Hombro doloroso

RMGP 2008
 Algunos conceptos…
El dolor de hombro es una de las consultas más
prevalentes en nuestra práctica médica. La
prevalencia aumenta con la edad y con algunas
profesiones o actividades deportivas

10% de la población tendrá uno o más episodios

a lo largo de su vida. La incidencia anual en la
practica general varía entre 6.6 a 25 casos por
1000 pacientes.
 Anatomía del hombro
Consta de 4 articulaciones:

glenohumeral,
esternoclavicular,
acromioclavicular y
escapulotorácica.
 Exploración
El primer y fundamental paso es diferenciar
entre causas de dolor referido y causas
intrínsecas. Para ello nos valemos de:
El interrogatorio: características del dolor,
factores desencadenantes, lesiones, forma de
comienzo, sobreuso, episodios previos,
antecedentes personales, enfermedades
generales, etc.
El examen Físico incluyendo diferentes
maniobras que evalúen la función de la
articulación y del aparato periarticular en todos
los ejes.
 Examen físico
 Inspección: Postura antiálgica, luxación,
atrofias musculares, signos inflamatorios
locales, asimetrías...

 Palpación: articulación esternoclavicular,

articulación acromioclavicular, tuberosidad
mayor y menor del húmero, corredera
bicipital, masas musculares, espacio
subacromial anterior y lateral, deformaciones
y puntos dolorosos
 Exploración de la movilidad: activa, pasiva y
contraresistencia
Movilidad activa

Aducción (45ª), abducción (180º), Flexión (180º),
extensión (60º), Rotación externa (90º), rotación interna
(90º). Se exploran buscando restricción al movimiento o
dolor. Podemos utilizar las siguientes maniobras:

Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que
pase la mano por detrás de la cabeza y que se toque el
omoplato opuesto. Combina abducción y rotación
externa.
 Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se
toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la
punta de los dedos el ángulo inferior del omoplato
opuesto. Combina aducción y rotación interna.
Movilidad pasiva: Se explora con el paciente
relajado. El codo deberá estar ligeramente
flexionado y los movimientos se realizarán con
suavidad en el rango completo del hombro. Nos
permite comprobar si existe una verdadera
limitación funcional.

Movimientos contra resistencia: La producción de

dolor al explorar movimientos contra resistencia
nos orienta hacia una lesión tendinosa. Podemos
realizar la maniobra de Neer y la maniobra de
Hawkins para evaluar si existe compromiso de la
bursa subacromial o del tendón del manguito
rotador.
 Causas
Causas extrínsecas
 Origen visceral o somático:
Pulmón: Tumor Pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis,
embolismo pulmonar.
Corazón: Disección aorta, cardiopatía isquémica.
Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénico.
Gastrointestinal: pancreatitis, colecistitis.
Rotura visceral abdominal.

Origen vascular: aterosclerosis, vasculitis, aneurismas

Origen neurológico: lesiones médula espinal (tumores,
abscesos), de raíces nerviosas (origen cervical, infección por
herpes, tumores), atrapamiento nervios periféricos.
Descartadas las causas de dolor referido el paso
siguiente es evaluar las causas intrínsecas
 Causas intrínsecas
Síndrome del arco doloroso(60%): comprende
dos entidades clínicamente indiferenciables: la
bursitis subacromial y la tendinitis del
supraespinoso. Mayormente en menores de 40
años, con sobreuso o traumatismos. El dolor es
de comienzo brusco, severo, con mucha
molestia a la movilización. Dolor a la abducción
activa entre los 60 y 120 grados, en especial
contra resistencia. 3 etapas. Radiografía de
poco valor diagnóstico.
Capsulitis adhesiva(12%)(hombro congelado):
Existen factores predisponentes. Hay ausencia
de dolor en reposo, disminución de la movilidad
en todas las direcciones, dolor con los
movimientos extremos y la palpación no es
dolorosa. Radiografía sin hallazgos importantes.
Evolución crónica con períodos alternantes de
mejoría clínica.
Rotura del manguito de los rotadores(10%):
Dolor muy intenso. Hay dificultad para
abducción activa, ya sea debilidad o
imposibilidad total. Puede haber crepitación con
los movimientos.
Artrosis de la articulación acromioclavicular
(7%): Dolor de comienzo gradual, movimiento
disminuído y doloroso con crepitación. No suele
haber dolor a la palpación. Hallazgos
radiológicos: disminución del espacio articular,
osteofitos y esclerosis subcondral.
Tendinitis bicipital (4%): dolor intenso al palpar
el tendón del biceps en la corredera bicipital, el
cual aumenta cuando el codo esta extendido y
se eleva el brazo y disminuye cuando se
flexiona el codo. Al flexionar el codo contra
resistencia con el antebrazo en supinación suele
aparecer dolor en el hombro.
Otras causas: artritis séptica, artritis
reumatoidea, gota, osteonecrosis, etc.
 Diagnóstico por imágenes
Mayormente el diagnóstico es clínico
Cuando se sospecha ruptura total o parcial del
manguito de los rotadores debe indicarse un
estudio por imágenes.
Radiología: si el dolor es postraumático o si no
mejora con el tratamiento instaurado.
Normalmente no se ven datos patológicos.
Calcificaciones + Clínica correspondiente: tendinitis
calcificada o tendinitis crónica del manguito de los rotadores.
Disminución del espacio subacromial: fases avanzadas de
tendinitis de los rotadores y en las roturas parciales o totales.
La rotura completa del tendón suele acompañarse de
subluxación hacia arriba de la cabeza humeral.
 Ecografía: Sospecha de rotura del tendón,
síndrome subacromial… requiere operador
entrenado.

RMN: muy buena S y E para identificar rotura
parcial o total del manguito.
 Artrografía: es el estándar de oro para la
ruptura del tendón del manguito pero se
reserva para los casos en los que no hay
RMN por ser un método invasivo.
 Otras: Dependiendo de la sospecha
diagnóstica.
 Tratamiento
Recomendar reposo del hombro durante el episodio
agudo. Conforme disminuya el dolor comenzar con
rehabilitación precoz para recuperar movilidad del
hombro. Frío o calor pueden ayudar con el dolor.
AINES como el diclofenac (150 mg/dia) y el
naproxeno.
Infiltraciones con corticoides: Sólo recurriremos a ellas
en dolores prolongados en los que haya fallado el
tratamiento convencional. Deben valorarse
individualmente, considerando las ventajas y los
inconvenientes. Triamcinolona 1 ml en solución de 80
mg/ml
Fisioterapia: para disminuir el dolor, recuperar la
movilidad pasiva, la movilidad activa y la tonificación
muscular.
Tratamiento quirúrgico: Indicado en algunas
situaciones, especialmente en casos de rotura del
manguito de los rotadores
 Bibliografía
Rubinstein, Medicina familiar y práctica
ambulatoria, 2006.
Fisterra.com
Revista Evidencia
Muchas gracias!