níveis de treinamento que demonstram redução dos sintomas, mas com incrementos de capacidade física máxima mais modestos, em torno de 2 MET, nenhuma modificação ocorreu na espessura da parede posterior e no diâmetro final diastólico(9). Adaptações periféricas também ocorrem e incluem aumento da massa das fibras musculares, dos capilares e da capacidade oxidativa(10). Parece ocorrer igualmente aumento da capacidade vasodilatadora da musculatura esquelética(11). Por causa dessas adaptações, os doentes coronarianos têm menores freqüências cardíacas e menores pressões arteriais para uma mesma carga submáxima de exercício. Isso explica a redução dos sintomas de angina e das manifestações eletrocardiográficas de isquemia dependentes do exercício após o treinamento. Pacientes após infarto do miocárdio que se exercitam três vezes por semana, até um nível de 70% a 85% de suas freqüências cardíacas pico, podem aumentar em 30% a 50% suas capacidades físicas, medidas por teste ergométrico em esteira, e o pico máxi-

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mo de oxigênio consumido em 15% a 20%(12-14). O aumento da capacidade MENEGHELO RS física ocorre em pacientes e cols. com e sem isquemia de Prevenção secundária esforço, e naqueles com da doença arterial má função ventricular escoronária pela querda(12, 13). Ridocci e coatividade física laboradores(14), avaliando a resposta isquêmica do segmento ST, observaram menor infradesnivelamento num nível maior de trabalho cardíaco, após programa de treinamento de intensidade moderada a alta, em alguns pacientes, após infarto do miocárdio. Esses dados permitem supor que, em alguns pacientes, essas modificações podem ser explicadas por aumento do fluxo sanguíneo coronário(14). Outros investigadores relatam muito pouca evidência de que, em humanos, o treinamento afete direta e significativamente o fluxo coronariano(15). Após uma revisão de estudos relevantes, Franklin(16) concluiu que não existem evidências convincentes sobre a estimulação da circulação colateral coronária em humanos. Entretanto, um estudo em corredores de longa distância sugere que o exercício aumenta as coronárias epicárdicas, fenômeno que, se verdadeiro, em graus menos intensos de exercício pode aumentar o fluxo regional miocárdio em certas circunstâncias(17). Hung e colaboradores(18) não encontraram aumento na perfusão miocárdica ou na função sistólica, medidas por radionuclídeos, após programa de seis semanas em pacientes após infarto não-complicado. Williams e colaboradores(19) estudaram o impacto do condicionamento físico na fração de ejeção do ventrículo esquerdo e encontraram que as frações de ejeção em repouso e no pico do esforço não sofrem alterações significativas. Entretanto, considerando-se a carga máxima obtida prétreinamento, houve aumento da fração de ejeção de 50% para 54%, após o treinamento, nessa carga(19). Treinamento físico moderado, quatro a oito semanas após infarto de parede anterior, em pacientes com função ventricular deprimida, não previne a dilatação do ventrículo esquerdo, que ocorre, inevitavelmente, em muitos desses pacientes.O exercício também não causa maior incremento nessa dilatação(20). Em alguns doentes selecionados, pode ocorrer aumento da fração de ejeção com o treinamento físico(21). Em muitos casos é provável que haja modesto aumento da contratilidade e do volume sistólico. Hagberg(22) coletou dados que sugerem que alta intensidade de exercício pode resultar em adaptações centrais ao treinamento. Essas adaptações cardiovasculares centrais ocorrem em pacientes com doença coronária, após programa de um ano, com uma hora de exercício entre

70% e 90% do consumo de oxigênio pico, cinco vezes por semana, tendo sido avaliadas por dados eletrocardiográficos, ecocardiográficos, hemodinâmicos e da medicina nuclear(22). Os resultados sugerem aumento da oxigenação miocárdica e, concomitantemente, aumento da função ventricular esquerda nesses pacientes. Esses benefícios cardiovasculares foram mantidos ao final de seis meses nos pacientes em quem o treinamento inicial prosseguiu. Isso não significa que todos os pacientes com doença coronária possam iniciar esse programa de grande intensidade, mas que, em pacientes selecionados submetidos a níveis de treinamento maiores que o habitual, pode haver adaptações maiores que as que se acreditava(22). As modificações metabólicas que podem ser observadas em decorrência do treinamento incluem aumento da reserva de glicogênio muscular, aumento da utilização de gorduras, maior remoção de lactato, aumento das enzimas do metabolismo aeróbio e aumento do consumo de oxigênio. O colesterol total não é modificado diretamente pelo treinamento. Apenas o colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol) tem seus níveis aumentados, especialmente se o treinamento for acompanhado de perda de peso. Há redução dos triglicérides e efeitos positivos na curva de tolerância à glicose. Parece haver uma modificação na sensibilidade à insulina em diabéticos dela dependentes. Isso pode resultar na redução de suas necessidades diárias se forem mantidos em atividade física regular. Menores níveis de catecolaminas no sangue já foram documentados, após treinamento com exercício extenuante em esteira(23). O sistema fibrinolítico do sangue torna-se mais eficiente, o que confere menor possibilidade de infarto do miocárdio nos participantes dos programas de reabilitação. O treinamento físico age favoravelmente na redução dos fatores pró-coagulação em indivíduos com mais de 60 anos de idade(24). Redução da agregação plaquetária foi observada após 12 semanas de treinamento físico em homens obesos sedentários(25, 26). Estudos randomizados, principalmente entre 1975 e 1985, sugeriram redução da mortalidade e da morte súbita cardíaca da ordem de 20% a 30%, mas não foram capazes de demonstrar que essas diferenças eram estatisticamente significativas, por causa dos insuficientes tamanhos das amostras. Em 1988, Oldridge e colaboradores(27) publicaram uma meta-análise com 10 investigações clínicas randomizadas, envolvendo um total de 4.347 pacientes, sugerindo redução da incidência de mortalidade tanto total como cardiovascular de 25% nos que participavam de programas de reabilitação(27). O treinamento começou entre 8 e 36 meses após o infarto, e a duração variou de 6 a 48 meses. Houve redução significativa da mortalidade tanto total como cardiovascular, com razão de chance de 0,76

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(95% de intervalo de confiança [CI] 0,63-0,92; p = 0,004]. Os decréscimos da MENEGHELO RS mortalidade tanto total e cols. como cardiovascular não Prevenção secundária dependiam de quando o da doença arterial exercício tinha sido iniciacoronária pela do ou se o programa inatividade física cluía ou não modificações de alguns fatores de risco, ou se era uma intervenção isolada do exercício. Entretanto, a redução da mortalidade foi mais evidente naqueles que se exercitaram por 52 semanas ou mais e foi menos significante entre os que se exercitaram entre 12 e 52 semanas. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os que se exercitaram 12 semanas ou menos. Isso é importante porque, hoje, alguns programas são encerrados após 8 a 12 semanas, uma vez que esse é o tempo de cobertura do seguro em alguns países. O’Connor e colaboradores(28) realizaram uma metaanálise semelhante e chegaram a conclusão similar, de que a reabilitação reduziu a mortalidade tanto geral como cardiovascular em cerca de 20%. Eles também notaram que houve redução de 37% na incidência de morte súbita cardíaca(28). Consistentemente com essas observações, Hämäläinen e colaboradores(29), em estudo prospectivo, observaram que significativa menor mortalidade decorrente de mortes súbitas e cardiovasculares detectadas com três anos após infarto persiste no seguimento de 10 anos no grupo em reabilitação. A mortalidade por doença cardíaca foi de 35,1% no grupo que se exercitava, contra 47,1% no grupo controle (p = 0,02). No primeiro ano de seguimento, quando a diferença de mortalidade foi mais acentuada, o uso de betabloqueadores não era diferente nos dois grupos, sugerindo que a medicação não deve ter influenciado nos resultados. Outros estudos, em que a abordagem terapêutica foi mais ampla sobre os fatores de risco, mas que incluía também exercícios físicos regulares, encontraram redução da morte súbita no grupo sob intervenção(30, 31). O exercício pode contribuir para o aumento da estabilidade elétrica do miocárdio por vários mecanismos: redução da isquemia regional em nível submáximo de exercício, redução das catecolaminas no miocárdio em repouso e em níveis submáximos de esforço, e aumento do limiar de fibrilação, em decorrência da redução do AMP cíclico(32). Outras explicações para o impacto na mortalidade têm sido postuladas, como aumento do tono vagal com o treinamento físico, documentado pela modificação da variabilidade da freqüência cardíaca observada por análise espectral(33). Posel e colaboradores(34) observa-

ram, em modelo experimental de coração isolado de animal, que havia aumento do limiar de fibrilação, antes e depois do início do infarto, nos corações dos animais submetidos a treinamento físico prévio. Entretanto, Mazzuero e colaboradores(35), estudando a variabilidade da freqüência cardíaca em doentes com infarto anterior, em treinamento por seis meses, não foram capazes de documentar influência nesse importante marcador da mediação da atividade autonômica adrenérgica. O aumento da vigilância que ocorre no ambiente da reabilitação supervisionada pode, em parte, explicar a redução de um terço na incidência de morte súbita(36). O contato freqüente com os profissionais de saúde envolvidos permite o reconhecimento precoce de fatores desestabilizantes, como isquemia, descompensação e reações adversas de drogas. Van Camp e Peterson(37), em 1986, relataram a ocorrência de apenas três mortes entre 21 paradas cardíacas em 167 programas que envolveram 51.303 pacientes submetidos a exercícios por mais de dois milhões de horas. As meta-análises de Oldridge e colaboradores(27) e de O’Connor e colaboradores(28) não demonstraram redução da prevenção do reinfarto não-fatal nos pacientes em reabilitação. Entretanto, em estudo realizado na Suécia(37), com 300 pacientes no grupo sob intervenção, que incluía atividade física, os reinfartos não-fatais foram menos freqüentes no seguimento de cinco e 10 anos, e mais pacientes estavam ativos no trabalho depois de 10 anos (51,8 vs. 27,4; p < 0,01). Bittner e Oberman(32) relataram que para se observar efetivamente a mortalidade é necessário grande número de pacientes, uma vez que a terapêutica atual reduziu muito a mortalidade. Esse grande número não é fácil de se conseguir hoje. Há dificuldade para que investigadores e pacientes aceitem novas investigações controladas sobre reabilitação com exercícios. Não seria mais possível, do ponto de vista ético, por exemplo, suspender medicações como as estatinas para se avaliar exclusivamente a ação do exercício na prevenção secundária. Atualmente, com o enfoque multifatorial dos programas de reabilitação, envolvendo o controle de vários fatores de risco, é difícil estabelecer o valor isolado de cada um deles. Os primeiros trabalhos que abordaram a ação do exercício sobre os níveis lipídicos sanguíneos não conseguiram demonstrar ação benéfica consistente sobre os níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e de HDL. Houve, sim, redução de 3% a 21% dos níveis dos triglicérides após um a dois anos de exercício(38-40). Mais recentemente, vários estudos, incluindo uma intervenção mais ampla, com aconselhamento dietético, demonstraram queda dos triglicérides e do LDL-colesterol, com manutenção ou aumento do HDL-colesterol(30, 41-43). A ação isolada do exercício sobre o tabagismo parece não ter ação positiva(44). Isola-

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damente, o exercício físico parece não ter tido ação efetiva na redução do peso MENEGHELO RS corporal, mas se fizer pare cols. te de intervenção multifaPrevenção secundária torial sobre fatores de risda doença arterial co tem efeito benéfico(45). coronária pela Nas pesquisas relacioatividade física nadas à regressão da aterosclerose por meio da angiografia, não foram estudadas, isoladamente, as eventuais ações benéficas do exercício. Entretanto, um intensivo programa de treinamento físico, em associação com intervenção dietética moderada, demonstrou efeito favorável sobre as lesões coronárias ateroscleróticas e sobre a isquemia induzida em pacientes com angina do peito estável(46). Além disso, essa mesma investigação demonstrou haver relação entre a extensão do efeito benéfico e a intensidade do exercício realizado. A regressão somente foi vista em pacientes que se exercitavam, em média, 2.200 kcal semanais. Outro estudo demonstrou que a progressão mais lenta da aterosclerose foi vista, angiograficamente, nos pacientes que se exercitavam, em média, 1.500 kcal por semana(43). Frasure-Smith e colaboradores(47) revelaram ser a depressão após infarto um fator independente de risco para mortalidade, mesmo após ter sido ajustado para disfunção ventricular esquerda e prévio infarto. Roose e colaboradores(48) relacionaram o fenômeno da morte súbita com desordens afetivas, como a depressão, observando que a atividade parassimpática, medida pela análise da variabilidade da freqüência cardíaca, está diminuída em pacientes deprimidos quando comparados aos controles. Entrevistas com 2.320 homens sobreviventes de infarto agudo do miocárdio revelaram duas variáveis fortemente associadas com o aumento de mortalidade em três anos de seguimento: isolamento social e alto grau de estresse emocional. Os doentes com isolamento social e alto grau de estresse tiveram quatro vezes mais risco de morte súbita que os que não tinham essas condições(49). Parecem existir influências benéficas do treinamento físico no psiquismo. Hellerstein(50) relatou que sintomas de depressão foram reduzidos numa coorte de 100 pacientes participantes de um programa de treinamento. Os doentes e suas esposas observaram que, em relação ao período anterior ao programa, houve melhora do sono, da fadiga, da percepção de estresse e das funções cognitivas. Naughton e colaboradores(51), estudando o impacto do treinamento físico em pequeno grupo de doentes coronarianos, relataram menores níveis de tensão, tristeza e ansiedade. Rovario e colaboradores(52) estudaram 28 pacientes com doença co-

ronariana em abrangente programa de reabilitação e verificaram, comparando-os com 20 não-participantes, que os reabilitandos tinham aumentado seus conceitos positivos e a auto-estima, e tinham menor número de desordens psiquiátricas. Tinham, também, menor estresse relacionado ao trabalho e atividade sexual mais satisfatória. Entretanto, segundo Gentry e Stewart(53), mudanças psicológicas são difíceis de se documentar. Os clínicos, portanto, não devem esperar que as desordens mais importantes, como depressão grave, possam ser tratadas apenas com um programa de reabilitação, mas este pode ser um coadjuvante importante no tratamento. POSSÍVEIS AÇÕES PREJUDICIAIS DO EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR NA DOENÇA CORONÁRIA As publicações sobre a mobilização precoce dos coronariopatas após evento coronário, como já foi relatado, desde seus primórdios, destacaram os benefícios advindos dessa prática, ao se evitar as complicações do repouso prolongado. A quase totalidade dos trabalhos sobre os programas de reabilitação que se seguiram também concordou em relatar os benefícios que se conseguem com a prática regular de exercícios em doentes coronarianos. Os possíveis efeitos prejudiciais, entretanto, raramente são motivo para investigações sistemáticas. Mas eles não podem ser desprezados. Um dos primeiros possíveis efeitos indesejáveis referidos na literatura foi a especulação de que exercícios mais intensos poderiam levar à hipertrofia ventricular esquerda, e isso não seria favorável para indivíduos com coronariopatia. Como já foi salientado, apenas treinamento de alta intensidade pode modificar significativamente a massa muscular do ventrículo esquerdo(8). Na maioria dos programas, o nível de treinamento mais baixo não causa preocupação quanto a esse possível efeito prejudicial(9). A ocorrência de eventos coronários agudos, durante uma sessão de exercícios, podendo levar à morte súbita é outro efeito indesejável possível dos programas de reabilitação cardiovascular. Entretanto, a incidência desses eventos é considerada aceitável e não superior ao número de episódios que ocorrem na população de pacientes coronarianos fora das sessões de treinamento(37). Lesões osteoarticulares são outras ocorrências indesejáveis dos programas e têm ligação direta com a intensidade e a freqüência do treinamento(54). Embora a prática de exercícios físicos regulares possa produzir injúria musculoesquelética, a adoção de medidas profiláticas pode reduzi-las a níveis aceitáveis. Entre essas medidas incluem-se individualização da prescrição, aquecimento, alongamento e relaxamento corre-

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tos e o emprego de calçados e equipamentos adequados(55). MENEGHELO RS Outras ações deletérie cols. as foram aventadas em arPrevenção secundária tigo de revisão publicado da doença arterial por Ellestad(56), em 1987. coronária pela Ele advogou a possibilidaatividade física de de o exercício físico regular, em algumas circunstâncias, ser prejudicial para coronariopatas, sendo necessária a reformulação dos conceitos até então vigentes sobre o emprego de exercícios regulares nessa população. Segundo esse autor, os avanços nos conhecimentos sobre isquemia miocárdica necessitavam ser aplicados à prescrição de exercícios regulares em coronariopatas. Para ele, seria preciso valorizar o número não desprezível de mortes súbitas, durante exercício, decorrentes de coronariopatia. Estava também estabelecido que, em doentes com lesões arteriais coronarianas, os desnivelamentos do segmento ST, quase que invariavelmente, significavam isquemia miocárdica. Muitos pacientes, por prescrição médica ou por iniciativa própria, praticam exercícios em nível de esforço que produz isquemia miocárdica, aumentando o risco de morte súbita, podendo também causar morte celular na ausência de infarto do miocárdio. Em sua argumentação, Ellestad afirmou que, em muitos serviços de reabilitação, os pacientes são repetidamente exercitados até um nível de freqüência cardíaca que produz infradesnivelamento do segmento ST ou até mesmo angina. Algumas vezes, eles são estimulados a continuar o exercício nesse nível e usam nitroglicerina, que possibilita o prosseguimento do esforço. Outras vezes, os pacientes têm prescrições de exercícios para serem realizados sem supervisão, com base na percepção de angina ou numa freqüência cardíaca determinada. Muitos deles, especialmente os de personalidade tipo A, acreditam que se um pouco é bom bastante é melhor, e se exercitam acima dos níveis prescritos, sendo sua atividade causadora de infradesnivelamento do segmento ST. Segundo, ainda, esse mesmo autor, é bem provável que episódios curtos de oclusão coronária possam produzir necrose miocárdica. Os trabalhos da literatura que sustentam essa hipótese são os de Ninomiya e colaboradores(57) e de Braunwald e Kloner(58). Oclusões em coronárias de cães, por períodos de 15 a 20 minutos, resultaram em alterações da contratilidade que perduraram por vários dias(57, 59). Braunwald e Kloner(58) e outros autores(60, 61) especularam que o miocárdio humano também pode sofrer as mesmas conseqüências diante de repetidas isquemias a que possa ser submetido, e, inclusive, ter pequenas necroses celulares. Esse poderia ser o mecanis-

mo para justificar o fato de que doentes com doença de três vasos, que morreram por causas não-cardíacas, sem terem tido quadro de infarto do miocárdio clássico, apresentavam áreas de fibrose à necropsia(56, 62). A partir do alerta de Ellestad, e com base nos trabalhos disponíveis, pode-se concluir que só devem ser prescritos exercícios físicos que não causem períodos de isquemia prolongada em doentes coronarianos. PRINCÍPIOS GERAIS DA APLICAÇÃO DE EXERCÍCIOS FÍSICO EM CORONARIOPATAS A avaliação dos dados acumulados, por meio dos programas de reabilitação de doentes com coronariopatia, permitiu estabelecer regras gerais de procedimentos que devem ser observadas. Os exercícios devem ser isotônicos, evitando-se os isométricos puros. Estes podem promover algum efeito de condicionamento, mas a sobrecarga aguda que impõem ao sistema cardiovascular, a chamada sobrecarga de pressão, pelo aumento das pressões em território intravascular, adiciona riscos para quem tem cardiopatia e estrutura arterial comprometida pela aterosclerose. Não é raro, ainda, associar-se aos exercícios isométricos a manobra de Valsalva, com possibilidade de ocorrerem arritmias ventriculares. Entretanto, exercícios de resistência muscular com pesos pequenos e em aparelhos podem ser empregados, dentro de certos critérios, para propiciar melhor tônus muscular(63). Quanto mais debilitada a musculatura esquelética do indivíduo, mais necessidade se tem de empregar esses exercícios. Nesse particular, por exemplo, a qualidade de vida dos idosos pode melhorar muito com o fortalecimento dos membros superiores, permitindo a realização de tarefas antes impossíveis de serem realizadas, como carregar as compras do supermercado. Costuma-se empregar exercícios repetitivos com intensidade menor que a praxe de 80% da carga máxima conseguida, como algo em torno de 40% em coronariopatas. Cuidados especiais devem ser tomados com os pacientes hipertensos, que devem ser rigorosamente monitorizados, e com os submetidos a cirurgia de revascularização, com abertura do esterno, pela possibilidade de não consolidação óssea. O regime de trabalho deve ser aeróbio, com adequado transporte de oxigênio. O exercício com predomínio de metabolismo anaeróbico produz acúmulo de ácido láctico e débito de oxigênio acentuado, levando o indivíduo à exaustão precoce, sem se obter o efeito de treinamento, além do risco potencial de arritmias. Os níveis de trabalho, para maior segurança, devem ser submáximos. Preconiza-se não ultrapassar 60% a 70% da capacidade máxima observada no teste ergométrico. Como existe, dentro de limites submáximos, linearidade entre o consumo de oxigênio e a

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freqüência cardíaca, essa variável é eficaz para determinar a intensidade do MENEGHELO RS treinamento. e cols. As sessões de exercíPrevenção secundária cio devem incluir aquecida doença arterial mento, estímulo e desacoronária pela quecimento. O aqueciatividade física mento permite a acomodação gradual da circulação ao aumento da demanda imposta pelo exercício. Além disso, diminui a incidência de lesões, pelo exercício, nos músculos aquecidos, cujas fibras têm maior facilidade de deslizamento. O período de estímulo deve envolver grandes grupos musculares. Nesse período é que se procura atingir a freqüência cardíaca limite para o treinamento. O desaquecimento consiste na diminuição gradativa do exercício, propiciando manutenção adequada do retorno venoso ao coração. A súbita interrupção do exercício, com seqüestro de sangue na periferia, reduz bruscamente o rendimento cardíaco, podendo causar lipotímia. A freqüência das sessões, para maior eficácia, deve ser de três vezes por semana, pelo menos nas fases iniciais. O estabelecimento da carga de trabalho, na bicicleta, para a fase aeróbia sem pausa ativa e da respectiva freqüência cardíaca a ser atingida é determinado a partir de teste ergométrico, na vigência da medicação em uso. Modificações da terapêutica, especialmente a introdução ou retirada de drogas com efeitos cronotrópicos, que influenciam a freqüência cardíaca no exercício, determinam a reprogramação da prescrição, com a realização de novo teste ergométrico. Rotineiramente, a cada seis meses, o paciente é submetido a testes ergométricos, para reprogramação, ou a menor intervalo, quando intercorrências assim o determinam. Quando se observa significativa melhora do condicionamento físico nos pacientes que iniciam com baixa capacidade, recomenda-se, após os primeiros meses de reabilitação, uma reprogramação. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO EM CORONARIOPATAS As bases fisiológicas para a obtenção dos benefícios propiciados por um programa regular de exercícios para doentes coronarianos estão relacionadas ao princípio de uma sobrecarga desencadear mecanismos adaptativos. Com efeito, espera-se que o esforço físico realizado, acima daquele da vida diária, determine o desencadeamento de modificações, principalmente, nos músculos e nos sistemas cardiovascular e humoral. Assim sendo, a prescrição do exercício deve ser

cercada dos mesmos cuidados que cercam a prescrição de qualquer medicamento a esses doentes(64). É necessário que a prescrição contenha a dose eficaz do estímulo, mas sem desencadear efeitos colaterais significativos. Os itens que a compõem já estão estabelecidos em normas mundialmente reconhecidas(65), bem como em nosso meio(66). São eles: intensidade, duração, freqüência, modo de exercício e freqüência de incremento do treinamento. A despeito de existir pouca polêmica sobre essa prescrição, não se pode esquecer de que ela deve ser a mais individualizada possível, uma vez que a generalização pode causar efeitos indesejáveis não desprezíveis. Eles englobam a possibilidade de aumento indesejável, em cardiopatas, da massa do ventrículo esquerdo, eventos coronarianos, incluindo morte súbita no exercício, lesões osteoarticulares e necrose celular. Existem várias maneiras de se estabelecer a intensidade do exercício durante uma sessão de reabilitação de coronariopatas. Entretanto, ela só pode ser determinada a partir de um teste ergométrico sintoma limitante, que permite afastar todos os potenciais riscos, revelando sintomas, comportamento anormal da pressão arterial, isquemia miocárdica e arritmias. Não mais se recomenda, para essa população, o estabelecimento da capacidade física máxima a partir de testes submáximos, que podem induzir a erros significativos de avaliação(65). Da mesma forma, não se pode mais aceitar a prescrição de exercício baseada em nível de freqüência submáxima calculada apenas a partir da idade do paciente, sem que se realize prova ergométrica. Executado o teste, de preferência com a medicação em uso e no horário em que o indivíduo vai se exercitar, a intensidade do esforço pode ser determinada. A freqüência cardíaca, por sua relação estreita com o volume de oxigênio consumido durante a atividade física e por ser de fácil aferição no esforço, tem sido a variável mais freqüentemente recomendada para estabelecer a intensidade do exercício. A mais simples prescrição preconizada é aquela baseada exclusivamente na freqüência cardíaca atingida durante teste ergométrico sintoma limitante, considerando-se a maior freqüência cardíaca atingida como sendo a máxima para o indivíduo. Segundo recomendações do “American College of Sports Medicine”, corroboradas pelo I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular, a intensidade do treinamento pode ser dada pela freqüência cardíaca que represente 70% a 90% da freqüência pico atingida, o que equivale a 60% a 80% do pico de consumo de oxigênio do indivíduo(65, 66). Aqueles com baixa capacidade física podem necessitar de treinamento na intensidade próxima a 70% da freqüência cardíaca máxima, e os de melhor desempenho, na freqüência mais próxima a 90%. Outro método bastante difundido, denominado mé-

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todo de Karvonen, preconiza que a freqüência cardíaca em repouso seja MENEGHELO RS também considerada e cols. como elemento da prescriPrevenção secundária ção (67) . A freqüência de da doença arterial treinamento será a frecoronária pela qüência que se obtém soatividade física mando-se a freqüência cardíaca de repouso com 60% a 80% do valor obtido da diferença da freqüência cardíaca máxima atingida no teste e a freqüência cardíaca de repouso: FCT = FCR + (FCM - FCR) x 0,60 em que FCT = freqüência de treinamento, FCR = freqüência cardíaca de repouso, e FCM = freqüência cardíaca máxima. Outra maneira de se prescrever a intensidade do exercício de uma sessão de reabilitação é a utilização de unidades metabólicas, múltiplas do MET, que representa o metabolismo basal de um indivíduo em repouso, cujo valor corresponde a consumo de oxigênio de 3,5 ml/kg/minuto. Esse método é de fácil aplicação e útil para prescrição de atividades da vida diária e esportivas, uma vez que existem tabelas sobre os gastos energéticos em MET bastante abrangentes nos consensos, diretrizes de sociedades especializadas e na quase totalidade dos livros textos que versam sobre reabilitação cardíaca. A partir do teste ergométrico realizado, pode-se estabelecer a quantidade de unidades metabólicas que o indivíduo pode dispor para os exercícios e prescrevê-los naquele nível, bem como as atividades de sua vida. Existem algumas limitações do método, uma vez que nem todos os indivíduos têm o mesmo metabolismo basal fixo de 3,5 ml/kg/minuto, podendo mesmo ocorrer modificações importantes diante de doenças associadas e na vigência de ansiedade. Quando da realização de exercícios que envolvem habilidade e competição, os valores das tabelas podem não ser os reais para um determinado indivíduo. Para atividades como caminhar, correr e andar de bicicleta, o método é mais preciso. Pode ainda haver influência do ambiente no gasto energético, em algumas situações específicas, como vento, temperatura, umidade relativa do ar, irregularidades no terreno, tipo de piso, etc. Finalmente, um erro comum quando se utiliza esse método é a não observância da necessidade de se atingir níveis próximos ao estado estável quando da realização do teste ergométrico de prescrição. Isso ocorre, praticamente, em todos os protocolos utilizados em ergometria que usam o tempo de dois ou três minutos em cada etapa de esforço, tempo insuficiente para se atingir o estado estável. A utilização de uma escala de percepção subjetiva

do cansaço é também um modo de se prescrever a intensidade do exercício. A escala de Borg original com escore de 6 a 20 ou sua modificação, que classifica o grau de esforço por meio de um escore de 1 a 10, é a mais difundida(68, 69). Os números da tabela original representam aproximadamente 10% da freqüência cardíaca de jovens saudáveis quando tiveram a sensação subjetiva de cansaço expressa na tabela. Sua aplicação é útil em indivíduos normais e em cardiopatas, desde que eles sejam pacientemente orientados e possam compreender as instruções. Existem boas correlações entre a sensação subjetiva e variáveis fisiológicas, como a freqüência cardíaca. O método é particularmente eficaz em pacientes que fazem uso de betabloqueadores, uma vez que o emprego da freqüência cardíaca fica prejudicado como elemento de prescrição. Diante de exercício gradativamente crescente, o metabolismo humano produz energia predominantemente aeróbica até um certo momento, a partir do qual começa a haver aumento do lactato sanguíneo. Esse ponto, conhecido como limiar anaeróbico, pode ser também um marcador para a prescrição de exercícios físicos aeróbicos. Para identificá-lo, pode-se, num teste ergométrico, colher amostras sanguíneas seriadas e estabelecer o momento em que ocorre aumento do lactato. Essa maneira de prescrição, pelas dificuldades inerentes ao método e pelo caráter invasivo, é pouco utilizada em nosso meio para estabelecimento da intensidade de exercício na reabilitação cardiovascular. Relação bastante estreita ocorre entre o aumento dos níveis de lactato no sangue decorrente de esforço gradativamente crescente e variáveis obtidas pela análise dos gases expirados. Assim, o limiar anaeróbico pode ser identificado por método não-invasivo durante teste cardiopulmonar. Existem três momentos em que se podem reconhecer limiares anaeróbios. O primeiro, quando ocorre aumento do equivalente ventilatório para o oxigênio, ou seja, a relação entre a ventilação e o consumo de oxigênio, sem que ocorra aumento do equivalente ventilatório do gás carbônico, ou seja, a relação entre a ventilação e a produção do gás carbônico. O segundo, quando ocorre aumento do equivalente ventilatório do gás carbônico. Pode-se também estabelecer o limiar anaeróbico utilizando-se a equação de regressão entre o consumo de oxigênio e a produção de gás carbônico, método denominado de “V slope”(70). A carga e a freqüência cardíaca do momento em que se deu o limiar anaeróbico são utilizadas para a prescrição do exercício nesse método. Os exercícios para cardiopatas também podem ser prescritos utilizando-se a capacidade funcional útil, difundida no Brasil na década de 70 por Boskis. A capacidade funcional de um cardiopata pode ser dividida em três níveis: a capacidade funcional útil, a capacida-

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de funcional limite e a capacidade funcional máxima, que podem ser exMENEGHELO RS pressas em unidades mee cols. tabólicas (MET), quilogrâPrevenção secundária metros, quilocalorias, freda doença arterial qüência cardíaca ou concoronária pela sumo de oxigênio. Entenatividade física de-se por capacidade funcional útil o maior nível de esforço que não causa sintomas e alterações clínicas, eletrocardiográficas e hemodinâmicas. A capacidade funcional limite é o nível de esforço que provoca pelo menos uma alteração, seja ela clínica, eletrocardiográfica, hemodinâmica ou mesmo um sintoma. A capacidade funcional máxima é o nível de esforço suportado pelo indivíduo, independentemente dos sintomas e das alterações clínicas, eletrocardiográficas e hemodinâmicas. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO NA SEÇÃO DE REABILITAÇÃO DO INSTITUTO DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA O trabalho de revisão de Ellestad(56), alertando para os perigos de se realizarem sessões de exercícios com significativos níveis de isquemia, determinou, em 1988, uma modificação na maneira de se prescrever o exercício de reabilitação na Seção de Reabilitação Cardiovascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Pareceu-nos claro que, entre todos os métodos disponíveis para prescrição, o que utilizava o conceito de capacidade funcional útil era o mais racional quando se tentava evitar episódios isquêmicos durante a reabilitação. Assim, o teste passou a ser realizado exclusivamente em bicicleta ergométrica, mesmo ergômetro que é empregado quando se busca aplicar o estímulo, ou seja, o maior nível de exercício empregado numa sessão. Foi estipulado que, após pedalagem em pedal livre, as cargas devem ser iniciadas com 25 watts, por cinco minutos, e incrementadas de 25 watts, também a cada cinco minutos. Esse protocolo permite que se possa aproximar mais do estado estável em cada carga do que quando o tempo de exercício se situa em torno de três minutos, que é o tempo padrão de praticamente todos os demais protocolos. É mais provável, pelo menos do ponto de vista teórico, que a freqüência cardíaca atingida ao final de cinco minutos em cada carga e os achados clínicos e eletrocardiográficos sejam os mesmos se o exercício se prolongasse por mais tempo. A carga e a freqüência preconizadas para o exercício de recondicionamento são as imediatamente anteriores ao aparecimento de manifestações isquêmicas, caracterizadas por angina e/ou infradesnivela-

mento do segmento ST. Essa prescrição do exercício segundo a capacidade funcional útil é utilizada para os pacientes com sintomas de angina do peito, infradesnivelamento do segmento ST, arritmias ventriculares significativas, como extra-sístoles ventriculares pareadas, em salva de três batimentos, ou taquicardia ventricular não-sustentada, e alterações da pressão arterial. Já para os indivíduos que não apresentam sintomas e nenhuma alteração clínica e eletrocardiográfica, a etapa do teste escolhida para a prescrição da carga e da freqüência cardíaca é aquela em que o paciente apresenta nível de percepção entre 13 e 15 da escala de Borg, ou seja, entre ligeiramente cansativo e cansativo. Mesmo empregando-se os dados da capacidade funcional útil é possível reconhecer algum grau de isquemia em coronariopatas, durante uma sessão de exercícios, quando técnicas mais sofisticadas são utilizadas. No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, num grupo de 26 homens com doença coronária comprovada e com cintilografia mostrando hipoconcentração transitória, foi feita repetição da mesma, com injeção do marcador radioativo durante o exercício prescrito numa sessão de reabilitação. Cerca da metade dos pacientes apresentou algum grau de hipocaptação, sugerindo que, mesmo com toda a cautela na prescrição, os pacientes coronariopatas podem estar realizando o exercício de reabilitação com algum grau de isquemia miocárdica(71). PRÁTICA ESPORTIVA EM PACIENTES CORONARIOPATAS Uma das maiores dificuldades que o cardiologista enfrenta é quando da orientação de prática esportiva em doentes coronariopatas que desejam realizá-la. Naqueles com a doença, mas sem manifestações de anormalidades em teste ergométrico sintoma limitante, a tarefa fica um pouco mais fácil. Não existindo anormalidades durante o esforço, os risco decorrentes de uma isquemia ao exercício estão minimizados. Entretanto, nunca se pode afastar, peremptoriamente, a possibilidade de instabilização de placas que não causam obstrução significativa ao fluxo e não são vistas pelos exames não-invasivos atualmente disponíveis. Essa possibilidade não é desprezível, especialmente se for levada em consideração a liberação adrenérgica sempre ligada à prática esportiva competitiva. Não há método eficaz para medi-la atualmente, mesmo em disputas com mínima emoção. A utilização da escala de Borg e a liberação baseada em unidades metabólicas atingidas no teste ergométrico são os métodos de liberação mais fáceis de serem empregados. Quando existem manifestações isquêmicas ao teste de esforço é muito difícil o estabelecimento de regras gerais, a não

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ser a recomendação explícita de que o conceito de capacidade funcional útil
MENEGHELO RS e cols. Prevenção secundária da doença arterial coronária pela atividade física

seja rigorosamente respeitado. Nesses casos, a prática esportiva tanto competitiva como profissional deve ser proibida.

SECONDARY PREVENTION OF CORONARY ARTERY
DISEASE BY PHYSIC ACTIVITY
ROMEU SERGIO MENEGHELO, ANGELA RUBIA NEVES CAVALCANTI FUCHS, CARLOS ALBERTO CORDEIRO HOSSRI, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA, RICA DODO D. BÜCHLER
The objectives of secondary prevention of coronary artery disease are to avoid recurrence and progression of the disease and to prolong life. Physic activity is only one of the tools to reach these objectives but it is able to produce important modifications both subjective and objective. Regular exercises decrease the symptoms and improve the ischemic manifestations because they produce a reduction in myocardial oxygen uptake for the same non exhausting work. In addition there is an increase in HDL levels, a reduction in tryglicerides and positive effects in glucose tolerance test and in the anticoagulant factors of the blood. There is a reduction in mortality of 20% to 30% and it was possible to document a coronary atherosclerosis reduction in patients exercising in elevated levels. Each exercise session is composed of: warm up, stimulus and cool down. There are several manners to prescribe the exercise but in patients with abnormalities produced by exercise, the training must be done at a lower level than the level that produces these abnormalities. Adding muscle strengthening exercises at a lower level than the level recommended for normal persons may improve the quality of life, especially for older persons who with age have a reduced capacity for tasks that involve muscle contraction. Permission to practice sports can only be given after a careful risk stratification, taking into account that there is no way to measure the inherent competitive action. A professional sport competition activity is prohibited for patients with coronary disease that produces myocardial ischemia during exercise. Key words: coronary atherosclerosis, prevention and control, rehabilitation, exercise. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:130-42) RSCESP (72594)-1522

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: IMPORTÂNCIA DA
YAZBEK P e cols. Insuficiência cardíaca: importância da atividade física

ATIVIDADE FÍSICA
PAULO YAZBEK JÚNIOR, LÍVIA MARIA DOS SANTOS SABBAG, EDMAR BOCCHI, GUILHERME V. GUIMARÃES, CRISTINA V. CARDOSO, ALMIR SERGIO FERRAZ, LINAMARA RIZZO BATTISTELLA
Divisão de Medicina de Reabilitação — Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP Endereço para correspondência: Rua Diderot, 43 — Vila Mariana — CEP 04116-030 — São Paulo — SP A insuficiência cardíaca é uma síndrome complexa de prognóstico sombrio. É associada a limitação física mesmo com medidas terapêuticas adequadas. Um dos principais sintomas é a limitação da capacidade funcional, com dispnéia aos esforços. Atribuem-se diversas causas, como vasoconstrição, disfunção endotelial e anormalidade da musculatura esquelética, além da disfunção ventricular. O treinamento físico torna-se uma opção de tratamento adequado, não-farmacológico, visando a melhorar a respiração do paciente sem causar dano ao músculo cardíaco. Palavras-chave: insuficiência cardíaca, atividade física. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:143-51) RSCESP (72594)-1523

INTRODUÇÃO Os estudos de Framinghan(1), que acompanharam durante 40 anos mais de 9 mil pacientes, demonstraram que a insuficiência cardíaca afeta aproximadamente 2,5% dessa população com idade maior ou igual a 45 anos. De todos os sintomas da insuficiência cardíaca, a intolerância ao exercício constitui-se no mais importante fato na limitação do paciente. Mas a ausência de correlação entre a capacidade do esforço e a função ventricular(2) contribuiu para mudar o foco de atuação do coração para a musculatura esquelética(2-4). Em 1988, Sullivan e colaboradores(3, 4) examinaram o controle ventilatório de pacientes com insuficiência cardíaca e demonstraram que 70% desses são limitados por fadiga nos membros inferiores e que a pressão

de capilar pulmonar não foi maior nos limitados por dispnéia, quando comparados àqueles limitados por fadiga. O treinamento físico tem mostrado ser útil no tratamento da insuficiência cardíaca, com melhora da tolerância ao esforço, maior força muscular e maior consumo de oxigênio. A MUSCULATURA ESQUELÉTICA E A CAPACIDADE FUNCIONAL NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA A reduzida capacidade funcional dos indivíduos com insuficiência cardíaca não está exclusivamente relacionada à deficiência de bomba cardíaca(5). Estudos não detectaram aumento imediato da capacidade de exercício com a melhora da função cardíaca(6) e demons-

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traram baixa correlação entre as variáveis hemodinâmicas e a capacidade YAZBEK P e cols. de esforço (2), indicando Insuficiência cardíaca: haver também modificaimportância da ções intrínsecas da musatividade física culatura periférica nesses doentes(7-9). Essas alterações periféricas mudaram o paradigma de repouso para pacientes com insuficiência cardíaca. São desconhecidos os fatores responsáveis pelas alterações estruturais da musculatura de indivíduos com insuficiência cardíaca: atrofia, menor densidade capilar, e remodelamento com predomínio de fibras musculares do tipo II, de maior atividade glicolítica; menor número de fibras tipo I, de alto poder oxidativo; redução da densidade de cristais de superfície, do volume e da massa das mitocôndrias por unidade de tecido muscular; diminuição da atividade da citocromo-oxidase e de outras enzimas oxidativas dessa organela(8); menor quantidade de mitocôndrias em músculos posturais lentos; diminuída atividade da creatinaquinase e rápida utilização da fosfocreatina em músculos esqueléticos rápidos. Essas alterações do metabolismo mitocondrial comprometem o processo oxidativo celular e desencadeiam prematuramente o metabolismo anaeróbio durante o exercício(10), acarretando fadiga muscular precoce e intolerância ao esforço. A menor capacidade oxidativa, por sua vez, retarda a recuperação dos estoques de energia e a contratilidade muscular(11). Estudo experimental em ratos com insuficiência cardíaca induzida(12) identificou 24 genes reguladores da disfunção musculoesquelética. No início da disfunção ventricular são desencadeados vários mecanismos compensatórios benéficos, para garantir o desempenho do coração e manter a perfusão de órgãos vitais. A estimulação do sistema nervoso simpático resulta em ativação do sistema reninaangiotensina-aldosterona e conseqüentes vasoconstrição sistêmica e remodelamento cardiovascular. O recrutamento contínuo desses mecanismos acarreta efeitos indesejáveis, isto é, aumento de citosinas pró-inflamatórias, como as interleucinas 1 e 6, a endotelina e o fator de necrose tumoral (TNF-α)(13), que induzem miopatia esquelética e atividade da proteína fosfatase 2A na musculatura, reguladora da mioapoptose(12). Uma grave complicação da insuficiência cardíaca crônica é a caquexia(14), estado associado a mau prognóstico, independentemente da gravidade funcional da doença, da idade, da capacidade de exercício e da fração de ejeção ventricular. Evidências sugerem o envolvimento de processos imunes e neuro-hormonais indutores do desequilíbrio entre catabolismo e anabo-

lismo(15). O sistema imunológico estimulado desencadeia a síntese de citosinas inflamatórias, como a interleucina-6 indutora da proteólise e atrofia muscular. O TNF-α compromete a função endotelial por reduzir a síntese de óxido nítrico, ativa o eixo neuro-hormonal e desenvolve o catabolismo em decorrência de resistência ao hormônio de crescimento, redução do esteróide anabolizante desidroapiandrosterona e menor expressão local do fator I de crescimento insulina-“like”, com aceleração da apoptose do músculo esquelético. Por outro lado, ocorre aumento dos hormônios envolvidos no catabolismo, como o cortisol e a angiotensina II, esta última responsável por anorexia, perda de massa corpórea e apoptose de miócitos cardíacos(16). A atividade física regular eleva o máximo poder aeróbio pelo incremento do volume de ejeção sistólica e do débito cardíaco(17), bem como por aumento da oferta de oxigênio aos músculos com deslocamento da curva de dissociação da hemoglobina para a direita, incremento da microcirculação por aumento do número de capilares musculares(18) e diminuição da resistência à difusão do oxigênio das hemácias para as fibras contráteis(19, 20). O remodelamento dos músculos exercitados durante o treino aeróbio pode fornecer justificativa adicional para a melhora da capacidade física. As fibras tipo IIb, com alto poder glicolítico, transformam-se em fibras IIa com maior potencial oxidativo(21). As células musculares tipo I sofrem modificações estruturais, com aumento do número e do tamanho das mitocôndrias, e bioquímicas, com incremento da concentração de enzimas nessa organela, principalmente a creatinaquinase, responsável pela restituição imediata de ATP diante de altas demandas de energia(22). Outros efeitos da atividade física sobre a insuficiência cardíaca são redução da expressão de citosinas nos músculos e aumento dos fatores antiapoptóticos e da atividade da citocromo c oxidase(21, 23, 24). O condicionamento físico é um recurso terapêutico capaz de reverter as alterações funcionais e estruturais da musculatura periférica e melhorar a tolerância aos exercícios e a qualidade de vida dos pacientes com insuficiência cardíaca(25, 26), sem interferir na causa da doença. Em relação à função muscular, Pu e colaboradores(27) registraram aumento significativo do desempenho muscular “leg press” após dez semanas de treinamento físico em pacientes idosos com insuficiência cardíaca e incremento da capacidade oxidativa dos músculos. DESEMPENHO DO CORAÇÃO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Sullivan e colaboradores(3) constataram que, em pa-

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cientes com insuficiência cardíaca, a redução de enzimas aeróbicas teria imYAZBEK P e cols. portante papel em influenInsuficiência cardíaca: ciar o baixo desempenho importância da físico apresentado por atividade física eles. Essas enzimas aumentariam o potencial oxidativo periférico dos músculos esqueléticos. Sabe-se que a redução dessas enzimas leva ao desvio do metabolismo anaeróbio para o metabolismo glicolítico (anaeróbico), o que resulta em alcance preciso do limiar anaeróbio, intolerância ao exercício prolongado e fadiga(28). Em geral, uma atividade de menor intensidade requer duração de exercício relativamente maior. Na experiência de Romano e colaboradores(28), no Instituto de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HCFMUSP), no período de exercícios aeróbios 30 a 40 minutos de intensidade média foram suficientes para produzir efeito funcional de treinamento físico em pacientes portadores de insuficiência cardíaca. Goodman e colaboradores(29), ao estudar a função ventricular em indivíduos saudáveis, sugeriram ser o mecanismo de Frank-Starling mais operativo em intensidade de exercício até o limiar anaeróbio. Além dessa intensidade, a função ventricular aumentaria pela contratilidade, com diminuição participativa do mecanismo de Frank-Starling. Como na insuficiência cardíaca a contratilidade se encontra diminuída, o treinamento(28) não deve ser realizado pós-limiar anaeróbio. Staner(30) cita que a contratilidade diminui pela disfunção de proteínas contráteis, disfunção de enzimas energéticas e ruptura da estrutura de membranas celular. No InCor(28), observou-se incremento da fração de ejeção de nossos pacientes com insuficiência cardíaca, medida pela cintilografia miocárdica, após três meses de exercício submáximo. Contudo, ao se aproximar do limiar anaeróbio, a fração de ejeção mostra tendência à diminuição. Essas observações vêm ao encontro do estudo de Goodman e colaboradores(29). Esses dados enriquecem cada vez mais a idéia de que a indicação do estudo cardiopulmonar no esforço (ergoespirometria) é indispensável em qualquer avaliação pré-atividade física e reabilitação. O treinamento físico(28) em portadores de insuficiência cardíaca deverá ficar próximo do limiar anaeróbio (I), não ultrapassando o ponto de compensação ácido-metabólico ou limiar II. Normalmente a freqüência cardíaca de treinamento ocorre em torno de 70% do VO2 máx. A duração empregada em cada sessão é de no mínimo 60 minutos, devendo ser realizada no mínimo três

vezes por semana. Bekedan e colaboradores(31) observaram correlação positiva com o aumento da succinato desidrogenase e VO2 pico, demonstrando que as enzimas oxidativas apresentaram melhora de suas atividades em pacientes com insuficiência cardíaca durante exercícios físicos programados. Trabalhos recentes(32, 33) realizados na Divisão de Medicina de Reabilitação do HC-FMUSP e no InCor demonstraram que a redução da capacidade física e o aumento da resposta ventilatória ao exercício em pacientes com insuficiência cardíaca estão associados com a alteração funcional da musculatura esquelética, em particular com a redução da força. Um programa de fortalecimento muscular poderá aumentar o VO2 tanto para pacientes com insuficiência cardíaca como para sedentários. PROGRAMA DE ATIVIDADE FÍSICA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA Apesar do efeito benéfico da atividade física no sistema cardiovascular, sabe-se que, durante a prática de exercício físico intenso, o risco relativo de eventos cardiovasculares é maior que em atividades habituais(34). No entanto, não houve relação exercício-morte em pacientes com insuficiência cardíaca durante mais de 60 mil horas-pacientes de treinamento físico, comparado favoravelmente com exercício em normais e cardíacos(35). O programa de treinamento aeróbio, contínuo ou intermitente, e exercício resistido produz melhora na capacidade física. Entretanto, estudos com exercício aeróbio demonstraram maior aumento do consumo de oxigênio quando comparados com estudos que realizaram apenas exercício resistido na insuficiência cardíaca. O aumento da capacidade física na insuficiência cardíaca também foi bem maior quando houve a associação das atividades aeróbia e resistida. O exercício em piscina, assim como a sauna, são atividades geralmente contra-indicadas para pacientes com insuficiência cardíaca(36, 37). Entretanto, a sauna tem sido bem tolerada, apresentando melhora hemodinâmica e da função endotelial e diminuição da atividade neuro-hormonal em portadores de insuficiência cardíaca(38, 39). Contudo, ainda existem controvérsias e questões a serem respondidas sobre atividade física e insuficiência cardíaca. Programa de treinamento físico domiciliar monitorizado também tem sido estimulado para pacientes com insuficiência cardíaca. Assim como o programa de atividade física normal, o domiciliar parece ser seguro e efetivo em diminuir sintomas e melhorar a qualidade de vida de pacientes com insuficiência cardíaca(40). A representação gráfica do limiar anaeróbio e do ponto de compensação respiratória no teste cardiopul-

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pectivamente. A atividade física deve ser estimulada para todos os pacientes com insuficiência cardíaca estável e que sejam capazes de participar de um programa de trei-

monar é expressa na Figura 1. O grupo de treinamento de baixa intensidade foi prescrito na freqüência cardíaca limitada pelo limiar anaeróbio e o de alta intensidade, na limitada pelo ponto de compensação respiratória, correspondendo a 67% e 88% do consumo máximo de oxigênio atingido (VO2p), res-

namento físico (Fig. 2). Assim como a terapêutica clínica cuida de manter a função dos órgãos compensada, a atividade física promove adaptações fisiológicas favoráveis, resultando em melhora da qualidade de vida desses pacientes. Na Figura 3(41) é elucidado que ambas as intensidades de treinamento aumentaram o consumo de oxigênio no pico do exercício, mas em nível submáximo (limiar anaeróbio) somente a baixa intensidade. Recentemente, estudo mais complexo, com biópsia do músculo “vastus lateralis” e análise do peptídeo natriurético tipo B em pacientes com insuficiência cardíaca estável submetido a programa supervisionado de treinamento físico de alta intensidade e baixa intensidade, demonstrou aumento da capacidade oxidativa da musculatura esquelética. Entretanto, apenas no grupo

Figura 1. Treinamento entre 67% (LA) e 88% (PCR) em pacientes portadores de insuficiência cardíaca. Pontos e intervalos delimitados pelos equivalentes respiratórios VE/VO2 e VE/VCO2. LA = limiar anaeróbio; PCR = ponto de compensação respiratória; BI = baixa intensidade; AI = alta intensidade; VE/VO2 = equivalente ventilatório de oxigênio; VE/VCO2 = equivalente ventilatório de dióxido de carbono; PETCO2 = pressão expiratória final de dióxido de carbono. Tempo em minutos.

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de baixa intensidade o peptídeo natriurético tipo B foi significativamente reduYAZBEK P e cols. zido tanto em repouso Insuficiência cardíaca: como no esforço. Consideimportância da ra-se que sua secreção atividade física está relacionada à distensão da parede ventricular e o exercício de baixa intensidade poderia promover melhor adaptação ventricular esquerda, ou melhor, acomodação vascular periférica. Além disso, o treinamento de baixa intensidade beneficiou mais a qualidade de vida dos pacientes, quando comparado ao de alta intensidade.(42)

Pacientes com insuficiência cardíaca estável em uso de bletabloqueador seletivo e não-seletivo, submetidos a programa de treinamento físico, aumentaram a tolerância ao exercício submáximo e do O2 de pico. Adicionalmente, o uso de betabloqueadores no tratamento da insuficiência cardíaca não alterou os benefícios decorrentes do treinamento físico nesses pacientes.(43) Entretanto, a etiologia não-isquêmica pareceu não se correlacionar com maior aumento do O2 de pico após o período de treinamento. CONCLUSÃO O aumento da capacidade de exercício de portadores de insuficiência cardíaca submetidos a programa de atividade física tem sido demonstrado como fator

Figura 2. Fluxograma do Programa de Treinamento Físico para Portadores de Insuficiência Cardíaca.

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Figura 3. Comparação da evolução em pacientes portadores de insuficiência cardíaca nas diversas intensidades de exercício. LA = limiar anaeróbio. consistente. Estudos randomizados demonstraram que o grupo treinado melhorou a classe funcional da “New York Heart Association” (NYHA), e aumentou a tolerância ao exercício e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Adicionalmente reduziu a resistência periférica total no pico do exercício(44, 45). Assim como também ficou demonstrado que o grupo treinado estava associado a menor mortalidade e baixa readmissão hospitalar por insuficiência cardíaca(34). A melhora da capacidade física em portadores de insuficiência cardíaca poderá ser menor nos efeitos fisiológicos quando comparados a indivíduos saudáveis(46, 47). No entanto, os resultados encontrados não indicam tendência de que a limitação central seja fator limitante para que esses pacientes não possam desfrutar dos efeitos benéficos do exercício físico. A importância da periferia, em que a diferença arteriovenosa de oxigênio (A-VO2 dif) tem-se mostrado aumentada nesses pacientes, pode ter papel significativo na compreensão de funções e estruturas centrais deprimidas, como aumento do débito cardíaco e conseqüente incremento na captação de oxigênio.

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HEART FAILURE: EXERCISE TRAINING
YAZBEK P e cols. Insuficiência cardíaca: importância da atividade física

PAULO YAZBEK JÚNIOR, LÍVIA MARIA DOS SANTOS SABBAG, EDMAR BOCCHI, GUILHERME V. GUIMARÃES, CRISTINA V. CARDOSO, ALMIR SERGIO FERRAZ, LINAMARA RIZZO BATTISTELLA
Heart failure is a complete disease with a poor prognosis. It is associated to limiting systems even with a modern medical management. One of the mainly symptoms is the exercise limitation and the reason for fatigue is attributed to vasoconstrictor drive, endothelial dysfunction and a wide range of structural and abnormalities of skeletal muscle than to ventricular dysfunction pressure. Physical training became a safe non-pharmacological treatment for heart failure and help the patient to breath easier and will not cause further damage to heart muscle. Key words: heart failure, exercise training. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:143-51) RSCESP (72594)-1523

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VALVOPATIAS: ATIVIDADES FÍSICAS E ESPORTE
TARASOUTCHI F e cols. Valvopatias: atividades físicas e esporte

FLÁVIO TARASOUTCHI, MARCELO KATZ, TARSO A. D. ACCORSI, MAX GRINBERG
Unidade Clínica de Valvopatias — Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 — Cerqueira César — CEP 04015-011 — São Paulo — SP Ao se recomendar atividade física e esporte, o médico deve considerar as características da atividade proposta, associada ao tipo de valvopatia e sua gravidade. Uma das formas de se classificar esporte/atividade física é pelo tipo de exercício e pela intensidade empregados em sua prática. Assim, os exercícios podem ser classificados em dinâmicos e estáticos leves, moderados e intensos. A avaliação da doença valvar, por outro lado, inicia-se pelo diagnóstico, com anamnese, exame físico e exames complementares, acrescentada pela estratificação de gravidade, que leva em conta parâmetros anatômicos e funcionais das valvas, alterações anatômicas do coração e presença de sintomas, principalmente dispnéia aos esforços. Dessa forma, baseado no diagnóstico tanto anatômico como funcional da valvopatia, e com a caracterização da gravidade, o médico pode recomendar atividade física e/ou esporte de forma individualizada para o paciente. Palavras-chave: valvopatia, atividade física, esporte. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:152-9) RSCESP (72594)-1524

INTRODUÇÃO A prática esportiva é parte da cultura social, entendida como atividade física regular e organizada, compreendendo múltiplas modalidades. O hábito do esporte pode ser recreacional ou profissional, espontâneo ou recomendado. Cada modalidade tem sua exigência psíquica e física particular e, para a prática adequada e segura, o esportista deve ter tais requisitos satisfatórios. São inúmeras as doenças que potencialmente limitam e eventualmente contra-indicam certas modalidades esportivas, entre elas as valvopatias cardíacas. As valvopatias são um grupo especial de doenças cardíacas, com características peculiares, que, em geral, após instalação, cursam com longo período sem manifestações clínicas; quando há o aparecimento de sintomas, o paciente é um provável candidato à intervenção cirúrgica. Diferentemente de outras doenças cardiovasculares com maior impacto social e econômico, são poucos os estudos multicêntricos com número

grande de pacientes para guiar a uma conclusão definitiva sobre os vários aspectos do manejo das valvopatias. Em nosso meio, é uma condição freqüente, sobretudo porque o acometimento reumático ainda é muito prevalente. De tal forma que boa parcela dos pacientes com doença valvar cardíaca no Brasil é composta por jovens. Esses indivíduos comumente representam um desafio para o médico que pretende realizar orientação em relação às atividades físicas e esportivas. CARACTERIZAÇÃO DO ESPORTE/ATIVIDADE FÍSICA Uma das formas de se classificar esporte/atividade física é pelo tipo de exercício e intensidade empregados em sua prática(1-4). Exercícios dinâmicos (isotônicos) caracterizam-se pela movimentação intensa das articulações, e pela contração e diminuição do comprimento de vários grupamentos musculares, provocan-

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do aumento do consumo de oxigênio, implicando maior freqüência cardíaca, TARASOUTCHI F volume sistólico, débito e cols. cardíaco, e pressão arteValvopatias: rial sistólica e média e atividades físicas menor pressão arterial die esporte astólica e resistência arterial periférica(1, 2). O resultado de tal atividade é a sobrecarga de volume com hipertrofia ventricular excêntrica. Exercícios estáticos (isométricos), por outro lado, geram grande força intramuscular, com manutenção do comprimento muscular, sem movimentação significativa das articulações, implicando aumento da pressão arterial sistólica, diastólica e média, com sobrecarga de pressão e tendência à hipertrofia ventricular concêntrica(1, 2). Entretanto, sabe-se que as diversas modalidades esportivas combinam atividades estáticas e dinâmicas e podem ser classificadas em ordem crescente do componente estático (I, II e III) e do componente dinâmico (A, B e C) (Tab. 1).(2) RECOMENDAÇÃO DE ESPORTE/ATIVIDADE FÍSICA EM VALVOPATAS A recomendação de atividade física e esporte em

valvopatas leva em consideração a doença valvar de base; a partir do diagnóstico e da estratificação de gravidade, o paciente é orientado quanto às possibilidades de prática esportiva(5, 6). O diagnóstico do tipo de doença valvar, assim como sua gravidade, é feito por meio de anamnese e exame físico detalhado, complementado por radiografia de tórax, eletrocardiografia e ecocardiografia. Alguns pacientes eventualmente realizam avaliação hemodinâmica com cateterismo cardíaco. A doença valvar, estenose e insuficiência, uma vez diagnosticada, é graduada em leve, moderada e grave. Essa classificação leva em consideração parâmetros anatômicos e hemodinâmicos(5). Além disso, os pacientes são avaliados quanto aos sintomas (dispnéia em esforços, dor torácica, síncope). Feita essa avaliação, as recomendações serão individualizadas de acordo com o tipo de valvopatia, gravidade e sintomas. A seguir estão apresentadas as recomendações(5, 6). Estenose mitral A etiologia da estenose mitral é reumática em 99% dos casos, acometendo pacientes jovens, principalmente do sexo feminino(5-7). A gravidade da estenose mitral pode ser avaliada pela área valvar, e pela estimativa da pressão de capilar pulmonar em exercício e da pressão sistólica de artéria pulmonar. A Tabela 2 apresenta a classificação da estenose mitral(5, 6).

Tabela 1. Classificação de esportes baseada nos componentes dinâmico e estático de pico.(2) A – Dinâmico leve I – Estático leve Bilhar Boliche Golfe Tiro ao alvo Automobilismo Motociclismo Hipismo Mergulho Arco e flecha Artes marciais Ginástica olímpica Vela Levantamento de peso Alpinismo B – Dinâmico moderado Beisebol “Softball” Tênis de mesa Tênis (duplas) Voleibol Esgrima Nado sincronizado Corrida (“sprint”) Surfe Patinação Rodeio Musculação Luta greco-romana Esqui “downhill” C – Dinâmico intenso “Badminton” Futebol Corrida (fundo) Tênis (individual) “Squash” Hóquei no gelo Basquetebol Handebol Natação Corrida (meio fundo) Boxe Decatlon Ciclismo Remo

II – Estático moderado

III – Estático intenso

Adaptado de Mitchell e colaboradores.(2)

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Tabela 2. Gravidade da estenose mitral.(5, 6)
TARASOUTCHI F e cols. Valvopatias: atividades físicas e esporte

Área valvar Leve Moderada Grave > 1,5 cm² 1,1-1,5 cm² < 1 cm²

PCP em exercício < 20 mmHg < 25 mmHg > 25 mmHg

PSAP < 35 mmHg < 50 mmHg > 50 mmHg

PCP = pressão de capilar pulmonar; PSAP = pressão sistólica de artéria pulmonar.

Os pacientes com estenose mitral leve geralmente toleram bem o exercício, permanecendo assintomáticos. Quando a estenose mitral é mais grave, existe a possibilidade de o esforço físico (com aumento do débito cardíaco e da freqüência cardíaca) provocar aumento das pressões em átrio esquerdo, que, em associação com a estenose mitral moderada a grave, eleva a pressão em capilar pulmonar, gerando quadro de edema agudo dos pulmões. A estenose mitral, entretanto, raramente é causa de morte súbita em exercício(5, 6). As recomendações de atividade física em estenose mitral geralmente são limitadas pelos sintomas(5, 6). Pacientes oligossintomáticos e/ou com estenose mitral grave podem ser submetidos a teste ergométrico para avaliação funcional(8). Teste normal é indicador de bom prognóstico, porém a presença de alterações hemodinâmicas é argumento para iniciar avaliação de possível intervenção cirúrgica. Pacientes sintomáticos, com pior prognóstico, podem exercer atividades físicas aeróbicas de baixa intensidade (caminhadas leves), limitando-se pelo sintoma de dispnéia(5, 6). Esses pacientes devem ser avaliados cuidadosamente pela provável indicação de intervenção terapêutica (valvoplastia, cirurgia). Entre os assintomáticos, as recomendações variam de acordo com a gravidade da estenose mitral (5, 6): 1. Pacientes com estenose mitral leve, em ritmo sinusal, podem participar de todas as atividades esportivas, mesmo em caráter competitivo. 2. Pacientes com estenose mitral leve e fibrilação atrial, pacientes com estenose mitral moderada, em ritmo sinusal ou fibrilação atrial, e pacientes com pressão sistólica de artéria pulmonar em repouso ou esforço < 50 mmHg podem participar de atividades estáticas ou dinâmicas leve e moderada (IA, IB, IIA, IIB, conforme Tabela 1). 3. Pacientes em ritmo sinusal ou fibrilação atrial, com estenose mitral leve, com pressão sistólica de artéria pulmonar entre 50 mmHg e 80 mmHg, podem participar de exercícios estáticos leve e moderado, e exercício dinâmico leve (IA e IIA, Tab. 1). 4. Pacientes em ritmo sinusal ou fibrilação atrial, com

estenose mitral grave, ou pacientes com pressão sistólica de artéria pulmonar > 80 mmHg durante esforço não devem participar de esportes competitivos. Uma atividade física aeróbica leve pode ser realizada. Os pacientes devem ser avaliados cuidadosamente pela possibilidade de indicação cirúrgica. 5. Pacientes que utilizam anticoagulantes devem ser aconselhados a não participar de atividades físicas de alto impacto, pelo risco de sangramento. Insuficiência mitral A insuficiência mitral apresenta diversas etiologias, sendo o prolapso de valva mitral e a doença reumática as principais causas de insuficiência mitral(5-7, 9, 10). As recomendações de atividade física e esporte em insuficiência mitral são direcionadas para os casos de insuficiência mitral primária. Quando a insuficiência mitral for secundária a miocardiopatia dilatada ou insuficiência coronariana, essas condições deverão ser analisadas em conjunto com a insuficiência mitral para a orientação da prática esportiva. A insuficiência mitral pode se instalar aguda ou cronicamente(5, 7, 9). A insuficiência mitral aguda geralmente apresenta-se como quadro dramático, necessitando intervenção precoce, não sendo, portanto, objeto deste capítulo. A insuficiência mitral crônica, por outro lado, permite adaptação inicial das câmaras esquerdas, e o paciente permanece assintomático por alguns anos(5, 7, 9). Com o passar do tempo, os mecanismos adaptativos esgotam-se e o paciente pode desenvolver sintomas. A presença de sintomas, o diâmetro ventricular esquerdo e a função ventricular são os principais elementos avaliados para indicação cirúrgica(5, 7, 9, 11). A abordagem inicial do paciente com insuficiência mitral visa ao diagnóstico e ao estabelecimento da gravidade da lesão. Anamnese, exame físico, radiografia de tórax e eletrocardiograma devem ser realizados nos pacientes. A confirmação diagnóstica é feita com ecocardiografia, que permite estimar a gravidade da insuficiência mitral por meio da observação do jato regurgitante e das alterações anatômicas e funcionais cardíacas decorrentes da insuficiência mitral: dilatação ventricular e função ventricular(5-7). Além da ecocardiogra-

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fia, a ventriculografia radioisotópica também fornece informações detalhaTARASOUTCHI F das acerca da anatomia e e cols. da função ventricular. Valvopatias: As recomendações de atividades físicas atividade física e esporte e esporte em insuficiência mitral levam em consideração os sintomas e a gravidade da insuficiência mitral(5, 6) (jato regurgitante, dilatação ventricular e função de ventrículo esquerdo). Pacientes sintomáticos devem ser avaliados quanto à possibilidade cirúrgica, não sendo recomendada a prática de esportes. A atividade física deve se restringir ao exercício aeróbico leve, sem objetivo de treinamento ou competição(5, 6). Em relação aos pacientes assintomáticos, as recomendações são(5, 6): 1. Pacientes em ritmo sinusal, com diâmetro e função ventricular esquerda normais, podem participar de todos os esportes competitivos. 2. Pacientes em ritmo sinusal ou fibrilação atrial com dilatação ventricular discreta e função ventricular normal em repouso podem participar de atividades esportivas competitivas dinâmica leve e moderada e estática leve e moderada (IA, IB, IIA, IIB). Alguns pacientes selecionados podem eventualmente realizar esportes estáticos leve, moderado e dinâmico leve, moderado e intenso (IA, IB, IC, IIA, IIB, IIC). Quando o paciente apresentar fibrilação atrial, o teste ergométrico pode ser utilizado para avaliar a freqüência cardíaca em exercício. 3. Pacientes com dilatação ventricular marcante ou disfunção ventricular em qualquer grau não devem realizar esportes competitivos. 4. Pacientes em fibrilação atrial anticoagulados devem evitar esportes de alto impacto pelo risco de sangramento. Estenose aórtica A estenose aórtica tem dois picos de incidência: em jovens (etiologia reumática e congênita) e em idosos (etiologia aterosclerótico-degenerativa, com calcificação valvar intensa)(5, 7, 10, 12). Em geral, só há sintomas quando a área valvar aórtica torna-se cerca de um quarto do normal, isto é, cerca de 0,80 cm², caracterizando estenose aórtica grave(5, 7). São freqüentes, porém, pacientes com estenose aórtica com área < 1 cm² assintomáticos e pacientes com área maior, sintomáticos. Pacientes assintomáticos cursam com baixa morbidade e mortalidade(5, 7, 12). O aparecimento de sintomas (dispnéia, síncope, angina), independentemente da área valvar, confere mau prognóstico, sendo o principal indicador do tratamento cirúrgico(5, 7, 12). A obstrução

ao fluxo causada pela estenose aórtica progride lentamente ao longo dos anos, levando à adaptação ventricular com hipertrofia das paredes, mantendo cavidade de tamanho normal e débito cardíaco normal. Ocorre, porém, diminuição da relação volume/massa e da complacência, e aumento do volume diastólico final do ventrículo esquerdo. Também ocorre diminuição da perfusão miocárdica e da reserva vasodilatadora coronária, mesmo sem aterosclerose das artérias epicárdicas. Taquicardia/exercício físico pode levar a isquemia subendocárdica, contribuindo para disfunção tanto sistólica como diastólica. Não é possível estimar com certeza como será a evolução da estenose aórtica em cada indivíduo. Em média, há decréscimo de 0,12 cm² da área valvar por ano e acréscimo de 10 mmHg no gradiente transvalvar, com evolução pior nas causas ateroscleróticas-degenerativas, quando comparada aos reumáticos;(5, 7) porém, vários indivíduos apresentam comportamento diferente. Alguns pacientes com estenose aórtica grave podem apresentar morte súbita, que, em geral, é precedida de sintomas e é evento incomum. O diagnóstico de estenose aórtica é feito por anamnese e exame físico, complementados com radiografia de tórax, eletrocardiografia e ecocardiografia. A avaliação de gravidade inicia-se na anamnese, pela busca ativa de sintomas relacionados à estenose aórtica, que, quando presentes, determinam maior probabilidade de mortalidade (dispnéia, angina, síncope). O ecocardiograma permite a avaliação da valva, com cálculo da área valvar, e do gradiente entre ventrículo esquerdo e aorta, definidores de gravidade da estenose aórtica(5, 6). Em alguns casos, a cineangiocoronariografia é utilizada para cálculo do gradiente entre ventrículo esquerdo e aorta(5). O teste ergométrico freqüentemente não é incentivado para portadores de estenose aórtica grave, pelo risco de congestão pulmonar, síncope e arritmias. Também tem a sensibilidade diminuída no diagnóstico de doença arterial coronária, já que boa parte dos pacientes apresenta sobrecarga de câmaras e alterações da repolarização ventricular(8). Em sintomáticos, deve ser contra-indicado(8); porém, pode ser realizado com segurança em assintomáticos, para avaliação funcional da valvopatia. Achados eletrocardiográficos têm valor duvidoso, porém o desempenho hemodinâmico do paciente é informação valiosa para programação terapêutica e para orientação de atividades físicas. Pacientes assintomáticos, com estenose aórtica grave e com baixa capacidade funcional ou hipotensão no teste são prováveis candidatos à terapêutica cirúrgica, mas aqueles sem limitação ou complicações ao teste máximo apresentam bom prognóstico e boa tolerância às atividades físicas(5, 6). Pacientes com estenose aórtica grave devem ser acompanhados anualmente por meio de ecocardiografia, com o intuito de avaliar

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o grau da estenose, do gradiente transvalvar, da hipertrofia do ventrículo TARASOUTCHI F esquerdo e da função vene cols. tricular. Pacientes com esValvopatias: tenose aórtica moderada atividades físicas devem ser submetidos a e esporte ecocardiografia a cada dois anos e leve, a cada cinco anos.(5) A recomendação de atividade física e esporte em estenose aórtica leva em consideração a presença de sintomas e a gravidade da estenose aórtica, definida a partir da área valvar e do gradiente de pressão entre ventrículo esquerdo e aorta(5, 6, 13). A Tabela 3 apresenta a classificação da estenose aórtica(5, 6). Tabela 3. Gravidade da estenose aórtica.(5, 6) Área valvar Leve Moderada Grave > 1,5 cm² 1,1-1,5 cm² < 1 cm² Gradiente VE-Ao (médio) < 20 mmHg 21-49 mmHg > 50 mmHg

com estenose aórtica moderada sintomáticos não devem realizar atividade física competitiva. Pacientes portadores de estenose aórtica congênita podem realizar todos os tipos de atividades competitivas, desde que tenham estenose leve (gradiente transvalvar aórtico de pico < 20 mmHg), sejam assintomáticos, com eletrocardiograma normal ao repouso e com exercício, com boa tolerância ao esforço das atividades habituais, sem hipertrofia e sem arritmias ventriculares. Portadores de estenose aórtica congênita moderada (pico entre 20 mmHg e 50 mmHg) podem realizar esportes do grupo IA e IIA se assintomáticos, eletrocardiograma e ergométrico normais, sem hipertrofia ventricular esquerda ou hipertrofia ventricular esquerda leve. Estenose aórtica congênita grave é contra-indicação a atividades esportivas competitivas, porém atividades recreativas podem ser avaliadas individualmente. Insuficiência aórtica A insuficiência aórtica apresenta diversas etiologias(5, 7). As mais comuns são valva aórtica bicúspide, doença reumática, endocardite infecciosa, síndrome de Marfan e dissecção de aorta(5, 7). A insuficiência aórtica pode ter instalação aguda, com instabilidade hemodinâmica, havendo necessidade de intervenção em caráter emergencial. Entretanto, na maioria dos casos, a evolução da insuficiência aórtica é crônica e gradual(5, 7, 14). Durante o curso da doença, ocorre o remodelamento do ventrículo esquerdo, com dilatação e aumento do volume diastólico final (para acomodação do maior volume sem aumentar a pressão de enchimento), objetivando adaptar-se ao volume regurgitante decorrente da insuficiência aórtica. Nessa fase adaptativa, o paciente pode estar assintomático(5, 7, 14). O aparecimento de sintomas é o principal marcador de indicação de tratamento cirúrgico(14). Pacientes assintomáticos com função ventricular normal têm baixa morbidade e mortalidade e aqueles com disfunção de ventrículo esquerdo evoluem rapidamente para sintomas(14). Pacientes sintomáticos têm mau prognóstico e devem ser avaliados para programação de intervenção cirúrgica. A avaliação da gravidade da insuficiência aórtica leva em consideração os sintomas do paciente, o exame físico, com especial atenção aos sinais periféricos da insuficiência aórtica, e os dados fornecidos pelo ecocardiograma, fundamental na complementação diagnóstica(5-7). O ecocardiograma informa o diâmetro do ventrículo esquerdo e a função ventricular, além de avaliar o jato regurgitante, estimando a gravidade da insuficiência aórtica(5-7). Em casos de dúvida, o cateterismo cardíaco pode ser utilizado para realização da aortografia, definindo o grau de insuficiência aórtica. Em relação aos sintomas, em casos duvidosos (pacientes autolimitados), um teste ergométrico pode facilitar a defini-

VE = ventrículo esquerdo; Ao = aorta. As recomendações de atividade física e esportiva para os pacientes com estenose aórtica são(5, 6): 1. Pacientes com estenose aórtica leve, assintomáticos, não apresentam restrições às atividades da vida diária, à realização de atividades físicas e, inclusive, a esportes competitivos. Pacientes com antecedente de síncope, mesmo que com estenose aórtica leve, devem ser avaliados cuidadosamente no sentido de se descartar arritmias induzidas pelo exercício. 2. Pacientes com estenose aórtica leve a moderada podem realizar todos os esportes competitivos de baixa intensidade (IA, conforme Tabela 1). Pacientes selecionados podem praticar atividades estáticas leve e moderada e dinâmicas leve e moderada (IA, IB, IIA, IIB). Esses pacientes selecionados podem ser submetidos a teste ergométrico para avaliação do comportamento clínico em atividade física semelhante à que se propõe orientar. 3. Pacientes com estenose aórtica leve ou moderada, com taquicardia supraventricular, ou arritmia ventricular complexa em repouso ou exercício devem praticar somente esportes competitivos de baixa intensidade (IA). 4. Pacientes com estenose aórtica grave ou pacientes

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ção da capacidade funcional(8). Teste máximo, sem complicações, é sinal de TARASOUTCHI F boa tolerância e prognóse cols. tico com exercício físico. Valvopatias: Alterações hemodinâmiatividades físicas cas, como, por exemplo, e esporte hipotensão e baixa capacidade funcional, são sinais de alerta, que devem afastar o paciente de atividades físicas. As recomendações para atividade esportiva em insuficiência aórtica são(5, 6): 1. Pacientes com insuficiência aórtica leve ou moderada, com diâmetro ventricular normal, ou discretamente aumentado, podem participar de todas as atividades esportivas competitivas. Em casos selecionados, pacientes com dilatação ventricular moderada podem praticar atividades esportivas estáticas leve e moderada e dinâmicas leve, moderada e intensa (IA, IB, IC, IIA, IIB, IIC). Pacientes com dilatação ventricular progressiva em avaliações seriadas não devem realizar esportes competitivos. 2. Pacientes com insuficiência aórtica leve ou moderada, com arritmias ventriculares em repouso ou exercício, devem participar somente de atividades competitivas de baixa intensidade (IA). 3. Pacientes com insuficiência aórtica grave, assim como aqueles com insuficiência aórtica leve ou moderada sintomáticos, não devem participar de atividades físicas competitivas. 4. Pacientes com insuficiência aórtica e dilatação evidente da aorta ascendente proximal não devem participar de atividades físicas competitivas. 5. Em pacientes com síndrome de Marfan, além da insuficiência aórtica outros fatores como dissecção e aneurisma de aorta devem ser avaliados para se recomendar a atividade física mais adequada. Prolapso da valva mitral Pacientes com prolapso da valva mitral devem ser afastados de esportes competitivos se tiverem dilatação ventricular esquerda, disfunção ventricular esquerda, taquiarritmias incontroláveis, síndrome do QT longo, síncope inexplicada, morte súbita prévia, e dilatação do arco aórtico. Quando houver insuficiência mitral associada, esta deve ser considerada na orientação de atividade física(5, 6). Insuficiência tricúspide A insuficiência tricúspide pode ser secundária a dilatação ventricular direita, associada à hipertensão pulmonar. Insuficiência tricúspide primária é rara, relacionada a doença reumática e endocardite infecciosa. Pa-

cientes com insuficiência tricúspide primária, independentemente da gravidade, na ausência de pressão atrial direita > 20 mmHg, com pressão sistólica de ventrículo direito normal e função ventricular direita normal, podem realizar todos os esportes competitivos(5, 6). Estenose tricúspide (ET) A estenose tricúspide isolada é rara. Normalmente associa-se à estenose mitral reumática. Nesses casos, devem prevalecer as recomendações para estenose mitral(5, 6). Doença multivalvar A presença de doença multivalvar está associada a doença reumática na maioria dos casos. Os pacientes com doença multivalvar, de modo geral, devem ser desaconselhados a realizar atividades esportivas competitivas. A valva mais acometida anatômica e funcionalmente, com comprometimento hemodinâmico mais importante, deve prevalecer nas orientações quanto à prática esportiva(5, 6). Pós-operatório de portadores de próteses valvares Existem poucas evidências de que o exercício vigoroso em longo prazo tenha influência sobre o funcionamento da prótese valvar. A presença de prótese valvar determina gradiente transvalvar, com variação individual. O funcionamento adequado da prótese deve ser pesquisado por meio de anamnese, exame físico e ecocardiografia. Em algumas situações, pode ser necessária ecocardiografia transesofágica. As recomendações para atividade física e esporte são(5, 6): 1. Pacientes com prótese valvar mitral, que não estejam utilizando anticoagulantes, com prótese normofuncionante, com função ventricular normal, podem participar de atividades físicas competitivas estáticas leve e moderada e dinâmica leve e moderada (IA, IB, IIA, IIB). 2. Pacientes com prótese mitral ou aórtica que utilizem anticoagulantes não devem realizar atividades físicas de alto impacto, pelo risco de sangramento. 3. Pacientes com prótese valvar aórtica que não estejam utilizando anticoagulantes, com prótese normofuncionante, com função ventricular normal, podem participar de atividades físicas competitivas de baixa intensidade (IA). Pacientes selecionados podem realizar atividades classe IA, IB, IIA, IIB. Pós-operatório de pacientes submetidos a valvoplastia Neste item estão incluídos os pacientes portadores de estenose mitral, que realizam valvoplastia por cateter-balão, e os pacientes que apresentam insuficiência mitral corrigida por plástica mitral. No caso da valvoplastia por balão, as recomendações de atividade físi-

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TARASOUTCHI F e cols. Valvopatias: atividades físicas e esporte

ca baseiam-se no grau de estenose residual após o procedimento. Em relação à plástica mitral, os pacientes devem ser aconselhados às atividades competitivas de baixa intensidade (classe IA). Casos selecionados poderão realizar atividades moderadas (IA, IB, IIA, IIB)(5, 6).

CONCLUSÃO A recomendação de atividade física e esporte deve ser feita com cautela em portadores de doenças cardíacas, particularmente as doenças valvares. As valvopatias apresentam espectro variável de apresentação, e, por esse motivo, as orientações de prática esportiva devem ser individualizadas. O tipo de valvopatia, a gravidade da lesão e a presença de sintomas (capacidade funcional) são os principais parâmetros analisados para a orientação do esporte.

VALVOPATHY: PHYSICAL ACTIVITY AND SPORTS
FLÁVIO TARASOUTCHI, MARCELO KATZ, TARSO A. D. ACCORSI, MAX GRINBERG
When recommending physical activity and sports, the physician must consider the characteristics of the proposed activity, associated to the type of valvopathy and its seriousness. One way to classify the physical activity/sport is by the type of exercise and intensity employed in its practice. Thus, exercises can be classified in dynamic, light static, moderate and intense. The evaluation of the valvular desease, on the other hand, is initiated through the diagnostic, with anamnesis, physical examination and complementary exams, supplemented by the stratification of seriousness which takes into account functional and anatomical parameters of the valves, anatomic alterations of the heart and the presence of symptoms, mainly dyspnea at effort. Therefore, based on the functional and anatomical diagnostic of the valvopathy and with the characterization of the seriousness, the physician can recommend the physical activity and or the sport in an individualized way for the patient. Key words: valvopathy, physical activity, sport. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:152-9) RSCESP (72594)-1524

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MIOCARDIOPATIAS: ATIVIDADES FÍSICAS E ESPORTE
NASTARI L e cols. Miocardiopatias: atividades físicas e esporte

LUCIANO NASTARI, MARIA JANIEIRE NAZARÉ NUNES ALVES, CHARLES MADY
Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 — CEP 05403-900 — São Paulo — SP Jovens atletas têm sido, atualmente, considerados como uma parte especial da sociedade. Entretanto morte cardíaca súbita pode ocorrer mesmo na ausência de sintomas prévios, e esse fato tem impacto emocional e social considerável na opinião pública. Nos Estados Unidos, a cardiomiopatia hipertrófica apresenta-se como a causa mais comum de morte súbita entre atletas. Diversas doenças cardiovasculares presentes em atletas podem determinar a morte súbita, entre as quais destacam-se a miocardiopatia dilatada, a displasia arritmogênica do ventrículo direito, a miocardite viral, a endomiocardiofibrose e a doença arterial coronariana. As diretrizes para qualificar ou não os atletas capazes de participar de treinamento intensivo e atividades competitivas são fundamentais, porque essas condições aumentam o risco de morte súbita em atletas nos quais a condição cardíaca apresenta risco que poderá determinar o afastamento definitivo ou temporário desses atletas para competições. Nos pacientes com insuficiência cardíaca estável, treinamento com exercícios de intensidade leve a moderada e duração prolongada não apresentou sinais de deterioração dos volumes e da função ventricular esquerda, tendo apresentado redução significativa da atividade simpática, mostrando-se seguro e efetivo, com melhora da tolerância ao exercício e da qualidade de vida. A forma indeterminada da doença de Chagas, claramente, apresenta-se como uma condição benigna com favorável prognóstico ao longo do tempo. A presença de taquicardia ventricular no teste de esforço está associada com elevada incidência de morte súbita em pacientes portadores de cardiopatia da doença de Chagas em sua forma crônica e com arritmia ventricular presente. Os efeitos do treinamento com exercícios físicos em pacientes com ou sem sintomas nas principais cardiopatias restritivas, hipertróficas e dilatadas, serão abordados neste capítulo. Palavras-chave: miocardiopatias, exercício, morte súbita, atletas. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:160-8) RSCESP (72594)-1525

MIOCARDIOPATIAS E EXERCÍCIO As doenças cardíacas que alteram a estrutura do miocárdio caracterizam-se principalmente pela limitação da capacidade física para a realização de um esforço físico repentino ou progressivo. A dispnéia é o

principal sintoma que interrompe a progressão do esforço em mais de um terço dos pacientes com disfunção miocárdica(1). O aumento da pressão transpulmonar (Vd/Vt) e da tensão dos músculos inspiratórios leva à necessidade de aumento da ventilação, o que aumenta a intensidade da dispnéia. Paralelamente à fadi-

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ga da musculatura respiratória observa-se a fadiga da musculatura periféNASTARI L e cols. rica, elevando-se a intenMiocardiopatias: sidade de ambos, esforço atividades físicas muscular e dispnéia. A lie esporte mitação cardiovascular ao esforço é considerada tão significativa que a classificação do grau de acometimento da disfunção miocárdica é baseada, há décadas, no estágio ou grau de acometimento dessa incapacidade de tolerar o exercício. (“New York Heart Association” – NYHA). Este capítulo tem como objetivo demonstrar as distintas limitações e indicações do exercício físico nas diferentes classificações das miocardiopatias, divididas em suas formas clínicas: hipertrófica, dilatada e restritiva. MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA Caracterizada como desordem primária do miocárdio, a cardiomiopatia hipertrófica é definida como aumento da massa ventricular com desarranjo estrutural de miócitos e miofibrilas. A manifestação estrutural pode ser definida como segmentar ou maciça concêntrica ou assimétrica e difusa ou focal, dependendo da classificação. A incidência da doença pode ser familiar, por transmissão autossômica dominante ou, ainda, por ocorrência genética aleatória, como doença esporádica. É importante o conhecimento dessas definições na prática do esporte, considerando-se que a cardiomiopatia hipertrófica pode ocorrer sem a presença de sinais e sintomas, associado ao fato de que os indivíduos são em sua maioria diagnosticados a partir de uma avaliação familiar. Além disso, a disfunção miocárdica nesse tipo de afecção é diastólica, e algumas vezes, dependendo da forma estrutural como é expressa, as alterações funcionais somente serão identificadas durante esforço. Assim sendo, nos casos suspeitos, está indicada a ecocardiografia de estresse físico. A valorização dos relatos de alguns sintomas que progridem insidiosamente ao longo do tempo, tais como dispnéia ou angina atípica, e a presença de palpitações que comumente evoluem para fibrilação atrial ou arritmias ventriculares podem ser um alerta para a investigação clínica e o diagnóstico precoce da cardiomiopatia hipertrófica. Além disso, em pré-adolescentes e adolescentes, a realização de uma investigação clínica adequada e a identificação diagnóstica precoce são importantes para se impedir a ocorrência fatal. Presença de insuficiência cardíaca congestiva em fases avançadas da doença e eventos embólicos tem sido observada, podendo contribuir para a prematuri-

dade da morbidade e da mortalidade. O principal diagnóstico diferencial a ser considerado é a presença de hipertrofia ventricular esquerda decorrente da conseqüência fisiológica ao treinamento atlético intenso. A avaliação periódica por meio de ecocardiografia bidimensional pode demonstrar, em atletas de elite, redução da espessura da parede de 2,0 mm a 5,0 mm, no período de três meses de descondicionamento(2). No seguimento de atletas acompanhados no Ambulatório de Cardiologia Esportiva do Instituto do Coração (Incor/HC-FMUSP), que cursam com hipertrofia ventricular esquerda moderada/importante, tem-se observado regressão das dimensões cardíacas e da massa ventricular no período de três a cinco meses. Em um amplo levantamento com base nas autópsias da população de atletas dos Estados Unidos, a cardiomiopatia hipertrófica foi a causa mais freqüente, representando um total de um terço de todos os óbitos(3). As recomendações para a prática de atividade física competitiva em portadores de cardiomiopatia hipertrófica foram bem definidas na 26ª Conferência de Bethesda para Recomendação e Qualificação Atlética, apresentada pelo “American College of Cardiology”(4). Entre elas, destaca-se que atletas com diagnóstico demonstrado de cardiomiopatia hipertrófica não podem participar de esportes competitivos, com possível exceção para esportes de baixa intensidade. Essas recomendações incluem aqueles atletas com ou sem sintomas e com ou sem obstrução de fluxo na via de saída do ventrículo esquerdo. Na Unidade de Miocardiopatias do InCor, está sendo realizado o acompanhamento de mais de 500 casos de cardiomiopatia hipertrófica, em que todo indivíduo ou paciente com esse diagnóstico é orientado a parar todo tipo de atividade física com caráter competitivo, podendo realizar atividades recreativas. Em casos selecionados, principalmente indivíduos jovens assintomáticos, sem fatores de risco de morte súbita reconhecidos (parada cardiorrespiratória recuperada, morte súbita em parentes de primeiro grau com menos de 45 anos de idade, síncope de repetição, taquicardia ventricular não-sustentada ao Holter de 24 horas, hipertrofia ventricular > 30 mm, gradiente de via de saída do ventrículo esquerdo > 30 mmHg ao ecocardiograma, e não incremento da pressão arterial sistólica à eletrocardiografia de esforço)(5), tem sido indicada avaliação cardiopulmonar, com a qual pode-se orientar melhor o tipo e a quantidade de trabalho a ser realizado com supervisäo de um educador físico. MIOCARDIOPATIA DILATADA A partir das observações inerentes, a limitação da manutenção de exercício progressivo e súbito em por-

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tadores de disfunção sistólica moderada é importante. Demonstrou-se que NASTARI L e cols. o exercício melhora a caMiocardiopatias: pacidade oxidativa dos atividades físicas vasos de músculos esquee esporte léticos e corrige a disfunção endotelial da musculatura esquelética tanto na miocardiopatia dilatada como na miocardiopatia isquêmica, podendo promover redução da resistência vascular periférica e melhora do volume sistólico. Também pode ser explicada por meio desses mecanismos a melhora da perfusão do miocárdio, evidenciada na ausência de modificações do diâmetro de coronária. A melhora do fluxo miocárdico colateral em regiões infartadas e não-infartadas, tardiamente, após evento isquêmico agudo, pode levar a alguma recuperação da função tanto global como regional do ventrículo esquerdo(6).A ativação neurohumoral na insuficiência cardíaca é o principal determinante prognóstico de morbidade e mortalidade nesses doentes. A terapêutica farmacológica por si só tem aumentado a sobrevida na insuficiência cardíaca; no entanto, a redução da ativação simpática, promovida pelo treinamento físico, foi claramente demonstrada em pacientes com disfunção moderada e com insuficiência cardíaca estável(7). Assim, o exercício físico pode otimizar a prescrição farmacológica de pacientes com miocardiopatia, melhorando a classe funcional, a capacidade para o exercício e a qualidade de vida. A resposta do débito cardíaco ao exercício também pode ser preditor independente para sobrevida na insuficiência cardíaca(8) A melhora do consumo de oxigênio de pico e a redução precoce da fadiga muscular e respiratória com o treinamento físico reforçam os efeitos benéficos periféricos promovidos pelo exercício(1). Embora os efeitos benéficos tenham sido atribuídos predominantemente a adaptações na circulação periférica e nos músculos esqueléticos, também se atribuem adaptações no desempenho cardíaco. O exercício físico regular do tipo aeróbio, prolongado e de intensidade leve a moderada tem indicação precisa na presença de disfunção ventricular, tanto por reduzir as repercussões da ativação neuro-humoral(9) na periferia como por melhorar o desempenho funcional diastólico(8). Qualquer treinamento de resistência muscular em portadores de dilatação ventricular tem indicação limitada quando se refere à intensidade. Os pacientes com insuficiência cardíaca sistólica são dependentes do aumento da freqüência cardíaca para manter o débito cardíaco em repouso, porém durante o esforço o aumento da freqüência cardíaca pode ocasionar queda do volume ejetado. Os exercícios de re-

sistência ocasionam aumento substancial da freqüência cardíaca e retorno lento no pós-esforço. Nessas condições, recomenda-se que a carga de trabalho utilizada seja de baixa intensidade e em torno de 40% a 60%, em grandes grupos musculares, em circuitos (variando o grupo muscular a ser utilizado), e que sejam realizados exercícios localizados na ausência de manobra de Valsalva e isometria muscular, respeitando os limites de freqüência cardíaca determinados para a atividade aeróbia. Além disso, é importante o retorno da freqüência cardíaca à situação pré-esforço, antes que o paciente se aventure em nova sessão de exercícios localizados. Essa recomendação tem evidenciado modificações hemodinâmicas semelhantes às observadas no treinamento aeróbio em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo(10). Nesses indivíduos, a medida de limites objetivos para se indicar uma atividade aeróbia é primordial na definição da dose de exercício a ser prescrita para o paciente, bem como para promover as modificações metabólicas e cardiorrespiratórias necessárias para melhorar a tolerância ao esforço. Tem-se utilizado, como parâmetro, a ergoespirometria ou teste de avaliação cardiorrespiratória. Por meio dessa avaliação, obtémse o limiar anaeróbio e o ponto de descompensação respiratória. Na prática, quando se tem uma ergoespirometria, estabelece-se a intensidade do treinamento aeróbio com base nos limiares ventilatórios, o que significa exercício com limite mínimo de freqüência cardíaca igual ao correspondente ao limiar anaeróbio e limite máximo igual à freqüência cardíaca no ponto em que há descompensação respiratória. Dessa forma, o exercício será realizado com a utilização de metabolismo predominantemente aeróbio, o que desencadeará, segundo o princípio da especificidade, adaptações nos sistemas energéticos oxidativos, além de atuar positivamente nos sistemas cardiovascular e autonômico, e também nos fatores de risco já estudados. Quando não se dispõe de ergoespirometria, mas sim de teste ergométrico, pode-se utilizar 60% a 85% da freqüência cardíaca máxima alcançada no teste, que se supõe ser realmente máximo. Se houver medida da freqüência cardíaca de repouso, pode-se utilizar o cálculo de 60% a 70% da reserva de freqüência cardíaca (Tab. 1). Miocardiopatia isquêmica crônica com indicação para tratamento clínico Um grupo que tem se beneficiado sobremaneira com o tratamento não-farmacológico por meio de treinamento físico bem dosado é o dos pacientes com história prévia de infarto do miocárdio ou, ainda, que apresentam fatores de risco associados e doença arterial coronária de microcirculação com algum grau de disfunção miocárdica e com tratamento meramente clínico.

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NASTARI L e cols. Miocardiopatias: atividades físicas e esporte

Os resultados devemse às modificações hemodinâmicas, tais como aumento do volume de ejeção ventricular em repouso e durante o exercício e redução da freqüência cardíaca em repouso e durante exercício submáximo(11). Além disso, há modifica-

suficiente para reduzir a progressão da placa aterosclerótica. O seguimento desses pacientes, submetidos a programa intervencionista (dieta associada a exercício prolongado), evidenciou também, após seis anos de acompanhamento, regressão da placa aterosclerótica(15). Os resultados foram verificados em pacientes portadores de doença arterial coronariana que apresentaram gasto calórico semanal médio de aproximadamente 2.200 kcal/semana(12). Quando os pacientes portadores de doença arterial coronariana atingiam

Tabela 1. Cálculo da freqüência cardíaca de treinamento físico aeróbio para indivíduos em prevenção primária, a partir da ergoespirometria, da ergometria e da estimativa da freqüência cardíaca máxima pela idade. Limite inferior de trabalho Ergoespirometria Freqüência cardíaca máxima Reserva de freqüência cardíaca Estimativa da freqüência cardíaca máxima Freqüência cardíaca no limiar anaeróbio FC máx x 0,60 = (FC máx - FC repouso)x 0,50 = (220 - idade) x 0,70 Limite superior de trabalho Freqüência cardíaca no ponto de descompensação respiratória FC máx x 0,85 = (FC máx - FC repouso) x 0,70 = (220 - idade) x 0,85

FC máx = freqüência cardíaca máxima; FC repouso = freqüência cardíaca de repouso.

ção estrutural, pois, mesmo na ausência de regressão da placa aterosclerótica em vasos coronarianos epicárdicos, evidencia-se resposta vasodilatadora endotelial melhorada desses vasos, reduzindo proporcionalmente os efeitos localizados da estenose(12). Esse resultado espetacular deve-se principalmente ao recrutamento de vasos coronarianos colaterais durante o esforço físico e ao aumento da densidade de capilares arteriolares no miocárdio e na musculatura esquelética. Clinicamente, evidencia-se atenuação da depressão do segmento ST à eletrocardiografia durante o teste de esforço, bem como diminuição ou desaparecimento dos defeitos de perfusão evidenciados na cintilografia miocárdica com tálio, para o mesmo nível de esforço(13). Esses resultados são indicativos de aumento substancial da perfusão intramiocárdica e, principalmente, da modificação metabólica expressa pela melhora significativa da capacidade oxidativa enzimática intrínseca na musculatura cardíaca e esquelética e reestabelecimento da função endotelial coronariana(14). Estudo populacional em portadores de doença arterial coronariana, acompanhados por arteriografia coronária, concluiu que um ano de atividade física regular aeróbia associada a dieta pobre em gorduras já era

gasto calórico semanal a partir de aproximadamente 1.800 kcal, entretanto, já podia ser observada interrupção da progressão da placa aterosclerótica, ou seja, estabilização da doença arterial coronariana. Dessa forma, fica evidente que o exercício físico pode e deve ser indicado para o portador de doença arterial coronariana, bem como para indivíduos com fatores de risco para a mesma. Há que se observar, entretanto, qual a orientação mais adequada para cada caso. Cardiomiopatia da doença de Chagas A história natural da doença de Chagas é composta de fases e formas clínicas, em que aparece de forma clara a dissociação entre presença de sintomas e sinais objetivos de lesão miocárdica. Após a fase aguda de infestação, em que não mais de 10% dos pacientes apresentam manifestações clínicas consistentes com o diagnóstico de cardite chagásica, em poucas semanas a parasitemia e a reação inflamatória sistêmica são caracteristicamente reduzidas e inicia-se a intrigante forma indeterminada. Grande porcentagem de pacientes permanecerá nesse estágio evolutivo da doença, apresentando prognóstico muito semelhante ao de indivíduos normais.(16) A mio-

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cardite crônica fibrosante focal, que se desenvolve de modo lento, mas persisNASTARI L e cols. tente, durante longo períMiocardiopatias: odo de normalidade clíniatividades físicas ca, promove dano cumue esporte lativo, que, ao atingir determinado limiar, alcança o ponto crítico a partir do qual surgem os sintomas e sinais físicos de insuficiência cardíaca, condição rotulada como forma crônica da doença. Assim, tais conceitos apresentados nessa teoria fisiopatológica indicam que as fases indeterminada e crônica representam evolução única no contexto da história natural da doença de Chagas. O infiltrado inflamatório linfomononuclear e a fibrose intersticial de distribuição multifocal são responsáveis pela disfunção do nó sinusal, pelos bloqueios atrioventriculares, pelas arritmias ventriculares isoladas e repetitivas, e, também, pela disfunção autonômica do coração. Esse acometimento cardíaco também pode ser observado na forma indeterminada da doença de Chagas, porém em menor intensidade. A morte súbita é uma das principais causas de morte em chagásicos, independentemente da presença de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. O principal mecanismo de morte súbita é a taquicardia ventricular sustentada, em geral rápida, às vezes polimórfica, degenerando para fibrilação ventricular. Na abordagem de recomendações em relação a atividade física e cardiopatia chagásica, podem ser consideradas orientações para portadores de forma indeterminada, forma crônica e forma arritmogênica da doença. Forma indeterminada Após avaliação clínica completa, que deve ser determinada pela história clínica e pelo exame físico, complementado com a avaliação laboratorial que deve consistir de eletrocardiografia, radiografia de tórax e estudo radiológico de esôfago e cólon, a ausência de alterações clínicas e laboratoriais determina o diagnóstico da forma indeterminada da doença. Com base nos aspectos prognósticos apresentados anteriormente(17,18), parece ser justificada a recomendação virtualmente consensual de que os pacientes assintomáticos, nessa fase da doença, mesmo apresentando evidências laboratoriais de dano miocárdico insipiente, não devam receber restrições quanto a sua atividade física(16). Existem controvérsias em relação à liberação desses pacientes para exercer atividades que envolvam risco próprio e para a coletividade, como, por exemplo, pilotar aviões, conduzir coletivos e máquinas perigosas, etc. Forma crônica As diversas fases evolutivas possíveis na forma crô-

nica da doença de Chagas e a correlação com presença ou não de sintomas permanecem com significado prognóstico obscuro, uma vez que nenhum estudo multicêntrico prospectivo de seguimento por longo prazo foi avaliado até o momento. Estudos com o acompanhamento de pacientes assintomáticos, portadores da forma crônica em fase inicial da doença (apresentando alterações eletrocardiográficas e sem alterações de disfunção ventricular), em seguimento de dez anos(19), demonstraram sobrevida de 61,3% para o grupo assintomático com eletrocardiograma alterado. Outros autores obtiveram resultados semelhantes para esse grupo de pacientes(20). Quando submetidos a avaliação da capacidade funcional pelo VO2 máx, esses pacientes apresentam diminuição significativa, em comparação ao grupo controle normal(21). Nas formas mais avançadas, com o estabelecimento da disfunção ventricular, os poucos trabalhos evolutivos demonstram acentuada piora da mortalidade, inclusive em comparação com outras formas etiológicas de insuficiência cardíaca(22). Os sintomas mais freqüentemente encontrados nessa fase da doença são a dispnéia e a fadiga, e a análise subjetiva desses dados clínicos constitui a base da classificação adotada e amplamente difundida pela NYHA. Para diminuir a possibilidade de variação de observadores distintos, a análise da capacidade funcional pela ergoespirometria com determinação de VO2 máx revelou-se de grande utilidade na avaliação do grau de disfunção ventricular(7, 23), no diagnóstico(24), e no prognóstico(25) da insuficiência cardíaca, inclusive para indicação de tratamento cirúrgico. Por outro lado, pacientes com cardiopatia chagásica e insuficiência cardíaca em classe funcional II-IV podem apresentar VO2 máx comparáveis com indivíduos normais sedentários(26). Não existem, até o momento, trabalhos na literatura que tornem possível estratificar, de forma segura, os riscos da forma crônica da doença. O desconhecimento da completa história natural impede que se convencionem quais são as permissividades toleráveis. Assim sendo, o diagnóstico de fase crônica da doença constitui empecilho para a realização de atividades físicas de caráter esportivo.(27). Pacientes portadores de insuficiência cardíaca apresentam benefícios(9) com o tratamento com exercícios em programas de reabilitação cardiovascular. Esses pacientes, após avaliação com especialista cardiologista, podem ser programados para realizar atividade física, supervisionada ou não. É cada vez maior o número de estudos que preconizam exercícios não-supervisionados, após período de aprendizado supervisionado, visando, com isso, ao menor custo e à maior comodidade para o paciente. A realização de avaliação funcional cardiorrespiratória (ergoespirometria), com determinação do limiar anaeróbico e do ponto de

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Miocardites A miocardite é uma inflamação cardíaca que resulta mais freqüentemente de um processo infeccioso, embora também possa ser resultante de agressão secundária do sistema imunológico, agentes químicos, agentes físicos ou irradiação. Entre os agentes infecciosos, o mais comum é o viral, principalmente os enterovírus, sendo o coxsackie do tipo B o mais comum e responsável por 50% dos casos. Os pacientes com miocardite viral com freqüência têm história de doença respiratória de vias aéreas superiores, com quadro febril definido, e/ou síndrome gripal precedente, com nasofaringite ou amidalite evidentes. O isolamento do vírus nas fezes, nos lavados faríngeos ou em outros líquidos corporais e as alterações dos níveis de anticorpos específicos são clinicamente úteis. Os pacientes podem também apresentarse assintomáticos ou com ocorrência de arritmias freqüentes e até morte súbita. A infecção pelo vírus coxsackie B é mais freqüente em adolescentes e mulheres jovens, e a gravidez e o estado pós-parto parecem predispor ao comprometimento do coração. Após uma fase inicial de agressão viral direta ao miocárdio, que dura no máximo uma ou duas semanas, a evolução posterior para a cura sem seqüelas é muito freqüente, embora a miocardite viral aguda possa evoluir ocasionalmente para uma forma crônica com miocardiopatia dilatada. Nos últimos cem anos, foram publicados mais de 600 trabalhos científicos, especificamente na abordagem da interação entre atividade física e alterações imunológicas. Essas respostas dependem de uma série de fatores, que incluem, entre outros, intensidade, duração, modalidade do exercício, mudanças da temperatura corporal, estado de hidratação, e posição corporal.(28, 29) Em geral, os exercícios de moderadas duração (> 60 minutos) e intensidade (> 60% VO2 máx) estão associados a poucas alterações e menor estresse no sistema imunológico. Alguns trabalhos demonstram que níveis elevados de atividade física podem aumentar a suscetibilidade às infecções respiratórias superiores, principalmente para agentes virais, embora a resistência para infecções bacterianas permaneça aparentemente inalterada(30). A presença de quadros infecciosos virais aumenta a possibilidade de ocorrência de

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descompensação respiratória, é de fundamental importância para melhor seguimento desses pacientes.

miocardites, que, muitas vezes, se apresentam assintomáticas do ponto de vista cardiovascular mas são potencialmente malignas para esses atletas, que podem ser vítimas de arritmias cardíacas e morte súbita(31). Para a população de atletas, é baixo o risco de morte súbita(32, 33). Do total de eventos de morte súbita registrado nos Estados Unidos, a miocardite está presente em porcentagem inferior a 5% do número total de casos(3, 4, 34), sendo a arritmia a principal causa de morte súbita para esse grupo de pacientes(4, 35). O diagnóstico de miocardite aguda pelos dados descritos na literatura deve contra-indicar atividades físicas competitivas, pelo risco em potencial de aparecimento de arritmias malignas. Esses pacientes devem ser submetidos a controle clínico rigoroso e com determinação do término do quadro agudo; na não-constatação de lesões cardiológicas remanescentes deverá ser indicado o retorno às atividade físicas. Atletas que estiverem em vigência de quadro infeccioso agudo deverão ser retirados de atividades esportivas competitivas, até o controle do quadro agudo, para diminuir o risco de arritmias por possíveis miocardites. Displasia arritmogênica do ventrículo direito Doença caracterizada por desordem no músculo cardíaco, de causa não conhecida e caracterizada patologicamente por substituição fibroadiposa do tecido muscular do ventrículo direito. Apresenta característica familiar em aproximadamente 30% dos casos, com herança autossômica dominante e incidência estimada de um para cinco mil indivíduos. A história natural da doença é determinada por instabilidade elétrica do miocárdio distrófico, a qual pode precipitar o aparecimento de arritmias de repouso em qualquer momento do curso da doença. A progressiva perda do miocárdio resultará em disfunção ventricular e insuficiência cardíaca. Não existem estudos clínicos prospectivos controlados que determinem marcadores clínicos que possam predizer a ocorrência de arritmias. A história clínica típica é composta de síncopes, palpitações, taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular espontânea, bloqueio de ramo direito e disfunção ventricular direita, que pode ser bem determinada pela ressonância nuclear magnética do coração(36). Os registros de morte súbita em atletas da região do Vêneto, na Itália, diferem das estatísticas americanas, por ser a displasia arritmogênica do ventrículo direito a causa mais comum de morte súbita em atletas nessa região(37). Essa diferença pode ser explicada por uma particular predisposição genética dessa população italiana. O tratamento baseia-se no uso de drogas antiarrítmicas e, na maioria dos casos, no uso de desfibrilador

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implantável. Uma vez estabelecido o diagnóstico, esses pacientes devem ser orientados a evitar atividades físicas competitivas; mesmo após o uso de desfibrilador implantável para a prevenção primária de morte súbita, está contraindicada a participação em atividades esportivas

competitivas(38). MIOCARDIOPATIAS RESTRITIVAS A característica fundamental desse grupo é a função diastólica anormal, em que as paredes ventriculares se encontram excessivamente rígidas, comprometendo a complacência ventricular. Os principais meca-

nismos são: deposição de fibrose e hipertrofia ou infiltração decorrentes de inúmeras causas. A incapacidade de enchimento ventricular limita o débito cardíaco e eleva a pressão de enchimento; assim, intolerância ao exercício e dispnéia são os sintomas mais observados. O principal representante desse grupo em nosso meio é a endomiocardiofibrose. A capacidade máxima de consumo de oxigênio apresenta-se comprometida de forma diretamente proporcional à disfunção ventricular(39). Não existem, até o momento, trabalhos científicos que demonstrem a presença de possíveis marcadores clínicos para predizer mortalidade para esses pacientes. Em um levantamento de nove anos, em que foram registradas 29 mortes entre atletas(40), a endomiocardiofibrose esteve presente como causa de mortalidade em um atleta. O diagnóstico de miocardiopatia restritiva deve contra-indicar a prática desportiva competitiva.

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CARDIOMYOPATHIES: EXERCISE AND SPORTS
NASTARI L e cols. Miocardiopatias: atividades físicas e esporte

LUCIANO NASTARI, MARIA JANIEIRE NAZARÉ NUNES ALVES, CHARLES MADY
Young athletes have been regarded as a special part of society. Nevertheless, sudden cardiac death can occur, usually in the absence of prior symptoms and they have a considerable emotional and social impact on the lay public. In the United States, hypertrophyc cardiomyopathy has consistently been the single most common cadiovascular cause of sudden death. A diverse array of other cardiovascular disease among athletes may be conditions known to cause sudden death, such as dilated cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, myocarditis, endomyocardial fibrosis, atherosclerotic coronary artery disease. The guidelines for athletic eligibility or disqualification are predicated on the premise that intense training and competition increase the risk of sudden death in susceptible athletes with heart disease and that this risk is likely to be reduced by temporary or permanent withdrawal of the athletes from sports. In stable chronic heart failure, long-term moderate of exercise training has no detrimental effects on left ventricular volumes and function, reduces resting sympathetic neural activation, is safe and effective in improving exercise tolerance and quality of life. The indeterminate form of Chagas’ disease clearly represents a benign condition with a favorable long-term prognosis. Ventricular tachycardia on exercise testing is associated with sudden cardiac death in patients with chronic chagasic cardiomyopathy and ventricular arrhythmias. The effects of exercise training in patients with asymptomatic or symptomatic restrictive, hypertrophic and dilated cardiomyopathy will be analyzed in this paper. Key words: cardiomyopathy, exercise, sudden death, athletes. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:160-8) RSCESP (72594)-1525

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CARDIOPATIAS CONGÊNITAS: ATIVIDADES FÍSICAS
TEBEXRENI AS e cols. Cardiopatias congênitas: atividades físicas e esporte

E ESPORTE
ANTONIO SERGIO TEBEXRENI, MARIA APARECIDA DE PAULA E SILVA, ANTONIO CARLOS DE CAMARGO CARVALHO
Disciplina de Cardiologia/CEMAFE — Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina Endereço para correspondência: Rua Napoleão de Barros, 715 — 10º andar — Vila Clementino — CEP 04024-002 — São Paulo — SP A prática regular de atividades físicas e esportes vem sendo cada vez mais difundida e estimulada pelos benefícios que acarreta à saúde física e mental, e, conseqüentemente, com sensível melhora da qualidade de vida, não somente em indivíduos hígidos como também em portadores de diferentes tipos de doenças. Na área da cardiologia, esse conceito se aplica especialmente para a reabilitação de coronarianos e miocardiopatas. No presente artigo, os autores analisam as cardiopatias congênitas e suas relações com as atividades físicas e exercícios, considerando a variabilidade de apresentações clínicas dessas doenças, tanto em indivíduos não operados que seguem sua história natural como naqueles submetidos a cirurgia para correção anatômica ou funcional das cardiopatias, assintomáticos ou muito sintomáticos e com alto grau de comprometimento cardíaco e incapacidade física. São analisadas, também, as características dos exercícios, como tipos e intensidade, procurando uma conduta com base em diretrizes de reconhecida reputação e também na experiência dos autores. Palavras-chave: cardiopatias congênitas, atividades físicas, exercícios. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:169-83) RSCESP (72594)-1526

INTRODUÇÃO As cardiopatias congênitas correspondem a 0,8% do total de nascimentos vivos(1) e se apresentam com quadros variados de comprometimento, desde padrões absolutamente “inocentes”, que cursam com pouca ou nenhuma repercussão clínica ou hemodinâmica, até aqueles que se apresentam como doenças de grande complexidade, com comprometimento anatomofuncional acentuado, altamente limitantes e de prognóstico sombrio. Independentemente de haver ou não presença de cardiopatia congênita, sabe-se que o desenvolvimento tanto psicológico como físico, além da integração soci-

al entre crianças, adolescentes e adultos jovens, advém com o incentivo da atividade física e com o relacionamento em seu próprio meio e na comunidade; portanto, ações comunitárias direcionadas e programas de atividade física acarretam grandes benefícios em todos os aspectos citados(2, 3). Especificamente no caso das cardiopatias congênitas, a prescrição adequada de um programa de exercícios físicos é muito importante, porque tem influência direta na evolução e no acompanhamento desses pacientes(4). Também não podemos esquecer que a restrição excessiva de atividades físicas nesse grupo de indivíduos pode causar consideráveis danos físicos e psicológicos(5).

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Embora se saiba que a morbidade e a mortalidade conseqüentes à prátiTEBEXRENI AS ca de exercícios nesse e cols. grupo de pacientes sejam Cardiopatias congênitas: raras, e que relativamente atividades físicas poucas doenças cardíae esporte cas são associadas com morte súbita durante a atividade esportiva(6), há uma série de desafios para a correta prescrição de exercícios por haver poucas informações disponíveis sobre a intensidade e o tipo de atividade a ser administrada, isto é, quanto à segurança de realizar exercícios vigorosos. Apesar dessas considerações, há mais de uma década já se detectou maior permissividade para a participação desses pacientes nessas atividades, sem evidências de efeitos prejudiciais(7). AVALIAÇÃO GERAL Com o progresso obtido no campo do diagnóstico e do tratamento, a sobrevivência dos portadores de cardiopatia congênita até a idade adulta é de cerca de 80%, na maior parte dos casos com boa ou ótima capacidade física e intelectual(1). Na prática, para a prescrição de atividades físicas e de exercícios para esses indivíduos, é fundamental que o médico responsável tenha conhecimento pleno da doença e do doente. São diversas as manifestações clínicas e hemodinâmicas e a ausência de informações pode trazer conseqüências desastrosas ao paciente(4). Apenas para fundamentar, é preciso lembrar que o tratamento cirúrgico modifica a anatomia e a hemodinâmica, acarretando alterações importantes no comportamento da doença na fase adulta; há, ainda, outros fatores a considerar, que influenciam o médico na tarefa de estabelecer limites e que adicionam ingredientes sociais, políticos e legais no cuidado desses pacientes, como, por exemplo, a pressão psicológica exercida sobre os atletas durante as competições e os casos de morte súbita (raros)(4). Para a avaliação de cada indivíduo, é de fundamental importância ter acesso ao maior número de informações disponíveis. O conhecimento da história, particularmente das informações sobre cirurgia (se houver), do exame físico e de alguns testes diagnósticos permite uma avaliação do estado geral e do estado funcional do paciente. História prévia de arritmia sintomática, quadro sincopal, hipertensão pulmonar ou disfunção miocárdica merecem atenção especial, uma vez que sugerem maior comprometimento cardíaco e, conseqüentemente, maior risco de complicações, o que implica que devem ser porme-

norizadamente avaliados(4, 8). Também, em conseqüência de modificações estruturais e funcionais ocasionadas pelo tratamento cirúrgico ou decorrentes da evolução da doença, o emprego de métodos diagnósticos auxiliares é necessário(4, 8). Atualmente, métodos diagnósticos não-invasivos, como a ecodopplercardiografia e a ressonância nuclear magnética, permitem a obtenção de relevantes informações anatômicas e funcionais com boa acurácia, como, por exemplo, o tamanho da cavidade e a função dos ventrículos e das valvas cardíacas, a presença de “shunts” e a estimativa das pressões intracavitárias, principalmente da artéria pulmonar, informação fundamental para a prescrição de exercícios. Além das importantes informações hemodinâmicas obtidas pela ecodopplercardiografia, o emprego de outros métodos diagnósticos, como teste ergométrico, Holter, cateterismo cardíaco e estudo eletrofisiológico, é de grande utilidade na obtenção de dados que permitem avaliação mais fidedigna das reais condições de cada paciente(4). Para o portador de cardiopatia congênita, a liberação para a prática desportiva depende, em algumas circunstâncias, da presença e da intensidade de sintomas, informações que podem ser difíceis de avaliar, particularmente nos sedentários(9). Esses indivíduos podem relatar falta de ar ao exercício, que pode ser causada pelo descondicionamento físico ou por descompensação cardíaca incipiente. Em alguns casos, o teste ergométrico pode avaliar a tolerância ao exercício e, quando associado à medida direta do consumo de oxigênio (VO2 máx), informa objetivamente o estado funcional do paciente(10). TIPOS DE EXERCÍCIOS E ASPECTOS FISIOLÓGICOS Os exercícios são classificados, de acordo com o tipo, em predominantemente dinâmicos e predominantemente estáticos. Exercícios dinâmicos são aqueles em que ocorrem encurtamento e relaxamento musculares, associados a amplo movimento articular, com emprego de pouca ou nenhuma força. Exercícios estáticos caracterizam-se por pouco ou nenhum encurtamento muscular e movimento articular, porém com emprego de grande força muscular. O impacto causado ao coração e à circulação é significantemente diferente na dependência do exercício físico proposto(4, 11). Nos exercícios dinâmicos ocorre maior aumento do débito cardíaco à custa de aumento da freqüência cardíaca, do volume sistólico de ejeção e da pressão arterial sistólica, havendo diminuição da resistência arterial periférica total, o que impõe ao coração sobrecarga volumétrica. Nos exercícios estáticos, ocorre pequena elevação do débito cardíaco, da freqüência cardía-

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ca e do consumo de oxigênio, sem variação do volume sistólico de ejeção, TEBEXRENI AS havendo, ainda, elevação e cols. mais acentuada das presCardiopatias congênitas: sões arteriais (sistólica, diatividades físicas astólica e média) sem vae esporte riação considerável da resistência periférica total, causando sobrecarga de pressão ao sistema cardiovascular(4, 11). Vale lembrar que exercícios dinâmicos e estáticos caracterizam a atividade baseada no mecanismo de ação envolvido e não são sinônimos, respectivamente, de exercícios aeróbicos e anaeróbicos, que são atividades classificadas pelo tipo de metabolismo(12). É importante salientar que exercícios dinâmicos acarretam aumento absoluto da massa ventricular esquerda e também do tamanho (volume) do ventrículo esquerdo, caracterizando hipertrofia excêntrica dessa cavidade associada a aumento do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx), enquanto exercícios estáticos também aumentam a massa ventricular, porém sem aumentar o tamanho da cavidade, caracterizando hipertrofia concêntrica que não está associada a consumo máximo de oxigênio. A realização de exercícios combinados, isto é, com componentes altamente dinâmico e altamente estático associados, proporciona hipertrofia mista ao coração, ou seja, concêntrica e excêntrica(12). Fisiologicamente, a realização de exercícios de qualquer tipo acarreta aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio, em conseqüência do aumento da freqüência cardíaca, da tensão na parede miocárdica e da contratilidade. Conforme já salientado, o grande aumento do débito cardíaco (DC = FC x VS), que ocorre à custa do aumento da freqüência cardíaca e do volume sistólico de ejeção nos exercícios altamente dinâmicos, resulta em aumento do volume diastólico final do ventrículo esquerdo (mecanismo de Frank-Starling) e diminuição do volume sistólico final dessa cavidade (estado contrátil aumentado), enquanto o menor aumento da freqüência cardíaca nos exercícios altamente estáticos pouco ou nada altera os volumes sistólico e diastólico finais do ventrículo esquerdo, embora haja incremento da pressão arterial e do estado contrátil dessa cavidade cardíaca(13). Assim, orientar, prescrever ou liberar o portador de cardiopatia congênita para atividades físicas e exercícios de qualquer natureza, inclusive os competitivos, requer pleno conhecimento das condições clínicas, anatômicas, fisiológicas e funcionais do paciente, assim como das necessidades específicas de cada tipo de exercício e a repercussão das mesmas sobre o sis-

tema cardiovascular(12), além do conhecimento da história natural da cardiopatia em todos os aspectos, isto é, com ou sem intervenção cirúrgica e, caso presente essa condição, quais as implicações mais comuns decorrentes do momento em que foi realizada(1). Um aspecto particular a ser lembrado refere-se ao potencial risco de colisões durante a atividade física na presença de determinadas doenças, como a síndrome de Marfan, situação que pode acarretar ruptura da aorta, e outras situações específicas, como pósoperatório de cirurgia cardíaca enquanto não houver evidências de completa cicatrização e de restabelecimento da estabilidade do externo, assim como ausência de complicações, como pericardite ou arritmia atrial(4). CLASSIFICAÇÃO DE ATIVIDADES FÍSICAS E ESPORTES Tendo como base o tipo de exercício realizado, dinâmico ou estático, pode-se adotar uma classificação para os esportes de acordo com cada tipo e com a intensidade de realização dos mesmos durante uma competição. Dessa forma, de acordo com a intensidade, os exercícios são classificados como de baixa, moderada ou alta intensidade. Consideram-se, ainda, atividades em que existe a possibilidade de haver colisão entre os competidores ou entre o competidor e um objeto, e também aquelas em que síncope súbita pode acarretar risco de vida para o próprio atleta ou outros indivíduos(12). Algumas observações sobre as limitações dessa classificação são importantes. Primeiramente, há de se considerar que num evento esportivo importante ocorre estresse emocional, que é individual do atleta e que não se consegue mensurar, em que, por ação simpática exacerbada, ocorre aumento do nível de catecolaminas circulantes. Isso resulta na elevação da freqüência cardíaca, da pressão arterial e da contratilidade da musculatura do coração, que, conseqüentemente, implica maior consumo miocárdico de oxigênio, além de facilitar e desencadear arritmias e poder agravar uma isquemia miocárdica. Outro aspecto é que a demanda cardiovascular é calculada para uma determinada atividade esportiva e desconsidera, por exemplo, que numa mesma equipe atletas desempenham funções diversas, com demanda cardiovascular diferente(12). Em nosso meio, o futebol é o melhor exemplo dessa situação, pois não somente a demanda cardiovascular mas também a energética, como, por exemplo, de um goleiro, são absolutamente distintas daquela exigida para um lateral ou para um médio-volante.(12) Na Tabela 1 encontra-se a classificação de esportes baseada no tipo de exercício, proposta pela Força Tarefa de Bethesda de 1994(12), referência obrigatória

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de trabalhos e publicações sobre o assunto. Algumas outras cirTEBEXRENI AS cunstâncias devem ser e cols. consideradas, como, por Cardiopatias congênitas: exemplo, a realização de atividades físicas competições em situações e esporte específicas, como em grandes altitudes ou em profundidade, em que há menor quantidade de oxigênio disponível, em condições adversas de temperatura (calor ou frio) e de alta

umidade, em que pode ocorrer aumento do trabalho miocárdico para uma mesma intensidade de exercício, e mesmo sob poluição ambiental com elevada taxa de monóxido de carbono(12). Mais recentemente, Picchio e colaboradores(1) publicaram um guia com critérios de avaliação da capacidade de trabalho e da prática de atividades físicas e esportes para portadores de cardiopatias congênitas, classificando-as em dois grupos: I) recreativas e II) competitivas. As atividades do grupo I foram subdivididas em outros dois grupos, A e B. No grupo A enquadram-se atividades esportivas em que há necessidade de algum treinamento específico,

Tabela 1. Classificação dos esportes baseada no tipo e na intensidade de exercício. Exercícios estáticos A. Baixa intensidade I. Baixa intensidade Bilhar Boliche “Cricket” “Curling” Golfe Tiro esportivo Exercícios dinâmicos B. Média intensidade Beisebol Futebol “society” Tênis de mesa Tênis em duplas Vôlei C. Alta intensidade “Badminton” “Cross-country” (clássico) Hóquei na grama Marcha atlética Corrida Futebol “Squash” Tênis Basquete* Hóquei no gelo* “Cross-country” (técnico) Futebol australiano* Corridas (média distância) Natação Handebol Boxe* Canoagem/ caiaque Ciclismo*# Decatlon Patinação Corrida de “skate”

II. Moderada intensidade

Tiro com arco Automobilismo*# Natação*# Hipismo*# Motociclismo*#

III. Alta intensidade

“Bobsledding”*# Jogos de campo Ginástica*# Caratê/judô# “Luge”*# Vela*# Alpinismo*# Levantamento de peso*# Windsurfe*#

Esgrima Saltos de campo “Skate”* Montaria (rodeio)*# Futebol americano “Rugby”* Corrida Surfe*# Nado sincronizado Musculação*# Esqui na montanha*# Luta livre*

* Risco de colisão. # Maior risco em caso de síncope. Modificada e adaptada de Mitchell e colaboradores(12).

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porém há grande envolvimento lúdico, como, por exemplo, futebol, basqueTEBEXRENI AS te, vôlei, tênis, natação, e cols. equitação e outros esporCardiopatias congênitas: tes, cuja intensidade de atividades físicas ação não é administrada e esporte pelo atleta e sim pelo desenvolvimento do jogo e de outras variáveis. Essas atividades, nas quais só se pode controlar o tempo de duração e a freqüência semanal, são indicadas para aqueles indivíduos com situação cardiovascular avaliada como ótima ou boa, e que não necessitam de observação durante o exercício. Observando-se os critérios definidos para enquadramento dos portadores de cardiopatias congênitas nessas atividades, recomenda-se que o tempo de duração de cada sessão seja de 30 a 60 minutos, com freqüência máxima de três vezes por semana, e que haja, obrigatoriamente, controle médico periódico(1). No grupo B incluem-se atividades nas quais é possível o controle da intensidade, da duração e da freqüência, como, por exemplo, natação recreativa em ambiente confortável, ciclismo estacionário ou em terreno plano, atividades físicas escolares, exercícios de alongamento ou com manuseio de pequenos instrumentos, ioga e outras, sendo indicadas para indivíduos em boas condições ou que já apresentam algum comprometimento cardiovascular, após avaliação criteriosa, numa intensidade máxima de 70% da freqüência cardíaca máxima preconizada para a idade, com duração de 20 a 30 minutos por sessão e freqüência semanal de três a cinco vezes, sob supervisão de um paramédico com conhecimento da área, sendo recomendado controle médico periódico(10). A Tabela 2 resume as principais atividades recreativas e a Tabela 3 classifica os esportes competitivos mais comuns de acordo com o tipo de exercício e o risco de colisão, segundo a Força Tarefa de Bologna(1). Na prática, a indicação do tipo de atividade está, como em outros guias(10), intimamente condicionada ao conhecimento das particularidades de cada doença e de cada doente, levando-se em consideração fatores como o prazer em praticá-las e os benefícios físicos, psicológicos e sociais agregados, porém considerando, primariamente, a possibilidade de a atividade preconizada intervir na história natural da cardiopatia e contribuir para a aceleração ou a deterioração da mesma(1). Dessa forma, para a liberação da prática de atividades físicas e de esportes para portadores de cardiopatia congênita, os autores propõem avaliação clínicofuncional, baseada em critérios bem estabelecidos, con-

siderando cada cardiopatia ou grupo de cardiopatias, como, por exemplo, as que cursam com hiperfluxo pulmonar, e/ou as características da intervenção realizada(1). Tendo como base essa avaliação clínico-funcional, os cardiopatas podem ser classificados em quatro categorias distintas: 1. Pacientes em ótima condição – Características: - classe funcional I (NYHA) com índice de habilidade 1; - função ventricular normal; - alterações hemodinâmicas pós-operatórias ausentes; - capacidade funcional (tolerância ao esforço) maior que 80% do valor de referência (VO2 máx > 30 ml/kg/ min); - ausência de arritmia espontânea ou induzida pelo esforço. 2. Pacientes em boa condição – Características: - classe funcional I-II da NYHA e índice de habilidade 1; - função ventricular normal; - alterações hemodinâmicas ausentes ou leves; - capacidade funcional (tolerância ao esforço) entre 70% e 80% do valor de referência (25 > VO2 máx > 30 ml/kg/min); - ausência de arritmia repetitiva espontânea ou induzida pelo esforço em pacientes com tratamento antiarrítmico (se MP artificial presente: normofuncionante). 3. Pacientes em condição moderada – Características: - classe funcional II-III da NYHA e índice de habilidade 2-3; - função ventricular reduzida, com ou sem dilatação da cavidade; - alterações hemodinâmicas significativas (“shunt”, gradiente, hipertensão pulmonar e insuficiência valvar); - capacidade funcional (tolerância ao esforço) entre 60% e 70% do valor de referência (20 > VO2 máx > 25 ml/kg/min); - presença de arritmia com uma ou mais das seguintes características: repetitiva espontânea ou induzida pelo esforço; parcial eficácia de tratamento antiarrítmico, bloqueio atrioventricular de 2º grau estável ou episódios tipo Mobitz 2, disfunção sinusal moderada com pausa menor que 3,5 s durante a vigília, freqüência cardíaca mínima maior que 30 bpm e se MP artificial presente normofuncionante. 4. Pacientes em condição grave – Características: - classe funcional III-IV da NYHA e índice de habilidade 3-4; - função ventricular muito comprometida, com ou sem dilatação da cavidade;

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Tabela 2. Atividades recreativas.
TEBEXRENI AS e cols. Cardiopatias congênitas: atividades físicas e esporte

Tipo A Futsal e futebol de campo Basquete Ginástica rítmica Tênis Esqui na neve Natação Equitação Modificada de Picchio e colaboradores(1).

Tipo B Natação recreativa Ciclismo estacionário Atividades físicas escolares Exercícios de alongamento Ioga

Tabela 3. Classificação dos exercícios segundo o tipo e o risco de colisão. Habilidade (dinâmicas leves) Automobilismo Motociclismo Equitação Esportes de tiro Boliche e bocha Golfe Tênis Potência (estáticas: moderada/alta) Halterofilismo Arremesso de disco, etc. Corridas de velocidade Alpinismo Windsurfe Esqui aquático “Motocross” Risco de colisão Futebol, Basquete Equitação Esqui alpino Automobilismo Motociclismo Ciclismo Squash

Modificada de Picchio e colaboradores(1).

- alterações hemodinâmicas significativas; - capacidade funcional (tolerância ao esforço) menor que 60% do valor de referência (VO2 máx < 20 ml/kg/ min); - presença de arritmias graves com uma ou mais das seguintes características: repetitiva espontânea ou induzida pelo esforço, sustentada, na presença ou ausência de tratamento antiarrítmico, bloqueio atrioventricular de grau avançado, disfunção sinusal grave com pausa maior que 3,5 s durante a vigília, freqüência cardíaca mínima menor que 30 bpm e se MP artificial presente malfuncionante. CLASSIFICAÇÃO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Tendo em vista a realização de atividades físicas e exercícios programados, as cardiopatias congênitas podem, inicialmente, ser classificadas como acianóticas ou cianóticas, cujas características são de fácil identificação ao exame físico ou com o emprego de oxímetro, ou pelas lesões anatômicas e pela presença ou ausência de “shunt”(4).

Cardiopatias congênitas acianóticas Comunicação interatrial Caracterizada pela presença de comunicação entre os átrios por descontinuidade no septo interatrial, é classificada como uma cardiopatia congênita acianótica de hiperfluxo pulmonar, na maioria dos pacientes assintomática, com indicação de tratamento cirúrgico ou por cateterismo intervencionista nos primeiros anos de vida, com baixa mortalidade operatória (inferior a 1,0%) e excelente recuperação anatomofuncional nessas condições(1, 3, 8). Pequenos defeitos evoluem com pouca ou nenhuma sobrecarga volumétrica de ventrículo direito e defeitos moderados ou grandes podem evoluir com grande sobrecarga volumétrica dessa câmara e com graus variados de hipertensão pulmonar(8). A sobrevivência após a intervenção cirúrgica é semelhante à da população normal quando o tratamento é instituído precocemente (até cinco ou seis anos de idade) ou antes dos 40 anos de idade, desde que a pressão arterial pulmonar seja inferior a 40 mmHg; se a pAP for maior que 40 mmHg e não se normalizar no pós-operatório, a sobrevivência diminui para 50% em relação ao grupo controle(1).

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A capacidade funcional permanece normal nos indivíduos operados precoTEBEXRENI AS cemente, diminuindo nae cols. queles nos quais as alteCardiopatias congênitas: rações hemodinâmicas atividades físicas conseqüentes à hipertene esporte são pulmonar estão presentes(1). Arritmias supraventriculares significativas estão presentes em 50% dos pacientes operados após os 40 anos e em menos de 10% dos pacientes operados precocemente, após 20 anos de acompanhamento(1, 7). Uma boa avaliação clínica, complementada por exames laboratoriais tais como eletrocardiografia, radiografia de tórax, ecodopplercardiografia, teste ergoespirométrico e Holter de 24 horas, quando necessários, permite classificar o paciente de acordo com critérios clínico-funcionais bem definidos, permitindo sua participação em atividades esportivas. De acordo com o documento elaborado pelo grupo italiano(1), portadores de cardiopatias congênitas classificadas como “ótima condição” estão liberados para a prática de atividades esportivas competitivas, desde que não tenham sido operados, ou seja, aqueles em curso da história natural da doença; portadores classificados como “boa condição” também podem participar de esportes competitivos, exceto em ambiente subaquático. Finalmente, cardiopatas portadores de comunicação interatrial em “condição moderada ou grave” não devem participar de atividades físicas ou esportivas. Segundo o documento de Bethesda(8), as recomendações para a realização de atividades físicas e esportes também consideram os pacientes como grupos distintos, isto é, portadores de comunicação interatrial nãotratada (ocluída) e portadores de doença tratada cirurgicamente ou por cateterização intervencionista. Para os não-tratados, a presença de pequeno defeito septal sem evidência de hipertensão pulmonar não é impedimento para a participação em todos os esportes competitivos. Nesse grupo de indivíduos (comunicação interatrial não-ocluída), a presença de hipertensão pulmonar significante e/ou de “shunt” direita-esquerda por meio do defeito implica apenas a realização de atividades classificadas como classe IA; para os portadores de arritmia supraventricular ou ventricular sintomática ou, ainda, de refluxo mitral significante, atividades classe IA. No grupo dos ocluídos, seis meses após o procedimento e com avaliação clínica e laboratorial sem evidências de hipertensão pulmonar, arritmias sintomáticas ou disfunção miocárdica a prática de esportes competitivos é liberada(3, 8).

Comunicação interventricular A comunicação interventricular é a cardiopatia congênita mais comum ao nascimento, mas seu fechamento espontâneo pode ocorrer em 60% a 70% dos casos até os dois anos de idade. As alterações fisiopatológicas dependem do tamanho do defeito e do grau de resistência vascular pulmonar, sendo considerados pequenos os menores de 3,0 mm, com relação de fluxo pulmonar/sistêmico menor que 1,5:1 e resistência vascular pulmonar normal. São consideradas comunicações com moderada repercussão hemodinâmica aquelas com relação de fluxo entre 1,5 e 1,9:1 e resistência vascular menor que 3 U.m2. Portadores de comunicação interventricular pequena e/ou moderada podem participar da maioria dos esportes, porém na presença de grandes defeitos recomenda-se apenas exercícios de baixa intensidade (classe IA)(8). Complicações clínicas na evolução da doença não operada alteram sua história natural, sobretudo o prolapso do folheto aórtico, associado com insuficiência valvar aórtica progressiva, e a estenose infundibular pulmonar. A idade é de fundamental importância, pois tanto a disfunção ventricular como a hipertensão pulmonar são progressivas(14, 15). Atualmente, a mortalidade cirúrgica é inferior a 2,0% na maioria dos grandes centros, ocorrendo completa recuperação anatomofuncional se o defeito for corrigido completamente e se houver normalização da pressão pulmonar. A expectativa e a qualidade de vida são comparáveis às de indivíduos normais. Após o tratamento cirúrgico, podem ocorrer “shunt” residual e/ou seqüelas(1, 15): - persistência e/ou progressão de hipertensão pulmonar; - comunicações residuais significantes (incidência < 2%); - presença e progressão de insuficiência aórtica e/ ou estenose subvalvar aórtica; - lesões no sistema de condução (bloqueio de ramo direito associado ou não a bloqueio divisional ântero-superior esquerdo e, mais raramente, a bloqueio A-V completo – incidência de 1% a 2%); - disfunção ventricular direita e esquerda; - arritmias supraventriculares (10%) e ventriculares (12%). A liberação para a prática esportiva que ocorre com seis meses de pós-operatório exige cuidadosa avaliação clínica e complementar (eletrocardiografia, radiografia de tórax, ecodopplercardiografia, Holter de 24 horas, teste ergométrico e/ou cardiopulmonar e, eventualmente, cateterismo cardíaco) e o tipo e a intensidade de exercícios dependem do grau de hipertensão pulmonar residual e da presença de disfunção ventricular e de lesões anatômicas(1, 8).

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São considerados em ótimas condições(1) pacientes assintomáticos e em TEBEXRENI AS classe funcional I da “New e cols. York Heart Association” Cardiopatias congênitas: (NYHA), isto é, sem lesões atividades físicas residuais, tamanho e fune esporte ção ventricular normais, sem arritmias, com teste de esforço demonstrando capacidade funcional superior a 80% dos indivíduos normais e VO2 máx igual ou maior que 30 ml/kg/min. Essa situação é compatível com vida normal, havendo liberação para qualquer tipo de esporte e trabalho(1). Em boas condições(1) estão aqueles indivíduos assintomáticos, porém em classe funcional I-II da NYHA. Pacientes apresentando discretas lesões residuais, como insuficiência aórtica leve, comunicação interventricular pequena, discreto aumento de cavidades, boa tolerância ao esforço (capacidade funcional entre 70% e 80%), VO2 máx entre 25 ml/kg/min e 30 ml/kg/min e arritmias benignas poderão ser liberados para esportes como tênis, equitação, ginástica rítmica e outros(1). Em condição moderada(1) encontram-se os sintomáticos em classe funcional II da NYHA, com lesões residuais de discreta/moderada repercussão hemodinâmica (hipertensão pulmonar leve, insuficiência aórtica moderada, comunicação interventricular moderada), função e dimensões ventriculares alteradas em grau moderado, presença de arritmias (extra-sístoles ventriculares repetidas ou taquicardia paroxística supraventricular), menor tolerância ao esforço (capacidade funcional entre 60% e 70%) e VO2 máx entre 20 ml/kg/ min e 25 ml/kg/min. Para esses indivíduos recomendase atividade física restrita (classe IA)(1, 8). Pacientes em condição grave(1), de risco elevado e sem capacidade para o trabalho e atividades físicas são aqueles muito sintomáticos em classe funcional IIIIV da NYHA. Nesses pacientes permanecem lesões residuais graves com disfunção ventricular de grau importante, capacidade funcional inferior a 60% e VO2 máx inferior a 20 ml/kg/min, e arritmias graves mais freqüentes (fibrilação atrial crônica, extra-sístoles ventriculares freqüentes e episódios de taquicardia supraventricular paroxística)(1, 8). Estenose pulmonar A estenose da valva pulmonar é uma cardiopatia de fácil diagnóstico clínico e de relativamente fácil correção, com resultados excelentes e definitivos. Estenoses leves, com gradientes menores de 50 mmHg entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar, possibilitam débito cardíaco normal em repouso e no limite inferior da normalidade ao esforço. Lesões moderadas a graves, com gradientes superiores a 50

mmHg ao cateterismo, devem ser corrigidas, quando diagnosticadas, por meio de valvoplastia pulmonar percutânea, método com eficácia superior a 90% e risco inferior a 1%. As valvas displásicas e as com anel hipoplásico bem como as estenoses subvalvares e supravalvares podem requerer tratamento cirúrgico. Seqüelas após o tratamento incluem: insuficiência pulmonar em graus variáveis, estenoses residuais, hipertrofia e/ ou dilatação do ventrículo direito e presença de arritmias, principalmente nos casos operados com necessidade de ventriculotomia(16). Atletas assintomáticos não-tratados, com gradiente entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar menor que 50 mmHg e função ventricular normal, estão liberados para esportes competitivos, sendo necessária reavaliação periódica; aqueles com gradientes maiores que 50 mmHg estão liberados para esportes leves (classe IA) até o tratamento definitivo(8). Após o tratamento com sucesso, decorridos um mês da valvoplastia com balão e de três a seis meses da correção cirúrgica, pacientes sem sintomas e com função ventricular normal estão liberados para a prática de esportes competitivos(8). Ainda segundo Picchio e colaboradores(1), os pacientes podem ser classificados de acordo com parâmetros clínico-funcionais, conforme já referido. São considerados em ótima condição e liberados para a prática de esportes competitivos e para qualquer atividade profissional os pacientes assintomáticos, com ou sem insuficiência pulmonar leve, estenose pulmonar residual com gradiente menor que 20 mmHg e dimensão e função ventricular direita normais. Classificados como em boa condição encontram-se os pacientes com insuficiência pulmonar leve/moderada, estenose com gradiente menor que 40 mmHg, dilatação e hipertrofia do ventrículo direito em grau discreto e função ventricular normal. Para esses pacientes, preconizam-se atividades esportivas lúdico-recreativas (tipo A)(1). Em condição moderada estão os casos em que existe estenose residual com gradiente de até 60 mmHg, insuficiência pulmonar moderada/grave, insuficiência tricúspide moderada e dimensões cardíacas aumentadas com hipertrofia associada. Não há liberação para a prática esportiva(1). Pacientes de alto risco, classificados como em condição grave, são portadores de insuficiência pulmonar e/ou insuficiência tricúspide graves, dimensão ventricular direita aumentada (podendo haver aumento do átrio direito) e função ventricular direita ruim. São incapazes para o trabalho e a prática esportiva(1). Cardiopatias congênitas e morte súbita Na população geral, portadores de cardiopatia congênita com risco de morte súbita durante a atividade física são aqueles indivíduos que não têm o diagnóstico de cardiopatia firmado, ou seja, são portadores de

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cardiopatia congênita e não têm conhecimento da própria doença(4). TEBEXRENI AS Embora haja grande e cols. destaque na mídia, a inciCardiopatias congênitas: dência de morte súbita em atividades físicas atletas durante uma compee esporte tição é extremamente rara, da ordem de 1:100.000 atletas em atividade(17). Dentre as cardiopatias congênitas com morte súbita associadas à atividade física intensa, a cardiomiopatia hipertrófica representa aproximadamente um terço dos casos (dados de necropsia), origem anômala das artérias coronárias 20% e estenose aórtica congênita aproximadamente 4% dos pacientes jovens(17). Cardiomiopatia hipertrófica A cardiomiopatia hipertrófica é uma doença genética autossômica dominante, com penetrância variável, caracterizada pela presença de hipertrofia miocárdica sem dilatação do ventrículo esquerdo, na ausência de outras cardiopatias ou doenças sistêmicas que possam levar à hipertrofia do miocárdio(18-20). A expressão genética é uma mutação de genes que codifica as proteínas do sarcômero cardíaco, tendo sido reconhecidos até o momento mais de cem mutações em 11 genes(19). História familiar está presente em dois terços dos casos e a prevalência da doença é estimada em 0,2% da população geral(19). As alterações mais importantes da doença são a hipertrofia miocárdica, que varia bastante quanto a sua localização e extensão, com espessura variável de 13 mm a 60 mm, sendo mais freqüente no septo ventricular e nas paredes anterior e lateral do ventrículo esquerdo, as alterações histológicas, o aparecimento precoce de disfunção diastólica e a presença de obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo(19). Com relação à prática desportiva na cardiomiopatia hipertrófica, o risco de morte súbita, embora raro, existe e não é o mesmo para todos os pacientes(21, 22). O grande desafio é avaliá-lo, já que alguns atletas podem tolerar treinamento intensivo sistemático sem que ocorra agravamento da doença ou morte súbita(23). Existem múltiplos fatores que contribuem para a ocorrência de morte súbita, sendo os principais a natureza e a intensidade do treinamento, o ambiente de competição (motivação e pressão psicológica), e as características próprias da doença em cada indivíduo(21). Considerando-se o risco de arritmias potencialmente letais a que determinados portadores de cardiomiopatia hipertrófica estão sujeitos, associado a estresse da competição esportiva e possíveis alterações de volume sanguíneo, hidratação e eletrólitos, existem algumas recomendações quanto à participação desses doentes em atividades físicas: 1) portadores de cardiomiopatia hipertrófica assintomáti-

cos ou sintomáticos, com ou sem obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, não devem participar da maioria dos esportes competitivos, exceto os classificados como classe IA (exercícios dinâmicos e estáticos de baixa intensidade(23)); 2) deve ser realizada avaliação individual, considerandose os seguintes fatores: como o risco de morte súbita é menor em indivíduos de mais idade(21), deve-se eleger para a prática desportiva indivíduos com idade superior a 30 anos que estejam isentos de fatores de risco para morte súbita como taquicardia ventricular, sustentada ou não, ao Holter de 24 horas(24); história familiar de morte súbita anterior aos 40 anos de idade(25); história de síncope ou outro episódio de perda da consciência(26); anormalidades hemodinâmicas graves (obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo com gradiente superior a 50 mmHg; exercício induzindo hipotensão(23); presença de insuficência mitral moderada a grave com átrio esquerdo aumentado (maior que 50 mm) ou fibrilação atrial; e sinais de perfusão miocárdica. Origem anômala das artérias coronárias Anomalia na qual a artéria coronária esquerda se origina no seio de Valsalva anterior e após grande angulação segue mais comumente entre o tronco da artéria pulmonar e a aorta(8). De difícil identificação e diagnóstico, costuma evoluir com quadro de insuficiência cardíaca grave por disfunção do ventrículo esquerdo e morte súbita em crianças e adolescentes, sendo considerada uma das principais causas de morte súbita durante a atividade física (20%). Ocasionalmente essas anomalias são detectadas mais tardiamente. A seguir estão apresentadas, de forma resumida, as recomendações para participação em atividades: 1) diagnóstico da lesão implica a suspensão da participação em esportes competitivos(8); 2) seis meses após cirurgia corretiva a indicação para participação em atividades físicas e esportes resulta da realização de um teste de esforço máximo, sem sinais de isquemia miocárdica ou arritmia(8); 3) atletas precocemente infartados devem seguir as recomendações para essa doença quanto à prática de exercícios(4, 8, 17). Obstruções à ejeção ventricular esquerda As obstruções à ejeção ventricular esquerda, sobretudo as estenoses aórticas e as coarctações da aorta, são as malformações cardíacas, cujo comportamento ao esforço mais preocupam. Independentemente da localização da lesão, as alterações fisiopatológicas dependem do grau da obstrução. De caráter progressivo, com o passar do tempo o ventrículo esquerdo apresenta hipertrofia. Se graves, podem comprometer as circulações cerebral e coronária, resultando em sintomas graves como angina, síncope, insuficiência cardíaca, arritmias e morte súbita. Estenose aórtica A forma mais comum é a estenose aórtica valvar por

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valva bicúspide. Para liberação esportiva considerase estenose leve quando o TEBEXRENI AS gradiente entre o ventrícue cols. lo esquerdo e a aorta é Cardiopatias congênitas: menor que 20 mmHg; moatividades físicas derada, entre 21 mmHg e e esporte 40 mmHg; e grave, se superior a 50 mmHg. Diante do esforço, o gradiente poderá duplicar e a pressão do ventrículo esquerdo se elevar em 30 mmHg até 120 mmHg. Como o obstáculo à ejeção sanguínea é fixo, a pressão na aorta não se altera e o débito cardíaco pode cair. A maioria das mortes (20% a 80%) em portadores de estenose aórtica ocorre durante o exercício físico e em pacientes com sintomas prévios(8, 28). Quanto à prática desportiva, atletas com estenose aórtica leve podem participar de esportes competitivos se forem assintomáticos e com eletrocardiograma de repouso e teste ergométrico normais. Se a estenose for moderada, a prática de exercícios competitivos (classes IA, IB e IIA) pode ser possível para indivíduos assintomáticos, sem alterações eletrocardiográficas em repouso e durante o esforço (teste ergométrico) e ao ecocardiograma, ausência de hipertrofia ou hipertrofia miocárdica discreta. Nas lesões classificadas como graves, não há possibilidade de praticar esportes(8). Pacientes tratados por cirurgia ou valvoplastia aórtica em geral apresentam lesões residuais – estenose, regurgitação ou ambos. Reavaliações periódicas são necessárias, pois são lesões progressivas, levando a comprometimento funcional freqüente. A necessidade de reintervenção após comissurotomia aórtica é de 55% em vinte anos. Outras preocupações são: associação com dilatação e aneurisma aórtico, arritmias e, na presença de prótese metálica, possibilidade de hemorragias pelo uso de medicação anticoagulante(29). De acordo com a estratificação proposta pelo grupo de Bolonha, na Itália(1), são considerados em ótimas condições pacientes sem insuficiência aórtica sem dilatação da aorta, com gradiente entre o ventrículo esquerdo e a aorta menor que 20 mmHg, função ventricular esquerda normal e hipertrofia ventricular discreta; portanto, são considerados aptos para a prática de atividades esportivas sem restrições, inclusive exercícios de força e potência muscular, que aumentam a resistência periférica e a pressão arterial (como, por exemplo, levantamento de peso, alpinismo e “motocross”). Em boas condições encontram-se os pacientes com insuficiência aórtica discreta (podendo existir estenose associada com gradiente não superior a 30 mmHg), com função ventricular esquerda normal e discreta hipertrofia ao ecocardiograma, sendo permitidas as atividades do tipo A. São classificados em

condição moderada pacientes com insuficiência aórtica significante e/ou estenose aórtica com gradiente médio de 30 mmHg a 50 mmHg, presença de hipertrofia ventricular esquerda e dilatação da aorta, e com fração de ejeção de ventrículo esquerdo entre 40% e 50%, sendo considerados inaptos para a prática esportiva. Os pacientes classificados como em condição grave são os portadores de insuficiência aórtica grau 4 ou de estenose aórtica com gradiente transvalvar superior a 50 mmHg e fração de ejeção de ventrículo esquerdo inferior a 40%. Esses pacientes são proibidos de exercer qualquer atividade física(1). Coarctação da aorta A coarctação da aorta é malformação relativamente comum, cujo diagnóstico é suspeitado pela simples palpação comparada dos pulsos e constatação da diferença de pressão arterial entre os membros superiores e inferiores. O obstáculo aórtico resulta em hipertensão nos membros superiores e hipotensão nos inferiores, no tórax e no abdome, além de hipertrofia do ventrículo esquerdo. Em 50% dos casos coexiste valva aórtica bicúspide, dos quais 25% apresentam disfunção. O tratamento pode ser cirúrgico ou percutâneo, baseado nos dados clínicos, ecocardiográficos e hemodinâmicos (gradiente pressórico e imagem angiográfica). Quando a correção é tardia, pode persistir a hipertensão arterial em repouso ou aos esforços, associada com maior risco de dilatação e aneurisma da aorta, e hipertrofia miocárdica progressiva com deterioração da função ventricular esquerda(30, 31). Quanto à realização de atividades físicas e esportes, de acordo com o comitê de Bethesda(8), pacientes com coarctação discreta (gradiente menor que 20 mmHg), sem circulação colateral muito desenvolvida e/ou dilatação da aorta e teste ergométrico normal, podem participar de todos os esportes competitivos. Aqueles com gradiente maior que 20 mmHg e hipertensão arterial em repouso ou ultrapassando 230 mmHg ao esforço estão liberados apenas para esportes de classe A, até a correção do defeito(8). Após a cirurgia corretiva, as seqüelas mais comuns e com possibilidade de progressão são: - recoarctação da aorta, principalmente nos casos tratados durante o primeiro ano de vida; - persistência da hipertensão arterial sistêmica (20% a 30%), mais comum quando a correção é tardia(31); - dilatação progressiva da aorta; - aneurisma da aorta ascendente ou no local da coarctação; - disfunção progressiva da lesão valvar aórtica associada, especialmente comum quando a valva é bicúspide(4). Ainda quanto à liberação para a prática de esportes, o grupo coordenado por Picchio(1) considera pacientes em ótimas condições aqueles com lesões discre-

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tas, se não operados, e os operados com sucesso (gradiente menor que 20 TEBEXRENI AS mmHg). A liberação pode e cols. ser feita após seis meses da Cardiopatias congênitas: intervenção se a pressão atividades físicas arterial apresentar compore esporte tamento normal em repouso ou esforço. Se a hipertensão persistir, devem ser evitados exercícios estáticos de alta intensidade (IIIA, IIIB e IIIC) e esportes com possibilidade de colisão. Para aqueles com dilatação da aorta, hipertrofia ventricular e hipertensão arterial, devem ser evitados os esportes da classe IA(8). Proibidos para qualquer atividade esportiva ou laborativa estão os pacientes em classe III-IV da NYHA, com dilatação da aorta maior que 50 mm, fração de ejeção inferior a 30%, hipertrofia de ventrículo esquerdo de grau importante e seqüelas neurológicas(1, 8). O acompanhamento clínico dos pacientes, tratados ou não, é fundamental, pois a progressão de lesões já existentes ou o surgimento de novas lesões impõem mudanças na orientação médica. Síndrome de Marfan A síndrome de Marfan é uma doença genética, caracterizada por manifestações sistêmicas associadas a dilatação da aorta ascendente, predisposição de dissecção aórtica e presença de prolapso da valva mitral, decorrentes da produção defeituosa de uma substância do tecido conectivo, suscetível, portanto, a grande heterogeneidade em sua apresentação(4). O risco de dissecção aórtica, que pode levar à morte, pode ser predito pela presença de história familiar de dissecção e pela mensuração e análise do diâmetro da aorta ascendente ao estudo ecocardiográfico(4). O tratamento cirúrgico dessa doença é recomendado quando o diâmetro da aorta ultrapassa cinco centímetros, havendo discordância quanto à troca da valva aórtica e ao reimplante do seio de Valsalva acompanhando o procedimento. Pacientes com aumento “borderline” do diâmetro da aorta podem se beneficiar da terapêutica com agentes betabloqueadores para diminuir o risco de dissecção(4). Quanto à realização de atividades físicas e exercícios, pacientes com dilatação da aorta não devem participar de atividades competitivas; após a cirurgia reparadora, devem ser avaliados, considerando-se que deve ser evitada a participação em atividades com risco de impacto e colisões pelo risco de lesão (ruptura) decorrente de desorganização ou malformação tecidual. Quando ocorre troca da valva aórtica associada, há indicação preventiva de anticoagulação oral; portanto, também em decorrência do risco de sangramento, esportes com risco de colisão devem ser evitados(8, 32).

Cardiopatias congênitas cianóticas Doença de Ebstein É uma cardiopatia rara, caracterizada por implante anômalo da valva tricúspide, que reduz a cavidade ventricular. Compreende amplo espectro de malformações anatômicas cardíacas, com diferentes quadros fisiopatológicos, clínicos e prognósticos. Em 85% dos casos existe a presença de comunicação interatrial do tipo “secundum” e em 25% das vezes existe a presença de uma via acessória de condução atrioventricular (Wolff-Parkinson-White) manifesta ou oculta(1). Há formas de apresentação da doença, classificadas como leves, que podem ser acompanhadas de arritmias graves, e casos graves associados com elevado risco de morte com exercício(8, 32); portanto, a recomendação para a prática de atividades físicas e exercícios deve ser baseada na apresentação da doença(8): 1) indivíduos com expressão leve da doença, ou seja, isentos de cianose (“shunt” D-E pela comunicação interatrial), com área cardíaca normal ou pouco aumentada e ausência comprovada de arritmias, estão liberados para a prática desportiva (classes IA e IIA), com reavaliação ecocardiográfica periódica obrigatória (mensuração do diâmetro aórtico); 2) portadores de insuficiência tricúspide moderada a grave, sem evidência de arritmias ao Holter de 24 horas, podem participar de atividades competitivas de baixa intensidade (classe IA); 3) doentes classificados como grave estão proibidos de praticar esportes – após a cirurgia corretiva, podem ser enquadrados na categoria anterior (classe IA) na dependência de evolução satisfatória sem evidências da presença de arritmias ao Holter de 24 horas e ao teste de esforço, área cardíaca pouco aumentada à radiografia de tórax e regurgitação mitral ausente ou leve à ecodopplercardiografia. De acordo com a classificação proposta por Picchio e colaboradores(1), os portadores de doença de Ebstein podem participar de atividades físicas e de esportes segundo critérios bem estabelecidos, anteriormente pré-definidos, e de acordo com a Tabela 4, apresentada a seguir. Tabela 4. Condição clínico-funcional e tipos de atividades físicas permitidos(1). Condição Ótima Boa Moderada Grave Atividades físicas Recreativas tipo B Recreativas tipo B Nenhuma Nenhuma

Tetralogia de Fallot É a cardiopatia congênita cianótica mais comum em

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crianças com mais de um ano de idade. As alterações fisiopatológicas apreTEBEXRENI AS sentadas dependem do e cols. grau de estenose pulmoCardiopatias congênitas: nar e, secundariamente, atividades físicas do tamanho da comunicae esporte ção interventricular e da resistência vascular sistêmica. O exercício físico pode provocar crises de hipoxia, complicação séria que pode culminar com a morte, desencadeada por vasodilatação nos músculos em atividade, com conseqüente queda da resistência vascular periférica. Além disso, o aumento da liberação de catecolaminas e a taquicardia resultam em aumento da obstrução pulmonar, com diminuição do fluxo sanguíneo aos pulmões e aumento do “shunt” direita-esquerda (via comunicação interventricular). A insaturação periférica aumenta, diminuindo o pH e elevando a pCO2, contribuindo para a instalação da crise de hipoxia. Para liberação dos portadores de T4 de Fallot para a prática desportiva, o ideal é a realização da correção cirúrgica prévia. Portadores da doença com leve repercussão podem ser liberados para exercícios de baixa intensidade (classe A), porém com monitorização(8). Para aqueles operados, o risco do exercício está na dependência do nível de pressão no ventrículo direito, do grau de insuficiência pulmonar, da presença de “shunts” e de estenoses pulmonares residuais (infundibular, valvar ou supravalvar), de disfunção ventricular direita e de lesões no sistema de condução (bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional ântero-superior esquerdo). A idade da correção é um importante fator preditivo da capacidade de esforço, porque a sobrecarga do ventrículo direito, secundária ao obstáculo, induz redução das funções sistólica e diastólica, também prejudicadas pela hipoxia prolongada(33). Na análise de Picchio e colaboradores(1), pacientes com excelente resultado operatório e com ótimas condições clínicas podem ser liberados para esportes do tipo IA quando a pressão ventricular direita estiver normal ou próxima disso, com discreta dilatação do ventrículo direito, na ausência de “shunts” residuais e arritmias ao eletrocardiograma de repouso, Holter de 24 horas e teste ergométrico, e, se presente, insuficiência pulmonar discreta. São considerados em boas condições os portadores de insuficiência pulmonar leve/moderada, com ventrículo direito moderadamente dilatado e função no limite da normalidade, podendo praticar exercícios tipo A e B, mas com monitorização. Em condição grave encontram-se os que têm insuficiência pulmonar importante, pressão de ventrículo direito 50%

maior que a do ventrículo esquerdo, comunicação interventricular grande, malformações associadas da circulação pulmonar e anormalidades do ritmo. Estes são incapazes de praticar esportes. É importante lembrar que a deterioração do ventrículo direito, secundária a insuficiência pulmonar, apesar de lenta, é progressiva e que nenhuma decisão é definitiva, mas sim temporária. A conduta médica correta depende de acompanhamento clínico cuidadoso para detecção de sintomas ou sinais de insuficiência cardíaca e “monitorização” laboratorial com eletrocardiografia e Holter de rotina, que podem dar sinais de alerta, tais como alargamento do complexo QRS e presença de arritmias (taquicardia ventricular sustentada, fibrilação ou “flutter” atrial(33)), causas de morte súbita tardia(34, 35), ecodopplercardiografia, que revela a piora da função do ventrículo direito e o surgimento ou piora da insuficiência tricúspide, e teste ergométrico ou ergoespirométrico para detectar piora da capacidade funcional e diminuição do VO2 máx(3). Cardiopatias congênitas cianóticas não operadas Para a maioria dos portadores de cardiopatia congênita cianótica não operada, a realização de exercícios físicos implica piora da hipoxemia e desconforto progressivo, o que faz com que haja autolimitação da parte desses indivíduos frente à prática de atividades físicas. Raros são os pacientes que atingem a adolescência e a idade adulta com pouca cianose e desconforto respiratório apenas quando da realização de atividades físicas; porém, mesmo para esses indivíduos ocorre intensa dessaturação arterial durante a prática de exercícios(8). Como recomendação geral, a prática de atividade física para esses indivíduos deve ser individualizada, porém, via de regra, apenas exercícios de baixa intensidade podem ser prescritos (classe IA)(8). Pós-operatório de cirurgias paliativas em cardiopatias congênitas cianogênicas As cirurgias paliativas nas cardiopatias congênitas cianóticas são realizadas no intuito de aumentar ou diminuir o fluxo sanguíneo para os pulmões, trazendo significativo alívio dos sintomas em repouso, porém com persistência da dessaturação arterial durante a realização de exercícios(8). Para esses casos, exercícios da classe IA podem ser prescritos, desde que, durante sua realização, sejam observados alguns critérios bem estabelecidos(8): - manutenção da saturação arterial de oxigênio acima de 80%; - ausência de arritmias sintomáticas e de sinais e sintomas de disfunção ventricular; - avaliação de capacidade física pelo teste ergométrico e/ou ergoespirométrico próxima do normal. Doença vascular pulmonar obstrutiva Indivíduos portadores de doença vascular pulmo-

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nar obstrutiva decorrentes de síndrome de Eisenmenger têm risco elevado TEBEXRENI AS de morte súbita durante e cols. atividades físicas de alta Cardiopatias congênitas: intensidade, e não devem atividades físicas participar de esportes e esporte competitivos. Naqueles indivíduos em que há suspeita de hipertensão pulmonar conseqüente à cardiopatia de hiperfluxo pulmonar ou outra, deve-se proceder à quantificação dessa pressão por método indireto (ecodopplercardiografia) ou direto (cateterismo cardíaco) antes da liberação para a prática desportiva, portanto seguindo as recomendações a seguir, com base na medida da pressão arterial pulmonar(8): - se a pressão arterial pulmonar for < 40 mmHg, o paciente está liberado para todos os esportes competitivos; - se a pressão arterial pulmonar for > 40 mmHg, deve ser feita avaliação individual para a prescrição de exercícios, considerando-se outros parâmetros que envolvem a cardiopatia de base. Outras cardiopatias congênitas cianóticas De maneira geral, portadores de outras cardiopatias congênitas cianogênicas, como transposição dos grandes vasos da base, coração univentricular, atresia tricúspide e outras, apresentam alterações clínicas e hemodinâmicas importantes e a avaliação para a atividade física ocorre após cirurgia de reparação, geralmente de caráter funcional. Também para esses pacientes a avaliação clínico-funcional pormenorizada e o acompanhamento periódico são fundamentais(8). Transposição das grandes artérias após cirurgia de Senning ou de Mustard Indivíduos com área cardíaca normal à radiografia de tórax, sem história de arritmias, “flutter” atrial ou arritmia ventricular, sem história de síncope e com teste de esforço normal podem ser liberados para exercícios dos tipos IA e IIA. Para aqueles doentes que não preenchem as condições descritas, há necessidade de cri-

teriosa avaliação individualizada para liberação de atividades físicas(8). Transposição das grandes artérias após “switch” arterial (cirurgia de Jatene) Para esses pacientes, após seis meses da cirurgia e na ausência de defeitos residuais, com área cardíaca normal e função ventricular normal em repouso e durante o esforço e na ausência de arritmias sintomáticas, não há restrições quanto à participação em atividades físicas e esportes; porém, pelo risco de desenvolvimento ou acentuação de regurgitação aórtica, recomenda-se a não realização de exercícios classes IIIA, IIIB e IIIC (exercícios altamente estáticos). Quando alterações hemodinâmicas ou disfunção ventricular leve estão presentes, devem ser permitidos apenas exercícios das classes IA, IB, IC e IIA(8). Pós-operatório de cirurgia de Fontan ou derivações cavopulmonares Essas alternativas cirúrgicas podem ser empregadas como tratamento paliativo para algumas doenças, como, por exemplo, atresia tricúspide e coração univentricular. Embora a evolução clínica possa ser satisfatória, esses pacientes apresentam débito cardíaco diminuído e, conseqüentemente, menor capacidade física. Assim, após avaliação individual cuidadosa e na ausência de disfunção ventricular, dessaturação arterial em repouso e tolerância “normal” ao exercício em avaliação ergométrica, podem ser liberados para esportes da classe IA(8). CONSIDERAÇÕES FINAIS Embora complexa e com grandes desafios, a prescrição de atividades físicas e exercícios para portadores de cardiopatias congênitas pode ser realizada com segurança desde que se tenha pleno conhecimento da doença e do doente, e que se realize avaliação clínico-funcional criteriosa. O conhecimento e a correta interpretação de diretrizes especificamente concebidas com esse fim contribuem significativamente para a realização de um trabalho que, sem dúvida alguma, acarreta enorme benefício para o doente e para todos aqueles que, de alguma maneira, mantêm relação com esse indivíduo.

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CONGENITAL HEART DISEASES: PHYSICAL
TEBEXRENI AS e cols. Cardiopatias congênitas: atividades físicas e esporte

ACTIVITIES AND SPORTS
ANTONIO SERGIO TEBEXRENI, MARIA APARECIDA DE PAULA E SILVA, ANTONIO CARLOS DE CAMARGO CARVALHO
The regular practice of physical activities and sports is being increasingly stimulated in view of the benefits for physical and mental health, and consequently to the quality of life of healthy individuals and for those with various diseases. In cardiology, this concept is applied specially for the rehabilitation of patients with coronary heart diseases and cardiomyopathies. In this article, the authors analyze the congenital heart diseases and their relationship with physical activities and exercise, taking into account the clinical presentations variability of these diseases both in individuals who were not submitted to cardiac surgery, and therefore with the disease in its natural course, and in those in whom the anatomical and functional corrective surgery were performed, asymptomatic or heavily symptomatic patients, and with high degree of cardiac compromise and physical disability, and the characteristics of the exercises regarding the type and intensity, aiming to establish recommendations based on putative guidelines and also on the authors’ experience. Key words: congenital heart diseases, physical activities, sports. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:169-83) RSCESP (72594)-1526

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ATIVIDADE FÍSICA E DOENÇA CARDIOVASCULAR
SMANIO P e col. Atividade física e doença cardiovascular na mulher

NA MULHER
PAOLA SMANIO, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA
Seção de Medicina Nuclear — Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 — Ibirapuera — CEP 04012-000 — São Paulo — SP Existem diferenças importantes, tanto anatômicas como fisiológicas, entre homens e mulheres, que devem ser levadas em consideração ao se programar atividade física e esportiva para o sexo feminino. Por meio da medida do limiar anaeróbio (maior consumo de oxigênio atingido, sem o desenvolvimento de acidose láctica sustentada), pode-se avaliar a intensidade segura de treinamento, minimizando a ocorrência de prejuízos funcionais. A doença arterial coronariana é a causa mais importante de óbito nas mulheres. A detecção precoce bem como a prevenção da doença cardiovascular em mulheres tornaram-se desafios para os cardiologistas. Os fatores de risco para o desenvolvimento de doença arterial coronariana nas mulheres são os mesmos observados nos homens. Sabe-se, porém, que há algumas diferenças já bem descritas na apresentação da doença arterial coronariana segundo o sexo. A mulher desenvolve a doença dez anos mais tardiamente e, de maneira geral, tem o primeiro infarto do miocárdio vinte anos após, em relação ao homem. A incidência de doença arterial coronariana no sexo feminino é relacionada à idade e no período pós-menopausa aproxima-se à incidência observada no sexo masculino. Talvez isso decorra da perda de proteção estrogênica. Dessa forma, o conceito de que a doença arterial coronariana era uma doença ligada predominantemente ao sexo masculino, vigente por décadas, começa a ser modificado. A atividade física ajuda a prevenir e a tratar os fatores de risco para doença aterosclerótica, incluindo hipertensão arterial, resistência à insulina, intolerância à glicose, dislipidemia e obesidade, entre outros. A magnitude dos efeitos do exercício é influenciada pelas características do tipo de exercício realizado, por variações individuais e pela redução do peso corporal decorrente do exercício. Recentes diretrizes classificam a atividade física como classe I, nível B de evidência na prevenção de doença cardiovascular na mulher. Palavras-chave: exercício, doença cardiovascular, mulher, fatores de risco, prevenção. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:184-92) RSCESP (72594)-1527

INTRODUÇÃO Atividade física é definida como qualquer movimento produzido por músculos esqueléticos e que resulta em gasto de energia maior que o gasto em repouso(1).

Exercício é definido como tipo de atividade física planejada, estruturada, repetitiva, com o propósito de melhora do condicionamento físico(1). Condicionamento físico é definido como condicionamento cardiorrespiratório, fortalecimento muscular,

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com melhora da composição corporal e da flexibilidade, compreendendo SMANIO P e col. uma série de atribuições Atividade física e doença do indivíduo adquiridas e cardiovascular na mulher que refletem a habilidade de praticar exercício(1). A classificação do nível de exercício depende das medidas de “quantidade” e “intensidade” em que a atividade física é realizada. Intensidade reflete a taxa de energia gasta durante a atividade física e pode ser mensurada em termos relativos ou absolutos. Em termos absolutos, a intensidade reflete a taxa de energia gasta durante o exercício, sendo geralmente expressa em equivalentes metabólicos (METs), em que 1 MET é igual a 3,5 ml O2.kg-1.min-1. Em termos relativos, reflete a porcentagem de trabalho aeróbico empregada durante o exercício e é expressa em porcentagem da freqüência cardíaca máxima ou do consumo máximo de oxigênio (VO2 máximo). Considera-se atividade física de intensidade leve aquela que permanece até 70% da freqüência cardíaca máxima; moderada, entre 70% e 85%; e vigorosa, acima de 85%(1). ATIVIDADE FÍSICA E SEXO FEMININO Aspectos fisiológicos Existem diferenças importantes anatômicas e fisiológicas entre homens e mulheres e que devem ser levadas em consideração ao se programar a atividade física e esportiva para o sexo feminino(1). No esporte, essas diferenças manifestam-se de forma significativa na capacidade física, pois tanto a fisiologia como o aspecto estrutural desfavorecem a mulher nas atividades que exigem força. No entanto, para elevar o VO2 máximo em ambos os sexos não há diferença na necessidade de esforço exigido, no que se refere a intensidade, freqüência e duração. Há menos diferença entre homens e mulheres atletas que praticam a mesma atividade esportiva e com o mesmo nível de condicionamento que entre mulheres condicionadas e não-condicionadas. Em geral, após 90 dias de treinamento o VO2 máximo da mulher iguala-se ao do homem(2). Em geral, as mulheres não-condicionadas são menos tolerantes ao exercício em ambiente quente que mulheres consideradas com alta capacidade aeróbica. A adaptação da mulher ao calor é diferente, por possuir 10% mais de tecido adiposo, que funciona como isolamento e previne a perda excessiva de calor pelos órgãos internos. A temperatura cutânea da mulher é mais alta nas estações mais quentes e mais baixa nas

frias, com limiar de sudorese mais alto, entre 1,4oC e 20°C. Como conseqüência, em temperaturas mais elevadas o custo fisiológico para manter o equilíbrio térmico com menor sudorese é maior, sendo mais limitante para o desempenho físico. Em relação às lesões, as mulheres tendem a desenvolver as mesmas lesões que os homens nas mesmas circunstâncias, em decorrência de “overtraining” e fatores anatômicos, entre outras causas. A incidência de injúrias de treinamento parece estar mais ligada ao nível de condicionamento e de atividade física e ao tipo de esporte praticado que ao sexo. Os sistemas cardiovascular e sanguíneo também apresentam algumas diferenças, como número médio de hemácias em repouso, que é 10% menor na mulher em relação ao homem. Após o exercício, porém, ocorre aumento de até 10%, determinando aumento da diferença absoluta entre os sexos, voltando aos valores basais entre 30 minutos e 2 horas. Entre 20 e 30 anos, as mulheres possuem aproximadamente 15% menos hemoglobina e 6% menos hemácias por mm3, o que promove maior capacidade de transporte de oxigênio nos homens. Os níveis de pressão arterial tanto sistólica como diastólica são 5 mmHg a 10 mmHg mais elevados no homem até os 18 anos, quando a pressão se iguala. No climatério, a pressão arterial sistólica da mulher eleva-se ligeiramente em relação à do homem. Outra diferença é relacionada à maior massa muscular do coração do homem, resultando em maior força contrátil e volume sistólico com menor freqüência cardíaca. A freqüência cardíaca, por sua vez, costuma ser mais elevada na mulher, geralmente entre 5 e 8 batimentos em repouso. O débito cardíaco na mulher, para o transporte de 1 litro de oxigênio em trabalho submáximo, é de 9 litros de sangue, com conteúdo medido de oxigênio sanguíneo de 16,7 ml/100 ml. Nos homens, o débito cardíaco é de 8 litros e o oxigênio sanguíneo é de 19,2 ml/100 ml. Essa maior eficiência é decorrente da maior concentração de hemoglobina e do maior tamanho do coração(3). Distúrbios específicos da mulher atleta As disfunções menstruais, particularmente a amenorréia, podem acontecer em mulheres que se exercitam muito, pela liberação de prolactina, que leva à anovulação e ao hipoestrogenismo.(4) O retardo da puberdade pode ocorrer em atletas jovens, principalmente naquelas com magreza acentuada, pela baixa quantidade de gordura corporal, que promove alterações nas secreções gonadotrópicas(5). Mas, por meio da medida do limiar anaeróbio (maior consumo de oxigênio atingido, sem o desenvolvi-

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mento de acidose láctica sustentada), pode-se avaliar a intensidade segura SMANIO P e col. de treinamento, minimiAtividade física e doença zando a ocorrência de precardiovascular na mulher juízos funcionais. Estudo(6) comparou 9 corredoras de longa distância, com distância percorrida suficiente para acarretar os distúrbios clínicos descritos anteriormente e 8 mulheres sedentárias, com média de idade igual a 33 anos. Como as corredoras monitorizavam a freqüência cardíaca e treinavam em intensidade abaixo do limiar anaeróbio, nenhuma apresentou amenorréia e os níveis séricos de estradiol permaneceram normais. SEXO FEMININO E DOENÇA CARDIOVASCULAR A doença cardiovascular é a principal causa de morte em americanos, tanto no sexo masculino como no feminino, com morbidade e mortalidade comparáveis(7). A doença arterial coronariana é a causa mais importante de óbito nas mulheres americanas, sendo responsável por mais de 250 mil mortes por ano, o que representa um terço da mortalidade anual(8). Maior número de mulheres morre por doença cardiovascular que pela somatória de todos os tipos de câncer combinados. No Brasil, os dados epidemiológicos existentes são poucos,(9) porém sabe-se que a doença arterial coronariana também é a principal responsável pela mortalidade no sexo feminino. Na Tabela 1 estão apresentados os dados referentes ao ano de 2001, publicados pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. A detecção precoce bem como a prevenção de doença cardiovascular em mulheres tornou-se um desafio para os cardiologistas(10, 11). Perfil das mulheres com doença arterial coronariana Os fatores de risco para o desenvolvimento de doença arterial coronariana nas mulheres são os mesmos em relação aos homens(12). Sabe-se, porém, que há algumas diferenças já bem descritas na apresentação de doença arterial coronariana segundo o sexo. A mulher desenvolve a doença dez anos mais tardiamente e, de maneira geral, tem o primeiro infarto do miocárdio vinte anos após, em relação ao homem. A incidência da doença arterial coronariana no sexo feminino é relacionada à idade, e no período pós-menopausa aproxima-se à incidência ob-

servada no sexo masculino. Talvez isso decorra da perda da proteção estrogênica. Dessa forma, o conceito de que a doença arterial coronariana era uma doença ligada predominantemente ao sexo masculino, vigente por décadas, começa a ser modificado. O risco para o aparecimento de doença arterial coronariana e de suas complicações varia em torno de 25% para as mulheres na faixa de 40 anos a 50% nas mulheres idosas(12). Quando a evolução de mulheres após infarto do miocárdio é analisada dentro do primeiro ano de seguimento, comprova-se maior mortalidade em relação ao sexo masculino (38% e 25%, respectivamente)(12), e aproximadamente 63% das mulheres com morte súbita por doença arterial coronariana não apresentam sintomas prévios.(13). Tais evidências, aliadas à realidade social, que exige envolvimento obrigatório do sexo feminino no trabalho, aumento do nível de estresse, tabagismo e dieta rica em colesterol, implicam necessidade de uma investigação diagnóstica periódica. A importância da atividade física regular para a prevenção de doenças cardiovasculares no sexo feminino vem sendo cada vez mais estabelecida e comprovada. Exercício físico para mulheres idosas Considera-se exercício a atividade física que produza maior consumo de calorias e modificações dos hábitos em benefício do estado físico e do estado psíquico(14) do indivíduo. A atividade física regular é fundamental como estratégia de prevenção de inúmeras doenças, entre elas a cardiovascular. A atividade física regular pode reduzir a mortalidade por doenças cardiovasculares pela redução e pelo controle de vários fatores de risco. Atua na hipertensão, no diabetes, na obesidade, na diminuição do desejo de fumar, na redução do estresse e da ansiedade, e no perfil metabólico das gorduras sanguíneas. Nas mulheres idosas, ao iniciar uma atividade física, segundo as recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva, deve-se realizar uma avaliação cardiológica para a exclusão de doenças cardíacas que contra-indiquem a prática esportiva regular. Deve-se seguir um programa supervisionado, com intensidade crescente. Quanto ao tipo de exercício, qualquer atividade aeróbica é eficaz. Caminhar é, talvez, o mais simples e adequado para a maioria das idosas. Essa atividade pode ser facilmente incorporada à rotina de vida, tornando-se um hábito salutar. Não há necessidade de equipamentos dispendiosos nem deslocamentos para locais apropriados e o risco de complicações é mínimo. Um estudo realizado na Suécia(1), em 1988, incluin-

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Tabela 1. Mortalidade por sexo no Estado de São Paulo, em 2001.
SMANIO P e col. Atividade física e doença cardiovascular na mulher

Mortalidade segundo causas (capítulo da CID) e sexo — Estado de São Paulo, 2001 Causas (capítulo da CID) I. Doenças infecciosas e parasitárias II. Neoplasias (tumores) III. Doenças hematológicas e transtornos imunitários IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas V. Transtornos mentais e comportamentais VI. Doenças do sistema nervoso VII. Doenças do olho e anexos VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide IX. Doenças do aparelho circulatório X. Doenças do aparelho respiratório XI. Doenças do aparelho digestivo XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo XIII. Doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo XIV. Doenças do aparelho geniturinário XV. Gravidez, parto e puerpério XVI. Afecções originadas no período perinatal XVII. Deformidades e anomalias cromossômicas XVIII. Sintomas e sinais clínicos e alterações laboratoriais XIX. Causas externas de morbidade e mortalidade Total Masculino Feminino 6.768 19.769 491 4.818 1.360 1.828 5 14 37.473 13.603 8.587 190 239 2.082 0 3.314 1.174 8.749 28.911 139.375 3.949 16.335 463 6.066 446 1.654 1 17 33.356 10.789 4.381 259 426 1.900 237 2.596 1.115 6.049 4.636 94.675 Ignorado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 4 13 23 Total 10.717 36.104 954 10.884 1.806 3.482 6 31 70.829 24.392 12.968 449 665 3.982 237 5.912 2.293 14.802 33.560 234.073

Fonte: SEADE. Elaboração: CIS/CPS/SES. Dados publicados pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo.

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do idosas com mais de 70 anos, demonstrou que aquelas que caminhavam SMANIO P e col. pelo menos 30 minutos diAtividade física e doença ariamente apresentavam cardiovascular na mulher melhor capacidade física, maior densidade óssea, menor concentração plasmática de triglicérides e menor prevalência de doença coronária em relação às que caminhavam menos de 30 minutos. Apesar de a atividade física regular determinar benefícios evidentes após os 65 anos, verificou-se que 60% a 70% das idosas são sedentárias e menos de 25% participam de um programa de exercícios adequado para a prevenção de doenças cardiovasculares. Exercício e fatores de risco cardiovascular na mulher A atividade física ajuda a prevenir e tratar os fatores de risco para doença aterosclerótica, incluindo hipertensão arterial, resistência à insulina e intolerância à glicose, níveis elevados de triglicérides, níveis baixos de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDLcolesterol) e obesidade. Atividade física associada à redução de peso corporal pode diminuir os níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-colesterol). A magnitude dos efeitos do exercício é influenciada pelas características do tipo de exercício realizado, pelas variações individuais e se o exercício produziu redução do peso corporal. Recentes diretrizes(8) publicadas pela “American Heart Association” classificam a atividade física como classe I, nível B de evidência na prevenção e tratamento de doença cardiovascular na mulher. No perfil lipídico A partir do fim dos anos 80, o Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol, do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, publicou diretrizes visando à detecção e ao manejo das alterações do perfil das gorduras para prevenir e tratar a aterosclerose, principalmente a doença arterial coronária, cuja mortalidade é alta. A Campanha Nacional de Alerta sobre o Colesterol Elevado realizou um importante estudo em 81.262 brasileiros e observou que 40% da população tem colesterol total acima de 200 mg/dl, dos quais 13% têm valores superiores a 240 mg/dl. Durante a atividade física, o organismo necessita de maior quantidade de energia em relação ao repouso, o que estimula todo o sistema metabólico, inclusive o das gorduras. Há controvérsias sobre o nível de es-

forço necessário para a obtenção de tais benefícios. Em estudo(7) que avaliou 7.337 indivíduos, foi observado que as taxas de doença cardiovascular foram reduzidas em 19%, 38% e 40% nos grupos que realizaram atividade física considerada fraca, moderada e intensa, respectivamente. O estudo demonstra, ainda, a importância da prática esportiva com regularidade (de quatro a seis vezes por semana), do tipo aeróbico, e com sessões de, no mínimo, 40 minutos. Outros estudos(3, 15) avaliaram a relação entre gorduras, lipoproteínas e exercício físico. Constataram que a implementação de exercícios de alta ou baixa intensidade, realizados entre 85% e 90% e em torno de 50% e 70% do consumo máximo de oxigênio (VO2 máximo), respectivamente, podem produzir modificações favoráveis e consistentes sobre o perfil lipídico. Tais alterações são observadas principalmente pela redução dos triglicérides e pela elevação do HDL-colesterol sanguíneo. Ainda não há dados consistentes quanto à redução dos valores do colesterol total; entretanto, os benefícios cardioprotetores da elevação do HDL-colesterol são consistentes com a atividade física de rotina. No início do exercício ou no exercício intenso, o glicogênio muscular armazenado e a glicose do sangue são as principais fontes de energia. No exercício prolongado e de intensidade moderada, as gorduras são as responsáveis pela liberação da maior quantidade de energia necessária, pois, nesses casos, o metabolismo predominante é o aeróbico. Os ácidos graxos são a principal fonte energética de origem lipídica, e estão armazenados na forma de triglicérides no sangue, no fígado, nos músculos, no tecido adiposo e também nas lipoproteínas plasmáticas. A quantidade de ácidos graxos oxidados no exercício depende do tipo de solicitação ou trabalho muscular, da duração do esforço, da intensidade, da massa muscular envolvida, da composição corporal, da circulação sanguínea e da quantidade celular de monofosfato de adenosina (AMP). Durante a atividade física, ocorre no tecido adiposo, pela ação de enzimas, a transformação dos triglicérides em glicerol e ácidos graxos, que são fontes de energia. No organismo, em relação ao repouso, a taxa de oxidação dos ácidos graxos liberados do tecido adiposo e utilizados pelos músculos, pelo fígado e por outros órgãos aumenta de 50% a 75% nos esforços de intensidade moderada e até 85% nos esforços de grande intensidade. No diabetes A elevação da incidência de diabete do tipo 2 nas últimas décadas bem como o estabelecimento da ligação do diabetes com a doença cardiovascular vêm pro-

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movendo interesse no estudo dos efeitos da atividade física na resistência à SMANIO P e col. insulina, no controle da gliAtividade física e doença cemia e na redução da incardiovascular na mulher cidência do diabetes. O diabetes do tipo 2 está diretamente ligado ao sobrepeso e ao estilo de vida sedentário. Ao lado da predisposição familiar, a obesidade é considerada fator fortemente preditor de diabetes. Sabe-se, entretanto, que a inatividade física aumenta o risco de diabetes, independentemente da obesidade. Estudos(16-18) demonstram que o exercício aumenta a sensibilidade à insulina, melhora a tolerância à glicose e promove perda de peso. Hu e colaboradores(19) acompanharam 5.125 mulheres diabéticas por ano (“Nurse Health Study”), observando 323 novos casos de doença cardiovascular documentada por ano. Observaram, ainda, que o nível de atividade física era inversamente associado ao número de paradas cardíacas e doença coronária documentada. Pelo fato de a doença cardiovascular ser responsável por aproximadamente 75% das mortes entre diabéticos, já está bem estabelecida, nesses indivíduos, a importância da atividade física na prevenção de doença cardiovascular, bem como na redução da mortalidade. Na atualidade, sabe-se que o diabetes está fortemente associado à doença coronariana na mulher. Na estratificação de risco cardiovascular, estudos demonstram que a presença de diabetes torna a mulher portadora de alto risco de eventos(12) (“Framingham global risk > 20% in 10 years”). A atividade física aumenta a sensibilidade à insulina, com conseqüente redução da insulinemia, principalmente nas mulheres com obesidade do tipo abdominal que apresentam intolerância à glicose. Inúmeros estudos(11, 19, 20) já comprovaram o benefício da atividade física na redução do risco cardiovascular, da mortalidade cardiovascular e da mortalidade total nos diabéticos de ambos os sexos. Benefícios também estão comprovados para controlar a hipertensão arterial e na obesidade. Na hipertensão arterial A hipertensão arterial é uma doença altamente presente na população adulta. Nos Estados Unidos, estudos(17, 21) comprovam prevalência aproximada de 25% entre adultos com mais de 18 anos de idade. No Brasil, as estatísticas variam de uma prevalência de 22% até 44%, utilizando o critério atual para o diagnóstico de hipertensão arterial, que é de pressão maior ou igual a

140/90 mmHg. Dessa forma, pode-se dizer que nosso país possui, hoje, aproximadamente 30 milhões de hipertensos, dos quais apenas 7,5 milhões estão em tratamento. Acima de 60 anos, a ocorrência de hipertensão arterial é em torno de 65%, em média, aumentando progressivamente com a idade. As crianças e os adolescentes também não estão isentos. O relatório publicado pela força-tarefa americana refere prevalência de 2% a 13%. O interesse em relação aos efeitos do exercício na hipertensão arterial não é, contudo, recente. Em 1958, autores encontraram níveis de pressão arterial tanto sistólica como diastólica significativamente menores em trabalhadores braçais, quando comparados com valores obtidos em indivíduos sedentários. Pelo menos 44 estudos randomizados e controlados incluindo 2.674 mulheres demonstraram o efeito benéfico do exercício no controle da pressão arterial(21). A média das reduções da pressão arterial sistólica e da pressão arterial diastólica após a atividade física foi, respectivamente, de 3,4 mmHg e 2,4 mmHg. Os níveis de pressão arterial basais foram importantes determinantes dos efeitos do exercício. As médias das pressões sistólica e diastólica apresentaram redução de 2,6 mmHg e 1,8 mmHg nos indivíduos normotensos e de 7,4 mmHg e 5,8 mmHg nos hipertensos, sugerindo a importância da atividade física como terapêutica única ou coadjuvante da hipertensão arterial. Além dos efeitos na regulação por meio do “centro cardiovascular” localizado no bulbo, a atividade física também controla a pressão arterial pela diminuição do estresse e da ansiedade que comumente dificultam o controle pressórico. Shaw e colaboradores(17) demonstraram que o risco do desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica em indivíduos sedentários é 35% maior, independentemente de outras variáveis como obesidade ou risco familiar, para hipertensão. Na obesidade O exercício é fundamental como estratégia coadjuvante no combate à obesidade. O registro nacional de controle de peso americano, incluindo 3 mil indivíduos que perderam > 10% do peso corporal e que mantiveram essa perda por um ano, descreveu a importância da atividade física regular(18). Em 81% dos participantes houve descrição de aumento da atividade física. Homens e mulheres apresentaram gasto calórico semanal aproximado de 3.298 kcal e 2.445 kcal, respectivamente. Sabe-se que a distribuição de gordura corpórea seria mais importante que o índice de massa corporal (peso em quilos/altura2 em metros) em relação ao risco de doença cardiovascular. Analisando-se a relação entre a circunferência da

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cintura e da bacia, verificou-se que mulheres com obesidade abdominal caSMANIO P e col. racterizada pela relação Atividade física e doença cintura/bacia maior que cardiovascular na mulher 0,85 apresentaram maior risco de doença cardiovascular que aquelas com obesidade glúteo-femoral, caracterizada por valores inferiores a 0,85. Mulheres com relação cintura/bacia elevada têm distribuição de gordura similar à dos homens e risco de doença cardiovascular que se aproxima ao do deles também. Sabe-se que mulheres idosas com obesidade abdominal apresentam maior prevalência de hipertensão arterial, elevação das gorduras sanguíneas, intolerância à glicose e infarto do miocárdio. Quanto à atividade física, existem poucas dúvidas sobre a relevância do exercício físico regular para o controle da obesidade e dos outros fatores de risco de doenças cardiovasculares associados a ela(22). A prática regular de exercício físico, apesar de não provocar perda de peso corporal tão intensa quanto a dieta hipocalórica, preserva a massa magra, atenua expressivamente outros fatores de risco cardiovascular e evita o ganho de peso. É consenso entre os estudiosos da obesidade que a melhor terapia para o emagrecimento se baseia na associação de dieta com treinamento físico(17).

No tabagismo Alguns estudos verificaram o efeito adjunto do exercício na interrupção do hábito de fumar em mulheres. Em estudo randomizado(23) que observou 281 mulheres durante 12 semanas de programa de atividade física regular, foram verificados 19,4% de abstinência em dois meses, comparativamente a apenas 10,2% no grupo controle. Após 12 meses, 11,9% das ativas e 5,4% das sedentárias permaneceram abstinentes. Em outros fatores de risco Há, ainda, evidências de que o exercício reduz o risco de outras doenças crônicas na mulher, como osteoporose, carcinomas de cólon e mama(24) e depressão(14). A atividade física regular atua, ainda, no tratamento das pacientes com doença vascular periférica e claudicação intermitente. Em revisão(25) de 21 programas de exercício para pacientes com claudicação, observou-se que após o exercício físico contínuo a distância para o início da dor aumentou em média 179% e a média da distância máxima tolerada aumentou em 122%. No tratamento de doença cardiovascular já conhecida Inúmeras meta-análises concluíram que o exercício físico, atuando em programa de reabilitação cardíaca, reduz as taxas de mortalidade em pacientes após infarto do miocárdio.(26, 27) Tais estudos comprovam que a reabilitação cardíaca reduz a mortalidade, porém não demonstram redução significativa da taxa de infarto do miocárdio recorrente. A atividade física também se mostra útil para o tratamento de pacientes com angina e sem indicação de revascularização.

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EXERCISE AND CARDIOVASCULAR DISEASE IN WOMEN
SMANIO P e col. Atividade física e doença cardiovascular na mulher

PAOLA SMANIO, LUIZ EDUARDO MASTROCOLLA
The evidence demontrating that physical inativity plays a role in the development of several diseases continues to grow. Numerous scientific reports have examined the relationships between physical activity and health outcomes. These reports support the concept that more active women tend to experience less coronary artery disease and have lower cardiovascular mortality. Physical activity both prevents and helps treat many established atherosclerotic risk factors, including elevated blood pressure, insulin resistance and glucose intolerance, obesity and elevated triglyceride concentrations and low high-density lipoprotein cholesterol concentration. There are some physiological and anatomical differences between the effects of the exercise in relation to the gender. Despite research based gains in the treatment of cardiovascular disease, it remains the leading killer of women. Coronary heart disease accounts for the majority of cardiovascular disease deaths in women, disproportionately afflicts racial and ethnic minorities, and is a prime target for prevention. Because coronary heart disease is often fatal, and because nearly two thirds of women who die suddenly have no previously recognized symptoms, it is essential to prevent coronary heart disease. The risk factors for cardiovascular disease are the same for both genders. The identification and the effective prevention of risk factors for cardiovascular disease is very important. Several lifestyle interventions, like exercise and diet, were rated as Class I recommendations. Key words: exercise, cardiovascular disease, woman, risk factors, prevention. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2:184-92) RSCESP (72594)-1527

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FERREIRA JCB e cols. Influência dos polimorfismos do sistema renina-angiotensina no desempenho esportivo

INFLUÊNCIA DOS POLIMORFISMOS DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA NO
DESEMPENHO ESPORTIVO
JULIO CESAR BATISTA FERREIRA, FABIANA DE SANT’ANNA EVANGELISTA, PATRICIA CHAKUR BRUM
Laboratório de Fisiologia Celular e Molecular do Exercício — Universidade de São Paulo — Escola de Educação Física e Esporte Laboratório de Genética e Cardiologia Molecular — Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP Endereço para correspondência: Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo — Departamento de Biodinâmica do Movimento do Corpo Humano — Av. Professor Mello Moraes, 65 — Butantã — CEP 05508-900 — São Paulo — SP As respostas adaptativas ao treinamento físico podem ser mediadas em grande parte pela variação da expressão de genes. Em decorrência da evolução natural das técnicas disponíveis para o aprimoramento do atleta e dos esportes, bem como da aplicação de conceitos e ferramentas emergentes de biologia molecular, o estudo da influência genética para o desempenho esportivo por meio da avaliação funcional de genes candidatos tornou-se um tema de grande interesse nos últimos anos. Grande parte dos genes candidatos apresenta alterações seqüenciais em sua estrutura, definidas como polimorfismos, as quais têm demonstrado correlação com os diferentes níveis de desempenho esportivo. Desde a década de 90, quando os primeiros trabalhos destacaram o gene da enzima conversora de angiotensina como determinante do desempenho esportivo, particularmente utilizando as variantes gênicas funcionais associadas ao polimorfismo de inserção e/ou deleção de 287 pares de bases no íntron 16 do gene da enzima conversora de angiotensina, inúmeros trabalhos têm surgido na literatura associando esse gene às respostas cardiovasculares e metabólicas ao treinamento físico. Além do polimorfismo do gene da enzima conversora de angiotensina, alterações na expressão do angiotensinogênio também têm sido associadas ao desempenho esportivo. Apesar da natureza poligênica dos fenótipos desenvolvidos pelo treinamento físico, o presente trabalho tem como objetivo revisar o papel dos genes da enzima conversora de angiotensina e do angiotensinogênio na determinação do desempenho esportivo. Palavras-chave: genética, desempenho esportivo, treinamento físico. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2 Supl A:1-9) RSCESP (72594)-1516

INTRODUÇÃO O treinamento físico é responsável por alterações fisiológicas do sistema cardiovascular e do metabolis-

mo muscular tanto em repouso como durante o exercício físico submáximo e o exercício físico máximo. Dentre as adaptações cardiovasculares, destacam-se a marcante redução da freqüência cardíaca de repouso

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e o aumento do volume sistólico, e, conseqüentemente, a manutenção do débito cardíaco de repouFERREIRA JCB e cols. so(1). O aumento do voluInfluência dos me sistólico é resultante polimorfismos do sistema de alterações funcionais, renina-angiotensina no desempenho esportivo como aumento da contratilidade cardíaca, aumento da atividade máxima da miosina ATPase, aumento do volume diastólico final, redução da resistência periférica total, bem como alterações estruturais de remodelamento cardíaco (1, 2). Além dos ajustes cardiovasculares que proporcionam maior capacidade de oferta de oxigênio para os músculos, o treinamento físico promove adaptações periféricas que proporcionam aumento da extração de oxigênio pelo músculo esquelético em atividade, tais como aumento da atividade das enzimas do metabolismo oxidativo(3), aumento da capilarização muscular(4), aumento da condutância vascular sistêmica (5) e aumento do fluxo sanguíneo periférico(6). Em conjunto, as adaptações promovidas pelo treinamento físico aeróbio refletem não apenas na melhora do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx), mas também nos mecanismos de produção de energia aeróbia, tais como menor utilização de carboidratos, aumento da oxidação de gorduras e menor concentração de lactato sanguíneo(7). As respostas adaptativas ao treinamento físico e, conseqüentemente, a determinação do rendimento esportivo podem ser mediadas em grande parte pela variação da expressão de genes (8). A utilização das técnicas de biologia molecular, desenvolvidas nos últimos 50 anos a partir da descoberta da estrutura do DNA por Watson e Crick(9), além de permitir o avanço científico no entendimento da influência genética sobre os mecanismos envolvidos em diversas funções celulares, passou a contribuir significantemente para o estudo das respostas fisiológicas desencadeadas pelo treinamento físico. De fato, a associação da genética com o esporte de alto rendimento vem sendo objeto de estudo em grandes centros de pesquisas do esporte(10). Hagberg e colaboradores(11) descreveram marcadores genéticos capazes de diferenciar o desempenho esportivo dos atletas, como, por exemplo, a associação do tipo de fibras musculares e VO2 máx com as melhores respostas fisiológicas ao treinamento físico aeróbio. Fagard e colaboradores(12) descreveram que o consumo de oxigênio parece ser uma das variáveis fisiológicas que mais estão associadas à genética, de forma que a herança genética possa

interferir em até 60% do VO2 máx de indivíduos treinados. No entanto, foi no início da década de 90 que os estudos de associação entre fatores genéticos e desempenho esportivo por meio de alterações genéticas denominadas polimorfismos e modificação na expressão de genes e proteínas específicos tiveram grande repercussão na literatura. Exemplificando, na Figura 1 pode-se observar grande correlação na porcentagem de fibras lentas (tipo I) em gêmeos monozigóticos, que são geneticamente idênticos, e até mesmo em gêmeos dizigóticos. O polimorfismo é definido como alterações da seqüência do DNA que modificam a função ou a expressão de uma proteína, ocorrendo na população com freqüência igual ou superior a 1%(13). O estudo dos polimorfismos ganhou destaque na ciência do esporte, em que pesquisas científicas relacionando polimorfismos de genes específicos com o desempenho esportivo de atletas têm sido desenvolvidas com grande êxito(14, 15). Apesar da natureza poligênica dos fenótipos associados ao treinamento físico, os primeiros trabalhos destacaram a descoberta dos genes do sistema renina-angiotensina, particularmente utilizando as variantes gênicas funcionais associadas ao polimorfismo do gene da enzima conversora de angiotensina como fator genético determinante do desempenho esportivo(16). SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA E DESEMPENHO ESPORTIVO O sistema renina-angiotensina corresponde a um complexo sistema endócrino, parácrino e autócrino, que exerce importante papel no controle da manutenção da homeostasia tanto cardiovascular como renal. Previamente definido como sistema endócrino, tem a cascata bioquímica iniciada com a liberação da renina pelas células justaglomerulares renais. A renina tem especificidade muito grande pelo seu substrato, o angiotensinogênio, sintetizado principalmente no fígado. Uma vez secretado, o substrato é clivado pela renina na circulação, formando o decapeptídeo angiotensina I. Posteriormente, sob ação da enzima conversora de angiotensina, a angiotensina I é convertida ao octapeptídeo angiotensina II, substância ativa responsável pelos principais efeitos fisiológicos associados ao sistema renina-angiotensina, atuando diretamente nos receptores AT 1 e AT 2(17). Apesar de a angiotensina II gerada por meio do sistema renina-angiotensina ter sido considerada classicamente um hormônio, outras evidências indicam a síntese dos componentes do sistema renina-angiotensina em células individuais ou tecidos, sugerindo que a ação da angiotensina II também pode ser autócrina ou intrácrina(18). Na literatura, os polimor-

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fismos dos genes da enzima conversora de angiotensina e do angiotensinogênio ganharam destaque nos estudos de associação entre genética e rendimento esportivo. POLIMORFISMO DO GENE DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA

O gene da enzima conversora de angiotensina está presente no décimo sétimo par de cromossomos do genoma humano e o polimorfismo nesse gene encontra-se no íntron 16, caracterizado pela presença (inserção, alelo I) ou ausência (deleção, alelo D) de 287 pares de bases na seqüência do DNA humano(19). O polimorfismo de inserção (II) está associado a baixa produção de enzima conversora de angiotensina tanto sistêmica como local, o que leva à diminuição da atividade do sistema renina-angiotensina(20). O polimorfismo ID está relacionado a moderada produção de enzima conversora de angiotensina. Já o polimorfismo de deleção (DD) está associado a grande aumento da síntese de enzima conversora de angiotensina circulante e local, o que confere maior ativação do siste- Figura 1. Predisposição genética de gêmeos monozogóticos e dizigóticos para porma renina-angiotensina. centagem do tipo de fibras de característica lenta. (Adaptado de Hagberg e colaboEstudos na literatura têm radores(11).) demonstrado relação entre o polimorfismo do gene da enzima conversora de angiotensina e o rendimento namento físico foi relatada por Montgomery e colaboradores(16), Myerson e colaboradores(24) e Hernandez e esportivo em diferentes modalidades esportivas(21). colaboradores(25). Outros autores observaram que indivíduos com o genótipo DD apresentaram maior expresPolimorfismo da enzima conversora de são do RNA mensageiro da enzima conversora de anangiotensina e resposta ao treinamento giotensina no coração quando comparados com indivífísico aeróbio O rendimento do sistema cardiovascular constitui- duos II e ID, sugerindo uma relação entre níveis elevase em um elemento-chave no desempenho de atletas dos de angiotensina II no coração e crescimento dos de provas aeróbias, por ser responsável pela oferta de cardiomiócitos. A associação do alelo I com o aumento do desemsubstrato energético e de oxigênio para os músculos. Alguns estudos relacionando o polimorfismo do gene penho em provas aeróbias pode ser resultado de alteRev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 2 (supl A) — Março/Abril de 2005

da enzima conversora de angiotensina com o desempenho esportivo identificaram o alelo I como um fator genético de predisposição para o melhor rendimento em provas aeróbias. Gayagay e colaboradores(22) demonstraram que remadores da seleção australiana convocada para os Jogos Olímpicos de Atlanta apresentavam, em sua maioria, genótipo II quando comparados tanto com indivíduos sedentários como com indivíduos normalmente ativos. Nazarov e colaboradores(23) também observaram predisposição do alelo I em atletas de provas de média duração com variação entre 12 e 15 minutos. Já Myerson e colaboradores(14), em corredores de elite, encontraram relação direta entre aumento da freqüência do aleo I e aumento das distâncias percorridas em suas respectivas provas. Relação direta da variante funcional mais ativa da enzima (D) com o peso cardíaco em resposta ao trei-

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rações como aumento da oferta de substratos energéticos, melhora do débito cardíaco, aumento da FERREIRA JCB e cols. capilarização e densidade Influência dos capilar nas fibras muscupolimorfismos do sistema lares, aumento do estoque renina-angiotensina no desempenho esportivo de ácido graxo intramuscular, melhora da eficiência da utilização dos substratos pela fibra muscular, aumento da densidade mitocondrial e mudança do tipo de fibra muscular, não apresentando relação direta com a melhora do VO2 pico(21). Zhang e colaboradores(26) estudaram a relação entre a proporção das fibras musculares de atletas e o polimorfismo da enzima conversora de angiotensina por meio da biópsia muscular. Os resultados demonstraram que indivíduos II apresentaram porcentagem significativamente maior para fibras do tipo I em relação aos indivíduos DD (Fig. 2). No entanto, esse estudo não concluiu claramente sobre a participação do polimorfismo da enzima conversora de angiotensina na diferenciação dos tipos de fibras musculares, ou seja, não se sabe se o polimorfismo de II da enzima conversora de angiotensina acarreta predisposição genética para a otimização da expressão de fibras musculares de contração lenta ou se o treinamento físico é o agente regulador da expressão desse tipo de fibra em indivíduos que apresentam o polimorfismo II do gene da enzima conversora de angiotensina. Entretanto, a associação do polimorfismo do gene da enzima conversora de angiotensina com a melhora do rendimento em provas aeróbias ainda parece contraditória na literatura. Isso porque Rankinen e colaboradores(27) não observaram diferença no VO2 máx comparando os diferentes tipos do polimorfismo da enzima conversora de angiotensina em indivíduos sedentários e treinados. Além disso, quando as avaliações são transpostas para animais de experimentação, a resposta hipertrófica tanto cardíaca(28) como metabólica também não foi associada com o gene da enzima conversora de angiotensina(29). Com base nos dados existentes na literatura, o gene da enzima conversora de angiotensina pode ser um fator genético importante para a melhora do desempenho esportivo em atletas de provas aeróbias, porém algumas limitações nos estudos com polimorfismos devem ser cuidadosamente consideradas, tais como seleção do grupo controle, pequenas amostras e heterogeneidade da população estudada, as quais poderiam influenciar o traço fenotípico avaliado. De fato, as alterações fisiológicas associadas ao polimorfismo de inserção do gene da enzima conversora de angiotensi-

na foram observadas principalmente em atletas altamente treinados, sugerindo, então, possível influência do treinamento físico aeróbio na otimização das respostas fisiológicas em indivíduos com polimorfismo do gene da enzima conversora de angiotensina. No mais, Alvarez e colaboradores(30) sugeriram que o polimorfismo de inserção da enzima conversora de angiotensina representa um fator genético que contribui para o desenvolvimento esportivo de atletas de elite, como ciclistas, corredores e jogadores de handebol. Polimorfismo da enzima conversora de angiotensina e resposta ao treinamento físico de força A variação individual do ganho de força muscular reflete a interação entre fatores ambientais e elementos genéticos, considerando-se que o aumento da força muscular está associado à adaptação neural e à hipertrofia muscular desenvolvida após um período de treinamento de força(31). Estudos recentes demonstraram a associação do alelo D da enzima conversora de angiotensina, relacionado a níveis elevados de enzima conversora de angiotensina tanto sistêmicos como teciduais, com o rendimento em provas de força e velocidade(32). Folland e colaboradores(33) observaram aumento significante da força isométrica em indivíduos homozigotos DD após nove semanas de treinamento de força, quando comparados com indivíduos II (Fig. 3). Em contrapartida, Onder e colaboradores(34), analisando o desempenho muscular de mulheres hipertensas que tomavam inibidores da enzima conversora de angiotensina durante três anos, observaram que, durante o período de acompanhamento do estudo, as mulheres tratadas com inibidor da enzima conversora de angiotensina apresentaram manutenção da força muscular, enquanto o grupo controle demonstrou queda significativa da força. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina são capazes de reduzir os níveis de enzima conversora de angiotensina circulante; portanto, podem apresentar respostas similares às encontradas em indivíduos homozigotos II. Dessa forma, esses dados sugerem que o ganho de força muscular para essa população poderia ser inversamente proporcional às concentrações de enzima conversora de angiotensina circulante. Entretanto, são necessários estudos adicionais que confirmem essa hipótese. A presença da enzima conversora de angiotensina no músculo esquelético foi relatada por um estudo na literatura, que sugeriu associação entre a atividade da enzima conversora de angiotensina e o processo de ganho de força muscular por meio de adaptação neural e hipertrofia muscular após um período de treinamento de força(35). Nesse mesmo estudo, observou-se a presença da enzima conversora de angiotensina e

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Figura 2. Tipagem das fibras musculares por meio de reações histoquímicas de miosina ATPase após pré-incubação no pH 4,6. (Adaptado de Zhang e colaboradores(26).) * Diferença significante em relação ao grupo ACE-II (p < 0,05). ACE = enzima conversora de angiotensina (“angiotensin converting enzyme”).

de receptores de angiotensina II nas células da musculatura esquelética, sugerindo associação entre a transcrição de RNA mensageiro da enzima conversora de angiotensina e a área de secção transversa da musculatura esquelética em indivíduos normais e cardiopatas. Com relação à atuação da enzima conversora de angiotensina na modulação das adaptações neurais promovidas pelo treinamento de força, há evidências de que a enzima conversora de angiotensina pode regular indiretamente essas adaptações por meio do controle do sistema nervoso simpático e também pela modulação das transmissões neuromusculares(36). A ação do sistema renina-angiotensina sobre o sistema nervoso simpático ocorre por meio da ativação de receptores de angiotensina II presentes nos terminais nervosos pré-sinápticos, e a maior atividade do sistema renina-angiotensina e, conseqüentemente, a maior formação de angiotensina II estimulam o aumento da atividade nervosa simpática(37). A participação da atividade local da enzima conversora de angiotensina no ganho de força muscular após um período de treinamento de força ainda precisa ser mais esclarecida na literatura. De qualquer forma, os estudos sugerem que indivíduos que apresentam o alelo D da enzima conversora de angiotensina demonstram maior predisposição genética para ganhar força muscular após período de treinamento de força quando comparados com indivíduos que apresentam os alelos II ou ID, e essa facilidade no ganho de força pode estar relacionada à melhora das adaptações neurais e à maior hipertrofia muscular.

POLIMORFISMO M235T DO ANGIOTENSINOGÊNIO O remodelamento cardíaco com padrão excêntrico pode ser observado em atletas de provas com predomínio de metabolismo aeróbio(12). Essa adaptação é secundária a uma série de alterações intracelulares, desencadeadas por mecanismos endócrinos, neurais e mecânicos. No entanto, observa-se que atletas de provas aeróbias que realizam o mesmo treinamento físico apresentam diferentes graus de hipertrofia cardíaca fisiológica. Karjalainen e colaboradores(38) observaram que corredores de elite que realizaram o mesmo treinamento físico demonstraram grande variação no peso do ventrículo esquerdo, chegando a aumentos de até 11%. De fato, o angiotensinogênio, um substrato presente no sistema renina-angiotensina, apresenta estreita relação com o processo de hipertrofia cardíaca excêntrica observada em atletas de resistência aeróbia(38). O polimorfismo do angiotensinogênio consiste na substituição do aminoácido metionina (M) para treonina (T) no códon 235. Dessa forma, os indivíduos podem ser classificados em homozigotos (MM e TT) ou heterozigotos (MT) para o polimorfismo M235T do angiotensinogênio(39). No estudo de Karjalainen e colaboradores(38), maiores graus de hipertrofia do ventrículo esquerdo foram relacionados a maior incidência homozigótica TT para o polimorfismo M235T (Fig. 4). Dessa maneira, parece que o polimorfismo TT do angiotensinogênio apresenta maior predisposição para a hipertrofia do ventrículo esquerdo em resposta ao treinamento físico aeróbio, promovendo melhora do rendimento de atletas de “endurance” pela maior oferta de

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Figura 3. Genótipo da enzima conversora de angiotensina (ECA) e porcentagem do ganho de força após nove semanas de treinamento de força. (Adaptado de Folland e colaboradores(33).) * Diferença significante em relação ao genótipo ACE-II (p < 0,05). oxigênio resultante do maior débito cardíaco. Em animais de experimentação, a maior concentração de angiotensinogênio também foi associada ao desenvolvimento de hipertrofia cardíaca, como demonstrado por Mazzolai e colaboradores(40) por meio da utilização de um modelo de camundongos transgênicos normotensos que superexpressam angiotensinogênio nos cardiomiócitos. Por outro lado, Diet e colaboradores(32), por meio da análise dos polimorfismos I/D da enzima conversora de angiotensina, M235T do angiotensinogênio e A1166C do gene do receptor de angiotensina do tipo 1 (AT1), demonstraram que o grau de hipertrofia cardíaca promovida pelo treinamento físico aeróbio estava associado apenas à presença combinada dos polimorfismos DD da enzima conversora de angiotensina e TT do angiotensinogênio, o que não foi constatado quando os polimorfismos foram avaliados individualmente. Com base nos dados da literatura, o polimorfismo do angiotensinogênio pode ser um importante componente modulador da hipertrofia cardíaca induzida pelo treinamento físico aeróbio. Cabe ressaltar que a associação de diferentes polimorfismos, como, por exemplo, os polimorfismos de inserção do gene da enzima conversora de angiotensina e o polimorfismo TT do gene angiotensinogênio, resulta na melhora das respostas cardiovasculares de atletas de provas aeróbias, demonstrando que muito provavelmente o desempenho esportivo está relacionado a fatores multigênicos. CONSIDERAÇÕES FINAIS Dessa forma, apesar de o treinamento físico aeróbio ser capaz de promover a hipertrofia do ventrículo esquerdo e melhorar o desempenho esportivo de atletas, o componente genético parece ter importante papel nessa resposta. Assim, as adaptações fisiológicas ao treinamento físico, tais como aumento do VO2 máximo, aumento do débito cardíaco, melhora da redistribuição do fluxo sanguíneo durante exercício físico, hipertrofia muscular tanto cardíaca como esquelética e eficácia do equilíbrio do balanço eletrolítico, que, em última instância, resultam na melhora do rendimento esportivo do atleta, são determinadas pela associação entre treinamento físico e genética. Dentre os polimorfismos descritos na literatura, os polimorfismos do gene da enzima conversora de angiotensina e do angiotensinogênio são candidatos à determinação do desempenho esportivo. Apesar de os estudos com polimorfismo sugerirem associação das adaptações ao treinamento físico com as variantes funcionais dos genes do sistema renina-angiotensina, alguns cuidados devem ser ressaltados quando determinamos uma resposta fenotípica complexa ao comportamento de apenas um gene. De fato, uma pergunta que a ciência do esporte ainda está tentando responder é se um único gene tem a capacidade de interferir no rendimento final do atleta, podendo esse gene ser o fator responsável por diferenciar os níveis de rendimento dos atletas. No mais, a existência de limitações nos estudos com polimorfismos ainda deve ser levada em consideração. Em síntese, apesar da natureza poligênica dos fenótipos associados ao treinamento físico, a atribuição de diferentes níveis de desempenho esportivo a modi-

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Figura 4. Massa do ventrículo esquerdo (g/m2) de atletas de resistência aeróbia com diferentes genótipos para o polimorfismo M235T do angiotensinogênio. (Adaptado de Karjalainen e colaboradores.(38)) * Diferença significante em relação ao genótipo angiotensinogênio-MM (p < 0,05). ficações funcionais de genes candidatos contribuirá para o estudo dos fatores genéticos determinantes do desempenho esportivo, para o desenvolvimento de métodos de treinamento físico adequados e para a seleção de jovens atletas por meio da aplicação de técnicas de biologia molecular, como, por exemplo, identificação de polimorfismos gênicos e análise da expressão gênica.

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THE INFLUENCE OF RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM
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POLYMORPHISM IN EXERCISE PERFORMANCE
JULIO CESAR BATISTA FERREIRA, FABIANA DE SANT’ANNA EVANGELISTA, PATRICIA CHAKUR BRUM
Human physical performance is strongly influenced by genetic factors. Therefore, in the past few years, association studies with candidate genes and genomic wide scans with polymorphic markers have contributed for studying athletic performance. There is a strong body of data indicating that polymorphism in specific genes are highly associated with different levels of athletic performance. In 90’s, candidate genes related to renin-angiotensin system, which play a key role in the regulation of both cardiac and vascular physiology, were identified and associated with athletic excellence. One of the first polymorphisms studied was a variation in the structure of the human angiotensin I-converting enzyme gene, in which the insertion (I) variant is associated with lower angiotensin I-converting enzyme levels than the deletion (D) gene, and I/D variants have been shown to influence cardiovascular and metabolic responses to exercise training. More recently, M/T variant of angiotensinogen gene has also been associated with athletic performance. In the present review, we report the most important polimorphisms found in genes of renin-angiotensin system, namely angiotensin I-converting enzyme and angiotensinogen, and we decribe their association with athletic excellence. Key words: genetics, exercise training, athletic performance. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2 Supl A:1-9) RSCESP (72594)-1516

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PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO FÍSICO PARA
VANZELLI AS e cols. Prescrição de exercício físico para portadores de doenças cardiovasculares que fazem uso de betabloqueadores

PORTADORES DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES QUE FAZEM USO DE BETABLOQUEADORES
ANDRÉA SOMOLANJI VANZELLI, JAN BARBOSA BARTHOLOMEU, LUCIANA NAGEM JANOT DE MATTOS, PATRICIA CHAKUR BRUM
Laboratório de Fisiologia Celular e Molecular do Exercício — Escola de Educação Física e Esporte (EEFE) — Universidade de São Paulo Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício — Instituto do Coração (InCor) — HC-FMUSP Endereço para correspondência: Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo — Departamento de Biodinâmica do Movimento do Corpo Humano — Av. Professor Mello Moraes, 65 — Butantã — CEP 05508-900 — São Paulo — SP O treinamento físico aeróbio tem sido utilizado como coadjuvante ao tratamento farmacológico de diversas doenças cardiovasculares. Além disso, o exercício físico regular está associado à redução significante da morbidade e da mortalidade. No entanto, alguns cuidados devem ser tomados na prescrição de treinamento físico para portadores de doença cardiovascular, pois os mesmos são mais suscetíveis a intercorrências cardiovasculares durante o esforço. Para que a prescrição seja segura para esses indivíduos, em que os benefícios superem os riscos, devem ser considerados inúmeros fatores, como anamnese adequada e teste de esforço com escolha do ergômetro e protocolo de teste mais adequados. Outro fator que deve ser considerado é se o portador de doença cardiovascular faz uso de medicamentos que modifiquem a freqüência cardíaca, já que os valores da freqüência cardíaca máxima e de repouso obtidos durante o teste de esforço são utilizados para determinação da intensidade de exercício a ser adotada na prescrição do treinamento físico. Nesta revisão será dada ênfase ao uso de betabloqueadores. Assim, primeiramente serão abordados os principais cuidados a serem tomados antes e durante a realização do teste de esforço. Na segunda parte, serão abordados os efeitos cardiovasculares dos betabloqueadores, os quais, dentre outros medicamentos, reduzem a freqüência cardíaca, tanto em repouso como durante o exercício, e podem modificar a prescrição de exercício físico para portadores de doença cardiovascular. Palavras-chave: exercício físico, betabloqueadores, doenças cardiovasculares, prescrição de exercício físico. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2 Supl A:10-6) RSCESP (72594)-1517

INTRODUÇÃO Estudos epidemiológicos têm demonstrado que a prática regular de exercício físico aeróbio está intimamente associada à redução significante da morbidade e da mortalidade cardiovasculares(1, 2). Além disso, o exercício físico tem sido utilizado como coadjuvante ao

tratamento farmacológico de inúmeras doenças cardiovasculares(3). Alguns cuidados devem ser tomados, porém, em relação às variáveis que compõem o treinamento físico, tais como intensidade, duração e freqüência(4), principalmente em indivíduos portadores de doenças cardiovasculares. Esses indivíduos, na maior parte das vezes, apresentam capacidade funcional re-

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duzida e anormalidades eletrocardiográficas, o que os torna mais suscetíveis a intercorrências cardioVANZELLI AS e cols. vasculares durante a reaPrescrição de exercício lização do exercício físico. físico para portadores Por isso, avaliações préde doenças teste de esforço, como a cardiovasculares que anamnese, são imprescinfazem uso de díveis, pois permitem avabetabloqueadores liar o histórico familiar e doenças pregressas. Os testes ergométrico ou ergoespirométrico são essenciais para que se faça uma prescrição adequada do exercício físico, respeitando a individualidade biológica. Como a prescrição do exercício físico é realizada tomando-se como indicador de intensidade do treino a freqüência cardíaca, cabe à equipe multidisciplinar, principalmente ao médico cardiologista, averiguar se o indivíduo, ao iniciar um programa de condicionamento físico, faz uso de medicamentos que modifiquem os valores de freqüência cardíaca, tanto em repouso como durante a realização do exercício físico. O uso desses medicamentos modificará sensivelmente a prescrição do exercício físico. Na primeira parte desta revisão, serão abordados os cuidados a serem tomados para a prescrição do exercício físico baseado nas variáveis cardiovasculares obtidas no teste de esforço. Na segunda parte, serão abordados os efeitos cardiovasculares dos betabloqueadores, os quais, dentre outros medicamentos, reduzem a freqüência cardíaca e podem modificar a prescrição de exercício físico para portadores de doença cardiovascular. CUIDADOS A SEREM TOMADOS EM RELAÇÃO AOS TESTE DE ESFORÇO Avaliações pré-teste de esforço Antes do teste de esforço, é importante a realização da anamnese, que permite ao professor de educação física conhecer o histórico médico do avaliado. O histórico médico deve conter informações tais como qualquer tipo de problema clínico, sintomas, medicamentos utilizados ou informações referentes a testes realizados anteriormente. Além disso, informações como o histórico de atividade física pregressa e o histórico familiar para doenças cardiovasculares e metabólicas devem fazer parte das informações obtidas na anamnese(5). Na Tabela 1 nota-se que pacientes com contra-indicações relativas devem ser submetidos ao teste de esforço apenas depois de cuidadosa avaliação risco-benefício(6). Além disso, devem ser dadas instruções escritas e verbais sobre evitar a ingestão de alimentos, álcool, cafeína e cigarros três horas antes do teste de esforço. Deve ser indicado também, repouso algumas horas antes do teste, ressaltando a necessidade de não interromper a medicação (quando o teste tem como objetivo a prescrição de exercício físico).

No caso de teste diagnóstico para isquemia, há necessidade de suspensão. Outra observação importante a ser relatada durante as instruções prévias diz respeito à vestimenta a ser usada durante o teste, que deve ser confortável e não prejudique a livre movimentação das articulações. Além disso, as roupas devem facilitar o posicionamento de eletrodos para o registro do eletrocardiograma e do manguito para aferir a pressão arterial. É importante salientar que será necessária a realização da tricotomia para indivíduos do sexo masculino para facilitação do posicionamento dos eletrodos. Seleção do tipo de teste Os testes de tolerância ao esforço têm por objetivo avaliar a condição física do indivíduo, assim como possíveis anormalidades cardiovasculares detectáveis durante o esforço físico, tais como isquemia. Esses testes podem ser ergométricos ou ergoespirométricos. No teste ergométrico, são obtidos o registro do eletrocardiograma, que, além de informar a freqüência cardíaca, é capaz de nos mostrar alterações no ritmo cardíaco do indivíduo durante o esforço, a pressão arterial, além da percepção subjetiva do esforço. Já no teste ergoespirométrico, além das medidas obtidas no teste ergométrico convencional, é obtida a análise metabólica, como o consumo de oxigênio e a produção de gás carbônico, dentre outras variáveis, que nos auxiliam na detecção dos limiares ventilatórios usados para determinação da intensidade do exercício físico a ser realizado. Os testes de tolerância ao esforço são comumente realizados em dois ergômetros: a) bicicleta ergométrica; b) esteira rolante. A bicicleta ergométrica apresenta a vantagem de ser mais barata e ocupar menos espaço físico(7). O fato de o teste realizado na bicicleta enfatizar principalmente membros inferiores permite que o registro tanto eletrocardiográfico como de pressão arterial seja facilitado, por diminuir as interferências provocadas pelos movimentos dos membros superiores; por outro lado, subestima a capacidade cardiorrespiratória por causar fadiga periférica precoce. A esteira rolante como ergômetro, por sua vez, apresenta a vantagem da especificidade da prática do exercício físico, na medida em que geralmente a modalidade prescrita para exercício físico em programas de reabilitação e condicionamento físico é a caminhada ou a corrida. Além disso, os valores obtidos do consumo de oxigênio no teste de esforço são 10% a 20% maiores que os obtidos em bicicleta, o mesmo acontecendo com a freqüência cardíaca (5% a 20%); dessa forma, a prescrição do treinamento físico por meio do teste realizado em esteira não subestima valores referentes ao esforço máximo do paciente, possibilitando que a intensidade de treinamento seja mais próxima do real. Por apresentar essas vantagens, a esteira rolante é o ergômetro mais utilizado em testes de esforço em portadores de doenças cardiovasculares. Critérios para a interrupção do teste Na Tabela 2 podem ser observados os principais

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critérios de interrupção de teste de esforço, tanto no teste ergométrico como no teste ergoespirométrico. É VANZELLI AS e cols. importante avaliar, ao lonPrescrição de exercício go do teste, o nível de fafísico para portadores diga e dispnéia do paciende doenças te avaliado(6, 8). Um critério cardiovasculares que importante de interrupção fazem uso de do esforço é o platô, tanto betabloqueadores de freqüência cardíaca como de consumo de oxigênio. A presença do platô durante o teste indica que o indivíduo avaliado atingiu o pico de esforço. A presença de sinais clínicos que indiquem a paralisação do teste, como dispnéia, fadiga excessiva, dores, pressão arterial elevada, assim como angina do peito e/ou isquemia miocárdica, representa aumento do risco ao indivíduo que está realizando o teste. Por isso, tais critérios são importantes variáveis para determinar a paralisação do teste, critérios estes que cabem à interpretação médica.

É importante ressaltar que, após o término do teste, os pacientes só devem deixar o local (na presença do médico responsável) após normalização dos níveis de pressão arterial e de freqüência cardíaca. PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO PELA FREQÜÊNCIA CARDÍACA A freqüência cardíaca apresenta relação linear com o aumento da intensidade do exercício físico. Em conseqüência disso, é uma variável muito útil para o controle da intensidade de treino, ressaltando sua fácil mensuração durante o exercício físico, tanto pela palpação do pulso como pela utilização de freqüencímetros, cujo custo é acessível à maioria das pessoas. Para uma prescrição de exercício eficaz, faz-se necessária a utilização da freqüência cardíaca obtida no teste ergométrico, a partir da qual obtém-se a freqüência cardíaca máxima de cada indivíduo, que, muitas vezes, pode ser superior ou inferior à predita para a idade. Além disso, em casos de testes positivos (como, por exemplo, isquemia) a freqüência a ser utilizada como máxima para prescrição deve ser a de positiva-

Tabela 1. Contra-indicações absolutas e relativas para realização do teste de esforço. Contra-indicações absolutas 1. Alteração significativa recente no eletrocardiograma no repouso 2. Infarto do miocárdio recente complicado (a menos que o paciente esteja estável e sem dor) 3. Angina instável 4. Arritmia ventricular não-controlada 5. Arritmia atrial não-controlada que compromete a função cardíaca 6. Bloqueio cardíaco atrioventricular de 3º grau sem marcapasso 7. Insuficiência cardíaca congestiva aguda 8. Estenose aórtica grave 9. Suspeita ou certeza de aneurisma dissecante 10. Miocardite ou pericardite suspeita ou ativa 11. Tromboflebite ou trombo intracardíaco 12. Êmbolo pulmonar ou sistêmico recente 13. Infecções agudas 14. Distúrbio emocional significativo (psicose) Adaptado de Shephard e Miller(5). Contra-indicações relativas 1. Pressão diastólica em repouso > 115 mmHg ou pressão sistólica em repouso > 200 mmHg 2. Cardiopatia valvular moderada 3. Anormalidades eletrolíticas conhecidas (hipocalemia, hipomagnesemia) 4. Marcapasso de freqüência fixa (usado raramente) 5. Ectopia ventricular complexa ou freqüente 6. Aneurisma ventricular 7. Doença metabólica não-controlada (diabetes, tireotoxicose, mixedema) 8. Doença infecciosa crônica (mononucleose, hepatite, AIDS) 9. Distúrbios neuromusculares, musculoesqueléticos ou reumatóides exacerbados por exercício 10. Gravidez avançada ou complicada

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ção do teste. Por isso, o teste de esforço é altamente recomendável e indispensável para portadoVANZELLI AS e cols. res de doenças cardiovasPrescrição de exercício culares. físico para portadores Basicamente existem de doenças duas formas de se prescardiovasculares que crever a intensidade do fazem uso de exercício físico pela frebetabloqueadores qüência cardíaca, segundo o Colégio Americano de Medicina do Esporte(6): a) por meio do cálculo da porcentagem da freqüência cardíaca máxima obtida no teste; e b) por meio do cálculo da porcentagem da freqüência cardíaca de reserva. A prescrição pela porcentagem da freqüência cardíaca máxima é realizada pelo valor obtido no teste ergométrico, a partir do qual, após a obtenção da freqüência cardíaca máxima, calcula-se a porcentagem recomendada para cada população: de 55% a 65% para cardiopatas, de 60% a 75% para sedentários, e de 70% a 85% para indivíduos fisicamente ativos. A prescrição pela porcentagem da freqüência cardíaca de reserva se dá também pela obtenção da freqüência máxima durante o teste ergométrico, porém devem ser levados em consideração os valores da freqüência cardíaca de repouso para cálculo da intensidade do exercício físico. A fórmula para o cálculo é a que se segue: FC de reserva FC treino = [(FC máx - FC repouso) x porcentual desejado] + FC repouso, em que FC = freqüência cardíaca. A porcentagem da freqüência cardíaca de reserva recomendada para sedentários é de 50% a 70% e para ativos, de 60% a 80%. Na Tabela 3 observa-se o exemplo de prescrição de exercício físico para indivíduo sedentário de 20 anos de idade, com freqüência cardíaca máxima de 210 bpm e freqüência cardíaca de repouso de 60 bpm. A freqüência cardíaca de treinamento determinada a partir da fórmula da freqüência cardíaca máxima foi de 126 bpm a 158 bpm e por meio do cálculo da freqüência cardíaca de reserva foi de 135 bpm a 165 bpm. As faixas de freqüência cardíaca de treino variam dependendo da fórmula utilizada. Recomenda-se, no entanto, o uso da fórmula da freqüência cardíaca de reserva, pois a mesma leva em consideração a freqüência cardíaca de repouso, que sofre influência tanto do condicionamento físico do indivíduo como do uso de betabloqueadores. Volume, duração e freqüência das sessões de exercício físico Pacientes com baixo risco cardiovascular podem participar de programas similares aos de indivíduos sau-

Tabela 2. Critérios para a interrupção do teste de esforço segundo o Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM).(6) — Platô de consumo de oxigênio. — Platô de freqüência cardíaca. — Pressão arterial sistólica > 230 mmHg. — Pressão arterial distólica > 120 mmHg. — Alteração eletrocardiográfica importante. — Coeficiente respiratório > 1,1. — Percepção de esforço (Borg) > 18. — Sinais clínicos que indiquem paralisação do teste. — Angina excessiva que impeça continuação do exercício. dáveis, em que se preconiza atividade moderada de gasto energético de aproximadamente 1.000 kcal/semana, com freqüência e duração supervisionadas pelo professor de educação física. Pacientes de risco cardiovascular moderado a alto devem seguir sistematicamente a prescrição e as recomendações efetuadas, cujo volume não pode exceder um gasto calórico semanal de 1.000 kcal, para não aumentar a carga metabólica que é recomendada para evitar intercorrências cardiovasculares. Mesmo em pacientes limitados funcionalmente, reduzidas quantidades de exercício físico são benéficas no sentido de manutenção de uma vida independente(9). É importante ressaltar, porém, que, para indivíduos com risco cardiovascular moderado a alto, existe a necessidade de seu treinamento físico ser realizado em ambiente supervisionado, em que se possa contar com uma equipe multidisciplinar composta de médico cardiologista, professor de educação física, nutricionistas e psicólogos, entre outros profissionais da área da saúde. Para indivíduos portadores de doença cardiovascular são indicadas sessões com duração de 30 a 60 minutos e com freqüência de três a cinco vezes por semana para que se otimizem os benefícios cardiovasculares ao longo do período de condicionamento físico. USO DE MEDICAMENTOS QUE MODIFICAM A FREQÜÊNCIA CARDÍACA E QUE PODEM ALTERAR A PRESCRIÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO Dentre os medicamentos que alteram os valores basais e de exercício da freqüência cardíaca, ressaltamse, na presente revisão, os bloqueadores beta-adrenérgicos. Os betabloqueadores, por meio do bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos, reduzem a freqüência cardíaca e são bastante utilizados no tratamento da hipertensão arterial, pois, ao diminuírem a freqüência cardíaca, reduzem o débito cardíaco e controlam os níveis pressóricos. Os betabloqueadores também são amplamente utilizados no tratamento de diversas cardiomiopatias e da insuficiência cardíaca, pois impedem os efeitos tóxicos diretos das catecolaminas no tecido cardíaco e têm impacto direto na sobrevida des-

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Tabela 3. Prescrição de exercício físico por meio da freqüência cardíaca máxima e da freqüência cardíaca de reserva segundo o Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM)(6).
VANZELLI AS e cols. Prescrição de exercício físico para portadores de doenças cardiovasculares que fazem uso de betabloqueadores

Prescrição pela freqüência cardíaca máxima Intensidade recomendada: 60%-75% da FC máxima Limite inferior: 60% da FC máxima 210 x 0,6 = 126 bpm

Prescrição pela freqüência cardíaca de reserva

Intensidade recomendada: 50%-70% da FC de reserva Limite inferior: [(FC máxima – FC de repouso) x 0,5] + FC de repouso [(210 – 60) x 0,5] + 60 = 135 bpm Limite superior: 75% da FC máxima Limite superior: [(FC máxima – 210 x 0,75 = 158 bpm FC de repouso) x 0,7] + FC de repouso [(210 – 60) x 0,7] + 60 = 165 bpm FC de treino: 126-158 bpm FC de treino: 135-165 bpm Considere um indivíduo sedentário aos 20 anos de idade. A freqüência cardíaca (FC) de repouso era de 60 bpm e a máxima atingida no teste ergométrico era de 210 bpm.

ses pacientes. Seu uso a longo prazo resulta em melhor desempenho cardíaco, com significante melhora da função cardíaca(10, 11), sendo esse efeito documentado tanto em repouso como durante o exercício físico(11). Pode-se afirmar, portanto, que o conhecimento dos mecanismos deletérios que envolvem a estimulação adrenérgica no coração favorece o conceito de que o bloqueio do sistema adrenérgico pelos betabloqueadores poderia melhorar o prognóstico das cardiopatias, prevenindo sua evolução por meio de vários mecanismos(12, 13), como, por exemplo, menor consumo de oxigênio pelo miocárdio, melhora da função diastólica, aumento do fluxo coronariano e redução de isquemia, arritmias ventriculares e morte súbita(12, 13). Atualmente existem três diferentes tipos de betabloqueadores utilizados na clínica médica, os quais podem ser divididos em três gerações, como pode ser observado na Tabela 4. Os betabloqueadores de primeira geração são bloqueadores não-seletivos, pois bloqueiam receptores dos subtipos β1 e β2-adrenérgicos. Já os betabloqueadores de segunda geração são seletivos para receptores adrenérgicos do subtipo β1, buscando, dessa forma, ação mais específica. Finalmente, os betabloqueadores de terceira geração acrescentam ao bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos uma ação vasodilatadora, por bloquear também os receptores α1-adrenérgicos, além de seu efeito antioxidante. Prescrição de exercício físico para indivíduos que fazem uso de betabloqueadores Considerando-se o fato de os betabloqueadores serem bastante utilizados para o tratamento de diversas cardiopatias, a prescrição do exercício físico para os usuários desses medicamentos deve ser feita sempre com muita cautela. Como a prescrição da intensidade do exercício físico utilizada em programas de prevenção e reabilitação cardíacas baseia-se principalmente

na freqüência cardíaca como indicador de intensidade de esforço, deve-se ter maior cuidado com usuários de betabloqueadores, pois estes atuam diretamente na freqüência cardíaca(14, 15), reduzindo-a, ou seja, a freqüência cardíaca máxima em um teste ergométrico e a freqüência cardíaca de repouso de usuários de betabloqueadores estão sempre diminuídas. Além disso, a competência cronotrópica durante o exercício físico também está diminuída. Assim, para não haver erro na prescrição do exercício físico para esses indivíduos, é importante que seja realizado teste de esforço sob o uso de betabloqueadores, para que o médico possa avaliar o comportamento das variáveis cardiovasculares durante o esforço e, posteriormente, o professor de educação física possa prescrever adequadamente a intensidade de exercício a ser realizado e a faixa de freqüência cardíaca a ser controlada nas sessões de condicionamento físico. Dessa forma, o comportamento da freqüência cardíaca durante o treinamento físico será equivalente ao do teste de esforço. O efeito que o medicamento exerce sobre a freqüência cardíaca durante o teste de esforço, modulando seu aumento, será reproduzido quando o indivíduo estiver se exercitando, fazendo com que, dessa forma, a prescrição esteja adequada. Depois de obtidos os valores da freqüência cardíaca em repouso e no exercício físico máximo dos usuários de betabloqueadores, a prescrição de treinamento físico pela freqüência cardíaca se dá como citado anteriormente, ou seja, pela porcentagem da freqüência cardíaca máxima ou reserva (Tab. 3). Vale a pena ressaltar que, em portadores de doença cardiovascular, mesmo com bom condicionamento físico, a prescrição de exercício físico deve ser equivalente à de um indivíduo de mesma idade sedentário saudável, ou seja, a intensidade não deve ultrapassar 50% a 70% da freqüência cardíaca de reserva.

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Tabela 4. Exemplos de betabloqueadores utilizados na clínica e suas ações. Exemplos de betabloqueadores utilizados Propranolol Bisoprolol Metoprolol Carvedilol* Bucindolol

VANZELLI AS e cols. Prescrição de exercício físico para portadores de doenças cardiovasculares que fazem uso de betabloqueadores

Geração 1ª 2ª 3ª

Ação Betabloqueador não-seletivo Betabloqueadores seletivos para receptores adrenérgicos do subtipo β1 Betabloqueadores não-seletivos e com ação vasodilatadora (bloqueio dos receptores α1-adrenérgicos)

* Ação antioxidante cardíaca. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO FÍSICO Ao se revisar os conceitos relacionados à prática do exercício físico, nota-se que a prescrição de treinamento, principalmente para portadores de doenças cardiovasculares, não é tão simples quanto parecia ser inicialmente. Para a realização de uma prescrição segura, em que os benefícios superem os riscos, devem ser considerados inúmeros fatores, como anamnese adequada e determinação correta do ergômetro e do tipo de teste a ser realizado. É preciso ressaltar também a importância da realização do teste de esforço sob o uso de medicamentos que modifiquem a freqüência cardíaca, como os betabloqueadores. É importante salientar o trabalho multidisciplinar nos testes de esforço, em que estão presentes o médico, detectando possíveis anormalidades, o professor de educação física, efetuando a prescrição do exercício físico baseado nos parâmetros obtidos no teste, além de outros profissionais da saúde. Esses profissionais, trabalhando de forma conjunta, auxiliarão tanto na prevenção como no tratamento das doenças cardiovasculares.

EXERCISE PRESCRIPTION FOR CARDIAC PATIENTS UNDER β-BLOCKADE
ANDRÉA SOMOLANJI VANZELLI, JAN BARBOSA BARTHOLOMEU, LUCIANA NAGEM JANOT DE MATTOS, PATRICIA CHAKUR BRUM
Exercise training has been used as coadjuvant for treatment of cardiac diseases and has been associated with decreased morbidity and mortality. However, exercise prescription for cardiac patients need special care and attention, since they are more susceptible to cardiac events under effort. Before performing exercise prescription, it is need to evaluate a preparticipation health screening and risk stratification, and physical fitness testing. In patients on β-adrenergic blockers, the heart rate response to exercise is variably attenuated. Thus, for a safe and accurate exercise prescription, β-blocker users should perform exercise testing under medication. The present review will have two parts. In the first one, we will discuss about the general principles for exercise testing and prescription. And, in the second part, we will review the cardiovascular effects of different generations of β-adrenergic blockers, and provide information of how to perform a safe exercise prescription for patients on β-adrenergic blockers. Key words: β-adrenergic blockers, cardiovascular disease, exercise prescription. (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;2 Supl A:10-6) RSCESP (72594)-1517

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