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MICHEL FOUCAULT O Nascimento da Clnica 5 edio Traduo de ROBERTO MACHADO 36412 FORENSE 5i edio!

1 reimpresso 2001 Copyright 1980 by Presses Universitaires de France Traduzido de: Naissance de la clinique Capa 1.eon Algarnis CIP-ttrasil. Catatogato-na-fonte Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ Reservados os direitos de propriedade desta edio pela EDITORA FORENSE UNIVERSITRIA Rio de Janeiro: Rua do Rosrio, 100 Centro CEP 2004 1-002 Tels./Fax: 2509-3148/2509-7395 So Paulo: Largo de So Francisco, 20 Centro CEP 01005-010 TeIs./Fax: 3104-2005/3104-0396/3107-0846 e-mau: foruniv(unisys.com.br - hUp: //www.editoras.com/forenseuniversitria Impresso no ktrasil Printed in Brazil Eden Foucault. Michel. 192ci-t 984 5 cd C) nascimento da chmca fetichel Foucault, traduo dc Roberto Machado 5.ed Rio de Janeiro Forense tiniversitaria, 2001 Traduo de Naissance de la cliniquc Inclui bibliografia

tSBN 85-218-0230- 1 Medicina Filosofia. 2. Medicina - Historia 1 Titulo. CDD 610 18-1u65 CDU1 001 Proibida a reproduo total ou parcial, bem como a reproduo de apostitas a partir deste livro, de qualquer forma ou por qualquer meio elelrmco ou mecnico, inclusive atravs dc processos xerogrflcos, de fotocopia e de gravao, sem penrusso expressa do Editor (Lei n5 9510, de 19.02 98).

O Nascimento da Clnica
MCHEL FOUCAULT

O incio do sculo XIX assinala o momento em que a medcina, criticando seu passado e para justificar sua originalidade, se apresenta como medicina cientfica. Como caracterizar essa transformao fundamental na organizao do conhecimento mdico e de sua prtica? Michel Foucault procura responder a essa questo demonstrando que a ruptura que se processou no saber mdico no devida basicamente a um refinamento conceitual, nem utilizao de instrumentos tcnicos mais potentes, mas a uma mudana ao nvel de seus objetos, conceitos e mtodos. o novo tipo dc configurao que caracteriza a medicina moderna implica o surgimento de novas formas de conhecimento e novas prticas institucionais.

Ao nvel das inter-relaes conceltuais a argumentao clara: a medicina clssica est para a medicina moderna assim como a histria natural est para a biologia. Se a cincia dos seres vivos possibilita uma medicina classificatria das espcies patolgicas, a cincia da vida funda a antomoclinica. Ao nvel institucional uma nova articulao se evidencia: o hospital at ento rgo de assistncia ao pobre e de preparao para a morte torna-se local privilegiado de exerccio da medicina tanto do ponto de vista da cura quanto do ensino. Nele, a sade substitui a salvao. Deslocamento histrico, portanto, da medicina clssica que tem como objeto a doena considerada como essncia abstrata para a medicina clnica um saber sobre o Indivduo como corpo doente exigindo uma interveno que d conta de sua singularidade. Ao mesmo tempo, uma mutao paralela e complementar se delineia: o nascimento de uma medicina do espao social, a conscinia explcita da doena como problema poltico e do mdico como autoridade administrativa fundada na competncia de seu saber. O Nascimento da Clnica parte de um projeto amplo e ambicioso de crtica histrico-filosfica s estruturas polticas e epistemolgicas que presidem racionalidade do mundo contemporneo descobre, assim, ao nvel da medicina, uma trajetria Importantssima para dar conta da constituio das cincias humanas e sociais e da instaurao do tipo de poder caracterstico das sociedades capitalistas. ROBERTO MACHADO
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SUMRIO PREFCIO . vii Captulo 1 Espaos e classes 1 Captulo II Uma conscincia poltica 23 Captulo III O campo livre 41 Captulo IV A velhice da clnica 59 Capitulo V A lio dos hospitais 71 Captulo VI Signos e casos 99 Captulo VII Ver saber 121 Captulo VIU Abram alguns cadveres 141 Captulo IX O invisjvC] visvel 169 Captulo X A crise das febres 199 CONCLUSO 225

BIBLIOGRAFIA 231 V

PREFACIO

Este livro trata do espao, da linguagem e da morte; trata do olhar. Em meados do sculo XVIII, Pomme tratou e curou uma histrica fazendo-a tomar banhos de 10 a 12 horas por dia, durante dez meses). Ao trmino desta cura contra o ressecamento do sistema nervoso e o calor que o conservava, Pomme viu pores membranosas semelhantes a pedaos de pergaminho molhado... se desprenderem com pequenas dores e diariamente sairem na urina, o ureter do lado direito se despojar por sua vez e sair por inteiro pela mesma via. O mesmo ocorreu com os intestinos que, em outro momento, se despojaram de sua tnica interna, que vimos sair pelo reto. O esfago, a traquia-artria e a lngua tambm se despojaram e a doente lanara vrios pedaos por meio de vmito ou de expectorao. 1 E eis como, menos de 100 anos depois, um mdico percebe uma leso anatmica do encfalo e seus invlucros; trata-se das falsas membranas que freqentemente se encontram nos indivduos atingidos por meningite crnica. Sua superfcie externa aplicada lmina aracnid da dura-mter adere a esta lmina, ora de modo muito frouxo, e ento se pode separ-las facilmente, ora de modo firme e intimo, e neste caso s vezes difcil desprend-las. Sua superfcie interna apenas contgua aracnide, com quem no contrai unio... As falsas membranas so freqentemente transparentes, sobretudo quando muito delgadas; mas habitualmente apresentam uma cor esbranquiada, acinzentada, avermelhada e, mais rara VII mente, amarelada, acastanhada e enegrecida. Esta matria oferece quase sempre matizes diferentes segundo as partes da mesma membrana. A espessura dessas produes acidentais varia muito; so, s vezes, to tnues que poderiam ser comparadas a uma teia de aranha... A organizao das falsas membranas apresenta igualmente muitas diferenas: as delgadas so cobertas por uma crosta, semelhante s pelculas albuminosas dos ovos e sem estrutura prpria distinta. As outras, muitas vezes, apresentam, em uma de suas faces,

vestgios de vasos sangUneos entrecruzados em vrios sentidos e injetados. So constantemente redutveis a lminas superpostas entre as quais so, com muita freqncia, interpostos cogulos de um sangue mais ou menos descolorido. 2 Entre o texto de Pomme que conduzia os velhos mitos da patologia nervosa sua ltima forma e o de Bayle que descrevia, para uma poca que ainda a nossa, as leses ezceflicas da paralisia geral, a diferena nfima e total. Total para ns, na medida em que cada palavra de Bayle, em sua preciso qualitativa, guia nosso olhar por um mundo de constante visibilidade, enquanto que o texto precedente nos fala a linguagem, sem suporte perceptivo, das fantasias. Mas, que experincia fundamental pode instaurar essa evidente separao aqum de nossas certezas, l onde nascem e se justificam? Quem pode assegurar-nos que um mdico do sculo XVIII no via o que via, mas que bastaram algumas dezenas de anos para que as figuras fantsticas se dissipassem e que o espao liberto permitisse chegar aos olhos o contorno ntido das coisas? No houve psicanlise do conhecimento mdico, nem ruptura mais ou menos espontnea dos investimentos imaginrios; no foi a medicina positiva que fez uma escolha objetal apoiada finalmente na prpria objetividade. Nem todos os poderes de um espao visionrio atravs do qual se comunicavam mdicos e doentes, fisilogos e prticos (nervos tensos e torcidos, secura ardente, rgos endurecidos ou queimados, novo nascimento do corpo no elemento benfico do frescor e das guas) desa pareceram; foram antes deslocados e como que encerrados na singularidade do doente, na regio dos sintomas subjetivos que define nara o mdico no mais o modo do conhecimento, mas o rundo dos objetos a conhecer, O vnculo fantstico do saber com o sofrimento, longe de se ter rompido, assegurado por uma via mais complexa do qu a simples permeabilidade das imaginaes; a presena da doena no corpo, suas terses, suas queimaduras, o mundo surdo das entranhas, todo o avesso negro do corpo, que longos sonhos sem olhos recobrem, so to contestados em sua objetividade pelo discurso redutor do mdico, quanto fundados como objetos para seu olhar positivo. As figuras da dor no so conjuradas em benefcio de um conhecimento neutralizado; foram redistribudas no espao em que se cruzam os corpos e os olhares. O que mudou foi a configurao surda em que a linguagem se apia, a relao de situao e de postura entre o que fala e aquilo de que se fala. Quanto linguagem, a partir de que momento, de que modificao semntica ou sinttica, pode-se reconhecer que se transformou em discurso racional? Que linha decisiva traada entre uma descrio que pinta membranas como pergaminhos molhados e esta outra, no menos qualitativa e metafrica, que

v algo como pelcu 1as de clara de ovo espalhadas sobre os invlucros do crebro? As lminas esbranquiadas e avermelhadas de Bayle tm, para um discurso cientfico, valor diferente, solidez e objetividade maior do que as pequenas lminas endurecidas descritas pelos mdicos do sculo XVIII? Um olhar um pouco mais meticuloso, um percurso verbal mais lento e mais bem apoiado nas coisas, valores epitticos sutis, s vezes um pouco confusos, no significam simplesmente, na linguagem mdica, a proliferao de um estilo que, desde a medicina galnica, apresentou regies de qualidades diante do opaco das coisas e de suas formas? Para apreender a mutao do discurso quando esta se produziu , sem dvida, necessrio interrogar outra coisa que no os contedos temticos ou as modalidades lgicas e dirigir-se regio em que as coisas e as palavras ainda no se separaram, onde, ao nvel da linguagem, modo de ver e modo de dizer ainda se pertencem. Ser preciso questionar a distribuio originria do visvel e do VIII IX invisvel, na medida em que est ligada separao entre o que se enuncia e o que silenciado: surgir ento, em uma figura nica, a articulao da linguagem mdica com seu objeto. Mas no h precedncia para quem no se pe questo retrospectiva; apenas a estrutura falada do percebido, espao pleno no vazio do qual a linguagem ganha volume e medida, merece ser posta luz de um dia propositadamente indiferente. preciso se colocar e, de uma vez por todas, se manter ao nvel da espaeializo4o e da verbaiizan fundamentais do patolgico, onde nasce e se recolhe o olhar loquaz que o mdico pe sobre o corao venenoso das coisas. *** A medicina moderna fixou sua prpria data de nascimento em torno dos ltimos anos do sculo XVIII. Quando reflete sobre si prpria, identifica a origem de sua positividade com um retorno, alm de toda teoria, modstia eficaz do percebido. De fato, esse presumido empirismo repousa no em uma redescoberta dos valores absolutos do visvel, nem no resoluto abandono dos sistemas e suas quimeras, mas em uma reorganizao do espao manifesto e secreto que se abriu quando um olhar milenar se deteve no sofrimento dos homens. O rejuvenescimento da percepo mdica, a iluminao viva das cores e das coisas sob o olhar dos primeiros clnicos no , entretanto, um mito; no incio do sculo XIX, os mdicos descreveram o que, durante

sculos, permanecera abaixo do limiar do visvel e do enuncivel. Isto no significa que, depois de especular durante muito tempo, eles tenham recomeado a perceber ou a escutar mais a razo do que a imaginao; ms que a relao entre o visvel e o invisvel, necessria a todo saber concreto, mudou de estrutura e fez aparecer sob o olhar e na linguagem o que se encontrava aqum e alm de seu domnio. Entre as palavras a as coisas se estabeleceu uma nova aliana fazendo ver e dizer; s vezes, em um discurso realmente to ingnuo que parece se situar em um nvel mais arcaico de racionalidade, como se se tratasse de um retorno a um olhar finalmente matinal. Em 1764, J. F. Meckel desejara estudar as alteraes do encfalo em determinadas afeces (apoplexia, mania, tsica); utilizara o mtodo racional da pesagem dos volumes iguais e de sua comparao para determinar que setores do crebro estavam ressecados, que outros ingurgitados, e em que doenas. A medicina moderna quase nada conservou destas pesquisas. A patologia do encfalo inaugurou para ns sua forma positiva quando Bichat e, sobretudo, Rcamier e Lallemand utilizaram o famoso martelo terminado por uma superfcie larga e delgada. Procedendo por pequenos golpes, estando o crnio repleto, no pode haver um abalo susceptvel de produzir desordens. melhor comear por sua parte posterior, pois quando s h o occipital a ser quebrado, ele freqentemente to mvel que os golpes resvalam... Nas crianas muito novas, os ossos so flexveis demais para serem partidos, muito finos para serem serrados; preciso cort-los com fortes tesouras. O fruto, ento, se abre: sob a casca, meticulosamente fendida, surge algo, massa mole e acinzentada, envolvida por peles viscosas com nervuras de sangue, triste polpa frgil em que resplandece, finalmente liberado, finalmente dado luz, o objeto do saber. A agilidade artesanal do quebra-crnio substituiu a preciso cientfica da balana e, entretanto, naquela que nossa cincia, a partir de Bichat, se reconhece; o gesto preciso, mas sem medida, que abre para o olhar a plenitude das coisas concretas, com o esquadrinhamento minucioso de suas qualidades, funda uma objetividade mais cientfica, para ns, do que as mediaes instrumentais da quantidade. As formas da racionalidade mdica penetram na maravilhosa espessura da percepo, oferecendo, como face primeira da verdade, a tessitura das coisas, sua cor, suas manchas, sua dureza, sua aderncia. O espao da experincia parece identificar-se com o domnio do olhar atento, da vigilncia emprica aberta apenas evidncia dos contedos visveis. O olho torna-se o depositrio e a fonte da clareza; tem o poder de trazer luz uma verdade que ele s recebe medida que lhe deu luz; abrindo-se, abre a verdade de uma primeira aber

tura: flexo que marca, a partir do mundo da clareza clssica, a passagem do Iluminismo para o sculo XIX. Segundo Descartes e Malebranche, ver era perceber (e at nas espcies mais concretas da experincia: prtica da anatomia no caso de Descartes, observaes microscpicas no caso de Malebranche); mas tratava-se de, sem despojar a percepo de seu corpo sensvel, torn-la transparente para o exerccio do esprito: a luz, anterior a todo olhar, era o elemento da idealidade, o indeterminvel lugar de origem em que as coisas eram adequadas sua essncia e a forma segundo a qual estas a ela se reuniam atravs da geometria dos corpos; atingida sua perfeio, o ato de ver se reabsorvia na figura sem curva, nem durao, da luz. No final do sculo XVIII, ver consiste em deixar a experincia em sua maior opacidade corprea; o slido, o obscuro, a densidade das coisas encerradas em si prprias tm poderes de verdade que no provm da luz, mas da lentido do olhar que os percorre, contorna e, pouco a pouco, os penetra, conferindo-lhes apenas sua prpria clareza. A permanncia da verdade no ncleo sombrio das coisas est, paradoxalmente, ligada a este poder soberano do olhar emprico que transforma sua noite em dia. Toda a luz passou para o lado do delgado facho cio olho que agora gira em torno dos volumes e diz, neste percurso, seu lugar e sua forma. O discurso racional apia-se menos na geometria da luz do que na espessura insistente, intransponvel do objeto: em sua presena obscura, mas prvia a todo saber, esto a origem, o domnio e o limite da experincia. O olhar est passivamente ligado a esta passividade primeira que o consagra tarefa infinita de percorrla integralmente e domin-la. Cabia a esta linguagem das coisas e, sem dvida, ape:as a ela, autorizar, a respeito do indivduo, um saber que no fosse simplesmente de tipo histrico ou esttico. O fato de a definio do indivduo consistir em um labor infinito no seria mais um obstculo para uma experincia que, aceitando seus prprios limites, prolongava ilimitadamente sua tarefa. A qualidade singular, a cor impalpvel, a forma nica e transitria, adquirindo o estatuto de objeto, adquiriram peso e solidez. Nenhuma luz poder dissolv-las nas verdades ideais; mas a aplicao do olhar sucessivamente as despertar e lhes dar objetividade. O olhar no mais redutor, mas fundador do indivduo em sua qualidade irredutvel. E, assim, torna-se possvel organizar em torno dele uma linguagem racional, O objety do discurso tambm pode ser um sujeito, sem que as figuras da objetividade sejam por isso alteradas. Foi esta reorganizao formal e em pro fundidade, mais do que o abandon das teorias e dos velhos sistemas, que criou a possibilidade de uma experiacia clnica: ela levantou a ve1ha

proibio aristotlica; poder-se-, finalmente, pronunciar sobre o indivduo um discurso de estrutura cientfica. *** Nossos contemporneos vem neste acesso ao indivduo a instaurao de uM colquio singular e a mais rigorosa formulao de um velho humanismo mdico, to velho quanto a piedade dos homens. As fenomenologias acfalas da compreenso mesclam a esta idia mal articulada a areia de seu deserto conceitual; o vocabulrio pobremente erotizado do encontro e do par mdico- doente se esgota desejando comunicar a tanto no-pensamento os plidos poderes de uma fantasia matrimonial. A experincia clnica esta abertura, que a primeira na histria ocidental, do indivduo concreto linguagem da racionalidade, este acontecimento capital da relao do homem consigo mesmo e da linguagem com as coisas foi logo tomada como um confronto simples, sem conceito, entre um olhar e um rosto, entre um golpe de vista e um corpo mudo, espcie de contato anterior a todo discurso e livre dos embaraos da linguagem, pelo qual dois indivduos vivos esto enjaulados em uma situao comum mas no recproca. Em seus ltimos abalos, a medicina dita liberal invoca, por sua vez, em prol de um mercado aberto, os velhos direitos de uma clnica compreendida como contrato singular e pacto tcito de homem para homem. A este olhar paciente atribui-se at mesmo o poder de atingir, por uma dosada adio de raciocnio nem muito, nem muito pouco a forma geral de qualquer constatao cientfica: Para poder propor a cada um de nossos doentes um tratamento perfeitamente adap XII XIII tado sua doena e a si prprio, procuramos formar, de seu caso, uma idia objetiva e completa, recolhemos em um dossi individual (sua observao) a totalidade das informaes que dispomos a seu respeito. Ns o observamos do mesmo modo que observamos os astros ou uma experincia de laboratrio. Os milagres no so assim to fceis: a mutao que permitiu, e todos os dias ainda permite, que o leito do doente se tome campo de investigao e de discursos cientficos no a mistura, repentinamente deflagrada, de um velho hbito com uma lgica ainda mais antiga, ou a de um saber com o esquisito composto sensorial de um tato, um golpe de vista e um faro. A medicina como cincia clnica apareceu sob condies que definem, com sua possibilidade histrica, o domnio de sua experincia e a estrutura de sua

racionalidade. Elas formam seu a riori concreto que agora possvel desvelar, talvez porque esteja nascendo uma nova experincia da doena, que oferece a possibilidade de uma retomada histrica e crtica daquela que rejeita no tempo. Mas necessrio fazer agora uma digresso para fundar este discurso sobre o nascimento da clnica. Discurso estranho, preciso admitir, pois no quer apoiar-se nem na conscincia atual dos clnicos nem mesmo na repetio do que eles outrora puderam dizer. provvel que pertenamos a uma poca de crtica em que a ausncia de uma filosofia primeira a cada irstarte nos lembra o reino e a fatalidade: poca de inteligncia que nos mantm irremediavelmente distncia de uma linguagem originria. Para Kant, a possibilidade e a necessidade de uma crtica estavam ligadas, atravs de certos contedos cientficos, ao fato de que existe conhecimento. Em nossos dias, elas esto vinculadas Nietzsche, o fillogo, testemunha ao fato de que existe linguagen e de que, nas inmeras palavras pronunciadas pelos homens sejam elas racionais ou insensatas, demonstrativas ou poticas um sentido que nos domina tomou corpo, conduz nossa cegueira, mas espera, na obscuridade, nossa tomada de conscincia, para vir luz e pr-se a falar. Estamos historicamente consagrados histria, paciente construo de discursos sobre os discursos, tarefa de ouvir o que j foi dito. Ser, ento, fatal que no conheamos outro uso da palavra que no seja o comentrio? Este ltimo, na verdade, interroga o discurso sobre o que ele diz e quis dizer; procura fazer surgir o duplo fundamento da palavra, onde ela se encontra em uma identidade consigo mesma que se supe mais prxima de sua verdade: trata-se de, enunciando o que foi dito, redizer o que nunca foi pronunciado. Nesta atividade de comentrio, que procura transformar um discurso condensado, antigo e como que silencioso a si mesmo, em um outro mais loquaz, ao mesmo tempo mais arcaico e mais contemporneo, oculta-se uma estranha atitude a respeito da linguagem: comentar , por definio, admitir um excesso do significado sobre o significante, um resto necessariamente no formulado do pensamento que a linguagem deixou na sombra, resduo que sua prpria essncia, impelida para fora de seu segredo; mas comentar tambm supe que este no-falado dorme na palavra e que, por uma superabundncia prpria do significante, pode-se, interrogando-o, fazer falar um contedo que no estava explicitamente significado. Abrindo a possibilidade do comentrio, esta dupla pletora nos consagra a uma tarefa infinita que nada pode limitar: um significado sempre permanece, a que ainda preciso conceder a palavra; quanto ao significante, este se apresenta com uma riqueza que, apesar de ns, nos interroga sobre o que ela quer dizer.

Significante e significado adquirem assim uma autonomia substancial que assegura a cada um deles isoladamente o tesouro de uma significao virtual; em ltima anlise, um poderia existir sem o outro e pr-se a falar de si mesmo: o comentrio se situa nesse suposto espao. Mas, ao mesmo tempo, inventa, entre eles, um liame complexo, uma trama indecisa que pe em jogo os valores poticos da expresso: no se presume que o significante traduza sem ocultar e sem deixar o significado com uma inesgotvel reserva; o significado s se desvela em um mundo visvel e denso de um significante ele prprio carregado de um sentido que no domina, O comentrio baseia-se no postulado de que a palavra ato de traduo, tem o privilgio perigoso das imagens o de mostrar ocultando e pode XIV Xv indDfinidamrrnte ser por ela mesma substituida na srie aberta cc retomadas do discurso; baseia-se, em suma, em uma intrpretaeo da linguagem que traz claramente a marca de sua origem histrica: a Exegese, que escuta, atravs das proibies, dos simbolos, das imagens sensiveis, atravs de todo o aparelho da Revelao, o Verbo de Deus, sempre secreto, sempre alm de si mesmo. H anos comentamos a linguagem de nossa cultura precisamente do local em que em vo tnhamos esperado, durante sculos, a deciso da Palavra. Falar sobre o pensamento dos outros, procurar dizer o que eles disseram , tradicionalmente, fazer uma anlise do significado. Mas necessrio que as coisas ditas, por outros e em outros lugares, sejam exclusivamente tratadas segundo o jogo do signifcante e do significado No seria possvel fazer uma anlise dos discursos que escapasse fatalidade do comentrio, sem supor resto algum ou excesso no que foi dito, mas apenas o fato de seu aparecimento histrico? Seria preciso, ento, tratar os fatos de discursos no com ncleos autnomos de significaes mltiplas, mas como acontecimentos e segmentos funcionais formando, pouco a pouco, um sistema, O sentido de um enunciado no seria definido pelo tesouro de intenes que contivesse, revelando-o e reservando o alternadamente, mas pela diferena que o articula com os outros enunciados reais e possveis, que lhe so contemporneos ou aos quais se ope na srie linear do tempo. Apareceria, ento, a histria sistemtica dos discursos. At este momento, a histria das idias conhecia apenas dois mtodos. Um, esttico, era o da analogia de que se seguia as vias de difuso no tempo

(gneses, filiaes, parentescos, influncias) ou na superfcie de uma regio histrica determinada (o esprito de uma poca, sua Weltansc1wuug suas categorias fundamentais, a organizao d seu mundo scio-cultural), O outro, psicolgico, era o ela denegao dos contedos (tal sculo no foi to racionalista ou irracionalista quanto ele se dizia ou dele se pensou) com que se inaugura e se desenvolve uma espcie de psicanlise dos pensamentos, cujo termo de pleno direito reversvel, o ncleo do ncleo sendo sempre o seu contrrio. Desejar-se-ia tentar aqui a anlise de um tipo de discurso o da experincia mdica em uma poca em que, antes das grandes descobertas do sculo XIX, ele modificou menos seus materiais do que sua forma sistomtica. A clnica , ao mesmo tempo, um novo recorte das coisas e o princpio de sua articulao em uma linguagem na qual temos o hbito de reconhecer a linguagem de uma cincia positiva. A quem desejasse fazer o inventrio temtico, a idia de clnica sem dvida apareceria carregada de valores demasiado imprecisos; nela provavelmente se decifrariam figuras incotores, como o efeito singular da doena sobre o doente, a diversidade dos temperamentos individuais a probabilidade da evoluo patolgica, a necessidade de uma percepo vigilante, inquieta com as mnimas modaliclades visveis, a forma emprica, cumulativa e indefinidamente aberta do saber mdico: velhas noes usadas h muito tempo e que, sem dvida, j formavam o equipamento da medicina grega. Nada neste velho arsenal pode designar claramente o que ocorreu na passagem do sculo XVIII, quando a retomada do antigo tema clnico produziu, primeira vista, uma mutao essencial no saber mdico. Mas, considerada em sua disposio de conjunto, a clnica aparece para a experincia do mdico como um novo perfil do perceptvel e do enuncivel: nova distribuio dos eleme.tos discretos do espao corporal (isolamento, por exemplo, do tecido, regio funcional de duas dimenses, que se ope massa, em funcionamento, do rgo e constitui o paradoxo de uma superfcie interna), reorganizao dos elementos que constituem o fenmeno patolgico (uma gramtica dos signos substituiu uma botnica dos sintomas), definio das sries lineares de acontecimentos mrbidos (por oposio ao emaranhado das espcies nosolgicas), articulao da doena com o organismo (desaparecimento das entidades mrbidas gerais que agrupavam os sintomas em uma figura lgica, em proveito de um estatuto local que situa o ser da doena, com suas causas e seus efeitos, em um espao tridimensional). O aparecimento da clnica, como fato histrico, deve ser klentificado com o

sistema destas reorganizaes. Esta nova estrutura se revela, mas certamente no se esgota XVI XVII na mudana nfima e decisiva que substituiu a pergunta o que que voc tem?, por onde comeava, no sculo XVIII, o dilogo entre o mdico e o doente, com sua gramtica e seu estilo prprios, por esta outra em que reconhecemos o jogo da clnica e o princpio de todo seu diacurso: onde lhe di?. A partir da, toda a relao do significante com o significado se redistribui, e isto em todos os nveis da experincia mdica: entre os sintomas que significam e a doena que significada, entre a descrio e o que descrito, entre o acontecimento e o que ele prognostica, entre a leso e o mal que ela assinala, etc. A clnica, incessantemente invocada por seu empirismo, a modstia de sua ateno e o cuidado com que permite que as coisas silenciosamente se apresentem ao olhar, sem perturb-las com algum discurso, deve sua real importncia ao fato de ser uma reorganizao em profundidade no s dos conhecimentos mdicos, mas da prpria possibilidade de um discurso sobre a doena. A discreco do discurso clnico (proclamada pelos mdicos: recusa da teoria, abandono dos sistemas, no-filosofia) remete s condies no verbais a partir de que ele pode falar: a estrutura comum que recorta e articula o que se v e O que se diz. *** A pesquisa aqui empreendida implica, portanto, o projeto deliberado de ser ao mesmo tempo histrica e crtica, na medida em que se trata, fora de qualquer inteno prescritiva, de determinar as condies de possibilidade da experincia mdica, tal como a poca moderna a conheceu. De uma vez por todas, este livro no escrito por uma medicina contra uma outra, ou contra a medicina, por uma ausncia de medicina. Aqui, como em outros lugares, trata-se de um estudo que tenta extrair da espessura do discurso as condies de sua histria. O que conta nas coisas ditas pelos homens no tanto o que teriam pensado aqum ou alm delas, mas o que desde o princpio as sistematiza, tornando-as, pelo tempo afora, infinidamente acessveis a novos discursos e abertas tarefa de transform-los. XVIII

CAPITULO 1

Espaos e Classes
Para nossos olhos j gastos, o corpo humano constitui, por direito de natureza, o espao de origem e repartio da doena: espao cujas linhas, volumes, superfcies e caminhos so fixados, segundo uma geografia agora familiar, pelo atlas anatmico. Esta ordem do corpo slido e visvel , entretanto, apenas uma das maneiras da medicina espacialjzar a doena. Nem a primeira, sem dvida, nem a mais fundamental. Houve e haver outras distribuies do mal. Quando se poder definir as estruturas que seguem, no secreto volume do corpo, as reaes alrgicas? Fez-se algum dia a geometria especfica de uma difuso de vrus na fina lmina de um segmento tissular? em uma anatomia euclidiana que esses fenmenos podem encontrar a lei de sua espacializao? Bastaria lembrar, afinal de contas, que a velha teoria das simpatias falava um vocabulrio de correspondncias, vizinhanas e homologias: termos para os quais o espao percebido da anatomia no oferece lxico coerente. Cada, grande pensamento do dominio da patologia prescreve doena uma configurao cujos requisitos no so forosamente os da geometria clssica. A coincidncia exata do corpo da doena com o corpo do homem doente um dado histrico e transitrio. Seu encontro s evidente para ns, ou melhor, dele comeamos apenas a nos separar, O espao de configurao da doena e o espao de localiza4o do mal no corpo s foram superpostos, na experincia mdica, durante 1 curto perodo: o que coincide com a medicina do sculo XIX e os privilgios concedidos anatomia patolgica. poca que marca a soberania do olhar, visto que no mesmo campo perceptivo, seguindo as mesmas continuidades ou as mesmas falhas, a experincia l, de uma s vez, as leses visveis do organismo e a coerncia das formas patolgicas; o mal se articula exatamente com o corpo e sua distribuio lgica se faz, desde o comeo, por massas anatmicas. O golpe de vista precisa apenas exercer sobre a verdade, que el descobre no lugar onde ela se encontra, um poder que, de pleno direito, ele detm. Mas, como se formou esse direito que se apresenta como imemorial e natural?

Como pde esse lugar, em que se assinala a doena, soberanamente determinar a figura que agrupa seus elementos? Paradoxalmente, nunca o espao de configurao da doena foi mais livre, mais independente do seu espao de localizao do que na mcdicina classificatria, isto , na forma de pensamento mdico que, na cronologia, precedeu de perto o mtodo antomoclnico e o tornou historicamente possvel. Nunca tratem uma doena sem se assegurar da espcie, dizia Gilibert. 1 Da Nosoloie de Sauvages (1761) Ncmcgraphie de Pinel (1798), a regra classificatria domina a teoria mdica e mesmo sua prtica; aparece como a lgica imanente das formas mrbidas, o princpio de sua decifrao e a regra semntica de sua definio: No escutem, portanto, os invejosos que quiseram lanar a sombra do desprezo sobre os escritos do clebre Sauvages... Lembrem-se que ele , de todos os mdicos que viveram, talvez o que submeteu todos os dogmas s regras infalveis da boa lgica. Observem com que ateno definiu as palavras, com que escrpulo circunscreveu as definies de cada doena. Antes de ser tomada na espessura do corpo, a doena recebe uma organizao hierarquizada em famlias, gneros e espcies. Aparentemente, trata-se, apenas, de um quadro que permite tomai sensvel, para a aprendizagem e a memria, o domnio abundante da doena. Mais profundamente, porm, do que esta metfora espacial, e para torn-la possvel, a medicina 1. Gilibert, LAnarchie medicincae, Neuchtel, 1772, T. L, p 198. classificatrla -supe uma determinada configurao da doena, que nunca foi, por si mesma, formulada, mas de que se pode, posteriormente, definir os requisitOs essenciais. Da mesma forma que a rvore genealgica, aqum da comparao que comporta e de todos os seus temas imaginrios, supe um espao em que o parentesco formalizvel, o quadro nosolgicO implica uma f 1- gura das doenas diferente do encadeamento dos efeitos e das causas, da srie cronolgica dos acontecimentos e de seu trajeto visvel no corpo humano. Esta organizao desloca, para os problemas subalternos, a localizao no organismo, mas define um sistema fundamental de relaes que pem em jogo envolvimentos, subordinaes, divises e semelhanas. Este espao comporta: uma vertical,, onde se emaranham as implicaes a febre, afluncia de frio e de calor sucessivo, pode desenvolver-se em um s episdio ou em vrios; estes podem seguir-se sem interrupo ou aps um intervalo; esta trgua pode no exceder 12 horas, alcanar um dia, durar dois dias, inteiros, ou ainda ter um ritmo mal definvel; 2 e uma horizontal onde as homologias se transferem nas duas grandes ramificaes de espasmos, encontram-se

segundo uma simetria perfeita, os tnicos parciais, os tnicos gerais, os clnleos parciais e os clnicos gerais; ou, na ordem dos derrames, o catarro est para a garganta assim como a dlsenteria est para o intestino. Espao profundo, anterior s percepes e que as dirige de longe; a partir dele, das linhas que cruza, das massas que distribui ou hierarquiza, que a doena, emergindo ao olhar, insere suas caractersticas prprias em um organismo vivo. Quais so os princpios desta configurao primria da doena? 1. Ela se d, segundo os mdicos do SCUlO XVIII, em uma experincia histrica, por oposio ao saber filosfico. histrico o conhecimento que circunscreve 2. F. Boissier de Sauvages, Noso1og8 mth,OdiClUe, Lyon, 1772, T. II. 3. Ib4ciem, T. TU. 4. W. Cuilen, Institutions de mdecine pratique, trad. Paris, 1785, T. II, p. 39-60. 2 3 a pleurisia por seus quatro fenmenos: febre, dificuldade de respirar, tosse e dor lateral. Ser filosfico o conhecimento que pe em questo a origem, o princpio e as causas: resfriamento, derrame seroso, inflamao da pleura. A distino entre o histrico e o filosfico no , no entanto, entre causa e efeito: Cuilen funda seu sistema classificatrio na designao das causas prximas; nem entre princpio e conseqncias, visto que Sydenham pensa fazer pesquisa histrica ao estudar a maneira como a natureza produz e mantm as diferentes formas de doena; nem mesmo exatamente a diferena entre visvel e oculto ou conjectural, visto que, s vezes, preciso acossar uma histria que recua ou se esconde a um primeiro exame, como a febre hctica em certos tsicos: escolhos ocultos sob a gua. O histrico rene tudo o que, de fato ou de direito, cedo ou tarde, direta ou indiretamente, pode se dar ao olhar. Uma causa que se v, um sintoma que, pouco a pouco, se descobre, um principio legvel em sua raiz no so da ordem do saber filosfico, mas de um saber muito simples, que deve preceder todos os outros, e que situa a forma originria da experincia mdica. Trata-se de definir uma espcie de regio fundamental em que as perspectivas se nivelam e as decalagens so alinhadas: o efeito tem o mesmo estatuto que sua causa, o antecedente coincide com o

que o segue. Neste espao homogneo, os encadeamentos se desatam e o tempo se aniquila: uma inflamao local nada mais do que a justaposio ideal de seus elementos histricos (rubor, tumor, calor, dor) sem que esteja em questo sua rede de determinaes recprocas ou seu entrecruzamento temporal. A doena percebida fundamentalmente em um espao de projeo sem profundidade e de coincidncia sem desenvolvimento. Existe apenas um plano e um instante. A forma sob a qual se mostra originalmente a verdade a superfcie em que o relevo, ao mesmo tempo, se manifesta e se anula o retrato: preciso que aquele que escreve a histria das doenas. .. observe com ateno os 5. Th. Sydenham, Mdecine pratique, trad. Jault, Paris, 1784, p. 390. 6. Ibidem. fenmenos claros e naturais das doenas, por menos interessantes que lhe paream. Deve-Se nisso imitar os Pintores que, quando fazem um retrato, tm cuidado de marcar at OS sinais e as menores coisas naturais que se encontram no rosto do personagem que pintam. A estrutura principal que a medicina classificatria se atribui o espao plano do perptuo simultneo. Tbua e quadro. 2. um espao em que as analogias definem as essncias. Os quadros so semelhantes, mas tambm se assemelham. De uma doena a outra, a distncia que as separa se mede apenas pelo grnu de sua semelhana, sem que intervenha o afastamento lgico-temporal da genealogia. Desaparecimento dos movimentos voluntrios, entorpecimento da sensibilidade interna ou externa O perfil geral que se recorta em formas particulares como a apoplexia, a sncope, a paralisia. No interior deste grande parentesco se estabelecem afastamentos menores: a apoplexia faz perder o uso de todos os sentidos e de toda a motricidade voluntria, mas poupa a respirao e os movimentos cardacos; a paralisia atinge apenas um setor localinente assinalvel da sensibilidade e da motricidade; a sncope geral, como a apoplexia, mas interrompe os movimentos respiratrios. 8 A distribuio perspectiva que nos faz ver na paralisia um sintoma, na sncope um episdio, na apoplexia um ataque orgnico e funcional no existe para o olhar classificatrio que unicamente sensvel s reparties de superfcies, em que a vizinhana definida, no por distncias mensurveis, mas por analogias de forma. Quando se tornam bastante densas, estas analogias ultrapassam o limiar de simples parentesco e acedem unidade de essncia. Entre uma apoplexia que suspende de uma s

vez a motricidade e as formas crnicas e evolutivas que, pouco a pouco, atacam todo o sistema motor, no h diferena fundamental: neste espao simultneo, em que as formas distribudas no tempo se renem e se superpefli, o parentesco se estreita a ponto de se transformar em identidade. Em um mundo plano, homogneo, no mtrico, existe doena essencial onde h pletora de analogias. 7. Th. Sydenharfl citado por SauvageS, loc. cit., T.I. p. 88. 8. W. Cuilen, Mdecine pratique, trad. fr., Paris, 1785, T. II, p. 86. 5 4 3. A forma da analogia descobre a ordem racionai das doenas. Quando se percebe uma semelhana, no se fixa simplesmente um sistema de referncias cmodas e relativas; comea-se a decifrar a disposio inteligvel das doenas. Desvela-se o princpio de sua criao: a ordem geral da natureza. Como no caso da planta ou do animal, o jogo da doena , fundamentalmente, especifico. O Ser supremo no se sujeitou a leis menos certas ao produzir as doenas ou amadurecer os humores mrbidos, do que cruzando as plantas ou os animais... Quem observar atentamente a ordem, o tempo, a hora em que comea o acesso de febre quart, os fenmenos de calafrio, de calor, em uma palavra, todos os sintomas que lhe so prprios, ter tantas razes para crer que esta doena uma espcie, quantas tem para crer que uma planta constitui uma espcie porque cresce, floresce e perece sempre do mesmo modo. Dupla importncia deste modelo botnico para o pensamento mdico. Permitiu, por um lado, inverso do princpio de analogia das formas em lei, de produo das essncias: a ateno perceptiva do mdico que, nos dois casos, encontra e estabelece parentesco, se comunica de pleno direito com a ordem ontolgica que organiza, pelo interior e antes de qualquer manifestao, o mundo da doenca. A ordem da doena , por outro lado, apenas um decalque do mundo da vida: nos dois casos, reinam as mesmas etrutnras, as mesmas formas de reparti.o, a mesma ordenaco. A racionalidade da vida idntica racionalidade daquilo que a ameaa. Elas no esto, uma com relao outra, como a natureza est para a contranatureza; mas se ajustam e se superpem em uma ordcw natural que lhes comum. Reecehece-se a vida na doena, visto que a lei da vida que, alm disso, funda o conheeimento da doena. 4. Trata-se, ao mesmo tempo, de espcies naturais e ideais. Naturais, porque as doenas nelas enunciam suas vcrdade essenciais; ideais, na medida em que nunca se na experincia, sem alterao ou distrbio.

A principal perturbaco trazida com e pelo prprio donnte. pura essncia nosolgica, que fixa e esgota, sem 9. Sydenham citado por Sauvages, loc. cit., T.I. p. 124/125. deixar resduo, o seu lugar na ordem das espcies, o doente acrescenta, como perturbaes, suas disposies, sua idade, seu modo de vida e toda uma srie de acontecimentos que figuram como acidentes em relao ao ncleo essezcial. Para conhecer a verdade do fato patolgico, o mdico deve abstrair o doente: preciso que quem descreve uma doena tenha o cuidado de distribuir os sintomas que a acompanham necessariamente, e que lhe so prprios, dos que so apenas acidentais e fortuitos, como os que dependem do temperamento e da idade do doente. Paradoxalmente, o paciente apenas um fato exterior em relao quilo de que sofre; a leitura mdica s deve tom-lo em considerao para coloc-lo entre parnteses. Claro, preciso conhecer a estrutura interna de nossos corpos; mas isso para melhor subtrai-la e libertar, sob o olhar do mdico, a natureza e a combinao dos sintomas, das crises e das outras circunstncias que acompanham as doenas. No o patolgico que funciona, com relao vida, como uma contranatUreza, mas o doente com relao prpria doena. O doente, mas tambm o mdico. Sua interveno ser violenta, se no estiver estritamente submetida ordenao ideal da nosologia: O conhecimento das doenas a bssola do mdico; o sucesso da cura depende de um exato conhecimento da doena; o olhar do mdico no se dirige inicialmente ao corpo concreto, ao conjunto visvel, plenitude positiva que est diante del2 O doente , mas a intervalos de natureza, a lacunas e a distncias em que aparecem como em negativo os signos que diferenciam uma doena de uma outra, a verdadeira da falsa, a legtima da bastarda, a maligna da benigna. 12 Rede que oculta o doente real e impede toda indiscrio teraputica. Quando administrado muito cedo, com inteno polmica, o remdio contradiz e confunde a essncia da doena; a impede de aceder sua verdadeira natureza e, fazendo-a irregular, torna-a intratvel. No perodo de invaso, o mdico deve apenas ficar na expec 10 Sydenham, citado bidem. 11. Crifton, Etats de la mdecine ancienne et moderne, trad. fr., Paris, 1742, p. 213. 12. Frier, (Juide pour la conservations de lhornme, Greno bie, 1789, p. 113. 1 6

1 tativa, pois os comeos da doena existem para fazer conhecer sua classe, seu gnero e sua espcie; quando os sintomas aumentam e ganham amplitude, basta diminuir sua violncia e a das dores; no perodo de estabelecimento, preciso seguir, passo a passo, os caminhos que toma a natureza, refor-la, se est muito fraca, mas diminu-la se ela se dedica vigorosamente demais a destruir o que a incomoda. Mdicos e doentes no esto implicados, de pleno direito, no espao racional da doena; so tolerados como confuses difceis de evitar: o paradoxal papel da medicina consiste, sobretudo, em neutralizlos, em manter entre eles o mximo de distncia, para que a configurao ideal da doena, no vazio que se abre entre um e outro, tome forma concreta, livre, totalizada enfim em um quadro imvel, simultneo, sem espessura nem segredo, em que o reconhecimento se abre por si mesmo ordem das essncias O pensamento classificatrio se d um espao essencial. A doena nele s existe na medida em que ele a constitui corno natureza; e, no entanto, sempre aparece um pouco deslocada Com relao a ele, por se oferecer em um doente real, aos olhos de um mdico previamente armado, O belo espao plano do retrato , ao mesmo tempo, a origem e o resultado ltimo: o que torna possvel, na raiz, um saber mdico racional e certo, e aquilo para o qual ele sempre deve avanar atravs do que o oculta da vista. Existe, portanto, todo um trabalho da medicina que consiste em alcanar sua prpria condio, mas por um caminho em que ela deve apagar cada um de seus passos, desde que atinja seu fim, neutralizando no somente os casos em que se apia, mas sua prpria interveno. Da a estranha caracterstica do olhar rndico; ele tomado em uma aspirai indefinida: dirige-se ao que h de visvel na doena, mas a partir do doenf e, que oculta este visvel, mostrando-o; conseqentempn para conhecer, ele deve reconhecer. E este olhar, progredindo, recua, visto que s atinge a verdade da doena, deixando-a venc-lo, esquivando-se e permitindo ao prprio mal realizar, em seus fenmenos, sua natureza. 13. T. Guidant, La Noture opprirnie par la mdecine moderne, Paris, 1768, p. 10-11. *** A doena, referencivel no quadro, aparece atravs do corpo. Neste, ela encontra um espao cuja configurao inteiramente diferente: espao dos volumes e das massas. Suas regras definem as formas visveis que o mal assume em um organismo doente: o modo como ele a se reparte, se manifesta, progride alterando os slidos, os movimentos ou as funes,

provoca leses visveis na autpsia, desencadeia, em um ponto ou outro, o jogo dos sintomas, provoca reaes e, com isso, se orienta para urna sada fatal ou favorvel. Trata-se de figuras complexas e derivadas pelas quais a essncia da doena, com sua estrutura de quadro, se articula com o volume espesso e denso do organismo e nele toma corpo. Como o espao plano, homogneo das classes pode tornar-se visvel em um sistema geogrfico de massas diferenciadas por seu volume e sua distncia? Corno uma doena, definida por seu lugar em uma famlia, pode se caracterizar por sua sede em um organismo? Este o problema do que se poderia chamar a epczciczlizao seMtnd4ria do patolgico. Para a medicina classificatria, o fato de atingir um rgo no absolutamente necessrio para definir uma doena: esta pode ir de um ponto de localizao a outro, ganhar outras superfcies corporais, permanecendo idntica sua natureza. O espao do corpo e o espao da doena tm liberdade de se deslocar um com relao ao outro. Uma mesma afeco espasmdica pode se mudar do baixo-ventre, onde provocar dispepsias, ingurgitamentos viscerais e interrupes do fluxo menstrual ou hemorroidal, para o peito, com sufocam ento, palpitaes, sensao de bolo na garganta, acessos de tosse e, finalmente, ganhar a cabea, provocando convulses epilticas, sncopes ou sono comatoso. Estes deslocamentos, que acompanham tantas outras modificaes sintomticas, podem se produzir, com o tempo, em um s indivduo; pode-se, tambm, reencontr-los examinando uma srie de individuos em que os pontos atingidos so diferentes: em sua forma visceral, o espasmo sobretudo encontrado nos sujeitos 14. Encyclopdie, artigo Spasme. 8 9 linfticos; em sua forma cerebral, nos sangUneos. Mas, de qualquer maneira, a configurao patolgica essencial no alterada. Os rgos so os suportes slidos da doena; jamais constituem suas condies indispensveis. O sistema de pontos que define a relao da afeco com o organismo no nem constante, nem necessrio. No h espao comum previamente definido. Neste espao corporal em que circula livremente, a doena sofre metstases e metamorfoses. O deslocamento a remodela em parte. Uma hemorragia nasal pode tornar-se hemoptise ou hemorragia cerebral; subsiste unicamente a forma especfica do derrame sangUneo. por isso que a medicina das espcies esteve, durante toda sua carreira, ligada doutrina das simpatias, ambas as

concepes s podendo reforar-se mutuamente para o justo equilbrio do sistema. A comunicao simptica atravs do organismo , s vezes, assegurada por um centro de transmisso localmente assinalvel (o diafragma para os espasmos ou o estmago para os ingurgitamentos de humor); s vezes, por todo um sistema de difuso que irradia no conjunto do corpo (sistema nervoso, para as dores e as convulses, sistema vascular para as inflamaes); em outros casos, por uma simples correspondncia funcional (uma supresso das excrees se comunica dos intestinos aos rins e destes pele); finalmente, por um ajustamento da sensibilidade de uma regio outra (lores lombares na hidrocele). Mas, memo que haja correspondncia, difuso ou transmisso, a redistribuio anatmica da doena no modifica sua estrutura essencial; a simpatia assegura o jogo entre o espao de localizaco e o espaco de configurao: dfine sua liberdade recproca e os limites de.vta liberdade. Mais do que limite, preciso dizer limiar. Pois, alm da transferncia simptica e da homologia que esta autoriza, pode se estabelecer, entre as doenas, uma ielao de causalidade, que no de parentesco. Uma forma patolgica pode engendrar outra, muito distante no quadro noso!gico, por uma fora de criao que lhe prpria. O corpo o lugar de uma justaposio, de uma sucesso, de uma mistura de espcies diferentes. Da as complicaes, as formas mistas e certas sucesses regulares ou, ao menos, freqentes, como entre a mania e a paralisia. Has1am conhecia esses doentes delirantes em que a palavra est embaraada, a boca desviada, os braos ou as pernas privados de movimentos voluntrios, a memria enfraquecida e que, quase sempre, co tm conscincia de sua posio. Imbricao dos sintomas, simultaneidade de suas formas extremas: isso no basta para formar uma doena. A distncia, no quadro dos parentescos mrbidos, entre a excitao verbal e esta paralisia motora impede que a proximidade cionolgica prevalea e decida sobre a unidade. Da a idia de uma causalidade que se manifesta em um ligeiro deslocamento temporal; ora o acesso manaco aparece primeiro, ora os signos motores introduzem o conjunto sintomtiro: As afeces paraliticas so uma causa de loucura muito mais freqente do que se cr; e so, tambm, um efeito bastante corriqueiro da mania. Ne huma translao simptica pode, neste caso, transpor a separao das espcies; e a solidariedade entre os sintomas no organismo no basta para constituir uma unidade cue repugna s essncias. Existe, portanto, uma causalidade intranosolgica que desempenha o papel inverso ria simpatia: esta conserva sua forma fundamental, percoriendo o tempo e o espao; a causalidade assegura as simultaneidades e os intercruzamsntos que misturam as purezas eseniais.

O tempo, nesta patologia, desempenha papel limitado. Admite se que uma doena possa durar e que, no seu desenvolvimento, possam aparecer, de cada vez, episdios; desde Hipcrates, calculam-se os dias crticos; conhecem-se os valores significativos das pulsaes arteriais: Quando o pulso propulsivo aparece a cada trigsima pulsao, aproximadamente, a hemorragia sobrevm mais ou menos quatro dias depois; quando ele sobrevm a cada dcima sexta pulsaco, a hemorragia chega em trs dias... Finalmente, cuando volta a cada quarta, terceira, segunda pusaco ou contnuo, deve-se esperar a hemorragia no espao de vinte e quatro horas.>) Mas esta durao, numericamente fixada, faz parte da estrutura esscncial da doena, do mesmo modo que prprio ao catarro cr 15 II. Haslam, Observatons on mctdness, Londres, 1798, p. 259. 16. Fr. Solario de Lugues, Observations nouvelies et extraordinaires nur la prdicti3n des crises, enriquecidas com vrios casos novos por Nihell, trad. fr., Paris, 1748, p. 2. lo 11 nico tornar-se, depois de algum tempo, febre tsica. No h& um processo de evoluo em que a durao traria, por si prpria e apenas por sua insistncia, novos acontecimentos; o tempo integrado como constante nosolgica e no como varivel orgnica, O tempo do corpo no modifica, e muito menos determina, o tempo da doena. O que faz o corpo essencial da doena se comunicar com o corpo real do doente no so, portanto, nem os pontos de localizao, nem os efeitos da durao; , antes, a qualidade. Meckel, em uma das experincias relatadas na Academia Real da Prssia, em 1764, explica como observa a alterao do encfalo em diversas doenas. Quando faz uma autpsia, ele extrai do crebro pequenos cubos de igual volume (6 linhas * de lado) em diferentes lugares da massa ceflica: compara essas extraes entre si e com as realizadas em outros cadveres O instrumento preciso dessa comparao a balana; na tsica, doena de esgotamento, o peso especfico do crebro relativamente menor do que nas apoplexias, doenas de ingurgitamento (1 dr 3 gr. 3/4 contra 1 dr 6 ou 7 gr.); enquanto que, em um indivduo normal, que morreu naturalmente, o peso mdio de 1 dr 5 gr. Esses pesos podem variar segundo a regio do encfalo: na tsica, sobretudo o cerebelo que leve; na apoplexia so as regies centrais que so pesadas. Existem, portanto, entre a doena e o organismo, pontos de contato bem situados e segundo um princpio regional;

mas trata-se apenas de setores em que a doena segrega ou transpe suas qualidades especficas: o crebro dos manacos leve, seco e frivel, na medida em que a mania uma doena viva, quente, explosiva; o dos tsicos ser esgotado e lnguido, inerte, exangue, na medida em que a tsica se alinha na classe geral das hemorragias, O conjunto qualitativo que caracteriza a doena se deposita em um rgo que serve ento de suporte aos sintomas. A doena e o corpo s se comunicam atravs do elemento no espacial da qualidade. Compreende-se, nessas condies, que a medicina se 17. Resenha, in Gazette salutajre, t. XXI, 2 de agosto de 1764. * Antiga medida de comprimento que corresponde duodcima parte da polegada (N. T.). afaste de uma forma de conhecimento que Sauvages designava como matemtica: Conhecer as quantidades e saber medi-las, determinar, por exemplo, a fora e a velo cidade do pulso, o gr-u de calor, a intensidade da dor, a violncia da tosse e de outros sintomas. Se Meckel media, no era para aceder a um conhecimento de tipo matemtico; tratava-se, para ele, de avaliar a intensidade de determinada qualidade patolgica, em que a doena consistia. Nenhuma mecnica mensurvel do corpo pode, em suas particularidades fsicas ou matemticas, dar conta de um fenmeno patolgico; as convulses so, talvez, determinadas por um dessecamento ou uma contrao do sistema nervoso o que do mbito da mecnica, mas de uma mecnica das qualidades que se encadeiam, dos movimentos que se articulam, das transformaes que se desencadeiam em srie, no de uma mecnica de segmentos quantificveis. Pode tratar-se de um mecanismo, mas que no diz respeito Mecnica. Os mdicos devem se limitar a conhecer as foras dos medicamentos e das doenas por meio de suas operaes; devem observ-las com cuidado, se aplicar em conhecer suas leis e no se esgotar na investigao das causas fsicas. 19 A percepo da doena no doente supe, portanto, um olhar qualitativo; para apreender a doena preciso olhar onde h secura, ardor, excitao, onde h umidade, ingurgitamento, debilidade. Como distinguir, sob a mesma febre, a mesma tosse, o m2smo esgotamento, a pleurisia da tsica, se no se reconhece naque1a uma inflamao seca dos pulmes e nesta um derrame seroso? Como distinguir, seno por sua qualidade, as convulses de um epiltico que sofre de uma inflamao cerebral das de um hipocondraco afetado por um ingurgitamento das vsceras? Percepo sutil das qualidades, percepo das diferenas de um caso a outro, fina percepo das variantes

preciso toda uma hermenutica do fato patolgico a partir de uma experincia modulada e colorida; medem-se variaes, equilbrios, excessos ou defeitos: O corpo humano composto de vasos e fluidos;. .. quando os vasos 18. Sauvages, loc. cit., 1, p. 91-92. 19. Tissot, Avis auz gens de lettres sur leur sctnt, Lausanne, 1767, p. 28. 12 13 1 e as fibras no tm nem muita nem muito pouca elasticidade, quando os fluidos tm a consistncia que lhes convm, quando no esto nem multo nem muito pouco em movimento, o homem est em estado de sade; se o movimento. . . forte demais, os slidos se endurecem, os fluidos tornamse espessos; se fraco demais, a fibra se relaxa, o sangue se atenua. 20 E o olhar mdico, aberto a essas qualidades tnues, torna-se, por necessidade, atento a todas as suas modulaes; a decifrao da doena em suas caractersticas especificas repousa em uma forma matizada de percepo que deve apreciar cada equilbrio singular. Mas em que consiste esta singularidade? No , de modo algum, a de um organismo em que processo patolgico e reaes se encadsiam de modo :iico para formar um caso. Trata-se, antes, de variedades qualitativas da doena a que vm se acrescentar, para as modular em segundo grau, as variedades que os temperamentos podem apresentar. O que a medicina classificatria chama histrias particulares so os efeitos de multiplicao provocados relas variaes qualitativas (devidas aos temperamentos) das qualidades essenciais que caracterizam as doenas. O indivduo doente se encontra no ponto em que aparece o resultado dessa multiplicao. Da sua posio paradoxal. Quem desejar conhecer a doena deve subtrair o indivduo com suas qualidades singulares: O autor da natureza, dizia Zimmermann, fixou o curso da maioria das doenas por leis imutveis que logo se descobrem, se o curso da doena no interrompido ou perturbado pelo doonte. 21 Neste nvel, o indivduo apenas um elemento negativo. Mas a doeia nunca pode se dar fora de um temperamento, de suas qualidades, de sua vivacidade ou de seu peso; e mesmo que ela mantenha sua fisionomia de conjunto, seus traos sempre recebem, nos detalhes, coloraes singulares. E o prprio Zimmermann, que s reconhecia no doente o negativo da

20. Ibidem, p. 28. 21. Zimmermann, Trait de lexprience, trad. fr., Paris, 1800, T. 1, p. 122. doena, s vezes tentado*., contra as descries gerais de Sydenham, a admitir apenas histrias particulares. Embora a natureza seja simples no todo, , entretanto, variada nas partes; preciso, por conseguinte, procurar conhecla no todo e nas partes. 22 A medicina das espcies empenha-se em uma ateno renovada do individual ateno cada vez mais impaciente e menos capaz de suportar as formas gerais de percepo, as apressadas leituras de essncia. Certo Esculpio tem todas as manhs 50 a 60 doentes em sua antecmara; escuta as queixas de cada um, alinha-os em quatro filas, receita primeira uma sangria, segunda, urna purgao, terceira, um clLster, quarta, uma mudana de ar. 23 Lsto no medicina; e o mesmo acontece com a prtica hospitalar, que mata as qualidades da observao e sufoca os talentos do observador pelo nmero de coisas a observar. A percepo mdica no deve se dirigir nem s sries, nem aos grupos; deve estruturar-se como um olhar atravs de uma lupa que, aplicada s diversas partes de um objeto, permite ainda notar outras partes que sem ela no se distinguiria, 24 e empreender o infinito trabalho do conhecimento dos frgeis singulares. Reencontra-se, neste ponto, o tema do retrato, evocado acima; o doente a doena que adquiriu traos singulares; dada com sombra e relevo, modulaes, matizes, profundidade; e a tarefa do mdico, quando descrever a doena, ser restituir esta espessura viva: preriso exprimir as enfermidades do doente, seus sofrimentos, com seus gestos, sua atitude, seus termos e suas queixas>. 25 P&o jogo da espacializao primria, a medicina das espcie situava a doena cm uma regio de homologias em que o indivduo no podia receber estatuto positivo; na espacializao secundria, ela exige, em contraportida, uma aguda percepo do singular, liberada das estruturas mdicas c.oltivas, livre de qualquer olhar de grupo e da prpria experincia hospitalar. Mdico e doente esto 22. Ibicfrm, p. 184. 23. Ibidem, p. 187. 24. Ibidem, p. i2. 2. Ibidcrn, p. 178. 14 15

1 implicados em uma proximidade cada vez maior e ligados, o mdico por um olhar que espreita, apia sempre mais e penetra, e o doente pelo conjunto das qualidades insubstituveis e mudas que nee traem, isto , mostram e variam, as belas formas ordenadas da doena. Entre as caracteristicas nosolgicas e os traos terminais que se l no rosto do doente, as qualidades atravessaram livremente o corpo. Corpo em que o olhar mdico no tem razes para se demorar, ao menos em sua espessura e seu funcionamento. *** Chamar-se- espacializao tereiria o conjunto dos gestos pelos quais a doena, em uma sociedade, envolvida, medicamente investida, isolada, repartida em regies privilegiadas e fechadas, ou distribuda pelos meios de cura, organizados para serem favorveis. Terciria no significa que se trate de uma estrutura derivada e menos essencial do que as precedentes; ela implica um sistema de opes que diz respeito maneira como um grupo, para se manter e se proteger, pratica excluses, estabelece as formas de assistncia, reage ao medo da morte, recalca ou alivia a misria, intervm nas doenas ou as abandona a seu curso natural. Mais do que as outras formas de espacializao, ela , porm, o lugar de dialticas diversas: instituies heterogneas, decalagens cmnolgicas, lutas polticas, reivindicaes e utopias, presses econmicas, afrontamentos sociais. Nela, todo um corpo de prticas e instituies mdicas articula as espacializaes primria e secundria com as formas de um espao social de que a gnese, a estrutura e as leis so de natureza diferente. E no entanto, ou melhor, por isso mesmo, ela o ponto de origem dos questEonamentos mais radicais. A partir dela, a experincia mdica oscilou a definiu, para suas percepes, dimenses mais concretas e um novo solo. Segundo a medicina das espcies, a doena possui, por direito de nascimento, formas e momentos estranhos ao espao das sociedades. Existe uma natureza selvagem da doena que , ao mesmo tempo, sua verdadeira natureza e seu mais sbio percurso: s, livre de interveno, sem artifcio mdico, ela apresenta a nervura ordenada e quase vegetal de sua essncia. Mas, quanto mais complexo se torna o espao social em que est situada, mais ela se desnaturaliza. Antes da civilizao, os povos s tinham as doenas mais simples e mais necessrias. Camponeses e gente do povo ainda permanecem prximos do quadro nosolgico fundamental a simplicidade de suas vidas deixa-o transparecer em sua ordem racional: no tm os males de nervos variveis, complexos, misturados, mas slidas

apoplexias ou puras crises de mania. medida que se ascende na ordem das condies e que a rede social se fecha em torno dos indivduos, a sade parece diminuir gradativamente; as doenas se diversificam e se combinam; seu nmero j grande na ordem superior do burgus;. ele o maior possvel na alta sociedade. 27 O hospital, como a civilizao, um lugar artificial em que a doena, transplantada, corre o risco de perder seu aspecto essencial. Ela logo encontra nele um tipo de complicao que os mdicos chamam febre das prises ou dos hospitais: astenia muscular, lngua seca, saburra, rosto lvido, pele pegajosa, diarria, urina descorada, opresso nas vias respiratrias, morte no oitavo ou dcimo primeiro dia, ou, no mais tardar, no dcimo terceiro. 28 De modo mais geral, o contato com os outros doentes, nesse jardim desordenado cm que as espcies se entrecruzam, altera a natureza da doena e a torna mais dificilmente legvel; como, nessa necessria proximidade, corrigir o eflvio maligno que parte de todo o corpo dos doentes, dos membros gangrenados, ossos cariados, lceras contagioaz, febres ptridas? 29 E, alm disso, pode-se apagar as desagradveis impresses que causam ao doente, afastado dc sua famlia, o espetculo dessas casas que no so para muitos seno o templo da morte? Esta solido povoada e este desespero perturbam, com as sa 26 Tissot, Trat des nerfs et de leurs maladies, Pars, 1778-1780, T. II, p. 432-444. 27. Tissot, Essai sur k santa des gens du mcnde, Lausanne, 1770, p. 8-12. 28. Tenon, Mmoires sur les hpitaux, Paris, 1788, p. 45L 29. Perciva], Carta a M. Aikin, in J. Ai.kin, Observation sur les hpitaux, trad. fr., Paris, 1777, p. 113. 16 17 dias reaes do organismo, o curso natural da doena; seria preciso um mdico de hospital bastante hbil para escapar cio perigo da falsa experincia que parece provir das doenas artificiais a que ele deve prestar cuidados nos hospitais. Com efeito, nenhuma doena de hospital Pura. O lugar natural da doena o lugar natural da vida a famlia: doura dos cuidados espontneos, testemunho do afeto, desejo comum da cura, tudo entra em cumplicidade para ajudar a natureza que luta contra o mal e deixar o prprio mal se desdobrar em sua verdade; o mdico de hospital s v doenas distorcidas, alteradas, toda uma teratologia do

patolgico; o que atende a domiclio adquire em pouco tempo uma verdadeira experincia fundada nos fenmenos naturais de todas as espcies de doenas. A vocao desta medicina a domiclio , necessariamente, ser respeitosa: Observar os doentes, ajudar a natureza sem violentla e esperar, confessando modestamente que faltam ainda muitos coahecimentos. Reanima-se, assim, a respeito da patologia das espcies, o velho debate da medicina atuante e da medicina expectante. Os noso]ogistas so favorveis a esta e um dos ltimos, Vitet, em uma &assificaco que compreende mais de duas mii espcies, que se intitula Mdecze expcctante, prescreve invariavelmente a quina para ajudar a natureza a realizar seu movimento natural. A medicina das espcies implica, portanto, uma espacia!izao livre para a doena, sem regio privilegiada, sem opresso hospitalar uma espcie de repartio espontnea em seu local de naccimento e desenvolvimento que deve funcionar como o lugar em que ela desenvolve e realiza sua essncia, em que ela chega a srti fim natural: a morte, inevitvel se esta sua lei; a cura, fre 30 Dupont de Nemours, Ides sur les secours donner, Paris, 1786, p. 24-25. 31. Ibidem. 32. Moscati, De iempl&i des systemes dans la mdecine pratique, trad. fr., Estrasburgo, ano VII, p. 26-27. 33. Cf. Vicq DAzyr, Remarques sur la mdecine agissante, Paris, 1786. 34. Vitet, La Mdecine expectante, Paris, 1808, 6 volumes. qentemente possvel, se nada vem perturbar sua natureza. No lugar em que aparece, ela deve, pelo mesmo movimento, desaparecer. No preciso fix-la em um domnio medicamente preparado, mas deix-la, no sentido positivo do termo, vegetar em seu solo de origem: o lar, espao social concebido da forma mais natural, mais primitiva, mais moralmente slida, ao mesmo tempo oculto e inteiramente transparente, em que a doena est entregue a si prpria. Ora, este tema coincide exatamente com o modo como o pensamento poltico reflete o prob 1ema da assistncia. A crtica das fundaes hospitalares , no sculo XVIII, um lugar comum da anlise econmica. Os bens que as constituem so inalienveis: a parte perptua dos pobres. Mas a pobreza no perptua; as necessidades podem mudar e a assistncia deveria beneficiar as provricias ou as cidades que dela necessitam. No seria transgredir, mas, ao contrrio, seguir a vontade dos doadores em sua verdadeira forma; seu objetivo principal foi servir o pblico, aliviar o Estado; sem se afastar da inteno dos fundadores e mesmo se conformando a suas perspectivas, deve-se considerar como uma massa comum o total dos bens destinados aos hospitais. A fundao, singular e

intangvel, deve ser dissolvida no espao de uma assistncia generalizada, de que a sociedade , ao mesmo tempo, a nica administradora e a indiferenciada beneficiria. Por outro lado, um erro econmico basear a assistncia na imobilizao do capital, isto , no empobrecimento da nao, que acarreta, por sua vez, a necessidade de novas fundaes e, em ltima anlise, uma paralisao da atividade. No se deve basear a assistncia nem na riqueza produtora, o capital, nem na riqueza produzida, a renda, que sempre capitalizvel, mas no princpio mesmo que produz a riqueza: o trabalho. Na medida em que se faz com que os pobres trabalhem, eles sero assistidos sem empobrecer a nao. O doente, sem dvida, no capaz de trabalhar, mas se colocado no hospital torna-se uma dupla carga para 35. Chamousset, C.H.P., Plan gnral pour ladministratlon des hpitaux, in Vues dun citoyen, Paris, 1757, T. II. 36. Turgot, artigo Fondation da Encyclopdie. 18 19

CAPITULO II

Uma Conscincia Poltica


Com relao medicina das espcies, as noes de constituio, doena endmica e epidemia tiveram, no sculo XVIII, destino singular. preciso retornar a Sydenham e ambigidade de sua lio: iniciador do pensamento classificatrio, ele definiu, ao mesmo tempo, o que podia ser uma conscincia histrica e geogrfica da doena. A constituio de Sydenharn no uma natureza autnoma, mas o complexo como o liame transitrio de um conjunto d acontecimentos naturais: qualidades do solo, climas, estaes, chuva, seca, focos pestilenciais, penria; e nos casos em que tudo isto no d conta dos fenmenos constatados, preciso invocar as caractersticas, no de uma espcie luminosa no jardim das doenas, mas de um ncleo obscuro e oculto na terra. Varke sunt sem per annorum constitutiones qiwe neque calori. veqw fiigdri ncm sicco hurnidove ortum suurn debent, sed ab occulta potius inexplicabili quadam a7teratione in ipsis

tcrrae visceribus pendeint. As constituies no apresentam sintomas prprios: elas se definem por deslocamentos de acento, agrupamentos inesperados de signos, fenmenos mais intensos ou mais fracos: aqui, as febres sero violentas e secas, ali, os catarros e os derrames serosos mais freqentes; du 1 Th. Sydenham, Observationes medicae, in Opera medica, Genebra, 1736, 1, p. 32. 23 1 biliosas catarrais, febres biliosas ptridas, complicadas rante um vero quente e longo, os ingurgitamentos viscerai.s so mais numerosos do que de costume, e mais duradouros. Londres, de julho a setembro de 1661: Aegri paroxysmus atrocior, lingua magis nigra sicca que, extra paroxysinum aporexict obscurio, virium et appetitus prrYstratio major, major item ad raroxysmum roclinitas, omnia summatim acciden tia imrnanioria, ipse que niorbus quam pro more Febrium iutermittentium funestior*. 2 A constituio no se refere a um absoluto especfico de que seria a manifestao mais ou menos modificada: percebida apenas na relatividade das diferenas por um o1har de certa forma diacrtico. Nem toda constituio epidemia; mas a epidemia uma constituio de tessitura mais compacta, de fenmenos constantes e mais homogneos. Discutiu-se muito e longamente, e ainda se discute, para saber se os mdicos do sculo XVIII tinham compreendido u carter contagioso e se tinham colocado o problema cio agente de sua transmisso. Ociosa questo, que permanece estranha ou, ao menos, derivada com relao estrutura fundamental: a epidemia mais do que uma forma particular de doena; , no sculo XVIII, um modo autnomo, coerente e suficiente de ver a doena: D se o nome de doenas epidmicas a todas aquelas que atacam ao mesmo tempo, e com caractersticas imutveis, grande nmero de pessoas. No h, portanto, diferenas de natureza ou de espcie entre uma doena individual e um fenmeno epidmico; basta que uma afeco espordica se reproduza algumas vezes e simultaneamente para que haja epidemia. Problema puramente aritmtico do limiar: o espordico apenas uma epidemia infraliminar. Trata-se de uma percepo no mais essencial e ordinal, como na medicina das espcies, mas quantitativa e cardinal. O suporte desta percepo no um tipo especfico, mas um ncleo de

circunstncias. A essncia da epidemia no a peste ou o catarro: Marselha em 1721, Bictre em 1780; Ruo em 1769, onde, durante o vero, se produziu, atingindo as crianas, uma epidemia de febres 2. Ibidem, p. 27. 3. Le Brun, Trait historicjue sur les mala.clies epidmiques, Paris, 1776, p. 1. com a miliar, febres biliosas ardentes durante o outono. Esta constituio degenera em biliosa ptrida no final desta estao e durante o inverno de 1769 a 1770. As formas patolgicas familiares so convocadas, mas para um jogo complexo de entrecruzamentos em que ocupam um lugar anlogo ao do sintoma em relao doena. O fimdamento essencial definido pelo momento, pelo lugar, por este ar vivo, picante, sutil, penetrante, que o de Nimes durante o inverno, por este outro, pegajoso, espesso, ptrido que se conhece em Paris, quando o vero longo e pesado. A regularidade dos sintomas no deixa transparecer em filigrana a sabedoria de uma ordem natural; indica apenas a constncia das causas, a obstinao de um fator cuja presso global, e sempre repetida, determina uma forma privilegiada de afeces. s vezes, trata-se de uma causa que se mantm atravs do tempo, e provoca, por exemplo, a plica na Polnia, as escrfulas na Espanha; falar-se- ento de preferncia de doenas endmicas; trata-se s vezes de causas que de repente atacam grande nmero de pessoas em um mesmo lugar, sem distino de idade, sexo, ou temperamento. Apresentam a ao de uma causa geral, mas como estas doenas s reinam durante algum tempo, esta causa pode ser vista como puramente acidental: o caso da varola, da febre maligna ou da disenteria; so as epidemias propriamente ditas. No de espantar que, apesar da grande diversidade das pessoas atingidas, de suas disposies e de suas idades, a doena nelas se apresente com os mesmos sintomas: que a secura ou a umidade, o calor ou o frio asseguram, desde que sua ao se prolongue um pouco, a dominaco de um de nossos princpios constitutivos: lcalis, sais, fio4. Lepeeq de Ia Cloture, Coflection dobservations sur les maladies et constitutions pidemiques, Ruo, 1778, p. XIV. 5. Razoux, Tableciu nosologique et mtdrologique, Bles, 1787, p. 22. 6. Menuret, Essai sur lhi.stoire rndico-topographique de Pars, Paris, 1788, p. 139. 7. Banam ei Turben, Mdmoires sur les pidmies de Languedoe, Paris, 1786, p. 3. 24

25 gsticos; somos, ento, expostos aos acidentes que este princpio ocasiona, e estes acidentes devem ser os mesmos nas diferentes pessoas. 8 A anlise de uma epidemia no se impe como tarefa reconhecer a forma geral da doena, situando-a no espao abstrato da nosologia, mas reencontrar, sob os signos gerais, o processo singular, varivel segundo as circunstncias, de uma epidemia a outra que, da causa forma mrbida, tece em todos os doentes uma trama comum, mas singular, em um momento cio tempo e em determinado lugar do espao; Paris, em 1785, conheceu febres quarts e snocas ptridas, mas o essencial da epidemia era uma blis ressecada em seus canais, que se tornou melancolia, o sangue empobrecido, espesso, e por assim dizer pegajoso, os rgos do baixo-ventre ingurgitados e convertidos em causas ou focos da obstruo: em suma, uma espcie de singularidade global, um indivduo de cabeas mltiplas mas semelhantes, cujos traos s se manifestam uma nica vez no tempo e no espao. A doena especfica sempre se repete mais ou menos, a epidemia nunca inteiramente. Nesta estrutura perceptiva, o problema do contgio tem relativamente pouca importncia. A transmisso de um indivduo a outro no , em caso algum, a essncia da epidemia; ela pode, em forma de miasma ou de fermento que se comunicam atravs da gua, dos a1imen- tos, cio contato, do vento, do ar confinado, constituir uma das causas da epidemia, seja direta ou primria (quando a nica causa cm ao), seja secundria (uando o miasma o produto, em uma cidade ou um hospital, de uma doena epidmica provocada por um outro fator). Mas o contgio apenas urna modalidade do fato da epidemia. Admitir-se de bom grado que as doenas malignas, como a peste, tenham uma causa transmissvel: isto ser mais dificilmente reconhecido ro caso das doenas epidmicas simples (coqueluche, rubola, escarlatina, diarria biliosa, febre intermitente). 8. Le Brun, loc. cit., p. 66, n. 1. 9. Menuret, Zoc. cit., p. 139. 10. Le Brun, loc. cit. p. 2-3. Contagiosa ou no, a epidemia tem uma espcie de tndividualidade histrica. Da a necessidade de usar com ela um mtodo complexo de observao. Fenmeno coletivo, ela exige um o]har mltiplo; processo nico, preciso descrev-la no que tem de singular, acidental e imprevisto. Deve-se transcrever o acontecimento detalhada- mente, mas tambm segundo a coerncia que implica a percepo realizada por muitos: conhecimento impreciso, mal fundado na medida em que parcial, incapaz de aceder

sozinho ao essencial ou ao fundamental, s encontra seu volume prprio no cruzamento das perspectivas, em uma informao repetida e retificada, que finalmente envolve, no lugar em que os olhares se cruzam, o ncleo individual e nico destes fenmenos coletivos. No final do sculo XVIII, esta forma de experincia est em vias de se institucionalizar: em cada subde!egao, um mdico e vrios cirurgies so designados pelo Intendente para seguir as epidemias que podem se produzir em seu canto; eles se correspondem com o mdico chefe cm Intendncia a propsito tanto da doena reinante, quanto da topografia mdica de seu canto: quando quatro ou cinco pessoas so atacadas da mesma doena, o sndico deve prevenir o subdelegado, que envia o mcico para que este indique o tratamento que os cirurgies aplicaro diariamente; nos casos mais graves, o mdico da Intendncia que deve ir pessoalmente a esses lugares. Mas esta experincia s pode adquirir plena significao se for reforada por uma interveno constante e coercitiva. S poderia haver medicina das epidemias se acompanhada de uma polcia: vigiar a instalao das minas e dos cemitrios, obter, o maior nmero de vezes possvel, a incinerao dos cadveres, era vez de sua inumao, controlar o comrcio do po, do vinho, da carne, regulamentar os matadouros, as tinturarias, proibir as habitaes insalubres; seria necessrio que depois de um estudo detalhado de todo o territrio, se estabelecesse, para cada provncia, um regulamento de sade para ser lido na missa ou no sermo, todos os domingos e dias 11. Annimo, Descriptions d2s epidmies qui ont regn de pui8 quelques annes sur la gnralit de Paris, Paris, 1783, p. 35-37. 12. Le Brun, loc. cit., p. 127-132. 26 27 santos, e que diria respeito ao modo de se alimentar, de se vestir, de evitar as doenas, de prevenir ou curar as que reinam: Estes preceitos seriam como as preces que mesmo os mais ignorantes e as crianas conseguem recitar. Seria necessrio, por ltimo, criar um corpo de inspetores de sade, que se poderia distribuir em diferentes provncias, confiando a cada um deles um departamento circunscrito; neste lugar, ele faria observaes sobre os domnios que dizem respeito medicina, mas tambm fsica, qumica, histria natural, topografia e astronomia; prescreveria as medidas a serem tomadas e controlaria o trabalho do mdico. Seria desejvel que o Estado se encarregasse de valorizar estes mdicos fsicos e lhes poupasse os gastos que o

gosto de fazer descobertas teis acarreta. A nedicina das epidemias se ope a uma medicina das classes, como a percepo coletiva de um fenmeno global, mas nico e nunca repetido, pode se opor porcepo individual daquilo que uma essncia pode constantemente revelar de si mesma e de sua identidade na multiplicidade dos fenmenos. Anlise de uma srie, em um caso, decifrao de um tipo, no outro; integrao do tempo, nas epidemias, definio de um lugar hierrquico, para as espcies; determinao de uma causalidade pesquisa de uma coerncia essencial; percepo desligada de um espao histrico e geogrfico complexo definio de uma superfcie homognea em que se lem analogias. E no entanto, no final das contas, quando se trata das figuras tercirias, que devem distribuir a doena, a experincia mdica e o controle do mdico nas estruturas sociais, a patologia das epidemias e a das espcies se encontram diante das mesmas exigncias: a definio de um estatuto poltico da medicina e a constituio, ao nvel de um estado, de uma conscincia mdica, encarregada de uma tarefa constante de informao, controle, e coao; exigncias que compreendem objetos tanto relativos polcia, quanto propriamente da competncia da medicina. 28 13, Annimo, Description des pidemies, p. 14-17. 14. Le Brun, loc. cit., p. 124. 15. Le Brun, ioc. cit., p. 126. Esta a origem da Sociedade Real de Medicina e de seu insupervel conflito com a Faculdade. Em 1776, o governo decide criar em Versalhes uma comisso encarregada de estudar os fenmenos epidmicos e epizoticos, que se tinham multiplicado durante os anos precedentes; a ocasio precisa foi uma doena do gado, no Sudoeste da Frana, que forara o controlador-geral das Finanas a dar ordem de abater todos os animais suspeitos: da resultou uma perturbao econmica bastante grave. O decreto de 29 de abril de 1776 declara, em seu prembulo, que as epidemias so funestas e destrutivas em seus com eos apenas porque suas caractersticas, sendo pouco conhecidas, deixam o mdico na incerteza quanto escolha dos tratamentos que lhes convm aplicar; que esta incerteza nasce do pouco cuidado que se teve em estudar ou descrever os sintomas das diferentes epidemias e os mtodos curativos que tiveram mais sucesso. A comisso ter um triplo papel: de investigao, mantendo-se informada sobre os diversos movimentos epidmicos; de elaborao, comparando os

fatos, registrando as medicaes empregadas, organizando experincias; de controle e prescrio, indicando aos mdicos visitadores os mtodos que paream mais adaptados. Ela composta por oito mdicos: um diretor, encarregado da correspondncia relativa s epidemias e s epizootias (De Lasson), um comissrio-geral, que assegura a ligao com os mdicos da provncia (Vicq dAzyr), e seis doutores da Faculdade, que se consagram a trabalhos que dizem respeito a estes mesmos assuntos. O controlador das Finanas poder mand-los fazer inquritos na provncia e pedir-lhes relatrios. Por ltimo, Vicq dAzyr ser encarregado de um curso de anatomia humana e comparada ante os outros membros da comisso, os doutores da Faculdade e os estudantes que disto se mostrarem dignos. Assim se estabelece um duplo controle: das instncias polticas sobre o exerccio da medicina; e de um corpo mdico privilegiado sobre o conjunto dos prticos. 16. Cf. Prci historique de ltabissement de la Socit roijale de Mdecine (s.1.n.d. O autor annimo Boussu). 29 1 L Logo se manifesta o conflito com a Faculdade. Trata-se, aos olhos dos contemporneos, do choque de duas instituies, uma moderna e apoiada politicamente, a outra arcaica e fechada sobre si mesma. Um partidrio da Faculdade descreve assim a oposio: Uma antiga, respeitvel por todos os motivos e principalmente aos olhos dos membros da sociedade, que ela formou em sua maioria; a outra, instituio moderna, cujos membros preferiram associao de suas instituies a dos ministros da Coroa, que desertaram das Assemblias da Faculdade, a que o bem pblico e seus juramentos deveriam manter ligados, para seguir a carreira da intriga. Durante trs meses, como protesto, a Faculdade zfaz greve: se recusa a exercer suas funes, e seus membros a conferenciar com os membros da Sociedade. Mas o resultado est previamente dado, pois o Conselho sustenta o novo comit. Desde 1778, j estavam registradas as cartas patentes que consagravam sua transfoimao em Sociedade Real de Medicina, e a Faculdade se viu proibida de adotar nesta questo qualquer espcie de defesa. A Sociedade recebe 40.000 libras de rendas deduzidas das guas minerais, enquanto a faculdade recebe apenas 2.000. Mas, sobretudo, seu papel incessante- mente se amplia: rgo de controle das epidemias, torna-se, pouco a pouco, um local de centralizao do saber, unia instncia e registro e de julgamento de toda atividade mdica. No incio da Revoluo, o Comit

das Financas da Assemblia Nacional justificar assim seu estatuto: O objeto desta Sociedade vincular a medicina francesa com a medicina estrangeira, atravs de uma til correspondncia; recolher as observaes esparsas, conseiv-las e compar-las; procurar, sobretudo, as causas das doenas populares, calcular sua reincidncia, constatar os remdios mais eficazes. 19 A Sociedade no agrupa mais apenas os mdicos que se consagram ao estudo dos fenmenos patogicos coictivos; tornou-se o rgo oficial 17. Retz, Expos succinct Assernble Nationale, Paris, 1791, p. 5-6. 18. Cf. Vacher de la Fluterie, Motif de la rclamation de la Fccult de Mdecine de Paris contre ltablissement de la Soct roycde dc Mdecjne (s.1.n.d.). 19. Citado em Retz, loc. cit. 30 de uma conscincia coletiva dos fenmenos patolgicos; conscincia que se manifesta, ao nvel da experincia como ao nvel do saber, tanto de foi-ma cosmopolita quanto no espao da nao. Este acontecimento tem valor de emergncia ras estruturas fundamentais. Nova forma da experincia, cujas linhas gerais, formadas em torno dos anos 1775-1780, vo se prolongar por muito tempo para apresentar, durante a Revoluo e at sob o Consulado, muitos projetos de reforma. De todos estes planos, pouca coisa, sem dvida, se tornar realidade. E, no entanto, a forma de percepo mdica implicada por eles um dos elementos constitutivos da experincia clnica. Novo estilo de totalizao. Os tratados do sculo XVIII, instituies, aforismos, nosologias encerravam o saber mdico em um espao fechado: o quadro formado podia no se completar nos detalhes ou, por ignorncia, estar em desordem em alguns pontos; em sua forma geral, ei-a exaustivo e fechado. Ele agora substitudo por quadros abertos e indefinidamente prolongveis: Hautesierck j havia dado o exemplo, quando, a pedido de Choiseul, propusera para os mdicos e cirurgies militares um plano de trabalho coletivo, compreendendo quatro sries para- lelas e sem limites: estudo das topografias (a situao dos lugares, o terreno, a gua, o ar, a sociedade, os temperamentos dos habitantes), observaes meteorolgicas (presso, temperatura, regime dos ventos), anlise das epidemias e das doenas reinantes, descrio dos casos extraordinrios. 20 O tema da Enciclopdia cede lugar ao de uma informao constante e constantemente revisada, em que se trata mais de totalizar os acontecimentos e sua determinao, do que de fechar o saber em uma forma sistemtica: Tanto isso verdade que existe

uma cadeia que liga, no Universo, sobre a terra e no homem, todos os seres, todos os corpos, todas as afeces; cadeia cuja sutileza, eludindo os olhares superficiais do minucioso experimentador e do frio tratadista, se d a conhecer ao 20. Hautesierk, Recueil dobservations de mdecines des hpitau militctires, Paris, 1766, T.I., p. XXIV-XXVII. 31 1 II gnio verdadeiramente observador. 21 No incio da Revoluo, Cantin prope que este trabalho de informao seja assegurado, em cada departamento, por urna comisso eleita entre os mdicos; 22 Mathieu Graud pede a criao, em cada sede administrativa, de uma casa governamental salubre e, em Paris, de uma corte de salubridade, sediada na Assemblia Nacional, centralizando as informaes, comunicando-as de um ponto a outro do territrio, colocando as questes ainda obscuras. e indicando as pesquisas a fazer. 23 O que constitui agora a unidade do olhar mdico no o crculo do saber em que ele se completa, mas esta totalizao aberta, infinita, mvel, sem cessar, deslocada e enriquecida pelo tempo, que ele percorre sem nunca poder det-lo: uma espcie de registro clnico da srie infinita e varivel dos acontecimentos. Mas seu suporte no a percepo do doente em sua singularidade, uma conscincia coletiva de todas as informaes que se cruzam, crescendo em uma ramagem complexa e sempre abundante, ampliada finalmente at as dimenses de uma histria, de uma geografia, de um Estado. Para os classificadores, o ato fundamental do conhecimento mdico era estabelecer uma demarcao: situar um sintoma em uma doena, uma doena em um conjunto especfico e orientar este no interior do plano geral do mundo patolgico. Na anlise das constituies e das epidemias, trata-se de estabelecer uma rede pelo jogo de sries que, ao se cruzarem, permitem reconstituir esta cadeia de que falava Menuret. Razoux estabelecia diariamente observaes meteorolgicas e climticas que confrontava, por um lado, com uma anlise nosolgica dos doentes observados e, por outro, com a evoluo, as crises, o trmino das doenas. 24 Aparecia, ento, um sistema de 21. Menuret, Essai sur lhistoire nidico-topograhique cLe Paris, p. 139. 22. Cantin, Projet de rfrine adress lAssembl Nationale, Paris, 1790. 23. Mathieu Graud, Projet de ddcret rendre sur lorganisation civile des

nidcins, Paris, 1791, ns 78-79. 24. Razoux, Tableau nosologique et mtorologique adressd ZHtel-Dieu de Nimes, Bles, 1761. 32 coincidncias, indicando uma trama causal e sugerindo tambm parentescos ou novos encadeamentos entre as doenas. Se alguma coisa capaz de aperfeioar nossa arte escrevia o prprio Sauvages a Razoux, uma obra semelhante executada, durante 50 anos, por uns trinta mdicos exatos e laboriosos... No deixarei passar a oportunidade de estimular alguns de nossos doutores a fazerem as mesmas observaes em nosso Htel-Dieu>.. 25 O que define o ato do conhecimento mdico em sua forma concreta no , portanto, o encontro do mdico com o doente, nem o confronto de um saber com uma percepo; o cruzamento sistemtico de vrias sries de informaes homogneas, mas estranhas umas s outras vrias sries que envolvem um conjunto infinito de acontecimentos separados, mas cuja interligao faz surgir, em sua dependncia isolvel, o fatc, izdividual. Neste movimento, a conscincia mdica se desdobra: vive, em um nvel imediato, na ordem das constataes imediatas; mas se recupera, em um nvel superior, onde constata as constituies, confronta-as e, refletindo sobre os conhecimentos espontneos, pronuncia com toda soberania seu julgamento e seu saber. Torna-se centralizada. A Sociedade Real de Medicina o mostra ao nvel das instituies. E no incio da Revoluo so numerosos os projetos que esquematizam esta dupla e necessria instncia do saber mdico, com o incessante vaivm que mantm a distncia entre elas, percorrendo-a. Mathieu Graud desejava que se criasse um Tribunal de Salubridade, em que um acusador denunciaria todo particular que, sem ter feito prova de capacitao, interferisse em outro homem, ou em animal que no lhe pertence, no que diz respeito aplicao direta ou indireta da arte salubre. 25 Os julgamentos deste Tribunal no que conceme aos abusos, s incapacidades, s faltas profissionais devero constituir jurisprudncia no estado mdico. Trata-se, neste caso, da polcia dos conhecimentos imediatos: do controle de sua validade. Ao lado do Judicirio, ser necessrio um Executivo, a alta e grande polcia de todos os setores da salubridade. Prescrever os livros a serem lidos e as 25. Citado ibidein, p. 14. 26. Mathieu Graud, Zoc. cit., p. 65. 33

1 L obras a serem redigidas; indicar, segundo as informaes recebidas, os cuidados a serem prestados nas doenas reir .antes; publicar inquritos realizados sob seu controle ou trabalhos estrangeiros, o que deve ser conservado para uma prtica esclarecida. O olhar mdico circula, em um movimento autnomo, no interior de um espao em que se desdobra e se controla; distribui soberanamente para a experincia cotidiana o saber que h muito tempo dela recebeu e de que se fez, ao mesmo tempo, o ponto de convergncia e o centro de difuso. Nela, o espao mdico pode coincidir com o espao social, ou melhor, atravess-lo e penetr-lo inteiramente. Comea-se a conceber uma presena generalizada dos mdicos, cujos olhares cruzados formam uma rede e exercem em todos os lugares do espao, em todos os momentos do tempo, uma vigilncia constante, mvel, difercnciacla. Coloca-se o problema da implantao dos mdicos no campo: deseja-se um controle estatstico da sade, graas ao registro dos nascimentos e das mortes (que deveria mencionar as doenas, o gnero de vida e a causa da morte, tornando-se assim um estado civil da patologia); pede-se que as razes de reforma sejam indicadas em detalhe pelo conselho de reviso; finalmente, que se estabelea uma topografia mdica de cada departamento com cuidadosos sumrios sobre a regio, as habitaes, as pessoas, as paixes dominantes, o vesturio, a constituio atmosfrica, as produes do solo, o tempo de sua maturidade perfeita e de sua colheita, assim como a educao fsica e moral dos habitantes da regio. 28 E como se no bastasse a implantao dos mdicos, pede-se que a conscincia de cada indivduo esteja medicamente alerta; ser preciso que cada cidado esteja i9for- mado do que necessrio e possvel saber em medicina. E cada prtico dever acrescentar sua atividade de vigilante uma atividade de ensi.o, pois a melhor maneira de 27. Cf. N.-L. Lespagnol, Projet detoblir trois mdecins ar district pour lo soulagement des gens de la campagne, Charlevilie, 1790; Royer, Bienfaisance mdicale et projet financier, Provins, ano IX. 28. J.-B. Demangeon, Dos moyens de perfectionncr la ndicine, Paris, ano VII, p. 5-9; Cf. Audin Rouvire, Essai sur ia topographie physique et mdicale de Pare, Paris, ano II. 34

evitar que a doena se propague ainda difundir a medicina. 29 O lugar em que se forma o saber no mais o jardim patolgico em que Deus distribui as espcies; uma conscincia mdica generalizada, difusa no espao e no tempo, aberta e mvel, ligada a cada existncia individual, mas tambm vida coletiva da nao, sempre atenta ao domnio indefinido em que o ma] trai, sob seus aspectos diversos, sua grande forma. *** Os anos anteriores e imediatamente posteriores Revoluo viram nascer dois grandes mitos, cujos temas e polaridades so opostos; mito de uma profisso mdica nacionalizada, organizada maneira do clero e investida, ao nvel da sade e do corpo, de poderes semelhantes aos que este exercia sobre as almas; mit.o de um desaparecimento total da doena em uma sociedade sem distrbios e sem paixes, restituida sua sade de origem. A contradio manifesta dos dois temas no deve iludir: tanto uma quanto a outra destas figuras onricas expressam como que em preto e branco o mesmo projeto da experincia mdica. Os dois sonhos so isomorfos: um, narrando de maneira positiva a medicalizao rigorosa, militante e dogmtica da sociedade, por uma converso quase religiosa, e a implantao de um clero da teraputica; o outro, relatando esta mesma medicalizao, mas de modo tiiunfante e negativo, isto , a volatilizao da doena em um meio corrigido, organizado e incessante- mente vigiado, em que, finalmente, a prpria medicina desapareceria com seu objeto e sua razo de ser. Um criador de projetos do comeo da Revoluo, Sabarot de LAvernire, v nos padres e nos mdicos os herdeiros naturais das duas mais visveis misses da igreja: a consolao das almas e o alvio dos sofrimentos. prec!o, portanto, que os bens eclesisticos sejam confiscados ao alto clero, que os desviou de seu uso original, e entregues nao, a nica que conhece suas prprias necessidades espirituais e materiais. Suas rendas sero 29. Bacher, De la mdecine considre politiquement, Paris, ano XI, p. 38. 35 1 L divididas entre os curas das parquias e os mdicos, ambos recebendo partes iguais. Os mdicos no so os padres do corpo? A alma no poderia ser considerada separada- mente dos corpos animados e, se os ministros da Igreja sao venerados e recebem do Estado uma penso honesta, e preciso tambem que aqueles de vossa sade tambm recebam um salario fixo suficiente para serem alimentados e vos socorrer. Eles so os gnios tutelares da integridade

de vossas faculdades e de vossas sensaes. O mdico no ter mais que pedir honorrios queles que trata; a assistncia aos doentes ser gratuita e obrigatria servio que a nao assegura como uma de suas tarefas sagradas; o mdico apenas seu instrumento. Ao terminar seus estudos, o novo mdico ocupar no o posto de sua escolha, mas o que lhe for indicado, segundo as necessidades ou as vagas, em geral no campo; quando tiver adquirido experincia, poder pedir um lugar de mais responsabilidade e melhor remunerao. Dever prestar contas a seus superiores d suas atividades e ser iesporsve] por seus erros. Tornando-se atividade pblica, desinteressada e controlada, a medicina poder se aperfeioar indefinidamente; reencontrar, no alvio das misrias fisicas, a velha vocao espiritual da Igreja, de que ser como que o decalque leigo. E ao exrcito dos pacires que velam pela sade das almas, corresponder o dos mdicos que se preocupam com a sade dos corpos. O outro mito procede de uma reflexo histrica levada ao extremo. Ligadas s condies de existncia e s formas de vida dos indivduos, as doenas variam com as pocas e os lugares. Na Idade Mdia, na poca das guerras e das fomes, os doentes estavam entregues ao medo e ao esgotamento (apoplexia, febres hcticas); mas, durante os sculos XVI e XVII, v-se enfraquecer o sentimento da Ptria e das obrigaes que se tem para com ela; o egosmo se volta sobre si mesmo, pratica-se a luxria e a gulodice (doenas venreas, obstruo das vIs 30 Sabarot de LAvenire, Vue de Ldgislation mdicale adresse aux Etats gnraux, 1789, p. 3. 31. Encontra-se em Menuret, Essai sur le moyen de fomer des bons mdicins, Paris, 1791, a idia de um financiamento da medicina por meio das rendas eclesisticas, mas apenas quando se trata de atender aos indigentes. ceras e do sangue); no sculo XVIII, a procura do pra,er passa pela imaginao; vai-se ao teatro, lem-se romances, exaltam-se os nimos em conversas vs; vela-se noite, dorme-se de dia; da as histerias, as hipocondrias, as doenas nervosas. 2 Uma nao que vivesse sem guerra, sem paixes violentas, sem ociosos no conheceria, portanto, nenhum destes males; e, sobretudo, uma nao que no conhecesse a tirania que a riqueza exerce sobre a pobreza, nem os abusos a que ela prpria se entrega. Os ricos? Em meio comodidade e entre os prazeres da vida, seu irascvel orgulho, seus despeitos amargos, seus abusos e os excessos a que os conduz o desprezo de todos os princpios, os expem a enfermidades de todo tipo; rapidamente... seus rostos se enrugam, seus cabelos embranquecem, as doenas os colhem antes do tempo. Quanto aos pobres, submetidos ao despotismo dos ricos e de seus reis, s

conhecem os impostos que os reduzem misria, a carestia com que lucram os aambarcadores, as habitaes insalubres que os obrigam a no criar familas ou a procriar tristemente seres fracos e infelizes. A primeira tarefa do mdico , portanto, poltica: a luta contra a doena deve comear por uma guerra contra os maus governos; o homem s ser total e definitivamente curado se for primeiramente liberto: Quem dever, portanto, denunciar ao gnero humano os tiranos, se no os mdicos que fazem do homem seu nico estudo, e que todos os dias, com o pobre e o rico, com o cidado e o mais poderoso, na choupana e nos lambris, contemplam as misrias humanas que no tm outra origem seno a tirania e a escravido? Se souber ser politicamente eficaz, a medicina no ser mais medicamente indispensvel. E em uma sociedade finalmente livre, em que as desigualdades so apaziguadas e onde reina a concrdia, o mdico ter apenas papel transitrio a desempenhar: dar ao legislador e ao cidado conselhos para o 32. Maret, Mmoire of on cherche dterminer quelle in fluence les moeurs ont sur la sant, Amiens, 1771. 33. Lanthenas, De linfluence de la libert sur la sant, Paris, 1792, p. 8. 34. Ibidem, p. 4. 35. Iliem, p. 8. 36 37 equilbrio do corao e do corpo. No haver mais necessidade de academias nem de hospitais: com simples leis dietticas formando os cidados r.a frugalidade, fazendo os jovens conhecerem sobretudo os prazeres de que uma vida, mesmo dura, a fonte, fazendo-os amar a mais exata disciplina na Marinha e nos exrcitos, quantos males prevenidos, quantas despesas suprimidas, quantas facilidades novas.., para as maiores e mais difceis empresas. E pouco a pouco, nesta jovem cidade inteiramente entregue felicidade de sua prpria sade, o rosto do mdico se apagaria, deixando apenas no fundo da memria dos homens a lembrana deste tempo dos reis e das riquezas em que eram escravos, pobres e doentes. Tudo isso no passava de sonho; sonho de uma cidade em festa, de uma humanidade ao ar livre, em que a juventude est nua e a idade no conhece inverno; smbolo familiar dos estdios antigos, a que vem se misturar o tema mais recente de uma natureza onde se recolheriam as formas mais matinais da verdade: todos estes valores rapidamente se apagaro. E, no entanto, desempenharam importante papel: ligando a medicina ao

destino dos Estados, nela fizeram aparecer uma significao positiva. Em vez de continuar o que era, a seca e triste anlise de milhes de enfermidades, a duvidosa negao do negativo, recebe a bela tarefa de instaurar na vida dos homens as figuras positivas da sade, da virtude e da felicidade; a ela cabe escandir o trabalho com festas, exaltar as paixes calmas; vigiar as leituras e a honestidade dos espetcuios; controlar os casamentos para que no se faam apenas por puro interesse, ou por capricho passageiro, e sejam bem fundados na nica condio durvel de felicidade, que est a servio do Estado. 36. Lanthenas, que era girondino, foi colocado em junho de 1793 na lista dos proscritos, depois riscado, tendo-o Marat qual1 ficado de pobre de esprito. Cf. Mathiez, La Rdvolution Franai e, T. II, Paris, 1945, p. 221. 37. Cf. Ganne, De lhomme physque et moral, ou recherches sur les nwijens de rendre lhomme plus sage, Estrasburgo, 1791. A medicina no deve mais ser apenas o corpus de tcnicas da cura e do saber que elas requerem; envolver, tambm, um conhecimento do homem saudvel, isto , ao mesmo tempo uma experincia do homem no doente e uma definio do homem modelo. Na gesto da existncia humana, toma uma postura normativa que no a autoriza apenas a distribuir conselhos de vida equilibrada, mas a reger as relaes fsicas e morais do indivduo e da sociedade em que vive. Situa-se nesta zona fronteiria, mas soberana para o homem moderno, em que uma felicidade orgnica, tranqila, sem paixo e vigorosa, se comunica de pleno direito com a ordem de uma nao, o vigor de seus exrcitos, a fecundidade de seu povo e a marcha paciente de seu trabalho. Lanthenas, este visionrio, deu medicina uma definio breve, mas carregada de toda uma histria: Finalmente a medicina ser o que deve ser: o conhecimento do homem natural e social. 38 importante determinar como e de que maneira as diversas formas do saber mdico se referem s noes positivas de sade e de normalidade. De um modo geral, pode-se dizer que at o final do sculo XVIII a medicina referiuse muito mais sade do que normalidade; no se apoiava na anlise de um funcionamento regular do organismo para procurar onde se desviou, o que lhe causa distrbio, corno se pode restabelec-lo; referia-se mais a qualidades de vigor, flexibilidade e fluidez que a doena faria perder e que se deveria restaurar. A prtica mdica podia, deste modo, conceder grande destaque ao regime, diettica, em suma, a toda uma regra de vida e de alimentao que o indivduo se impunha a si mesmo. Nesta relao privilegiada da medicina com

a sade se encontrava inscrita a possibilidade de ser mdico de si mesmo. A medicina do sculo XIX regula-se mais, em compensao, pela normalidade do que pela sade; em relao a um tipo de funcionamento ou de estrutura orgnica que ela forma seus conceitos e prescreve suas intervenes; e o conhecimento fisiolgico, outrora saber 38. Lanthenas, loc. cit., p. 18. 1 38 39 marginal para o mdico, e puramente terico, vai se instalar (Claude Bernard testemunha) no mago de toda reflexo mdica. Mais ainda: o prestgio das cincias da vida, no sculo XIX, o papel de modelo que desempenharam, sobretudo nas cincias do homem, est ligado originariamente, no ao carter compreensivo e transfervel dos conceitos biolgicos, mas ao fato de que estes conceitos estavam dispostos em um espao cuja estrutura profunda respondia oposio entre o sadio e o mrbido. Quando se falar da vida dos grupos e das sociedades, da vida da raa, ou mesmo da vida psicolgica, no se pensar apenas na estrutura interna do ser organizad, mas na bipolaridade mdica do normal e do patolgico. A conscincia vive, na medida em que pode ser alterada, amputada, afastada de seu curso, paralisada; as sociedades vivem, na medida em que existem algumas, doentes, que se estiolam, e outras, sadias, em plena expanso; a raa um ser vivo que degenera; como tambm as civilizaes, de que tantas.vezes se pde constatar a morte. Se as cincias do homem apareceram no prolongamento das cincias da vida, talvez porque estavam biologicamente fundadas, mas tambm porque o estavam medicamente; sem dvida por transferncia, importao e, muitas vezes, metfora, as cincias do homem utilizaram conceitos formados pelos bilogos; mas o objeto que eles se davam (o homem, suas condutas, suas realizaes individuais e sociais) constitua, portanto, um campo dividido segundo o princpio do normal e do patolgico. Da o carter singular das cincias do homem, impossveis de separar da negatividade em que apareceram, mas tambm ligadas positividade que situam, implicitamente, como norma. 40

CAPITULO III

O Campo Livre
A oposio entre uma medicina das espcies patolgicas e uma medicina do espao social era obscurecida, aos olhos dos contemporneos, pelo prestgio demasiado visvel de uma conseqncia que lhes era comum: a neutralizao de todas as instituies mdicas que demonstravam opacidade em face das novas exigncias do olhar. Era preciso, com efeito, que se constitusse um campo da experincia mdica inteiramente aberto, para que a necessidade natural das espcies nele pudesse aparecer sem resduo ou confuso; era preciso, tambm, que ele estivesse bastante presente em sua totalidade e condensado em seu contedo, para que se pudesse formar um conhecimento fiel, exaustivo e permanente da sade de uma populao. Este campo mdico restitudo sua verdade de origem, e inteiramente percorrido pelo olhar, sem obstculos ou alteraco, anlogo, em sua geometria implcita, ao espao social com que sonhava a Revoluo, ao menos em suas primeiras frmulas: uma configurao homognea em cada uma de suas regies, constituindo um conjunto de pontos equivalentes, suscetveis de manter relaes constantes com sua totalidade; um espao da livre circulao em que a relao das partes com o todo foi sempre reversvel e suscetvel de transposio. Existe portanto convergncia entre as exigncias da deo?.ogia poltica e as da tenolcigia mdica. Mdicos e homens de Estado reclamam em um mesmo movimento e em um vocabulrio s vezes semelhante, mesmo que por 41 1 motivos diferentes, a supresso de tudo o que pode ser um obstculo para a constituio deste novo espao: os hospitais que alteram as leis especficas que regem a doena, e que perturbam aquelas, no menos rigorosas, que def inem as relaes da propriedade com a riqueza, da pobreza com o trabalho: a corporao dos mdicos que impede a formao de uma consciflcia mdica centralizada e o livre jogo de uma experincia sem limitao, acedendo por si mesma ao universal; as Faculdades, finalmente, que s reconhecem o verdadeiro nas estruturas tericas e fazem do saber um privilgio social. A liberdade deve quebrar todos os entraves que se opem fora viva da verdade. Deve haver um mundo em que o olhar, livre de todo obstculo, esteja

apenas submetido lei imediata do verdadeiro; mas o o1har no fiel ao verdadeiro e submetido verdade, sem assegurar com isso o soberano domnio; o olhar que v um olhar que domina; e se ele tambm sabe se submeter, ele domina seus senhores: O despotismo tem necssidade de trevas, mas a liberdade, toda radiante de glria, s pode subsistir quando cercada por todas as luzes que podem esclarecer os homens: durante o sono dos povos que a tirania pode se estabelecer e se tornar natural entre eles.. . Tornem as outras naes tributrias no de uma autoridade poltica, no dc seu governo, mas de szus talentos e suas luzes,. . . existe uma ditadura para os povos cujo domnio absolutamente no repugra queles que se curvam perante ele; a ditadura cio gnio. O tema ideolgico oue orienta todas as reformas de estruturas mdicas, de 1789 at Tevrnidor, ano II, o da sobrana liberdade do verdadeiro a violncio maiestoea da luz, que seu prprio reino, abole o reinado obscuro dos stberes privilegiados e instaura o imprio sem limites do olhar. 1. O questicnernento das estrntiras lrospitalares O Comit de Mendicidade ria Assemblia Nacional aderiu, ao mesmo tempo, s idias dos economistas e dos 1. Boissy DAnglas, Adresse la Convention 25 de plwt>ioso, an II, citado em Guilherme, Procs-verbaux du Coinil dinstruction Publique de lcz Conventon, T. II, p. 640-642. 42 mdicos que julgam que o nico lugar possvel de reparao da doena o meio natural da vida social a famlia. Nesta, o custo da doena reduz-se ao mnimo para a nao; e tambm desaparece o risco de v-la complicar-se no artifcio, multiplicar-se por si mesma, e tomar, como no hospital, a forma aberrante de uma doena da doena. Em famlia, a doena est em estado de natureza , isto , em conformidade com sua natureza e livremente oferecida s foras regeneradoras da natureza. O olhar que os parentes lhe dirigem tem a fora viva da benevolncia e a discrio da expectativa. H, na doena livreme.:te olhada, algo que j a compensa: A infelicidade.., excita, com sua presena, a benvola compaixo; faz nascer no corao dos homens a necessidade premente de levar-lhe alvio e consolo, e os cuidados prestados aos infelizes em seu prprio asilo aproveitam esta fonte fecunda de bens que a beneficncia particular difunde. Foi o pobre internado em hospital? Todos estes recursos lhe so negados. 2 Sem dvida, existem doentes que no tm famlia e outros so to pobres que vivem amontoados em guas-furtadas. necessrio criar, para estes, casas comunais de doentes que devero

funcionar como substitutos da famlia e fazer circular, em forma de reciprocidade, o olhar da compaixo; os miserveis encontraro, assim, nos companheiros de sua sorte, seres naturalmente compassivos e a que, ao menos, no so inteiramente estranhos. A doena encontrar assim em toda parte seu lugar natural, ou quase natural: ter ai a liberdade de seguir seu curso e de abolir-se em sua verdade. Mas as idias do Comit de Mendicidade se aparentam tambm com o tema de uma conscincia social e centrallzada da doena. Se a famlia est ligada ao infeliz por um dever naturctl de compaixo, a nao a ele est ligada por um dever socicti e coletivo de assistncia. As fundaes hospitalares, bens imobilizados e criadores de pobreza por sua prpria inrcia, devem desaparecer em proveito de uma riqueza nacional e sempre mobilizvel que pode assegurar a cada um a assistncia necess 2 ]3!ock et Tutey, Procsverbaux et rcipports du Comit de Mendicit, Paris, 1911, p. 395. 3. Ibidem, p. 396. 43 1 JI ria, O Estado dever, portanto, alienar em seu benefcio os bens dos hospitais e, em seguida, reuni-los em uma massa comum. Criar-se- uma administrao centralizada encarregada de gerir esta massa; ela formar como que a conscincia mdico-econmica permanente da nao; ser percepo universal de cada doena e reconhecimento imediato de todas as necessidades: o grande Olho da Misria; ser encarregada de destinar somas necessrias e completamente suficientes para o alvio dos infelizes; financiar a Casa Comunal e dar assistncia particular s famlias pobres que tratam de seus doentes. Dois problemas fizeram o projeto fracassar. Um, o da alienao dos bens hospitalares, de natureza poltica e econmica. O outro de natureza mdica e diz respeito s doenas complexas ou contagiosas. A Assemblia Legislativa volta atrs quanto ao princpio da nacionalizao dos bens; prefere simplesmente reunir suas rendas para destin-las a um fundo de assistncia. desnecessrio tambm confiar a uma nica administrao central o cuidado de geri-las; ela seria excessivamente pesada, distante demais e, por isso, impotente para responder s necessidades. A conscincia da doena e da misria, para ser imediata e eficaz, deve ser geograficamente especificada, E a Assemblia Legislativa, neste domnio como em muitos

outros, retrocede do centralismo da Constituinte para um sistema muito mais aberto, de tipo ingls: as administraes locais so encarregadas de constituir os centros de transmisso esendais, devero estar a par das necessidades e distribuir elas mesmas as rendas: formaro uma rede mltipla de vigilncia. Encontra-se, assim, colocado o princpio da comunalizao da Assistncia, a que o Diretrio aderir definitivamente. Mas uma assistncia descentralizada e confiada s instncias locais no pode mais assegurar funes penais: ser portanto necessrio dissociar os problemas da assistncia dos da represso. Tenon, com a preocupao de regular a questo de Bictre e da Salpetrire, desejava que a Assemblia Legislativa criasse um comit dos hospitais e das casas de deteno, que tivesse competncia geral para os estabelecimentos hospitalares, as prises, 44 a vadiagem e as epidemias. A Assemblia se ope, alegando que seria de certo modo aviltar as ltimas classes do povo, confiando o cuidado dos desafortunados e dos criminosos s mesmas pessoas. A conscincia da doena e da assistncia que lhe devida no caso dos pobres adquire autonomia; ela se dirige agora a um tipo especfico de misria. Correlativamente, o mdico comea a desempenhar um papel decisivo na organizao dos auxlios. Na escala social em que eles so distribudos, o mdico se torna agente detector das necessidades e juiz da natureza e do grau da ajuda que preciso conceder. A descentralizao dos meios da assistncia autoriza uma medicalizao de seu exerccio. Reconhece-se ai uma idia familiar a Cabanis, a do mdico-magistrado; a ele que a cidade deve confiar a vida dos homens em lugar de deix-la merc dos astuciosos e das comadres; ele quem deve julgar se a vida do poderoso e do rico no mais preciosa que a do fraco e do indigente; ele, f inalmente, que saber recusar assistncia aos malfeitores pblicos. Alm do papel de tcnico da medicina, ele desempenha um papel econmico na repartio dos auxilios, um papel moral e quase judicirio em sua atribuio: ei-lo convertido no vigilante da moral e da sade pb lica. O hospital deve ter um lugar nesta configurao em que as instncias mdicas so mltiplas para melhor assegurar uma vigilncia contnua, Ele necessrio para os doentes sem famlia; mas necessrio tambm nos casos contagiosos, e para as doenas difceis, complexas, extraordinrias, a que a medicina, em sua forma cotidiana, no pode fazer frente. Ainda a, a influncia de Tenon e de Cabanis visvel, O hospital, que em sua forma mais geral s traz os estigmas da misria, aparece ao nvel local como indispensvel medida de

proteo. Proteo das pessoas sadias contra a doena; proteo dos doentes contra as prticas das pessoas ignorantes: preciso pre 4 Citado in Imbert, Le droit haspitalier sons la Rvolution et lEmpire, Paris, 1954, p. 52, 5. Cabanis, Du de.qr de certitude de la mdecine, 3e ed. Pars, 1819, p. 135 e 154. 6. Ibidem, p. 146, n. 1. 45 servar o povo de .seus prprios erros; proteo dos doentes uns com relao aos outros, O que Tenon projeta um espao hospitalar diferenciado. E diferenciado segundo dois princpios: o da formao, que destinaria cada hospital a uma categoria de doentes ou a uma famlia de doenas; e o da distribuio, que define, no interior de um mesmo hospital, a ordem a seguir, para nele dispor as espcies de doentes que se tiver achado oportuno receber. 8 Assim, a famlia, lugar natural da doena, complementada. por outro espao, que deve reproduzir, como um microcosmo, a configurao especfica do mundo patolgico. Ai, sob o olhar do mdico de hospital, as doenas sero agrupadas por ordens, gneros e espcies, em um domnio racionalizado que restitui a distribuio originria das essncias. Assim concebido, o hospital permite classificar de tal maneira os doentes que cada um encontra o que convm a seu estado, sem agravar, por sua vizinhanca, o mal de outro, sem difundir o contgio no hospital ou fora dele. A doena ai encontra seu elevado lugar e como que a resid&:cia forada de sua verdade. Nos projetos do Comit de assistncia, duas instncias so, portanto, justapostas: uma, ordinria, que implica, pela repartio da ajuda, uma vigilncia contnua do espao social, com um sistema de centros de transmisso regionais fortemente medicalizados; quanto instncia extraordinria, ela constituda por espaos descontnuos exclusivamente mdicos e estruturados segundo o modelo do saber cientfico. A doena , assim, tomada em um duplo sistema de observaco: um olhar que a confunde e a dissolve no conjunto das misrias sociais a sunrimir; e um olhar que a isola para melhor circunscrev-la em sua verdade de natureza. A Assemblia Legislativa deixava Convenco dois problemas -o resolvidos: o da propriedade dos bens hospitalares e, o novo, do pessoal dos hospitais. Em 18 de agosto de 1792 a Assemblia declarou dissolvida todas as corporaes religiosas e congregaes seculares de ho 7 Cabanis, Du degr de certitude de la mdecine, p. 135. 8. Tenon, Mrnoires sur les hpitaux, Paris, 1788, p. 359. 9. Ibiclem, p. 354.

mens e de mulheres eclesisticas ou leigas. Mas a maioria dos hospitais era mantida por ordens religiosas ou, como a Salpetrire, por organizaes leigas concebHas base de um modelo quase monstico; por essa razo que o decreto acrescenta: Entretanto, nos hospitais e casas de caridade, as mesmas pessoas continuaro como antes o servio dos pobres e o cuidado dos doentes a ttulo individual, sob a vigilncia dos corpos municipais e administrativos, at a organizao definitiva que o Comit de assistncia apresentar incessantemente Assemblia Nacional. De fato, at Termidor, a Conveno pensar no proh1ema da assistncia e do hospital sobretudo em terinos de supresso. Supresso imediata dos auxlios do Estado, pedida pelos Girondinos que temiam o enquadramento poltico das classes mais pobres pelas Comunas, se lhes fosse dado repartir a assistncia; para Roland, o sistema dos auxlios manuais o mais perigoso: sem dvla a beneficncia pode e deve se exercer por subscrio privada, mas o governo no deve imiscuir-se nela; ele seria enganado e no a auxiliaria ou auxiliaria mal. Supresso dos hospitais pedida pela Montanha por ver neles corno que urna institucionalizao da misria; e uma das tarefas da Revoluo deve ser fazlos desaparecer, tornando-os inteis; a propsito de um hospital consagrado humanidade sofredora, Lebon pedia: Deve haver uma parte da humanidade que sofra?... Coloquem, portanto, em cima das portas destes asilos inscries que anunciem seu desaparecimento prximo. Porque, se acabncla a Revoluo, tivermos ainda infelizes entre ns, nosrcs trabalhos tero sido vos. E Barrre, na disrlIsso da lei de 22 de Floreal, ano II, lancar a frmula (elebre Chega de esmolas, chega de hospit2is. Com a vitria da Montanha, triunfa a idia da organiiao da assistncia pblica pelo Estado e d complementar supresso, em um prazo mais ou menos longnjuo, dos estabelecimentos hospitalares. A Constituio do 10. J. B. Duvergier, Coilection complte dos bis.. ., T. IV, ;,. 325. li. Arclives porbarncntaires, T. LVI, p. 646: eitao in Imte clroit hospitalier sous lci Rvolutiom et bEm pirc, p. 76, a. 29. 12. Ibidem, p. 78. 47 ano II proclama, em sua Declarao dos Direitos, que os socorros pblicos so uma dvida sagrada; a lei de 22 de Floreal prescreve a formao de um grande livro da beneficncia nacional e a organizao de um sistema de assistncia no campo. S se prevem casas de sade para os doentes que no tm domiclio, ou que nele no podero receber assistncia. A nacionalizao dos bens hospitalares, cujo princpio tinha sido aceito desde 19 de maro de

1793, mas cuja aplicao deveria ser retardada at depois da organizao completa, definitiva e em vrias atividades da assistncia pblica, se torna imediatamente executiva com a lei de 23 de Messidor, ano II. Os bens hospitalares sero vendidos com os bens nacionais, e a assistncia assegurada pelo Tesouro. Agncias cantonais sero encarregadas de distribuir a domicilio os socorros necessrios. Assim, comea a se integrar, seno realidade, ao menos legislao, o grande sonho de uma desospitalizao completa da doena e da indigncia. A pobreza um fato econmico que a assistncia deve remediar enquanto existe; a doena um acidente individual qual a famlia deve responder assegurando vtima os cuidados necessrios. O hospital uma soluo anacrnica que no responde s necessidades reais da pobreza e que estigmatiza o homem doente em sua misria. Deve haver um estado ideal em que o ser humano no conhecer mais o esgotamento dos trabalhos penosos, nem o hospital que conduz morte. Um homem no feito nem para os ofcios, nem para o hospital, nem para os hospcios: tudo isto horrvel. 2. O direito de exerccio e o ensino mdico Os decretos de Marly, promulgados no ms de maro de 1707, tinham regulamentado para todo o sculo XVIII a prtica da medicina e a formao dos mdicos. Tratava-se ento de lutar contra os charlates, os empricos e as pessoas sem ttulo e sem capacidade que exerciam a medicina; correlativamente, tinha sido ne 13 Lei de 19 de maro de 1793. 14. Saint Just, in Buchez et Roux, Hi.stoire parlamontaire, T. XXXV, p. 296. cessrio reorganizar as faculdades entregues, h vrios anos, ao mais extremo relaxamento. Prescrevia-se que a medicina, a partir de ento, seria ensinada em todas as universidades do reino que tinham, ou tiveram, uma faculdade; que as ctedras, em lugar de permanecerem indefinidamente vacantes, seriam disputadas logo que estivessem livres; que os estudantes s receberiam seu grau depois de trs anos de estudos devidamente verificados por inscries feitas todos os quatro meses; que cada ano, se submeteriam a um exame, antes das atas que lhes dariam o ttulo de bacharel, licenciado e doutor; que deveriam assistir obrigatoriamente aos cursos de anatomia, de farmcia qumica e galnica e s demonstraes de plantas. 15 Nestas condies, o artigo 26 do decreto postulava como princpio: ningum poder exercer a medicina, nem dar qualquer remdio, mesmo gratuita- mente, se no obteve o grau de licenciado); e o texto acrescentava o que era a conseqncia primordial e o fim alcanado pelas faculdades de Medicina em troca de sua reorganizao: Que todos os religiosos mendicantes ou no

mendicantes sejam e continuem concernidos pela proibio assinalada pelo artigo precedente. No final do sculo, os crticos so unnimes, ao menos quanto a quatro pontos: os charlates continuam florescendo; o ensino cannico ministrado na Faculdade no responde mais s exigncias da prtica, nem s novas descobertas (s se ensina a teoria; no se d lugar nem s matemticas, nem fsica); h excesso de Escolas de Medicina, para que o ensino possa ser assegurado em toda parte de maneira satisfatria; reina a concussc, (procuram-se as cadeiras como cargos; os professores do cursos pagos; os estudantes compram seus exames e fazem com que suas teses sejam escritas por mdicos necessitados), o que torna os estudos mdicos muito custosos, tanto mais que, para se formar, o novo doutor deve 15. Artigos: 1, 6, 9, 10, 14 e 22. 16. Artigos: 26 e 27. O texto completo dos decretos de Marly citado por Gilbert, Lnarchie mdecinale, Neuchtel, 1772, T. II, p. 58-118. 48 49 seguir, em suas visitas, um prtico renomado a que preciso indenizar. A revoluo se encontra, portanto, diante de duas sries de reivindicaes: uma, por uma limitao mais estrita do direito de exercer; a outra, por uma organizao mais rigorosa do curss universitrio. Ora, as duas se opem a todo este movimento de reformas que tem por resultado a supresso das confrarias e corporaes e o fechamento das universidades. Da, uma tenso entre as exigncias de uma reorganizao do saber, da abolio dos privilgios e de uma vigilncia eficaz da sade da nao. Como o livre olhar que a medicina e, atravs dela, o governo devem pousar sobre os cidados pode estar armado e ser competente sem estar integrado no esoterismo de um saber e na rigidez dos privilgios sociais? Primeiro problema: pode a medicina ser um ofcio livre que nenhuma lei corporativa, nenhuma proibio de exerccio, nenhum privilgio de competncia protegeria? Pode a conscincia mdica de uma nao ser to espontnea quanto sua conscincia cvica ou moral? Os mdicos defendem seus direitos corporativos afirmando que no tm o sentido do privilgio, mas da colaborao. O corpo mdico se distingue por um lado dos corpos polticos, pelo fato de que no busca limitar a liberdade de outrem e impor leis ou obrigaes aos cidados; s impe imperativos a si prprio; sua jurisdio concentrada em seu seio,18 mas se distingue tambm dos outros corpos profissionais, pois no est destinado a manter direitos e tradies obscuras,

mas a confrontar e comunicar o saber: sem um rgo constitudo, as luzes se apagariam desde seu nascimento, sendo a experincia de cada um perdida para todos. Ao se unirem, os mdicos fazem este juramento implcito: Desejamos nos esclarecer fortalecendo-nos com todos os rossos conhecimentos; a fraqueza de alguns entre ns se corrige pela su 17 Cf., a este respeito, Gilibert citado acima Thiery, Voeux dun pcttriote ur la Mdecjne cn France, 1789: este texto teria sido escrito em 1750 e publicado apenas na ocasiCo dos Estados-Gerais. 18. Cantin, Projet de r! orme adress lAssemble Natiou le, Paris, 1790, p. 14. perioridade dos outros; reunindo-nos sob uma polcia comum excitarenios sem cessar a emulao. O corpo dos mdicos se critica mais do que se protege e , devido a isto, indispensvel para proteger o povo contra suas prprias iluses e os charlates mistificadores. Se os mdicos e os cirurgies formam um corpo necessrio sociedade, suas funes importantes exigem, da parte da autoridade legislativa, uma considerao particular que previna os abusos.2 Um estado livre que deseja manter os cidados livres do erro, e dos males que ele acarreta, no pode autorizar um livre exerccio da medicina. De fato, ningum sonhar, mesmo entre os Girondinos mais liberais, em liberar inteiramente a prtica m dica e abri-la a um regime de concorrncia sem contro le O prprio Mathieu Graud, pedindo a supresso de todos os corpos mdicos constitudos, desejava estabelecer em cada departamento uma Corte que julgaria todo particular que se imiscusse na medicina sem ter feito provas de capacidade.22 Mas o problema do exerccio da medicina estava ligado a outros trs: a supresso geral das corporaes, o desaparecimento da sociedade de medicina e, sobretudo, o fechamento das universidades. At Termidor, so inmeros os projetos de reorganizao das Escolas de Medicina. Pode-se agrup-los em duas famiias: uns, supondo a persistncia das estruturas universitrias; os outros, levando em conta os decretos de 17 de agosto de 1792. No grupo dos reformistas se encontra constantemente a idia de que necessrio apagar os particularismos locais, suprimindo as pequenas faculdades que vegetam, onde os professores, insuficientes e pouco competentes, distribuem ou vendem os exames e os ttulos. Algumas faculdades importantes oferecero, em todo o pas, cadeiras que os melhores postularo; formaro doutores, cuja qualidade no ser contestada por ningum; o controle do Estado e da opinio Interviro, assim, de maneira eficaz para a gnese de um 19. Cantin, ibidem.

20. Cabanis, Du degr de certitude de Za mdecine. 21. Jadelot, Adresse nos Seigneurs de ZssembZe Nationa e, Nancy, 1790, p. 7. 22. Cf., supra, p. 32. 50 51 saber e de uma conscincia mdica que finalmente se tornou adequada s necessidades da nao. Thiery julga que bastariam quatro Faculdades; Gallot, apenas duas, com algumas escolas especiais para um ensino menos douto.23 Ser tambm necessrio que os estudos durem mais tempo: sete anos, segundo Gallot, dez, de acordo com Cantin; que agora se trata de incluir no ciclo dos estudos as matemticas, a geometria, a fsica e a qumica, 24 tudo o que tem um vnculo orgnico com a cincia mdica. Mas, sobretudo, necessrio ter em vista um ensino prtico. Thiery desejava um Instituto Real, mais ou menos independente da Faculdade, que asseguraria elite dos jovens mdicos uma formao aperfeioada e essencialmente prtica. Criar-se-ia no Jardim du Roi uma espcie de internato, com um Hospital adjunto (poder-se-ia utilizar a Salpetrire, bastante prxima), onde os professores, visitando os doentes, ensinariam; a Faculdade se contentaria em delegar um doutor-regente para os exames pblicos do Instituto. Cantin prope que, depois de terem aprendido o essencial, os candidatos mdicos sejam enviados, ora aos hospitais, ora ao campo, junto aos que ali exercem; que, em ambos os casos, h necessidade de mo-de-obra, e os doentes a tratados tm raramente necessidade de mdicos muito competentes; fazendo, de regio em regio, esta espcie de circuito mdico da Frana, os futuros doutores receberiam o ensino mais diversificado, aprenderiam a conhecer as doenas de cada clima e se informariam sobre os mtodos que produzem melhores resultados. Formao prtica claramente dissociada do ensino terico e universitrio. Enquanto, como veremos mais adiante, a medicina j possui conceitos que lhe permitiriam definir a unidade de um ensino clnico, os reformadores no chegam a propor sua verso institucional: a formao prtica no a aplicao pura e simples do saber abstrato (bastaria, ento, confiar este ensino prtico aos professores das prprias escolas); mas tampouco pode ser a chave deste saber (s se pode adquiri-lo 23. Thiery, loc. cit.,; J.-P. Gallot, Vues gndrales sur la restauration de lart de gurr, Paris, 1790. 24. Thiery, loc. cit., p. 89-98.

quando este for obtido por outros meios); que, de fato, este ensino prtico definido conforme as normas de uma medicina do grupo social, enquanto no se separa a formao universitria de uma medicina mais ou menos aparentada com a teoria das espcies. De maneira bastante paradoxal, esta aquisio oa prtica, que dominada pelo tema da utilidade social, deixada quase inteiramente iniciativa privada, cabendo ao Estado o controle apenas do ensino terico. Cabanis desejava que todo mdico de hospital tivesse a permisso de formar uma escola segundo o plano que julgasse melhor: apenas ele fixaria, para cada aluno, o tempo de estudo necessrio; para alguns, dois anos bastariam; para outros, menos dotados, seriam necessrios quatro; devidas iniciativa individual, estas lies seriam necessariamente pagas, e os prprios professores fixariam o preo, que, sem dvida, poderia ser muito elevado, se o professor fosse clebre e o seu ensino procurado; no que no haveria inconveniente algum: a nobre emulao alimentada por toda espcie de motivos s poderia reverter em proveito dos doentes, dos alunos e da cincia >.25 Curiosa estrutura a deste pensamento reformador. Pretendiase deixar a assistncia iniciativa individual e manter os estabelecimentos hospitalares para uma medicina mais complexa e como que privilegiada; a configurao do ensino inversa: ele segue um caminho obrigatrio e pblico na universidade; no hospital ele se torna privado, competitivo e pago. que as normas de aquisio do saber e as regras de formao da percepo ainda no esto sobrepostas: a maneira como se pe o olhar e a maneira como ele instrudo no convergem. O campo da prtica mdica dividido entre um domnio livre e Indefinidamente aberto, o do exerccio a domiclio, e um lugar limitado e fechado sobre as verdades de espcies que ele revela; o campo da aprendizagem se divide entre o domnio fechado do saber transmitido e o domnio livre, em que a verdade fala por si mesma. E o hospital desem 25 Cabanis, Observations sur les hpitaux, Paris, 1790, p. 32-33. 1 52 53 penha alternativamente este duplo papel: lugar das verdades sistemticas para o olhar do mdico, e o das experincias livres para o saber que formula o mestre. Agosto de 1791, fechamento das universidades; setembro, a Assemblia

Legislativa dissolvida. A ambigidade destas estruturas complexas vai se desfazer. Os Girondinos reivindicam uma liberdade que deveria se limitar por seu prprio jogo; e vm em sua ajuda todos os que, favorecidos pelo antigo estado de coisas, pensam poder, na ausncia de qualquer organizao, reencontrar, seno seus privilgios, ao menos sua influncia. Catlicos, como Durand Mailiane, antigos oratorianos, como Daunou ou Sieys, moderados, como Fourcroy, so partidrios do mais extremo liberalismo no ensino das cincias e das artes. Na opinio deles, o projeto de Condorcet ameaa reconstituir uma corporao formidve;2 ver-se-ia renascer o que se acaba de abolir, as gticas universidades e as aristocrticas academias;27 desde ento, no ser necessrio esperar muito tempo para que se reate a rede de um sacerdcio mais temvel talvez do que aquele que a razo do povo acaba de derrubar. Em lugar deste corporativismo, a iniciativa individual enunciar a verdade por toda parte onde for realmente livre: Dem ao gnio toda a latitude de poder e de liberdade que ele reclama; proclamem seus direitos imprescritveis; prodiguem aos intrpretes teis da natureza, onde quer que eles se encontrem, as honras e as recompensas pblicas; no fechem em um crculo estreito as luzes que s procuram estender-se.29 Nenhuma organizaco, mas simplesmente uma liberdade dada: os cidados ilustrados nas letras e nas artes so convidados a se consagrarem ao ensino em toda a extenso da RepNica francesa. Nem exames, nem outros ttulos de competncia alm da idade, da experincia e da venerao dos cidados; quem deseja ensinar matemtica, belasartes 26. Durand Maillane, J. Guidhaume, Procs-verbavx di Comit dinstruction publique de la Convention, T. 1, p. 124. 27. Fourcroy, Rapport sur lenseignement libre des scinces ct dos arts, Paris, ano II, p. 2. 28. Ibidcm, p. 2. 29. Ibidem, p. 8. ou medicina dever apenas obter de sua Municipalidade um certificado de civismo e de probidade: se tiver necessidade, e se o mrecer, poder pedir aos organismos locais que lhe empreste material de ensino e de experimentao. Estas lies dadas livremente sero retribudas pelos alunos de acordo com o mestre; mas as Municipaliclades podero distribuir bolsas a quem merecer. O ensino, no regime do liberalismo econmico e da concorrncia, reata com a velha liberdade grega: o saber espontaneamente se transmite pela Palavra, e a que encerra mais verdade triunfa. E como que para imprimir uma marca de nostalgia e de inacessibilidade a seu sonho, para lhe conferir uma sigla ainda

mais grega que torne suas intenes inatacveis e oculte melhor seus reais desgnios, Fourcroy prope que depois de 25 anos de ensino os professores carregados de anos e de venerao sejam, como outros tantos Scrates, finalmente reconhecidos por uma Atenas melhor, alimentados durante sua longa velhice no Pritaneu. Paradoxalmente, so os da Montanha, e os mais prximos de Robespierre, que defendem idias parecidas com as do projeto de Condorcet. Le Peiletier, cujo plano, aps seu assassinato, retomado por Robespierre, e em seguida, Romme, depois da queda dos Girondinos, projetam um ensino centralizado e controlado a cada escalo pelo Estado; mesmo na Montanha h inquietao por causa destas 40.000 bastilhas em que se prope encerrar a gerao nascente. 30 Bouquier, membro do Comit de Instruo Pblica apoiado pelos Jacobinos, oferece um plano misto, menos anrquico do que o dos Girondinos e menos severo do que os de Le Peiletier e Romme. Faz uma distino importante entre os conhecimentos indispensveis para o cidado, e sem os quais ele no pode se tornar um homem livre o Estado lhe deve esta instruo, como ele lhe deve a prpria liberdade e os conhecimentos necessrios sociedade: o Estado deve favorec-los, mas no pode organiz-los, nem controllos como os primeiros; eles servem coletividade, no formam o individuo. A medicina faz parte deles do mes 30 Sainte-Foy, Journal de la Montagne, n. 29, 12 de de zembro de 1793. 1 54 55 mo modo que as cincias e as artes. Em 9 cidades do pas sero criadas Escolas de Sade cada uma com 7 Instrutores; a de Paris, porm, ter 14. Alm disso, um oficial de sade dar aulas nos hospitais reservados s mulheres, s crianas, aos loucos e aos portadores de doenas venreas. Estes Instrutores sero retribuidos pelo Estado (3.500 libras por ano) e eleitos por jris escolhidos pelos administradores do distrito reunidos com cidados.3 A conscincia pblica encontrar, assim, neste ensino, tanto sua expresso livre quanto a utilidade que procura. Quando chega Termidor, os bens dos hospitais so nacionalizados, as corporaes proibidas, as sociedades e academias abolidas, a Universidade, com as Faculdades e as Escolas de Medicina no mais existem; os Convencionais, porm, no tiveram tempo de pr em prtica a poltica de

assistncia de que admitiram o princpio, de determinar limites para o livre exerccio da medicina, de definir as competncias que lhe so necessrias, nem, finalmente, de fixar as formas de seu ensino. *** Tal dificuldade surpreende quando se pensa que, durante dezenas de anos, cada uma dessas questes tinha sido discutida e vrias soluces propostas, indicando uma conscincia terica dos problemas; e, sobretudo, que a Assemblia Legislativa colocava como princpio o que, de Termidor ao Consulado, se redescobrir como soluo. Faltava uma estrutura indispensvel durante todo esse perodo: a que teria podido dar unidade a uma forma de experincia j definida pela observao individual, pelo exame dos casos, pela prtica cotidiana das doenas, e a um tipo de ensino de que se nota claramente que deveria ser dado no hospital, mais do que na Faculdade, e no percurso total do mundo concreto da doena. No se sabia como restituir pela palavra o que se sabia ser apenas dado ao olhar. O Visvel no era Dizvel, nem Eisinvel. 56 31. Fourcroy, Zoc. cit. que, se as teorias mdicas se modificaram muito h meio seculo, se novas observaes foram feitas em grande numero, o tipo de objeto a que se dirigia a medicina continuava o mesmo; a posio do sujeito cognoscente e perceptivo continuava a mesma; os conceitos se formavam segundo as mesmas regras. Ou melhor, o conjunto do saber mdico obedecia a dois tipos de regularidade: o das percepes individuais e concretas, esquadrinhado segundo o quadro nosolgico das espcies mrbidas; e o do registro contnuo, global e quantitativo de uma medicina dos climas e dos lugares. Toda a reorganizao pedaggica e tcnica da medicina fracassava por causa de uma lacuna central: a ausncia de um modelo novo, coere.te e unitrio para a formao dos objetos, das percepes e dos conceitos mdicos. A unidade poltica e cientfica da instituio mdica implicava, para ser realizada, esta mutao em profundidade. Ora, para os reformadores da Revoluo, esta unidade s era efetuada sob a forma de temas tericos que reagrupavam posteriormente os elementos de saber j constitudos. Estes temas imprecisos exigiam uma unidade do conhecimento e da prtica mdica; lhe indicavam um lugar ideal; mas eram, tambm, o principal obstculo para sua realizao. A idia de um domnio transparente, sem limites, inteiramente aberto a um olhar armado, entretanto, de seus privilgios

e de suas competncias, dissipava suas prprias dificuldades nos poderes prestados liberdade; nela, a doena devia formular, por si mesma, uma verdade inalterada e oferecida, sem perturbao, ao olhar do mdico; e a sociedade, medicamente investida, instruda e vigiada, devia por isso mesmo se libertar da doena. Grande mito do livre olhar que, em sua fidelidade em descobrir, recebe a virtude de destruir; olhar purificado que purifica; liberto da sombra, e1e dissipa as sombras. Os valores cosmolgicos implcitos na Au! klrunq ainda continuam presentes neste momento. O olhar mdico, cujos poderes comeam a ser reconhecidos, ainda no recebeu, no saber clnico, suas novas condies de exerccio; ele apenas um segmento da dialtica do Iluminismo transportado para o olho do mdico. 57 1 Por um efeito ligado ao futuro da medicina moderna, a clnica continuar, para a maioria dos espritos, mais aparentada a estes temas de luz e de liberdade, que em suma a evitaram, do que estrutura jursiva onde efetivamente nasceu. Se pensar freqentemente que a clnica nasceu neste jardim livre em que, por um consentimento comum, mdico e doente vm se encontrar, em que a observao se faz, no mutismo das teorias, pela claridade (mica do olhar, em que, de mestre a discpulo, a experincia se transmite abaixo das prprias palavras. E, em proveito desta histria que liga a fecundidade da clnica a um libcralismo cientfico, poltico e econmico, esquece-se que ele foi, durante anos, o tema ideolgico que serviu de obstculo organizao da medicina clnica. 58

CAPITULO 4

A Velhice da Clnica
O princpio de que o saber mdico se forma no proprio leito do doente no data do final do sulo XVIII. Muitas, seno todas as revolues da medicina, foram feitas em nome desta experincia colocada como fonte primeira e como norma constante. Mas, o que se modificava continuamente era a prpria rede segundo a qual esta experincia se dava, se articulava em elementos analisveis e encontrava uma formulao discursiva. No apenas mudaram o nome das doenas e o agrupamento dos sintomas; variaram tan-ibm os cdigos perceptivos fundamentais que se aplicavam ao corpo dos doentes, o campo dos objetos a que se dirigia a observao, as superfcis e profundidades que o olhar do mdico percorria, todo o sistema de orientao deste olhar. Ora, desde o sculo XVIII, a medicina tem tendncia a narrar sua prpria histria como se o leito dos doentes tivesse sido sempre um lugar de experincia constante e estvel, em oposio s teorias e sistemas que teriam estado em permanente mudana e mascarado, sob sua especulao, a pureza da evidncia clnica. O terico teria sido o elemento de permanente modificao, o ponto a partir de que se desdobram todas as variaes histricas do saber mdico, o lugar dos conflitos e dos desaparecimentos; neste e1emento terico que o saber mdico marcaria sua frgil relatividade. A clnica, pelo contrrio, teria sido o elemento de sua acumulao positiva: o constante olhar sobre o doente, a ateno milenar, e 59 no entanto nova a cada instante, que teria permitido medicina no desaparecer inteiramente com cada uma de suas especulaes, mas conservar, tomar pouco a pouco a figura de uma verdade que seria definitiva sem ser por isso acabada, desenvolver-se, em suma, sob os episdios ruidosos de sua histria, em uma historicidade contnua. No invariante da clnica, a medicina teria ligado a verdade e o tempo. Da, todas essas narrativas mais ou menos mticas em que foi reunida, no final do sculo XVIII e no comeo do XIX, a histria da medicina. na clnica, se dizia, que a medicina havia encontrado sua possibilidade de origem. Na aurora da Humanidade, antes de toda crena v, antes de todo sistema, a medicina residia em uma relao imediata do sofrimento com aquilo que o alivia. Esta

relao era de instinto e de sensibilidade, mais do que de experincia; era estabelecida pelo indivduo para consigo mesmo antes de ser tomada em uma rede social. A sensibilidade do doente lhe ensina que tal ou qual posio o alivia ou o atormenta.1 esta relao, estabelecida sem a mediao do saber, que constatada pelo homem so; e esta observao no constitui uma opo por um conhecimento futuro; nem mesmo tomada de conscincia; realiza-se imediata e cegamente: Uma voz secreta nos diz: contemple a natureza;2 multiplicada por si mesma, transmitida de uns aos outros, ela se torna uma forma geral de conscincia de que cada indivduo ao mesmo tempo sujeito e objeto: Todo mundo, indistintamente, praticava esta medicina.., as experincias que cada um fazia eram comunicadas a outras pessoas... e estes conhecimentos passavam de pai para filho.3 Antes de ser um saber, a clnica era uma relao universal da Humanidade consigo mesma: idade de felicidade absoluta para a medicina. E a decadncia comeou quando foram inaugurados a escrita e o segredo, isto , a repartio deste saber com um grupo privilegiado, 1. Cantin, Projet de rforine adress ZAssemble Natk> naZe, Paris, 1790, p. 8. 2. Ibidem. 3. Coakley Lettson, Histoire de Zorigine de la mdeoine, trad. fr., Paris, 1787, p. 7. e a dissociao da relao imediata, sem obstculos ou limites, entre Olhar e Palavra: o que j se soube s era, a partir de ento, comunicado aos outros e transferido para a prtica depois de ter passado pelo esoterismo do saber.4 Durante muito tempo, sem dvida, a experincia mdica continuou aberta e soube encontrar, entre o saber e o ver, um equilbrio que a protegesse do erro: Nos tempos passados, a arte da medicina era ensinada na presena de seu objeto e os jovens aprendiam a cincia mdica no leito do doente; estes, muitas vezes, eram alojados no prprio domiclio do mdico, e acompanhavam os professores, dia e noite, na visita a seus clientes. A ltima testemunha e o representante mais ambguo desse equilbrio foi Hipcrates: a medicina grega do sculo V nada mais seria do que a codificao desta clnica universal e imediata; formaria sua primeira conscincia total e, neste sentido, seria to simples e pura quanto esta experincia primeira; mas na medida em que ela a organiza em um corpo sistemtico, a fim de facilitar e abreviar seu estudo, nova dimenso introduzida na experincia mdica; a de um saber que se pode dizer literalmente cego, porque no tem olhar. Este

conhecimento que no v est na origem de todas as iluses; uma medicina dominada pela metafsica torna-se possvel: Depois que Hipcrates reduziu a medicina a sistema, a observao foi abandonada e a filosofia nela se introduziu. Foi esta ocultao que permitiu a longa histria dos sistemas, com a multiplicidade das diferentes seitas opostas e contraditrias. 8 Histria que por isso mesmo se anula, s conservando do tempo sua marca destruidora. Mas, sob esta que destri, vela uma outra histria, mais fiel ao tempo porque mais prxima de sua verdade originria. Nesta imperceptivelmente se recolhe a vida sur 4 Ibidem, p.9.10. 5. P. Moscati, De ZErnploj des systmes dons la mdecine pratique, trad. fr., Estrasburgo, ano VII, p. 13. 6. P. A. O. Mahon, Hi.stojre de la mdecine clinique, Paris, ano XII, p. 323. 7. Moscati, Zoc. cit., p. 4-5. 8. Ibidem, p. 26. 1 60 61 da da clnica. Sob as teorias especulativas,9 ela continua mantendo a prtica mdica em contato com o mundo percebido e abrindo-a paisagem imediata da verdade: Sempre existiram mdicos que depois de terem, com a ajuda da anlise to natural ao esprito humano, deduzido cio aspecto do doente todos os dados necessrios sobre sua idiossincrasia, contentaram-se em estudar os sintomas.. . Imvel, mas sempre prxima das coisas, a clnica d medicina seu verdadeiro movimento histrico; ela apaga os sistemas, enquanto a experir:cia que os desmente acumula sua verdade. Assim, se trama uma continuidade fecunda que assegura patologia a uniformidade ininberrupta desta cincia nos diferentes sculos. Contra os sistemas, que pertenciam ao tempo negativo, a clnica o tempo positivo do saber. No se deve, portanto, invent-la, mas redescobri-la: j estava presente nas primeiras formas da medicina constituindo toda sua plenitude; basta, portanto, negar o que a nega, destruir o que nada significa em relao a ela, isto , o prestgio dos sistemas, e deix-la finalmente gozar de todos os seus direitos.2 A medicina estar, ento, ao mesmo nvel que sua verdade. *** Esta narrativa ideal, to freqente no final do sculo XVIII, deve ser

compreendida tomando como referncia a recente criao das instituies e dos mtodos clnicos: lhes d um estatuto ao mesmo tempo universal e histrico. Valoriza-os como restituio de uma verdade eterna, em um desenvolvimento histrico contnuo, em que os nicos acontecimentos foram de ordem negativa: esquecimento, iluso, ocultao. De fato, tal maneira de reescrever a histria evitava uma histria muito mais com9. Dezeimeris, Dictonnairc histmique de la mdecine, Paris, 1828, T. 1., artigo Clinique, p. 830-837. 10. J. B. Regnault, Considratio-ns sur lEtat de la mdecine, Paris, 1819, p. 10. 11. P. A. O.-Mahon, Histoire de la mdec4ne clinique, Paris, ano XII, p. 324. 12. Ibidem, p. 323. plexa. Mascarava-a, reduzindo o mtodo clnico a qualquer estudo de caso, conforme o velho uso da palavra; e autorizava assim todas as simplificaes ulteriores que deveriam fazer da clnica e que fazem dela ainda em nossos dias um puro e simples exame do indivduo. Para compreender o sentido e a estrutura da experincia clnica Preciso, em primeiro lugar, refazer a histria das instituies em que se manifestou seu esforo de organizao At os ltimos anos do sculo XVIII, esta histria, tomada corno sucesso cronolgica., muito limitada, Em 1658, Franois de La Boe abre uma escola clnica no hospital de Leyde: publica suas observaes com o ttulo Coilegium Noocomju. Boerhaave ser o mais ilustre de seus sucessores; possvel, entretanto, que tenha existido, em Pdua, desde fins do sculo XVI, uma cadeira de clnica. Em todo caso, foi de Leyde, com Boerhaave e seus alunos, que partiu, no sculo XVIII, o movimento de criao, atravs de toda a Europa, de cadeiras ou de institutos clnicos. So discpulos de Boerhaave que, em 1720, reformam a Universidade de Edimburgo e criam uma clnica segundo o modelo de Leyde; ela imitada em Londres, Oxford, Cambridge e Dublin. 14 Em 1733, pede-se a Van Swieten um plano para o estabelecimento de uma clnica no hospital de Viena: o seu titular tambm um aluno de Boerhaave, de Haen, a quem sucedem Stoll e depois Hildenbrand; 15 o exemplo seguido em Gttingen, onde ensinam sucessivamente Brendel, Vogel, Baldinger, e J.-P, Franck; 16 em Pdua, alguns leitos do hospital so reservados clnica, tendo Knips corno professor; Tissot, encarregado de organizar uma clnica em Pvia, fixa seu plano em sua aula mau13. Leyde, 1667. 14. J. Aikin, Observatjons sur les hpitavy, trad. fr., Paris, 1777, p. 94-95.

15. A. Storck, Instituta Facultatjs mcd icae Vivobonensis, Viena, 1775. 16. Dezeimeris, Dictjonnajre hi.storique de mclecjne, Paris, 1828, T. 1., p. 830-837, artigo Clinique. 62 63 gural de 26 de novembro de 1781; 17 em torno de 1770, Lacassaigne, Bourru, Guilbert e Colombier desejaram org izar, em carter privado e a suas expensas, uma casa de sade de 12 leitos, reservada s doenas agudas; os mdicos visitadores ao mesmo tempo nela ensinariam a prtica; 18 o projeto, porm, fracassou. A Faculdade, o corpo dos mdicos em geral tinham bastante interesse em que se mantivesse o antigo estado de coisas, onde um ensino prtico era dado na cidade, de modo individual e oneroso, pelos mais notveis consultores. Foi nos hospitais militares que se organizou primeiramente o ensino clnico; o regulamento para os hospitais estabelecidos em 1775 reza, em seu art. XIII, que cada ano de estudo deve compreender um curso de prtica e de clnica das principais doenas que reinam entre as tropas nos exrcitos e guarnies 19 E Cabanis cita, como exemplo, a clnica do hospital da Marinha, em Brest, fundada por Dubreil sob os auspcios do Marechal de Castries. 20 Assinale-se, enfim, a criao, em 1787, de uma clnica de partos em Copenhague. 21 Esta parece ser a seqncia dos fatos. Para compreender o sentido e circunscrever os problemas que ela cooca, preciso, primeiramente, retomar algumas constataes, que deveriam diminuir sua importncia. O exame dos caros, sua exposio detalhada, sua relao com uma explicao possvel uma tradio muito antiga na experincia mdica; a organizao da clnica no , portanto, correlata descoberta do fato individual na medicina; as inmeras compilaes de casos, redigidas a partir do Renascimento, bastam para prov-lo. Por outro lado, a necessidade de um ensino atravs da prtica tam 17 Tissot, Essai sur les tudes de mdecne, Lausanxie, 1785, p. 118. 18. Colombier, Code de Justice militaire, II, p. 146-147. 19. Rgleinent pour les hpitaux militaires de Strasburg, Metz et L4Ue, fait sur ordre du rei par P. Haudesierck, 1775, citado por Boulin, Memoires pour servir lhistoire de la nidecine, Paris, 1776, T. II, p. 73-80. 20. Cabanis, Observatk,ns sur les lzpitaux, Paris, 1790, pgina 31. 21. J. B. Demangeon, Tableau hi.storique dun tripl etablissement runi es

un seul hospice Copenhague, Paris, ano VIL 64 bm era amplamente reconhecida: a visita aos hospitais pelos aprendizes de mdico era uma prtica aceita; e ocorria que entre eles alguns completassem sua formao em um hospital em que viviam e exerciam a profisso sob a direo de um mdico. 22 Nestas condies, que novidade e importncia poderiam apresentar estes estabelecimentos clnicos a que o sculo XVIII, sobretudo em seu final, dava tanta importncia? Em que esta protoclnica podia ao mesmo tempo se distinguir de uma prtica espontnea, que formava um s corpo com a medicina, e da clnica, tal como se organizar, mais tarde como um corpo complexo e coerente em que se renem uma forma de experincia, um mtodo de anlise e um tipo de ensino? possvel lhe designar uma estrutura especifica que, sem dvida, seria prpria da experincia mdica do sculo XVIII, de que Contempornea? 1. Esta protocljnica mais do que um estudo sucessivo e coletivo de casos; deve reunir e tornar sensvel o corpo organizado da nosologia. A clnica nem ser, portanto, aberta a todos, como pode ser a prtica cotidiana de um mdico, nem especicdjzada como no sculo XIX: nem o domnio fechado daquilo que se escolheu pai-a estudar, nem o campo estatstico aberto do que se est votado a receber; ela se fecha sobre a totalidade didtica de uma experincia ideal. No tem obrigao de mostrar os casos, seus pontos dramticos e seus acentos individuais, mas de manifestar em um percurso completo o crculo das doenas. A clnica de Edimburgo foi durante muito tempo um modelo do gnero; constituda de tal modo que nela se encontram reunidos os casos que parecem mais prprios para instruir. 23 Antes de ser o encontro do doente com o mdico, de uma verdade a decifrar com uma ignorncia, e para poder s-lo, a clnica deve formar, constitucionalmente um campo nosolgico inteiramente estruturado 22. Tal era o caso, na Frana, por exemplo, do Hospitaf Geral; durante o sculo XVIII um aprendiz de cirurgio vivia na Salptrjre, seguia o cirurgio em suas visitas e prestava ele prprio alguns cuidados rudimentares. 23. Aikin, Ohservatjons sur les hpjtaux, trad. fr., Paris, 1777, p. 94-95. 2. Seu modo de insero no hospital particular. No sua expresso direta, visto que um princpio de escolha serve entre os dois de limites seletivo. Esta seleo no simplesmente quantitativa, se bem que o nmero ideal dos leitos de uma clnica no deve, segundo Tissot, exceder a trinta; 24 no apenas qualitativa, se bem que de preferncia se fixe em tal ou qual caso de alto valor

instrutivo. Selecionando, ela altera em sua prpria natureza o modo de manifestao da doena e sua relao com o doente; nos hospitais se encontram indivduos que so indiferentemente portadores de uma doena qualquer; o papel do mdico de hospital descobrir a doena no doente; e esta interioridade da doena faz com que ela esteja freqentemente escondida no doente, oculta como um criptograma. Na clnica, inversamente, se encontram doenas cujo portador indiferente: o que est presente a doena no corpo que lhe prprio, que no o do doente, mas o de sua verdade. So as diferentes doenas que servem de texto: 25 o doente apenas aquilo atravs de que o texto apresentado leitura e, s vezes, complicado e confundido. No hospital, o doente sujeito de sua doena, o que significa que ele constitui um caso; na clnica, onde se trata apenas de exemplo, o doente o acidente de sua doena, o objeto transitrio de que ela se apropriou. 3. A clnica no um instrumento para descobrir uma verdade ainda desconhecida; uma determinada maneira de dispor a verdade j adquirida e de apresent-la para que ela se desvele sistematicamente. A clnica uma espcie de teatro nosolgico de que o aluno desco-. nhece, de incio, o desfecho. Tissot prescreve que se faa com que ele a procure durante muito tempo. Aconselha que se confie cada doente da clnica a dois estudantes; so eles, e apenas eles, que o examinaro com decncia, com doura e com esta bondade que to consoladora para estes pobres desafortunados. Comearo por interrog-la sobre sua ptria e as constituies reinantes, 24. Tissot, Mmaire pour La construction dun hpitaux clinique, in Essai sur Les tudes mdicales, Lausanne, 1785. 25. Cabanis, Observations sur Les hpitaux, p. 30. 26. Tissot, loc. cit., p. 120. sobre sua profisso e suas doenas anteriores; a maneira como a atual comeou e os remdios tomados. Faro a investigao de suas funes vitais (respirao, pulso, temperatura), de suas funes naturais (sede, apetite, excrees) e de suas funes animais (sentidos, faculdades, sono, dor). Devero tambm lhe apalpar o baixo- ventre para constatar o estado de suas vsceras. 27 Mas o aue procuram, assim, e que princpio hermenutico deve guiar o seu exame? Quais so as relaes estabelecidas entre os fenmenos constatados, os antecedentes conhecidos, os distrbios e os de! icits observados? Nada mais do que aquilo que permite pronunciar um nome, o da doena. Uma vez designada, sero facilmente deduzidas suas causas, o prognstico e as indicaes, perguntando-se: o que falta ao doente? O que se deve ento mudar? 28

Em relao aos mtodos posteriores de exame, o recomendado por Tissot no menos meticuloso, excetuando-se alguns detalhes. A diferena entre este inqurito e o exame clnico reside em que naquele no se faz o inventrio de um organismo doente; assinalam-se os elementos que permitiro encontrar uma chave ideal chave que desempenha quatro funes, pois um modo de designao, um princpio de coerncia, uma lei de evoluo e um corpo de preceitos. Isto , o olhar que percorre um corpo que sofre s atinge a verdade que ele procura passando pelo dogmtico do nome, em que se recolhe uma dupla verdade: uma, oculta, mas j presente, da doena; outra, claramente dedutvel, do fim e dos meios. No , portanto, o prprio olhar que tem poder de anlise e de sntese; mas a verdade de um saber discursivo que vem se acrescentar de fora e como uma recompensa ao olhar vigilante do estudante. Neste mtodo clnico em que a espessura do percebido oculta apenas a imperiosa e lacnica verdade que nomeia, trata-se no de um exame, mas de uma decifrao. 4. Compreende-se, nestas condies, que a clnica s tenha tido uma nica direo: a que vai, de cima para 27. Ibidem, p. 121-123. 28. Ibiclem, p. 124. 1 66 67 baixo, do saber constitudo ignorncia. No sculo XVIII, s h clnica pedaggica, e sob forma ainda restrita, visto que no se admite que o mdico possa a cada instante ler, por este mtodo, a verdade que a natureza depositou rio mal. A clnica s diz respeito a esta instruo, no sentido estrito, que dada pelo professor a seus alunos. No em si mesma uma experincia, mas o resultado, para uso dos outros, de uma experincia anterior. O professor indica a seus alunos a ordem em que os objetos devem ser observados para serem mais bem vistos e gravados na memria; ele lhes abrevia o trabalho; os faz aproveitar sua experincia. De maneira alguma a clnica descobrir pelo olhar; duplicar apenas a arte de demonstrar, mostrando. Foi assim que Desault compreendeu as lies de clnica cirrgica que ministrava a partir de 1781 no Htel-Dieu: Sob os olhares de seus auditores, ele fazia trazer os doentes mais gravemente afetados, classificava sua doena, analisava suas caractersticas, traava a

conduta a seguir, praticava as operaes necessrias, explicava seus procedimentos e seus motivos, informava iariameflte as mudanas ocorridas e apresentava, em seguida, o estado das partes depois da cura... ou demonstrava, sobre o corpo privado de vida, as alteraes que tornaram a arte intil. 5. O exemplo de Desault mostra, entretanto, que esta palavra, por didtica que fosse em sua essncia, aceitava, apesar de tudo, o julgamento e o risco do acontecimento. No sculo XVIII, a clnica no uma estrutura da experincia mdica, mas experincia, ao menos no sentido de que prova: prova de um saber que o tempo deve confirmar, prova de prescries a que o resultado dar ou no razo, e isto diante do jri espontneo que os estudantes constituem; h como que uma luta, diante de testemunhas, com a doeha que tem sua palavra a dizev e que, malgrado a palavra dogmtica que pde design-la, tem sua prpria linguagem. De tal modo que 29. Cabanis, Observatiofls sur les hpitauX, Paris, 1790, p gina 30. 30. M. A. Petit, .zEloge de Desault, i, Mdecine dii coeur, p. 108. a lio dada pelo mestre pode voltar-se contra ele e proferir, acima de sua linguagem v, um ensinamento que o da prpria natureza. Cabanis explica deste modo a lio da m lio: se o professor se engana, seus erros so logo revelados pela natureza... cuja linguagem impossvel abafar ou alterar. Muitas vezes mesmo, eles se tornam mais teis do que seus sucessos e tornam mais ineficazes imagens que, sem isto, s teriam, talvez, deixado sobre eles impresses passageiras. 31 , portanto, quando a designao magistral fracassa, e o tempo a tornou irrisria, que o movimento da natureza reconhecido por si mesmo: a linguagem do saber se cala, e as pessoas olham. A probidade desta prova clnica era grande, pois se ligava a seu prprio risco por uma espcie de contrato cotidianamente renovado. Na clnica de Edimburgo os estudantes anotavam o diagnstico, o estado do doente a cada visita, e os medicamentos tomados durante o dia. 2 Tissot, que tambm recomenda que se faa um dirio, acrescenta em um relatrio ao Conde Firmian, em que descreve a clnica ideal, que se devia fazer anualmente sua publicao. Finalmente, a disseco, em caro de bito, deve permitir uma ltima confirmao. Assim, a palavra sbia e sinttica que designa d acesso a um campo de eventualidades observadas para formar urna crnica das constataes. V-se portanto que a instituio clnica, tal como estava estabelecida ou projetada, era ainda por demais derivada das formas j constitudas do saber para ter uma dinmica prpria e acarretar, apenas por sua prpria forca, uma transformao geral do conhecimento mdico. Ela no pode por si mesma

descobrir novos objetos, formar novos conceitos, nem dispor de outro modo o olhar mdico. Ela conduz e organiza uma determinada forma do discurso mdico; no inventa um novo conjunto de discursos e de prticas. 31. Cabanis, Observations sur les hpitaux, p. 30. 32. J. Aikin, Observations sur les hptaux, trad. fr., 1777, p. 95. 33. Tissot, Mmoire pour la construction dun hpital cli fiques, ia Essai sur les tudes mdicales. 34. Cf. Tissot, ibidcm, e M.-A. Petit, Eloge de Desault, citado acima. 68 69 *** No sculo XVIII, a clnica , portanto, uma figura muito mais complexa do que um puro e simples conhecimento de casos. E, no entanto, ela no desempenhou papel especfico no movimento do conhecimento cientfico; forma uma estrutura marginal que se articula com o campo hospitalar sem ter a mesma configurao que ele; visa aprendizagem de uma prtica que ela resume mais do que analisa; agrupa toda a experincia em torno dos jogos de um desvelamento verbal que nada mais do que sua simples forma de transmisso, teatralmente retardada. Ora, em alguns anos, os ltimos do sculo, a clnica vai ser bruscamente reestruturada: separada do contexto terico em que nascera, vai receber um campo de aplicao no mais limitado quele em que se diz um saber, mas coextensivo quele em que nasce, se experimenta e se realiza: ela far corpo com a totalidade da experincia mdica. Para isso, entretanto, ainda ser preciso que seja armada de novos poderes, separada da linguagem a partir de que era proferida como lio e libertada por um movimento de descoberta. 70

CAPITULO 5

A Lio dos Hospitais


No artigo Abus do Dictnnaire de Medecine, \Ticq dAzyr confere organizao de um ensino no meio hospitalar valor de soluo universal para os problemas da formao mdica; esta , segundo ele, a principal reforma a realizar: As doenas e a morte oferecem grandes lies nos hospitais. Tira-se proveito ce]as? Escreve-se a histria dos males que afetam tantas vtimas? Ensina-se neles a arte de observar e tratar as doenas? Estabeleceram-se nos hospitais cadeiras de medicina clnica? 1 Em pouco tempo, porm, essa reforma da pedagogia vai tornar um significado infinitamente mais amplo; reconhecr-e- nela a faculdade de reorganizar todo o conhecimento mdico e de instaurar, no saber da doena, formas de experincia desconhecidas ou esquecidas, porm mais fundamentais e decisivas: a clnica, e apenas a clnica, poder renovar para os modernos os templos de Apolo e Esculpio. 2 Modo de ensinar e dizer, que se tornou maneira de aprender e de ver. No final do sculo XVIII, a pedagogia como sistema das normas de formao se articulava diretamente com a teoria da representao e do encadeamento das idias. A infncia, a juventude das coisas e dos homens estavam carregadas de um poder ambguo: dizer o nascimento da 1. Vicq dAzyr, Oeuvres, Paris, 18O, T. V., p. 64. 2. Demangeon, Du moycn de perfectionner la mdecine, p. 29. 71 verdade; mas tarribm colocar prova a verdade tardia dos homens, retificla, aproxim-la de sua nudez. A criana, se torna o senhor imediato do adulto, na medida em que a verdadeira formao se identifica com a prpria gnese do verdadeiro. Incansavelmente, em cada criana, as coisas repetem sua juventude, o mundo retoma contato com sua forma natal: ele nunca adulto para quem o olha pela primeira vez. Quando abandonar os seus velhos parentescos o olho poder se abrir ao nvel das coisas e das idades; e, de todos os sentidos e saberes, ele ter a habilidade de poder ser o mais inbil, repetindo agilmente sua longnqua ignorncia. A orelha tem suas preferncias, a mo seus traos e suas dobras; o olho, que tem paientesco com a luz, suporta apenas seu presente. O que permite ao homem reconcilar-se com a infncia e

alcanar o permanente nascimento da verdade esta ingenuidade clara, distante e aberta do olhar. Dai, as duas grandes experincias mticas em que a filosofia do sculo XVIII desejou fundar seu comeo: o espectador estrangeiro em um pas desconhecido e o cego de nascena conduzido luz. Mas Pestaloi e os Bildungsromane tambm se inscrevem no giande tema do Olhar-Infncia. O discurso do mundo passa por olhos abertos, e abertos a cada instante como que pela primeira vez. *** Apenas chegada a reao termidoriana, o pessimismo de Cabanis e de Cantin parece confirmado: o banditismo previsto se instala por toda parte. Desde o comeo da guerra, mas sobretudo a partir do recrutamento em massa do outono de 1793, muitos mdicos partiram para o Exrcito como voluntrios ou convocados; os empricos tm plena liberdade de ao. Uma petio endereada, a 26 de brumrio, ano ii, Conveno e redigida por um certo Caron, da seo Poissonnire, denunciava os mdicos formados pela Faculdade como vulgares charla 3 Cantin, Projet de r! orme adress lAssemble, Paris, 1790, p. 13. 4. Lioult, Les charlutans dvoils, Paris, ano VIII, prefcio no paginado. 72 tes, contra quem o povo desejava ser defendido. Bem depressa, porm, este temor muda de configurao e o perigo percebido do lado dos charlates que no so mdicos. O pblico vtima de uma multido de indivduos pouco instrudos que, por sua autoridade, se erigem em mestres da arte, distribuem remdios ao acaso e comprometem a existncia de vrios milhares de cidados. Os desastres desta medicina em estado selvagem so tantos, em um departamento como o de Eure, que o Diretrio, alertado, os submete Assemblia dos Quinhentos e, por duas vezes, em 13 de messidor, ano IV e 24 de nivoso, ano Vi, o governo pede ao Poder Legislativo que limite esta perigosa liberdade: Cidados representantes, a ptria faz ouvir seus gritos maternos e o Diretrio executivo seu rgo. exatamente sobre tal matria que existe urgncia: o atraso de um dia talvez uma sentena de morte para muitos cidados. 8 Os mdicos improvisados ou os empricos engalanados so tanto mais temveis quanto a hospitalizao dos doentes pobres se torna cada vez mais difcil. A nacionalizao dos bens hospitalares chegou, s vezes, at confiscao do dinheiro lquido, e muitos ecnomos (em Toulouse, em Dijon) foram obrigados a despedir pura e simpesmente os pensionistas que no podiam mais manter. Os feridos ou doentes militares ocupam numerosos estabelecimentos e as municipalidades, que no precisam

mais encontrar recursos para seus hospitais, se felicitam por isso: em Poitiers, em 15 de julho de 1793, so despedidos os 200 doentes do }-Itel-Dieu para dar lugar aos feridos militares, a quem o Exrcito paga penso. Esta desospitalizao da doena, oue os fatos impem em uma convergncia singular com os grandes sonhos revolucionrios, longe de restituir as essncias patolgicas a uma verdade de 5. A. N. 17, a 1146, d. 4, citado por A. Soboul, Les SansCulottes paris iens en lan II, Paris, 1958, p. 494, n. 127. 6. Mensagem do Diretrio ao Conselho dos Quinhentos de 24 de Nivoso, ano VI, citada por Barailion em seu relatrio de 6 de Germinal, ano VI. 7. 22 de Brumrio e 4 de Frimrio, ano V. 8. Mensagem de 24 de Nivoso, ano VI. 9. P. Rambaud, LAssjstctnce piblique Poitier jusqu lan V, T. II, p. 200. 73 1 natureza, que por isso mesmo as reduziria, multiplica seus estragos e deixa a populao sem proteo nem socorro. Numerosos oficiais de sade, liberados do Exrcito, vm, sem dvida, se instalar como mdicos na cidade, ou no campo, no final do perodo termidoriano ou no comeo do Diretrio. Mas esta nova implantao mdica no homognea. Muitos oficiais de sade tm uma formao e uma experincia bastante insuficientes. No ano II, o Comit de Sade Pblica pediu ao Comit de Instruo Pblica que preparasse um projeto de decreto definindo a maneira de formar sem demora oficiais de sade para a necessidade dos Exrcitos da Repblica; 10 mas como a urgncia tinha sido muito grande, aceitaram-se todos os voluntrios, formou-se no prprio local o pessoal indispensvel e, com exceo dos oficiais de sade de primeira classe, que possuam uma formao prvia, todos os outros s conheciam da medicina o que aprendiam pouco a pouco, graas a uma experincia transmitida apressadamente. No Exrcito, j tinha sido possvel denunciar muitos de seus erros. Exercendo em meio populao civil, e sem controle hierrquico, estes mdicos faziam estragos muito piores: cita-se um oficial de sade, na Creuse, que matava seus doentes purgando-os com arsnico. 12 Por toda parte pedem-se instncias de controle e uma nova legislao Quantos ignorantes assassinos no inundariam a Frana, se autorizassem os mdicos, cirurgies e farmacuticos de segunda e terceira classes.., a praticar suas profisses respectivas sem um

novo exame; . . . sobretudo nesta sociedade homicida que sempre se encontram os charlates mais acreditados, mais perigosos, aqueles que a lei deve mais particularmente vigiar. 13 Contra este estado de coisas, organismos de proteo nascem espontaneamente. Uns, muito precrios, so de 10. Guillaume, Procs-verbrnix du Comit dFnstruction publique de la Conveution, T. IV, p. 878-879. 11. Barailion, Rapport au Conseil des Cinq-Cents, 6 de Germinal, ano VI, p. 6, sobre o escndalo das amputaes. 12. Ibidem. 13. Opinion de Porcher ou Conseil des Anciens, sesso de 16 de Vendemirio, ano VI, p, 14-15. 74 origem popular. Se algumas sees parisienses, as mais moderadas, continuam fiis ao axioma da Montanha No mais indigentes, no mais hospitais e continuam a pedir a distribuio de socorros individuais em proveito dos doentes que sero tratados a domiclio, 4 outras, entre as mais pobres, so obrigadas, diante da penria da subsistncia e da dificuldade em receber cuidados, a reclamar a criao de hospitais, em que os doentes indigentes seriam recebidos, alimentados e tratados; deseja-se retornar ao princpio dos hospcios para os pobres; casas foram efetivamente criadas, fora, evidentemente, de toda iniciativa governamental, com fundos reunidos pelas sociedades e assembli populares. 16 Depois de termidor, ao contrrio, de cima que parte o movimento. As classes esclarecidas, os crculos intelectuais, voltando ao poder ou a ele finalmente acedendo, desejam restituir ao saber os privilgios que so suscetveis de proteger tanto a ordem social quanto as existncias individuais Em vrias grandes cidades, as administraes aterradas pelos males de que eram testemunhas e aflitas com o silncio da lei, no esperam as decises do Poder Legislativo: decidem estabelecer por si mesmas um controle sobre os que pretendem exercer a medicina; criam comisses, formadas por mdicos do Antigo Regime, que devem julgar os ttulos, o saber e a experincia dos recm-formados Ainda h mais: certas faculdades abolidas continuam a funcionar numa semi- clandestinidade: os antigos professores renem os que desejam se instruir e se fazem acompanhar por eles em suas visitas; se esto encarregados de um servio no hospital, ao leito dos doentes que realizaro seu enino e que podero julgar a aptido de seus alunos. Acontece mesmo que, ao trmino destes estudos puramente privados,

tanto para sancion-los quanto para melhor estale 14 Para a seo dos Lombardos, cf. Soboul, loc. cit., p. 495. 15. Mensagem da seo do Homem Armado, dos Invlidos e de Lepeletjer Conveno, ibidem. 16. Hospcio para as mulheres grvidas estabelecido pela Seo do Contrato Social. 17. E. Pastoret, Rapport fait au nom de la Cmmi,ssjon dInstructjon pulliaue sur un mode provj$ojre dexcimen pour les offiejers de .sant, 16 de Ternijdor, ano V, p. 2. 75 lecer as distncias, uma espcie de diploma oficioso seja entregue, atestando que o estudante tornou-se um verdadeiro mdico. o que acontece em certas provncias particularmente moderadas, em Caen ou em Douai. Montpellier oferece um exemplo, bastante raro sem dvida, de encontro destas diversas formas de reao: v-se aparecer, ao mesmo tempo, a necessidade de formar mdicos para o Exrcito, a utilizao das competncias mdicas consagradas pelo Antigo Regime, a interveno das assemblias populares e da administrao e o esboo espontneo de uma experincia clnica. Baumes, antigo professor da Universidade, foi designado, tanto por causa de sua experincia quanto por suas opinies republicanas, para exercer a medicina no hospital militar de Saint-Eloi. Devia, por esta razo, fazer uma escolha entre os candidatos s funes de oficiais de sade; mas, como nenhum ensino estava organizado, os alunos de medicina intervieram junto sociedade popular e esta, por uma petio, obteve da administrao do distrito a criao de um ensino clnioo no Hospital Saint-Eloi, atribudo a Baumes. No ano seguinte, em 1794, Baumes publica o resultado de suas observaes e de seu ensino: Mtodo de curar as doenas segundo seu aparecimento durante o ano medicinal. Este exemplo , sem dvida, privilegiado, mas nem por isso menos significativo. Pelo encontro e entrecruzamento de presses e exigncias vindas de classes sociais, de estruturas institucionais, de problemas tcnicos ou cientficos muito diferentes uns dos outros, uma experincia est em vias de se formar. Aparentemente, ela nada mais faz do que colocar em dia, como nica via de salvao possvel, a tradio clnica que o sculo XVIII havia elaborado. De fato, j de outra coisa que se trata. Neste movimento autnomo e na quase clandestinidade que o suscitou e protege, este retomo clnica de fato a primeira organizao de um campo mdico simultaneamente misto e fundamental: misto, porque a experincia hospitalar em sua prtica cotidiana

nele encontra a forma geral de uma pedagogia; mas tambm fundamental, pois, 18. A. Girbal, Essai sur lesprit de ia clinque rn&licale de Montpellier, Montpellier, 1858, p. 7-11. 76 diferentemente da clnica do sculo XVIII, no se trata do rosterior encontro entre uma experincia j formada e uma ignorncia a iformar; trata-se de uma nova disposio dos objetos do saber: um domnio onde a verdade se ensina por si mesma e da mesma maneira ao olhar do observador experimen0 e do aprendiz ainda ingnuo; tanto para um quanto para o outro, s existe uma linguagem: o hospital, onde a srie dos doentes examinados , em si mesma, escola. A dupla abolio das velhas estruturas hospitalares e da Universidade permitia, assim, a comunicao imediata do ensino com o campo concreto da experincia; e ainda mais: ela apagava o discurso dogmtico como momento essencial da transmisso da verdade; a reduo ao silncio da palavra universitria, a supresso da ctedra, permitiu que se estabelecesse, sob a velha linguagem e sombra de uma prtica um pouco cega e desordenada pelas circunstncias, um discurso cujas regras eram inteiramente novas: ele devia se ordenar em funo de um olhar que no se contenta mais em constatar, mas que descobre. Neste recurso apressado clnica, uma outra clnica nascia: aquela que, dentro em pouco, seria a do sculo XIX. No h razo para espant,o se, bruscamente, no final da Conveno, o tema de uma medicina inteiramente organizada em tomo da clnica ultrapassa o de uma medicina, dominante at 1793, restjtuda liberdade. No se trata, para dizer a verdade, nem de uma reao (se bem que as conseqncias sociais tenham sido geralmente reacionrias), nem de um progresso (se bem que a medicina, como prtica e como cincia, dele se tenha, por mais de uma razo, beneficiado); trata-se da restruturao, em um contexto histrico preciso, do tema da medicina em liberdade,,: em um domnio liberto, a necessidade do verdadeiro que se impe ao olhar vai definir as estruturas institucionais e cientficas que lhe so prc5prias. No apenas por oportunismo poltico mas, sem dvida, tambm por obscura fidelidade a coerncias que nenhuma sinuosidade nos acontecimentos pode atenuar, que o mesmo Fourcroy se manifestava, no ano II, contra todo projeto de reconstruir as gticas universidades e as aristocr. 19. Fourcroy, Rapport et projet de dcret sur lenseLgne. ment libre des science.g et des arts, ano II, p. 2. 77

ticas academias, 19 e desejava, no ano III, que a supresso provisria das faculdades permitisse sua reforma e sua melhoria; 20 no era preciso que o empirismo homicida e a ambiciosa ignorncia estendessem por toda parte armadilhas para a dor crdula; 21 o que havia faltado at ento, a prtica mesmo da arte, a observao ao leito dos doentes deveria se tornar a parte essencial da nova medicina. *** Termidor e o Diretrio tomaram a clnica como tema principal da reorganizao institucional da medicina: era para eles um meio de pr fim perigosa experincia de uma liberdade total, um modo, no entanto, de lhe dar sentido positivo, como tambm uma via para restaurar, conforme o desejo de alguns, algumas estruturas do Antigo Regime. 1. As mgdidas de 14 de frimirio, ano III Fourcroy havia sido encarregado de apresentar Conveno um relatrio sobre o estabelecimento de uma Escola de Sade em Paris. As justificativas que ele fornece so dignas de ateno, tanto mais que sero quase inteiramente retornadas nos considerandos do decreto efetivamente votado, mesmo que este se afaste mais uma vez da letra. e do esprito do projeto. Trata-se, antes de tudo, de criar, base do mode1o da Escola Central dos Trabalhos Pblicos, uma escola nica para toda a Frana, em que se formaro os oficiais de sade necessrios aos hospitais e, sobretudo, aos hospitais militares: 600 mdicos no acabam de ser mortos nos Exrcitos em menos de 18 meses? Alm desta razo de urgncia e da necessidade de pr fim aos danos dos charlates, preciso responder a algumas objees capitais contra esta medida que pode restaurar as antigas corporaes e seus privilgios: a medicina uma cincia prtica cuja verdade e 20. Fourcroy, Rapport la Conventon au nom des Co,nits de Salut public ei dInstnwtion publique, 7 de frimrio, ano III, p. 3. 21. Ibidern, p. 3. 78 sucesso interessam ao conjunto da nao; criando uma escola, no se favorece um punhado de individuos, permite-se que, por intermedirios qualificados, o povo possa sertir os benefcios da verdade: vivificar, diz o relator no sem dificuldade de estilo e de pensamento, vrios canais que fazem circular a industriosa atividade das artes e das cincias em todas as ramificaes do corpo social. 22 Ora, o que garante medicina, assim entendida, ser um saber til a todos os cidados sua relao imediata com a natureza: em vez de ser, como a antiga Faculdade, o lugar de um saber esotrico e livresco, a

nova escola ser o Templo da natureza; nela no se aprender absolutamente o que acreditavam saber os mestres de outrora, mas esta forma de verdade aberta a todos, que manifesta o exerccio cotidiano: a prtica, a manipulao se uniro aos preceitos tericos. Os alunos sero exercitados nas experincias qumicas, nas disseces anatmicas, nas operaes cirrgicas, nos aparelhos. Ler pouco, ver muito e fazer muito, se exercitar na prpria prtica, ao leito dos doentes: eis o que ensinar, em vez das vs fisiologias, a verdadeira arte de curar. 22 A clnica se torna, portanto, um momento essencial da coer:cia cientfica, mas tambm da utilidade social e da pureza poltica da nova organizao mdica Ela sua verdade na liberdade garantida. Fourcroy prope que em trs hospitais (o Hospice de lHunwnit, o Hospice lUnit e o Hpital de looe), o ensino clnico seja assegurado por professores suficientemente remuneraclos, para poderem a ele se consagrar inteiramente. 24 o pblico ser amplamente admitido na nova escola de sade; espera-se, assim, que todos os que praticam sem terem formao suficiente viro espontaneamen0 completar sua experincia. De todo modo, sero escolhidos em cada distrito alunos que tenham boa conduta, costumes puros, amor Repblica e dio aos tiranos, cultura bem cuidada e, sobretudo, conhecimento de algumas cincias que servem de preliminar para a arte de curar; eles sero enviados 22. Ropport dc Founro-y la Convention, au vom dos Comits de Salut publique et dInstruction publique, 7 de Frimrio, ano 1H, p. 16. 23. Ibidem, p. 9. 24. Ibidem, p. 10. 79 Escola Central de Medicina para que se tornem, depois de trs anos, oficiais de sade. 25 Para a provncia, Fourcroy s havia previsto escolas especiais. Os deputados do Midi se opem e exigem que Montpellier tambm tenha uma escola central. Por fim, Ehrman faz o mesmo pedido para Estrasburgo, de tal modo que o decreto de 14 de frimrio, ano III, assinala a criao de trs escolas de medicina. Foram previstos trs anos de ensino. Em Paris, a classe dos principiantes estuda no primeiro semestre anatomia, fisiologia e qumica mdica; no segundo, matria mdica, botnica e fsica: durante todo este ano, os alunos devero freqentar os hospitais para adquirir o hbito de ver os doentes e a maneira geral de trat-los. Na classe dos iniciados estuda-se, primeiramente, anatomia, fisiologia, qumica, farmcia e medicina operatria; em seguida, matria mdica e patologia interna e externa;

durante este segundo ano, os estudantes podero ser empregados no servio dos doentes, nos hospitais. Finalmente, durante o ltimo ano, os cursos precedentes so retomados e, aproveitando a experincia hospitalar j adquirida, iniciam-se as clnicas propriamente ditas. Os alunos se revezam em trs hospitais, ficando quatro meses em cada um. A clnica compreende duas partes: No leito de cada doente o professor se deter o tempo necessrio ara interrog-lo de modo satisfatrio, para examin-lo convenientemente; far os alunos observarem os signos diagnsticos e os sintomas importantes da doena; em seguida, o professor retomar no anfiteatro a histria geral das doenas observadas nas salas do hospital: indicar as causas conhecidas, provveis e ocultas, enunciar o prognstico e dar as indicaes vitais, curativas ou paliativas. 27 O que caracteriza esta reforma que a reequilibrao da medicina em torno da clnica correlata de um ensino terico ampliado. No momento em que se define uma experincia prtica feita a partir do prprio doente, 25. Ibidem, p. 12-13. 26. Plan gral de lenscignement dans lcolc de Sant de Paris, ano III, p. 11. 80 27. Ibidem, p. 39. insiste-se na necessidade de ligar o saber particular a um sistema geral de conhecimentos Os dois primeiros princpios onde a nova Escola de Paris comenta os decretos de 14 de frimrjo postujam que ela far conhecer a economia animal, da estrutura elementar do corpo inanima do at os fenmenos mais compostos do organismo e da vida; e se esforar por mostrar em que relaes os corpos vivos se encontram com todos aqueles de que a natureza se compe. 2 Por outro lado, esta ampliao colocar a medicina em contato com uma srie de problemas e imperativos prticos: trazendo luz a solidariedade do ser humano com as condies materiais de existncia, mostrar como se pode conservar por muito tempo uma existncia to livre de males quanto permitido aos homens esperar; e manifestar o ponfri de contato pelo qual a arte de curar entra na ordem civil. 25 A medicina clnica no , portanto, uma medicina fechada no primeiro grau do empirismo e que procura reduzir todos os seus conhecimentos toda a sua pedagogia, por um ceticismo metdico, constatao nica do visvel. Neste primeiro momento a medicina no se define como clnica do visvel. Neste primeiro momento, a medicina s5 se define como clnica ao se definir como

saber mltiplo da natureza e conhecimento do homem em sociedade. 2. Reform e di,scusses nos anos V e VI As medidas tomadas em 14 de frimrjo estavam longe de resolver todos os problemas colocados. Abrindo as Escolas de Sade ao pblico, esperava-se atrair os oficiais de sade insuficjentemente formados e fazer desaparecer, como efeito da livre concorrncia, os empricos e outros mdicos improvisados. Nada disso ocorreu: o nmero muito pequeno de escolas, a ausncia de exames, salvo para os alunos bolsistas, impediram que se constitusse um corpo de mdicos qualificados, por quatro vezes, em 13 de messjdor ano IV, em 22 de brumrio e 4 de frimrio, ano V, e em 24 de nivoso, ano VI, o Diretrio foi obrigado a lembrar s Assemblias os estragos 28. Ibidam, p. 1. 29. Ibidam, p. 1-2. 81 devidos ao livre exerccio da medicina, m formao dos prticos, e ausncia de uma legislao eficaz. Era preciso, portanto, encontrar ao mesmo tempo um sistema de controle para os mdicos instalados desde a Revoluo e ampliar o recrutamento, o rigor e a influncia das novas Escolas. Por outro lado, o ensino dado pelas Escolas se prestava critica. O programa, em sua extrema amplitude, era presunoso, tanto mais que os estudos s duravam, oomo no Antigo Regime, trs anos: Por exigir demais, no se chega a nada. 30 No havia quase nenhuma unidade entre os diferentes cursos: assim, na Escola de Paris, aprendia-se, por um lado, uma medicina clnica dos sintomas e dos signos, enquanto que Doublet, em patologia interna, ensinava a medicina das espcies mais tradicional (as causas mais gerais, em seguida os fenmenos gerais, a natureza e o carter de cada classe de doenas e de suas principais divises; repetia o mesmo exame sobre os gneros e as espcies). Quanto clnica, ela sem dvida no tinha o valor de formao que dela se esperava: excesso de estudantes, excesso de doentes; circula-se rapidamente por uma sala, diz-se duas palavras ao trmino desta corrida, saise precipitadamente: a isto que se chama ensino da clnica interna. Nos grandes hospitais, vemse muitos doentes, mas muito poucas doenas. 32 Finalmente, sendo porta-voz de todas estas queixas, tornando-se Incansveis agentes de sua difuso, a fim de exigir com mais fora a reconstituio de uma profisso mdica definida pelas competncias e protegidas pelas leis, as sociedades mdicas que haviam desaparecido com a Universidade em agosto de 1792, voltavam a se constituir, pouco depois da lei de 14 de frimrio.

Primeiramente, a Sociedade de Sade, fundada em 2 de germinal, ano IV, com Desgenettes, Lafisse, Bertrand Pel!etier e Leveill; em seus princpios, deseja ser apenas um rgo 30. Barailion, Rapports au Conseil des Cinq-Cents, 6 de ger minal, ano VI, p. 2. 31. Plan gnraZ de lensengnement dans lEscole de Sant de Paris, ano III, p. 31. 32. Opnion de J.-Fr. Baraiflon, sesso da Assemblia dos Quinhentos, 17 de germinal, ano VI, p. 4. liberal e neutro de informao: comunicao rpida das observaes e das experincias, saber ampliado a todos os que se ocupam da arte de curar; uma espcie de grande clnica ao nvel da nao, em resumo, em que se tratava apenas de observar e praticar; a medicina diz o primeiro prospecto da sociedade fundamentada em preceitos a que s a experincia pode servir de base. Para recolh-los, necessrio o concurso dos observadores. Vrios ramos da medicina definham desde a destruio das companhias eruditas. Mas eles vo crescer e novamente reflorescer sombra de um governo constitudo, que s pode ver com satisfao se formarem sociedades livres de observadores-prticos neste esprito que a sociedade, convencida de que o isolamento das pessoas... inteiramente prejudicial aos interesses da humanidade, publica um Recueil prk)dique, logo seguido de outro consagrado literatura mdica estrangeira. Muito cedo, porm, este cuidado com a informao universal manifestou qual eram sem dvida sua preocupao verdadeira: reagrupar os mdicos cuja competncia fora validada por estudos ordinrjos e lutar para que novamente se definam limites ao livre exerccio da medicina: Que no seja permitido apagar da histria a lembrana destes momentos de.astrosos, em que mo impia e brbara quebrou na Frana os altares consagrados ao culto da medicina! Estes corpos, cuja antiga celebridade atestava os amplos triunfos, desapareceram Com esta significao mais seletiva do que informativa, o movimento se estende provncia: fundam-se sociedades em Lyon, Bruxelas, Nancy, Bordus e Grenoble. No mesmo ano, em 5 de messidor, outra sociedade realiza sua sesso inaugural em Paris, com Alibert, Bichat, Bretonneau, Cabanis, Desgenettes, Dupuytren, Fourcroy, Larrey e Pinel. Ela representa ainda melhor do que a Sociedade de Sade as opes da nova medicina: preciso fechar as portas do templo aos que nele entraram sem merecer, aproveitando que, ao primeiro sinal da 33. Prospecto que acompanhava a primeira entrega do Recueji priodi que de la Socit de Sant de Paris.

34. Recueji priodique, 1, p. 3. 35. Recuej priodique, T. II, p. 234. 82 83 Revoluo, o santurio da medicina, como o templo de Janus, tivesse sido aberto a duas pessoas que batiam e a multido s tivesse que se precipitara; mas preciso tambm reformar o mtodo de ensino que se aplica nas escolas do ano III: formao apressada e compsita que no coloca o mdico em posse de um mtodo seguro de observao e diagnstico; deseja-se, portanto, substituir a marcha filosfica e racional do mtodo pela marcha irregular e atordoada da irreflexo. Diante da opinio pblica, fora do Diretrio e das Assemblias, mas no sem seu assentimento, ao menos tcito, e com o apoio constante dos representantes da burguesia esclarecida e dos idelogos prximos do governo, estas sociedades vo realizar uma campanha incessante. E, neste movimento, a idia cinica vai adquirir uma significao bastante di ferente da que introduzem os legisladores do ano III. O art. 356 da Constituio do Diretrio assinala que a lei vigia as profisses que interessam sade dos cidados; em nome deste artigo, que parecia prometer controle, limites e garantias, que todas as polmicas vo ser conduzidas. No possvel entrar nos detalhes. Digamos apenas que o essencial do debate se centrava na questo de saber se seria necessrio primeiro reorganizar o ensino e em seguida estabelecer as condies de exerccio da medicina, ou, pelo contrrio, depurar em primeiro lugar o corpo mdico, definir as normas da prtica, e, em seguida, fixar o curso dos estudos indispensveis. A diviso poltica entre as duas teses era clara; os menos afastados da tradio da Conveno, como Daunou, Prieur de la CtedOr, desejavam reintegrar os oficiais de sade e todos os franco-atiradores da medicina graas a um ensino amplamente aberto; os outros, em torno de Cabanis e de Pastoret, desejavam apressar a reconstituio de um corpo mdico fechado. No incio do Diretrio, so os primeiros que tm maior audincia. 36. Mmores de la Socit mdjc,ale dmulation, r, 1, ano V, p. IL 37. Ibdem, p. IV. 38. A partir do ms de maro de 1798, Cabanis faz parte da Assemblia dos Quinhentos, em nome do Instituto. 84

O primeiro plano de reforma foi redigido por Daunou, um dos autores da Constituio do ano III, e que, na Conveno, tivera simpatias girondjn Ele no deseja modificar substancjalmente os decretos de Frimrio, mas ver estabelecidos, alm disso, cursos complementares de medicina em 23 hospitais de provncia: neles, os prticos podero aperfeioar seus conhecimentos e ser ento possvel s autoridades locais exigirem provas de competncia para o exerccio da medicina: No restabelecereis as confrarias, mas exigirejs provas de capacidade; poder-se- chegar a ser mdico sem ter freqcntado escola alguma, mas pedireis uma cauo s&ene dos conhecimentos de todg os candidatos; conejijareis assim os direitos da liberdade pessoal com os da segurana pblica. Aqui, rnai claramente ainda do que antes, a clnica aparece como a soluo concreta do problema da formao dos mdicos e da definio da compet-cja mdica O Projeto Daunou, em sua timidez reformadora e em sua fidelidade aos princpios do ano III, foi unanjmemen.. te criticado: verdadeira organizao do homicdio, diz Barajl!on. 41 Algumas semanas mais tarde, a Comisso de Instruo Pblica apresenta outro relatrio, desta vez de Cals. Ele de esprito inteiramente diferente: para fazer com que se aceite a reconstituio, implcita em seu projeto, de um corpo profissional de mdicos ele se levanta contra a distino que reserva os mdicos para as ciciacles, sendo os cirurgies tudo o que faz falta ao campo,,, e os boticrios aqueles a quem so confiadas as crianas. 42 preciso que, nas cinco escolas que sero estabelecidas em Paris, Montpelljer, Nancy, Bruxelas e Angers. os cursos sejam comuns aos mdicos, cirurgies e boticrios Os estudos sero sancionados por seis exames a que os alunos se apresentaro quando bem lhes aprouver (bastaro trs para serem cirurgies). Finalmente um 39. P. C. F. Daunou, lapport lAsseibje des Cinq-Cents sur lorganjsjj des cole. spciales, 25 de floreal, ano V, p. 26. 40. Ibiclem. 41. Barailion, Rappo,-t au Conse-ji des Anciens, 6 de germinal, ano VI, p. 2. 42. Raport de J.-M. Cals sur les Ecoles spciales de Santd, 12 de prairial, ano V. p. 11. 85 jri de salubrilade, nomeado em cada departamento entre os mdicos e os farmacuticos ser consultado sobre todos os objetos relativos arte de curar e salubridade pblica. Sob o pretexto de um ensino mais racional, dado em faculdades mais numerosas e distribudo de maneira uniforme a todos os que se ocupam da sade pblica, o Projeto Cals tem como fim essencial o

restabelecimento de um corpo de mdicos qualificados por um sistema de estudos e de exames normalizados. Por sua vez, o Projeto Cais, apoiado por mdicos como Baraillon e Vitet, violentamente atacado, de fora, pela Escola de Montpellier que se declara satisfeita com as medidas tomadas pela Conveno, e, na prpria Assemblia, por todos os que continuam fiis ao esprito do ano III. As coisas vo se arrastando. Aproveitando a interrupo da contra-revoluo realizada pelo 18 de frutidor, Prieur de la Cte-dOr, antigo membro do Comit de Sade Pblica, obtm a apresentao do Projeto Cals perante a Comisso de Instruo Pblica. Censura o lugar insignificante que nele recebe a clnica e o retorno da pedagogia das antigas Faculdades: no basta que o aluno oua e leia, preciso que veja, toque e, sobretudo, se exercite no fazer e adquira o hbito. Com esta argumentao, Prieur conseguia uma dupla vantagem ttica: validava, assim, ao nvel cientfico, a experincia adquirida por aqueles que se tinham mais ou menos improvisado como mdicos desde 1792; e, por outro lado, ressaltando o quanto este ensino clnico custoso, sugere que s se mantenha Escola em Paris, em vez de multiplicar o nmero e sacrificar sua qualidade. voltar pura e simplesmente ao projeto de Fourcroy em sua primeira formulao. Mas, entrementes, e mesmo s vsperas cio golpe que iria, denunciando nele um dos chefes do compl realista, for-lo a exilar-se, Pastoret fizera admitir pelos Quinhentos um decreto que dizia respeito ao exerccio da medicina. Junto s trs Escolas de Sade, um jri, composto de dois mdicos, dois cirurgies e um farmacutico, 43. Ibidem, art. 43-46. 44. Motjon dordre de O. A. Pneur rel.ative au projet sur les Ecoles de Sant (sess&o dos Quinhentos de 12 de brumrio, ano V, p. 4). encarregado de controlar todos os que desejassem exercer por sua prpria conta; alm disso, todos os que exercem atualmente a arte de curar sem terem sido legalmente recebidos nas formas prescritas pelas leis antigas devero se apresentar no prazo de trs meses. Toda a implantao mdica dos cinco ltimos anos , portanto, submetida a reviso, e isto por jris formados na antiga escola; os mdicos vo novamente poder controlar seu prprio recrutamento eles se reconstituem como corpo capaz de definir os critrios de sua competncia. O princpio foi aceito, mas o pequeno nmero de Escolas de Sade torna sua aplicao difcil; pedindo que elas sejam reduzidas ainda mais, Prieur pensa que tornar impossvel a aplicao do Decreto Pastoret. De qualquer maneira, este permaneceu letra morta, e apenas quatro meses se passaram desde sua

votao, e o Diretrio foi novamente obrigado a chamar a ateno dos legisladores para os perigos que uma medicina no controlada causava aos cidados: Que uma lei positiva obrigue a longos estudos e ao exame de um jri severo quem for pretendente a uma das profisses da arte de curar; que a cincia e o hbito sejam honrados, mas que a impercia e a imprudncia sejam conticias; que penas pblicas assustem a cupidez e reprimam crimes que tm semelhana com o assassinato. Em 17 de ventoso, ano VI, Vitet retoma diante dos Quinhentos as grandes linhas do Projeto Cals: cinco Escolas de Medicina; em cada departamento um conselho de sade que se ocupe das epiclemias e dos meios de conservar a sade dos habitantes, e que participe da eleio dos professores; uma srie de quatro exames, que tenham lugar em uma data fixa. A nica inovao real a criao de uma prova de clnica: o candidato mdica expor junto ao leito do doente, o carter da espcie de doena e seu tratamento. Encontram-se assim reunidos, pela primeira vez, em um quadro institucional nico, os critrios do saber terico e os de Uma prtica que s pode estar ligada experincia e ao 45. Rapport fait par Pastoret sur un Inode piovisojre dexa. mau pour les of iciere de Sant, 16 de termidor, ano V, p. 5. 46. Mensagem do Diretrio Assemblia dos Quinhentos, 24 de nivoso, ano VI. 86 87 hbito. O projeto de Vitet no permite a integrao ou a assimilao progressiva medicina oficial deste exerccio de franco-atiradores praticado desde 1792; mas reconhece teoricamente, e no ciclo dos estudos normais, o valor de uma prtica adquirida nos hospitais. No a medicina emprica que reconhecida, mas o valor, na medicina, da experincia coroo tal. O Plano Cals parecera excessivamente rigoroso no ano V; o de Vitet, apoiado, por sua vez, por Cals e Baraillon, suscita a mesma oposio. V&se claramente que nenhuma reforma do ensino ser possvel enquanto no for resolvido o problema a que ela serve de anteparo: o do exerccio da medicina, O Projeto Cals tendo sido devolvido, Baraillon prope aos Quinhentos uma resoluo que traduz com clareza o que fora seu sentido implcito: ningum poder exercer a arte de curar se no tiver um ttulo das novas Escolas, ou das antigas Faculdades. No conselho dos Ancios, Porcher sustenta a mesma tese. 48 Este o impasse poltico e conceitual em que se encontra o problema; todas essas discusses ao

menos permitiram trazer luz o que estava realmente em questo: no o nmero ou o programa das Escolas de Sade, mas o prprio sentido da profisso mdica e o carter privilegiado da experincia que a define, 3. A interveno de Cabanis e a reorgavizao & ano XI Cabanis apresenta seu relatrio sobre a polcia mdica cronologicamente entre o projeto de Barailion e a discuso de Vendemirio aos Ancios, em 4 de messidor, ano VI. De fato, este texto j pertence a outra poca; marca o momento em oue a Ideologia iai tomar parte ativa e muitas vezes determinante na reestruturao poltica e social. O texto de Cabanis sobre a polcia mdica est deste modo mais prximo, por seu esprito, das reformas do Consulado do que das polmicas que lhe so 47. Baraillon, Rapport lAssemble des Cinq-Cents sur la partie de la police qui tient la mdecine, 6 de germinal, ano VI. 48. Porcher, Opinien sur Ze mode provisoire dexamen pour les o! ficiers de Sant, Assemblia dos Ancios, 16 de vendemirio, ano VI. contemporneas. Se ele tenta definir as condies de uma soluo prtica, procura sobretudo formular, em suas linhas gerais, urna teoria da profisso mdica. Imediatamente, e ao nvel da prtica, Cabanis liquida dois problemas: o dos oficiais de sade e o dos exames. Os oficiais superiores podem ser admitidos no exercicio da medicina sem novas formalidades; os outros, em compensao, devero prestar um exame a eles especialmente destinado que se limitar aos conhecimentos fundamentais da arte e particularmente ao que diz respeito sua prtica. Quanto aos estudos mdicos ordinrios, devero ser sancionados por um exame composto de uma prova escrita, uma oral, e exerccios de anatomia, medicina operatria e medicina clnica, tanto interna quanto externa. Uma vez postulados os critrios de competncia, poder-se- fazer a seleo daqueles a quem se confiar sem perigo a vida dos cidados; a medicina tornar-se- ento urna profisso fechada: Toda pesoa que exera a medicina sem haver feito os exames das escolas, ou sem ter passado perante jris especiais, ser condenada a uma multa e priso, em caso d reincidncia. O essencial do texto diz respeito ao que , em sua natureza, a profisso mdica. O problema era de lhe assinalar um domnio fechado e a ela reservado, sem reencontrar as estruturas corporativas do Antigo Regime, nem recair nas formas de controle estatal, que poderiam lembrar o perodo da Conveno. Cabanis distingue na indstria, tomada no sentido amplo do termo, duas categorias de objetos. Alguns so de tal natureza que os prprios

consumidolLS so juzes de sua utilidade: a conscincia pblica basta para determinar seu valor; este, fixado pela opinio, exterior ao objeto: no tem segredo, erro ou mistificao possveis, na medida em que reside em um consenso. A idia de fixar um valor por decreto tem to pouco sentido quanto desejar impor-lhe, de fora, uma verdade; o verdadeiro valor s pode ser o livre valor: Em um estado social 49. Cabanis, Rapport du Conseji des Cinq-Cents sur un mode provisoire de police rnd;cale, 4 de messidor, ano VI, p. 12-18. 88 a cultiva na medida em que o for para o pblico, segue-se que o interesse geral est aqui verdadeiramente confundido com o interesse particular. Existem, porm, indstrias cujos objeto e valor no dependem de uma avaliao coletiva: seja porque estes objetos esto entre os que servem para fixar o valor mercantil dos outros como os metais preciosos), seja porque se trata do indivduo humano, a respeito de quem todo erro se torna funesto. Assim, o valor de um objeto de indstria no pode ser fixado pelo consenso quando um critrio mercantil ou quando diz respeito, em sua existncia, a um membro do consenso. Nos dois casos, o objeto da indstria tem um valor intrnseco que no imediatamente visvel: est, portanto, sujeito ao erro e fraude; necessrio, portanto, avali-lo. Como porm dar ao pblico competente um instrumento de medida que implicaria, precisamente, a competncia? ]! preciso que ele delegue ao Estado um controle, no sobre cada um dos objetos produzidos (o que seria contrrio aos princpios da liberdade econmica), mas sobre o prprio produtor; preciso verificar sua capacidade, seu valor moral e, s vezes, o valor real e a qualidade dos objetos que fornece. preciso, portanto, fiscalizar os mdicos como os ourives, homens de indstria secundria que no produzem riqueza, mas tratam o que mede ou produz a riqueza: Eis por que sobretudo os mdicos, cirurgies e farmacuticos devem ser todos igualmente examinados a respeito de seu saber, suas capacidades e seus hbitos morais... Isto no significa atrapalhar a indstria nem atentar contra a liberdade do indivduo. 50 A proposta de Cabanis no foi aceita; indicava, no entanto, em suas linhas fundamentais, a soluo que iria ser adotada, ditando para a medicina o estatuto de profisso liberal e protegida que conservou at o sculo XX. A lei de 19 de ventoso, ano XI, sobre o exerccio da medicina, est de acordo com os temas de Cabanis e, de maneira mais geral, com o dos Idelogos. Prev

uma hierarquia de dois nveis no corpo mdico: os doutores em medicina e em cirurgia, recebidos em uma das seis escolas; e os oficiais de sade, que institucionalizam de modo 90 50. Ibidem, p. 6-7. bem regulado, a liberdade de indstria no deve encontrar obstculos; deve ser total, ilimitada; e como o desenvolvimento de uma indstria s pode tomar-se til a quem definitivo os que Cabanjs desejava reintegrar provisoriamente. Depois de quatro exames (anatomia e fisiologia; patologia e nosografia; matria mdica; higiene e medicina legal), os doutores far.o urna prova de clnica interna ou externa, caso desejem ser mdicos ou cirurgies. Os oficiais de sade, que administraro os cuidados mais comuns, s estudaro durante trs anos nas Escolas; e isso ainda no indispensvel; ser suficiente atestarem cinco anos de prtica nos hospitais civis e militares, ou seis anos como a1uno e ajuda;-te privado de um doutor. Sero examinados por um jri de departamento Toda pessoa, fora destas duas categorias, que se imiscuir no exerccio da medicina incorrer em penas que iro da multa priso. Todo este movimento de idias, projetos e medidas, que vo do ano VI ao ano IX, tem uma significao decisiva. 1. Para definir carter fechado de profisso m - dica, chega-se a no seguir o velho modelo corporativo, e a evitar, por outro lado, o controle sobre OS Prprios atos mdicos que repugna ao liberalismo econmico. O princpio da escolha e seu controle SO estabelecidos base da noo de competncia, isto , sobre um conjunto de virtualidades que caracterizam a prpria pessoa do mdico: saber, experincia, como tambm a probidade reconhecida de que fala Cabanis. 51 O ato mdico valer o nue vale quem o realiza; seu valor intrnseco est em funo da qualidade, socia1rnente reconhecida, do produtor. Assim, no interior de um liberalismo econmico manifestamente inspirado em Adam Smith, define-se uma profisso ao mesmo tempo liberal e fechada. 2. Neste mundo das aptides, introduziuse no entanto uma diferena de nveis: por um lado, os doutores, por outro, os oficiais de sade. A velha diferena entre mdicos e cirurgies, entre o interno e o externo, o que se sabe e o que se v, encoberta e tornada secundria 51. Cabanjs, ibidem. 91

por esta nova distino. No se trata mais de uma diferena no objeto, ou no modo como ele se manifesta, mas de uma diferena de nveis na experincia do sujeito que conhece. Entre mdicos e cirurgies, j existia, sem dvida, uma hierarquia que estava entranhada nas instituies: mas se ela derivava de uma diferena primeira no domnio objetivo de sua atividade, agora deslocada para o ndice qualitativo desta atividade. 3. Esta distino tem um correlato objetivo: os oficiais de sade devero cuidar do povo industrioso e ativo. 52 Admitia-Se, no sculo XVIII, que as pessoas do povo, e sobretudo do campo, tendo uma vida mais simples, mais moral e mais s eram sobretudo afetadas por doenas externas, que exigiam o cirurgio. A partir do ano XI, a distino torna-se sobretudo social: para cuidar do povo, afetado muitas vezes por acidentes primitivos>, e por simples indisposies, no necessrio ser sbio e profundo na teoria; o oficial de sade, com sua experincia, bastar. A histria da arte, como a dos homens, prova que a natureza das coisas, como a ordem das sociedades civilizadas, exige imperiosamente esta distino. Conforme a ordem ideal do liberalismo econmico, a pirmide das qualidades corresponde superposio das camadas sociais. 4. Em que se baseia a distino entre os que praticam a arte de curar? O essencial da formao de um oficial de sade so os anos de prtica, cujo nmero pode chegar at seis; o mdico completa o ensino terico que recebeu com uma experincia clnica: esta diferena entre prtica e clnica que constitui, sem dvida, a parte mais nova da legislao do ano XI. A prtica exigida do oficial de sade um empirismo controlado: saber fazer depois de ter visto; a experincia integrada ao nvel da percepo, da memria e da repetio, isto , ao nvel do exemplo. Na clnica, trata-se de uma estrutura muito mais sutil e compexa, em que a integrao da experincia se faz em um olhar que , ao mesmo tempo, saber; 52. Citado segundo referncia de J. C.-F. Caron, Rflexions sur Zexercice de la mdeoine, Paris, ano XII. 53. Fourcroy, Di.scours prononc au corps lgislatif le 19 ventse an XI, p. 3. toda uma nova codificao do campo de objetos que intervm. Abrir-se- a prtica aos oficiais de sade, mas reserixcr-.se- aos mdicos a iniciao clnica. *** Esta nova definio da dinica estava vinculada a uma reorganizao do domnio hospitalar. Termidor e o Diretrio, em seu incio, ietornam aos princpios liberais da Assemblia Legislativa; Delecloy, em 11 de termidor, ano III, ataca o decreto

de nacionali.zao dos bens hospitalares, que deixa a assistncia unicamente a cargo do Estado, enquanto seria preciso coloc-la sob a salvaguarda da comiserao geral e sob a tutela das pessoas de posses. De pluvioso a germinal, ano IV, o governo envia s administraes locais uma srie de circulares que retomam, no essencial, as crticas morais e econmicas dirigidas, pouco antes da Revoluo ou em seu comeo, contra o princpio da hospitalizao (custo elevado de uma doena tratada no hospital, hbito de preguia que a se adquire, dificuldade financeira e misria moral de uma famlia privada do pai ou da me); deseja-se que se multipliquem os socorros a domiclio. Foi-se o tempo, no entanto, em que se acreditava em sua validade universal e em que se sonhava com uma sociedade sem hospcios, nem hospitais: a misria generalizada havia mais de 60.000 indigentes em Paris no ano II e seu nmero no pra de crecer; temem-se demais os movimentos populares, desconfia-se muito do uso poltico que poderia ser feito dos socorros distribudos, para deixar repousar sobre eles todo o sisfema de assistncia. precivo encontrar, para a manuteno dos hospitais, como tambm para os privilgios da medicina, uma estrutura compatvel com os princpios do liberalismo e a necessidade da proteo social, entendida de modo ambguo como a proteo da pobreza pela riqueza e a proteo dos ricos contra os pobres. 54. Citado por Imbert, Le droit hospitalier sous la RvoZuticn, et lEmpire, p. 93, n. 94. 55. Ibidem, p. 104, n. 3. 56. Cf. Sopoul, Les Sans-Culottes parisiens en lan II, Paris, 1958. 92 93 Uma das ltimas medidas da Conveno termidoriafla foi suspender, em 2 de brumriO, ano IV, a execuo da lei de nacionalizao dos bens hospitalareS. base de um novo relatrio de Delecloy, em 12 de vendemiriO, ano IV, a lei de 23 de messidor, ano II, definitivamente revogada: OS bens vendidos devero ser substitUdoS por bens nacionais, e com isso o governo se encontra livre de qualquer obrigao; OS hospitais reencontram sua personalidade civil: sua organizao e sua gesto so confiadas s drniniStraeS municipais, que devero designar uma comisso executiva de cinco membros. Esta comunaliZao dos hospitais libertava o Estado do dever de assistncia, e

deixava s pequenas coletividades o encargo de sentir-se solidrias dos pobres: cada comuna se tornava responsvel por sua misria e p210 modo como dela se protegia. O sistema de obrigaes e de compensao entre os pobres e os ricos no passava mais pela lei do Estado, mas por uma espcie de contrato varivel no espao e revogvel no tempo que, situado ao nvel das municipalidades, era basicamente da ordem do livre consentimento. Um contrato cio mesmo tipo, mais oculto e estranho, se estabelece si! enciOsamente na mesma poca entre o hospital, em que se tratam os pobres, e a clnica, em que se formam os mdicos. Nestes ltimos anos da Revoluo, retoma-se, tambm neste caso, algumas vezes palavra por palavra, o que havia sido formulado no perodo imediatamente precedente. O problema moral mais importante que a idia clnica suscitava era: com que direito se podia transformar em objeto de observao clnica um doente que a pobreza obrigava a vir pedir assistncia no hospital? Ele requisitava uma ajuda de que era sujeito absoluto, na medida em que esta havia sido concebida para el e ele agora requisitado para um olhar, de que o objeto, e objeto relativo, pois o que nele se decifra destinado a melhor conhecer os outros. Ainda h mais: a clnica, observando, pesquisa; e aquilo que concede novidade a expe ao risco: um mdico particular, observa Aikiri, deve cuidar de sua reputao; seu caminho ser 57. J. Aikin, ObservatiOliS sur Les hZytaUX, trad. ir., Paris, 1777, p. 104. sempre, se no o da certeza, ao menos o da segurana; no hospital ele est ao abrigo de semelhante entrave e seu gnio pode se exercer de maneira nova. No ser alterar em sua essncia a assistncia hospitalar colocar o princpio: Os doentes de hospital so, sob vrios aspectos, os sujeitos mais apropriados para um curso experimental? 58 No existe nisto, sendo bem entendido o equilbio das coisas, neihuma injria aos direitos naturais do sofrimento, nem aos que a sociedade deve misria, O domnio hospitalar ambguo: teoricamente livre e aberto indiferena da experimentao, pelo carter no contratual do lao que une o mdico a seu doente, ele est sobrecarregado de obrigaes e de limites morais, em virtude do contrato surdo mas decisivo que liga o homem em geral misria em sua forma universal. Se no hospital o mdico no faz, por respeito, experincias tericas, porque faz, ao entrar, uma experincia morai decisiva que circunscreve sua prtica ilimitada por um sistema fechado do dever. penetrando nos asilos, onde languescem juntas a misria e a doena, que ele sentir as emoes dolorosas, a comiserao ativa, o desejo ardente de levar o alvio e o consolo, o prazer ntimo que nasce do sucesso e que o espetculo da

felicidade espalhada aumenta. a que ele aprender a ser religioso, humano, compassivo. Mas, olhar para saber, mostrar para ensinar no violncia muda, tanto mais abusiva que se cala, sobre um corpo de sofrimento que pede para ser minorado e no manifestado? Pode a dor ser espetculo? Pode e mesmo deve, pela fora de um direito sutil que reside no fato de que ningum est s, e o pobre menos do que os outros que s pode receber assistncia pela mediao do rico. Visto que a doena s tem possibilidade de sncontrar a cura se os outros intervm com seu saber, seus recursos e sua piedade, pois s existe doente curado em sociedade, justo que o mal de uns seja transformado em experincia para os outros; e que a dor receba assim o poder de 58. Ibidem, p. 103. 59. Menuret, Essai sur Les moyens de former de bons m decins, Paris, 1791, p. 56-57. 95 94 se manifestar. O homem que sofre no deixa de ser cidado... A histria dos sofrimentos a que ele est reduzido necessria a seus semelhantes porque lhes ensina quais os males que os ameaam. Recusando-se a se oferecer como objeto de instruo, o doente se tornaria ingrato, pois teria usufruido das vantagens que resultam da sociabilidade, sem pagar o tributo do reconhecimento. E, reciprocamente, delineia-se para o rico a utilidade de ajudar os pobres hospitalizados: pagando para trat-los, pagar de fato, inclusive para que se conhea melhor as doenas que podem tambm afet-lo; o que benevolncia com respeito ao pobre se transforma em conhecimento aplicvel ao rico: Os dons benficos vo mitigar os males do pobre, de que resultam luzes para a conservao do rico. Sim, ricos beneficentes, homens generosos, este doente que se deita no leito que para ele preparastes experimenta presentemente a doena de que no tardareis a ser atacados; ele se curar ou perecer; mas em um ou outro caso, sua sorte pode esclarecer vosso mdico e vos salvar a vida. Eis, portanto, os termos do contrato que realizam riqueza e pobreza na organizao da experincia clnica. O hospital a encontra, em regime de liberdade econmica, a possibilidade de interessar o rico; a clnica constitui a inverso progressiva da outra parte contratante; ela , por parte do pobre, o interesse pago pela capitalizao hospitalar consentida pelo rico, e que necessrio compreender em seu excesso, desde que se trata de uma indenizao que do tipo do interesse objetivo para a cincia e do interesse

vital para o rico. O hospital torna-se rentvel para a iniciativa privada a partir do momento em que o sofrimento que nele vem procurar alvio transformado em espetculo. Ajudar acaba por pagar, graas s virtudes do olhar clnico. Estes temas, to caractersticos do pensamento pr-revolucionrio e que foram ento vrias vezes formulados, readquirem sentido no liberalismo do Diretrio, e re 60 Chambon de Montaux, Moijen de rendre les hpitaux p1148 utiles la nation, Paris, 1787, p. 171-172. 61. Du Laurens, Mcnjens de rendre les hpitaux utiles et de perfectionner la mdecin,e,Paris, 1787, p. 12. 96 cebem neste momento aplicao imediata. Explicando, no ano VII, como funciona a clnica de partos de Copenhague, Demangeon argumenta, contra todas as objees de pudor ou discreo, que nela s se recebem mulheres no casadas, ou que se anunciam como tal. Parece que no se poderia imaginar nada melhor, pois a classe das mulheres cujos sentimentos de pudor so reputados como os menos delicados. Assim, esta classe moralmente desarmada, e socialmente to perigosa, poder servir para maior utilidade das famlias honradas; a moral encontrar sua recompensa no que a escarnece, pois as mulheres no estando em condies de exercer a beneficncia.., contribuem pelo menos para formar bons mdicos e pagam a seus benfeitores com usura. O olhar do mdico de uma parcimnia bastante rigorosa nas trocas contbeis de um mundo liberal... 62. J.-B. Demangeon, Tableau historique dun triple tablj 8ement runj en un 8eul hospice Copenhctgue, Paris, ano VII, p. 34-35. 63. Ibidem, p. 35-36. 97

CAPITULO 06

Signos e Casos
Eis, fora de toda medida, a extenso cio domnio clnico. Desvendar o princpio e a causa de uma doena atravs da confuso e da obscuridade dos sintomas; conhecer sua natureza, suas formas, suas complica.es; distinguir, no primeiro golpe de vista, todas as suas caractersticas e diferenas; separar, por uma anlise rpida e delicada, tudo o que lhe estranho; prever os acontecimentos vantajosos e nocivos que devem sobrevir durante o curso de sua durao; governar os momentos favorveis que a natureza suscite para operar a soluo; avaliar as foras da vida e a atividade dos rgQs; aumentar ou diminuir, de acordo com a necessidade, sua energia; determinar com preciso quando preciso agir e quando convm esperar; decidir-se com segurana entre vrios mtodos de tratamento que oferecem vantagens e inconvenientes; escolher aquele cuja aplicao parece permitir mais rapidez, mais concordncia, mais certeza no sucesso; aproveitar a experincia; perceber as ocasies; combinar todas as possibiildades, calcular todos os casos; tornar-se senhor dos doentes e de suas afeces; aliviar suas penas; acalmar suas inquietudes; adivinhar suas necessidades; suportar seus caprichos; atuar sobre seu carter e dirigir sua vontade, no como um tirano cruel que reina sobre escravos, mas como um pai terno que vela pelo destino de seus filhos. 1. C.-L. Dumas, Eloge de Henri Fouquet, Montpellier, 1807, citado por A. Girbal, Essai sur lesprit de la clinique mdcaZe de Montpellier, Montpellier, 1858, p. 18. 99 Este texto solene e prolixo toma-se compreensvel se o confrontarmos com este outro, cujo laconismo lhe pode, paradoxalmente, ser superposto: preciso, tanto quanto ela autoriza, tornar a cincia ocular. 2 Tantos pod2res desde o lento esclarecimento das obscuridades, a leitura sempre prudente do essencial, o clculo do tempo e das possibilidades, at o domnio do corao e o confisco dos prestgios paternos so formas atravs das quais se instaura a soberania do olhar. Olho que sabe e que decide, olho que rege.

A clnica no , sem dvida, a primeira tentativa de ordenar uma cincia pelo exerccio e decises do olhar. A histria natural, desde a segunda metade do sculo XVII, se propusera. analisar e classificar os seres naturais segundo suas caractersticas visveis. Todo o tesouro de saber que a Antiguidade e a Idade Mdia haviam acumulado que dizia respeito s virtudes das plantas, aos poderes dos animais, s correspondncias e simpatias secretas tudo isto a partir de Ray ficou margem do saber dos naturalistas. Restava conhecer, em compensao, as estruturas,,, isto , as formas, as dispo.ies espaciais, o nmero e a dimenso dos elementos: a histria natural se dava como tarefa assinal-los, transcrev-los no discurso, conserv-los, confront-los e combin-los para, por um lado, determinar as vizinhanas, os parentescos dos seres vivos (portanto, a unidade da criao) e, por outro, reconhecer rapidamente qualquer indivduo (e portanto seu lugar singular na criao). A clnica pede ao olhar tanto quanto a histria natural. Tanto e at certo ponto a mesma coisa: ver, isolar traos, reconhecer os que so idnticos e os que so diferentes, reagrup-los, classific-los por espcies ou famlias. O modelo naturalista, a que a medicina em parte se submetera no sculo XVIII, continua ativo. O velho sonho de Boissier de Sauvages ser o Linneu das doenas no foi ainda inteiramente esquecido no sculo XIX: os mdicos continuaro por muito tempo a herborizar no campo do patolgico. Mas o olhar mdico alm disso se 2. M.-A. Petit, Discours sur la manire dexercer la bienfaisanca dans les h5pitaux, 3 de nov. de 1797, Essai sur la mde. cine du coeur, p. 103. organiza de modo novoS Primeiramente, no mais o olhar de qualquer observador, mas o de um mdico apoiado e justificado por uma instituio, o de um mdico que tem poder de deciso e interveno. Em seguida, um olhar que no est ligado pela rede estreita da estrutura (forma, disposio, nmero, grandeza), mas que pode e deve apreender as cores, as variaes, as nfimas anomalias, mantendo-se sempre espreita do desviante. Finalmente, um olhar que no se contenta em constatar o que evidentemente se d a ver; deve permitir delinear as possibilidades e os riscos; calculador. Seria inexato, sem dvida, ver na medicina clnica do final do sculo XVIII um simples retomo pureza de um olhar h muito carregado de falsos conhecimentos. Tambm no se trata simplesmente de um deslocamento deste olhar ou de uma mais sutil aplicao de suas capacidades. Novos objetos vo se dar ao saber mdico, na medida e ao mesmo tempo em que o sujeito cognoscente se reorganiza, se modifica e se pe a funcionar de uma forma nova. No foi, portanto, a concepo da doena que mudou primeiramente, e em seguida a maneira de reconhec-la; nem tampouco o sistema de sinais foi

modificado e, em seguida, a teoria; mas todo o conjunto e, mais profundamente, a relao da doena com este olhar a que ela se oferece e que, ao mesmo tempo, ela constitui. A este nvel, no h separao a fazer entre teoria e experincia, ou entre mtodos e resultados; preciso ler as estruturas profundas da visibilidade em que o campo e o olhar esto ligados um ao outro por cdigos de saber; ns os estudaremos neste capitulo, sob suas duas formas principais: a estrutura lingstica do signo, e a aleatria, do caso. *** Na tradio mdica do sculo XVIII, a doena se apresenta ao observador segundo sintomas e &ignos. Uns e outros se distinguem por seu valor semntico, como por sua morfologia. O sintoma da seu lugar de destaquo a forma como se apresenta a doena: de tudo o que visvel, ele o que est mais prximo do essencial; e da inacessvel natureza da doena, ele a transcrio primeira. Tosse, febre, dor lateral e dificuldade de respirar 100 101 no so a prpria pleurisia esta jamais se oferece aos sentidos, s se desvelando pelo raciocnio mas formam o sintoma essencial, visto que permitem designar um estado patolgico (por oposio sade), uma essneia mrbida (diferente, por exemplo, da pneumonia), e uma causa prxima (um derrame de serosidade). Os sintomas deixam transparecer a figura invarivel, um pouco em recato, visvel e invisvel, da doena. O signo anuncia: prognostica o que vai se passar; faz a anamneSe do que se passou; diagrostica o que ocorre atualmente. Entre ele e a doena reina uma distncia que ele no transpe sem confirm-la, na medida em que ele se dde vis e muitas vezes de surpresa. No faz conhecer; quando muito pode-se esboar, a partir dele, um reconhecimento. Um reconhecimento que, s cegas, avana nas dime::ses do oculto: o pulso trai a fora invisvel e o ritmo da circulao; ou ainda, o signo desvela o tempo como o azulado das unhas que anuncia infalivelmente a morte, ou as crises do quarto dia que, nas febres intestinais, prometem a cura. Atravs do invisvel, o signo indica o mais longnquo, o que est por baixo, o mais tardio. Trata-se n&e do trmino, da vida e da morte, do tempo, e no desta verdade imvel, dada e oculta que os sintomas restituem em sua transparncia de fenmenos. Assim, o sculo XVIII transcrevia a dupla realidade natural e dramtica, da doena e fundava a verdade de um conhecimento e a possibilidade de uma prtica. Estrutura feliz e tranqila, em que se equilibram o sistema Natureza-

Doena, com as formas visveis enraizar do-se no invisvel, e o sistema Tempo-Resultado, que antecipa o invisvel graas a uma demarcao visvel. Etes dois sistemas existem por si mesmos: sua diferena um fato natural pelo qual a percepo mdica se ordena, mas que ela no constitui. A formao do mtodo clnico est ligado emergncia do olhar do mdico no campo dos signos e dos sintomas. O reconhecimento de seus direitos constituintes acarreta o desaparecimento de sua distino absoluta e O postulado que doravante o significante (signo e sintoma) 3. Cf. Zimmermaflfl, Trait de lexprience, trad. fr., ParIs. 1774, T. 1., p. 197-198. ser inteiramente transparente ao significado que aparece, sem ocultao ou resduo, em sua prpria realidade, e aue o ser do significado o corao da doena se esgotar inteiramente na sintaxe inteligvel do significante. 1. Os siintoinas constituem uma camada primria indissoluvelmente significan.te e significada No existe essncia patolgica alm dos sintomas: tudo na doena fenmeno de si mesma. Os sintomas desempenham deste modo o papel ingnuo, primeiro de natureza: Sua coleo forma o que se chama doena. Nada mais so do que uma verdade inteiramente exposta ao olhar; seu liame e seu estatuto no remetem a essncia alguma, mas indicam uma totalidade natural que tem apenas princpios de composio e formas mais ou menos regulares de durao: Uma doena um todo, visto que se pode assinalar seus elementos; tem um objetivo, pois se pode calcular seus resultados; , portanto, um todo localizado nos limites da invaso e da terminao. O sintoma assim destitudo de seu papel de indicador soberano, sendo apenas o fenmeno de uma lei de apario; est ao nvel da natureza. No inteiramente, no entanto: alguma coisa, no imediato do sintoma, significa o patolgico, pelo qual ele se ope a um fenmeno que diz respeito pura e simplesmente vida orgnica: Entendemos por fenmeno toda mudana notvel do corpo sadio ou doente; da a diviso entre os que pertencem sade, e os que designam a doena: estes ltimos se confundem facilmente com os sintom s ou aparncias sensveis da doena. Por esta simples oposio s formas da sade, o sintoma abandona sua passividade de fenmeno natural e se tora significante da doena, isto , dele mesmo tomado em sua totalidade, visto que a doena nada mais do que a coleo dos sintomas. Singular ambigidade, pois em sua funo significante o sintoma remete tanto ao vnculo dos fenmenos 4. J. L.-V. Broussonnet, Tableau lmentaire de la smjotique, Montpellier, ano VI, p. 60.

5. Audibert-Caille, Mmoire sur lutilit de lamalogie en Mdeci,te, Montpeflier, 1814, p. 42. 6. J. L.-V. Broussonnet, loc. cit., p. 59. 102 103 entre si, ao que constitui sua totalidade e a forma de sua coexistncia, quanto diferena absoluta que separa a sade da doena; significa, portanto, por uma tautologia, a totalidade do que ele e, por sua emergncia, a excluso do nue no . Em sua existncia de puro fenmeno ele novas idias que podem produzir? 15 A anlise e o olhar a constitui sua nica natureza de fenmeno especfico. Quando significante em relao a si prprio, ele portanto duplamente significado: por ele prprio e pela doena, que, ao caracteriz-lo, o ope aos fenmenos no patolgicos; mas, tomado como significado (por ele mesmo ou pela doena), s pode receber seu sentido de um ato mais antigo, e que no perte:ce sua esfera: de um ato que o totaliza e isola, quer dizer, de um ato que, previamente, o transformou em signO. Esta complexidade na estrutura do sintoma se encontra em toda a filosofia do signo natural; o pensamento clnico nada mais faz do que transpor, ro vocabulrio mais lacnico e freqentemente mais confuso da prtica, uma configurao conceitual de que Condillac apresenta, em toda a extenso, a forma discursiva. No equilbrio geral do pensamento clnico, o sintoma desempenha quase o mesmo papel que a linguagem de ao: como esta, ele est inserido ro movimento geral de uma natureza; e sua fora de manifestao to primitiva, to naturalmente dada quanto o instinto que funda esta forma inicial de linguagem; ele a doena em estado manifesto, como a linguagem de ao a impresso, na vivacidade que a prolonga, a mantm e a transforma em urna forma exterior que tem a mesma realidade que sua verdade interior. Mas conceitualme: te impossvel que esta linguagem imediata adquira sentido para o olhar de um outro se no intervm um ato vindo de outro lugar: ato cujas regras -o dadas logo de entrada por Condillac, ao conferir aos dois sujeitos sem palavra, imaginados em sua imediata motricidade, a conscincia; 8 e de que le ocultou a natureza singular e soberana, inserindo-o nos movimentos comunicativos e simultneos do instinto. Quando coloca a 7. Condillac, Essai sur lorigine des connaissaneeS humai nes,?, Oeuvres compltes, ano VI, T. 1., p. 262.

8. Condillae, ibictem, p. 260. 9. Condillac, ibiclem, p. 262-263. linguagem de ao na origem da palavra, Condillac nela introduz secretamente, despojando-a de toda figura concreta (sintaxe, palavras e mesmo sons), a estrutura lingistica inerente a cada um dos atos de um sujeito que fala. Era-lhe, a partir de ento, possvel liberar a linguagem pura e simples, na medida em que previamente havia postulado sua possibilidade. D-se o mesmo com a clnica, no tocante s relaes entre esta linguagem de ao que o sintoma e a estrutura explicitamente lingstica do signo. 2. ) a interveneo de uma conscincia que trans formq o sintoma em Si9! flO Signos e sintomas so e dizem a mesma coisa: com a nica diferena que o signo diz a mesma coisa que precisamente o sintoma. Em sua realidade material, o signo se identifica com o prprio sintoma; este o suporte morfolgico indispensvel do signo. Portanto, no h signo sem sintoma. 10 O que faz, porm, com que o signo seja signo no pertence ao sintoma, mas a uma atividade que vem de fora. Assim, de direito todo sintoma signo, mas todo signo no sintoma no sentido em que a tot&idade dos sintomas nunca chegar a esgotar a realidade do signo. Como se faz esta operao que transforma o sintoma em elemento significante e que significa precisamente a doena como verdade imediata do sintoma? Por uma operao que torna visvel a totalidade do campo da experincia em cada um de seus momentos e dissipa todas as suas estruturas de opacidade: operao que totaliza, comparando os organismos: tumor, rubor, calor, dor, palpitaes, impresso de tenso tornam-se signos de fleimo porque se compara urna mo outra, um indivduo a um outro; 12 A.-J. Landr-Beauvajs, Smiotique, Paris, 1813, p. 4. Ibidem. Favart, Essai sur lentendement mdiccil, Paris, 1822, 10. 11. 12. p. 8-9. 104 105

operao que rememora o funcionamento normal: um sopro frio em um indivduo sinal do desaparecimento do calor animal e, com isso, de um debilitamento radical das foras vitais e de sua destruio prxima; operao que registra as freqncias da simultaneidade ou da sucesso: Que relao existe entre a lngua pesada, o tremor do lbio inferior e a disposio ao vmito? Ignora-se, mas a observao mostrou muitas vezes os dois primeiros fenmenos acompanhados deste estado e isto basta para que no futuro eles se tornem signos; 14 operao finalmente que, alm das primeiras aparncias, escruta o corpo e descobre na autpsia um invisvel visvel: assim, o exame dos cadveres mostrou que, nos casos de peripneumonia com expectorao, a dor bruscamente interrompida e o pulso tornando-se pouco a pouco insensvel so signos de uma hepatizao do pulmo. O sintoma se torna, portanto, signo sob um olhar sensvel diferena, simultaneidade ou sucesso, e freqncia. Operao espontaneamente diferencial, votada totalidade e memria, como tambm calculadora; ato que, conseqentemente, rene, em um s movimento, o elemento e a ligao dos elementos entre si. O que significa oue, no fundo, ele no mais do que a Anlise de Condillac posta em prtica na percepo mdica. No se trata simplesmente, nos dois casos, de compor e decompor nossas idias para fazer diferentes comparaes e descobrir, por este meio, as relaes que tm entre si, e as novas idias que podem produzir? 15 A anlise e o olhar clnico tm tambm o trao comum de compor e decompor apenas para revelar uma ordeao que a prpria ordem natural; seu artifcio de s operar no ato de restituio do originrio: Esta anlise o verdadeiro se 13 3. LandrBeauvais, ?oc. cit., p. 5. 14. Ibidem, p. 6. 15. Condillac, Esa sur 1rigine des oonnai.ssances hurnanes, p. 109. 106 gredo das descobertas porque nos faz remontar origem das coisas. 16 Para a clnica, esta origem a ordem natural dos sintomas, a forma de sua sucesso ou de sua determinao recproca. Entre signo e sintoma h uma diferena decisiva que s adquire seu valor na base de uma identidade essencial: o signo o prprio sintoma, mas em sua verdade de origem. Finalmente, no horizontie da experincia clnica, se delineja a Possibilidade de uma leitura exaustiva, sem obscuridade ou resduo: para um mdico cujos conhecimentos seriam levados ao mais alto grau de perfeio todos os sintomas poderiam se tornar

signos, todas as manifestaes patolgicas falariam uma linguagem clara e ordenada. Assim se estaria finalmeflte no mesmo nvel que a forma serena e realizada do conhecimento cientfico de que fala Condillac e que lngua bem feita. 3. O Ser da (loena inteiramente enuncidvel em sua verdade Os signos externos provenientes do estado do pulso, do calor, da respirao, das funes do entendimeAto, da alterao dos traos do rosto, das afeces nervosas ou espasmdicas, da leso dos apetites naturais formam por suas diversas combjnas quadros separados, mais ou menos distintos ou fortemente pronunciados . . A doena deve ser considerada como um todo indivisvel, desde seu incio at o seu trmino, um conjunto regular de sintomas caraterjstjcos e uma sucesso de perodos. 18 No se trata mais de dar com o que reconhecer a doena, mas de restituir, ao nvel das palavras, uma histria que recobre seu ser total. presena exaustiva da doena em seus sintomas corresponde a transparncia sem obstculos do ser patolgico sintaxe de uma linguagem descritiva: isomorfjsmo fundaariental da estrutura da doena forma verbal que a circunscreve o ato descritivo , de pleno di16. Condillac, ibidem. 17. Demorcy.Delettre, Essaj sur lanalyse appliqug au perpectjolznernent de la mderine, Paris, 1810, p. 102. 18. Ph. Pinel, L mdecj clinique, 3 cd., Paris, 1815, In. troduo, p. VII. 107 reito, uma apreenso do ser e, inversamente, o ser no se mostra nas manifestaes sintomticas, rtantci essenciais, sm se oferecer ao domnio de uma linguagem que a prpria palavra das coisas. Na medicina das espcies, a natureza da doena e sua descrio no podiam corresponder sem um momento intermedirio que era, com suas duas dimenses, o quadro; na clnica, ser visto e ser falado se comunicam de imediato na verdade manifesta da doena, de que precisamente todo o ser. S existe doena no elemento visvel e, conseqentemente, enuncivel. A clnica utiliza a relao, fundamental em Condillac, do ato perceptivo com o elemento da linguagem. A descrio do clnico, como a Anlise do filsofo, profere o que dado pela relao natural entre a operao de conscincia e o signo. E, nesta retomada, se enuncia a ordem dos encadeamentos naturis; a sintaxe da linguagem, longe de perverter as necessidades lgicas do tempo, as restitui em sua articulo mais originria: Analisar nada mais do que observar em uma ordem sucessiva as qualidades de um objeto, a fim de lhes

dar no esprito a ordem simultnea em que elas existem... Ora, qual esta ordem? A natureza a indica por si mesma; aquela na qual ela apresenta os objetos. 10 A ordem da verdade a mesma da linguagem, pois as duas restituem em sua forma necessria e enuncivel, isto , disoursiva, o tempo. A histria das doenas, a que Sauvages dava um sentido obscuramente espacial, toma agora uma dimenso cronolgica. O curso do tempo ocupa na estrutura deste novo saber o papel desempenhado na medicina classificatria pelo espao plano do quadro nosolgico. A oposio entre a natureza e o tempo, entre o que se manifesta e o que anuncia, desapareceu; desapareceu tambm a diviso entre a essncia da doena, seus sintomas e seus signos; e finalmente o jogo e a distncia pelos quais a doena se manifestava, mas como que recuada, e se traia, mas no longnquo e na incerteza. A doena escapou da estrutura mvel do visvel que a torna invisvel e do invisvel que a faz ver, para se dissipar na mui 19 Condillac, citado por Ph. Pinel, Nosographie philosopMque, Paris, ano VI, Introduo, p. XI. tiplicidade visvel dos sintomas que significam, sem residuo, seu sentido. O campo mdico no conhecer mais estas espcies mudas, dadas e retiradas; se abrir sobre alguma coisa que sempre fala uma linguagem solidria, em sua existncia e seu sentido, do olhar que a decifra linguagem indissociavelmente lida e que l. Jsomorfa Ideologia, a experincia clnica lhe oferece um domnio imediato de aplicao. No que, seguindo a suposta trilha de Condillac, a medicina tenha retornado a um respeito finalmente emprico da coisa percebida; mas que na clnica, como na Anlise, a armadura do real delineada segundo o modelo da linguagem. O olhar do clnico e a reflexo do filsofo detm poderes anlogos, porque ambos pressupem uma idntica estrutura de objetividade: em que a totalidade do ser se esgota em manifestaes que so seu significantesignjfjcado; em que o visvel e o manifesto se unem em uma identidade pelo menos virtual; em que o percebido e o perceptvel podem ser integralmente restituidos em uma linguagem cuja forma rigorosa enuncia sua origem. Percepo discursiva e refletida do mdico e reflexo discursiva do filsofo sobre a percepo vm se unir em uma exata superposio, visto que o mundo para eles o ankigo da linguagem. *** A medicina, conhecimento incerto: velho tema a que o sculo XVIII era singularmente sensvel. Nele reencontrava, acentuada ainda pela histria recente, a oposio tradicional entre a arte mdica e o conhecimento das coisas inertes: A cincia do homem se ocupa de um objeto muito

complicado, abarca uma multido de fatos bastante variados, opera sobre elementos demasiado sutis e numerosos para sempre dar s imensas combinaes de oue suscetvel, a uniformidade, a evidncia e a certeza que caracterizam as cincias fsicas e matemtica s Incerteza, que era signo de complexidade para o objeto e de imperfeio para a cincia; nenhum funda 20 C..L. Dumas, Di.scours sur les pro,qrs futurs de la scien. cc de lhomme, Montpellier, ano Xfl, p. 2728. 108 109 mento objetivo era dado ao carter conjuntural da medicina, alm da relao desta extrema exigidade a este excesso de riqueza. Deste defeito, o sculo XVIII, em seus ltimos anos, faz um elemento positivo de conhecimento. Na poca de Laplace, sob sua influncia ou no interior de um movimento de pensamento do mesmo tipo, a medicina descobre que a incerteza pode ser tratada analiticamente como a soma de graus de certezas isolveis e suscetveis de um clcu!o rigoroso. Assim, este conceito confuso e negativo, que adquiria sentido a partir de uma oposio tradicional ao conhecimento matemtico, vai poder se transformar em um conceito positivo, aberto penetrao de uma tcnica prpria para o clculo. Esta mudana conceitual foi decisiva: abriu para a investigao um domnio em que cada fato constatado, isolado e em seguida confrontado a um conjunto pde tomar lugar em uma srie de acontecimentos cuja convergncia ou divergncia eram em princpio mensurveis. Fazia de cada elemento percebido um acontecimento registrado e da evoluo incerta em que ele se encontra colocado uma srie aleatria. Dava ao campo clnico uma nova estrutura, em que o indivduo posto em queato menos a pessoa doente do que o fato patolgico indefinidamente reprodutvel em todos os doentes igualmente afetados; em que a pluralidade das constataes no mais simplesmente contradio ou confirmao, mas convergncia progressiva e teoricamente indefinida; em que, finalmente, o tempo no elemento de imprevisibilidade, que pode mascarar e que preciso dominar por um saber antecipador, mas uma dimenso a integrar, visto que traz em seu prprio curso os &ementos da srie como graus de certeza. Com a importo do saber probabilistico, a medicina renovava inteiramente os valores erceptivos de seu donnio: o espao onde devia se exercer a ateno do mdico tornava-se um espao ilimitado, constitudo por elementos isolveis, cuja forma de solidariedade era da ordem da srie. A dialtica simples da espcie patolgica e do invididuo

doente, de um espao fechado e de um tempo incerto, , em princpio, desfeita. A medicina no tem mais que ver o verdadeiro essencial sob a individuali dad sensvel; est diante da tarefa de perceber, e infinitamente, os acontecimentos de um domnio aberto. A clnica isto. Mas, nesta poca, este esqema no foi radicalizado, refletido, ou mesmo estabelecido de modo absolutamente coerente. Mais do que uma estrutura de conjunto, trata-se de temas estruturais que se justapem sem terem encontrado seu fundamento. Enquanto que para a configurao precedente (signolinguagem) a coerncia era real, se bem que muitas vezes meia luz, agora a probabilidade incessantemente invocada como forma de explicao ou de justificao, mas o grau de coerncia que atinge fraco. A razo no est na teoria matemtica das probabilidades, mas nas condies que podiam torn-la aplicvel: o recenseamento dos fatos fisioigicos ou patolgicos, como o de uma populao ou de uma srie de acontecimentos astronmicos, no era tecnicamente possvel em uma poca em que o campo hospitalar continuava ainda a ta ponto margem da experincia mdica que aparecia muitas vezes corno sua caricatura ou espelho deformante. Um controle conceitual da probabilidade em medicina Implicava a validao de um domnio hospitalar que, por sua vez, s podia ser reconhecido como espao de experincia por um pensarnento j probabilstico. Da o carter imperfeito, precrio e parcial do clculo das certezas, e o fato de que procurou um fundamento confuso, oposto a seu sentido tecnolgico intrnseco. Foi assim que Cabanis tentou justificar os instrumentos, ainda em formao, da clnica com a ajuda de um conceito cujo nvel tcnico e terico pertencia a uma sedimentao bem mais antiga. Ele s hewia abandonado o antigo conceito de incerteza para reativar o, no mais bem adaptado, da imprecisa e livre profuso da natureza. Esta nada conduz a uma exata preciso: parece ter desejado se reservar uma certa latitude, a fim de deixar aos movimentos que imprime a liberdade regular que no lhes permite jamais sair da ordem, mas que os torna mais variados e lhes d mais graa. 21 Mas a parte importante e decisiva do texto est na nota que o acompanha: Esta latitude corresponde 21. Cabanis, Du degr de certitude de la mdecine, 3 eci., Paris, 1819, p. 125. 110 111

exatamente quela que a arte pode se dar na prtica, ou melhor, ela fornece sua medida. A impreciso que Cabanis presta aos movimentos da natureza nada mais do que um vazio deixado para que nele venham se alojar e se fundar a armadura tcnica de uma percepo dos casos. Eis seus principais momentos. 1. A comple3Made de combnczo A nosografia do sculo XVIII implicava uma configurao da experincia que, por mais confusos e complicados que fossem os fenmenos em sua apresentao concreta, diziam respeito, mais ou menos diretamente, a essncias cujas generalidade crescente garantia uma complexidade decrescente: a classe era mais simples do que a espcie, que o era sempre mais do que a doena presente em um indivduo com todos os seus fenmenos e cada uma de suas modificaes. No final do sculo XVIII, e em uma definio da experincia do mesmo tipo que a de Condillac, a simplicidade no se encontra na generalidade essencial, mas ao nvel bsico do dado, no pequeno nmero de elementos indefinidamente repetidos. No a classe das febres que, graas fraca compreenso de seu conceito, princpio de inteligibilidade, mas o pequeno nmero de elementos indispensveis para constituir uma febre em todos os casos concretos em que ela se apresenta. A variedade combinatria das formas simples constitui a diversidade emprica: A cada novo caso, acreditar-se-ia que so fatos novos; mas so apenas outras combinaes e outras nuances: no estado patolgico s existe um pequeno nmero de fatos principais, todos os outros resultam de sua mistura e de seus diferentes graus de intensidade. A ordem em que aparecem, sua importncia, suas diferentes relaes bastam para dar origem a todas as. variedades de doenas. 22 Conseqentemente, a complexidade dos casos individuais no deve mais ser atribuda a estas incontrolveis modificaes que perturbam as verdades essenciais e obrigam a decifr-las apenas em um ato de reconhecimento que negligencia e abstrai; pode ser apreendida e rectnhecida por si mesma, em uma fid2lidade sem resduo a tudo o que ela apresenta, se a anaiisarmos segundo os princpios de uma combinao; isto , se definirmos o con 22 Ibidem, p. 86-87. junto dos elementos que a compem e a forma desta composio. Conhecer ser, portanto, restituir o movimento pelo qual a natureza associa. E neste sentido que o conhecimento da vida e a prpria vida obedecem s mesmas leis de giese enquanto que, no pensamento classificatrio, esta coincidncia s podia existir uma s vez e no entendimento divino; o progresso do conhecimento tem agora a mesma origem e se encontra ligado ao mesmo dever emprico que a progresso da vida: A natureza quis que a fonte de

nossos conhecimentos fosse a mesma que a da vida; preciso receber impresses para viver; preciso receber impresses para conhecer; e nos dois casos, a Iri de desenvolvimento a lei de combinaes destes elementos. 2. O princpi3 da analogia O estudo combinatrio dos elementos desvela formas anlogas de coexistncia ou de sucesso que permitem identificar sintomas e doenas. A medicina das espcies e das classes usava-os igualmente na decifrao dos fenmenos patolgicos: reconhecia-se a semelhana das perturbaes de um caso a outro, do mesmo modo que, de uma planta a outra, o aspecto de seus rgos de reproduo. Mas estas analogias s diziam respeito a dados morfolgicos inertes: tratava-se de formas percebidas cujas linhas gerais podiam ser superpostas, de um estado inativo e constante dos corpos, estado estranho natureza atual da funo. 24 As analogias sobre as quais se apia o olhar clnico para reconhecer, em diferentes doentes, signos e sintomas so de outra ordem; consistem nas relaes que existem primeiramente entre as partes constituintes de uma nica doena, e em seguida entre uma doena conhecida e uma doena a conhecer. Assim compreendida, a analogia no mais uma semelhana de parentesco mais ou menos prxima e que desaparece na medida em que nos afastamos da identidade essencial; um isomorfismo de relaes entre elementos; diz respeito a um sistema de relaes e de aes recprocas, a um funcionamento ou uma 23. Ibidem, p. 76-77. 24. Audibert-CailIe, Mmoire sur lutUit de Zancdogie en mdecine, Montpellier, 1814, p. 13. 25. Ibidem, p. 30. 112 113 disfuno. Assim, a dificuldade de respirao um fenmeno que se encontra de forma muito pouco diferente na tsica, na asma, nas doenas do corao, na pleurisia e no escorbuto: ater-se porm a esta semelhana seria ilusrio e perigoso; a analogia fecunda, e que designa a identidade de um sintoma, uma relao com outras funes ou outras perturbaes: a fraqueza muscular (que se encontra na hidropsia), a lividez da tez (semelhante das obstrues), as manchas sobre o corpo (como na varola) e a inchao das gengivas (idntico ao provocado pela acumulao do trtaro) formam uma constelao em que a coexistncia dos elementos designa uma interao funcional prpria do escorbuto. 26 A analogia destas relaes permitir identificar uma doena

em uma srie de doentes. Mas ainda h mais: no interior de uma mesma doena e em um s doente, o princpio de analogia pode permitir circunscrever em seu conjunto a singularidade da doena. Os mdicos do sculo XVIII tinham usado e abucado, depois do conceito de simpatia, da noo de complicao que permitia sempre encontrar uma essncia patolgica, visto que se podia subtrair da sintomtica manifesta o que, em contradio com a verdade essencial, era designado como interferncia. Assim, uma febre gstrica (febre, cefalalgia, sede, sensibilidade no epigastro) estava de acordo com sua essncia quando era acompanhada de prostrao, de dejees involuntrias, de um pu1so pequeno e intermitente, de incmodo de deglutio: que est ento complicada como uma febre adinrnic. 27 O uso rigoroso da analogia devia permitir evitar esta arbitrariedade nas divises e agrupamentos. De um sintoma a outro, em um mesmo conjunto patolgico, pode-se encontrar analogia em suas relaes com as causas externas ou internas que a produzem. 28 o caso da peripneumonha biliosa, que muitos nosgrafos consideravam uma doena complicada: se se percebe a homologia de reao que existe entre a gastricidade (acarretando sintomas digestivos e dores epigstricas) e a irritao dos rgos 26. C.-A. Brulley, De lart de conjecturer en mdecine, Paris, 1801, p. 85-87. 27. Ph. Pinel, Mdecine clinique, p. 78. 28. Audibert-CailIe, loc. cit., p. 31. pulmonares que provoca a inflamao e todas as perturbaes respiratrias, setores sintomatolgicos diferentes, que parecem dizer respeito a essncias mrbidas distintas, permitem no entanto conferir doena sua identidade: a de uma figura ccJmplexci na coerncia de uma unidade e no a de uma realidade mista feita de essncias cruzadas. 3. A percepo das freqncias O conhecimento mdico s ter certeza na proporo do nmero de casos em que seu exame tenha sido feito: esta certeza ser total, se a extrairmos de uma massa de probabilidade suficiente; mas se no absolutamente a deduo rigorosa de casos bastante numerosos, o saber permanece na ordem das conjecturas e das verossimilhanas; nada mais do que a expresso simples de observaes particulares. A certeza mdica se constitui no a partir da individualidade completamente observada, mas de uma multiplicidade inteiramente percorrida de fatos individuai8. Por sua multiplicidade, a srie se torna portadora de um ndice de convergncia. A hemoptise era colocada por Sauvages na classe das hemorragias, e a tsica na das febres: repartio oonforme a estrutura dos

fenmenos, e que nenhuma conjuno sintomtica podia colocar em questo. Mas se o conjunto tsica-hemoptise (apesar das dissociaes segundo os casos, as circunstncias e os momentos) atinge, na srie total, certa densidade quantitativa, sua dependncia tornar-se-, alm de todo encontro ou de toda lacuna e fora inclusive do aspecto aparente dos fenmenos, relao essencial: no estudo dos fenmenos mais freqentes, na meditao da ordem de suas r&aces e de sua sucesso regular, que se encontram as bases das leis gerais da natureza. As variaes individuais se apagam espontaneamente por integrao. Na medicina das espcies esta supresso das modificaes singulares era assegurada apenas por uma operao positiva: para aceder pureza da essncia era preciso j possu-la de antemo e atravs dela obli 29 C.-L. Dumas, Discoiirs sur les progrs futurs de la adence de lhomme, Montpellier, ano XII, p. 28. 30. F.-J. Double, Smiologie gnrale, Paris, 1811, T. 1, p. 33. 114 115 terar o contedo excessivamente rico da experincia; era preciso, por uma escolha primitiva, distinguir o que constante do que nela se encontra de varivel, e o essencial do que apenas puramente acidental. 31 Na experiencia clnica, as variaes no so afastadas, elas se repartem por si mesmas; se anulam na configurao geral, porque se integram no domnio de probabilidade; por mais lneperadas e extraordinrias que sejam, elas nunca saem dos limites; o anormal ainda uma forma de regularidade: O estudo dos monstros ou das monstruosidades da espcie humana nos d idia dos recursos fecundos da natureza e dos desvios a que ela pode se entregar>. 32 preciso, ento, abandonar a idia de um espectador ideal e transcendente de cujo gnio ou pacincia os observadores reais poderiam, mais ou menos, aproximar-se. O nico observador normativo a totalidade dos observadores: seus erros de perspectivas individuais s repartem em um conjunto que tem seus prprios poderes de indicao. E mesmo suas divergncias fazem aparecer, neste ncleo em que apesar de tuao se cruzam, o perfil de irrecusveis identidades: Vrios observadores jamais vem o mesmo fato de maneira idntica, a menos que a natureza lhes tenha realmente apresentado da mesma maneira.

Na sombra, e sob um vocabulrio aproximado, circulam noes em que se pode reconhecer o clculo de erro, o desvio, os limites, o valor da mdia. Todas elas indicam que a visibilidade do campo mdico adquire uma estrutura estatstica e que a medicina se d como campo perceptivo no mais um jardim de espcies, mas um domnio de acontecimentos. Nada porm est ainda formalizado. E, curiosamente, no esforo para pensar um clculo das probabilidades mdicas que o fracasso vai se delinear e as razes do fracasso vo aparecer. Fracasso que no se deve, em seu principio, a uma ignorncia, ou a um uso excessivamente superficial do instrumento matemtico, mas organizao do campo. 31. Zimmermann, Trait de lexprience, T. 1, p. 146. 32. F.-J. Double, Smiologie gnrale, T. 1, p. 33. 33. Brulley, por exemplo, conhecia bem os textos de Bernoulli, Condorcet, SGravesandy, Essai sur lart de ccnijecturer en mciecine, Paris, ano X, p. 35-37. 4. O clcuZo dos graus de certeza Se algum dia se descobrir, no clculo das probabilidades, um mtodo que possa convenientemente se adaptar aos objetos complicados, s idias abstratas, aos elementos variveis da medicina e da fisiologia, dentro em pouco nela se produzir o mais alto grau de certeza que as cincias podem alcanar. Trata-se de um clculo que, desde o incio, tem valor no interior do domnio das idias, sendo ao mesmo tempo princpio de sua anlise em elementos constituintes e mtodo de induo a partir das freqncias; ele se d, de maneira ambgua, como decomposio lgica e aritmtica da aproximao. que, com efeito, a medicina do final do sculo XVIII nunca soube se ela se dirigia a uma srie de fatos cujas leis de aparecimento e de convergncia deviam ser determinadas unicamente pelo estudo das repeties, ou se se dirigia a um conjunto de signos, de sintomas e de manifestaes cuja coerncia deveria ser procurada em uma estrutura natural. Fila hesitou incessantemente entre uma patologia dos fennwnos e uma patologia dos casos. Por isso, o clculo dos graus de probabilidade foi logo confundido com a anlise dos elementos sintomticos: de maneira bastante estranha, o signo, enquanto elemento de uma constelao, que se encontra afetado, por uma espcie de direito de natureza, por um coeficiente de probabilidade. Ora, o que lhe dava valor de signo no era uma aritmtica dos casos, mas sua ligao com um conjunto de fenmenos. Sob uma aparncia matemtica, avaliava-se a estabilidade de uma figura. O termo grau de certeza, extrado dos matemticos, designava, por uma aritmtica grosseira, o carter mais ou menos necessrio de uma implicao.

Um exemplo simples permitir flagrar esta confuso fundamental. Brulley lembra o princpio formulado na Ars conctandi de Jacques Bernouilli que toda certeza pode ser considerada como um todo divisvel em tantas probabilidades quantas se quiser. A certeza da gravidez em uma mulher pode se dividir em oito graus: o desaparecimento das regras; as nuseas e os vmitos no primeiro ms; no segundo, o aumento do volume da matriz; 34. C.-L. Dumas, Zoc. ct., p. 29. 35. C.-A. Brulley, loc. cit., p. 26-27. 116 117 aumento mais considervel ainda no terceiro ms; em seguida, o aparecimento da matriz acima dos ossos do pbis; o sexto grau a salincia de toda a regio hipogstrica, no quinto ms, o stimo o movimento espont eo do feto, que golpeia a superfcie interna da matriz; firalmrnte, o oitavo grau de certeza constitudo, no comeo do ltimo ms, pelos movimentos de agitao e de deslocamento. 36 Cada um dos signos traz, portanto, consigo, um oitavo de certeza: a sucesso dos quatro primeiros constitui uma semicerteza, que forma a dvida propriamente dita e pode ser considerada como uma espcie de equilbrio; alm, comea a verossimilhana. Esta aritmtica da implicao vale para as indicaes curativas, como para os signos diagnsticos. Um doente que consultara Brulley desejava ser operado de clculo; a favor da interveno, duas probabilidades favorveis: o bom estado da vescula e o pequeno volume do clculo; mas, contra elas, quatro probabilidades desfavorveis: o doente sexagenrio; do sexo masculino; tem um temperamento bilioso; est afetado por uma doena de pele. O indivduo no quis entender esta aritmtica simples: no sobreviveu operao. Deseja-se ponderar, por uma aritmtica dos casos, um pertencimento de estrutura lgica; supe-se que, entre o fenmeno e o que ele significa, o vnculo o mesmo que entre o acontecimento e a srie de que ele faz parte. Esta confuso s possvel por causa das virtudes ambguas da noo de anlise, que os mdicos a todo momento reivinclicam: Sem a anlise, este fio emblemtico de Ddalo no poderamos, muitas vezes atravs de caminhos tortuosos, abordar o asilo da verdade. Ora, esta anlise definida segundo o modelo epistemclgiro das matemticas e segundo a estrutura instrumental da ideologia. Como instrumento, serve para definir, em seu conjunto complexo, o sistema das implicaes: Por este mtodo, decompe-se, disseca-se um

assunto, uma idia composta; examinam-se separadamente as partes, uma aps as outras; 36. Ibidem, p. 27-30. 37. Ibidem, p. 31-32. 38. Roucher-Deratte, Leons sur lart dobserver, Paris, 1807, p. 53. em primeiro lugar, as mais essenciais, em seguida, aquelas que o so menos, com suas diversas relaes; eleva-se idia mais simples; mas, segundo o modelo matemtico, esta anlise deveria servir para determinar uma incgnita: examina-se o modo de composio, a maneira como esta foi efetuada e, passa-se, assim, do conhecido ao desconhecido pelo uso da induo. * Seile dizia que a clnica nada mais era do que o prprio exerccio da mediciaa junto ao leito dos doentes, e que, deste modo, ela se identificava com a medicina prtica propriamente dita. 40 Muito mais cio que uma retomada do velho empirismo mdico, a clnica a vida concreta, uma das aplicaes primeiras da Anlise. Tanto mais que, ao experimentar sua oposio aos sistemas e s teorias, ela reconhece seu imediato parentesco com a filosofia: Por que separar a cincia dos mdicos daquela dos fi1sofos? Por que distinguir dois estudos que se confundem por urna origrm e um destino comuns? 41 A clnica abre um campo que se tornou visvel pela introduo no domnio patolgico de estruturas gramaticais e probabilsticas.Estas podem ser historicamente datadas na medida em que so contemporneas de Condi1lac e de seus sucessores. Com elas, a percepo mdica se liberta do jogo da essncia e dos sintomas, como tambm da, no menos ambguo, da espcie e dos indivduos: desaparece a figura que fazia girar o visvel e o invisvel segundo o princpio de que o doente ao mesmo tempo oculta e mostra a especificidade de sua donca. Abre-se para o olhar um domnio de clara visibilidade. Mas este domnio e o que, fundamentalmente, o torna visvel no tem duplo rentido? No repousam sobre figuras que se sobrpem e reciprocamente se esquivam? O modelo gramatical, aclimatado na anlise dos signos, permanece implcito e envolvido sem formalizao no 39. Ibidem, p. 53. 40. Selie, Introduction ltude de la nature, trad. fr., Paris, ano III, p. 229. 41. C.-L. Dumas, loc. cit., p. 21. 118

119 fundo do movimento conceitual: trata-se de uma transfer ncia das formas de inteligibilidade. O modelo matemtico est sempre explcito e invocado; est presente como princpio de coerncia de um processo oonceitual que se realizou fora dele: trata-se da contribuio dos temas de formalizao. Mas esta ambigidade fundamental no como tal experimentada. E o olhar que se pe sobre este domnio aparentemente liberto pareceu, durante algum tempo, um olhar feliz. 120

CAPITULO VII

Ver, Saber
Hipcrates s se ateve observao, desprezando todos os sistemas. Somente seguindo seus passos a medicina pode ser aperfeioada>. 1 Mas os privilgios qu a clnica acaba de reconhecer na observao so muito mais numerosos e de natureza inteiramente diversa dos prestgios que lhe concedia a tradio. So ao mesmo tempo os privilgios de um olhar puro, anterior a todi interveno, fiel ao imediato, que ele retoma sem modificar, e os de um olhar equipado com toda uma armadura lgica que exorciza desde o incio a ingenuidade de um empirismo no preparado. necessrio descrever agora o exercicio concreto de tal percepo. O olhar que observa se abstm de intervir: mudo e sem gesto. A observao nada modifica; no existe para ela nada oculto no que se d. O correlato da observao nunca o invisvel, mas sempre o imediatamente visvel, uma vez afastados os obtculos que as teorias suscitam razo e a imaginao aos sentidos. Na temtica do clnico, a pureza do olhar est ligada a certo silncio que permite escutar. Os discursos loquazes dos sistemas devem se interromper: Toda teoria se cala ou se esvanece sempre no leito do doente 2 e devem ser reduzidos igual 1 Clifton, tat de la mdecine ancienne et moderne, prefcio do tradutor, no paginado, Paris, 1742. 2. Corvisart, prefcio traduo de Auenbrugger, Nouvelie mthode rour reconnaitre les maladies internes de la poitrine, Paris, 1808, p. VII. 121

mente os propsitos da imaginao, que antecipam acerca do que se percebe, descobrem relaes ilusrias e fazem falar o que inacessvel para os sentidos. Como raro este observador perfeito que sabe esperar no silncio da imaginao, na calma do esprito e antes de formar seu juzo, o relato de um sentido atualmente em exerclcio. O olhar se realizar em sua verdade prpria e ter acesso verdade das coisas, se se coloca em silncio sobre elas, se tudo se cala em torno do que v. O olhar clnico tem esta paradoxal propriedade de ouvir uma linguagem no momento em que perceLe um espetculci. Na clnica, o que se manifesta originariamente o que fala. A oposio entre clnica e experimentao recobre exatamente a diferena entre a linguagem que se ouve e, conseqentemente, que se reconhece, e a questo que se pe, quer dizer, que se impe; o observador l a natureza, aquele que faz a experincia a interroga. Deste modo, observao e experincia se opem sem se excluir: natural que a primeira conduza segunda, mas com a condio de que est s interrogue no vocabu!rio e no interior da linguagem que lhe foi proposta pelas coisas observadas; suas questes s podem ser fundadas se so respostas a uma questo sem pergunta, a uma resposta absoluta que no implica nenhuma linguagem anterior porque , no sentido estrito, a primeira palavra. Este privilgio de insupervel origem o que Double traduzia em termos de causalidade: necessrio no confundir a observao com a exPerincia; esta o resultado ou o efeito; aquela, o meio ou a causa; a observao conduz naturalmente expericia. O olhar que observa s manifesta suas virtudes em um duplo silncio: o relativo, das teorias, das imaginaes e de tudo o que constitui obstculo ao imediato sensvel; e o absoluto, de toda linguagem que seria anterior ao visvel. Na densidade deste duplo silncio, as coisas vistas podem ser finalmente ouvidas, e ouvidas apenas pelo fato de que so vistas. E ento que este olhar que se detm beira de toda interveno possvel, de toda deciso experimental, este 3. Ibidem, p. VIII. 4. Roucher-Deratte, Leons sur lart dabsorver, Paris, 1807, p. 14. 5. Doubl, Smiologie gnrale, T. 1, p. 80. olhar que no modifica, mostra que sua reserva est ligada solidez de sua armadura. No lhe basta, para ser o que deve ser, exercer sua prudncia ou seu ceticismo; o imediato sobre o qual se abre s enuncia a verdade se ao mesmo tempo a origem, quer dizer, ponto de partida, princpio e lei de composio; e o olhar deve restituir como verdade o que foi produzido segundo uma gnese: em outros termos, deve reproduzir nas operaes que lhe so prprias o que foi dado no movimento mesmo da composio. Nisto, justamente,

analtico. A observao a lgica ao nvel dos contedos perceptivos, e a arte de observar seria uma lgica para os sentidos que ensinaria mais particularmente suas operaes e seus usos. Em uma palavra, seria a arte de estar em relao com as circunstncias que interessam, receber as impresses dos objetos como nos so oferecidas, e delas tirar as indues que so suas justas conseqncias. A lgica a base da arte de observar, mas esta arte poderia ser vista como uma das artes da Lgica, cujo objeto seria mais dependente dos sentidos.6 Pode-se, portanto, em uma primeira aproximao, definir este olhar clnico como um ato perceptivo subentendido por uma lgica das operaes; analtico, porque reconstitui a gnese da composio; mas est isento de toda interveno, na medida em que esta gnese nada mais do que a sintaxe da linguagem que falam as prprias coisas em um silncio originrio. O olhar da observao e as coisas que ele percebe se comunicam por um mesmo Logos, que , em um caso, gnese dos conjuntos e, no outro, lgica das operaes. *** A observao clnica supe a organizao de dois domnios conjugados: os domnios hospitalar e pedaggico. O domnio hospitalar aquele em que o fato patolgico aparece em sua singularidade de acontecimento e na srie que o cerca. Ainda h pouco, a famlia formava o lugar natural, em que a verdade aflorava sem alterao; 6. Senebier, Essai sur lart dobserver et de 1 aire dos ex pr4ences, 2 ed., Paris, 1802, T. 1, p. 6. 122 123 agora, nela se descobriu um duplo poder de iluso: a doena corre o risco de a ser mascarada por cuidados, um regime, uma ttica que a perturbam; e est tomada na singularidade das condies fsicas que a tomam incomparveis s outras. Desde o momento em que o conhecimento mdico se define em termos de freqncia, no de um meio natural que se precisa, mas de um domnio neutro, quer dizer, homogneo em todas as suas partes, para que seja possvel uma comparao, e aberto sem princpio de seleo ou de excluso a toda forma de acontecimento patolgico. necessrio que nele tudo seja possvel e possvel do mesmo modo. Que fonte de instruo, duas enfermarias de 100 a 150 doentes cada uma!... Que espetculo variado de febre ou de flegmasias malignas ou benignas, ora muito desenvolvidas nas constituies fortes, ora fracamente pronunciadas e como que latentes, e com todas as formas e todas

as modificaes que podem oferecer a idade, a maneira de viver, as estaes e as afeces morais mais ou menos enrgicas! Quanto velha objeo que o hospital provoca modificaes que so ao mesmo tempo perturbaes patolgicas e perturbaes da ordenao das formas patolgicas, esta no nem retirada nem negligenciada: mas, em todo rigor, anulada, visto que as modificaes em questo valem de modo uniforme para todos os acontecimentos; possvel, portanto, isol-las pela anlise e trat-las separadamente; colocando parte as modificaes devidas s localidades, s estaes, natureza do tratamento que se pode alcanar, na clnica dos hospitais e no exerccio geral da medicina, um grau de previso e de certeza de que ela ainda suscetvel. A clnica no , portanto, esta paisagem mtica em que as doenas aparecem em si mesmas e absolutamente desveladas; ela permite a integrao, na experincia, da modificao hospitalar, sob forma constante, O que a medicina das espcies chamava natureza mostra ser apenas a descontinuidade das condies heterogneas e artificiais; quanto s doenas artificiais do hospital, estas autorizam uma reduo ao homogneo do campo dos aconteci7. Ph. Pinel, Mciecine clinique, introd., p. II, Paris, 1815. 8. Ibiem, p. 1. mentos patolgicos; sem dvida, o domnio hospitalar no pura transparncia verdade; mas a refrao que lhe prpria permite, por sua constncia, a anlise da verdade. Pelo jogo indefinido das modificaes e das repeties, a clnica hospitalar permite, portanto, colocar de lado o extrnseco. Ora, este mesmo jogo toma possvel a soma do essencial no conhecimento: as variaes efetivamente se anulam, e o efeito de repetio dos fenmenos constantes delineia espontaneamente as conjunes fundamentais, A verdade, indicando-se ela prpria sob forma repetitiva, indica o caminho que permite adquiri-la. Ela se d a conhecer, dando-se a reconhecer. O aluno... no pode se familiarizar demais com a viso repetida das alteraes de todo gnero, de que sua prtica particular p0der, em seguida, lhe oferecer o quadro. A gnese da manifestao da verdade tambm a gnese do conhecimento da verdade. No existe, portanto, diferena de natureza entre a clnica como cincia e a clnica como pedagogia. Forma-se, assim, um grupo, constitudo pelo professor e seus alunos, em que o ato de reconhecer e o esforo de conhecer se realizam em um nico movimento. A experincia mdica, em sua estrutura e em seus dois aspectos de manifestao e de aquisio, tem agora um sujeito coletivo; no mais dividida entre o que sabe e o que ignora; feita solidariamente por aquele que descobre e aqueles diante dos quais se descobre. O enunciado o mesmo; a

doena fala a mesma linguagem a uns e aos outros. Estrutura coletiva do sujeito da experincia mdica; carter de coleo do campo hospitalar: a clnica se situa no encontro de dois conjuntos; a experincia que a define percorre a superfcie de seu confronto e de seu recproco limite. Adquire a sua inesgotvel riqueza, mas tambm sua figura suficiente e fechada. o recorte do domnio infinito dos acontecimentos pelo entrecruzamento do olhar e das questes combinadas. Na clnica de Edimburgo, a observao clnica consistia em quatro sries de questes; a primeira, sobre a idade, o sexo, o temperamento e a profisso do doente; a segunda, sobre os 9. Maygrier, Gui.de de ltudiant .en mdecine, Paris, 1818, p. 94-95. 124 125 sintomas que este sentia; a terceira dizia respeito origem e ao desenvolvimento da doena; a quarta, por fim, se fixava nas causas longnquas e nos acidentes anteriores. Outro mtodo e este era utilizado em Montpellier consistia em um exame geral de todas as modificaes visveis do organismo: 1v, as alteraes que apre sentam as qualidades do corpo em geral; 2, as que se observam nas matrias excretadas; 3, por fim, as que so denotadas pelo exerccio das funes. A estas duas formas de investigao, Pinel dirige a mesma crtica: so ilimitadas. primeira, objeta: No meio desta profuso de questes. . . como apreender os caracteres essenciais e especficos da doena? E, segunda, de maneira simtrica: Que enumerao iniensa de sintomas!... No ser nos lanar em um rovo caos? 12 As questes a colocar so inmeras; as coisas a ver so infinitas. Se ele est apenas aberto s tarefas da linguagem ou s exigncias do o1har, o domnio c1mnico no tem fim e, conseqentemente, organizao. S tem limite, forma e sentido, se a interrogao e o exame se articulam um sobre o outro, definindo, ao rvel de um cdigo que lhes comum, o lugar de encontro do mdico com doente. Este lugar, a clnica, em sua forma inicial, procura determin-lo por trs meios: 1. A alternncia dos momentos facxdos e dos momostos percebidos em uma observao No esquema do inqurito ideal,. delineado por Pinel, o ndice geral do primeiro momento visual: observa-se o estado atual em suas ma:ifestaes. Mas, no interior deste exame, o questionrio j assegura o lugar da linguagem: anotam-se os sintomas que atingem de imediato os sentidos do

observador, mas, depois, logo se interroga o doente sobre as dores que sente, por fim forma mista do percebido e do falado, da questo e da observao constata-se o estado das grandes funes fisiolgicas conhecidas. O segundo momento est colocado sob o signo da linguagem e tambm do tempo, da rememorao, dos desenvolvi 10 Ph. Pinel, Mdecne clinique, p. 4. 11. Ibidem, p. 3. 12. Ibdem, p. 5 e 3. mentos e das incidncias sucessivas. Trata-se de dizer primeiramente o que foi, em dado momento, perceptvel (lembrar as formas da invaso, a seqncia dos sintomas, o aparecimento de seus caracteres atuais e as medicaes j aplicadas); em seguida, necessrio interrogar o doente ou os que o cercam sobre seus hbitos, sua profisso, sua vida passada. O terceiro momento da observao de novo um momento percebido; d-se conta, dia aps dia,, do progresso da doena, sob quatro rubricas: evoluo dos sintomas, aparecimento eventual de novos fenmenos, estado das secrees, efeito dos medicamentos empregados. Por fim, ltimo tempo, reservado palavra: prescrio do regime para a convalescncia. 13 Em caso de bito, a maioria dos clnicos mas Pinel com menos boa vontade do que os outros, e veremos por que reservava ao olhar a ltima e a mais decisiva instncia: a anatomia do corpo. Nesta pulsao regular da palavra e do olhar, a doena pouco a pouco pronuncia sua verdade; verdade que ela d a ver e a ouvir, e cujo texto, que no eatanto s tem um sentido, no pode ser restituido, em sua totalidade indubitvel, a no ser por dois sentidos: o que olha e o que escuta. por isso que o questionrio sem o exame, ou o exame sem a interrogao estavam consagrados a urna tarefa infinita: a nenhum deles cabe preencher as lacunas que dependem apenas do outro. 2. O esforo pzra definir uma for,n.a estatutria de corre 7xio entre o olhar e a linguagem O problema terico e prtico que se colocou aos clnicos foi saber se seria possvel fazer entrar em uma represeatao espacia.lmente legvel e conceitualmente coerente, o que, na doena, depende de uma sintomato!ogia visvel e de uma anlise verbal. Este problema se manifestou em uma dificuldade tcnica bastante reveladora das exigncias do pensamento clnico: o quadro. possvel integrar em um quadro, quer dizer, em uma estrutura ao mesmo tempo legvel e visvel, espacial e verbal, o que percebido na superfcie do corpo pelo olho claico, e o que ouvido, por este mesmo clnico, da linguagem essencial da doena? A tentativa mais ingnua , sem dvida, a de Fordy 13 Ph. Pinel, ibidem, p. 57. 126

127 ce: em abscissa, assinalava todas as anotaes referentes ao clima, s estaes, s doenas reinantes, ao temperamento do doente, idiossincrasia, a seus hbitos, a sua idade e aos acidentes antecedentes; em ordenada, indicava os sintomas segundo o rgo ou a funo que os manifestava (pulso, pele, temperatura, msculos, olhos, lngua, boca, respirao, estmago intestino, urina). 14 claro que esta distino funcional entre o visvel e o enuncivel e, em seguida, sua correlao no mito de uma geometria analtica, no podia ter nenhuma eficcia no trabalho do pensamento clnico; semelhante esforo apenas significativo dos dados do problema e dos termos que se tratava de correlacionar. Os quadros traados por Pinel so aparentemente mais simples: sua estrutura conceitual de fato mais sutil, O que est disposto em ordenada so, como em Fordyce, os elementos sintomticos que a doena oferece percepo; mas, em abscissa, ele indica os valores significativos que estes sintomas podem tomar: assim, em uma febre aguda, uma sensibilidade dolorosa no epigstrio, uma enxaqueca, uma sede violenta devem ser atribuidas a uma sintomatologia gstrica; em compensao, a prostrao, a tenso abdominal tm um sentido adinmico; por ltimo, a dor nos membros, a lngua rida, a respirao freqente, um paroxismo se produzindo sobretudo noite so signos ao mesmo tempo de gastricidade e de adinamismo. 15 Cada segmento visvel adquire assim um valor significativo e o quadro tem, no conhecimento clnico, uma funo de anlise. Mas evidente que a estrutura analtica no dada nem revelada pelo prprio quadro; era anterior a ele e a correlao entre cada sintoma e seu valor sintomatolgico foi fixado, de uma vez por todas, em um a priori essencial; sob sua funo aparentemente analtica, o quadro s tem como papel repartir o visvel no interior de uma configurao conceitual j dada. O trabalho no , portanto, de correlacionamento, mas de pura e simples redistribuio do que estava dado por uma extenso perceptvel em um espao conceitual previamente definido. No faz conhecer; permite, quando muito, reconhecer. 14. Fordyce, Essai dvn nouveau plan dobservations mdicales, trad. fr., Paris, 1811. 15. Ph. Pinel, Mdecine cli,ique, p. 78. 3. O ideal de uma descrio exaustiva O aspecto arbitrrio ou tautolgico destes quadros conduz o pensamento clnico a uma outra forma de correlao entre o visvel e o enuncivel; a correlao contnua de uma descrio inteiramente, quer dizer, duplamente fiel: com relao a seu objeto, esta no deve, com efeito, ter lacunas; e no deve permitir desvio algum na linguagem

em que ela o transcreve, O rigor descritivo ser a resultante de uma preciso no enunciado e de uma regularidade na denominao: o que , segundo Pinel, o mtodo seguido atualmente em todas as outras partes da histria natural. 16 Assim, a linguagem se encontra encarregada de dupla funo: por seu valor de exatido, estabelece uma correlao entre cada setor do visvel e um elemento enuncivel que lhe corresponde o mais possvel; mas este elemento enuncivel, no interior de seu papel de descrio, pe em ao uma funo denominadora que, por sua articulao com um vocabulrio constante e fixo, autoriza a comparao, a generalizao e a colocao no interior de um conjunto. Graas a esta dupla funo, o trabalho de descrio assegura uma sbia reserva para se elevar a vises gerais, sem dar realidad.e a termos abstratros, e uma distribuio simples, regular e fundada invariavelmente sobre relaes de estruturas ou de funes orgnicas das partes. 7 nesta passagem, exaustiva e sem resduo, da totalid ade dci visvel estrutura de conjunto do enuncivel que se realiza finalmente esta anlise significativa do percebido, que a arquitetura ingenuamente geomtrica do quadro no chegava a assegurar. a descrio, ou melhor, o labor implcito da linguagem na descrio, que autoriza a transformao do sintoma em signo, a passagem do doente doena, o acesso do individual ao conceitual. E a oue se estabelece, pelas virtudes espontneas da descrio, o vnculo entre o campo aleatrio dos acontecimentos patolgicos e o domnio pedaggico no qual estes formulam a ordem de sua verdade. Descrever seguir a ordenao das manifestaes, mas seguir tambm a sequncia inteligvel de sua gnese; ver e saber ao mesmo 16. Ph. Pinel, Nosographie philosophique, introduo, p. m. 17. Ibidem, p. 111-1V. 128 129 tempo, porque dizendo o que se v o integramos espontaneamente ao saber; tambm ensinar a ver, na medida em que e dar a chave de uma linguagem que domina o visvel. A lngua bem feita, na qual Condillac e seus sucessores viam o ideal do conhecimento cientfico, no deve portanto ser procurada, como fizeram, com excessiva pressa, certos mdicos, 18 do lado de uma lngua dos clculos; mas, do lado desta lngua medida, que , ao mesmo tempo, a medida das coisas que ela descreve e da linguagem na qual os descreve. necessrio, portanto, substituir o sonho de uma estrutura aritmtica da linguagem mdica pela pesquisa de determinada medida interna,

feita de fidelidade e de firmeza, de abertura primeira e absoluta sobre as coisas e de rigor no uso refletido dos valores semnticos. A arte de descrever os fatos a suprema arte em medicina: tudo empalidece diante dela. Acima de todos estes esforos do pensamento clnico para definir seus mtodos e suas normas cientficas plana o grande mito de um puro Olhar, que seria pura Linguagem: olho que falaria. Abarcaria a totalidade do campo hospitalar, acolhendo e recolhendo cada um dos acontecimentos singulares que nele se produzem; e medida que visse, que visse mais e melhor, se faria palavra que enuncia e ensina; a verdade que os acontecimentos, por suas repeties e suas convergncias, delineariam sob seu olhar, seria, por este olhar e em sua ordem, reservada sob forma de ensino queles que no sabem e que ainda no viram. Este olho que fala seria o servidor das coisas e mestre da verdade. Compreende-se como, em torno destes temas, determinado esoterismo mdico pde se reconstituir aps o sonho revolucionrio de uma cincia e uma prtica absolutamente abertas: s se v, de agora em diante, o visvel, porque se conhece a Linguagem; as coisas se oferecem a quem penetrou no mundo fechado das palavras; e se estas palavras se comunicam com as coisas, que elas obedecem a uma regra que intrnseca sua gramtica. Este novo esoterismo diferente em sua estrutura, em seu sentido e em seu uso daquele que fazia os mdicos 130 18. Cf. supra, capItulo VI. 19. Amard, ssocsation inteflectuefle, Paris, 1821, T. 1, p. 61. de Molire falarem latim: tratava-se apenas ento de no ser compreendido e de manter, ao nvel das receitas da linguagem, os privilgios corporativos de uma profisso; agora se procura adquirir um domnio operatrio sobre as coisas, por um justo uso sinttico e uma difcil familiaridade semntica com a linguagem. A descrio, na medicina clnica, no tem o sentido de colocar o oculto, ou o invisvel, ao alcance daqueles que a ele no tm acesso; mas de fazer falar o que todo mundo v sem v-lo, e de fazer falar apenas aos iniciados na verdadeira palavra. Sejam quais forem os preceilos dados sobre matria to delicada, esta continuar sempre acima do alcance da multido. 20 Reencontramos a, ao nvel das estruturas tericas, o tema inicitico, cujo esboo j se encontra nas configuraes institucionais da mesma poca: 21 estamos no corao da experincia clnica, forma de manifestao das coisas em sua verdade, forma de inicia(o na verdade das coisas; o que Bouillaud

enunciar, como evidente banalidade, cerca de 40 anos depois: A clnica mdica pode ser considerada tanto como cincia, quanto como modo de ensino da medicina. 22 *** Um olhar que escuta e um olhar que fala: a experincia clnica represe:ta um momento de equilbrio entre a palavra e o espetculo. Equilbrio precrio, pois repousa sobre um formidvel postulado: que todo o visvel enuncivel e que inteiramente visvel, porque integralmente enuneivel. Mas a reversibilidade sem resduo do visvel no enuncivel ficou na clnica mais como exigncia e limite do que como um princpio originrio. A descritibilidade total um horizonte presente e recuado; sonho de um pensamento, muito mais do que estrutura conceitual de base. H, para isto, uma razo histrica simples: que a lgica de Condillac, que servia de modelo epistemolgico para a clnica, no permitia uma cincia em que o visivel 20. Amard, Associatioii inteflectueile, 1, p. 65. 21. Cf. supra, capItulo V. 22. Bouillaucl, Philosophie mclical,e, Paris, 1831, p. 244. 131 e o dizvel fossem tomados em uma adequao total. A filosofia de Condillac foi pouco a pouco deslocada de uma anlise da impresso originria para uma lgica operatria dos signos e, em seguida, desta lgica para a constituio de um saber que seria ao mesmo tempo lngua e clculo: utilizada nestes trs nveis e cada vez com sentidos diferentes, a noo de elementci assegurava, ao longo desta reflexo, uma continuidade ambgua, mas sem estrutura lgica definida e coerente; Condillac nunca formulou uma teoria universal do elemento quer seja este elemento perceptivo, lingistico ou calculvel; ele sempre hesitou entre duas lgicas das operaes: a da gnese e a do clculo. Da, a dupla definio da anlise: reJuzir as idias complexas s idias simples de que foram compostas e seguir o progresso de sua gerao; 23 e procurar a verdade, por uma espcie de clculo, quer dizer, compondo e decompondo as noes para compar-las da maneira mais favorvel s desoobertas que se tem em vista. 24 Esta ambigidade pesou sobre o mtodo clnico, mas este se moveu segundo uma inclinao conceitual que exatamente oposta evoluo de Condillac:

inverso termo a termo do ponto de origem e do ponto de concluso. Ele desce novamente da exigncia do clculo ao primado da gnese, quer dizer, aps ter procurado definir o postulado de adequao do visvel ao enuncivel por uma calculabilidade universal e rigorosa, lhe d o sentido de uma descritibilidade total e exaustiva. A operao essencial no mais da ordem da combinatria, mas da transcrio sinttica. Deste movimento que retoma em sentido inverso toda a drnarche de Condillac, no h melhor testemunha do que o pensamento de Cabanis, se o compararmos com a anlise de Brulley,. Este deseja considerar a certeza como um todo divisvel em tantas probabilidades quantas se quiser; uma probabilidade , portanto, um grau, uma parte da certeza de que ela difere como a parte difere do todo; 25 a certeza mdica deve, portanto, ser 23. Condillac, Oriqine des Connaissances humaines, p. 162. 24. Ibidem, p. 110. 25. C..A. Brulley, Essai sur lart de conjecturer em mdec*ne, p. 2627. obtida por uma combinatria das probabilidades; aps ter dado suas regras, Brulley anuncia que ele no ir mais adiante, devendo um mdico mais clebre trazer sobre este assunto luzes que ele prprio teria dificuldade de fornecer. 26 Segundo toda verossimilhana de Cabanis que se trata. Ora, nas Rv-olutkns de la mdecine, a forma certa da cincia no definida por um tipo de clculo, mas por uma organizao cujos valores so essencialmente expressivos; no s trata mais de estabelecer um clculo para ir do provvel ao certo, mas de fixar urna sintaxe para ir do elemento percebido coerncia do discurso: A parte terica de urna cincia deve, portanto, ser o simples enunciado do encadeamento da classificao e das relaes de todos os fatos de que esta cincia se compe; deve ser, por a[sim dizer, sua expresso sumria. 27 E se Cabanis d lugar ao clculo das probabilidades na edificao da medicina, apenas a ttulo de elemento, entre outros, na construo total do discurso cientfico. Brulley procurava se situar ao nvel da Langue des calcuis; mesmo que Cabanis cite erte ltimo texto, com o Essai sur lorigine des connczissances que seu pensamento se identifica epistemologicamente. Poder-se-ia pensar e todos os clnicos desta gerao o fizeram que as coisas ficariam a e que a este nvel era possvel um equilbrio sem problema entre as formas de composio do visvel e as regras sintticas do enuncivel. Breve perodo de euforia, idade de ouro sem amanh em que ver, dizer e ensinar a ver dizendo o que se v se comunicavam em uma transparncia imediata; a experincia era de pleno direito cincia; e o conhecer marchava no mesmo ritmo que o aprender. O olhar lia soberanamente um texto, cuja

clara palavra recolhia sem esforo, para restitui-la em um segundo discurso idntico: dada pelo visvel, esta palavra, sem nada mudar, fazia ver. O olhar retomava em seu exerccio soberano as estruturas de visibilidade que ele prprio depositara em seu campo de percepo. Mas esta forma generalizada da transparncia deixa opaco o estatuto da linguagem ou, ao menos, do sistema 26. Brulley, ibiclem. 27. Cabanis, Coup doeil sur les Rvolutions et la r! orme de la mcjecjne, Paris, 1804, p. 271. 132 133 de elementos que deve ser ao mesmo tempo seu fundamento, justificao e instrumento sutil. Tal carncia, que ao mesmo tempo a da Lgica de Condillac, abre caminho para alguns mitos epistemolgicos que a mascaram. Mas que encaminham a clnica por novos espaos, em que a visibilidade se torna espessa, se perturba, e em que o olhar se choca com massas obscuras, com volumes impenetrveis, com a pedra negra do corpo. 1. O primeiro destes mitos epistenwlgicos diz respeito estrutura alfabtica ki doena No final do sculo XVIII, o alfabeto aparece para os gramticos como o esouema ideal da anlise e a forma ltima da decomposio de uma lngua: constitua por isto mesmo o caminho de aprendizado cesta lngua. Esta imagem alfabtica foi transposta sem modificao essencial na definio do olhar clnico. O menor segmento observvel, aquele de que necessrio partir e alm do qual no se pode remontar, a impresso singular que se recebe de um doente, ou, antes, de um sintoma em um doente; nada significa em si mesmo; mas tomar sentido e valor, comear a falar, se entrar em composio com outros elementos: As observaes particulares, isoladas so para a cincia o que as letras e as palavras so para o discurso; este s se funda com o concurso e a reunio das letras e das palavras, cujo mecanismo e valor necessrio ter estudado e meditado antes de fazer dele um bom e til emprego; o mesmo se d com as observaes. 28 Esta estrutura alfabtica da doena no garante apenas que sempre se possa remontar ao elemento insupervel: assegura tambm que o nmero destes elementos ser finito e mesmo restrito. O que diverso e aparentemente infinito no so as impresses primeiras, mas sua combinao no interior de uma nica doena; da mesma forma que o pequeno nmero das modificaes designadas pelos gramticos com o nome de consoantes basta para dar expresso do sentimento a preciso do

pensamento, de maneira idntica, para os fenmenos patolgicos, a cada caso novo, se acreditaria que so fatos novos, mas so apenas outras oombinaes. No estado patolgico, s existe um pequeno 28. F.-J. Double, Srniologie gnrale, Paris, 1811, T. 1, p. 79. 134 nmero de fenmenos principais... A ordem na qual aparecem, sua importncia, suas diferentes relaes so suficientes para dar nascimento a todas as variedades de doena. 2. O olhar clnico opera sobre o ser da doetna uma reduo nominaflsta Compostas de letras, as doenas no tm outra realidade alm da ordem de sua composio. Suas variedades remetem, em ltima anlise, a estes poucos indivduos simples, e tudo o que se pode construir com eles e acima deles no nada mais do que Nome. E nome em um duplo sentido: no sentido em que usam os nominalistas quando criticam a realidade substancial dos seres abstratos e gerais; e, em outro sentido, mais prximo de uma filosofia da linguagem, desde que a forma de composio do ser da doena de tipo lingstico. Com relao ao ser individual e concreto, a doena nada mais do que um nome; em relao aos elementos isolados de que est constituda, tem a arquitetura rigorosa de uma designao verbal. Perguntar o que a essncia de uma doena, como se algum perguntasse qual a natureza da essncia de uma palavra. S Um homem tosse; cospe sangue; respira com dificuldade; seu pulso rpido e forte; sua temperatura se eleva: tantas impresses imediatas, tantas letras, por assim dizer. Todas rcunidas, formam uma doena, a pleurisia: Mas o que , portento, uma pleurisia?... o concurso destes acidentes que a constituem. A palavra pleurisia, nada faz alm de retra-los de maneira mais abreviada. A pleurisia no leva consigo mais ser do que a prpria palavra; exprime uma abstrao do esprito; mas, corno a palavra, urna estrutura bem definida, uma figura mltipla na quel todos ou quase todos os acidentes se encontram combinados. Se fa1ta um, ou vrios, no a pleurisia, peio menos a verdadeira pleurisia. A doena, como o come, privada de ser, mas como a palavra, dotada de uma conf igurao. A reduo nominalista da existncia libera uma verdade constante. por isso que: 29. Cabanis, Du degr dc certitude, 3 cd., Paris, 1819, p. 86. 30. Ibic2em, p. 66. 31. Ibidem, p. 66. 135 1

mente para reconstitui-lo, no to adequada a si mesma 3. O olhar clnico opera sobre os fenmenos patdlgicos urnz reduo de tipo qumico O olhar dos nosgrafos, at o final do sculo XVIII, era um olhar de jardineiro; tratava-se de reconhecer, na variedade das aparncias, a essncia especfica. No comeo do sculo XIX, outro modelo se impe: o da operao qumica, que, isolando os elementos componentes, permite definir a composio, estabelecer pontos comuns, as semelhanas e as diferenas com os outros conjuntos, e fundar assim uma classificao que no se baseia mais em tipos especficos, mas em formas de relaes: Em lugar de seguir o exemplo dos botnicos, os nosologistas.no deveriam antes ter tomado como modelo os sistemas dos qumico-mineralogistas, isto , contentar-se em classificar os elementos das doenas e suas combinaes mais frqentes?> 32 A noo de anlise, a que j reconhecemos, aplicada clnica, um sentido quase lingUstico e um sentido quase matemtico, vai agora se aproximar de uma significao qumica: ter por horizonte o isolamento dos corpos puros, e a tabulao de suas combinaes. Passou-se do tema da combinatria ao da sintaxe e, finalmente, ao da combinao. E, por reciprocidade, o olhar do clnico se torna o equivalente funcional do fogo das combustes qumicas; por ele que a pureza essencial dos fenmenos pode se desprender: ele o agente separador das verdades. E da mesma forma que as combustes s dizem seu segredo na vivacidade do fogo, e que seria vo interrogar, uma vez extinta a chama, os restos inertes de p, o caput mortuum, no ato de ver, e na viva clareza que ele difunde sobre os fenmenos, que a verdade se revela: No o resto da combusto mrbida que interessa ao mdico saber; a espcie de combusto. O olhar clnico um olhar que queima as coisas at sua extrema verdade. A ateno com a qual observa e o movimento pelo qual enuncia so afinal retomados neste ato paradoxal que consome. A realidade, cujo discurso ele l espontanea 32 Demorcy-Deletre, Essai sur lanalyse applique au per. 1 onctionnement de la mdecine, p. 135. 33. Cf. supra, capitulo Vi. 34. Amard, Association inteflectuefle, T. II, p. 389. quanto se poderia supor: sua verdade se d em uma decomposio que muito mais do que uma leitura, visto que se trata da libertao de uma estrutura implcita. V-se, a partir de ento, que a clnica no deve mais simplesmente ler o visvel; deve descobrir segredos. 4. A erpericncia clnica se identifica com uma bela sensibiliclade O olhar mdico no o de um olho intelectual capaz da perceber, sob os fenmenos, a

pureza no modificvel das essncias. um olhar da sensibilidade concreta, um olhar que vai de corpo em corpo, cujo trajeto inteiro se situa no espao da manifestao sensvel. Para a clnica toda verdade verdade sensvel; a teoria se cala ou desvanece quase sempre no leito dos doenIes, para ceder lugar observao e experincia; se no sobre o relato de nossos sentidos, sobre que se fundam a experincia e a observao? E que seriam uma e outra sem estes guias fiis? E se este conhecimento ao nvel do uso imediato dos sentidos no dado de uma s vez, se ele pode adquirir profundidade e domnio, no por um desnvel que lhe permitiria aceder a outra coisa que no ele prprio; graas a uma soberania interior a seu prprio domnio; ele s se aprofunda ao seu nvel, que o da sensorialidade pura; pois o sentido s nasce do sentido. Que , portanto, o golpe de vista do mdico, que vence muitas vezes a mais vasta erudio e a mais slida instruo, seno o resultado do freqente, metdico, e justo exerccio dos sentidos, de onde derivam a facilidade na aplicao, a agilidade no relato, a segurana algumas vezes to rpida no julgamento, que todos os atos parecem simultneos e cujo conjunto se compreende sob o nome de tato? Assim, esta sensorialidade do saber, que implica no entanto a conjuno de um domnio hospitalar e um domnio pedaggico, a definio de um campo de probabilidade e de uma estrutura lingstica do real, se restringe a um elogio da imediata sensibilidade. 35. Corvisart, prefcio traduo de Auenbrugger, Nouvelie mthode vour reconnatre les malctclies internes de la poitrine, Paris, 1808, p. VII. 36. Corvisart, ibidem, p. X. 136 137 Toda a dimenso da anlise se desdobra ao nvel de uma esttica. Mas esta esttica no define apenas a forma originria de toda verdade; prescreve, ao mesmo tempo, regras de exerccio; e se torna, em um segundo nvel. esttica no sentido em que ela prescreve as normas de uma arte. A verdade sensvel est agora aberta, mais do que aos sentidos, a uma beki sensibilidade. Toda a estrutura complexa da clnica se resume e se realiza na rapidez prestigiosa de uma arte: Em medicina tudo ou quase tudo dependendo de um golpe de vista ou de um instinto feliz, as certezas se encontram antes nas prprias sensaes do artista do que nos princpios da arte. A armadura tcnica do olhar mdico se metamorfoseia em conselhos de prudncia, de gosto, de habilidade: necessrio grande sagacidade, grande ateno, grande exatido, giande destreza, grande pacincia.

Neste nvel, todas as regras so suspensas, ou melhor, as que constituam a essncia do olhai clnico so substituidas, pouco a pouco e em uma desordem aparente, pelas que vo constituir o golpe de vista. E estas so muito diferentes. O olhar, com efeito, implica um campo aberto e sua ativic1ade essencial da ordem sucessiva da leitura: registra e totaliza; reconstitui, pouco a pouco, as organizaes imanentes; estende-se em um mundo que j o mundo da linguagem, e por isso se aparenta espontaneamente com a audio e a palavra; forma como que a articulao privilegiada dos dois aspectos fundamentais do Dizer: o que dito e o que se diz, O golpe de vista no sobrevoa um campo: atinge um ponto, que tem o privilgio de ser o ponto central ou decisivo; o olhar indef inidamente modulado, o golpe de vista vai direto: escolhe. e a linha que traa sem interrupo opera, em um instante, a diviso do essencial; vai, portanto, alm do que v; as formas imediatas do sensvel no o enganam porque sabe atravess-las; ele por essncia desmistificador. Se atinge algo, em sua retido violenta, para quebrar, levantar, retirar a aparncia. No se embaraa com todos os abusos da linguagem, O golpe de vista mudo como um 37. Cabanis, Du degr de certitude, 13 ed., 1819, p. 126. 38. Roucher.Deratte, Leons sur lart dobserver, Paris, 1807, p. 87-99. dedo apontado, e que denuncia, O golpe de vista da ordem no verbal do contato, contato puramente ideal, sem dvida, porm mais ferino, no fundo, porque atravessa melhor e vai mais longe .sob as coisas, O olho clnico dcscobie um parentesco com um novo sentido que lhe prescreve sua norma e sua estrutura epistemolgica; no mais o ouvido atento para uma linguagem; o ndice que apalpa as profundezas, Da, a metfora do tato, pela qual continuamente os mdicos vo definir o que seu golpe de vista. E nesta nova imagem que d de si mesma, a experincia clnica se arma para explorar um novo espao: o espao tangvel do corpo, que ao mesmo tempo esta massa opaca em que se ocultam segredos, invisveis leses e o prprio mistrio das origens. E a medicina dos sintomas, pouco a pouco, entrar em regresso, para se dissipar diante da medicL-a dos rgos, do foco e das causas, diante de unia clnica inteiramente ordenada pela anatomia patolgica, a idade de Bichat. 39. Corvisart, texto citado acima, p. 137. 138 139

CAPITULO VIII

Abram Alguns Cadveres


Muito cedo, os historiadores vincularam o novo esprito mdico descoberta da anatomia patolgica; ela parecia defini-lo no essencial, fund-lo e recobrilo, formar tanto sua mais viva expresso, quanto sua mais profunda razo; os mtodos da anlise, o exame clnico e at a reorganizao das escolas e dos hospitais pareciam dela receber sua significao. Est comeando, na Frana, uma poca inteiramente nova para a medicina;.., a anlise aplicada ao estudo dos fenmenos fisiolgicos, um gosto esclarecido pelos escritos da Antiguidade, a unio da medicina com a cirurgia, a organizao das escolas clnicas operaram esta espantosa revoluo caracterizada pelos progressos da anatomia patolgica. 1 Esta recebia o curioso privilgio de, no ltimo momento do saber, conferir os primeiros princpios de sua positividade. Por que esta inverso cronolgica? Por que o tempo teria depositado no final do percurso o que estava contido no comeo, abrindo o caminho e j o justificando? Durante 150 anos se repetiu a mema explicao: a medicina s pde ter acesso ao que a fundava cientificamente contornando, com lentido e prudncia, um obstculo maior, aquele que a religio, a moral e obtusos preconceitos opunham abertura dos cadveres. A anatomia patolgica 1. P. Rayer, Sommaire dune histoire abrge de lanatome patli,oiogique, Paris, 1818, introduo, p. V. 141 viveu em penumbra, nos limites do proibido, e graas coragem dos saberes clandestinos que suportaram a maldio; s se dissecava ao amparo de duvidosos crepsculos, no grande medo dos mortos: no fim do dia, quando a

noite se aproximava, Valsalva penetrava furtivamente nos cemitrios para estudar, vontade, os progressos da vida e da destruio; viu-se, por sua vez, Morgagni revistar a tumba dos mortos e introduzir seu escalpelo nos cadveres roubados do caixo. 2 Em seguida veio o Iluminismo; a morte teve direito clareza e torrou-se objeto e fonte de saber para o esprito filosfico: Quando a filosofia introduziu sua luz entre os povos civilizados, foi, enfim, permitido lanar um olhar escrutador aos restos inanimados do corpo humano, e estes despojos, antes miservel presa dos vermes, tornaram-se a fonte fecunda das mais teis verdades. Bela transmutao do cadver: um terno respeito o condenava a apodrecer no negro trabalho da destruio; na audcia do gesto que viola apenas para dcsvelar, o cadver se torna o mais claro momento das figuras da verdade. O saber tece onde cresce a larva. Esta reconstituio historicamente falsa. Morgagni, em meados do sculo XVIII, no teve dificuldades em fazer autpsias; tampouco Hunter, alguns anos mais tarde; os conflitos narrados por seu bigrafo so anedticos e no indicam urna oposio de princpio. Desde 1754, a clnica de Viena tinha uma sala de dissecco, como a de Pvia organizada por Tissot; Desault, no HtelDieu, pode livremente demonstrar no corpo privado de viria as alteraes que tor:aram a arte intil. Basta lembrar o art. 25 do decreto de Marly: Ordenamos aos magistrados e diretoies dos hospitais que forneam cadveres aos professores para as demonstraes de anatomia e o ensino das 2. Rostan, Traitd lmentaire de dia gnostic, de pronostic, dindications thrapeutiques, Paris, 1826, T. 1, p. 8. 3. J.-L. Alibert, Nosologie naturefle, Paris, 1817, Prliminaire, 1, p. LVI. 4. C. a histria da autpsia do gigante, in D. Otteley, Vie de John Hunter, in Oeuvres com pltes de J. Hunter, traci. fr,, Paris, 1839, T. 1, p. 126. 5. M. A. Petit, Eloge de Desault, 1795, in Mdecine du coeur, p. 108. operaes cirrgicas. Portanto, nenhuma escassez de cadveres no sculo XVIII, nem sepulturas violadas ou missas negras anatmicas; se est em pleno dia da disseco. Por urna iluso, freqente no sculo XIX, a que Michelet imps as dimenses do mito, a Histria prestou ao fim do Antigo Regime as cores da Idade Mdia em seus ltimos anos, confundiu os problemas e debates da Aufklrung com os dilaceramentos do Renascimento. Esta iluso tem um sentido preciso na histria da medicina; funciona como justificao retrospectiva: se as velhas crenas tiveram durante tanto tempo tal poder de proibio, foi porque os mdicos deviam sentir, no fundo de seu apetite cientfico, a necessidade recalcada de abrir cadveres. A est o erro e a razo silenciosa que o fez ser cometido to freqentemente: a partir do dia em que se admitiu que as leses explicavam os sintomas e que a anatomia

patolgica fundava a clnica, foi preciso convocar uma histria transfigurada, em que a abertura dos cadveres, ao menos a ttulo de exigncia cientfica, precedia a observao, finalmente positiva, dos doentes; a necessidade de conhecer o morto j devia existir quando aparecia a preocupao de compreender o vivo. Imaginou-se, portanto, integralmente, uma conjurao negra da disseco, uma Igreja da anatomia militante e sofredora, cujo esprito oculto teria possibilitado a clnica antes mesmo de seu aparecimento, na prtica regular, autorizada e diurna da autpsia. Mas a cronologia no flexvel: Morgagni publica De sedibus em 1760 e, atravs do Sepuchretum de Bonet, situa-se na grande filiao de Valsalva; Lieutaud o resume em 1767. O cadver faz parte, sem contestao religiosa ou moral, do campo mdico. Ora, Bichat e seus contemporneos, 40 anos depois, tm a sensao de redescobnr a anatomia patolgica alm ee uma zona de som bras. Um tempo de latncia separa o texto de Morgagni, como a descoberta de Auenbrugger, de sua utilizao por Bichat e Corvisart: 40 anos em que se formou o mtodo clnico. Nesta, e no nas velhas obsesses, jaz o recalque: a clnica, olhar neutro sobre as manifestaes, freqncias e cronologias, preocupada em estabelecer parentesco 6. Cf. Gilibert, loc. cit., p. 100. 142 143 entre os sintomas e compreender sua linguagem, era, por sua estrutura, estranha a esta investigao dos corpos mudos e atemporais; as causas ou as sedes a deixavam indiferente: histria e no geografia. Anatomia e clnica no tm o mesmo esprito: por mais estranho que possa parecer, agora que a coerncia antomo-clnica est estabelecida e enraizada no tempo, foi um pensamento clnico que durante 40 anos impediu a medicina de ouvir a lio d Morgagni. O conflito no entre um saber jovem e velhas crenas, mas entre duas figuras do saber. Para que, do interior da clnica, se esboce e se imponha o apelo da anatomia patolgica, ser preciso uma mtua reorganizao: nesta, o aparecimento de novas linhas geogrficas, naquela, um novo modo de ler o tempo. No final desta litigiosa estruturao, o conhecimento da viva e duvidosa doena poder se ajustar branca visibilidade dos mortos.

*** Para Bichat, no entanto, retomar Morgagni no significava romper com a experincia clnica que se acabava de adquirir. Ao contrrio, a fidelidade ao mtodo dos clnicos continua para ele essencial, como tambm o cuidado, que partilha com Pinel, de dar fundamento a uma classificao nosolgica. O retorno s questes do De seclibus se d, paradoxalmente, a partir de um problema de agrupamento dos sintomas e de ordenao das doenas. Como o S@pulchretum e muitos tratados dos sculos XVII e XVIII, as cartas de Morgagni garantiam a especificao das doenas atravs de uma repartio local de seus sintomas ou de seu ponto de origem; o princpio diretor da anlise nosolgica era a disperso anatmica: o frenesi fazia parte, como a apoplexia, das doenas da cabea; asma, peripneumonia e hemoptise formavam espcies prximas, por estarem localizadas no peito. O parentesco mrbido se baseava em um princpio de vizinhana orgnica: o espao que o definia era local. A medicina das classificaes e, em seguida, a clnica haviam retirado a anlise patolgica deste regionalismo e constitudo para ela um espao ao mesmo tempo mais complexo e mais abstrato, que dizia respeito a ordem, sucesses, coincidncias e isomorfismos. A descoberta principal do Trait des membranes, sistematizada em seguida na Anatomie gnrale, um princpio de decifrao do espao corporal que , ao mesmo tempo, intra-orgnico, interorgnico e transorgnico. O elemento anatmico deixou de definir a forma fundamental da espacializao e de orientar, por uma relao de vizinhana, os caminhos da comunicao fisiolgica ou patolgica; torna-se apenas uma forma secundria de um espao primrio que o constitui por enrolamento, superposio e espessamento. Este espao fundamental inteiramente definido pela finura do tecido; a Anatomie gnrale enumera 21: celular, nervoso da vida animal, nervoso da vida orgnica, arterial, veioso, dos vasos exalantes, dos absorventes, sseo, medular, cartilaginoso, f ibroso, fibrocartilaginoso, muscular animal, muscular, mucoso, seroso, sinovial, glanduloso, dermide, epidermide e piloso. As membranas so individualidades tissulares que, apesar de sua freqente extrema tenuidade, s se ligam com as partes vizinhas por relaes indiretas de organizao; um olhar global freqentemente as confunde com o rgo que elas envolvem ou definem; fez-se anatomia do corao sem distinguir o pericrdio, e do pulmo sem isolar a pleura; confundiu-se o peritnio com os rgos gstricos. Mas pode-se e deve-se fazer a anlise desses volumes orgnicos em superfcies tissulares, para compreender a

complexidade do funcionamento e das alteraes: os rgos vazios so guarnecidos de membranas mucosas, cobertas de um fluido que umedece sua superfcie livre, e que fornecem pequenas glndulas inerentes sua estrutura; o pericrdio, a pleura, o perit&iio, a aracnide so membranas serosas caracterizadas pelo fluido linftico que incessantemente as lubrifica e separado da massa do sangue por exalao; o peristeo, a dura-mter, as aponeuroses se formam a partir d membranas que nenhum fluido umedece e que uma fibra branca, anloga aos tendes, compei. 7. X. Bichat, Trait des rnembranes, ed. de 1827, com notas de Magendie, p. 6. 8. Ibiclem, p. 1. 9. Ibidem, p. 6-8. 144 145 Partindo unicamente dos tecidos, a natureza trabalha com extrema simplicidade de materiais. Eles so os elementos dos rgos, mas os atravessam, aparentam e, acima deles, constituem vastos sistemas em que o corpo humano encontra as formas concretas de sua unidade. Haver tantos sistemas quanto tecidos: neles, a individualidade complexa, inesgotvel, dos rgos se dissolve e, imediatamente, se simplifica. Assim, a natureza se mostra inteiramente uniforme em seus procedimentos, varivel apenas em seus resultados, avarenta nos meios que emprega, prdiga nos efeitos que obtm, modificando de mil maneiras alguns princpios gerais. Entre os tecidos e os sistemas, os rgos aparecem como simples dobras funcionais, inteiramente relativos, em seu papel e seus distrbios, aos elementos de que so constitudos e aos conjuntos a que pertencem. preciso analisar sua espessura e projet-la em duas superfcies: a superfcie particular de suas membranas, e a geral, dos sistemas. E ao princpio de diversificao segundo os rgos, que orientava a anatomia de Morgagni e seus predecessores, Bichat substitui um princpio de isomorfismo dos tecidos, fim- dado na identidade simultnea da conformao exterior, da estrutura, das propriedades vitais e das funes. Duas percepes estruturalmente muito diferentes: Morgagni deseja perceber, sob a superfcie corporal, as espessuras dos rgos cujas figuras variadas especificam a doena; Bichat deseja reduzir os volumes orgnicos a grandes superfcies tissulares homogneas, a regies de identidade em que as modificaes secundrias encontraro seus parentescos

fundamentais. Bichat impe, no Trait des memhranes, uma leitura diagonal do corpo, que se faz segundo camadas de semelhanas anatmicas que atravessam os rgos, os envolvem, dividem, compem e decompem, analisam e, ao mesmo tempo, ligam. Trata-se de um modo de percepo idntico ao que a clnica foi buscar na filosofia de Condillac: a descoberta de um elementar que , ao mesmo tempo, um universal, e uma leitura metdica que, percorrendo as formas da decomposio, descreve as leis da composio. Bichat , 10. Ibidem, p. 2. 11. Ibidem, p. 5. estritamente, um analista: a reduo do volume orgnico ao espao tissular , provavelmente, de todas as aplicaes da Anlise, a mais prxima de seu modelo matemtico. O olho de Bichat um olho de clnico, porque concede um absoluto privilgio epistemolgico ao olhar de superfcie. *** O prestgio rapidamente adquirido PCiO Trait es mcbncs se deve, paiadoxaimente, ao que, no essencial, o separa de Morgagni e o situa diretamente na linha da anlise clnica: anlise a que confere, no entanto, maior peso de sentido. O olhar de Bichat de superfcie no exatamente no sentido em que a experincia clnica o era. A regio tissular no mais o quadro taxonmico em que os acontecimentos patolgicos oferecidos percepo vm se situar; um segmento de espao perceptvel, a que os fenmenos da doena podem ser relacionados. Graas a Bichat, a superficialidade se incorpora, a partir de ento, s superfcies reais das membranas. As camadas tissulares formam o correlato perceptivo deste olhar de superfcie que definia a clnica. A superfcie, estrutura do observador, tornou-se figura do observado, por um deslocamento realista em que o positivismo mdico vai encontrar sua origem. Da o aspecto que a anatomia patolgica tomou em seu incio: o de um fundamento enfim objetivo, real e indubitvel de uma descrio das doenas: uma nosografia fundada na afeco dos rgos ser necessariamente invarivel. 12 A anlise tissular permite com efeito estabelecer, acima das reparties geogrficas de Morgagni, formas patolgicas gerais; atravs do espao orgnico, se delineiam grandes famlias de doenas, tendo os mesmos sintomas principais e o mesmo tipo de evoluo. Todas as inflamaes das membranas serosas se reconhecem por seu espessamento, pelo desaparecimento de sua transpa 12 Anatomie path.oiogique, Paris, 1825, p. 3.

146 147 rncia, por sua cor esbranquiada, por suas alteraes granulosas e pelas aderncias que elas formam com os tecidos adjacentes. E, da mesma forma que as nosologias tradicionais comeavam por uma definio das classes mais gerais, a anatomia patolgica comear por uma histria das alteraes comuns a cada sistema sejam quais forem o rgo ou a regio afetados. Ser preciso, em seguida, restituir, no interior de cada sistema, o aspecto que tomam, segundo o tecido, os fenmenos patolgicos. A inflamao, que tem a mesma estrutura em todas as membranas serosas, no as ataca com a mesma facilidade, nem nelas se desenvolve com a mesma velocidade: por ordem decrescente de suscetibilidade, tm-se a pleura, o peritnio, o pericrdio, a tnica vaginal e, finalmente, a aracnide. 14 A presena de tecidos da mesma textura atravs do organismo permite ler, de doena em doena, semelhanas, parentescos, todo um sistema de comunicaes em suma, que est inscrito na configurao profunda do corpo. Esta configurao no local resultante de um encaixe de generalidades concretas, de todo um sistema organizado de implicaes. Tem, no fundo, a mesma estrutura lgica que o pensamento nosolgico. E, alm da clnica, de onde parte e que deseja fundar, Bichat reencontra, no a geometria dos rgos, mas a ordem das classificaes. A anatomia patolgica foi ordia7, antes de ser localizadora. Dava, no entanto, anlise, um valor novo e decisivo, mostrando, ao contrrio dos clnicos, que a doena no o objeto passivo e confuso, a que s preciso aplic-la, na medida em que ela j , por si mesma, o sujeito ativo que a exerce impiedosamente sobre o organismo. Se a doena analisvel, que ela prpria anlise; e a decomposio ideolgica apenas a repetio, na conscincia do mdico, da que castiga o corpo do doente. Fimbora Van Horne, na segunda metade do sculo XVIII, as tenha distinguido, muitos autores, como Lieutaud, confundiam ainda a aracnide e a pia-mter. A alterao as separa claramente; sob o efeito da inflamao, a pia-mter torna-se vermelha, mostrando ser inteiramente composta 13. natomie gnrale, Paris, 1801, T. 1. Prlogo, p. XCVII. 14. Anatomie pathologique, p.. 39. de vasos; , ento, mais dura e mais seca: a aracnide torna-se de um branco mais denso e se cobre de uma exsudao viscosa; s ela pode contrair hidropsias. Na totalidade orgnica do pulmo, a pleurisia s ataca a pleura; a peripneumonia, o parnquima; as tosses catarrais, as membranas mucosas. 16

Dupuytren mostrou que o efeito das ligaduras no homogneo em toda a espessura do canal arterial: quando se comprimem, as tnicas mdias e internas cedem e se dividem; a tnica celulosa a nica que resiste, embora seja a mais exterior, porque sua estrutura mais compacta. 17 O princpio da homogeneidade tissular, que assegura os tipos patolgicos gerais, tem como correlato um princpio de diviso real dos rgos, sob o efeito das alteraes mrbidas. A anatomia de Bichat faz muito mais do que dar um campo de aplicao objetivo aos mtodos da anlise; ele a transforma em um momento essencial do processo patolgico; realiza-a no interior da doena, na trama de sua histria. Em certo sentido, nada est mais longe do nominalismo implcito do mtodo clnico, em que a anlise se apoiava, seno em palavras, ao menos em seguimentos de percepo sempre suscetveis de serem transcritos em uma linguagem; trata-se agora de uma anlise que diz respeito a urna srie de fenmenos reais, atuando de maneira a dissociar a complexidade funcional em simplicidades anatmicas; ela libera elementos que no so menos reais e concretos por terem sido isolados por abstrao; descobre o pericrdio no corao, a aracnide no crebro e as rnuco.cas no aparelho intestinal. A anatomia s pde tornar-se patolgica. na medida em que o patolgico anatomiza espontaneamente. A doena, autpsia na noite do corpo, disseco no vivo. O entusiasmo que Bichat e seus discpulos logo sentiram com a descoberta da anatomia patolgica adquire, deste modo, sentido: eles no reencontravam Morgagni alm de Pinel ou Cabanis; reencontravam a anlise no prprio corpo; desvelavam na profundidade das coisas a 15. Trait des membranes, p. 213-264. 16. Ancztome pathologique, p. 12. 17. Citado in Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques Sur lencphale, T. 1, Paris, p. 88, 1820. 148 149 ordem das superfcies; definiam para as doenas um sistema de classes analticas em que o elemento da decomposio patolgica era o princpio de generalizao das espcies mrbidas. Passava-se de uma percepo analtica a uma percepo das anlises reais. E, muito naturalmente, Bichat viu em sua descoberta um acontecimento simtrico descoberta de Lavoisier: A qumica possui corpos simples que formam corpos compostos pelas diversas

combinaes de que so suscetveis... Da mesma forma, a anatomia tem tecidos que..., por combinaes, formam os rgos. O mtodo da nova anatomia , como o da clnica, a anlise: mas uma anlise separada de seu suporte lingistico, definindo mais a divisibilidade espacial das coisas do que a sintaxe verbal dos acontecimentos e dos fenmenos. Da a paradoxal reativao do pensamento classificatrio, no incio do sculo XIX. Em vez de dissipar o velho projeto noslgico, a anatomia patolgica, que o superaria alguns anos depois, lhe d novo vigor, na medida em que parece trazer-lhe slido fundamento: a anlise real por superfcies perceptvei.s. As pessoas espantam-se freqentemente com o fato de Bichat ter citado um texto de Pinel, no princpio de sua descoberta Pinel que, at o fim da vida, permaneceria surdo s lies essenciais da anatomia patolgica, Na primeira edio da Nosographie, Bichat tinha podido ler esta frase que foi para ele como que uma revelao: Que importa que a aracnide, a pleura e o peritnio se situem em diferentes regies do corpo, se suas membranas tm uma conformidade geral de estrutura? No sofrem leses anlogas no estado de flegmasia? 19 Esta era, com efeito, uma das primeiras definies do princpio de analogia aplicado patologia tissular; mas a dvida de Bichat para com Pinel ainda maior, pois ele encontrava formulados, embora no preenchidos, os requisitos a que este princpio de isomorfismo devia responder: uma anlise, de vaor classificatrio, que permitisse uma ordenao geral do quadro nosolgico. Na ordenao das doencas, Bichat situa, primeiramente, as alteraes comuns a cada siste 18 Anatornie gnrale, T. 1, p, LXXIX. 19. Pinel, Nosographie philosp1iique, 1, p. XXVIII. ma, quaisquer que sejam o rgo ou a regio afetados; mas ele s concede esta forma geral s inflamaes e aos cirros; as outras alteraes so reg:dals e devem ser estudadas rgo por rgo. 20 A localizao orgnica s intervm, como mtodo residual, onde a regra do isomorfismo tissular no pode atuar; Morgagsi s reutilizado por falta de uma leitura mais adequada dos fenmenos patolgicos. Lannec pensa que, com o tempo, esta melhor leitura se tornar possvel: Poder-se- um dia provar que quase todas as formas de leso podem existir em todas as partes do corpo humano e que s apresentam ligeiras modificaes em cada uma delas. 21 O prprio Bichat no teve, talvez, bastante confiana em sua descoberta, destinada, entretanto, a mudar a face a anatomia patolgica; concedeu, pensa Lannec, um lugar bastante importante geografia dos rgos, a que suficiente recorrer para analisar as

perturbaes de forma e posio (luxaes, hrnias) e as perturbaes da nutrio, as atrofias e hipertrofias; talvez um dia, as hipertrofias cio corao e do encfalo podero ser consideradas da mesma famlia; em compensao, Lanncc analisa, sem limites regionais, os corpos estranhos e, sobretudo, as alteraes de textura que tm a mesma tipologia em todos os conjurtos tissulares: so sempre solues de continuidade (chaga, fratura), acmulo ou extravasamento de lqui.ios naturais (tumores gordurosos ou apoplexia), inflamaes como a pneumonia ou a gastrite, ou, finalmente, desenvolvimentos acidentais de tecidos que no existiam antes da doena. o caso dos cirros e dos tubrculos. 22 Na poca de Lannec, Alibert procura estabelecer uma nomenclatura mdica, tendo por base o modelo dos qumicos: as terminaes em ose desigam formas gerais de alterao (gastroses, leucoses, enteroses) as em ite designam irritaes dos tecidos, as em rea, os derrames, etc. E, neste projeto de fixar um vocabulrio meticulcso e analtico, ele confunde, sem escndalo (porque ainda era conceitualmente possvel) os temas de uma nosologia de 20. Aiuitomie gnrale, T. 1, p. XCVII-XCVIII. 21. R. Lannec, Dicti-onnaire des Scienccs mdicales, artigo Anatomie pathologique, II, p. 49. 22. Ibidem, p. 450-452. 150 151 tipo botnico, os da localizao maneira de Morgagm, os da descrio clnica e os da anatomia patolgica: Sirvo-me do mtodo dos botnicos j proposto por Sauvages... que consiste em aproximar objetos que tm afinidade e separar os que no tm analogia alguma. Para conseguir essa olassificao filosfica, para lhe dar bases fixas e invariveis, agrupei as doenas segundo os rgos que so sua sede especial. Ver-se- que era o nico meio de encontrar as caractersticas que tm mais valor para o mdico clnico. 23 *** Mas, como possvel ajustar a percepo anatmica leitura dos sintomas? Como poderia um conjunto simultneo de fenmenos espaciais fundar a coerncia de uma srie temporal que lhe , por definio, inteiramente anterior? De Sauvages at Double, a prpria idia de um fundamento anatmico da patologia teve adversrios, estando todos convencidos de que as leses visveis do cadver no podiam designar a essncia da doena, que era

invisvel. Como distinguir, em um conjunto complexo de leses, a cirdem essencial, da srie dos efeitos? As aderncias do pulmo, no corpo de um pleurtico, constituem um dos fenmenos da prpria doena ou uma conseqncia mecnica da irritao? 24 Mesma dificuldade em situar o primitivo e o derivado: em um cirro do piloro, encontram-se os elementos cirrosos no epploo e no mesentrio; onde situar o fato patolgico principal? Finalmente, os signos anatmicos indicam mal a intensidade do processo mrbido: existem alteraes orgnicas muito fortes que s acarretam ligeiros desarranjos na economia; mas, no se poderia supor que um minsculo tumor do crebro pudesse acarretar a morte. 25 Relatando apenas o visvel, e na forma simples, final e abstrata de sua coexistncia espacial, a anatomia no pode dizer o que encadeamento, 23. J.-L. Alibert, Noologe natureile, Paris, 1817, advertncia, p. II. Cf. outras classificaes fundadas na anatomia patolgica em Marandel, Essai SUT les irritations, Paris, 1807, ou em Andral. 24. F.-J. Double, Smeio&gie gnrale, T. 1, p. 56-57. 25. Ibiclem, p. 64-67. processo e texto legvel na ordem do tempo. Uma clnica dos sintomas pnocura o corpo vivo da doena; a anatomia s lhe oferece o cadver. Cadver duplamente enganador, pois aos fenmenos que a morte interrompe acrescentam-se os que ela provoca e deposita nos rgos em um tempo que lhe prprio. Existem, bem entendido, os fenmenos de decomposio, difceis de dissociar dos que pertencem ao quadro diJco da gangrena ou da febre ptrida; existem, em compensao, fenmenos de recesso ou de desaparecimento: o rubor das irritaes desaparece rapidamente depois da parada da circulao; esta interrupo dos movimentos naturais (pulsao do corao, derrame da linfa, respirao) determina efeitos que no so fceis de separar dos eementos mrbidos: o ingurgitamento do crebro e o rpido amolecimento que se segue so o efeito de uma congesto patolgica ou de uma circulao interrompida pela morte? Enfim, talvez preciso levar em considerao o que Hunter chamou estimulo da morte, que, sem pertencer doena, de que entretanto depende, precipita o trmino da vida. Em todo caso, os fenmenos de esgotamento que se produzem ao trmino de uma doena crnica (flacidez muscular, diminuio da sensibilidade e da condutibilidade) dizem mais respeito a urna certa relao da vida com a morte, do que a uma estrutura patolgica definida. Duas sries de questes se colocam a uma anatomia patolgica ue quer fundar uma noso1ogia: uma, concerfindo articulao de um conjunto

temporal de sintomas com urna coexistncia espacial de tecidos; a outra, concernindo morte e definio rigorosa de sua relao com a vida e a doena. Em seu esforo para resolver estes problemas, a anatomia de Bichat faz todas suas significaes primitivas oscilarem. *** Para contornar a primeira srie de objees, pareceu no ser preciso modificar a estrutura do olhar clnico: no basta olhar os mortos como se olham os vivos? E apli 26 J. Hunter, Oeuvres com pltes, Paris, 1839, T. 1, p. 262. 152 153 car aos cadveres o princpio diacrtico da observao mdica: s existe fato patolgico comparado. Aplicando este principio, Bichat e seus sucessores reencontraram no somente Cabanis e Pinel, como tambm Morgagni, Bonet e Valsalva. Os primeiros anatomistas sabiam que era preciso estar habituado disseco dos corpos sadios, para decifrar urna doena em um cadver: de que modo ento distinguir uma doena intestinal das concrees poliposas que a morte produz ou que, s vezes, as mudanas de estao ocasionam aos sadios? 21 preciso, tambm, comparar os indivduos que morreram da mesma doena, admitindo o velho princpio que o Sepulchretum j formulava; as alteraes encontradas em todos os corpos definem, seno a causa, ao menos a sede da doena e, talvez, sua natureza; as que diferem de uma autpsia a outra so da ordem do efeito, da simpatia ou da complicao. 25 Confrontao, enfim, entre o que se v de um rgo alterado e o que se sabe de seu funcionamento normal: preciso constantemente comparar estes fenmenos sensveis e prprios vida sadia de ca& rgo com os desregramentos que cada um deles apresenta em sua leso. 29 Mas, o especfico da experincia antomo-clnica ter aplicado o princpio diacrtico a uma dimenso muito mais complexa e problemtica: aquela em que se articulam as formas recoheeveis da histria patolgica e os elementos visveis que aparecem quando ela acaba. Corvisart sonha substituir o velho tratado de 1760 por um texto, livro primeiro e absoluto da anatomia patolgica, que teria como ttulo: De sedibus et causis morborum per signa diagnostica investigatis et per anatomen confirmatis. 30 E esta coerncia antomo-clnica, que Corvisart percebe como uma confirmao da nosologia pela autpsia, Lannec a define em direo inversa: uma volta da leso

27. Morgagni, Recherches anatomiques, cd. da Encyclopdie des Sciences mdicales, 7 seo, T. VII, p. 17. 28. Th. Bonet, Sepulchretum, prefcio; este princip!o lembrado por Morgagni, bidem, p. 18. 29. Corvisart, Essai sur les mala4ies et les Zsions orgamiques, du coeur et des gros vai,sseaux, 3 cd., Paris, 1818, discurso preliminar, p. Xfl. 30. Ccrvisart, ice. cit., p. V. aos sintomas que ela provocou; A anatomia patolgica uma cincia que tem por objetivo o conhecimento das alteraes visveis que o estado de doena produz nos rgos do corpo humano. A abertura dos cadveres o meio de adquirir este conhecimento; mas para que ela adquira uma utilidade direta... preciso acrescentar-lhe a observao dos sintomas ou das alteraes de funes, que coincidem com cada espcie de alteraes de rgos. preciso, portanto, que o olhar mdico percorra um caminho que at ento no lhe tinha sido aberto: via vertical, que vai da superfcie sintomtica superficie tissular, via em profundidade que, do manifesto, penetra em direo do oculto, via que preciso percorrer em ambos os sentidos e continuamente, para definir a rede das necessidades essenciais entre os dois termos. O olhar mdico que, como vimos, atingia regies de duas dimenses dos tecidos e dos sintomas, dever, para ajust-los, se deslocar ao longo da uma terceira dimenso. Assim ser definido o volume antomo-clnico. O olhar penetra no espao que ele estabeleceu como objetivo percorrer. A leitura clnica, em sua primeira forma, implicava um sujeito exterior e decifrador que, a partir e alm do que soletrava, ordenava e definia parentescos. Na experincia antomo-clnica, o olho mdico deve ver o mal se expor e dispor diante dele medida que penetra no corpo, avana por entre seus volumes, contorna ou levanta as massas e desce em sua profundidade. A doena np mais um feixe de caractersticas disseminadas pela superfcie do corpo e ligadas entre si por concomitncias e sucesses estatsticas observveis; um conjunto de formas e deformaes, figuras, acidentes, elementos deslocados, destruidos ou modificados que se encadeiam uns com os outros, segundo uma geografia que se pode seguir passo a passo. No mais uma espcie patolgica inserindo-se no corpo, onde possvel; o prprio corpo tornando-se doente. Em uma primeira aproximao, poder-se-ia acreditar que s se trata de urna reduo da distncia entre o sujeito cognoscente e o objeto de conhecimento. O m 31 Lannec, artigo Anatomie pathologiquel, Dictionnaire des Sciences mdicales, T. II, p. 47.

154 155 dico dos sculos XVII e XVIII no permanecia distncia do doente? No o olhava de longe, observando apenas as marcas superficiais e imediatamente visveis, espreitando os fenmenos, sem contato, apaipamento ou auscultao, adivinhando o interior unicamente pelas notaes externas? A mudana no saber mdico, no final do sculo XVIII, no provm, essencialmente, do fato de que o mdico se aproximou do doente, estendeu os dedos e aplicou o ouvido; que, mudando de escala, ele percebeu o que havia logo atrs da superfcie visvel, sendo assim, pouco a pouco, levado a passar para o outro lado e a descobrir a doena na profundidade secreta do corpo? Esta uma interpretao mnima da mudana. Mas sua discrio terica no deve enganar. Ela traz consigo vrios requisitos ou referncias que permanecem multo pouco elaboradas: progresso da observao, cuidado em desenvolver e ampliar a experincia, fidelidade cada vez maior ao que os dados Sensveis podem revelar, abandono dos sistemas e teorias em proveito de um empirismo mais cientfico. E, por trs de tudo isso, supe-se que o sujeito e o objeto de conhecimento permanecem o que so: sua maior proximidade e seu melhor ajustamento permitiram unicamente que o objeto revelasse com maior clareza ou detalhe seus segredos, e que o sujeito se desfizesse das iluses que so obstculos verdade. Constitudos de uma vez por todas e definitivamente colocados frente frente, eles s podem, durante alguma transformao histrica, se aproximar, reduzir a distncia, abolir os obstculos que os separam e encontrar a forma de um ajustamento recproco. Mas isto , sem dvida, projetar na histria urna velha teoria do conhecimento de que se conhecem, h muito tempo, os efeitos e os malefcios. Uma anlise histrica um pouco precisa revela, alm desses julgamentos, um principio de transformao inteiramente diferente: ele diz, solidariamente, respeito ao tipo de objetos a conhecer, ao esquadrinhamento que o faz aparecer, o isola e recorta os elementos pertinentes para um saber possvel, posio que o sujeito deve ocupar para demarc-lo, s medies instrumentais que lhe permitem dele se apoderar, s modalidades de registro e memria que deve pr em ao e s formas de conceituao que deve praticar e que o qualificam como sujeito de rm- conhecimento legtimo. O que se modifica, fazendo surgir a medicina antomo-clnica, no , portanto, a simples superfcie de contato entre o sujeito cognoscente e o objeto conhecido; a disposio mais geral do saber, gue determina as posies

recprocas e o jogo mtuo daquele que deve conhecer e daquilo que cognoscvel. O acesso do olhar mdico ao interior do corpo doente no a continuao de um movimento de aproximao que teria se desenvolvido, mais ou menos regularmente, a partir do dia em que o olhar, que comeava a ser cientfico, do primeiro mdico se dirigiu, de longe, ao corpo do primeiro paciente; o resultado de uma reformulao ao nvel do prprio saber e no ao nvel dos conhecimentos acumulados, afinados, aprofundados, ajustados. A prova de que se trata de um acontecimento que atinge a disposio do saber que os conhecimentos na medicina antomo-clinica no se formam do mesmo modo e segundo as mesmas regras que na pura e simples clnica. No se trata de um mesmo jogo, um pouco mais aperfeioado, mas de outro. Eis algumas destas novas regras. A antomo-clnica substitui o mtodo das identidades sintomticas por uma anlise, que se poderia denominar, em tabuleiro ou em extratos. As repeties manifestas deixam, freqentemente, misturadas formas mrbidas, de que s a anatomia pode mostrar a diversidade. A sensao de asfixia, as palpitaes sbitas, sobretudo depois de um esforo, a respirao curta e incmoda, o sbito despertar, uma palidez caqutica, um sentimento de presso ou de constrio na regio precordial, de peso e torpor no brao esquerdo significam globalmente, doenas do corao, em que s a anatomia pode distinguir a pericardite (que atinge os envlucros membranosos), o aneurisma (afetando a substncia muscular), as contraes e os endurecimentos (em que o corao afetado em suas partes tendinosas ou fibrosas). 32 A coincidncia ou, ao menos, a sucesso regular do catarro e da tsica no provam sua identidade, apesar dos nosgrafos, pois a autpsia mostra, em um caso, que a membrana mucosa foi atingida e, no outro, uma alterao do parnquima, 32. Corvisart, Zoc. cit. 156 157 que pode chegar at ulcerao. Mas, inversamente, preciso reunir como pertencendo mesma clula local a tuberculose e a hemoptise, entre as quais uma sintomatologia como a de Sauvages no encontrava um liame de freqncia suficiente para reuni-las. A coincidncia, que define a identidade patolgica, s ter valor para uma percepo separada localmente. Isto quer dizer que a experincia mdica vai substituir o registro das freqncias pela dernarcao da ponto fixo. O curso sintomtico da tsica pulmonar apre:enta:

tosse, dificuldade de respirar, marasmo, febre hctica e, s vezes, expectoraes purulentas; mas nenhuma dessas modificaes visveis absolutamente indispensvel (existem tuberculosos que no tossem); e a ordem de entrada em cena no rigorosa (a febre pode aparecer logo ou s se desencadear no trmino da evoluo). Um nico fenmeno constante, condio necessria e suficiente para que haja tsica: a leso do parnquima pulmonar que, na autpsia, se revela mais ou menos coberto de focos purulentos. Em certos casos, eles so to numerosos que o pulmo no parece ser nada mais do que um tecido alveolar que os contm. Esses focos so atravessados por grande nmero de bridas; nas partes vizinhas se encontra um endurecimento mais ou menos grandes. Acima desse ponto fixo, os sintomas se deslocam e desaparecem; o ndice de probabilidade de que a clnica os afetava se apaga em proveito de uma nica implicao necessria que de ordem, no da freqncia temporal, mas da constncia local: preciso olhar como tsicos os indivduos que no tm febre, magreza, ou expectorao puni- lenta; basta que os pulmes sejam afetados por uma leso que tende a desorganiz-los e a ulcer-los; a tsica a prpria leso. Ligada a esse ponto fixo, a srie crcno7fka dos sintomas e regula, sob forma de fenmenos secundrios, pela ramificao do espao lesional e pela necessidade que lhe prpria. Estudando o desenrolar bizarro e 33. G.-L. Bayle, Recherches sur ia phthisie pulmonaire, Pa ris, 1810. 34. X. Bichat, natomie pathologique, p. 174. 35. G.-L. Bayle, Zoc. cit. p. 8-9. inexplicvel de certas febres, Petit confronta sistematicamente os quadros de observao obtidos rio curso da doena e o resultado das autpsias: a sucesso de signos intestinais, gstricos, febris, glandulares e at enceflicos deve ser primitivamente vinculada, em sua totalidade, a alteraes perfeitamente semelhantes do tubo intestinal. Trata-se sempre da regio da vlvula leocecal; esta coberta de manchas viosas, encalombadas do lado interno; e as gndulas do segmento mesentrico que lhe correspondem so inchadas, de um vermelho escuro e azulado, profundamente injetadas e ingurgitadas. Se a doena durou muito tempo, h ulcerao e destruio do tecido intestinal. Pode-se, portanto, admitir que se est diante de urna ao deletria sobre o tubo digestivo, cujas funes so as primeiras que se alteram; este agente transmitido por absoro s glndulas do mesentrio, ao sistema linftico (de onde o distrbio vegetativo), em seguida universalidade do sistema e particularmente a seus elementos enceflicos e nervosos, o que expica a sonolncia, o torpor das funes sensoriais, o delrio e as fases de estado comatoso. A sucesso das formas e dos sintomas aparece, ento, como a

simples imagem cronolgica de uma rede mais complexa: uma ramificao espcio-temporal a partir de um ataque primitivo atravs de toda a vida orgnica. A anlise da percepo antomo-clnica desvela trs referncias localizao, foco e primitividade que modificam a leitura essencialmente temporal da clnica. O esquadrinhamento orgnico que permite determinar po:tos fixos mas arborescentes no abole a densidade da histria patolgica em proveito da pura superfcie anatmica; ele a introduz no volume especificado do corpo, fazendo coincidir, pela primeira vez no pensamento mclico, o tempo mrbido e o percurso demarcvel das massas orgnicas. Neste ponto, mas apenas neste, a anatomia patolgica reencontra os temas de Morgagni, e, alm dele, de Bonet: um espao orgnico autnomo com dimenses, caminhos e articulaes prprias vem duplicar o espao 36. M.-A. Petit, Traitd de la fivre entro-msentri que, Pars, 1813, sobretudo p. XIX, XXX e p. 132-141. 158 159 natural ou significativo da nosologia, exigindo que este lhe seja, no essencial, relacionado. Nascida da preocupao cinica de definir as estruturas do parentescd 7atolgico (cf. o Trczit des membranes) a nova percepo mdica tem, finalmente, como objetivo, demarcar as figuras da localizao (cf. as pesquisas de Corvisart ou de G.-L. Bayle). A noo de sede substitui, definitivamente, a de classe: Que a observao, perguntava Bichat, se a sede do mal ignorada? E Bouillaud,devia responder: Se existe um axioma em medicina, a proposio que no h doena sem sede. Caso se admita a opinio contrria, seria preciso admitir, tambm, que existem funes sem rgos, o que um evidente absurdo. A determinao da sede das doenas, ou sua localizao, uma das mais belas conquistas da medicina moderna. A anlise tissular, que era originariamente genrica, tomou rapidamente o valor de uma regra de localizao. Morgagni, entretanto, no foi reencontrado sem uma modificao importante. Ele tinha associado a noo de sede patolgica de causa: De sedibu.s et causi.s...; na nova anatomia patolgica, a determinao da sede no significa um assinalamento de causalidade: encontrar leses leo-cecais nas febres adinmicas no enunciar a causa determinante; Petit pensar em um agente deletrio, Broussais em uma irritao. Pouco importa: localizar somente fixar um ponto de partida espacial e temporal. Para Morgagni, a sede era o

ponto de insero, no organismo, da cadeia das causalidades, identificando-se com o ltimo elo. Com Bichat e seus sucessores, a noo de sede se libertu da problemtica causal .(nisto eles so herdeiros dos clnicos) e se voltou mais para o futuro da doena do que para seu passado; a sede o ponto a partir de que a organizao patolgica se irradia. No causa ltima, mas foc primitivo. neste sentido que a fixao em um cadver de um segmento de espao imvel pode resolver os problemas colocados pelos desenvolvimentos temporais de uma doena. *** 37. X. Bichat, Anatomie gnrale, T. 1, p. XCIX. 38. Bouillaud, Philosophie mdicale, p. 259. Para o pensamento mdico do sculo XVIII, a morte era ao mesmo tempo fato absoluto e o mais relativo dos fenmenos. Era o trmino da vida como tambm o da doena, se fosse de sua natureza ser fatal; a partir dela, o limite era atingido, a verdade realizada e, por isso mesmo, superada: na morte, a doena, tendo atingido o final do percurso, calava-se e tornava-se objeto da memria. Mas se os traos da doena atingiam o cadver, nenhuma evidncia podia, ento, distinguir absolutamente o que era dela e o que pertencia morte; seus signos se intercruzavam em indecifrvel desordem. De tal modo que a morte era aquilo a partir de que no mais existe nem vida nem doena, mas suas desorganizaes eram da mesma natureza que todos os fenmenos mrbidos. A experincia clnica, em sua primeira forma, no colocava em questo este conceito ambguo de morte. Tcnica do cadver, a anatomia patolgica deve dar a esta noo um estatuto mais rigoroso, isto , mais instrumental. Este domnio conceitual da morte, pde, a princpio, ser realizado, a um nvel muito elementar, pela organizao das clnicas. A possibilidade de abrir imediatamente os corpos, diminuindo o mais possvel o tempo de latncia entre o falecimento e a autpsia, permitiu fazer coincidir, ou quase, o ltimo momento do tempo patolgico e o primeiro do tempo cadavrico. Os efeitos da decomposio orgnica so, pouco a pouco, suprimidos, ao menos em sua forma mais manifesta e perturbadora; de tal modo que o instante do falecimento pode desempenhar o papel de um sinal sem espessura, que reencontra o tempo nosogrfico, como o escalpelo, o espao orgnico. A morte apenas a linha vertical e absolutamente fina que separa, mas permite aproximar, a srie dos sintomas e a das leses. Por outro lado, Bichat, retomando diversas indicaes de Hunter, procura distinguir dois tipos de fenmenos que a anatomia de Morgagni confundira: as manifestaes contemporneas da doena e as que antecedem a morte. Com efeito, no necessrio que uma alterao remeta doena e estrutura

patolgica; pode remeter a um processo diferente, em parte autnomo e em parte dependente, que anuncia a progresso da morte. A flacidez muscular faz parte, assim, da semiologia de algumas 160 161 paralisias de origem enceflica, ou de uma afeco vital, como a febre astnica; mas pode-se encontr-la tambm em qualquer doena crnica ou mesmo em um episdio agudo, contanto que tenham uma durao bastante longa; h exemplo nas inflamaes da aracnide ou nas ltimas fases da tsica, O fermeno, que no existiria sem a doena, no entretanto a prpria doena: esta aumenta sua durao com uma evoluo que no indica uma figura do patolgico, mas a proximidade da morte; ela designa, sob o processo mrbido, o da mortificao, que lhe associado mas diferente. No faltam, sem dvida, analogias de contedo entre esses fenmenos e os signos fatais ou favorveis, to freqe:temente analisados desde Hipcrates. Em sua funo e seu valor semntico, entretanto, so muito diferentes: o signo remetia a um trmino, antecipando-se ao tempo; e, ou indicava a gravidade essencial da doena, ou sua gravidade acidental (devida a uma complicao ou a um erro teraputico). Os fenraenos de morte parcial ou progressiva no antecipam futuro a1gum: mostram um processo em realizao; aps uma apoplexia, a maior partes das funes animais so naturalmente suspensas e, por conseguinte, a morte j comeou para elas, enquanto que as funes orgnicas prosseguem em vida. Alm disso, os graus desta morte instvel no seguem apenas nem mesmo muito as formas nosolgicas mas, antes, as linhas de facilitao prprias ao organismo; estes processos indicam apenas de modo acessrio a fatalidade mortal da doena; falam da permeabilidade da vida morte: quardo um estado patolgico se prolonga, os primeiros tecidos atingidos pela mortificao so sempre aqueles em que a nutrio a mais ativa (as mucosas); em seguida, vem o parnquima dos rgos e, na ltima fase, os tendes e as aponeuroses. 40 A morte , portanto, mltipla e dispersa no tempo: no o punto absoluto e privilegiado a partir de que os tempos se detm para se inverterem; tem, como a prpria doena, uma presena pululante que a anlise pode repar 39 X. Bichat, Reclierches physlogiques sur la vie et la niort, ed. Magendie, p. 251. 40. X. Bichat, Anatomie patlzologique, p. 7.

tir no tempo e no espao; pouco a pouco, cada um dos ns se rompe em vrios lugares at que a vida orgnica cesse, ao menos em suas formas principais; pois muito tempo depois da morte do indivduo, mortes minsculas e parciais viro ainda por sua vez dissociar as ilhotas de vida que se obstinam. Na morte natural a vida animal que se apaga primeiramente: extino sensorial, em primeiro lugar, entorpecimento do crebro, enfraquecimento da locomoo, rigidez dos msculos, diminuio de sua contratibilidacle, quase-paralisia dos intestinos e, finalmente, imobilizao do corao. 42 A este quadro cronolgico das mort2s sucessivas, preciso acrescentar o espacial das interaes que desencadeiam mortes, de um ponto a outro do organismo; elas tm trs centros de transmisso essenciais: corao, pulmes e crebro, Podese estabelecer que a morte do corao no acarreta a do crebro por via nervosa, mas pela rede arterial (parada do movimento que mantm a vida cerebral) ou pela rede vascular (parada do movimento ou, ao contrrio, refluxo do sangue negro que obstrui o crebro, o comprime e o impede de agir). Podese tambm mostrar como a morte do pulmo acarreta a do corao: ou porque o sangue encontrou, no pulmo, um obstculo mecnico circulao, ou porque o pulmo deixando de agir, as reaes qumicas no tm mais alimento e a contrao do corao se interrompe. Os processos da morte, que no se identificam nem com os da vida nem com os da doena, servem, no entanto, para esclarecer os fenmenos orgnicos e seus distrbios, A morte lesta e natural do velho retoma, em sentido inverso, o desenvolvimento da vida na criana, no embrio e talvez mesmo na planta: o estado do animal que a morte natural vai destruir se aproxima daquele em que ele se encontrava no seio de sua me, como tambm do estado do vegetal que s vive em seu interior, e para quem toda a natureza est em silncio. Os invlucros sucessivos da vida se desprendem naturalmente, enunciando sua autonomia e sua verdade naquilo mesmo que 41. X. Bichat, Reclierches physiologiques, p. 242. 42. Ibidem, p. 234, 238. 43. Ibidem, p. 253 e 538. 44. Ibidem, p. 238. 162 163 os nega. O sistema das dependncias funcionais e das interaes normais ou patolgicas se esclarece, tambm, pela anlise destas mortes a varejo: pode-se reconhecer que, se existe ao direta do pulmo sobre o corao, este sofre

apenas indiretamente a influncia do crebro; a apoplexia, a epi1epsia, o narcotismo, as comoes cerebrais no provocam nenhuma modificao imediata e correspondente do corao; apenas efeitos secundrios podero se produzir por intermdio da paralisia muscular, da interrupo da respirao e dos distrbios circulatrios. Fixada, assim, em seus mecanismos prprios, a morte, com sua rede orgnica, no pode mais ser confundida com a doena ou seus traos; pode, ao contrrio, servir de ponto de vista sobre o patolgico e permitir fixar suas formas ou suas etapas. Estudando as causas da tsica, G.-L. Bayle no mais considera a morte como um anteparo (funcional e temporal) que a separaria da doena, mas como uma situao experimental espontnea que d acesso prpria verdade da doena e as suas diferentes fases crono! gicas. A morte pode, efetivamente, se produzir ao longo do calendrio patolgico, pelo efeito da prpria doena, por causa de uma afeco acrescentada, ou finalmente em razo de um acidente. Uma vez conhecidos e dominados os fenmenos invariantes e as manifestaes variveis da morte, pode-se reconstituir, graas a essa abertura sobre o tempo, a evoluo de toda uma srie mrbida. No caso da tsica, so, em primeiro lugar, tubrculos firmes, homogneos, esbranquiados; em seguida, formaes mais moles comportando, no centro, um ncleo de matria purulenta que altera sua cor; por ltimo, um estado de supurao que provoca lceras e uma destruio do parnquima pulmonar. 46 Sistematizando o mesmo mtodo, Lannec pde mostrar, contra o prprio Bayle, que a me!anose no formava um tipo patolgico distinto, mas uma fase possvel da evoluo. O tempo da morte pode se deslocar ao longo da evoluo mrbida; e como esta morte perdeu sua caracterstica opaca, ela se torna, parado45. Ibidem, p. 480, 500. 46. G.-L. Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire, p. 2124. 164 xalmente e por seu efeito de interrupo temporal, o instrumento que permite integrar a durao da doena no espao imvel de um corpo recortado. A vida, a doena e a morte constituem agora uma trindade tcnica e conceitual. A velha continuidade das obsesses milenares que colocava, na vida, a ameaa da doena e , na doena, a presena aproximada da morte rompida: em seu lugar, se articula uma figura triangular, de que o cume superior definido pela morte. do alto da morte que se podem ver e analisar as dependncias orgnicas e as seqncias patolgicas. Em lugar de permanecer o que tinha sido durante tanto tempo, noite em que a vida e apaga e em que a prpria doena se confunde, ela dotada, de agora em diante, do

grande poder de iluminao que domina e desvela tanto o espao do organismo quanto o tempo da doena.., O privilgio de sua atemporalidade, que sem dvida to velho quanto a Conscincia de sua iminncia, torna-se, pela primeira vez, instrumento tcnico que permite a apreenso da verdade da vida e da natureza de seu mal. A morte a grande analista que mostra as conexes, desdobrando-as, e explode as maravilhas da gnese no rigor da decomposio: e preciso deixar palavra decomposio todos os pe:os de seu sentido. A Anlise, filosofia dos elementos e de suas leis, encontra na morte o que em vo tinha procurado nas matemticas, na qumica e na prpria linguagem: um modelo insupervel e prescrito pela natureza; o olhar mdico vai, a partir de ento, apoiar-se neste grande exemplo. No mais o de um olho vivo, mas de um olho que viu a morte. Grande olho branco que desfaz a vida. Muita coisa poderia ser dita sobre o vitalismo de Bichat. verdade que procurando delimitar o carter singular do fenmeno vivo, Bichat vinculava o risco da doena sua especificidade: um corpo simplesmente f sico no pode se desviar de seu tipo natural. Mas isso no impede que a anlise da coena s possa se fazei do ponto de vista da morte desta morte a que, por definio, a vida resiste. Bichat relativizou o conceito 47. Cf. G. Canguilhem, La coinaissance de la vie, Paris, 1952, p. 195. 165 de morte, fazendo-o decair deste absoluto em aue ele aparecia como um acontecimento indivisvel, decisivo e irrecupervel: ele o volatilizou e repartiu na vida, em forma de mortes a varejo, parciais, progressivas e de concluso lenta, depois da prpria morte. Mas ele constitua assim urna estrutura essencial da percepo e do pensamento mdico; aquilo a que a vida se ope e se expe; aquilo em relao a que ela viva oposio, portanto, vida: e em relao a que ela analiticamente exposta. portanto, verdadeira. Magendie e, j antes dele, Buisson iam ao fundo do problema, como bilogos entretanto, quando criticavam a definio de vida dada no incio das Recherches physiokgiques: Idia falsa, pois morrer significa em todas as lnguas deixar de viver, e, por conseguinte, a pretensa definio se reduz a este crculo vicioso: a vida o conjunto das funes que resistem ausncia de vida. 48 Mas Bichat partira de uma experincia bsica de antomo-patologista, que ele prprio havia constitudo: experincia em que a morte era a nica possibilidade de dar vida uma verdade positiva. A irredutibilidade do vivo ao mecnico ou ao qumico secundria com relaco ao liame fundamental da vida com a morte. O vitalismo aparece tendo como pano de fundo esse mortalismo. A partir do momento, no entanto prximo, em que Cabanis

assinalava ao saber sobre a vida a mesma origem e o mesmo fundamento que prpria vida, o caminho percorrido imenso: A natureza desejou que a fonte de nossos conhecimentos fosse a mesma que a da vida. preciso receber impresses para viver; preciso receber impresses para conhecer; e, como a necessidade de estudar est sempre na razo direta de sua ao sobre ns, nossos meios de instrues so sempre proporcionais as nossas necessidades. Para Cabanis, como para o sculo XVIII e toda uma tradio j familiar ao Renascimento, o conhecimento da vida se apoiava, de pleno clireito, na essncia do vivo, por ser tambm apenas uma de suas manifestaes. por isso que s se procurava 48. F.-R. Buisson, De la division la plus naturelie des pMnomnes physiologiques, Paris, 1802, p. 57. Cf. tambm Magen. die n. 1 da p. 2 de sua edio das Reclierches physologiques. 49. Cabanis, Du degr de certitude de la mdecin, 3 ed., Paris, 1819, p. 7677. 166 pensar na doena a partir do ser vivo ou de seus modelos (mecnicos) e seus constituintes (humorais, qumicos); tanto o vilalismo quanto o antivitalismo nascem desta anterioridade fundamental da vida na experincia da doena. Com Bichat, o conhecimento da vida encontra sua origem na destruio da vida e em seu extremo oposto; morte que a doena e a vida dizem sua verdade: verdade especfica, irredutvel, protegida de todas as assimilaes ao inorgnico pelo crculo da morte que as designa no que elas so. Cabanis, que fazia a vida penetrar to longe na profundidade das origens, era naturalmente mais mecnico do que Bichat que s a pensava em sua relao com a morte. Do incio do Renascimento at o final do sculo XVIII, o saber da verdade fazia parte do crculo da vida que se volta sobre si mesma e se observa; a partir de Bichat, ele deslocado com relao vida, e dela separado pelo intransponvel limite da morte, no espelho da qual ele a contempla. *** Realizar tal converso era, sem dvida, uma tarefa bem difcil e paradoxal para o olhar mdico. Uma inclinao imemorvel, to velha quanto o medo dos homens, dirigia os olhos dos mdicos para a eliminao da doena, a cura e a vida: tratava-se somente ele restaur-la, A morte permanecia, s costas do mdico, como a grande ameaa sombria em que se aboliam seu saber e sua habilidade; era o risco, no somente da vida e da doera, mas do saber que as interrogava. Com Bichat, o olhar mdico gira sobre si mesmo e pede morte contas da vida e da doena; sua imobilidade definitiva pede contas de seus tempos e seus movimentos. No era preciso que a medi. ema contornasse seu

mais antigo cuidado, para ler, naquilo que testemunhava seu fracasso, o que devia fundar sua verdade? Mas Bichat fez mais do que libertar a medicina do medo da morte, ele integrou a morte em um conjunto tcnico e conceitual em que ela adquiriu suas caractersticas especficas e seu valor fundamental de experincia. De tal modo que o grande corte na histria da medicina ocidental data precisamente do momento em que a expe167 1 rincia clnica tornou-se o olhar antomo-clnico. A Mdecine clinique de Pinel data de 1802; Les Rvolu&ms de la Mdecine aparecem em 1804; as regras da anlise parecem triunfar na pura decifrao dos conjunLos sintoniticos. Mas, um ano antes, Bichat. j as relegava Histria: Durante 20 anos, noite e dia, se tomaro notas, ao leito dos doentes, sobre as afeces do corao, dos pulmes e da vscera gstrica e o resultado ser apenas confuso nos sintomas, que, a nada se vinculando, oferecero uma srie de fenmenos incoerentes. Abram alguns cadveres: logo vero desaparecer a obscuridade que apenas a observao no pudera dissipar. 50 A noite viva se dissipa na claridade da morte. 50. X. Bichat, Anatomie gnrale, prefcio, p. XCIX. 168

CAPITULO IX

O Invisvel Visvel
Vista da morte, a doena tem uma terra, uma ptria demarcvel, um lugar subterrneo mas slido, em que se formam seus parentescos e suas conseqncias; os Valores locais definem suas formas. A partir do cadver, paradoxalmente se percebe a doena viver. Uma vida que no mais a das wlhas simpatias, nem a das leis combinatrias das complicaes, mas que tem suas figuras e suas leis prprias. 1. Prizcipio da comunicao tissular Roederer e Wagler j haviam definido o morbus mucosus como urna inflamao suscetvel de atingir as faces interna e externa do tubo alimentar

em toda a sua extenso; 1 observao ue Bichat generaliza: um fenmeno patolgico segue, no organismo, o caminho privilegiado que a identidade tissular prescreve. Cada tipo de membrana tem modalidades patolgicas prprias: Uma vez que as doenas so apenas alteraes das propriedades vitais e que cada tecido difere dos outros em relao a estas propriedades, ele deve evidentemente tambm se 1. Roederer e Wagler, Tractatus de morbo mucoso, Gttingen, 1783. 169 diferenciar por suas doenas. 2 A aracnide pode ser atingida pelas mesmas formas de hidropsia que a pleura do pulmo ou o peritnio, visto que se trata, nos dois casos, de membranas serosas. A rede das simpatias, que estava fixada apenas em semelhanas sem sistema, em constataes empricas ou em uma determinao conjectural da rede nervosa, baseia-se agora em uma rigorosa analogia de estrutura: quando os invlucros do crebro esto inflamados, a sensibilidade do olho e da orelha exacerbada; na operao de hidrocele por injeo, a irritao da tnica vaginal provoca dores na regio lombar; uma inflamao da pleura intestinal pode provocar, por uma simpatia de tonicidade, uma afeco cerebral. A progresso patolgica segue agora seus caminhos obrigatrios. 2. Princpio da impermeabilidade tissular correlato ao anterior. Estendendo-se por camadas, o processo mrbido segue horizontalmente um tecido sem penetrar verticalmente nos outros. O vmito simptico diz respeito ao tecido fibroso e no membrana mucosa do estmago; as doenas do peristeo so estranhas ao osso e a pleura permanece intacta quando h catarro nos brnquios. A unidade funcional de um rgo no basta para forar a comunicao de um fato patolgico de um tecido a outro. Na hidrocele o testculo permanece intacto em meio inflamao da tnica que o envolve; enquanto as afeces da polpa cerebral so raras, as da aracnide so freqentes e de tipo muito diferente das que atingem a piamter. Cada camada tissular detm e conserva suas caractersticas patolgicas individuais. A difuso mrbida diz respeito a superfcies isomorfas e no a vizinhana ou superposio. 2. X. Bichat, Ancitomie gnrale, prefcio, T. 1, p. LXXXV. 3. X. Bichat, Trait des membranes, ed. Magendie, p. 122-123. 4. Ibidem, p. 101. 3. Princpio da penetrao em parafuso Sem coloc-los em questo, este princpio limita os dois primeiros. Compensa a regra da homologia pelas das influncias regionais e da impermeabilidade

admitindo formas de penetrao por camadas. Pode acontecer que uma afeco dure bastante para impregnar os tecidos subjacentes ou vizinhos: o que se produz nas doenas crnicas como o cncer, em que todos os tecidos de um rgo so sucessivamente atingidos e acabam confundidos em uma massa comum. Tambm se produzem passagens menos facilmente assinalveis: no por impregnao ou contato, mas por um duplo movimento que vai de um tecido a outro e de uma estrutura a um funcionamento; a alterao de uma membrana pode, sem atingir a vizinha, impedir de maneira mais ou menos completa a realizao de suas funes: as secrees mucosas do estmago podem ser afetadas pela inflamao de seus tecidos fibrosos, e as funes intelectuais podem ser interrompidas por leses da aracnide. 6 As formas de penetrao intertissulares podem ser ainda mais complexas: a pericardite, atingindo os invlucros membranosos do corao, provoca um distrbio de funcionamento que acarreta a hipertrofia do rgo e, por oonseguinte, uma modificao de sua substncia muscular. A pleurisia, em sua origem, s concerne pleura do pulmo; mas esta, sob efeito da doena, secreta um lquido albuminoso que, nos casos crnicos, recobre todo o pulmo; este se atrofia, sua atividade diminui at uma parada quase total do funcionamento e se reduz de tal forma em superfcie e em volume que se pode acreditar na distribuio da maior parte de seus tecidos. 4. Princpio dci especificfi]ade do modo de ataque do tecidos As alteraes, de que a trajetria e o trabalho so determinados pelos princpios anteriores, dizem respeito 5. X. Bichat, Ancitorne genrale, T. 1, prefcio, p. XCI. 6. Ibidem, p. XCII. 7. Corvisai-t, Essai sur les maladies et les lsions organiques du coeur et des gros vaisseaux. 8. G..L. Bayle, Recherches sur ia phthisie pulmonaire, p. 13-14. 170 171 a uma tipologia que no depende somente do ponto que elas atacam, mas de sua prpria natureza. Bichat no foi muito longe na descrio destes diversos modos, visto que s distinguiu as inflamaes e os cirros. Lannec, como vimos, procurou construir uma tipologia geral das alteraes (de textura, de forma, de nutrio, de posio e, enfim, as alteraes devidas presena de corpos estranhos). Mas a prpria noo de alterao de textura insuficiente para descrever as diversas maneiras como um tecido pode ser atacado em sua

constituio interna. Dupuytren prope distinguir as transformaes de um tecido em outro e as produes de novos tecidos. No primeiro caso, o organismo produz um tecido que existe regularmente, mas que comumente s encontrado em outra localizao: o caso das ossificaes antinaturais; podem-se enumerar as produes celulares, adiposas, fibrosas, cartilaginosas, sseas, serosas, sinoviais, mucosas; trata-se de aberraes das leis da vida e no de alteraea. No caso, ao contrrio, em que um novo tecido criado, as leis da organizao so fundamentalmente perturbadas; o tecido lesivo se afasta de todo tecido existente na natureza: o caso da inflamao, dos tubrculos, dos cirros e do cncer. Articulando, finalmente, esta tipologia com os princpios de localizao tissular, Dupuytren nota que cada membrana possui um tipo privilegiado de alterao: os plipos, por exemplo, no caso das mucosas, e a hidropisia no caso das membranas serosas. 10 Foi aplicando este princpio que Bayle pde seguir totalmente a evoluo da tsica, reconhecer a unidade de seus processos, especificar suas formas e distingui-la de afeces, cuja sintomatologia pode ser semelhante, mas que respondem a um tipo absolutamente diferente de alterao. A tsica se caracteriza por uma desorganizao progressiva do pulmo, que pode tomar uma forma tuberculosa, ulcerosa, calculosa, granulosa com melanose, ou cancerosa; e no se deve confundi-la com a irritao das mucosas 9. Cf, supra, p. 153. 10. Artigo Anatomie pathologique in BuZietin de Zcoie de Mdecine de Paris, ano XIII, 1 ano, p. 16-18. (catarro), nem com a alterao das secrees serosas (pleurisia), nem sobretudo com uma modificao que tambm ataca o pulmo, mas sob forma de inflamao: a peripneumonia crnica. 5. Princpio da alterao da alterao A regra anterior exclui de maneira geral as afeces diagonais que cruzam diversos modos de ataque e os utilizam alternadamente. Existem, entretanto, efeitos de facilitao que encadeiam entre si distrbios diferentes: a inflamao dos pulmes e o catarro no constituem a tuberculose, mas favorecem seu desenvolvimento. 12 O carter crnico, ou ao menos o escalonamento de um ataque no tempo, s vezes autoriza a substituio de uma afeco por outra. A congesto cerebral, na forma instantnea de uma fluxo brusca, provoca uma disteno dos vasos (da as vertigens, as lipotimias, as iluses de tica, os zumbidos) ou, se concentrada em um ponto, uma ruptura dos vasos com hemorragia e paralisia imediata. Mas se a congesto se d por invaso lenta, h uma infiltrao sangnea na matria

cerebral (acompanhada de convulses e dores), um correlato amolecimento desta substncia que, misturada com o sangue, se altera profundamente e se aglutina para formar ilhotas inertes (dai as paralisias); produz-se finalmente uma completa desorganizao do sistema arteriovenoso no parnquima cerebral e freqentemente mesmo na aracnide. Desde as primeiras formas de amolecimento, podem-se constatar derrames serosos, em seguida, uma infiltrao de pus que s vezes se organiza em abcesso; enfim, a supurao e o amolecimento extremo dos vasos substituem a irritao devida sua congesto e sua excessiva tenso. Estes princpios definem as regras do curso patolgico e descrevem por antecipao seus possveis caminhos. Fixam a rede de seu espao e de seu desenvolvimento, fazendo aparecer em transparncia as nervuras da doena. 11. G.-L. Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire, p. 12. 12. Ibidem, p. 423-424. 13. F. Lallemand, Recherches anaomo-pathologiques sur lencphale et ses dpen dances, 1, p. 98-99. 172 173 Esta toma a figura de uma grande vegetao orgnica, que possui suas formas de surto, enraizamento e regies privilegiadas de crescimento. Espacializadas no organismo, segundo linhas e regies prprias, os fenmenos patolgicos tomam o aspecto de processos vivos. O que acarreta duas conseqncias: a doena se articula com a prpria vida, alimentando-se dela e participando desse comrcio recproco de ao em que tudo se sucede, se encadeia e se liga. 14 No mais um acontecimento ou uma natureza importada do exterior; a vida se modificando em um funcionamento inflectido: Todo fenmeno fisio1gico se relaciona em ltima anlise com as propriedades dos corpos vivos considerados em seu estado natural; todo fenmeno patolgico deriva de seu aumento, dimLuio e alterao. 15 A doena um desvio interior da vida. Alm disso, cada conjunto mrbido se organiza segundo o modelo de uma individualidade viva: h uma vida dos tubrculos e dos cnceres; h uma vida da inflamao; o velho retngulo que a qualificava (tumor, rubor, calor e dor) insuficiente para restituir seu desenvolvimento ao longo das diversas estratificaes orgnicas: nos capilares sang.:eos ela passa por resoluo, gangrena, endurao, supurao e abcesso; nos capi1ares brancos, a curva vai da resoluo supurao branca e tuberculosa e da s lceras corrosivas incurveis. 16 preciso, portanto, substituir a idia de uma

doena que atacaria a vida pela noo muito mais densa de vida patolgico. Os fenmenos mrbidos devem ser compreeodidos a partir do prprio texto da vida e no de uma essneia nosolgica: As doenas foram consideradas como uma desordem; no se viu nelas uma srie de fenmenos dependentes uns dos outros e tendendo muito freqe:temente a um determinado fim: negligenciouse completamente a vida patolgica. 14. X. Bichat, Anatosssie gnrcile, T. IV, p. 591. 15. Ibiclcrn, 1, prefcio, p. VII. 16. F.-J. Broussais, Histoire des phlegmctsies chroniques, T. 1, p. 54-55, Paris, 1808. 174 Ia. Desenvolvimento no catico e enfim bem comportado da doena? H muito tempo, porm, isto tinha sido realizado; a regularidade botnica, a constncia das formas clnicas haviam posto ordem no mundo do mal, muito antes da nova anatomia, O que novo no o fato da ordenao, mas seu modo e seu fundamento. De Sydenham a Pinel, a doena se originava e se configurava em uma estrutura geral de racionalidade em que se tratava da natureza e da ordem das coisas, A partir de Bichat o fenmeno patolgico percebido tendo a vida como pano de fundo, ligando-se, assim, s formas concretas e obrigatrias que ela toma em uma individualidade orgnica. A vida, com suas margens finits e definidas de variao, vai desempenhar na anatomia patolgica o papel que a ampla noo de natureza exercia na nosologia: o fundamento inesgotvel mas limitado em que a doena encontra os recursos ordenados de suas desordens. Mudana longnqua e terica que modifica, a longo prazo, um horizonte fiosfico; mas pode-se dizer que ela se impe im diatamente ao mundo da percepo e ao olhar que o mdico pe sobre o doente? De modo marcante e decisivo sem dvida. Os femenos da doena a encontram novo estatuto epistemolgico, O nominalismo) clnico deixava, paradoxaimante, flutuar no limite do olhar mdico, nas cinzentas fronteiras do visvel e do invisvel algo que era tanto a totalidade dos fenmenos e sua lei, seu ponto de concentrao, quanto a rigorosa regra de sua coerncia; a doena s tinha verdade nos sintomas, mas ela era os intomas dados em sua verdade. A descoberta dos processos vitais como contedo da doena permite lhe dar um fundameato que, entretanto, nem longnquo nem abstrato: fundamento o mais prximo possvel do manifesto; a doena ser apenas a forma patolgica da vida. As grandes essncias nosolgicas, que planavam acima da ordem da vida e a

ameaavam, so agora contornadas por ela: a vida o hn ediato, o presente e o perceptvel aZm da doena; e esta por sua vez reencontra seus fenmenos na forma mrbida da vida. 175 Reativao de uma filosofia vitalista? verdade que o pensamento de Bordeu ou de Barthez era familiar a Bichat. Mas se o vitalismo um esquema de interpretao especfico dos fenmenos sadios ou mrbidos do organismo, um conceito insuficiente para explicar o acontecimento que foi a descoberta da anatomia patolgica. Bichat s retomou o tema da especificidade do ser vivo para situar a vida em um nvel epistemolgico mais profundo e determinante: ela significa para ele, no um conjunto de caractersticas que se distinguem do inorgnico, mas o fundamento a partir de que a oposio do organismo ao vivo pode ser percebida, situada e carregada de todos os valores positivos de um conflito. A vida no a forma do organismo, mas o organismo, a forma visvel da vida em sua resistncia ao que no vive e a ela se ope. Uma discusso entre vitalismo e mecanicismo, como entre humorismo e solidismo, s tinha sentido na medida em que a natureza, fundamento ontolgico amplo demais, permitia o jogo desses modelos interpretativos: o funcionamento normal ou anormal s podia ser explicado com referncia a uma forma preexistente ou a um tipo especfico. Mas, a partir do momento em que a vida no explica somente uma srie de figuras naturais, mas retoma para si o papel de elemento geral dos fenmenos fisiolgicos e patolgicos, a prpria idia de vitalismo perde seu significado e o essencial de seu contedo. Dando vida, e vida patolgica, um estatuto to fundamental, Bichat libertou a medicina da discusso vitalista e das que lhe eram conexas. Da o sentimento, que dirigiu a reflexo terica da maioria dos mdicos no comeo do sculo XIX, de que eles estavam finalmente livres dos sistemas e das especulaes. Os clnicos, Cabanis e Pinel viam seus mtodos como a filosofia realizada; os antomo-patologistas descobrem no seu uma no-filosofia, uma filosofia abolida, que eles teriam superado, aprendendo enfim a perceber: tratava-se apenas de um desnvel no fundamento epistemolgico em que eles apoiavam sua percepo. 17. Cf. por exemplo Pinel, Nosographie phiksophique, introduo, p. XI; ou C..L. Dumas, Recueil de dicours prononcs Za Faculta de Mdicine de Montpellter, Montpellier, 1820, p. 22-23. 176

Situada neste nvel epistemolgico, a vida se- liga morte como ao que a ameaa positivamente e pode destruir sua fora viva. No sculo XVIII, a doena pertencia tanto natureza quanto contranatureza, na medida em que tinha uma essncia ordenada, mas que era de sua essncia comprometer a vida natural. A partir de Bichat, a doena vai desempenhar o mesmo papel misto,, mas agora entre a vida e a morte. Entendamo-nos bem: co nhecia-se, bem antes da anatomia patolgica, o caminho que vai da sade doena e desta morte. Mas esta relao que nunca tinha sido cientificamente pensada, nem estruturada em uma percepo mdica, assume, no Inicio do sculo XIX, uma figura que se pode analisar em dois nveis. O que j conhecemos: a morte como ponto de vista absoluto sobre a vida e abertura (m todos os sentidos da palavra, at no mais tcnico) para sua verdade. Mas a morte tambm aquilo contra que, em seu exerccio cotidiano, a vida vem se chocar; nela, o ser vivo natu ralmente se dissolve: e a doena perde seu velho estatuto de acidente para entrar na dimenso interior, constante e mvel da relao da vida com a morte. No porque caiu doente que o homem morre; fundamentalmente porque pode morrer que o homem adoece. E, sob a relao cronolgica vidadoena-morte, uma outra figura, anterior e mais profunda, traada, que liga vida e morte para libertar alm disso os signos da doena. Mais acima, a morte apareceu como a condio deste olhar oue recolhe, em uma leitura das superfcies, o tempo dos acontecimentos patolgicos; permitia doena articular-se finalmente em um discurso verdadeiro. Ela aparece agora como a fonte do prprio ser da doena, a possibilidade interna vida, porm mais forte do que ela, que a faz gastar-se, desviar e, enfim, desaparecer. A morte a doena tornada possvel na vida. E se verdade que para Bichat o fenmeno patolgico se articula com o processo fisiolgico e dele deriva, esta derivao, na separao que ela constitui e que denuncia o fato mrbido, se fundamenta na morte. O desvio na vida da ordem da vida, mas de uma vida que conduz morte. Da a importncia que adquire o conceito de (degenerao) desde o aparecimento da anatomia patolgica. Noo antiga: Buifon a aplicava aos individuos ou sries 177 1 de individuos que se afastam de seu tipo especfico; 18 OS mdicos tambm a utilizavam para designar o enfraquecimento da robusta humanidade natural que a vida em sociedade, a civilizao, as leis e a linguagem condenam, pouco a pouco, a uma vida de artifcios e de doenas; degenerar era descrever um

movimento de queda a partir de um estatuto de origem, figurando, por direito de natureza, no cume da hierarquia das perfeies e dos tempos; recolhia-se nesta noo tudo o que o histrico, o atpico e o antinatural podiam comportar de rgativo. Apoiada, a partir de Bichat, em uma percepo da morte que finalmente foi conceitualjzada, a degenerao receber, pouco a pouco, um contedo positivo. Na fronteira das duas significaes, Corvisart define a doena orgnica pelo fato de que um rgo, ou qualquer slido vivo, est, em sua totalidade ou em uma de suas partes, bastante degenerado de sua condio natural para que sua ao fcil, regular e constante seja lesada ou alterada de nianeira sensvel e permanente>. Definio ampla que envolve toda forma possvel de alterao anatmica e funcional; definio ainda negativa, na medida em que a degenerao apenas uma distncia tomada em relao a um estado de natureza; definio que, entretanto, j autoriza o primeiro movimento de uma anlise positiva, na medida em que Corvisart especifica suas formas como 4alte- raes de contextura>, modificaes de simetria e mudanas na maneira de ser fsica e qumica. 20 Assim compreendida, a degenerao a curva externa na qual vm se alojar, para sustent-la e deline-la, as extremidades singulares dos fenmenos patolgicos; , ao mesmo tempo, o princpio de leitura de sua tnue estrutura. No interior de um quadro to geral, o ponto de aplicao do conceito suscitou controvrsias. Em uma memria sobre as doenas orgnicas, Martin 21 op3 as degeneraes propriamente ditas, que modificam apenas a forma ou a estrutura interna do tecido, s formaes tis 18 Bufon, Histoire naturelle, Oeuvres completes, Paris, 1848, T. III, p. 311. 19. Corvisart, Essai ur les maladies et lsions organiques du coeur, p. 636.637. 20. Ibidem, p. 636, n. 1. 21. CL BuileUn des Sciences mdicales, T. 5, 1810. sulares (de tipo novo ou conhecido). Cruveilhier, criticando tambm um uso excessivamente fluido do termo degenerao, deseja, por outro lado, reservlo para a atividade desregrada do organismo que cria tecidos que no tem anlogo no estado de sade; estes tecidos, que em geral apresentam uma textura lardcea, acinzentada>, so encontrados nos tumores, nas massas irregulares, formadas em detrimento dos rgos, nas lceras e fstulas. 22 Para Lannec, pode-se falar de degenerao em dois casos precisos: quando um tecido se transforma em outro, que existe com forma e localizao diferentes no organismo (degenerao ssea das cartilagens gordurosas do fgado), e quando um tecido toma textura e configurao sem modelo

preexistente (degenerao tuberculosa das glndulas linfticas ou do parnquima pulmonar; degenerao cirrosa dos ovrios e testculos). 23 todo modo, porm, no se pode falar de degenerao a respeito de uma superposio pato!gica de tecidos. Um engrossamen0 aparente da dura-mter nem sempre uma ossificao; possvel destacar, no exame anatmico, por um lado, a lmina da aracnide e, por outro, a dura -mter aparece ento um tecido que se depositou entre as membranas, mas no a evoluo degenerada de uma delas. S se falar de degenerao a respeito de um processo que se desenvolve no interior da textura tLssular e que a dimenso patolgica de sua prpria evoluo. Um tecido degenera quando est doente enquanto tecido. Pode-se caracterizar esta doena tissular por trs ndices. Ela no simples queda, nem desvio livre: obedece a leis: A natureza est sujeita a regras constantes tanto na construo, quanto na destruio dos seres. 24 A legalidade orgnica no apenas um processo precrio e frgil; uma estrutura reversvel, cujos momentos traam um caminho obrigatrio: os fenmenos da vida seguem 22. J. Cruveilhier, natomje pathologj que, Paris, 1816, T. 1, p. 75-76. 23. R. Lannec, artigo Dgeneratjon>, do Dictionnafre des Scsences mdicales, 1814, T. VIII, p. 201-207. 24. R. Lannec, introduo e 19 captulo do Trait indit danatomie pathologk1ue p. 52. 25. Dupuytren, Dissertatjjn inaugurcsle sur quelques point8 danatamie Paris, ano XII, p. 21. 178 179 leis at em suas a1teraes. 22 Caminho demarcado por figuras cujo nvel de organizao cada vez mais fraco; em primeiro lugar, a morfologia se desfaz (ossificaes irregulares); em seguida, as diferenciaes intra-orgnicas (cirroses, hepatizao do pulmo); enfim, desaparece a coeso interna do tecido: quando est inflamado, o invlucro celular das artrias se deixa dividir como toucinho, 26 e o tecido do fgado pode ser rasgado sem esforo. Em ltima instncia, a desorganizao torna-se autodestruio, como no caso da degenerescncia tuberculosa, em que a ulcerao dos granulomas provoca no somente a destruio do parnquima, mas a dos prprios tubrculos. A degenerao no , portanto, um retorno ao inorgnico; ou melhor, s este retorno na medida em que infalivelmente orientada para a morte. A

desorganizao que a caracteriza no a do no-orgnico, mas a do no-vivo, da vida se extinguindo: Deve-se chamar tsica pulmonar toda leso do pulmo que, entregue a si mesma, produz uma desorganizao progressiva desta vscera, depois de que ocorrem sua alterao e, finalmente, a morte. 27 H, por isso, uma forma de degenerao que acompanha constantemente a vida e define, em toda sua extenso, seu confronto com a morte: A alterao e a leso das partes de nossos rgos pelo prprio fato de sua ao uma idia na qual a maioria dos autores no se dignou deter-se. 28 O desgaste uma dimenso temporal indelvel da atividade orgnica: mede o trabalho sorrateiro que desorganiza os tecidos pelo fato deles assegurarem suas funes e encontrarem uma multido de agentes externos capazes de superar suas resistncias. Desde o primeiro momento da ao e no primeiro confronto com o exterior, a morte comea, pouco a pouco, a delinear sua iminncia: ela no se insinua apenas sob a forma do possvel acidente; forma, com a vida, seus movimentos e seu tempo, a trama nica que ao mesmo tempo a constitui e a destri. 26. Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur len. cphale, 1, p. 8889. 27. Bayle, Recherches sur la phthisie pul?nonaire, p. 5. 28. Corvisart, Essai sur les raaktdies et les leswns organ. ques ciu coeur et des gros vctisseaux, discurso preliminar, XVII. A degenerao , no prprio princpio da vida, a necessidade da morte que lhe indissocivel e a mais geral possibilidade da doena. Conceito cuja relao com o mtodo antomo-patolgico agora aparece claramente. Na percepo anatmica, a morte o ponto de vista a partir de que a doena se abre verdade; a trindade vida-doena-morte se articula em um tringulo cujo pice culmina na morte; a percepo s pode apreender a vida e a doena em uma unidade na medida em que ela investe a morte em seu prprio olhar. E pode-se encontrar, nas estruturas percebidas, a mesma configurao, mas invertida como em um espelho: a vida, com sua real durao, e a doena, como possibilidade de desvio, tm origem no ponto profundamente enterrado da morte; de baixo, ela dirige a existncia das duas. A morte que, no olhar anatmico, diz retroativamente a verdade da doena, torna, por antecipao, possve] sua forma real. Durante sculos, a medicina procurou o modo de articulao que poderia definir as relaes da doena com a vida. S a interveno de um terceiro termo pde dar a seu encontro, sua coexistncia e suas interferncias uma forma que fosse fundada, ao mesmo tempo, em possibilidade conceitual e na plenitude percebida: este terceiro termo a morte. A partir dela, a doena

toma corpo em um espao que coincide com o do organismo; ela segue suas linhas e a recorta; se organiza segundo sua geometria geral; se inclina tambm para suas singularidacles. A partir do momento em que a morte foi tomada em um organon tcnico e conceitual, a doena pde ser, ao mesmo tempo, especializada e individualizada. Espao e indivduo, duas estruturas associadas que derivam necessariamente de uma percepo portadora de morte. *** Em seus movimentos profundos, a doena segue os obscuros, mas necessrios, caminhos das reaes tissulares. Mas, o que se torna agora seu corpo visvel, este Conjunto de fenmenos sem segredo que a tomava inteiramente legvel para o olhar dos clnicos, isto , reconheCivel por seus signos, mas decifrvel tambm no, sintomas cuja totalidade definia, sem resduo, sua essncia? Sera que toda essa linguagem corre o risco de perder seu 180 181 peso especfico e se reduzir a uma srie de acontecimentos de superfcie, sem estrutura gramatical ou necessidade semntica? Assinalando doena caminhos secretos no mundo fechado dos corpos, a anatomia patolgica atenua a importncia dos sintomas clnicos e substitui uma metodologia do visvel por uma experincia mais complexa, em que a verdade s sai de sua inacessvel reserva pela passagem ao inerte, violncia do cadver recortado e da a formas em que a significao viva desaparece em proveito de uma geometria macia. Nova inverso nas relaes entre signos e sintomas. Na medicina clnica em sua primeira forma, o signo no era por natureza diferente dos sintomas. 29 Qualquer manifestao da doena podia, sem modificao essencial, tomar valor de signo, com a condio que uma leitura mdica informada fosse capaz de situ-la na totalidade cronolgica do mal. Todo sintoma era potencialmente signo e o signo era apenas um sintoma lido. Para uma percepo antomoclnica, o sintoma pode perfeitamente permanecer mudo e o ncleo significativo, de que se acreditava que ele fosse armado, revelar-se inexistente. Que sntoma visvel pode indicar com certeza a tsica pulmonar? Nem a dificuldade de respirar, que se pode encontrar em um caso de catarro crnico e no encontrar em um tuberculoso; nem a tosse, que tambm pertence peripneumofia mas nem sempre tsica; nem a febre hctica, freqente na pleurisia, mas que se declara muitas vezes de maneira tardia nos tsicos. 30 O mutismo dos sintomas pode ser contornado, mas no vencido. O signo

desempenha precisamente este papel de desvio: ele no mais o sintoma falante, mas aquilo que substitui a ausncia fundamental de palavra no sintoma. Bayle, em 1810, foi obrigado a recusar sucessivamente todas as indicaes semiolgicas da tsica: nenhuma era evidente ou certa. Nove anos mais tarde, Lannec, auscultando uma doente que ele acreditava atacada de um catarro pulmonar acrescido de uma febre bilios, tem a impresso de ouvir a voz sair diretamente do peito, e isto em uma pequena superfcie 29. Cf. supra, p. 104. 30. G.-L. Bayle, Recherches sur Za phthisie pulnwnaire, p. 5.14. de cerca de uma polegada quadrada. Talvez isso fosse o efeito de uma leso pulmonar, de uma espcie de abertura no corpo do pulmo. Ele encontra o mesmo fenmeno em uma vintena de tsicos; distingue-o, em seguida, de um fenmeno bastante prximo, que se pode constatar nos pleurticos: a voz parece igualmente sair do peito, mas mais aguda que a natural; parece argentina e trmula. 31 Lannec postula assim a pectorilquia como nico signo patognomnico certo da tsica pulmonar e a egofonia como signo do derrame pleurtico. V-se que na experincia antomo-clinica o signo tem uma estrutura inteiramente diferente da que lhe prestava, apenas alguns anos antes, o mtodo clnico. Na percepo de Zimmermann ou de Pinel, o signo era tanto mais eloqente e certo quanto mais ocupava uma superfcie nas manifestaes da doena: assm, a febre era o sintoma principal e, por conseguinte, o signo mais certo e mais prximo do essencial, pelo qual se podia reconhecer a srie da doenas que recebiam justamente o nome de febre. Para Lannec, o valor do signo no tem mais relao com a extenso sintomtica; seu carter marginal, restrito, quase imperceptvel lhe permite atravessar obliquamente o corpo visvel da doena (composto de elementos gerais e incertos) e atingir diretamente sua natureza. Por isso, ele se despoja da estrutura estatstica que tinha na pura percepo clnica: para que pudesse produzir uma certeza, um signo devia fazer parte de uma srie convergente, e era a configurao aleatria do conjunto que produzia a verdade; o signo agora fala s e o que ele pronuncia ajodtico: tosse, febre crnica, enfraquecimento, expectoraes, hemoptise tornam a tsica cada vez mais Provvel, mas nunca totalmente certa, no final das contas; somente a pectoriloquia a designa sem erro possvel. Finalmente, enquanto o signo clnico remetia prpria doena, o signo antomo-clnico remete leso; e se algumas alteraes dos tecidos so comuns a vrias doenas, o signo que as tiver evidenciado nada poder dizer sobre a natureza do distrbio: pode-se constatar uma hepatizao do pulmo, mas o signo que a indica no dir a que

31. Lannee, Trctjt de lauscultatjo mdiate, T. 1, Paris, 1819. 182 183 doena ela se deve. Portanto, o signo s pode remeter atualidade da leso e nunca a uma essncia patolgica. A percepo significativa , portanto, epistemologicamente diferente no mundo da clnica tal como existiu em sua primeira forma e como foi posteriormente modificada pelo mtodo anatmico. Esta diferena sensvel at no modo como se tomou o pulso antes e depois de Bichat. Para Menuret, o pulso signo porque sintoma, isto , na medida em que manifestao natural da doena e comunica, de pleno direito, com sua essncia. Assim, um pulso pleno, forre, propulsivo indica pletora de sangue, vigor das pulsaes, congesto do sistema vascular, deixando prever uma hemorragia violenta. O puio, por suas causas, pertence constituio da mquina, mais importante e mais extensa de suas funes; por seus caracteres, habilmente apreendidos e desenvolvidos, pe a descoberto todo o interior do homem; graas a ele, o mdico participa da cincia do ser supremo. Distinguindo as pulsaes capitais, pectorais e ventrais, Bordeu no modifica a forma de percepo do pulso. Trata-se sempre de ler determinado estado patolgico no curso de sua evoluo e prever seu desenvolvimento com a maior probabilidade possvel; assim, o pulso pectoral simples dbil, pleno e dilatado; as pulsaes so iguais, mas ondulantes, formando uma espcie de onde dupla com urna facilidade, debilidade e doce fora de oscilao que no permitem confundir esta espcie de pulso com os outros. o anncio de uma evacuao na regio do peito. Ao contrrio, quando Corvisart toma o pulso de um doente, interroga, no o sintoma de uma afeco, mas o signo de uma leso. O pulso no tem mais valor expressivo em suas qualidades de debilidade ou plenitude; mas a experincia antomo-clnica permitiu estabelecer o quadro das correspondncias biunhvocas entre o aspecto das pulsaes e cada tipo de leso: o pulso forte, duro, vi 32 A.-F. Chomel, Elments de pathoiog4e gnraZe, Paris, 1817, p. 522-523. 33. Menuret, Nouveau trait du pouls, Amsterdam, 1768, p. IX-X. 34. Bordeu, Recherches sur les pouls, Paris, 1771, T. 1,

p. 30-31. 184 brante, freqente nos aneurismas ativos sem complicao; dbil, lento, regular, fcil de sufocar nos aneurismas passivos simples; irregular, desigual, ondulante nos estreitamentos permanentes; intermitente, irregular por intervalos nos estreitamentos momentneos; fraco e quase insensvel nos endurecimentos, ossificaes e amolecimentos; rpido, freqente, desordenado e como que convulsivo em caso de ruptura de um ou vrios feixes carnosos. No se trata mais, ento, de uma cincia anloga do Ser Supremo e conforme s leis dos movimentos naturais, mas da formulao de percepes signalticas. O signo no fala mais a linguagem natural da doena; s toma forma e valor no interior das interrogaes feitas pela investigao mdica. Nada impede, portanto, que seja solicitado e quase fabricado por ela. No mais o que se enuncia espontaneamen da doena; mas o ponto de encontro entre os gestos da pesquisa e o organismo doente. Assim se explica que Corvisart tenha podido reativar, sem problema terico importante, a descoberta, relativamente antiga e esquecida, de Auenbrugger. Esta descoberta repousava em conhecimentos patolgicos bem estabelecidos: a diminuio do volume de ar contido na cavidade torxica em muitas afeces pulmonares; explicava-se tambm por um dado da simples experincia: a percusso de um barril, quando o som perde a ressonncia, indica at que altura ele est cheio; justificava-se, finalmente, por uma experimentao realizada no cadver: Se, em um corpo, a cavidade sonora do trax receber um lquido por meio de uma injeo, o som se tornar obscuro, do lado do peito que ter sido cheio, at a altura que o lquido injetado atingir. Era normal que a medicina clnica, no final do sculo XVIII, deixasse na sombra esta tcnica que artificiosamente fazia aparecer um signo onde no havia sintoma e solicitava uma resposta quando a doena no falava de si mesma: clnica expectante tanto na leitura quanto na teraputica. Mas, a partir do momento em que a anatomia 35. Corvisart, Essaj sur les maladjes et les lsions organi. ques du coeur, p. 397-398. 36. Auenbrugger, Nouvelie mthode pour reconnaitre les maladjes intejes de la pcritrine, trai Corvjsart, Paris, 1808, p 70. 185 1

patolgica prescreve clnica interrogar o corpo em sua expessura orgnica e fazer aflorar superfcie o que s se dava em camadas profundas, a idia de um artifcio tcnico capaz de surpreender a leso volta a ser uma idia cientificamente fundada. O retorno a Auenbrugger se explica pela mesma reorganizao de estruturas que se encontra no retorno a Morgagni. Se a doena constituda apenas por uma trama de sintomas, a percusso no se justifica; ela se torna porm necessria se o doente quase somente um cadver injetado, barril cheio pela metade. Estabe!ecer esses signos, artificiais ou naturais, lanar sobre o corpo vivo uma rede de demarcaes an- tomo -patolgicas: esboar, em pontilhado, a futura autpsia, O problema , portanto, fazer aflorar superfcie o que se dispe em camadas na profundidade; a semicdogia no mais ser uma leitura, mas o conjunto de tcnicas que permite constituir uma anatomia patolgica projetiva. O olhar do clnico se dirigia a uma seqncia e uma regio de acontecimentos patolgicos; devia ser, ao memo tempo, sincrnico e diacrnico, mas, de qualquer modo, se colocava em obedincia temporal; analisava uma srie. O olhar antomo-clnico dever demarcar um wlume; dir respeito complexidade de dados espaciais que pela primeira vez em medicina so tridimensionais. Enquanto que a experincia clnica implicava a constituio de uma trama mista do visvel e do legvel, a nova semiologia exige uma espcie de trangulaao sonsoral a que devem colaborar atlas diversos e at ento excludos das tcnicas mdicas: o ouvido e o tato se acrescentam vista. H dezenas de sculos, os mdicos, afinal de contas, provavam as urinas. Muito tarde, puseram-se a tocar, golpear, escutar. Proibies morais, levantadas, finalmente, pelos progressos do Iluminismo? Se esta fosse a explicao, compreender-se-ia. mal que Corvisart, no Imprio, tenha reinventado a percusso, e que Lannec, na Restaurao, tenha pela primeira vez inclinado o ouvido sobre o peito das mulheres. O obstculo moral s foi sentido depois de constituda a necessidade epistemolgica; a necessidade cientfica desvelou a proibio enquanto tal: o saber inventa o segredo. Zimmermann j desejava que, para conhecer a fora da circulao, os mdicos tives186 sem a liberdade de fazer suas observaes a esse respeito, colocando a mo diretamente sobre o corao; mas constatava que nossos costumes delicados nos impedem, sobretudo no caso das mulheres. Double, em 1811, critica esta falsa modstia e esta excessiva conteno, no porque acredite que tal prtica possa ser permitida sem reservas; mas porque esta explorao, que se faz muito exatamente por cima da camisa, pode realizar-se com a maior

decncia possvel. 38 O anteparo moral, cuja necessidade reconhecida, vai tornar-se mediao tcnica. A libid sciendi, reforada com a proibio que suscitou e descobriu, o contorna, tornando-o mais imperioso; d-lhe justificaes cientficas e sociais, inscreve-o na necessidade, para melhor fingir apag-lo da tica, e constri sobre ele a estrutura que o atravessa, mantendo-o. No mais o pudor que impede o contato, mas a sujeira e a misria; no mais a inocncia, mas a desgraa dos corpos. A auscultao direta to incmoda para o mdico quanto para o doente; s o nojo a torna quase impraticvel nos hospitais; apenas sugervel no caso da maioria das mulheres, mesmo para algumas o voume das mamas um obstculo fsico a que se possa utiliz-Ja,. O estetoscpio mede urna proibio transformada em nojo e um impedimento material: Em 1816. fui consultado por uma pessoa jovem que apresentava sintomas de doena do corao em que a aplicao da mo e a percusso davam poucos resultados devido sua gordura. A idade e o sexo da doente me proibindo o tipo de exame de que falei (aplicao do ouvido regio precordial), lembrei-me de Um fenmeno de acstica bastante conhecido: aplicando-se o ouvido na extremidade de uma viga, ouve-se distintamente um golpe de alfinete dado do outro lado. O estetoscpio, distncia solidificada, transmite aconteDimentos profundos e invisveis ao longo de um eixo meio-ttil, meio-auditivo. A mediao in.strumentaj no exterior do corpo autoriza um recuo que mede uma distncia moral; a proibio de um contato fsico permite fixar a Imagem virtual do que se passa muito abaixo da regio 37. Zimmermann, Trajt de lcxprience mdjeaje, II, p. 8. 38. F.-J. Double, Smdi3logje gnrale. 39. R. Lannec, Tratd de lauscultatjon mdjate, T. 1, p. 78. 187 A estrutura perceptiva e epistemolgica que fundamenta a anatomia clnica, e toda a medicina que dela deriva, a da invisvel visibilide. A verdade que, por direito de natureza, feita para o olho, lhe arrebatada, mas logo subrepticiamente revelada por aquilo que procura esquiv-lo. O saber se dcsenvolve por um jogo de invlucros; o elemento oculto toma a forma e o ritmo do contedo oculto, o que faz com que a transparncia pertena prpria natureza do vu: O objetivo dos anatomistas alcanado quando os opacos invlucros que cobrem nossas partes so, a seus olhos treinados, apenas um vu transparente que deixa a descoberto o conjunto e as relaes. 46 Os sentidos particulares espreitam atravs destes invlucros, procuram contorn-los ou super-los; sua viva curiosidade inventa mil maneiras,

chegando at a se servir impunemente (o estetoscpio testemunha) do pudor. Mas o olho absoluto do saber j confiscou e retomou em sua geometria d linhas, superfcies e volumes, as vozes roucas ou agudas, os assovios, as palpitaes, as peles speras e ternas, os gritos. Soberania do visvel. E tanto mais imperiosa que lhe associa o poder da morte. O que oculta e envolve, o vu da noite sobre a verdade, paradoxalmente a vida; a morte, ao contrrio, abre luz do dia o negro cofre dos corpos: vida obscura, morta lmpida, os mais antigos valores imaginrios do mundo oci&ental a se cruzam em estranho contra-senso, que o prprio sentido da anatomia patolgica, se se est de acordo em trat-la como um fato de civilizao do mesmo tipo e por que no? que a transformao de uma cultura de cremao em cultura de inumao. A medicina do sculo XIX foi obsecada por este olho absoluto que cadaveriza a vida reencontra no cadver a frgil nervura rompida da vida. Outrora, os mdicos se comunicavam com a morte atravs do grande mito da imortalidade, ou ao menos dos 45. Esta estrutura no data do incio do sculo XIX; domina, em seu perfil geral, as formas do saber e do erotismo na Europa, desde meados do sculo XVIII, e prevalece at o final do sculo XIX. Procuraremos estud-la posteriormente. 46. X. Bichat, Essai sur Desault, in Oeuvres chirurgicaies de Desault, 1, p. 11. limites, pouco a pouco recuados, da existncia. Agora, estes homens que velam pela vida dos homens se comunicam com sua morte sob a forma fina e rigorosa do olhar. Esta projeo do mal no plano da visibilidade absoluta d, entretanto, experincia mdica um fundo opaco, alm do qual no mais possvel prolongar-se. O que no est na escala do olhar se encontra fora do domnio do saber possvel. Da a rejeio de vrias tcnicas cientficas que os mdicos, entretanto, utilizavam durante os anos anteriores. Bichat recusa mesmo o uso do microscpio: Quardo se olha na obscuridade, cada um v a seu modo. O nico tipo de visibilidade reconhecido pela anatomia patolgica o definido pelo olhar cotidiano: uma visibilidade de direito que envolve, em uma invisibilidade provisria, uma opaca transparncia, e no (como na investigao microscpica) uma invisibilidade de natureza que fora, por algum tempo, uma tcnica do olhar artificialmente multiplicado. De uma maneira que parece estranha, mas que estruturalmente necessria, a anlise dos tecidos patolgicos prescindiu,

durante anos, dos instrumentos de tica, mesmo os mais antigos. Mais significativa ainda a recusa da qumica. A anlise, maneira de Lavoisier, serviu de modelo epistemolgico para a nova anatomia, mas no funcionou como pro1ongamento tcnico de seu olhar. As idias experimentais eram numerosas, na medicina do sculo XVIII; quando se desejava saber em que consistia a febre inflamatria, faziam-se anlises de sangue: comparava-se o peso mdio da massa coagulada e o da linfa que dela se separa; faziam-se destilaes e mediam-se as massas de sal fixo e voltil, de leo e de terra, encontradas em um doente e em um indivduo sadio. 50 Este aparelho experimental desaparece no incio do sculo XIX, e o nico problema tcnico que se coloca o de saber se, na abertura 47. C. ainda, no final do sculo XVIII, um texto como o de Huferland, Makrobiotik oder Kunts das Leben zu verlngern, lena, 1796. 48. X. Bichat, Trait des membranes, Paris, ano VIII; p. 321. 49. Cf. supra, captulo VIII. 50. Experincias de Langrish e de Tabor citadas por Sauvages, Nosologje rnthodique, T. II, p. 331-333. 190 191 do cadver, o doente afetado de febre inflamatria apresentar ou no alteraes visveis. Para caracterizar uma leso morbfica, explica Lannec, comumente basta descrever suas caractersticas fsicas ou sensveis e indicar a marcha que esta segue em seu desenvolvimento e suas concluses; no mximo, podem-se utilizar alguns reativos qumicos, condio que sejam muito simples e apenas destinados a ressaltar algumas caractersticas fsicas: pode-se, assim, esquentar um fgado ou verter um cido em uma degenerescncia, que se ignora se gordurosa ou albuminosa. O olhar domina, por si s, todo o campo do saber possvel; a interveno das tcnicas que colocam probemas de medida, substncia e composio, ao nvel das estruturas invisveis, afastada. A anlise no se faz no sentido de um aprofundamento indefinido em direo s configuraes mais sutis, at s do inorgnico; logo se choca com o limite absoluto que o olhar lhe prescreve e da, em perpendicular, desliza lateralmente no sentido da diferenciao das qualidades individuais. ao longo da linha em que o visvel est prestes a se transformar no invisvel, na crista de seu desaparecimento, que as singularidades vo desempenhar um papel. Um discurso sobre o indivduo novamente possvel, ou antes necessrio, por se constituir na nica maneira do

olhar no renunciar a si mesmo, de no se abolir nas figuras da experincia em que estaria desarmado. O princpio da visibilidade tem por correlato o da leitura diferencial dos casos. Leitura cujo processo muito diferente da experincia clnica em sua primeira forma. O mtodo analtico considerava o caso em sua nica funo de suporte semntico; as formas da coexistncia ou da srie em que era tomado permitiam anular o que podia comportar de acidental ou varivel; sua estrutura legvel s aparecia oom a neutralizao do que no era essencial. A clnica era cincia dos casos na medida em que inicialment procedia filtragem das individualidades. No mtodo ana 51 R. Lannec, Introduction et chapitre 1 du Trait indit danatomie pathologique, publicado por V. Cornil, Paris, 1884, p. 16-17. tmico, a percepo individual se d ao trmino de um esquadrinhamento espacial, de que ela constitui a estrutura mais tnue, mais diferenciada e, paradoxalmente, a mais aberta ao acidental, permanecendo a mais explicativa. Lannec observa uma mulher que apresenta os sintomas caractersticos de uma afeco cardaca: rosto plido e inchado, lbios roxos, extremidades inferiores infiltradas, respirao curta, acelerada, ofegante, acessos de tosse e impossibilidade de deitar em supinao. A abertura do cadver mostra uma tsica pulmonar com cavidades slidas e tubrculos amarelados no centro, cinzentos e transparentes na circunferncia. O corao se encontrava em um estado quase natural (com exceo da aurcula direita, fortemente distendida). Mas o pulmo esquerdo aderia pleura por uma brida celulosa e apresentava, neste lugar, estrias irregulares e convergentes; a parte superior do pulmo apresentava lminas muito largas e entrecruzadas. 62 Esta modalidade particular, da leso tuberculosa explicava a respirao difcil, um pouco sufocante, e as alteraes circulatrias, que davam ao quadro clnico um aspecto nitidamente cardaco, O mtodo antomo-clnico integra estrutura da doena a constante possibilidade de uma modulao individual. Esta possibilidade existia sem dvida na medicina anterior, mas era pensada apenas na forma abstrata do temperamento do sujeito, das influncias do meio ou das intervenes teraputicas encarregadas de modificar, de fora, um tipo patolgico. Na percepo anatmica, a doena sempre se d com certo mexer-se; tem desde logo uma latitude de insero, de percurso, de intensidade e de acelerao que delineia sua figura individual. Esta no um desvio acrescentado ao desvio .patolgico; a doena , em si mesma, desvio perptuo no interior de sua natureza essencialmente desviante. Toda doena individual: no porque o indivduo reage sobre sua prpria doena, mas porque a ao da doena se desenvolve, de pleno direito, na forma da

individualidade. Da a nova flexo dada linguagem mdica. No se trata mais, pelo estabelecimento de uma correspondncia biunvoca, de promover o visvel em legvel e torn-lo 52. R. Lannec, De Zau8cultation mdiate, T. 1, p. 72-76 192 93 significativo pela universalidade de uma linguagem codificada; mas, ao contrrio, de dar s palavras um refinamento qualitativo sempre mais concreto, individual e modelado; importncia da cor, da consistncia, do gro>, preferncia dada metfora em vez da medida (grande como..., do tamanho de...); apreciao da facilidade ou da dificuldade em operaes simp! es (rasgar, esmagar, apertar); valor das qualidades intersen.soriais (liso, untuoso, enealombado); comparaes empricas e referncias ao cotidiano ou ao normal (hiais escuro que em estado natural, sensao intermediria entre a de uma bexiga meio mida, cheia de ar, que se aperta entre os dedos, e a crepitao natural de um tecido pulmonar em estado sadio). No se trata mais de correlacionar um setor perceptivo e um elemento semntico, mas de dirigir a linguagem para a regio em que o percebido corre o risco de escapar, em sua singularidade, forma da palavra e de tornar-se finalmente imperceptvel, por no poder ser dito. De modo que decobrir no ser mais, finalmente, ler, sob uma desordem, uma coerncia essencial, mas prolongar a linha de espuma da linguagem, faz-la atingir a regio de areia que ainda est aberta clareza da percepo, mas no mais palavra familiar. Introduzir a linguagem na penumbra em que o olhar no tem mais palavras. Trabalho duro e tnue; trabalho que faz ver, como Lannec fez ver distintamente, fora da massa confusa dos cirros, o primeiro fgado cirrtico da histria da percepo mdica. A extraordinria beleza formal do texto liga, em um s movimento, o labor interior de uma linguagem que persegue a percepo com toda a fora de sua pesquisa estilstica e a conquista de uma individualidade patolgica at ento desapercebida: O fgado, reduzido a um tero de seu volume, se encontrava, por assim dizer, oculto na regio que ocupa; sua superfcie externa, ligeiramente acidentada e esvaziada, apresentava uma cor cinzento amarelada; quando se praticou a inciso, ele apareceu inteiramente composto de grande quantidade de pequenos gros de forma redonda ou ovide, cuja espessura variava entre a de um gro de milho mido e um gro de cnhamo.

Esses gros, fceis de separar uns dos outros, no 53. Ibidem, p. 249. deixavam entre si quase nenhum intervalo em que se pudesse ainda distinguir algum resto de tecido do fgado; sua cor era fulva ou de um amarelo avermelhado, tendendo, em alguns lugares, para esverdeado; seu tecido, bastante mido e opaco, era mais flcido do que mole, e, apertando os gros entre os dedos, s se esmagava uma pequena parte, o resto dava ao tato a sensao de um pedao de couro mole. A figura do invisvel visvel organiza a percepo antomo-patolgica. Mas, v-se, segundo uma estrutura reversvel. Trata-se do visvel que a individualidade viva, o cruzamento dos sintomas e a profundidade orgnica tornam invisvel, de fato e por um tempo, antes da soberana retomada do olhar anatmico. Mas trata-se, tambm, do invisvel das modulaes individuais, cuja elucidao parecia impossvel, mesmo a um clnico como Cabar is, e que o esforo de uma linguagem incisiva, paciente e roedora, oferece, finalmente, clareza comum do que para todos visvel. A linguagem e a morte atuaram, em cada nvel desta experincia e segundo toda sua espessura, para finalmente oferecer a uma percepo cientfica o que durante muito tempo tinha permanecido como o invisvel visvel proibio e iminente segredo: o saber sobre o indivduo. *** O indivduo no a forma inicial e mais aguda em que a vida se apresenta. S dado ao saber ao trmino de longo movimento de espacializao, de que os instrumentos decisivos foram um determinado uso da linguagem e uma difcil concertuao da morte. Bergson vai estritamente em sentido oposto quando procura no tempo, e contra o espao, em uma apreenso interior e muda, em uma louca cavalgada para a imortalidade, as condies pelas quais possvel pensar a individualidade viva. Bichat, imi sculo antes, dava uma lio mais severa. A velha lei aristotlica, que proibia o discurso cientfico 54. Ibk2em, p. 368. 55. Cf. supra. 194 195 sobre o indivduo, desapareceu quando a morte encontrou na linguagem o lugar de seu conceito: o espao ofereceu ento ao olhar a forma diferenciada do indivduo.

Segundo a ordem das correspondncias histricas, a introduo da morte no saber vem de longe: o final do sculo XVIII atualiza um tema que, desde o Renascimento, tinha permanecido oculto. Ver na vida a morte, em sua mudana, a imobilidade, e, no final de seu tempo, o comeo de um tempo invertido em que fervilham inmeras vidas o jogo de uma experincia de que o sculo passado atesta o reaparecimento, 400 anos depois dos afrescos do Campo Santo. No Bichat, em suma, contemporneo de quem introduziu o erotismo e seu inevitvel extremo, a morte, na mais discursiva das linguagens? Uma vez mais, o saber e o erotismo denunciam, nesta coincidncia, seu profundo parentesco. Nos ltimos anos do sculo XVIII, este pertencimento abre a morte tarefa e aos infinitos recomeos da linguagem. O sculo XIX falar com obstinao da morte: morte selvagem e castrada de Goya, morte visvel, musculosa e escultural em Gricault, morte voluptuosa dos incndios em Delacroix, morte lamartiniana das efuses aquticas, morte de Baudelaire. O conhecimento da vida s dado a um saber cruel, redator e j infernal que s a deseja morta. O olhar que envolve, acaricia, detalha e anatomiza a carne mais individual e aponta suas feridas secretas o olhar fixo, atento, um pouco dilatado que, do alto da morte, j condenou a vida. Mas a percepo da morte na vida no tem no sculo XIX a mesma funo que ro Renascimento. Eia possua, ento, significaes redutoras: a diferena de destino, da fortuna, de condies se apagava por seu gesto universal; atraa irrevogavelmente cada um para todos; as danas dos esqueletos figuravam, ao contrrio da vida, espcies de saturnais igualitrias; a morte compensava infalivelmente a sorte. Agora ela , ao contrrio, constitutiva de singularidade; nela que o indivduo se encontra, escapando s vidas montonas e a seu nivelamento; na lenta aproximao, meio subterrnea mas j visvel da morte, a secreta vida comum torna-se, finalmente, individualidade; um trao preto a isola e lhe d o estilo de sua verdade. Da a importncia do Mrbido, O Macabro implicava uma percepo homognea da morte, uma vez ultrapassado seu limiar, O Mrbida autoriza uma sutil percepo do modo como a vida encontra na morte sua mais difereiciada figura. O mrbido a forma rarefeita da vida, no sentido em que a existncia se esgota, se extenua no vazio da morte; mas igualmente no sentido em que ela ganha nele seu estranho volume, irredutvel s conformidades e aos hbitos, s necessidades recebidas; um volume singular que define sua absoluta raridade. Privilgio do tsico: outrora se contraa a lepra tendo como pano de fundo grandes castigos coletivos; o homem do sculo XIX torna-se pulmonar, realizando seu incomunicvel segredo nesta febre que apressa as coisas e as atrai. Por isso, as doenas do

peito so exatamente da mesma natureza que as do amor: so a paixo, vida a quem a morte transmite uma fisionomia que no muda. A morte abandonou seu velho cu trgico e tornou-se o ncleo lrico do homem: sua invisvel verdade, seu visvel segredo. 196 197

CAPITULO 10

A Crise das Febres


Captulo que tratar do ltimo processo pelo qual a percepo antomo-clnica encontra a forma de seu equilbrio. E que seria longo, se nos deixssemos levar pelo detalhe dos acontecimentos: durante cerca de 25 anos de 1808, data em que aparece a Histoire des phlegmasies chrmiques, at 1832, em que as discusses sobre a clera ganham primazia a teoria das febres essenciais e a crtica de Broussais ocupam um espao considervel na pesquisa mdica; mais considervel, sem dvida, do que deveria permitir um probema imediatamente resolvido ao nvel da observao; mas tantas polmicas, tamanha dificuldade em se entender quando se estava de acordo sobre os fatos, um uso to amplo de argumentos estranhos ao domnio da patologia, tudo isto indict um afrontamento essencial, o ltimo dos conflitos (o mais violento e o mais enredado) entre dois tipos incompatveis de experincia mdica. O mtodo constitudo por Bichat e seus primeiros sucessores deixava em aberto duas sries de problemas. A primeira dizia respeito ao ser da doena e sua relao com os fenmenos de leso. Quando se constata um derrame seroso, um fgado degenerado, um pulmo lacunar, a pleurasia, a cirrose, a tsica que se v chegando at seu

fundamento patolgico? a leso a forma 199 originria e tridimensional da doena cujo ser seria assim de natureza espacial ou deve-se situ-la imediatamente alm, na regio das causas prximas, ou imediatamente aqum, como a primeira manifestao visvel de um processo que permaneceria oculto? V-se claramente mas posteriormente que resposta a lgica da percepo antomo-dlinica prescreve: pela primeira vez na histria da medicina as coisas no eram to claras para os que se exercitavam nesta percepo. M.-A. Petit, que fundava sua concepo da febre ntero-mesentrica em observaes de anatomia patolgica, pensa no ter descoberto nas leses intestinais que acompanham certas febres ditas ad!nmicas ou atxicas a essncia da doena ou sua insupervel verdade; trata-se apenas de sua sede, e esta determinao geogrfica menos importante para o conhecimento mdico do que o conjunto geral dos sintomas que distinguem as doenas umas das outras e fazem conhecer seu verdadeiro carter, a tal ponto que a teraputica se desvia quando se detm nas leses intestinais, em vez de seguir as indicaes da sintomatologia que rec!ama tnicos. 1 A sede apenas a insero espacial da doena; so as outras manifestaes mrbidas que designam sua essncia. Esta continua sendo o grande antecedente que realiza a ligao entre causas e sintomas, expulsando assim a leso para o domnio do acidental; o ataque tissular ou orgnico marca apenas o ponto de abordagem da doena. a regio de onde vai se desenvolver seu projeto de colonizao: Entre a hepatizao do pulmo e as causas que a provocam, passa-se algo que nos escapa; o mesmo ocotTe com todas as leses que so encontradas na abertura dos corpos; longe de ser a principal causa de todos os fenmenos observados, elas so o efeito de um distrbio particular na ao ntima de nossos rgos; ora, esta ao ltima escapa a todos os nossos meios de investigaes. 2 medida que a anatomia patolgica situa m&hor sua Lede, parece que a doena se retira mais profundamente para a intimidade de um processo inacessvel. 1. M.-A. Petit, Trait de la fivre entro-mesentrique, Paris, 1812, p. 147-148. 2. A.-F. Chomel, Elments de pathlogie gnrale, Paris, 1817, p. 523. Existe outra srie de questes: todas as doenas tm como correlato uma leso? A possibilidade de determinar-lhes uma sede um princpio geral da pato1ogia, ou s diz respeito a um grupo particular de fenmenos mrbidos? E, neste caso, no se pode comear o estudo das doenas por uma

classificao de tipo nosogrfico (distrbios orgnicos distrbios noorgnicos) antes de entrar no domnio da anatomia patolgica? Bichat havia dado lugar s doezas sem leso, mas s as tratava preterindo-as: Suprimam certos gneros de febres e de afeces nervosas; quase tudo ser ento do domnio desta cincia (a anatomia patolgica). Desde o princpio, Lannec admite a diviso das doenas em duas grandes classes: as que so acompanhadas de uma leso evicente em um ou vrios rgos so as que se designam, h muitos anos, com o nome de doras orgnicas e as que no deixam em parte alguma do corpo uma alterao constante e a que se poderia atribuir sua origem so as que chamamos comumente doenas nervosas. Na poca em que Lannec redige este texto (1812) ainda no tomou definitivamente partido a respeito das febres: ainda est prximo dos localizadores, de quem logo se separar. Bayle, no mesmo momento, distingue o orgnico, ro do nervoso, mas do vital, e o ope s leses orgnicas, vcios dos slidos (tumefaes, por exemplo), as desordens vitais, alteraes das propriedades vitais ou das funes (dor, calor, ace1erao do pulso); as duas podem se superpor, como na tsica. Esta a classificao oue em breve Cruvei1her rtomer ob forma um pouco mais complexa: leses orgnicas, simnies e mecnicas (fraturas), leses primitivamenfe orgnicas e securiclariamente vitais (hemorragias): afece.s primitiva- mente vitais complementadas por leses orgnicas profundas (flegmasias crnicas) ou superficiais (i9egmasias agudas); finalmente, doenas vitais sem nenhuma leso (neuroses e febres).6 3. X. Bichat, Anatomie gnrale, T. 1, p. XCVIII. 4. R. Lannec, artigo Anatomie pathologique> do Dctionnaire des Scicnres Mdiaies, T. II, p. 47. 5. Bayle, 2 artigo. Anatomie pathologique, ibidem, p. 62. 6. J. Cruvelhier, Essai sur lanatomie pcithologiquc, Paris, 1816, T. 1, p. 21-24. 200 201 Mesmo que se tenha dito que todo o domnio da nosologia continuava sob o controle da anatomia paolgica, e que uma doena vital s podia ser provada negativa- mente e pelo fracasso na procura das leses, de todo modo mesmo por este desvio se reencontrava uma forma de anlise classificatria. Sua espcie e no sua sede, nem sua causa determinava a natureza da doena, e o fato de ter, ou no, um foco localizvel era prescrito pelas formas

prvias desta determinao. A leso no era a doena, mas apenas a primeira das manifestaes pelas quais aparecia este carter genrico, que a opunha s afeces sem suporte. Paradoxalmente, o interesse dos antomo-patoogistas dava novo vigor idia classificatria. ento que a obra de Pinel adquire seu sentido e seu curioso prestgio. Formado em Montpellier e em Paris na tradio de Sauvages e sob a influncia mais recente de Cullen, o pensamento de Pinel tem uma estrutura classificatria; teve, porm, o infortnio e a sorte, ao mesmo tempo, de se desenvolver na poca em que o tema clnico e posteriormente o mtodo antomo-clnico privavam a nosologia de seu contedo real, mas no sem efeitos, provisrios alis, de reforo recproco. Vimos como a idia de classe era correlata de uma observao neutra dos sintomas e como o ato clnico de decifrar implicava uma leitura de essncias; vemos agora como a anatomia patolgica se ordena espontaneamente por uma determinada forma de nosografia. Ora, toda a obra de Pinel deve seu vigor a cada um de seus reforos: seu mtodo requer apenas secundariamente a clnica ou a anatomia das leses: fundamentalmente, trata-se da organizao, segundo uma coerncia real mas abstrata, de estruturas transitrias pelas quais o olhar clnico ou a percepo antomo-patolgica procuraram, na nosologia j existente, seu suporte ou seu equilbrio de um instante. Entre os mdicos da velha escola, nenhum foi mais sensvel do que Pinel e mais receptivo s formas novas da experincia mdica; foi de bom grado professor de clnica e, sem muitas reticncias, fazia autpsias; mas s percebia efeitos de recorrncia, seguindo apenas, no nas7. Cf. supra, Capitulo r, p. 1. 8. Cf. supra, Captulo VII, p. 133. cimento das estruturas novas, suas linhas de apoio nas antigas; de tal modo que a nosologia se encontrava confirmada a todo momento e a experincia nova de antemo ajustada. Bichat foi talvez o nico a compreender desde o incio a incompatibilidade de seu mtodo com o dos nosgrafos: Ns descobrimos, na medida do possvel, os procedimentos da natureza... No atribumos uma importncia exagerada a tal ou qual classificao; jamais qualquer urna delas nos dar um quadro preciso da marcha da natureza. Lannec, cm compensao, admite, sem nenhum problema, o alojamento da experincia antomo-clnica no espao da repartio nosolgica: abrir os cadveres, encontrar as leses, trazer luz o que h de mais fixo, de mais positivo, e de menos varivel nas doenas locais; portanto isolar o que deve caracteriz-las ou especific-las; , afinal de contas, servir causa da nosologia. oferecendo-lhe critrios mais seguros. Com este e prito, a Sociedade de Emulao, que agrupava a jovem gerao e representava fi&

mente a nova escola, colocava no concurso de 1809 a famosa interrogao: Quais so as doenas que devem ser especialmente vistas como orgnicas? 12 Q que estava em questo era certamente a noo de febre essencial e sua no -organicidade a que Pinel permaneceu ligado, ms sobre este ponto preciso era ainda colocado um probLema de espcie e de classe, Pinel era discutido; sua medicina no fora inteiramente reavaliada. o que far Broussais em 1816, no Exarnen de la Doctrin,e gnraement admise, quando torna radicais as crticas que j havia formulado, publicando oito anos 9. P. A. Prost conta que mostrou <aos professores Corvisart e Pinel inflamaes e alteraces da membrana interna dos intestinos, sem que eles suspeitassem qun os cadveres em que ele as mostrou haviam sado de suas mos sem que tivessem aberto os intestinos> Traitd de cholera morbas, 1832, p. 30. 10. Bichat, Anatornie dcscriptive, T. 1, p. 19. 11. R. Lannec, Ti-oit de lceuscoltation, prefcio, p. XX. 12. Em uma memria que foi premiada, Martin critica o uso demasiado simples que se faz do termo doena que ele queria reservar para as afeces devidas a um defeito de nutrio dos tecidos. Cf. Bullctjn des Scences mdicales, T. 5, 1510, p. 167-188. 202 203 antes a Histoire des phlegmasies chroniques. De maneira inesperada, preciso que suna esta medicina explicitamente fisiolgica, esta teoria to fcil e to frouxa das simpatias, o uso geral do conceito de irritao, e o retorno, a partir dele, a um certo monismo patolgico, prximo do de Brown, para que a anatomia patogica se libere iealmente da tutela dos nosgrafos e a problemtica das essncias mrbidas deixe de complementar a anlise perceptiva das leses orgnicas. Com o passar do tempo, logo se esquecer que a estrutura da experincia antomo-clnica s pde se equilibrar graas a Broussais; sero lembrados apenas os ataques furiosos contra Pinel, de quem Lannec, em compensao, suportava to bem o impalpvel controle; s se recordar do intemperante finolgico e suas apressadas generalizaes. E recentemente o bom Mondor reencontrava, sob a complacncia de sua pena, a aspereza das injrias adolescentes para lan-las contra os manes de Broussais. 13 O imprudente no lera os textos, nem compreendera bem as coisas.

Ei-los. *** Neuroses e febres essenciais eram consideradas por todos, no final do sculo XVIII e incio do XIX, doenas sem leso orgnica. As doenas do esprito e dos nervos receberam, e isto graas a Pinel, um estatuto bastante particular que fizeram com que sua histria, ao menos at a descoberta de A.-L. Bayle em 1821-1824, no coincidisse com as discusses sobre a organicidade das doenas. As febres porm estaro durante mais de 15 anos no centro do problema. Retracemos, em primeiro lugar, algumas linhas gerais do conceito de febre no sculo XVIII. Entende-se primeiramente, por esta palavra, uma reao finalizada do organismo que se defende contra um ataque ou uma substncia patgenos; a febre manifestada durante a 13. H. Mondor, Vw de Dupuytren, Paris, p. 176, mdico brio de cena... vaidoso e ruidoso charlato... suas astcias, sua imprudncia, sua verbosa combatividade, seus erros declamatrios.., sua ousadia de ilusioniSta. doena vai em direo oposta e tenta remontar a corrente; ela um signo no da doena, mas da resistncia doena, uma afeco da vida que se esfora por afastar a morte. 14 Tem, portanto, e no sentido estrito do termo, um valor salutar: mostra que o organismo mnrbif eram aliauam materiam sive raeoccuzare sive removere ijtendit. 15 A febre um movimento de excreo, com inteno purificadora; e Stahl lembra uma etimologia: februare, quer dizer, expulsar ritualmente de uma casa as sombras dos defuntos. 16 Sobre este pano de fundo de finalidade, o movimento da febre e seu mecanismo so facilmente analisveis. A sucesso dos sintomas indica suas diferentes fases: o calafrio e a primeira impresso de frio denunciam um espasmo perifrico e uma rarefao do sangue nos capilares vizinhos da pele. A freqncia do pulso indica que o corao reagiu fazendo refluir o mximo de sangue possvel em direo dos membros: o calor mostra, com efeito, que o sangue circula mais rapidamente e que todas as funes so por isso mesmo aceleradas; as foras motoras decrescem proporcionalmente: da a impresso de languidez e a atonia dos msculos. Finalmente, o suor indica o sucesso desta reao febril que consegue expurgar a substncia morbfica; mas, quando esta consegue se reformar a tempo, tm-se febre, intermitentes. Esta interpretao simples, que vinculava at evidncia os sintomas manifestos a seus correlatos orgnicos, teve uma trplice importncia na

histria da medicina. Por um lado, a anlise da febre, em sua forma geral, recobre exatamente o mecanismo das inflamaes locais; nos dois casos existe fixao de sangue, contraco provocando uma estase mais ou menos prolongada, em seguida, esforo cio sistema para restabelecer a circulao e, por 14. Boerhaave, phcn-isme. 15. Stahl, citado in Dagoumer, Prcis historique de la fivre, Paris, 1831, p. 9. 16. Citado ibidem. 17. Com algumas variantes, este esquema se encontra em Boerhaave, phrjsmes, 563, 570, 581, em Hoffmann, Fundamenta Medica, em Stoll, Aphorsmes sur la connai.ssance et la curation des fivres, em Huxham, Es.saj sur les fivres, em Boissier de Sauvages, Nosologie mthodique, T. II. 204 205 este motivo, movimento violento do sangue; v-se que glbulos vermelhos vm passar pelas artrias linfticas, o que provoca, sob forma local, a injeo da conjuntiva, por exemplo, e sob forma geral, o calor e a agitao de todo o organismo; se o movimento se acelerar, as partes mais tnues do sangue se separaro das mais pesadas, que continuaro nos capilares em que a linfa se converter em uma espcie de gelia; da as supuraes que se verificam no sistema respiratrio ou intestinal em caso de inflamao generalizada, ou em forma de abscesso, se se trata de uma febre locai. Mas, se existe identidade funcional entre inflamao e febre, que o sistema circulatrio o elemento essencial do processo. Trata-se de dupla decalagem nas funes normais: primeiro, moderao, em seguida, exagero; primeiro, fenmeno irritante, em seguida, irritao. Todos estes fenmenos devem ser deduzidos da irritabilidade, aumentada e estimulada, do corao e das artrias, e finalmente da ao de um estmulo qualquer e da resistncia da vida, assim irritada, ao estmulo nocivo. 19 Assim, a febre, cujo mecanismo intrnseco pode tanto ser geral quanto local, encontra no sangue o suporte orgnico e isolvel que pode torn-la local ou geral, ou ento geral, depois de ter sido local. Sempre por esta irritao difusa do sistema sangneo, urna febre pode ser o sintoma geral de uma doena que permanece local durante todo o seu desenvolvimento: sem que nada se modifique em seu modo de ao, ela poder assim ser tanto essencial quanto simptica. Em tal esquema, o problema da existncia das febres essenciais sem leses determinveis no

podia ser colocado: qualquer que fosse sua forma, seu ponto de partida ou sua superfcie d@ manifestao, a febre possuiria sempre o mesmo tipo ele suporte orgnico. O fenmeno do calor est finalmente longe de constituir o essencial do movimento febril; apenas seu resultado mais superficial e transitrio, enquanto que o movi 18 Huxham, Essai sur les fivres, trad. fr., Paris, 1752, p. 339. 19. Stoll, Aphorisme sur la connaissance et la curation des fivres, in Encyclopdie des Scences mdicales, 7 diviso, T. 5, p. 347. mento do sangue, as impurezas com que ele se carrega ou que expurga, os ingurgitamentos ou as exsudaes que se produzm indicam o que a febre em sua natureza profunda. Grimaud adverte contra os instrumentos fsicos que s podem seguramente nos fazer conhecer os graus da intensidade do calor; e estas diferenas so as menos importantes para a prtica;. . . o mdico deve aplicar-se sobretudo em distinguir no calor febril qualidades que podem apenas ser percebidas por um tato bastante exercitado e que escapam e se ocultam a todos os mcios que a fsica pode fornecer. Como esta qualidade acre e irritante do calor fcbril que d a mesma impresso que a fumaa nos olhos e que anuncia uma febre ptrida. 23 Sob o fenmeno homogneo do calor, a febre tem, portanto, qualidades prprias, uma espcie de solidez substancial e diferenciada que permite reparti-la segundo formas especficas. Passa-se, portanto, naturalmente e sem problema, da febre s febres, O deslisamento de sentido e de nvel conceitual, que nos salta aos olhos, 21 entre a designao de um sintoma comum e a determinaco de doenas especficas, no pode ser percebido pela medicina do sculo XVIII, dada a forma de anlise pela qual decifrava o mecanismo febril. O sculo XVIII acolher, portanto, em nome de uma concepeo bastante homognea e coerente da febre, um nmero considervel de febres. Stoll reconhece 12, s quais acrescenta as febres novas e desconhecidas. So especificadas ora pelo mecanismo circulatrio que as explica (febre inflamatria analisada por J.-P. Franck e designada tradicionalmente como snocn), ora pelo sintoma no febril mais importante que as acompanha (febre biliosa d Stahi, Selle, Stoll), ora pelos rgos em que se situa a inflamao (febre mesentrica de Baglivi), ora pela qualidade das excrees que provoca (febre ptrida de Hailer, de Tissot, de Stoll), ou finalmente pela variedade das formas que toma e evoluo que apresenta (febre maligna ou febre atxica de Selle). 20. Grimaud, Traite des fivres, Montpellier, 1791, T. 1, p. 89.

21. Bouillaud analisa-o com clareza no Traitd des fivres dites essentjefles, Paris, 1826, p. 8. 206 207 Esta rede, desordenada para nossos olhos, s se tornou confusa no dia em que o olhar mdico mudou de suporte epistemolgico. *** Bem antes de Bichat, como bem antes das primeiras observaes de Prost, houve um primeiro encontro entre a anatomia e a anlise sintomtica das febres. Encontro puramente negativo, visto que o mtodo anatmico cedia seus direitos e renunciava a determinar uma sede a algumas doenas febris. Na 49 carta de seu Trait, Morgagni dizia no ter encontrado, ao abrir doentes mortos de febres violentas, vi quidquam... quiod earum gravitati aut imqetui responderet; usque adeii id saepe latet per quod faber interficiu7zt. 22 Uma anlise das febres, segundo seus sintomas e sem esforo de localizao, se tornava possvel, e mesmo necessria: para estruturar as diveisas formas da febre era preciso substituir o volume orgnico por um espao de repartio onde s entrariam signos e o que eles significam. A reorganizao operada por Pinel no estava apenas na linha de seu prprio mtodo de decifrao nosolgica; ele se ajustava exatamente repartio definida por esta primeira forma de anatomia patolgica; as febra3 sem leso so essenciais; as febres com leso local so simpticas. Estas formas idiopticas, caracterizadas por suas manifestaes exteriores, deixam aparecer propriedades comuns, como a de suspender o apetite e a digesto, alterar a circulao, interromper certas secrees, impedir o sono, excitar ou diminuir a atividade do entendimento, atacar certas funes dos sentidos ou mesmo suspend-las, entravar, cada urna a seu modo, o movimento muscular. 23 Mas a diversidade dos sintomas tambm permite a leitura de espcies diferentes: uma forma inflamatria ou angiotnica marcada exteriormente por sinais de irritao ou de tenso dos vasos sanguneos Cela freqente na puberdade, no comeo da gravidez, depois 22. Morgani, De sedibus et causis moborum, Epist. 49, art. 5. 23. Ph. Pinel, Nosographie philosophi.que, 51 ei, 1873, T. 1, p. 320. de excessos alcolicos); uma forma meningo-gstrica, com sintomas nervosos e outros, mais primitivos, que parecem corresponder regio epigstrica e que seguem em todo caso distrbios do estmago; uma forma

adeno -mennge cujos sintomas indicam uma irritao das membranas mucosas do conduto intestinal e que se encontra sobretudo entre os indivduos de temperamento linftico, entre as mulheres e os velhos; uma forma adinmica, que se manifesta sobretudo exteriormente, por sinais de uma debilidade extrema e de uma atonia geral dos msculos; e que se deve provavelmente umidade, falta de limpeza, freqentao dos hospitais, das prises e dos anfiteatros, m nutrio e ao abuso dos prazeres ve:reos; finalmente, a febre atxica ou maligna se caracteriza por alternativas de excitao e de enfraquecimento com as mais singulares anomalias nervosas: nela se encontram, mais ou menos, os mesmos antecedentes que na febre adinmica. 24 O paradoxo reside no princpio mesmo desta especificao. Em sua forma geral, a febre s se caracteriza por seus efeitos; ela foi separada de todo substrato orgnico; e Pinel nem mesmo menciona o calor como signo essencial ou sintoma principal da classe das febres; mas, quando se trata de dividir esta essncia, a funo de repartio assegurada por um princpio que diz respeito no configurao lgica das espcies, mas espacialidade orgnica do corpo: os vasos sangneos, o estmago, a mucosa intestinal, o sistema muscular ou nervoso so alternadamente chamados a servir de ponto de coerncia para a diversidade informe dos sintomas. E se eles podem se organizar de modo a formar espcies, no porque so expresses essenciais, mas porque so signcs Zocais. O princpio da essencialidade das febres s tem como contedo concreto e especificado a possibilidade de localiz-las. Da Noso7gie de Sauvages Nosographie de Pinel, a configurao foi invertida: na primeira, as manifestaes locais continham sempre uma generalidade possvel; na segunda, a estrutura geral envolve a necessidade de uma localizao. 24. Ibide7n, p. 9-10 e 323-324. 208 209 Compreende-se nestas condies que Pinel tenha acre- ditado poder integrar em sua anlise sintomatolgica das febres as descobertas de Roederer e de Wagler; em 1783, eles tinham mostrado que a febre mucosa sempre era acompanhada de traos de inflamao interna e externa no tubo alimentar. 25 Compreende-se tambm que ele tenha aceito os resultados das autpsias de Prost, que manifestavam leses intestinais evidentes; mas compreende-se tambm porque ele prprio no as via: 26 para ele, a localizao da leso

vinha situar-se, mas como fenmeno secundrio, no interior de uma sintomatologia em que os signos locais no remetiam sede das doenas, mas sua essncia. Compreende-se, finalmente, porque os apologistas de Pinel puderam v lo como o primeiro dos localizadores: Ele no se limitou apenas a classificar os objetos: como que materializando a cincia, at ento metafsica demais, se esforou por localizar, se assim se pode dizer, cada doena ou por lhe atribuir uma sede especial, isto , determinar o lugar de sua existncia primitiva. Esta idia mostra-se evidentemente nas novas de:ominaes impostas s febres, que ele continuava a chamar essenciais como que para prestar urna ltima homcnagem s idias at ento dominantes, mas assinalando, a cada uma deas, urna sede particular, fazendo consistir, por exemp1o, as febres biliosas e pituitosas na irritao especial de certas partes do tubo intestinal. 27 De fato, o que Pizel localizava no eram as doenas, mas os signos: e o valor local de que eles eram afetados no indicava uma origem regional, um lugar primtivo, de onde a doena tivesse extraido ao mesmo tempo seu nascimento e sua forma; permitia apenas reconhecer uma doena que apresentava este sinal como sintoma caracterstico ce sua essncia. Nestas condies, a cadeia causal e temporal a ser estabelecida no ia da leso doena, mas da doena leso, corno sua oonseqncia e sua expresso talvez privilegiada. Chornel, em 1820, ainda continuar fiel Nosographie quando analisar as ulceraes intestinais percebidas por Broussais como efeito 25. Roederer e Wagler, De morbo mucoso, Gi5ttingen, 1783. 26. Cf. supra, p. 205, n. 9. 27. Richerand, Histoire de ia chirurgie, Paris, 1825, p. 250. e no causa da afeco febril: no se produzem relativamente tarde (apenas no dcimo dia da doena quando o meteorismo, a sensibilidade abdominal direita e as excrees saniosas denunciam sua existncia)? No aparecem nesta parte do tubo intestinal em que as matrias, j irritadas pela doena, permanecem por mais tempo (fim do iCOfl, caecum, e clon ascendente) e nos segmentos inclinados do intestino, muito mais freqentemente do que nas pores verticais e ascendentes? 28 Assim, a doena se deposita no organismo, nele fixa signos locais, se reparte no espao secundrio do corpo; mas sua estrutura essencial continua a ser dada previamente. O espao orgnico est munido de referncias a esta estrutura; ele a assinala, no a ordena. *** O Eramen, de 1816, foi at o cerne da doutrina de Pinel, para denunciar, e

com espantosa lucidez terica, seus postulados. Mas desde a Histofre des ph? egmasf es, estava colocado sob forma de dilema o que se acreditara ser at ento perfeitamente compatvel: ou uma febre idoptica ou localizvel; e toda localizaco obtida far a febre decair de seu estatuto de essencialidade. Sem dvida, esta incompatibilidade, que se inscrevia logicamente no interior da experincia antomo-clinica, tinha sido discretamente formulada ou ao menos suspeitada par Prost, quando mostrou que as febres eram diversas umas das outras, segundo o rgo cuja afeco lhes d lugar ou segundo o modo de alterao dos tecidos; 2 como tambm por Rcamier e seus alunos, quando estudaram estas doenas que fariam sucesso: as meningites, indicando que as febres desta ordem so raramente doenas essenciais, que elas talvez sempre dependam mesmo de uma afeco do crebro, tal como uma 28. A.-F. Chomel, De lexistence des fivres essentielies, Paris, 1820, p. 1012. 29. Prost, La mdecine des cor ps claire par louverture et lbservcjtjcj, Paris, ano XII, T. 1, p. XXII e XXIII. 210 211 flegmasia, ou uma coleo serosa. 30 Mas, o que permitIu a Broussais transformar estas primeiras aproximaes em forma sistemtica de interpretao de todas as febres foi, sem dvida alguma, a diversidade e, ao mesmo tempo, a coerncia dos campos de experincia mdica que ele tinha atravessado. Formado imediatamente antes da Revoluo na medicina do sculo XVIII, tendo conhecido, como oficial de sade na Marinha, os problemas especficos da medicina hospitalar e da prtica cirrgica, aluno, em seguida, de Pinel e dos clnicos da nova Escola de Sade, tendo seguido os cursos de Bichat e as clnicas de Corvisart, que o iniciaram na anatomia patolgica, ele retomou a profisso militar e seguiu o Exrcito de Utrecht Mayence, e da Boemia Dalmcia, exercitando-se, como seu me:tre Desgenettes, na nosografia mdica comparada, e praticando, em grande escala, o mtodo das autpsias. Todas as formas de experincia mdica ciue se cruzam em fins do sculo XVIII lhe so familiares; no de espantar que tenha pDdido, de seu conjunto e de suas linhas d superposio, tirar a lio radical que devia dar a cada uma sentido e concluso. Broussais apenas o ponto de convergncia de todas estas experincias, a forma individualmente modelada de sua configurao de conjunto. Ele o sabia, alis, como tambm que nele estava presente o mdico

observador que no desdenhar a experincia dos outros, mas que desejar sancion-la pela sua... Nossas Escolas d Medicina, que souberam libertar-se do jugo dos antigos sistemas e preservar-se do contgio dos novos, formaram, h alguns anos, indivduos capazes de consolidar a marcha ainda vacilante da arte de curar. Dispersos entre seus condidados ou disseminados distantes em nossos Exrcitos, eles observam, meditam,.. um dia, sem dvida, faro ouvir, sua voz. Voltando da Dalmcia, em 1808, Broussais publica sua Histoire des pklegmasies chron:iques. 30. P.-A. Dan de La Vautrie, Dissertation sur lapoplexie considre spcialement comme e1fet dune phlegmasie de la substance cerbrale, Paris, 1807. 31. F.-J.-V. Broussais, Histoire des phlegmasies chroniques, T. II, p. 3-4. E o sbito retorno idia pr-clnica de que febre e inflamao relevam do mesmo processo patolgico. Mas, enquanto no sculo XVIII esta identidade tornava secundria a distino entre o geral e o local, ela em Broussais a conseqncia natural do princpio tissular de Bichat, isto , da obrigao de encontrar a superfcie de ataque orgnico. Cada tecido ter seu modo prprio de alterao: , portanto, pela anlise das formas particulares de inflamao ao nvel das regies do organismo que pieciso comear o estudo do que se chamam febres. Haver as inflamaes nos tecidos carregados de capilares sangiineos (como a pia-mater ou os lobos pulmonares), que provocam forte aumento trmico, a alterao das funes nervosas, a perturbao das secrees e eventualmente distrbios musculares (agitao, contraes); os tecidos pouco providos de capilares vermelhos (membranas finas) produzem distrbios semelhantes, mas atenuados; finalmente, a inflamao dos vasos linfticos provoca perturbaes na nutrio e nas secrees serosas. 32 Sobre o pano de fundo desta especificao inteiramente global, cujo estilo se aproxima bastante das anlises de Bichat, o mundo das febres se simplifica notada- mente. S se encontraro no pulmo as flegmasias correspondentes ao primeiro tipo de inflamao (catarro e peripneumonia), as que derivam do segundo tipo (pleurisia) e finalmente aquelas em que a origem uma inflamao dos vasos linfticos (tsica tuberculosa). Com relao ao sistema digestivo, a membrana mucosa pode ser atingida tanto na altura do estmago (gastrite), quanto no intestino (enterite, peritonite). No que se refere sua evoluo, ela convergente, segundo a lgica da propagao tissular: uma inflamao sangnea, quando dura, ganha sempre os vasos linfticos; por isso que as flegmasias cio sistema respiratrio terminam todas na tsica pulmorar; quanto s inflamaes intestinais, elas tendem regularmente para

as ulceraes da peritonite. Homogneas por sua origem e convergentes em suas formas terminais, as flegmasias s proliferam em sintomas mltipo9 neste intermdio. Ganham, por via de simpatia, regies 32. Ibide3n, T. 1, p. 55-56. 33. Ibidem, T. 1, prefcio, p. XIV. 212 213 e tecidos novos: por vezes se trata de uma progresso ao longo dos centros de transmisso da vida orgnica (assim, a inflamao da mucosa intestinal pode alterar as secrees biliosas, urinrias, fazer aparecer marchas sobre a pele, e saburra na boca); por vezes atacam Suce ivarnente as funes de relao (cefalia, dor mucular, vertigens, torpor, delrio). Assim, todas as variedades sintomatolgicas podem nascer desta generalizao. Nisto reside a grande converso conceitual que o mtodo de Bichat tinha autorizado mas ainda no es&arecido: a doena local que, generalizando-se, apresenta os sintomas particulares de cada espcie; mas, tornada em sua forma geogrfica primeira, a fabre rada mais do que um fenmeno localmente individualizado com urna estrutura patolgica geral. Em outras palavras, o sintoma particular (nervoso ou heptico) no um signo local; , pelo contrrio, ndice de generalizao; apenas o sintoma geral de inflamao traz em si a exigncia de um ponto de ataque bem localizado. Bichat se preocupava com a tarefa de fundar organicarnente as doenas gerais: da sua pescuisa das universalidades orgnicas. Browsais dssocia os pares, sintoma particular leso local, sintoma geral alteiao de conjunto, cruza seus elemento3 e mostra a alterao de conjunto sob o sintoma particular e a leso geogrfica sob o sintoma geral. A partir de ento, o espao orgnico da localizao realmente independe:te do espao da configurao nosolgica: este desliza scbre o primeiro, desloca seus valores em relao a ele, e s s custas de urna projeo invertida que a ele remete. Mas o que a inflamao, processo de estrutura geral que tem um ponto de ataque sempre localizado? A velha anlise sintomtica a caracteriza pelo tumor, rubor, calor e dor; o que no corresponde s formas que ela torna nos tecidos; a inflamao de uma membrana no apresenta dor, nem calor, e muito menos rubor. A inflamao no urna constelao de signos: um processo que s e desenvolve no interior de um tecido: toda exaltao local dos movimentos orgnicos, bastante considervel para transtornar a harmonia das

funes e para desorganizar o tecido em que est fixada, deve ser considerada como infla mao Trata-se, portanlo, de um fenmeno que comporta duas camadas patolgicas de nvel e crocologia diferentes: primeiramente, um ataque funcional; em seguida, um ataque da textura. A inflamao tem uma realidade fisiolgica que pode se antecipar desorganizao anatmica, que a tarn:i sensvel aos olhos. Da a necessidade de uma medicina fisiolgha, obervando a vira, no a vida abstrata, mas a vida dos rgos e nos rgcs, em relao com todos os agentes que podem exercer alguma influncia sobre eles; > a aratornia patolgica conrebida como simples exame dos corpos sem vicIa , para si mesma, seu prprio liniite, tanto que a funo e as simpatias de todos os rgos esto longe de ser perfeitamente coube- cicias. Para detectar este distrbio funcional primeiro e fundamental, o olhar deve sabei se desprender do foco lesivo, porque este no dado imediatamente, se bem que a doena seja, em seu enraizarnnto de origem, sempre localizvel: ele deve justamente assinalar esta raiz oigaica antes da leso, graas aos distrbios funcionais e a seus sintoma. aqui que a sintomatologia reencontra seu papel, mas um papel inteiramente baseado no carter local do ataque patolgico: ao remontar o caminho das simpatias e das influncias orgnicas, ela deve, sob a rede mdcfinidarneate extensa dos sintomas, induzir ou <deuzir (Broussais utiliza as duas palavras no mesmo seaticlo), o ponto inicial da perturbao fisiolgica. F-tuCar os rgos alterados sem fazer meno dos sintcmas das doenas fazer como se se considerasse o estmago inJepencl ntcmente ca digesto. Asirn, em lugar de exaltar, corno o fizeram sem medida, nos escritos atuais, as vantagens da descrio, clepreciando a induo com os 34. Ibidm, T. 1, p. 6. 35. Broussais, ur linflucnce que les travaur 4s mdecins physiologistes ont exerc sur itat de la ,ndicinc, Paris, 1832, p. 19-20. 36. Broussais, Examen des doctrincs, 2 ed., Paris, 1821, T. II, p. 647. 37. Il,idcm, p. 671. 214 215 nomes de teoria hipottica, de sistema a priori de vs conjecturas, 38 far-se- falar na observao dos sintomas a prpria linguagem da anatomia patolgica. Nova organizao do olhar mdico, com relao a

Bichat: a partir do Trait des nwmbrcwzes, o princpio da visibilidade era uma regra absoluta, e a localizao constitua apenas a sua conseqncia. Com Broussais, a ordem se inverte; porque a doena, em sua natureza, local que ela , de maneira secundria, visvel. Broussais, sobretudo na Histoire des phlegnuxsies, admite (e inclusive nisto ele vai mais longe do que Bichat, para quem as doenas vitais podem no deixar traos) que toda afeco patolgica implica uma modificao particular no fenmeno que restitui nossos corpos s leis da matria inorgnica: conseqentemente, se os cadveres nos pareceram algumas vezes mudos, que ignorvamos a arte de interrog-los. Mas estas alteraes, quando o ataque de forma sobretudo fisiolgica, podem ser apenas perceptiveis; ou podem ento, como as manchas sobre a pele nas febres intestinais, desaparecer com a morte; em todo caso, elas podem no ter, em sua extenso e importncia perceptiva, medida comum com o distrbio que provocam: o que importante, com efeito, no o que destas alteraes se oferece vista, mas o que nelas est determinado pelo lugar em que se desenvolvem. Demolindo a diviso nosolgica mantida por Bichat entre o distrbio vital ou funcional e a alterao orgnica, Broussai3, em virtude de urna necessidade estrutural evidente, situa o axioma de localizao antes do princpio da visibilidade. A doena do espao antes de ser para a vista. O de.aparecimento das duas ltimas grandes classes a priori da nosologia abriu para a medicina um campo de investigao inteiramente espacial e determinado de ponta a ponta por estes valores locais. curioso constatar que esta espacializao absoluta da experincia mdica no se deve integrao definitiva da anatomia normal e patolgica, mas ao primeiro esforo para definir uma fi.siologa do fenmeno mrbido. 38. Broussais, Mrnoires .sur la philosophe de la rndicine, Paris, 1832, p. 1415. 39. Broussais, Histoire des phlegmasies, 1, prefcio, p. V. Mas necessrio recuar ainda mais longe nos elementos oonstitutivos desta nova medicina e colocar a questo da origem da inflamao. Sendo esta uma exaltao local dos movimentos orgnicos, supe nos tecidos certa aptido a se moverem e, em contato com estes tecidos, um agente que suscita e exagera os mecanismos. Esta a irritabilidade, faculdade que os tecidos possuem de se moverem em contato com um corpo estranho. . - Halier s atribua esta propriedade aos msculos; mas concorda-se hoje que ela comum a todos os tecidos. o preciso no confundi-la com a sensibilidade que a conscincia dos movimentos excitados pelos corpos estranhos e s forma um fenmeno superposto e secundrio com relao irritabilidade: o embrio ainda no sensvel, o apopltico no o mais; um e outro so

irritveis, O aumento de ao irritante provocado por corpos ou objetos vivos ou no vivos, 41 que entram em contato com os tecidos; so, portanto, agentes internos ou externos, mas de qualquer forma estranhos ao funcionamento do rgo; a rerosidade de um tecido pode tornar-se irritante para um outro ou para ele mesmo, se abundante demais, corno tambm por uma mudana de clima ou regime alimentai-. Um organismo s est doente em relao com as solicitaes do mundo exterior, ou com as alteraes de seu funcionamento ou de sua anatomia. Depois de muitas vacilaes em sua marcha, a medicina segue finalmente a nica rota que pode conduzi-la verdade: a observao das relaes do homem com as modificaes externas, e dos rgos dos homens uns com os outros. 42 Com esta concepo do agente externo, ou da modificao interna, Broussiis contorna um dos temas que, com poucas excees, reinaram na medicina desde Sydenham: a impossibilidade de definir a causa das doenas. De Sauvages a Pinel a nosologia tinha sido, deste ponto de vista, como que urna figura encaixada no interior desta renncia determinao causal: a doena se reduplicava 40. Broussais, De lirritatn et de la folie, Paris, ed. de 1839, T. 1, p. 3. 41. Ibid,em, p. 1, n. 1. 42. Ibidem, prefcio da edio de 1828, ed. de 1839, T. 1, p. LXV. 216 217 e se fundava em sua afirmao essencial, e as sries causais nada mais eram do que elementos no interior deste esquema em que a natureza do patolgico lhe servia de causa eficaz. Com Broussais coisa que no tinha sido ainda alcanada com Blchat a localizao pede um esquema causal envolvente: a sede da doena nada mais do que o ponto de fixao da causa Irritante, ponto que determinado tanto pela Irritabilidade do tecido quanto pela fora da irritao do agente. O espao local da doena , ao mesmo tempo e Imediatamente, um espao causal. Ento e a est a grande descoberta de 1816 desaparece o ser da doena. Reao orgnica a um agente irritante, o fenmeno patolgico no pode mais pertencer a um mundo em que a doena, em sua estrutura particular, existiria de acordo com um tipo imperioso, que lhe seria prvio, e em que ela se recolheria, uma vez afastadas as variaes individuais e todos os acidentes sem essncia; se insere em uma trama orgnica em que as estruturas so

espaciais, as determinaes causais, os fenmenos anatmicos e fisiolgicos. A doena nada mais do que um movimento complexo dos tecidos em reao a uma causa irritante: a est toda a essncia do patolgico, pois no mais existe nem doenas essenciais nem essncias das doenas. Todas as classificaes que tendem a nos fazer considerar as doenas como seres particulares so defeituosas e um esprito judicioso , sem cessar e como que apesar de si mesmo, conduzido pesquisa dos rgos que sofrem. A febre no pode assim ser essencial; ela nada mais do que uma acelerao do fluxo do sangue. .. com um aumento da calorificao e uma leso das funes principais. Este estado da economia sempre depe-dente de urna irritao local. Todas as febres se dissolvem em um longo processo orgnico, quase integralmente entrevisto no texto de 1808, afirmado em 1816, e esquematizado de novo oito anos mais tarde, no Catchisme de 43. Broussais, Examen de la doctrine, Paris, 1816, prefcio. 44. Ibidem, cd. de 1821, p. 399. 45. Em 1808 Broussais ainda colocava parte os tipos malignos (febres atxicas) para os quais no tinha encontrado na autpsia inflamao visceral. Examen dos Doctrines, 1821, T. II, p. 666-668. la Mdecine Physiologque. Na origem de todas, uma mesma irritao gastrointestinal: a princpio, um smpes rubor, em seguida, manchas vinosas cada vez mais numerosas na regio leo-cecal; estas marchas tomam, muitas vezes, o aspecto de regies enealombadas que com o tempo provocam ulceraes. Sobre esta trama antomo-patolgica constante, que define a origem e a forma geral da gastro-entei-ite, os processos se ramificam: quando a irritao do tubo digestivo aumenta mais em extcnso do que em profundidade, suscita uma secreo biliar importante e uma dor nos msculos locomotores: o que Pinel chamava febre biliosa; em um indivduo linftico, ou quando o intestino est carregado de mucosidade, a gastro-erterite toma o aspecto que lhe valeu o nome de febre mucosa; o que se chamava febre adinrnica nada mais do que a gastro-enterite levada a um tal grau de intensidade que as foras diminuem, as facu1dade.s intelectuais se enfraquecem... a lngua escurece, a boca se cobre de um indumento enegrecido; quando a irritao ganha por simpatia os invlucros cerebrais, tm-se as formas malignas das febres. Por etas e outras ramificae, a gastro-enterite ganha pouco a pouco todo o organismo: bem verdade que o fluxo do sargue precipitado em todos os tecidas; mas isto no prova que a causa dstes fenmenos resida em todos os pontos do corpo. preciso, portanto, retirar da febre seu estatuto de estado geral e, em

proveito das processos fsio-patolgicos que especificam suas manifestaes, d escentraiiz-las Esta dissoluo da ontologia febril, com os erro que comportou (em poca em que a diferena entre mecingite e tifo comeava a ser porcobida claramente), o &errento mais conhecido da anlise. De fato, ela no , na economia geral de. sua arlise, mais do que a contrapartida regativa de um e1emento positivo e muito mais sutil: a idia de um mtodo mdico (anatmico e, sobretudo, fisiolgico), 46. Broussajs, Catchjsme de la Mdecine phsiologiste, Pa ris, 1824, p. 28-30. 47. Examen des doctrines, 1821, T. II, p. 399. 48. A expresso se encontra na resposta de Broussais a Foder, Hjstojre de quelques doctrines mdicales, in Journal uflzversel dos Sciences Mdicales, T. XXIV. 218 219 aplicado ao sofrimento orgnico: preciso buscar na fisiologia os traos caractersticos das doenas e elucidar por im-ia sbia anlise os gritos muitas vezes confusos dos rgos sofredores. Esta medicina dos rgos sofredores comporta trs momentos: 1 Determinar qual o rgo que sofre, o que se faz a partir dos sintomas manifestados, mas com a condio de conhecer todos os rgos, todos os tecidos que constituem os meios de comunicao pelos quais estes rgos esto associacks entre si e as mudanas que a modificao de um rgo causa aos outros. 2 Explicar como um rgo se tornou sofredor, a partir de um agente externo; levando em conta o fato essencial de que a irritao pode provocar uma hiperatividade ou, pelo contrrio, uma astenia funcional, e que quase sempre estas duas modificaes existem simultaneamente em nossa economia (sob a ao do frio, a atividade das secrees cutneas diminui, a do pulmo aumenta). 39 Indicar o que preciso fazer para que deixe de sofrer: isto , suprimir a causa (o frio na pneumonia), mas tambm apagar os efeitos que nem sempre desaparecem quando a causa deixa de agir (a congesto sangn.ea mantm a irritao nos pulmes dos pneumnicos). Na crtica da ontologia mdica, a noo de sofrimento orgnico vai sem dvida mais longe e mais profundamente do que a de irritao. Esta ainda implicava uma conceituao abstrata: a universalidade que lhe permitia tudo

explicar formava para o olhar posto sobre o organismo um meio de abstrao. A noo de um sofrimento dos rgos s comporta a idia de uma relao do rgo com um agente ou com um meio, a d uma reao ao ataque, a de um funcionamento anormal, e, fi 49 Broussais, Examen de la doctrine, 1816, prefcio. 50. Exarnen des doctrincs, 1821, T. 1, p. 52-55. No texto sobre Linfluence des mdecins physinlogLstes, 1832, Broussais acrescenta, entre o segundo e terceiro preceitos, o de determinar a ao do rgo sofredor sobre os outros. nalmente, a da influncia perturbadora do elemento atacado sobre os outros rgos. A partir de ento, o olhar mdico s pousar em um espao preenchido pelas formas de composio dos rgos O espao da doena , sem resduo nem deslizamento, o prprio espao do organismo. Perceber o mrbido uma determinada maneira, de percober o corpo. Acabou o tempo da medicina das doenas: comea uma medicina das reaes patolgicas, estrutura de experincia que dominou o sculo XIX e at certo ponto o sculo XX, visto que, no sem modificaes metodolgicas, a meiicina dos agentes patognicos nela vir se encaixar. ** Pode-se deixar de lado as infindas discusses que opuseram os fiis de Broussais aos ltimos partidrios de Pinel. As anlises antomo-patolgicas feitas por Petit e Serres sobre a febre ntero-mesentrica, 51 a distinco restabelecida por Caffin, entre os sintomas trmicos e as doenas pretensamente febris, os trabalhos de LaIlemand sobre as afeces cerebrais agudas, e finalmente o Trait de Bouillaud consagrado s febres ditas essenciais, colocaram pouco a pouco de lado aquilo que continuava a alimentar as polmicas. Estas acabaram desaparecendo. Chomel que em 1821 afirmava a existncia de febres gerais sem leso, em 1834 reconhecia em todas &as uma localizao orgnica; Andral havia consagrado um M. A. Petit e Serres, Trait de la fivre entm-msen. Paris, 1813. Caffin, Trnjt analytique des fivres essentielTes, Paris, 53. Lallemand, Reclierches anatomo-pat1iolgiqites sur lencphale, Paris, 1820. 54. Bouillaud, Trait clinicjue et experimental des fivres dztes essentielies, Paris, 1826. 55. Chomei, Trait des fivres et des maladies pestilentielles, 1821, Lco sur la fivre typhoide, 1834. 51. terique,

52. 1811. 220 221 volume de sua Czitnique mdicale, na primeira edio, & classe das febres; na segunda, dividiu-as em flegmasias das vsceras e flegmasias dos centros nervosos. E, no entanto, at seu ltimo dia, Broussais foi apaixonadamente atacado; e mesmo depois de sua morte seu descrdito no deixou de crescer. No podia ser de outra maneira. Broussais s conseguira contornar a idii de doenas essenciais s custas de um preo extraordinariamente elevado; fora-lhe necessrio rearmar a velha noo to criticada (e justamente pela anatomia patolgica) de simpatia; tivera que voltar ao conceito haleriano de irritao; fechara-se em um monismo patolgico que lembrava Brown, e reativara, na lgica de ceu sistema, as velhas prticas cia sangria. Todos estes retornos foram epistemologicamente necessrios para que aparecesse, em sua pureza, uma medicina dos rgos, e para que a percepo mdica se libertasse de todo preconceito nosolgico. Mas, por isto mesmo, ela corria o risco de se perder, ao mesmo tempo, na diversidade dos fenmenos e na homogeneidade do processo. Entre a montona irritao e a violncia infinita dos gritos dos rgos sofredores, a percepo oscilava antes de fixar a inevitvel ordeno em que todas as singularidades se fundavam: lanceta e sanguessuga. Tudo era justificado nos ataques furiosos que os contemporneos de Broussais lanavam contra ele. No friteiramente, entretanto: esta percepo antomoclnica, finaim ente conquistada em sua totalidade e capaz de controlar-se a si mesma, esta percepo em nome de que tinham razo contra ele, sua medicina fisiolgica que eles a deviam, ou que deviam ao menos sua forma definitiva de equilbrio. Tudo em Broussais ia em sentido contrrio do que se vira em sua poca; mas ele fixara para ela o ltimo elemento da areira de ver. A partir de 1816, o olho do mdico pde se dirigir a um organismo doente. O a prori histrico e concreto do olhar mdico moderno cempetou sua constituio. 56. Andral, Clinique mdicaZe, Paris, 1823-1827, 4 volumes. Urna anedota afirma ue Pinel teve a inteno de suprmir, na ltima edio da Nosologie, a classe das febres e que teria sido impedido por seu editor.

A decifrao das estruturas no tem que fazer reabilitaes. Mas j que existem ainda em nossos dias mdicos e outros que acreditam esciever histria, escrevendo biografias e distribuindo mritos, eis, para eles, o texto de um mdico que no era em absoluto um ignorante: A publicao do Exzrnen de lo doctrine mdicale um destes importantes acontecimentos de que os fatos da medicina conservaro durante muito tempo a memria. A revoluo mdica de que Broussais lanou os fundamentos em 1816 , incontestaveimente, a mais notvel que a medicina sofreu nos tempos modernos. 57. Bouillaud, Trait des fivres ditcs csseatielles, Paris, 1826, p. 13. 222 oo,

Concluso
O livro que se acaba de ler , entre outros, o ensaio de um mtodo no domnio to confuso, to pouco e to mal estruturado da histria das idias. Seu suporte histrico estreito, visto que trata, em suma, do desenvolvimento da observao mdica e de seus mtodos durante apenas meio sculo. Tratase, no entanto, de um destes perodos que delineiam um inapagvel limiar cronolgico: o momento em que o mal, o contra- natural, a morte, todo o fundo negro da doena em suma, vem luz, isto , ao mesmo tempo se ilumina e se suprime como noite, no espao profundo, visvel e slido, fechado mas acessvel, do corpo humano, O que era fundamentalmente invisvel se oferece, subitamente, claridade do olhar, em um movimento aparentemente to simples, to imediato, que parece a recompensa natural de uma experincia mais bem realizada. Tem-se a impresso que, pela primeira

vez depois de milnios, os mdicos finalmente livres de teorias e de quimeras, consentiram em abordar o objeto de sua experincia nele mesmo e na pureza de um olhar no prevenido. Mas necessrio inverter a anuse: so as formas de visibilidade que mudaram; o novo esprito mdico, de que Bichat , sem dvida, a primeira testemunha absolutamente coerente, no deve ser inEcrito na ordem das purificaes psicolgicas e epistemolgicas: ele nada mais do que uma reorganizao epistemolgica da doena, em que os limites do visvel e do invisvel egliem novo plano; o abismo abaixo do mal e que era o 225 prprio mal acaba de surgir na luz da linguagem luz que sem dvida ilumina de um mesmo modo as 120 Jouraes, Jvliette e os Dsastres. Mas aqui apenas se trata do domnio da medicina e do modo como se estruturou em alguns anos o conhecimento singular do indivduo doente. Para que a experincia clnica fosse possvel como forma de conhecimento foi preciso toda uma reorganizao do campo hospitalar, uma nova definio do estatuto do doente na sociedade e a instaurao de uma determinada relao entre a assistncia e a experincia, os socorros e o saber; foi preciso situar o doente em um espao coletivo e homogneo. Tambm foi preciso abrir a linguagem a todo um domnio novo: o de uma correlao continua e objetivamente fundada entre o visvel e o enuncivel. Definiu-se ento uni uso absolutamente novo do discurso cientfico: uso de fidelidade e obedincia incondicional ao contedo colorido da experincia dizer o que se v; mas uso tambm de fundao e de constituio da experincia fazer ver, dizendo o que se v; foi, portanto, necessrio situar a linguagem mdica neste nvel aparentemente muito superficial, mas, para dizer a verdade, profundamente escondido, em que a frmula de descrio ao mesmo tempo gesto de desvelamento. E este desvelamento por sua vez implicava, como campo de origem e de manifestao da verdade, no espao discursivo do cadver: o interior desvelado. A constituio da anatomia patolgica na poca em que os clnicos definiam seus mtodos no se deve a uma coincidncia: o equilbrio da experincia desejava que o olhar colocado sobre o indivduo e a linguagem da descrio repousassem no fundo estvel, visvel e legvel da morte. Esta estrutura em que se articulam o espao, a linguagem e a morte o que se chama em suma o mtodo antomo-clinico constitui a condio histrica de uma medicina que se d e que recebemos como positiva. Positivo deve ser tomado aqui em sentido forte. A doena se desprende da metafsica, do mal com quem, h sculos, estava aparentada, e encontra na visibilidade da morte

a forma plena em que seu contedo aparece em termos positivos. Pensada com relao natureza, a doena era o negativo indeterminvel cujas causas, formas e mani festae s se ofereciam de vis e sobre um fundo sempre recuado; percebida com relao morte, a doena se torna exaustivamente legvel, aberta sem resduos disseco soberana da linguagem e do olhar. Foi quando a morte se integrou epistemologicamente experincia mdica que a doena pde se desprender da contranatureza e tomar trpo no corpo vivo dos indivduos. , sem dvida, decisivo para a nossa cultura que o primeiro discurso cientfico enunciado por ela sobre o indivduo tenha tido que passar por este momento da morte. que o homem ocidental s pde se constituir a seus prprios olhos como objeto de cincia, s se colocou no interior de sua linguagem, e s se deu, nela e por ela, uma existncia discursiva por referncia sua prpria destruio: da experincia da Desrazo nasceram todas as psicologias e a possibilidade mesma da psicologia; da colocao da morte no pensamento mdico nasceu uma medicina que se d como cincia do indivduo. E,de modo geral, a experincia da individualidade na cultura moderna est talvez ligada da morte: dos cadveres abertos de Bichat ao homem freudiano, uma relao obstinada com a morte prescreve ao universal sua face singular e d palavra de cada um o poder de ser indefinidamente ouvida; o indivduo lhe deve um sentido que nele no se detm. A diviso que ela traa e a finitude, cuja marca ela impe, ligam paradoxa1mente a universalidade da linguagem forma precria e insubstituvel do indivduo. O sensvel, inesgotvel descrio, e que tantos sculos desejaram dissipar, encontra finalmente na morte a lei de seu discurso. Ela permite ver, em um espao articulado pela linguagem, a profuso dos corpos e sua ordem simples. *** Pode-se compreender, a partir da, a importncia da medicina para a constituio das cincias do homem: importr eia que no apenas metodolgica, na medida em que ela diz respeito ao ser do homem como objeto de saber positivo. A possibilidade do indivduo ser ao mesmo tempo sujeito e objeto de seu prprio conhecimento implica que se inverta no saber o jogo da finitude. Para o pensa226 227

mento clssico, esta no tinha outro contedo seno a negao do infinito, enquanto que o pensamento que se forma no final do sculo XVIII lhe d os poderes do positivo: a estrutura antropolgica que ento aparece de sempenha simultaneamente o papel critico de limite e o papel fundador de origem. Foi esta mudana que serviu de co- notao filosfica para a organizao de uma medicina positiva; e, inversamente, esta medicina foi, ao nvel emprico, um dos primeiros esclarecimentos da relao que liga o homem moderno a uma finitude originria. Da o lugar determinante da medicina na arquitetura de conjunto das cincias humanas; mais do que qualquer outra, ela est prxima da disposio antropolgica que as fundamenta. Dai tambm seu prestigio nas formas concretas da existncia: a sade substitui a salvaco, dizia Guardia. que a medicina oferece ao homem mocerno a face obstinada e tranqilizante de sua finitude; nela, a morte reafirmada, mas, ao mesmo tempo, conjurada; e se ela anuncia sem trgua ao homem o limite que ele traz em si, fala-lhe tambm deste mundo tcnico, que a forma armada, positiva e plena de sua finitude. Os gestos, as palavras, os olhares mdicos tomaram, a partir deste momento, uma densidade filosfica comparvel talvez que tivera antes o pensamento matemtico. A importncia de Bichat, de Jackson e de Freud na cultura europla no prova que eles eram tanto fil:ofos quanto mdicos, mas que nesta cultura o pensamento mdico implica de pleno direito o estatuto filosfico do homem. Esta experincia mdica est por isto mesmo aparentada com uma experincia lrica que procurou sua linguagem de H5lderlin a Rilke. Esta experincia, que inaugura o sculo XVIII e de que ainda no escanamo, est ligada a um esclarecimento das formas da finitude, de nue a morte , sem dvida, a mais ameaadora, mas tambm a mais plena, O Empdocles de Hilderlin, chegando por uma caminhada v&untria beira do Etna, a morte do ltimo mediador entre os mortais e o ONmno, o fim do infinito sobre a Terra, a chama retornando a seu fogo de nascena e deixando como nico trao que permanece o oue justamert deveria ser abolido por sua morte: a forma bela e fechada da individualidade: dcpois de Empdocles, o mundo ser colocado sob o signo da finitude, neste intervalo sem conciliao em que reira a Lei, a dura lei do limite; a individualidade ter como destino configurar-se sempre na objetividade que a manifesta e a oculta, que a nega e a funda: ainda aqui o subjetivo e o objetivo trocam sua figura. O movimento que serve de base ao lirismo no sculo XIX , de um modo que primeira vista pode parecer estranho, o mesmo pelo qual o homem tomou conhecimento positivo de si prprio; mas ser preciso se espantar com o fato de que as figuras do saber e as da linguagem obedeam mesma lei profunda, e de que a

irrupo da finitude domine, do mesmo modo, esta relao do homem com a morte que, neste caso, autoriza um discurso cientfico sob uma forma racional, e, no outro, abre a fonte de uma linguagem que se desdobra indefinidamente no vazio deixado pela ausncia dos deuses? A formao da medicina clnica apenas uma das mais visveis testemunhas destas mudanas nas disposies fundamentais do saber; pode-se ver que elas implicaram muito mais do que se pode decifrar pela leitura cursiva do positivismo. Mas quando se faz a investigao vertical deste positivismo v-se aparecer, ao mesmo tempo oculta por ele mas indispensvel para que ele nasa, uma srie de figuras que sero em seguida liberadas e paladoxalmente utilizadas contra ele. Em particular, o que a fenomenologia lhe opor com a maior obstinao j estava presente no sistema de suas condies: os poderes significantes do percebido e sua correlao com a linguagem nas formas originrias da experincia, a organizao tia objetividade a partir dos valores do signo, a estrutura secretamente lingstica do dado, o carter constitutivo da espacialidade corporal, a importncia da finitude na relao do homem com a verdade e no fundamento desta relao, tudo isto j se encontrava na gnese do positivismo, mas esquecido em seu proveito. Dc tal modo que o pensamento contemporneo, acreditando ter escapalo a ele desde o final do sculo XIX, nada mais fez do que redescobrir, pouco a pouco, o que o tornara possvel. Ns ltimos anos do sculo XVIII, a cultura europia construiu uma estrutura que ainda no foi desatada; comeamos apenas a desembaraar alguns de seus fios que nos 228 229 so ainda to desconhecidos que os tomamos de bom grado como maravilhosamente novos ou absolutamente arcaicos, enquanto que, h duls sculos (no menos e entretanto no muito mais), constituram a trama sombria, mas slida, de nossa experincia. 230

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