Você está na página 1de 68

Clnica ampliada e compartilhada Ministrio Da saDe

Clnica Ampliada e Compartilhada

Braslia DF 2009 1

Ministrio da Sade

Ministrio da sade secretaria de ateno sade Poltica nacional de Humanizao da ateno e Gesto do sUs

Clnica Ampliada e Compartilhada


srie B. textos Bsicos de sade

Braslia dF 2009

2009 Ministrio da sade. todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. a responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. a coleo institucional do Ministrio da sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em sade do Ministrio da sade: http://www.saude.gov.br/bvs o contedo desta e de outras obras da editora do Ministrio da sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora srie B. textos Bsicos de sade tiragem: 1.a edio 2009 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: Ministrio da sade secretaria de ateno sade Poltica nacional de Humanizao da ateno e Gesto do sUs esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio-sede, sala 954 CeP: 700058-900, Braslia dF tels.: (61) 3315-3762 / 3315-2782 E-mail: humanizasus@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/humanizasus Coordenador da Poltica Nacional de Humanizao: drio Frederico Pasche Projeto grfico e diagramao: alisson sbrana - ncleo de Comunicao/sas Reviso: Bruno arago Fotos: radilson Carlos Gomes editora Ms documentao e informao sia, trecho 4, lotes 540 / 610 CeP: 71200-040, Braslia dF tels.: (61) 3233-2020 / 3233-1774 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da sade. secretaria de ateno sade. Poltica nacional de Humanizao da ateno e Gesto do sUs. Clnica ampliada e compartilhada / Ministrio da sade, secretaria de ateno sade, Poltica nacional de Humanizao da ateno e Gesto do sUs. Braslia : Ministrio da sade, 2009. 64 p. : il. color. (srie B. textos Bsicos de sade) isBn 978-85-334-1582-9 1. Humanizao do atendimento. 2. sade Pblica. 3. Gesto do sUs. i. ttulo. ii. srie. CdU 35:614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de documentao e informao editora Ms os 2009/0276 Ttulos para indexao: em ingls: Hospital management: extended general practice and democratic management em espanhol: Clnica ampliada y compartida

Equipe editorial: normalizao: Vanessa Leito reviso: Khamila Christine Pereira silva

Sumrio
Apresentao Por que precisamos de Clnica Ampliada? O que Clnica Ampliada?

05 09 11 24 39 47 55 56 62

Algumas sugestes prticas

Projeto Teraputico Singular Uma anamnese para a Clnica Ampliada e o Projeto Teraputico Singular A reunio de equipe

Projeto Teraputico Singular e gesto

Referncias

Apresentao

o Ministrio da sade tem reafirmado o HumanizasUs como poltica que atravessa as diferentes aes e instncias do sistema nico de sade, englobando os diferentes nveis e dimenses da ateno e da gesto. a Poltica nacional de Humanizao da ateno e Gesto do sUs aposta na indissociabilidade entre os modos de produzir sade e os modos de gerir os processos de trabalho, entre ateno e gesto, entre clnica e poltica, entre produo de sade e produo de subjetividade. tem por objetivo provocar inovaes nas prticas gerenciais e nas prticas de produo de sade, propondo para os diferentes coletivos/equipes implicados nestas prticas o desafio de superar limites e experimentar novas formas de organizao dos servios e novos modos de produo e circulao de poder. operando com o princpio da transversalidade, o HumanizasUs lana mo de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vnculos e a corresponsabilizao entre usurios,

Ministrio da Sade

trabalhadores e gestores. ao direcionar estratgias e mtodos de articulao de aes, saberes e sujeitos pode-se efetivamente potencializar a garantia de ateno integral, resolutiva e humanizada. Por humanizao compreendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, os vnculos solidrios e a participao coletiva nas prticas de sade. Com a oferta de tecnologias e dispositivos para configurao e fortalecimento de redes de sade, a humanizao aponta para o estabelecimento de novos arranjos e pactos sustentveis, envolvendo trabalhadores e gestores do sUs e fomentando a participao efetiva da populao, provocando inovaes em termos de compartilhamento de todas as prticas de cuidado e de gesto. a Poltica nacional de Humanizao no um mero conjunto de propostas abstratas que esperamos poder tornar concreto. ao contrrio, partimos do sUs que d certo. o HumanizasUs apresenta-se como uma poltica construda a partir de possibilidades e experincias concretas que queremos aprimorar e multiplicar. da a importncia de nosso investimento no aprimoramento e na disseminao das diferentes diretrizes e dispositivos com que operamos. as Cartilhas HumanizasUs tm funo multiplicadora;

Clnica ampliada e compartilhada

com elas esperamos poder disseminar algumas tecnologias de humanizao da ateno e da gesto no campo da sade.

Braslia, 2009.

Ministrio da Sade

Clnica ampliada e compartilhada

Por que precisamos de Clnica Ampliada?


existem dois aspectos importantes para responder a esta pergunta. o primeiro que, dentre as muitas correntes tericas que contribuem para o trabalho em sade, podemos distinguir trs grandes enfoques: o biomdico, o social e o psicolgico. Cada uma destas trs abordagens composta de vrias facetas;
9

Ministrio da Sade

no entanto, pode-se dizer que existe em cada uma delas uma tendncia para valorizar mais um tipo de problema e alguns tipos de soluo, muitas vezes de uma forma excludente. neste contexto, a proposta da Clnica ampliada busca se constituir numa ferramenta de articulao e incluso dos diferentes enfoques e disciplinas. a Clnica ampliada reconhece que, em um dado momento e situao singular, pode existir uma predominncia, uma escolha, ou a emergncia de um enfoque ou de um tema, sem que isso signifique a negao de outros enfoques e possibilidades de ao. outro aspecto diz respeito urgente necessidade de compartilhamento com os usurios dos diagnsticos e condutas em sade, tanto individual quanto coletivamente. Quanto mais longo for o seguimento do tratamento e maior a necessidade de participao e adeso do sujeito no seu projeto teraputico, maior ser o desafio de lidar com o usurio enquanto sujeito, buscando sua participao e autonomia em seu projeto teraputico. no plano hospitalar, a fragilidade causada pela doena, pelo afastamento do ambiente familiar, requer uma ateno ainda maior da equipe ao usurio. o funcionamento das equipes de referncia possibilita essa ateno com uma responsabilizao direta dos profissionais na ateno e construo conjunta de um Projeto teraputico singular.

10

Clnica ampliada e compartilhada

do mesmo modo, no plano da sade coletiva, ampliar e compartilhar a clnica construir processos de sade nas relaes entre servios e a comunidade de forma conjunta, participativa, negociada. trabalhar com diferentes enfoques, trabalhar em equipe, compartilhar saberes e poderes trabalhar tambm com conflitos. os instrumentos aqui propostos - Clnica ampliada, equipes de referncia, Projetos teraputicos singulares - tm-se mostrado como dispositivos resolutivos quer seja no mbito da ateno como no mbito da gesto de servios e redes de sade.

O que Clnica Ampliada?


de modo geral, quando se pensa em clnica, imagina-se um mdico prescrevendo um remdio ou solicitando um exame para comprovar ou no a hiptese de determinada doena. no entanto, a clnica precisa ser muito mais do que isso. todos sabemos que as pessoas no se limitam s expresses das doenas de que so portadoras. alguns problemas, como a baixa adeso a tratamentos, as iatrogenias (danos), os pacientes refratrios (ou poliqueixosos) e a dependncia dos usurios dos servios de sade, entre outros, evidenciam a complexidade dos sujeitos que utilizam servios de sade e os limites da prtica clnica centrada na doena.
11

Ministrio da Sade

certo que o diagnstico de uma doena sempre parte de um princpio universalizante, generalizvel para todos, ou seja, ele supe alguma regularidade e produz uma igualdade. Mas esta universalidade verdadeira apenas em parte. isso pode levar suposio de que sempre bastaria o diagnstico para definir todo o tratamento para aquela pessoa. entretanto, como j dizia um velho ditado, Cada caso um caso, e esta considerao pode mudar, ao menos em parte, a conduta dos profissionais de sade. Por exemplo: se a pessoa com hipertenso deprimida ou no, se est isolada, se est desempregada, tudo isso interfere no desenvolvimento da doena. o diagnstico pressupe uma certa regularidade, uma repetio em um contexto ideal. Mas, para que se realize uma clnica adequada, preciso saber, alm do que o sujeito apresenta de igual, o que ele apresenta de diferente, de singular. inclusive um conjunto de sinais e sintomas que somente nele se expressam de determinado modo.

Quanto mais longo for o seguimento do tratamento e maior a necessidade de participao e adeso do sujeito no seu projeto teraputico, maior ser o desafio de lidar com o usurio enquanto sujeito.
12

Clnica ampliada e compartilhada

13

Ministrio da Sade

Muitos profissionais tendem a considerar tudo o que no diz respeito s doenas como uma demanda excessiva, algo que violentaria o seu verdadeiro papel profissional. a Clnica ampliada, no entanto, no desvaloriza nenhuma abordagem disciplinar. ao contrrio, busca integrar vrias abordagens para possibilitar um manejo eficaz da complexidade do trabalho em sade, que necessariamente transdisciplinar e, portanto, multiprofissional. trata-se de colocar em discusso justamente a fragmentao do processo de trabalho e, por isso, necessrio criar um contexto favorvel para que se possa falar destes sentimentos em relao aos temas e s atividades no-restritas doena ou ao ncleo profissional. a proposta da Clnica ampliada engloba os seguintes eixos fundamentais:

1. Compreenso ampliada do processo sade-doena


Busca evitar uma abordagem que privilegie excessivamente algum conhecimento especfico. Cada teoria faz um recorte parcialmente arbitrrio da realidade. na mesma situao, pode-se enxergar vrios aspectos diferentes: patologias orgnicas, correlaes de foras na sociedade (econmicas, culturais, tnicas), a situao afetiva, etc., e cada uma delas poder ser mais ou menos relevante em cada momento. a Clnica ampliada busca construir snteses singulares tensionando os limites de cada matriz disciplinar. ela coloca em primeiro plano a situao real do trabalho em sade,

14

Clnica ampliada e compartilhada

vivida a cada instante por sujeitos reais. este eixo traduzse ao mesmo tempo em um modo diferente de fazer a clnica, numa ampliao do objeto de trabalho e na busca de resultados eficientes, com necessria incluso de novos instrumentos.

2. Construo compartilhada dos diagnsticos e teraputicas


a complexidade da clnica em alguns momentos provoca sensao de desamparo no profissional, que no sabe como lidar com essa complexidade. o reconhecimento da complexidade deve significar o reconhecimento da necessidade de compartilhar diagnsticos de problemas e propostas de soluo. este compartilhamento vai tanto na direo da equipe de sade, dos servios de sade e da ao intersetorial, como no sentido dos usurios. ou seja, por mais que frequentemente no seja possvel, diante de uma compreenso ampliada do processo sade-doena, uma soluo mgica e unilateral, se aposta que aprender a fazer algo de forma compartilhada infinitamente mais potente do que insistir em uma abordagem pontual e individual.

15

Ministrio da Sade

3. Ampliao do objeto de trabalho


as doenas, as epidemias, os problemas sociais acontecem em pessoas e, portanto, o objeto de trabalho de qualquer profissional de sade deve ser a pessoa ou grupos de pessoas, por mais que o ncleo profissional (ou especialidade) seja bem delimitado. as organizaes de sade no ficaram imunes fragmentao do processo de trabalho decorrente da revoluo industrial. nas organizaes de sade, a fragmentao produziu uma progressiva reduo do objeto de trabalho atravs da excessiva especializao profissional. em lugar de profissionais de sade que so responsveis por pessoas, tem-se muitas vezes a responsabilidade parcial sobre procedimentos, diagnsticos, pedaos de pessoas, etc. a mxima organizacional cada um faz a sua parte sanciona definitivamente a fragmentao, individualizao e desresponsabilizao do trabalho,

certo que o diagnstico de uma doena sempre parte de um princpio universalizante, generalizvel para todos. Mas esta universalidade verdadeira apenas em parte.
16

Clnica ampliada e compartilhada

da ateno e do cuidado. a ausncia de resposta para a pergunta de quem este paciente?, tantas vezes feita nas organizaes de sade e na rede assistencial, um dos resultados desta reduo do objeto de trabalho. a Clnica ampliada convida a uma ampliao do objeto de trabalho para que pessoas se responsabilizem por pessoas. a proposta de equipe de referncia e apoio Matricial (ver adiante nesta cartilha) contribui muito para a mudana desta cultura. Poder pensar seu objeto de trabalho como um todo em interao com seu meio uma das propostas e desafios aqui colocados.

4. A transformao dos meios ou instrumentos de trabalho


os instrumentos de trabalho tambm se modificam intensamente na Clnica ampliada. so necessrios arranjos e dispositivos de gesto que privilegiem uma comunicao transversal na equipe e entre equipes (nas organizaes e rede assistencial). Mas, principalmente, so necessrias tcnicas relacionais que permitam uma clnica compartilhada. a capacidade de escuta do outro e de si mesmo, a capacidade de lidar com condutas automatizadas de forma crtica, de lidar com a expresso de problemas sociais e subjetivos, com famlia e com comunidade etc.

17

Ministrio da Sade

5. Suporte para os profissionais de sade


a clnica com objeto de trabalho reduzido acaba tendo uma funo protetora - ainda que falsamente protetora - porque permite ao profissional no ouvir uma pessoa ou um coletivo em sofrimento e, assim, tentar no lidar com a prpria dor ou medo que o trabalho em sade pode trazer. necessrio criar instrumentos de suporte aos profissionais de sade para que eles possam lidar com as prprias dificuldades, com identificaes positivas e negativas, com os diversos tipos de situao. a principal proposta que se enfrente primeiro o ideal de neutralidade e no-envolvimento que muitas vezes coloca um interdito para os profissionais de sade quando o assunto a prpria subjetividade. a partir disto, a gesto deve cuidar para incluir o tema nas discusses de caso (Projeto teraputico singular) e evitar individualizar/culpabilizar profissionais que esto com alguma dificuldade - por exemplo, enviando sistematicamente os profissionais que apresentam algum sintoma para os servios de sade mental. as dificuldades pessoais no trabalho em sade refletem, na maior parte das vezes, problemas do processo de trabalho, baixa grupalidade solidria na equipe, alta conflitividade, dificuldade de vislumbrar os resultados do trabalho em decorrncia da fragmentao, etc.

18

Clnica ampliada e compartilhada

a seguir, veremos algumas situaes concretas.

Trs casos concretos


Caso 1 Um servio de hematologia percebeu que, mesmo tendo disponvel toda a tecnologia para o diagnstico e o tratamento dos usurios com anemia falciforme, havia um problema que, se no fosse levado em conta, no melhoraria a anemia desses usurios. Essa doena acomete principalmente a populao negra que, na cidade em que o servio funcionava, tinha poucas opes de trabalho. O servio percebeu que o tratamento ficaria muito limitado caso o enfoque fosse estritamente hematolgico, pois a sobrevivncia dos usurios estava ameaada pela composio da doena com o contexto em que os sujeitos se encontravam. Era necessrio criar novas opes de trabalho para esses usurios do servio, uma vez que, apenas com o tratamento convencional, no seria possvel obter resultados satisfatrios. A equipe ento se debruou sobre o problema e props buscar ajuda em escolas de computao, com a ideia de oferecer cursos para os usurios com anemia falciforme que o desejassem, criando assim novas opes de trabalho e melhorando a expectativa de vida. O servio buscou aumentar a autonomia dos usurios, apesar da doena. Alm disto, ao perceber que as consequncias

19

Ministrio da Sade

20

Clnica ampliada e compartilhada

atuais da doena tinham determinantes culturais, sociais e econmicos muito relevantes, criou aes prticas para atuar neste mbito: iniciou conversas na cidade com movimentos sociais diretamente interessados no tema, buscando atuar junto com estes movimentos, com o poder pblico municipal e com outros servios de sade. o servio de sade abriu a roda (mtodo da incluso) para que problemas e solues em relao anemia falciforme pudessem ser mais coletivos. Houve uma ampliao da compreenso do processo sadedoena e uma ao em direo ao compartilhamento desta compreenso. o objeto de trabalho do servio de sade se ampliou. Buscou diagnosticar no somente os limites e problemas, mas tambm as potencialidades dos usurios doentes e da comunidade. a Clnica ampliada exige dos profissionais de sade, portanto, um exame permanente dos prprios valores e dos valores em jogo na sociedade. o que pode ser timo e correto para o profissional pode estar contribuindo para o adoecimento de um usurio. o compromisso tico com o usurio deve levar o servio a ajud-lo a enfrentar, ou ao menos perceber, um pouco deste processo de permanente construo social em que todos influenciam e so influenciados. Caso 2 O compositor Tom Jobim certa vez foi perguntado por que havia se tornado msico. Bem-humorado, ele respondeu

21

Ministrio da Sade

que foi porque tinha asma. Como assim?, perguntou o entrevistador. Acontece que estudar piano era bem mais chato do que sair com a turma, namorar, explicou-lhe o msico. Como eu ficava muito em casa por causa da asma, acabei me dedicando ao piano. o exemplo de tom Jobim mostra que as pessoas podem inventar sadas diante de uma situao imposta por certos limites. a Clnica ampliada prope que o profissional de sade desenvolva a capacidade de ajudar cada pessoa a transformar-se, de forma que a doena, mesmo sendo um limite, no a impea de viver outras coisas na sua vida. nas doenas crnicas ou muito graves isto muito importante, porque o resultado sempre depende da participao da pessoa doente e essa participao no pode ser entendida como uma dedicao exclusiva doena, mas sim uma capacidade de inventar-se apesar da doena. muito comum, nos servios ambulatoriais, que o descuido com a produo de vida e o foco excessivo na doena acabem levando usurios a tornarem-se conhecidos como poliqueixosos (com muitas queixas), pois a doena (ou o risco) torna-se o centro de suas vidas. Caso 3 Ao olhar o nome no pronturio da prxima paciente que chamaria, veio-lhe mente o rosto e a histria de Andria, jovem gestante que pedira um encaixe para uma consulta

22

Clnica ampliada e compartilhada

de urgncia. Com 23 anos, ela estava na segunda gestao, porm no no segundo filho. Na primeira vez que engravidara, ela perdera a criana no sexto ms. Estela, obstetriz experiente, tambm fizera o pr-natal na primeira gestao e pde acompanhar toda a frustrao e tristeza da jovem aps a perda. Com o pronturio na mo, abriu a porta do consultrio e procurou o rosto conhecido. Fez um gesto sutil com a cabea acompanhado de um sorriso, pensando ou dizendo de forma inaudvel: Vamos?. Mal fechou a porta e j ouviu Andria dizer, contendo um choro: Ele no est se mexendo. Quase escapou de sua boca uma ordem para que ela se deitasse imediatamente para auscultar o corao do beb com o sonar. Olhou nos olhos de Andria e, tendo uma sbita certeza do que estava acontecendo, disse: Vamos deitar um pouco na maca?. Enquanto a ajudava a deitar-se, ainda olhou para o sonar, confirmando a convico de que no o usaria... pelo menos no ainda. Andria se surpreendeu quando ela disse: Feche os olhos e respire fundo. Pegou a mo fria de Andria, apertou entre as suas e colocou-a sob a sua mo, ambas sobre a barriga. Respirou fundo e procurou se colocar numa postura totalmente atenta, concentrando-se no instante. Agora eram ali duas mulheres, reinventando o antigo compromisso de solidariedade e sabedoria feminina para partejar a vida.

23

Ministrio da Sade

Quanto tempo se passou? No saberia dizer. O suficiente para que ele comeasse a se mexer com movimentos fortes e vigorosos dentro da barriga, sacudindo as mos das mulheres e derrubando lgrimas da me. o que aconteceu foi que estela pde mediar uma conexo, possibilitar uma vivncia que estabeleceu uma conversa silenciosa entre me e filho e permitiu a andria aprender a conhecer e utilizar a sua prpria fora e lidar com o medo ao atravessar o aniversrio de uma perda.

Algumas sugestes prticas


A escuta
significa, num primeiro momento, acolher toda queixa ou relato do usurio mesmo quando aparentemente no interessar diretamente para o diagnstico e tratamento. Mais do que isto, preciso ajud-lo a reconstruir e respeitar os motivos que ocasionaram o seu adoecimento e as correlaes que o usurio estabelece entre o que sente e a vida as relaes com seus convivas e desafetos. ou seja, perguntar por que ele acredita que adoeceu e como ele se sente quando tem este ou aquele sintoma. Quanto mais a doena for compreendida e correlacionada com a vida, menos chance haver de se tornar um problema

24

Clnica ampliada e compartilhada

somente do servio de sade. assim o usurio poder perceber que, seno nas causas, pelo menos nos desdobramentos o adoecimento no est isolado da sua vida e, portanto, no pode ser resolvido, na maior parte das vezes, por uma conduta mgica e unilateral do servio de sade. ser mais fcil, ento, evitar a infantilizao e a atitude passiva diante do tratamento. Pode no ser possvel fazer uma escuta detalhada o tempo todo para todo mundo a depender do tipo de servio de sade, mas possvel escolher quem precisa mais e possvel temperar os encontros clnicos com estas frestas de vida.

Vnculo e afetos
tanto profissionais quanto usurios, individualmente ou coletivamente, percebendo ou no, depositam afetos diversos uns sobre os outros. Um usurio pode associar um profissional com um parente e vice-versa. Um profissional que tem uma experincia ruim com a polcia no vai sentirse da mesma forma ao cuidar de um sujeito que tem esta profisso. no significa, de antemo, uma relao melhor ou pior, mas necessrio aprender a prestar ateno a estas sensaes s vezes evidentes, mas muitas vezes sutis. isto ajuda a melhor compreender-se e a compreender o outro, aumentando a chance de ajudar a pessoa doente a ganhar mais autonomia e lidar com a doena de modo proveitoso para ela.

25

Ministrio da Sade

a Clnica ampliada traduz-se numa ampliao do objeto de trabalho e na busca de resultados eficientes, com incluso de novos instrumentos.
nesse processo, a equipe de referncia muito importante, porque a relao de cada membro da equipe com o usurio e familiares singular, permitindo que as possibilidades de ajudar o sujeito doente se multipliquem. sem esquecer que, dentro da prpria equipe, estes sentimentos inconscientes tambm podem ser importantes na relao entre os profissionais da equipe.

Muito ajuda quem no atrapalha


infelizmente, o mito de que os tratamentos e intervenes s fazem bem muito forte. entretanto, ocorre com relativa frequncia o uso inadequado de medicaes e exames, causando graves danos sade e desperdcio de dinheiro. os diazepnicos e antidepressivos so um exemplo. aparentemente, muitas vezes, mais fcil para os profissionais de sade e tambm para os usurios utilizarem esses medicamentos do que conversar sobre os problemas e desenvolver a capacidade de enfrent-los. o uso abusivo de antibiticos e a terapia de reposio hormonal so outros exemplos. Quanto aos exames, tambm existe uma mitificao muito forte. preciso saber que muitos deles trazem riscos sade e limites, principalmente quando so solicitados sem os
26

Clnica ampliada e compartilhada

devidos critrios. a noo de sade como bem de consumo (quanto mais, melhor) precisa ser combatida para que possamos diminuir os danos. os motivos e as expectativas das pessoas quando procuram um servio de sade precisam ser trabalhados na Clnica ampliada para diminuir o nmero de doenas causadas por tratamento inadequado e para no iludir as pessoas.

Culpa e medo no so bons aliados da Clnica Ampliada


Quando uma equipe acredita que um jeito de viver o certo, tende a orientar o usurio a ter um tipo de comportamento ou hbito. o usurio pode encontrar dificuldade em seguir as ordens, ter outras prioridades ou mesmo discordar das orientaes da equipe. se esta no tiver flexibilidade, quando percebe que o usurio no obedeceu s suas recomendaes, bem possvel que se irrite com ele, fazendo cobranas que s fazem com que o usurio tambm se irrite com a equipe, num crculo vicioso que no bom para ningum. a culpa paralisa, gera resistncia, alm de poder humilhar. mais produtivo tentar construir uma proposta teraputica pactuada com o usurio e com a qual ele se corresponsabilize. o fracasso e o sucesso, dessa forma, dependero tanto do usurio quanto da equipe e a proposta poder ser mudada sempre que necessrio.
27

Ministrio da Sade

Mudar hbitos de vida nem sempre fcil, mas pode se constituir numa oferta positiva para viver experincias novas e no significar somente uma restrio. atividade fsica e mudanas alimentares podem ser prazerosas descobertas. Mas ateno: no existe s um jeito saudvel de viver a vida.

Dilogo e informao so boas ferramentas


se o que queremos ajudar o usurio a viver melhor, e no a torn-lo submisso nossa proposta, no faamos das perguntas sobre a doena o centro de nossos encontros. no comear pelas perguntas to batidas (comeu, no comeu, tomou o remdio, etc.) ou infantilizantes (Comportouse?) fundamental para abrir outras possibilidades de dilogo.

28

Clnica ampliada e compartilhada

outro cuidado com a linguagem da equipe com o usurio. Habituar-se a perguntar como foi entendido o que dissemos ajuda muito. tambm importante entender sua opinio sobre as causas da doena. comum que doenas crnicas apaream aps um estresse, como falecimentos, desemprego ou priso na famlia. ao ouvir as associaes causais, a equipe poder lidar melhor com uma piora em situaes similares, ajudando o usurio a ampliar sua capacidade de superar a crise. as pessoas no so iguais e reagem diferentemente aos eventos vividos. alm de interesses, existem foras internas, como os desejos (uma comida especial, uma atividade importante) e tambm foras externas a cultura, por exemplo que influenciam sobre o modo de viver. apresentar os possveis riscos necessrio, de modo que o usurio possa discut-los e negociar com a equipe os caminhos a seguir.

29

Ministrio da Sade

Doena no pode ser a nica preocupao da vida


Muitas doenas tm incio em situaes difceis, como processos de luto, desemprego, priso de parente, etc., e a persistncia dessas situaes pode agrav-las. importante, nesses casos, que a equipe tenha uma boa capacidade de escuta e dilogo, j que parte da cura ou da melhora depende de o sujeito aprender novas formas (menos danosas) de lidar com as situaes agressivas. a ideia de que todo sofrimento requer uma medicao extremamente difundida, mas no deve seduzir uma equipe de sade que aposte na capacidade de cada pessoa experimentar lidar com os revezes da vida de forma mais produtiva. evitar a dependncia de medicamentos essencial. aumentar o interesse e o gosto por outras coisas e novos projetos tambm . a vida mais ampla do que os meios que a gente vai encontrando para que ela se mantenha saudvel. o processo de medicalizao da vida faz diminuir a autonomia e aumenta a dependncia ou a resistncia ao tratamento, fazendo de uma interminvel sucesso de consultas, exames e procedimentos o centro da vida. a medicao deve ser encarada como se fosse um pedido de tempo numa partida esportiva: permite uma respirada

30

Clnica ampliada e compartilhada

e uma reflexo para continuar o jogo. Mas o essencial o jogo e no sua interrupo.

A clnica compartilhada na sade coletiva


a relao entre os servios de sade e os sujeitos coletivos tambm pode ser pensada como uma relao clnica. Como construir prticas de sade neste campo, mais dialogadas, menos infantilizantes, mais produtoras de autonomia, menos produtoras de medo e submisso acrtica? talvez uma pergunta adequada seja: o quanto nossas prticas de sade coletiva precisam do medo e da submisso para funcionar? a Poltica nacional de Combate aids pode nos ensinar alguma coisa sobre o assunto, na medida em que procura os movimentos sociais (sujeitos coletivos) como parceiros de luta no combate doena. as campanhas baseadas no medo foram substitudas h muito tempo por campanhas mais instrutivas e que apostam na vida e na autonomia das pessoas. estas so, talvez, as principais caractersticas de aes de sade coletiva ampliadas: buscar sujeitos coletivos como parceiros de luta pela sade, em vez de buscar perpetuar relaes de submisso. este compromisso nos obriga a buscar as potncias coletivas, evitar a culpabilizao, estar atentos s relaes de poder (macro e micropolticas).

31

Ministrio da Sade

Equipe de Referncia e Apoio Matricial


o conceito de equipe de referncia simples. Podemos tomar como exemplo a equipe multiprofissional de sade da Famlia, que referncia para uma determinada populao. no plano da gesto, esta referncia facilita um vnculo especfico entre um grupo de profissionais e certo nmero de usurios. isso possibilita uma gesto mais centrada nos fins (coproduo de sade e de autonomia) do que nos meios (consultas por hora, por exemplo) e tende a produzir maior corresponsabilizao entre profissionais, equipe e usurios. as equipes de referncia e apoio Matricial surgiram como arranjo de organizao e de gesto dos servios de sade como forma de superar a racionalidade gerencial tradicionalmente verticalizada, compartimentalizada e produtora de processo de trabalho fragmentado e alienante para o trabalhador. nesse sentido, a proposta de equipes de referncia vai alm da responsabilizao e chega at a diviso do poder gerencial. as equipes transdisciplinares devem ter algum poder de deciso na organizao, principalmente no que diz respeito ao processo de trabalho da equipe. no h como propor humanizao da gesto e da ateno sem propor um equilbrio maior de poderes nas relaes entre os trabalhadores dentro da organizao e na relao da organizao com o usurio. H muitas possibilidades de operacionalizao de apoio Matricial. Vamos destacar duas modalidades que tendem a carregar consigo toda a
32

Clnica ampliada e compartilhada

potncia desse arranjo: o atendimento conjunto e a discusso de casos/formulao de Projetos teraputicos singulares. o atendimento conjunto consiste em realizar uma interveno tendo como sujeitos de ao o profissional de sade e o apoiador matricial em coproduo. realizar, em conjunto com o apoiador ou equipe de apoio matricial, uma consulta no consultrio, na enfermaria, no pronto socorro, no domiclio, ou em outro espao; coordenar um grupo; realizar um procedimento. a inteno possibilitar a troca de saberes e de prticas em ato, gerando experincia para ambos os profissionais envolvidos. a discusso de casos e formulao de Projetos teraputicos singulares consiste na prtica de reunies nas quais participam profissionais de referncia do caso em questo, seja de um usurio ou um grupo deles, e o apoiador ou equipe de apoio Matricial. na ateno bsica, geralmente, os casos elencados para esse tipo de discusso so aqueles

Para que se realize uma clnica adequada, preciso saber, alm do que o sujeito apresenta de igual, o que ele apresenta de diferente, de singular.
33

Ministrio da Sade

mais complexos. J em hospitais e servios especializados, muitas vezes so feitos projetos teraputicos singulares para todos os casos. a ideia rever e problematizar o caso contando com aportes e possveis modificaes de abordagem que o apoio pode trazer e, da em diante, rever um planejamento de aes que pode ou no incluir a participao direta do apoio ou de outros servios de sade da rede, de acordo com as necessidades levantadas. num servio hospitalar, pode-se definir a equipe de referncia como o conjunto de profissionais que se responsabiliza pelos mesmos usurios cotidianamente. Por exemplo, um certo nmero de leitos em uma enfermaria a cargo de uma equipe. esta mesma equipe pode ter profissionais que trabalhem como apoiadores, quando fazem uma interconsulta ou um procedimento com usurios que esto sob a responsabilidade de outra equipe. a diferena do apoio e da interconsulta tradicional que o apoiador faz mais do que a interconsulta: ele deve negociar sua proposta com a equipe responsvel. ou seja, de responsabilidade da equipe de referncia entender as propostas, as implicaes e as interaes que o diagnstico e a proposta do apoiador vo produzir. nessa proposta, no possvel transferir a responsabilidade dos pedaos do usurio por especialidades. as unidades de urgncia e emergncia tambm podem adotar a mesma lgica interna de diviso por equipes de referncia em relao aos leitos de observao ou de espera para internao. estas equipes devero encontrar formas

34

Clnica ampliada e compartilhada

de lidar com as trocas de planto sem perder o seguimento e tentando construir projetos teraputicos. durante o dia, recomendvel dispor de profissionais com contratos de diaristas para poder acompanhar os frequentadores assduos e os internados de forma mais eficaz e constituir, de fato, uma equipe multiprofissional. no entanto, mesmo quando h esta insero horizontal de profissionais no servio necessrio trocar plantes. estes momentos podem ser valorizados para a construo de Projetos teraputicos singulares. as equipes de referncia nas unidades de urgncia devero se responsabilizar pelos usurios que as procuram, devendo buscar formas de contato com as unidades internas do hospital. enquanto um usurio aguarda uma internao no pronto-socorro, ele deve ser considerado como de responsabilidade da equipe de referncia da urgncia, para evitar que o paciente fique abandonado no vcuo das unidades hospitalares. H tambm os contratos com as unidades externas do hospital: as equipes de ateno bsica ou de um servio de especialidade precisam saber no somente por meio do usurio que um paciente sob sua responsabilidade est usando assiduamente uma unidade de urgncia ou apresentou uma complicao de um problema crnico. preciso criar novas formas de comunicao na rede assistencial a partir do apoio Matricial. Hospitais e servios de especialidade esto em posio privilegiada, do ponto de vista epidemiolgico, para perceber tendncias sanitrias

35

Ministrio da Sade

e dificuldades tcnicas. o apoio Matricial convida estes servios a utilizar este privilgio com responsabilidade e competncia pedaggica, assumindo um papel na qualificao e construo da rede assistencial. em relao rede de especialidades, como funciona o princpio da equipe de referncia? da mesma forma. os centros de especialidade passam a ter dois usurios: os seus usurios propriamente ditos e as equipes de referncia da ateno bsica, com a qual estes usurios sero compartilhados. Um grande centro de especialidade pode ter vrias equipes de referncia locais. o contrato de gesto com o gestor local no pode ser mais apenas sobre o nmero de procedimentos, mas tambm sobre os resultados. Um centro de referncia em oncologia, por exemplo, vai ter muitos usurios crnicos ou sob tratamento longo. os seus resultados podem depender tambm da equipe local de sade da Famlia, da capacidade desta de lidar com a rede social necessria a um bom ps-operatrio, ou do atendimento adequado de pequenas intercorrncias. a equipe especialista poderia fazer reunies com a equipe local, para trocar informaes, orientar e planejar conjuntamente o projeto teraputico de usurios compartilhados que esto em situao mais grave. Quem est na ateno bsica tem um ponto de vista diferente e complementar

36

Clnica ampliada e compartilhada

ao de quem est num centro de referncia. a equipe na ateno bsica tem mais chance de conhecer a famlia a longo tempo, conhecer a situao afetiva, as consequncias e o significado do adoecimento de um deles. o centro de especialidade ter uma viso mais focalizada na doena. Um especialista em cardiologia pode tanto discutir projetos teraputicos de usurios crnicos compartilhados com as equipes locais como trabalhar para aumentar a autonomia das equipes locais, capacitando-as melhor, evitando assim compartilhamentos desnecessrios.

37

Ministrio da Sade

a proposta dos ncleos de apoio sade da Famlia (nasf) pode ser entendida como uma proposta de apoio Matricial. se o contrato do profissional de nutrio, por exemplo, no for de apoio Matricial, sua ao em consultas individuais ser segmentada e ele no dar conta da demanda. Por outro lado, se ele aprender a fazer o apoio, poder compartilhar os seus saberes para que as equipes na ateno bsica, sob sua responsabilidade, sejam capazes de resolver os problemas mais comuns. este nutricionista participaria das reunies com as equipes para fazer projetos teraputicos singulares nos casos mais complicados, ou faria atendimentos conjuntos, como referidos acima. a ateno individual pode ocorrer, mas no deve se configurar na principal atividade do nutricionista. evidentemente, para que isso acontea, o profissional que faz apoio deve adquirir novas competncias pedaggicas e o contrato com o gestor deve ser muito claro. a proposta de equipe de referncia exige a aquisio de novas capacidades tcnicas e pedaggicas tanto por parte

as dificuldades no trabalho em sade refletem baixa grupalidade solidria na equipe, alta conflitividade, dificuldade de vislumbrar os resultados do trabalho.
38

Clnica ampliada e compartilhada

dos gestores quanto dos trabalhadores. um processo de aprendizado coletivo, cuja possibilidade de sucesso est fundamentada no grande potencial resolutivo e de satisfao que ela pode trazer aos usurios e trabalhadores. importante para a humanizao porque, se os servios e os saberes profissionais muitas vezes recortam os pacientes em partes ou patologias, as equipes de referncia so uma forma de resgatar o compromisso com o sujeito, reconhecendo toda a complexidade do seu adoecer e do seu projeto teraputico.

Projeto Teraputico Singular


o Projeto teraputico singular um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio Matricial se necessrio. Geralmente dedicado a situaes mais complexas. no fundo, uma variao da discusso de caso clnico. Foi bastante desenvolvido em espaos de ateno sade mental como forma de propiciar uma atuao integrada da equipe valorizando outros aspectos alm do diagnstico psiquitrico e da medicao no tratamento dos usurios. Portanto, uma reunio de toda a equipe em que todas as opinies so importantes para ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em sade e, consequentemente, para definio de propostas de aes.

39

Ministrio da Sade

o nome Projeto teraputico singular, em lugar de Projeto teraputico individual, como tambm conhecido, nos parece melhor porque destaca que o projeto pode ser feito para grupos ou famlias e no s para indivduos, alm de frisar que o projeto busca a singularidade (a diferena) como elemento central de articulao (lembrando que os diagnsticos tendem a igualar os sujeitos e minimizar as diferenas: hipertensos, diabticos etc.).

40

Clnica ampliada e compartilhada

o Projeto teraputico singular contm quatro movimentos: 1) definir hipteses diagnsticas: este momento dever conter uma avaliao orgnica, psicolgica e social que possibilite uma concluso a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usurio. o conceito de vulnerabilidade (psicolgica, orgnica e social) muito til e deve ser valorizado na discusso. a equipe deve tentar captar como o sujeito singular se produz diante de foras como as doenas, os desejos e os interesses, assim como tambm o trabalho, a cultura, a famlia e a rede social. ou seja, tentar entender o que o sujeito faz de tudo que fizeram dele, procurando no s os problemas, mas as potencialidades. importante lembrar de verificar se todos na equipe compartilham das principais hipteses diagnsticas, e sempre que possvel aprofundar as explicaes (por que tal hiptese ou fato ocorreu?). 2) definio de metas: uma vez que a equipe fez os diagnsticos, ela faz propostas de curto, mdio e longo prazo, que sero negociadas com o sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vnculo melhor.

os motivos e as expectativas das pessoas precisam ser trabalhados na Clnica ampliada para diminuir o nmero de doenas causadas por tratamento inadequado.
41

Ministrio da Sade

3) diviso de responsabilidades: importante definir as tarefas de cada um com clareza. Uma estratgia que procura favorecer a continuidade e articulao entre formulao, aes e reavaliaes e promover uma dinmica de continuidade do Projeto teraputico singular a escolha de um profissional de referncia. no o mesmo que responsvel pelo caso, mas aquele que articula e vigia o processo. Procura estar informado do andamento de todas as aes planejadas no Projeto teraputico singular. aquele que a famlia procura quando sente necessidade. o que aciona a equipe caso acontea um evento muito importante. articula grupos menores de profissionais para a resoluo de questes pontuais surgidas no andamento da implementao do Projeto teraputico singular. Pode ser qualquer componente da equipe, independente de formao. Geralmente se escolhe aquele com modo de vinculao mais estratgico no caso em discusso. 4) reavaliao: momento em que se discutir a evoluo e se faro as devidas correes de rumo. simples, mas alguns aspectos precisam ser observados: a) a escolha dos casos para reunies de Projeto teraputico singular: na ateno bsica a proposta de que sejam escolhidos usurios ou famlias em situaes mais graves ou difceis, na opinio de alguns membros da equipe (qualquer membro da equipe pode propor um caso para discusso). na ateno hospitalar e centros de especialidades, provavelmente todos os pacientes precisam de um Projeto teraputico singular.
42

Clnica ampliada e compartilhada

b) as reunies para discusso de Projeto teraputico singular: de todos os aspectos que j discutimos em relao reunio de equipe, o mais importante no caso deste encontro para a realizao do Projeto teraputico singular o vnculo dos membros da equipe com o usurio e a famlia. Cada membro da equipe, a partir dos vnculos que construiu, trar para a reunio aspectos diferentes e poder tambm receber tarefas diferentes, de acordo com a intensidade e a qualidade desse vnculo alm do ncleo profissional. defendemos que os profissionais que tenham vnculo mais estreito assumam mais responsabilidade na coordenao do Projeto teraputico singular. assim como o mdico generalista ou outro especialista pode assumir a coordenao de um tratamento frente a outros profissionais, um membro da equipe tambm pode assumir a coordenao de um Projeto teraputico singular frente equipe. c) tem sido importante para muitas equipes na ateno bsica e centros de especialidades reservar um tempo fixo, semanal ou quinzenal, para reunies exclusivas do Projeto teraputico singular. em hospitais, as reunies geralmente tm que ser dirias. d) o tempo de um Projeto teraputico singular: o tempo mais dilatado de formulao e acompanhamento do Projeto teraputico singular depende da caracterstica de cada servio. servios de sade na ateno bsica e centros de especialidades com usurios crnicos tm um seguimento longo (longitudinalidade) e tambm uma necessidade maior da Clnica ampliada. isso, naturalmente, significa
43

Ministrio da Sade

processos de aprendizado e transformao diferenciados. servios com tempo de permanncia e vnculo menores faro Projetos teraputicos singulares com tempos mais curtos. o mais difcil desfazer um vis imediatista. Muitas informaes essenciais surgem no decorrer do seguimento e a partir do vnculo com o usurio. a histria, em geral, vai se construindo aos poucos, embora, obviamente, no se possa falar de regras fixas para um processo que relacional e complexo. e) Projeto teraputico singular e Mudana: quando ainda existem possibilidades de tratamento para uma doena, no muito difcil provar que o investimento da equipe de sade faz diferena no resultado. o encorajamento e o apoio podem contribuir para evitar uma

44

Clnica ampliada e compartilhada

atitude passiva por parte do usurio. Uma pessoa menos deprimida, que assume um projeto teraputico solidrio como projeto em que se (re)constri e acredita que poder ser mais feliz, evidentemente tende a ter um prognstico e uma resposta clnica melhor. no entanto, no se costuma investir em usurios que se acreditam condenados, seja por si mesmos, como no caso de um alcoolista, seja pela estatstica, como no caso de uma patologia grave. se esta participao do usurio importante, necessrio persegui-la com um mnimo de tcnica e organizao. no bastam o diagnstico e a conduta padronizados. nos casos de prognstico fechado, ou seja, de usurios para os quais existem poucas opes teraputicas, como no caso dos usurios sem possibilidade de cura ou controle da doena, mais fcil ainda para uma equipe exi-

45

Ministrio da Sade

mir-se de dedicar-se a eles, embora, mesmo nesses casos, seja bastante evidente que possvel morrer com mais ou menos sofrimento, dependendo de como o usurio e a famlia entendem, sentem e lidam com a morte. o Projeto teraputico singular, nesses casos, pode ser importante como ferramenta gerencial, uma vez em que constitui um espao coletivo em que se pode falar do sofrimento dos trabalhadores em lidar com determinada situao. a presuno de no-envolvimento compromete as aes de cuidado e adoece trabalhadores de sade e usurios, porque, como se sabe, um mecanismo de negao simples, que tem eficincia precria. o melhor aprender a lidar com o sofrimento inerente ao trabalho em sade de forma solidria na equipe, ou seja, criando condies para que se possa falar dele quando ocorrer. diante dessa tendncia, importante no Projeto teraputico singular uma certa crena de que a pessoa tem grande poder de mudar a sua relao com a vida e com a prpria doena. a herana das revolues na sade Mental (reforma Psiquitrica), experimentando a proposta de que o sujeito construo permanente e que pode produzir margens de manobra, deve ser incorporada na Clnica ampliada e no Projeto teraputico singular. equipe cabe exercitar uma abertura para o imprevisvel e para o novo e lidar com a possvel ansiedade que essa proposta traz. nas situaes em que s se enxergavam certezas, podem-se ver possibilidades. nas situaes em que se enxergavam apenas igualdades, podem-se encontrar, a partir dos esforos do Projeto teraputico singular, grandes diferenas. nas situaes em que se imaginava haver pouco o que
46

Clnica ampliada e compartilhada

fazer, pode-se encontrar muito trabalho. as possibilidades descortinadas por este tipo de abordagem tm que ser trabalhadas cuidadosamente pela equipe para evitar atropelamentos. o caminho do usurio ou do coletivo somente dele, e ele que dir se e quando quer ir, negociando ou rejeitando as ofertas da equipe de sade.

Uma anamnese para a Clnica Ampliada e o Projeto Teraputico Singular


a concepo de Clnica ampliada e a proposta do Projeto teraputico singular convidam-nos a entender que as situaes percebidas pela equipe como de difcil resoluo so situaes que esbarram nos limites da clnica tradicional. necessrio, portanto, que se forneam instrumentos para que os profissionais possam lidar consigo mesmos e com cada sujeito acometido por uma doena de forma diferente da tradicional. se todos os membros da equipe fazem as mesmas perguntas e conversam da mesma forma com o usurio, a reunio de Projeto teraputico singular pode no acrescentar grande coisa. ou seja, preciso fazer as perguntas da anamnese tradicional, mas dando espao para as ideias e as palavras do usurio. exceto quando ocorra alguma urgncia ou dvida quanto ao diagnstico orgnico, no preciso direcionar demais as perguntas e muito menos duvidar dos fatos que a teoria no explica (s di quando

47

Ministrio da Sade

chove, por exemplo). Uma histria clnica mais completa, sem filtros, tem uma funo teraputica em si mesma, na medida em que situa os sintomas na vida do sujeito e d a ele a possibilidade de falar, o que implica algum grau de anlise sobre a prpria situao. alm disso, esta anamnese permite que os profissionais reconheam as singularidades do sujeito e os limites das classificaes diagnsticas.

a partir da percepo da complexidade do sujeito acometido por uma doena, o profissional pode perceber que muitos determinantes do problema no esto ao alcance de intervenes pontuais e isoladas. Fica clara a necessidade do protagonismo do sujeito no projeto de sua cura: autonomia. a partir da anamnese ampliada, o tema da interveno ganha destaque. Quando a histria clnica revela um sujeito doente imerso em teias de relaes com as pessoas e as instituies, a tendncia dos profissionais de sade de adotar uma atitude apostlica ou infantilizante.

o processo de medicalizao da vida faz diminuir a autonomia e aumenta a dependncia ou a resistncia ao tratamento.

48

Clnica ampliada e compartilhada

Propomos que no predomine nem a postura radicalmente neutra, que valoriza sobremaneira a no-interveno, nem aquela, tpica na prtica biomdica, que pressupe que o sujeito acometido por uma doena seja passivo diante das propostas. outra funo teraputica da histria clnica acontece quando o usurio estimulado a qualificar e situar cada sintoma em relao aos seus sentimentos e outros eventos da vida (modalizao). exemplo: no caso de um usurio que apresenta falta de ar, interessante saber como ele se sente naquele momento: com medo? Conformado? agitado? o que melhora e o que piora os sintomas? Que fatos aconteceram prximo crise? isso importante porque, culturalmente, a doena e o corpo podem ser vistos com um certo distanciamento e no incomum a produo de uma certa esquizofrenia, que leva muitas pessoas ao servio de sade como se elas estivessem levando o carro ao mecnico: a doena e o corpo ficam dissociados da vida. na medida em que a histria clnica traz para perto dos sintomas e queixas elementos da vida do sujeito, ela permite que haja um aumento da conscincia sobre as relaes da queixa com a vida. Quando a doena ou os seus determinantes esto fora do usurio, a cura tambm est fora, o que possibilita uma certa passividade em relao doena e ao tratamento. o que chamamos de histria psi em parte est misturado com o que chamamos de histria clnica, mas aproveitamos recursos do campo da sade mental para destacar aspectos que nos parecem essenciais:

49

Ministrio da Sade

Procurar descobrir o sentido da doena para o usurio; respeitar e ajudar na construo de relaes causais prprias, mesmo que no sejam coincidentes com a cincia oficial. exemplo: por que voc acha que adoeceu? impressionante perceber as portas que essa pergunta abre na Clnica: ela ajuda a entender quais redes de causalidades o sujeito atribui ao seu adoecimento. em doenas crnicas como a diabetes, quando a sua primeira manifestao est associada a um evento mrbido, como um falecimento familiar ou uma briga, as pioras no controle glicmico estaro muitas vezes relacionadas a eventos semelhantes (na perspectiva do sujeito acometido pela diabetes). ao fazer esta pergunta, muitas vezes damos um passo no sentido de ajudar o sujeito a reconhecer e aprender a lidar com os eventos de forma menos adoecedora; Procurar conhecer as singularidades do sujeito, perguntando sobre os medos, as raivas, as manias, o temperamento, seu sono e sonhos. so perguntas que ajudam a entender a dinmica do sujeito e suas caractersticas. elas tm importncia teraputica, pois possibilitam a associao de aspectos muito singulares da vida com o projeto teraputico;
50

Clnica ampliada e compartilhada

Procurar avaliar se h negao da doena, qual a capacidade de autonomia e quais os possveis ganhos secundrios com a doena. na medida em que a conversa transcorre possvel, dependendo da situao, fazer estas avaliaes, que podem ser muito teis na elaborao do projeto teraputico;

51

Ministrio da Sade

Procurar perceber a chamada contratransferncia, ou seja, os sentimentos que o profissional desenvolve pelo usurio durante os encontros; procurar descobrir os limites e as possibilidades que esses sentimentos produzem na relao clnica. existem muitas pessoas e instituies falando na conversa entre dois sujeitos. o profissional est imerso nestas foras. Perceber a raiva, os incmodos, os rtulos utilizados (bbado, poliqueixoso, etc.), ajuda a entender os rumos da relao teraputica, na medida em que, ato contnuo, pode-se avaliar como se est lidando com estas foras. num campo menos sutil, importante tambm analisar se as intenes do profissional esto de acordo com a demanda do usurio. o profissional pode desejar que o sujeito use preservativo e no se arrisque com dst ou uma gravidez indesejada; o sujeito pode estar apaixonado. o profissional quer controlar a glicemia; o sujeito quer ser feliz. enfim, preciso verificar as intenes, as linhas de fora que interferem na relao profissional-usurio, para produzir algum caminho comum;

no h como propor humanizao da gesto e da ateno sem um equilbrio maior de poderes nas relaes entre os trabalhadores e na relao com o usurio.

52

Clnica ampliada e compartilhada

Procurar conhecer quais os projetos e desejos do usurio. os desejos aglutinam uma enorme quantidade de energia das pessoas e podem ou no ser extremamente teraputicos. s no podem ser ignorados; Conhecer as atividades de lazer (do presente e do passado) muito importante. a simples presena ou ausncia de atividades prazerosas bastante indicativa da situao do usurio; por outro lado, conhecer os fatores que mais desencadeiam transtornos no usurio tambm pode ser decisivo num projeto teraputico. so questes que em um nmero muito razovel de vezes apontam caminhos, seno para os projetos teraputicos, pelo menos para o aprofundamento do vnculo e da compreenso do sujeito; Fazer a histria de vida, permitindo que se faa uma narrativa, um recurso que pode incluir grande parte das questes propostas acima. Com a vantagem de que, se os fatos passados no mudam, as narrativas podem mudar, e isto pode fazer muita diferena. Como esta tcnica demanda mais tempo, deve ser usada com mais critrio. Muitas vezes, requer tambm um vnculo e um preparo anterior conversa, para que seja frutfera. Vrias tcnicas de abordagem familiar, como o ecomapa, rede social significativa entre outras, podem enriquecer esta narrativa. o importante que estes so momentos que possibilitam um autoconhecimento e uma compreenso do momento vivido atualmente no contexto de vida de cada um. ento, muito mais do que o profissional conhecer a vida do usurio, estamos falando de o usurio poder se reconhecer diante do problema

53

Ministrio da Sade

de sade, com a sua histria. Por ltimo, em relao insero social do sujeito, acreditamos que as informaes mais importantes j foram ao menos aventadas no decorrer das questes anteriores, visto que o usurio falou da sua vida. no entanto, nunca demais lembrar que as questes relativas s condies de sobrevivncia (moradia, alimentao, saneamento, renda, etc.) ou da insero do sujeito em instituies poderosas - religio, trfico, trabalho - frequentemente esto entre os determinantes principais dos problemas de sade e sempre sero fundamentais para o projeto teraputico.

54

Clnica ampliada e compartilhada

a partir de todo este processo, chega-se a uma proposta, que deve comear a ser negociada com o usurio. se o objetivo que o projeto seja incorporado pelo usurio, essa negociao deve ser flexvel, sensvel s mudanas de curso e atenta aos detalhes. importante que haja um membro da equipe que se responsabilize por um vnculo mais direto e acompanhe o processo (coordenao). Geralmente, esta pessoa deve ser aquela com quem o usurio tem um vnculo mais positivo.

A reunio de equipe
preciso reconhecer que a forma tradicional de fazer gesto (CaMPos, 2000) tem uma viso muito restrita do que seja uma reunio. Para que a equipe consiga inventar um projeto teraputico e negoci-lo com o usurio, importante lembrar que reunio de equipe no um espao apenas para que uma pessoa da equipe distribua tarefas s outras. reunio um espao de dilogo e preciso que haja um clima em que todos tenham direito voz e opinio. Como vivemos numa sociedade em que os espaos do cotidiano so muito autoritrios, comum que uns estejam acostumados a mandar e outros a calar e obedecer. Criar um clima fraterno de troca de opinies (inclusive crticas), associado objetividade nas reunies, exige um aprendizado de todas as partes e a primeira tarefa de qualquer equipe.

55

Ministrio da Sade

Projeto Teraputico Singular e gesto


as discusses para construo e acompanhamento do Projeto teraputico singular so excelentes oportunidades para a valorizao dos trabalhadores da equipe de sade. Haver uma alternncia de relevncias entre os diferentes trabalhos, de forma que, em cada momento, alguns membros da equipe estaro mais protagonistas e criativos do que outros (j que as necessidades de cada usurio variam no tempo). no decorrer do tempo, vai ficando evidente a interdependncia entre todos na equipe. a percepo e o reconhecimento na equipe desta variao de importncia uma forma importante de reconhecer e valorizar a obra criativa e singular de cada um.

o espao do Projeto teraputico singular tambm privilegiado para que a equipe construa a articulao dos diversos recursos de interveno dos quais ela dispe, ou seja, faa um cardpio com as vrias possibilidades de recursos disponveis, percebendo que em cada momento alguns tero mais relevncia que outros. dessa forma, um espao importantssimo para avaliao e aperfeioamento desses mesmos recursos (Por que funcionou ou no funcionou esta ou aquela proposta?). outra importante utilidade gerencial dos encontros de Projeto teraputico singular o matriciamento com (outros) especialistas. medida que a equipe consegue perceber seus limites e suas dificuldades - e esta uma paradoxal
56

Clnica ampliada e compartilhada

condio de aprendizado e superao - ela pode pedir ajuda. Quando existe um interesse sobre determinado tema, a capacidade de aprendizado maior. Portanto, este , potencialmente, um excelente espao de formao permanente. Por outro lado, um espao de troca e de aprendizado para os apoiadores matriciais, que tambm experimentaro aplicar seus saberes em uma condio complexa, recheada de variveis com as quais nem sempre o recorte de uma especialidade est acostumado a lidar. este encontro mais fecundo quando h um contrato na rede assistencial sobre a existncia de equipes de referncia e apoio Matricial. Para que as reunies funcionem, preciso construir um clima favorvel ao dilogo, em que todos aprendam a falar e ouvir, inclusive crticas. o reconhecimento de limites, como dissemos, fundamental para a inveno de possibilidades. Mas preciso mais do que isso: preciso que haja um clima de liberdade de pensar o novo. o peso da hierarquia, que tem respaldo no somente na organizao, mas tambm nas valorizaes sociais entre as diferentes corporaes, pode impedir um dilogo real em que pensamentos e sentimentos possam ser livremente expressados.

a proposta de equipe de referncia exige a aquisio de novas capacidades tcnicas e pedaggicas tanto por parte dos gestores quanto dos trabalhadores.
57

Ministrio da Sade

algumas questes disparadoras que as equipes de sade podem utilizar para comear a praticar a formulao do Projeto teraputico singular em grupo e a problematizar a sua relao com os usurios: Quem so as pessoas envolvidas no caso? De onde vm? Onde moram? Como moram? Como se organizam? O que elas acham do lugar que moram e da vida que tm? Como lidamos com esses modos de ver e de viver? Qual a relao entre elas e delas com os profissionais da equipe? De que forma o caso surgiu para a equipe? Qual e como vemos a situao envolvida no caso? Essa situao problema para quem? Essa situao problema de quem? Por que vejo essa situao como problema? Por que discutir esse problema e no outro? O que j foi feito pela equipe e por outros servios nesse caso? O que a equipe tem feito com relao ao caso? Que estratgia/aposta/nfase tm sido utilizadas para enfrentar o problema? Como este(s) usurio(s) tem/tm respondido a essas aes da equipe?

58

Clnica ampliada e compartilhada

Como a maneira de agir, de pensar e de se relacionar da equipe pode ter interferido nessa(s) resposta(s)? O que nos mobiliza neste(s) usurio(s)? Como estivemos lidando com essas mobilizaes at agora? O que os outros servios de sade tm feito com relao ao caso? Como avaliamos essas aes? a que riscos (individuais, polticos, sociais) acreditamos que essas pessoas esto expostas? Que processos de vulnerabilidade essas pessoas esto vivenciando? O que influencia ou determina negativamente a situao (no sentido da produo de sofrimentos ou de agravos)? Como essas pessoas procuram superar essas questes? O que protege ou influencia positivamente a situao (no sentido da diminuio ou superao de sofrimentos ou de agravos)? Como essas pessoas buscam redes para ampliar essas possibilidades? Como os modos de organizar o servio de sade e as maneiras de agir da equipe podem estar aumentando ou diminuindo vulnerabilidades na relao com essas pessoas? Que necessidades de sade devem ser respondidas nesse caso? o que os usurios consideram como suas necessidades?

59

Ministrio da Sade

Quais objetivos devem ser alcanados no Projeto teraputico singular? Quais objetivos os usurios querem alcanar? Que hipteses temos sobre como a problemtica se explica e se soluciona? Como o usurio imagina que seu problema ser solucionado? Que aes, responsveis e prazos sero necessrios no Projeto teraputico singular? Com quem e como iremos negociar e pactuar essas aes? Como o usurio e sua famlia entendem essas aes? Qual o papel do(s) usurio(s) no Projeto teraputico singular? o que ele(s) acha de assumir algumas aes? Quem o melhor profissional para assumir o papel de referncia? Quando provavelmente ser preciso discutir ou reavaliar o Projeto teraputico singular?

60

Clnica ampliada e compartilhada

61

Ministrio da Sade

Referncias
aYres, J. r. C. M. et al. o conceito de vulnerabilidade e as prticas de sade: novas perspectivas e desafios. in: CZeresnia, d.; Freitas, C. M. (org.). Promoo da Sade: conceitos, reflexes, tendncias. rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 117-140. CaMPBeLL, s. M. et al. identifying predictors of high quality care in english general practice: observational study. BMJ, [s.l.], v. 323, p. 784, 2001. CaMPos, G. W. s. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reforma das pessoas: o caso da sade. in: CeCLio, L. C. o. (org.). Inventando a mudana na sade. so Paulo: Hucitec, 1994. p. 29-87. ______. o anti-taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. Cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 14, n. 4, p. 863-870, out./dez. 1998. ______. Sade Paidia. so Paulo: Hucitec, 2003. ______. subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em sade. in: MerHY, e. e.; onoCKo, r. (org.). Agir em sade: um desafio para o pblico. so Paulo: Hucitec, 1997. p. 197-228. ______. Um Mtodo para Anlise e Co-gesto de Coletivos: a constituio do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o mtodo da roda. so Paulo: Hucitec, 2000.

62

Clnica ampliada e compartilhada

CaMPos, G. W. s; doMitti, a. C. apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407, fev. 2007 CUnHa, G. t. A Construo da Clnica Ampliada na Ateno Bsica. 2. ed. so Paulo: Hucitec, 2005. CaMPos, r. o. a gesto: espao de interveno, anlise e especificidades tcnicas. in: CaMPos, G. W. s. Sade Paidia. so Paulo: Hucitec, 2003. iLLiCH, i. Nmesis da medicina: a expropriao da sade. so Paulo: nova Fronteira, 1975. KLoetZeL, K. raciocnio Clnico. in: dUnCan, B. B. Medicina Ambulatorial: Condutas Clnicas em ateno Primria. 2. ed. Porto alegre: [s.n.], 1996. Cap. 1, p. 46-49. LanCetti, a. Clnica Peripattica. so Paulo: Hucitec, 2005. oLiVeira, G. n. O projeto teraputico e a mudana nos modos de produzir sade. so Paulo: Hucitec, 2008. ______. o projeto teraputico singular. in: GUerreiro, a. P; CaMPos, G. W. s. (org.). Manual de Prticas de Ateno Bsica Sade Ampliada e Compartilhada. so Paulo: Hucitec, 2008. Passos, eduardo; Barros, r. B. de. Clnica e Biopoltica no Contemporneo. Revista de Psicologia Clnica, rio de Janeiro, v. 16, p. 71-79, 2001. Porto, L. s. o Paciente Problema. in: dUnCan, B. B. Medicina Ambulatorial: Condutas Clnicas em ateno Primria. 2. ed. Porto alegre: [s.n.], Cap. 7, p. 586-592, 1996. rose, Geoffrey. sick individuals and sick populations. Bull World Health Organ, [s.l.], v. 79, n. 10, p. 32-38, 2001. issn 0042-9686.

63

Ministrio da Sade

roYaL CoLLeGe oF PHYsiCians oF London; roYaL CoLLeGe oF GeneraL PraCtitioners; nHs aLLianCe. Clinicians, services and commissioning in chronic disease management in the NHS: the need for coordinated management programmes: report of a joint working party of the royal College of Physicians of London, the royal College of General Practitioners and the nHs alliance. [s.l.]: nHs alliance, 2004. siLVa, a. L. a.; FonseCa, r. M. G. s. Processo de trabalho em sade mental e o campo psicossocial. Revista Latino-Americana de Enfermagem, [s.l.], v. 13, n. 3, p. 441-9, maio/jun. 2005. starFieLd, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Unesco: Ministrio da sade, 2002. ______. Coordenao da ateno: juntando tudo. in: ______. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Unesco: Ministrio da sade, 2002. p. 365. ______. is Us Health really the Best in the World? Am. J. Med., [s.l.], n. 284, p. 483-485, 2000. tesser, C. d.; LUZ, M. t.; CaMPos, G. W. s. Influncias da biomedicina na crise da ateno sade: a dicotomia entre a doena do mdico e a doena do doente: seminrio de Cultura Histria e Poltica. rio de Janeiro: iMs: Uerj, 1998. 30 p. (srie estudos em sade Coletiva, n. 177).

64

Clnica ampliada e compartilhada

65

Ministrio da Sade
ISBN 978-85-334-1582-9

9 788533 415829

Disque Sade 0800 61 1997 Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs

66