aporte a la clnica

70
*Profesor titular (j) de Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilar, Universidad de Valparaso, Chile Internacional member Meaw Foundation Miembro Honorario de la Sociedad de Ortodoncia de Chile.

arco de canto multiansas (multiloop edgewise archwire: meaw) por qu multiloop? aspectos clnicos y biomecnica
> Autor: Prof. Dr. Ricardo Voss*

resumen
La utilizacin del loop en los tratamientos con aparatologa fija, usando alambres rectangulares, en el contexto de una filosofa de diagnstico y tratamiento basada en el crecimiento dinmico del complejo maxilofacial, ha provocado un creciente inters entre los clnicos y los investigadores. Se destacan en este campo, el profesor Youg Kim, presidente de Meaw Foundation con sede en Boston (USA), y el profesor Sadao Sato de la Universidad de Kanagawa (Japn). En el presente artculo se discute su biomecnica, y su uso clnico en diferentes tipos de maloclusiones, especialmente en el tratamiento de mordidas abiertas y Clases II y III, a travs del manejo eficiente del plano oclusal.
PALABRAS CLAVE: MULTILOOP, EDGEWISE, LOOP, MEAW.

summary
The use of the loop in treatments with fixed appliances, using rectangular wires, in the context of a diagnostic philosophy and treatment based on the dynamic growth of the maxillary facial complex, has caused a growing interest among clinics and researchers. Professor Youg Kim, the president of the Meaw Foundation, whose main office is located in Boston, USA and Professor Sadao Sato from the Universtiy of Kanagawa in Japon are the leading academics in this field. This article discusses biomechanics and its clinical use with different types of malocclusions, especially in the treatment of open bite and Classes II and III, through efficient management of the occlusal plane.

INTRODUCCIN

La tcnica Arco de Canto multiansas (multiloop edgewise archwire), fue desarrollada en los aos 60 por Young H. Kim, quien ensea Ortodoncia Clnica en las Universidades de Boston, Tufts, y Harvard, en Massachusetts (USA). La tcnica MEAW ha tenido un fuerte desarrollo en los pases de Asia, especialmente en Japn y Corea, y su insercin internacional se ha producido a travs de la Fundacin MEAW (MEAW Foundation), cuyo presidente es el Prof. Young Kim. 1 Por otro lado, se ha destacado la labor de investigacin y la impresionante casustica expuesta por el Prof. Sadao Sato de la Universidad de Kanagawa, Japn. Autor de dos importantes libros, el doctor Sato ha revolucionado las bases cientficas del diagnstico en Ortodoncia, con sus demostraciones acerca de la importancia del plano oclusal en la etiopatogenia de las maloclusiones. 2,3 El objetivo de este artculo es presentar las bases biomecnicas y las aplicaciones clnicas de MEAW.
FILOSOFA MEAW

valores muy importantes para la planificacin del tratamiento, especialmente en lo concerniente a la necesidad o no de realizar extracciones, o a la posibilidad de plantear un tratamiento quirrgico 4, 5, 6 (Fig. 1). Las medidas mencionadas son complementadas con el anlisis de los arcos dentarios y de los planos oclusales. El contexto de diagnstico integral de la filosofa MEAW incluye, cuando es necesario, el montaje en articulador, el uso de splints de reposicin, la reconstruccin oclusal, una axiografa de ATM, etc.
TEORAS Y FUNCIN OCLUSAL

La filosofa de tratamiento de la Fundacin, incluye un proceso de diagnstico integral, en el que se destaca el diagnstico cefalomtrico desarrollado por Kim, con especial nfasis en la determinacin de los patrones de crecimiento vertical y anteroposterior y su relacin con el plano oclusal. El ODI (overbite deep indicator) indicador de la profundidad del entrecruzamiento y el APDI (anteroposterior dysplasia indicator) indicador de la displasia anteroposterior, conjugados a travs del CF (combination factor) factor de combinacin,proporcionan

Es destacable que, en la experiencia de la filosofa MEAW, se ha dado particular importancia al tratamiento no quirrgico de aquellas Clases III y mordidas abiertas esqueletales de tipo borderline, anomalas con gran prevalencia en los pases asiticos. De acuerdo con las teoras e investigaciones ampliamente desarrolladas por Sato, en la ontognesis del humano moderno, el complejo maxilar crece, como se sabe, fundamentalmente en sentido vertical y, de la misma manera, lo hace el proceso alveolar y la erupcin dentaria. De esta forma, el modo de erupcin de los dientes superiores va estableciendo el plano de oclusin, sobre el cual se deben ir adaptando los dientes en erupcin del maxilar inferior. As, se produce una continua adaptacin mandibular rotacional, la cual puede derivar en cualquier momento en una maloclusin esqueletal, de acuerdo con la aparicin de factores ambientales potencialmente patognicos, tales como alteraciones de la erupcin y / o el recambio dentario.Ya en 1970, investigaciones desarrolladas por McNamara,
Vo l u m e n 7 1 N 1 4 3

ENERO JUNIO

2008

> Autor: Prof. Dr. Ricardo Voss <

Graber, Harvold, etc., demostraron que los cambios en la cantidad de crecimiento mandibular debidos a la proliferacin celular en el cndilo de la mandbula, estaban estrechamente relacionados con los cambios en la funcin oclusal. 7 En este contexto, se est dando cada vez ms importancia a la extraccin preventiva de los terceros molares, especialmente en los casos de discrepancia posterior, cuya incidencia en el desarrollo de maloclusiones de Clase III con mordida abierta ha sido fehacientemente demostrada por Sato y colaboradores. 2, 3 Especial importancia ha adquirido en la filosofa MEAW, la posibilidad de extraccin de los segundos molares, alternativa que fue ampliamente estudiada en los trabajos previos de Graber, y que reaparece con especial fuerza en esta tcnica y en varias otras, como en la filosofa MBT, segn la orientacin del grupo de Trevisi. 8, 9 De este modo, la meta principal de tratamiento de la filosofa MEAW, es la reconstruccin del plano oclusal, concepto nuevo cuyos alcances en Ortodoncia se presentan con una perspectiva revolucionaria en el marco de los tradicionales conceptos occidentales de diagnstico y tratamiento. Desde la presentacin de la filosofa MEAW, su uso ha sido reportado desde diferentes lugares del mundo. El extraordinario xito que se ha obtenido a travs de la aplicacin de los conceptos y mecnica de la tcnica multiloop edgewise archwire, ha sido publicado y presentado en foros internacionales, y en muchas ocasiones ha llevado a calificar sus resultados como mgicos o increbles, algo muy alejado de la realidad. 1 Segn Kim, los buenos resultados son producto de un adecuado diagnstico y de la correcta construccin de los arcos multiansas. Quizs lo que ms llama la atencin de los tratamientos efectuados con la tcnica MEAW, es la rapidez de los resultados, sorprendentes en las mordidas abiertas (Caso 1), y los extraordinarios cambios que se producen en las estructuras faciales aprecindose en toda su magnitud en el aspecto extraoral de los pacientes, que en muchas ocasiones semejan los resultados de la ciruga ortogntica (Caso 4). Todo ello debido a la posibilidad de manejo del plano oclusal, que se logra a travs de los loops. 10, 11 Lamentablemente,existe en la actualidad una gran tendencia al uso de arcos preformados, y los ortodoncistas han ido perdiendo la habilidad para doblar alambres, lo que constituye una limitacin importante para quienes se interesen en MEAW. Los arcos multiansas son confeccionados individualmente para cada paciente y activados de acuerdo a los requerimientos que la planificacin del tratamiento amerite.
BIOMECNICA

Fig. 1: Anlisis cefalomtrico segn Young Kim

71

Fig. 2: Diseo estndar de arcos Meaw

La biomecnica de los loops tuvo un fuerte desarrollo con la aparicin de la tcnica de Jarabak, en los aos 50. 12 En la concepcin mecnica de Jarabak y Fizzel, la accin de las ansas, confeccionadas en alambre redondo, se realiza especialmente a travs de movimientos de inclinacin y nivelacin. La incorporacin del loop en la tcnica de arco de canto con alambres rectangulares,

proporciona la posibilidad de accin por medio de momentos de torque, de tal manera de movilizar el diente en los tres sentidos del espacio. En un estudio comparativo de los valores de carga deflexin en diferentes diseos y tipos de arcos, se determin que los valores encontrados para los multiloops confeccionados en alambres de acero .016 x .022, eran muy similares a los de los alambres de titanio-molibdeno y nquel titanio, con la ventaja de permitir una mayor elasticidad individual en los segmentos interansas y, por consiguiente, la posibilidad de efectuar movimientos individuales en cada diente. 13 Los arcos MEAW se confeccionan incorporando 10 u 8 loops, desde lateral hacia distal en cada arco, dependiendo de si se han considerado los segundos molares o se ha hecho la extraccin de los premolares. El diseo de las ansas consiste en dos brazos verticales y dos horizontales realizados en alambre de acero .016 x .022 con forma de arco ideal (Fig. 2). El slot original recomendado por Kim, es de .018. Los objetivos de esta forma de loop son los siguientes: Las ansas entre los dientes disminuyen significativamente el rango de carga deflexin del alambre, aumentando su elasticidad y permitiendo movimientos con fuerzas ligeras. Los componentes verticales, anteriores y posteriores de cada loop, actan como rompefuerzas entre los dientes y permiten moverlos individualmente. Los componentes horizontales permiten el control de las relaciones verticales de cada diente. El alambre rectangular facilita el control individual del torque.

El tipo de activacin de los arcos tiene como objetivo final, aparte de los componentes de distalamiento que se logran, modificar substancialmente los planos oclusales y el eje facial, de especial importancia en los vectores de crecimiento dlico facial, mordidas abiertas y Clases III. En la secuencia de tratamiento, los arcos MEAW se instalan a continuacin de la fase de nivelacin, y una vez que estn inactivos, se pueden retirar y reactivar para continuar los movimientos planificados. Cumplido el

objetivo de esa fase, se colocan nuevos arcos de nivelacin y trmino. En un estudio a largo plazo realizado por Kim y colaboradores acerca de la estabilidad de los tratamientos de mordidas abiertas, se concluy que la recidiva observable a travs de la disminucin del overbite, haba sido de un rango de 0,23 mm para los pacientes en crecimiento y de 0,35 mm para aquellos con crecimiento terminado, lo que no tiene significancia estadstica. 14

72
CASO 1 Paciente de sexo femenino de 26 aos de edad.

Diagnstico Clase III con severa mordida abierta. En el examen facial se observa un aumento del tercio inferior. En el examen intraoral se evidencia la severidad de la mordida abierta con oclusin nicamente a nivel de primeros molares que se encuentran en relacin de Clase III. La telerradiografa lateral de crneo y la ortopantomografa, muestran el plano oclusal angulado y la presencia de terceros molares, con inclinacin mesial de ejes de molares superiores e inferiores. Se debe destacar que el paciente se encontraba adems en un estado depresivo a consecuencia de su aspecto y porque se le haba informado que el tratamiento slo sera quirrgico.

Tratamiento Se inicia con las exodoncias simultneas de los cuatro terceros molares. Plan conservador con tcnica MEAW. Bracket .022, tcnica MBT. Nivelacin con arcos de nquel titanio de .016 durante dos meses. Instalacin de arcos Meaw .016 x .022, y elsticos frontales 3/16 (4,8 mm), 6,5 onzas (184 g), uno por lado, durante cuatro meses. Arcos rectangulares de acero trenzados (tipo braided) .016 x 022 de trmino, durante dos meses. Contencin con aparatos termoformados. Tiempo total de tratamiento activo: 8 meses. Resultados obtenidos Clnicamente se estableci el cierre de la mordida y un correcto overbite y overjet, con una buena dinmica oclusal.

Clase III mordida abierta: fotos intraorales, iniciales, con Meaw, y finales.

Vo l u m e n 7 1 N 1 4 3

ENERO JUNIO

2008

> Autor: Prof. Dr. Ricardo Voss <

Fotos extraorales e iniciales y finales.

73

Radiografas iniciales y finales.

CASO 2 Paciente de sexo femenino de 16 aos de edad.

74

Diagnstico Clase II Divisin 2 severa. Al realizar el examen extraoral se observa la disminucin del tercio inferior y la distoposicin mandibular. Intraoralmente se ve una exagerada mordida cubierta y la retroinclinacin de incisivos superiores. Hay una relacin molar de distoclusin y apiamiento superior e inferior. Tratamiento Tcnica MEAW, combinada con el uso de Jasper Jumper. Slot .022, arco recto. Se decide extraer los segundos molares superiores y los terceros inferiores. La etapa inicial de nivelacin se realiz con arcos de nquel titanio durante cuatro meses. Se coloca luego un arco MEAW superior .016 x .022 de acero con angulacin (tip) total de 15,
Fotos extraorales iniciales y finales.

y un arco inferior de acero .018 x .025 con torque coronario lingual. Se usan elsticos de Clase II de 1/4 (6,2 mm) de 4,5 onzas (128 g). A los dos meses y habiendo conseguido un importante distalamiento del arco superior, se coloca el Jasper Jumper, en forma complementaria a la accin del arco MEAW. Esta etapa tuvo una duracin de ocho meses. En la etapa de trmino, se colocaron arcos de acero .018 x .025 durante cuatro meses. La etapa de contencin fue con activador y arcos fijos en palatino y lingual. Tiempo total de tratamiento: 18 meses. Resultados obtenidos Se estableci la relacin de Clase I molar y canina, con correcto overbite y overjet y buena dinmica mandibular y oclusal. La erupcin de los terceros molares superiores ocurri en forma espontnea, ubicndose en la posicin correcta en su arco. Se produjeron notables cambios extraorales con armona de los tercios en sentido vertical y obtencin de un perfil muy bien balanceado.

Fotos intraorales iniciales, con Meaw y J. Jumper, y finales.

Vo l u m e n 7 1 N 1 4 3

ENERO JUNIO

2008

> Autor: Prof. Dr. Ricardo Voss <

Radiografas iniciales y finales.

75

CASO 3 Paciente de sexo femenino de 13 aos de edad.

76

Diagnstico Clase II divisin 1 subdivisin. En el examen intraoral, presenta una desviacin de la lnea media inferior a la izquierda sin componente funcional. y una relacin molar y canina de neutroclusin derecha y distoclusin izquierda. Al examen extraoral, se observa perfil recto y al examen frontal, leve asimetra facial. La radiografa panormica muestra la presencia de solo tres terceros molares. Tratamiento Tcnica MEAW. Bracket .022. Arco recto. Nivelacin con arcos de nquel titanio .016 x .022 durante dos meses. Instalacin de arco MEAW de .016 x .022 en el arco superior, con

activacin de asimetra y uso de elsticos de acuerdo con la prescripcin de la Escuela de Kanagawa. El anclaje en el arco inferior se hizo a travs de un arco de acero .018 x .025. Al trmino del perodo activo se cerraron los pequeos espacios remanentes mediante arcos MBT .018 x .025 y retroligaduras. Contencin inferior lingual fija y placa superior tipo Hawley. Tiempo total de tratamiento: 16 meses. Resultados obtenidos Se estableci la relacin molar de Clase I, con correcto overbite y overjet, adecuada lnea media, buena dinmica mandibular y oclusal. Extraoralmente se obtuvo un perfil armnico y la correccin de la asimetra. Es necesario destacar que en el diagnstico inicial no exista ningn trastorno temporomandibular y que al final del tratamiento esa condicin se mantena.

Clase II Divisin 1 Subdivisin, fotos intraorales iniciales, con Meaw, y finales.

Vo l u m e n 7 1 N 1 4 3

ENERO JUNIO

2008

> Autor: Prof. Dr. Ricardo Voss <

Fotos extraorales e iniciales y finales.

77

Radiografas panormicas iniciales y finales.

CASO 4 Paciente de sexo femenino de 13 aos de edad.

78

Diagnstico Clase III subdivisin debida a la mandbula, con mordida abierta anterior. Intraoralmente se observa una relacin molar de neutroclusin en el lado derecho y mesioclusin en el lado izquierdo. Leve desviacin de lnea media inferior a la derecha. Overbite negativo y overjet disminuido. En el examen extraoral frontal impresiona el aumento del tercio inferior. Se observa adems asimetra de crecimiento y laterodesviacin mandibular en apertura. En el estudio del perfil se denotan las caractersticas anteriores y un mentn en el lmite anterior del campo del perfil de los maxilares. Las radiografas muestran lo descrito y la presencia de los terceros molares. Tratamiento Al momento de la consulta el paciente haba recibido opiniones de otros especialistas que recomendaban ciruga ortogntica. Se propone un tratamiento con la tcnica MEAW. Se indica la extraccin de los terceros molares inferiores. Bracket .018; arco recto. Nivelacin con arcos de nquel titanio de .016 x .022 durante tres
Clase III Divisin 1 Subdivisin, fotos intraorales iniciales, con Meaw, y finales.

meses. Instalacin de arcos MEAW .016 x .022, con angulacin (tip) de 15 cada arco, elsticos Clase III de 1/4 (6,2 mm) de 4,5 onzas (128 g), y anteriores de 3/16 (4,8 mm) de 6,5 onzas (184 g), durante ocho meses. A los cuatro meses se reactiv el tip de los arcos multiansas, y se indic slo el uso de los elsticos frontales. La etapa de trmino y consolidacin fue con arcos de nquel titanio y trenzados de acero rectangulares. Contencin con aparatos termoformados totales. Tiempo total de tratamiento: 15 meses. Resultados obtenidos Se estableci un correcto overbite y overjet, con buena dinmica mandibular y oclusal. Se observaron notables cambios extraorales con buena proporcin de los tercios en sentido vertical y obtencin de un perfil armnico. Ntese la reposicin mandibular conseguida con la reconstruccin de los planos oclusales, lo que logr una correcta posicin del mentn en el campo del perfil de los maxilares, y la disminucin del tercio inferior correspondiente a la altura de la mandbula. La lnea de la sonrisa mejor en forma ostensible con la rotacin del plano oclusal superior en sentido horario.

Vo l u m e n 7 1 N 1 4 3

ENERO JUNIO

2008

> Autor: Prof. Dr. Ricardo Voss <

Fotos extraorales e iniciales y finales.

79

Radiografas iniciales y finales.

80

DISCUSIN

La filosofa y tcnica MEAW constituyen un aporte significativo y una verdadera revolucin en los conceptos de diagnstico y tratamiento de las maloclusiones, especialmente en aquellos casos difciles que plantean al especialista serias dudas con respecto a la modalidad teraputica a implementar. De especial aplicacin en el tratamiento de las Clases III y mordidas abiertas, aparecen como una alternativa para todos aquellos casos en los cuales la eleccin quirrgica no es del agrado del paciente y no convence totalmente al profesional. 10, 15 La tcnica MEAW, a travs del adecuado manejo de las ansas (loops) logra la reconstruccin de los planos oclusales. Las fuerzas ejercidas por los elsticos
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

son compensatorias de los dobleces de activacin de los arcos y ayudan al enderezamiento, intrusin o extrusin de los dientes posteriores. Tal como lo ha demostrado Sato en innumerables publicaciones, la aplicacin temprana de los conceptos de reconstruccin del plano oclusal a travs de MEAW, y las modificaciones introducidas por el MOAW (modiffied offset archwire), arco con doblez de salida modificado y el DAW (double archwire), doble arco, son capaces de modificar los patrones de crecimiento, transformando futuras Clases III o Clases II en patrones de crecimiento normofaciales. La tcnica MEAW, como cualquier otra tiene sus indicaciones precisas. Su eficacia radica en el adecuado proceso de diagnstico y en el correcto diseo y aplicacin de los loops.

1 Kim Y. The versatility and effectiveness of the multiloop edgewise archwire (meaw) in treatment of various malocclusions. World J Orthod, 2001; 2(3): 208-18. 2 Sadao Sato A.Treatment approach to malocclusions under the consideration of craniofacial dynamics, 1991, Grace Printing Press Inc., Philippines, 2001. 3 Sadao Sato A. MEAW, Orthodontic Therapy Using Multiloop Edgewise Archwire, Kanagawa Dental College, 2001. 4 Kim YH,Caufield Z,Chung,WN,Chang YI. Overbite depth indicator,anteroposterior dysplasia indicator, combination factor and extraction index. Int. J. MEAW 1994; 1: 11-32. 5 Kim Y. Overbite depth indicator with particular reference to anterior open-bite. Am J Orthod. 1974 Jun;65(6):586-611. 6 Kim YH,Vietas JJ. Anteroposterior dysplasia indicator: an adjunct to cephalometric differential diagnosis. Am J Orthod. 1978 Jun; 73(6):619-33. 7 McNamara JA Jr. Neuromuscular and skeletal adaptations to altered function in the orofacial region. Am J Orthod. 1973 Dec; 64(6):578-606. 8 Graber TM.The role of upper second molar extraction in orthodontic tre-

atment. Am J Orthod. 1995; 41: 354-61. 9 Graber TM. Maxillary second molar extraction in Class II malocclusion. Am J Orthod. 1969; 56(4): 331-353. 10 Velsquez R. Reporte de caso: Tratamiento no quirrgico de la maloclusin de Clase III mordida abierta. Rev Soc Colombiana de Ortodoncia. Punto de contacto 2000;5(4):20-4 11 Kim YH. Anterior openbite and its treatment with multiloop edgewise archwire. Angle Orthod. 1987 Oct; 57(4):290-321. 12 Jarabak, J; Fizzell, J. Aparatologa del arco de canto con alambres delgados. Buenos Aires: Mundi, 1975. 13 Yang WS, Kim BH, Kim YH. A study of the regional load deflection rate of multiloop edgewise arch wire.Angle Orthod. 2001 Apr;71(2):103-9. 14 Kim YH, Han UK, Lim DD, Serraon ML. Stability of anterior openbite correction with multiloop edgewise archwire therapy: A cephalometric follow-up study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000 Jul; 118(1):43-54. 15 Velsquez, R. Tratamiento de la maloclusin de Clase III esqueltica ngulo bajo por medio de la tcnica MEAW. Revista de la Sociedad Colombiana de Ortodoncia Punto de contacto 2001; 6(3): 19-22.

Vo l u m e n 7 1 N 1 4 3

ENERO JUNIO

2008