Formulaire de Demande dadmission

(Ce Formulaire est distribu gratuitement et peut-tre photocopi) A la EARTH nous nous faisons le plaisir de recevoir votre demande dadmission, et vous souhaitons du succs dans le processus.

Instructions

Remplissez chaque section de ce formulaire de la forme la plus complte, Claire et prcise. Sur la base de ces informations on ralisera la prslection des candidats. Ecrivez la machine ou avec des lettres a caractre dimprimerie. Ajoutez des feuilles additionnelles si est ncessaire. Lisez soigneusement les instructions sur le processus dadmission qui apparaissent la fin de ce formulaire.

Important: Joignez ce document deux photos de date recente.

Important: Joignez ce document deux photos de date recente.

Identification
Prnom: _________________________________________ Nom: _________________________________
(COD. PAIS) (COD. AREA) (NUM. TEL.) Tlphone: ________________________________ peut vous laisser un message et le nom de la personne: Si vous n en avez pas chez vous, indiquez un numro o lon

(COD. PAIS) (COD. AREA) (NUM. TEL.) Nom complet _________________________________________________

Si vous avez un numro de fax; indiquez le:

(COD. PAIS) (COD. AREA) (NUM. TEL.) _________________________________________________________

Adresse lectronique: _____________________________________________________________________ Dans le tableau suivant, indiquez votre adresse la plus complte possible, avec le numro de votre maison: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Adresse: Ville ___________________
Dpartement o Province

_____________________ Pays ______________

Pays de naissance: __________________________ Nationalit: __________________________________ Date de naissance: ____________________________________ Sexe: Masculin Fminin

Etat Civil: ___________________ Avez-vous des enfants? _____ combien? _______________________ Bote Postale: ____________________________________________________________________________

Education
Secondaire, institutions techniques o universits o vous avez tudi:
Institution * Type de college Annee De A Titre obtenu

* Type de collge: Acadmique: 1 | Agricole: 2 | Technique: 3 | Autres: Indiquez

Quand est ce que vous avez termin le secondaire? Mois _________ Anne __________ Titre obtenu ou vous allez obtenir ______________________________________________

Information personnelle
(Rpondez les questions 1 3 au brouillon puis recopiez chaque rponse dans lespace correspondant. Soyez concret et prcis).

1. Expliquez le motif pour lequel vous dsirez tudier a la EARTH

2. Expliquez par des exemples concrets, une exprience que vous avez eu en agriculture, levage et/ou ressources naturelles. (Vous pouvez vous rfrer a une exprience de travail, des connaissances acquises, ou des habilits dans le domaine.)

3. Mentionnez une situation importante (obligation, problme) que vous aviez confronte dans votre vie et comment vous lavez rsolue.

4. Avez-vous particip dans des: a. Activits communautaires? Expliquez: b. Activits religieuses? Expliquez: c. Activits sportives? Expliquez: d. Cours supplmentaires? Cu Lesquels? Non Non Non Non Oui Oui Oui Oui

Declaraclaration familiale et financiere

Quantit de personnes qui dpendent de vos parents ou de la personne qui sen charge de vous: _______ Quantit de frres et soeurs ou membres de la famille qui sont en train dtudier: Primaire: ______ Secondaire: ______ Universit: ______

Veuillez crire les noms des personnes avec qui vous vivez.
Nom # de document d identit Lien familial Age Niveau dtude Occupation Salaire mensuel

Nom et prnom.

Etudiant, dame de Maison, profession.

En dollars amricains

Pre Mre Intress Frre

Les frais de scolarit de lUniversit EARTH sont dtaills dans la page suivante. Votre famille ou autres peuvent couvrir les frais dducation a la EARTH : Total: _______ Partiel: ________ Indiquez (US $): ________ Rien: _____

Expliquez brivement votre rponse: ___________________________________________

Declaration Jure
Jaffirme que linformation que jai crit dans ce formulaire est certaine et complte. Je sais que nimporte quel type dinformation incomplte ou fausse peut occasionner le refus de ma demande dadmission.

Signature du candidat: ________________________ Signature du tmoin: ________________________

Date: _____________________

Nom du tmoin: _____________________________________________________________

References personnelles
Joignez trois lettres de recommandation crites par des personnes qui vous connaissent bien, et qui ont une fonction dans votre communaut, ou qui ont particip dans votre formation. Lune des lettres doit tre crite par le directeur ou un professeur de linstitution o vous avez fait vos tudes. Elles ne doivent pas tre crites par une famille proche. 1. Compltez totalement le formulaire et signez-le en prsence dun tmoin. 2. Joignez un certificat des notes obtenues au secondaire (au moins trois des dernires classes du collge) ou de lUniversit, si cest le cas. 3. Joignez trois lettres de recommandation. 4. Noubliez pas les deux photos (format passeport).

Envoyez votre demande ce document a ladresse ci-dessous:

Apartado 4442-1000, San Jos, Costa Rica Direction de notre reprsentant dans son pays: Ing-Agr. Rachelle Chry Bureau de lIICA en Hati Rue Mangons # 8, Berth, Ption-Ville, Tl: 2566859 / 2566890 E-mail: rachelle.chery@iica.int www.earth.ac.cr/admision/index

Bureau des Admissions, EARTH.

Date limite pour lenvoyer: 15 Mai de lanne en cours Mentionnez comment vous avez eu ce formulaire Confrence Foire Foire agricole Autre

Vous pouvez communiquer directement avec nous, ou avec le reprsentant de son pays. Ou appelez (506) 2713-0209 ou (506) 2713-0000 ext. 3701, fax (506) 2713-0211 par e-mail: admisiones@earth.ac.cr
Imprim sur du papier recycl 100%, trait sans chlore.