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HEMORRAGIAS

OBSTÉTRICAS

Dr. Paulo Rojas


Professor Assistente do Depto. de Tocoginecologia da UFSC
Professor de Tocoginecologia da Universidade do Sul do Estado(UNISUL)
Sangramento na Gestação
• CAUSAS NÃO-OBSTÉTRICAS
• Anormalidades da coagulação
• Patologias cervicais: erosões, ectopias,
pólipos, displasias, carcinomas
• Patologias vaginais:
lacerações,vaginites,varizes
De sc olame nto Pr em atu ro de
Placenta
Placenta pr évi a
Rotu ra uter ina
Placenta
• A placenta nasce junto com o embrião, depois que o ovo fecundado
se implanta na parede uterina, normalmente no fundo uterino

• Mede de 22 a 22 centímetros de diâmetro e tem dois a três


centímetros de espessura.
Placenta
Funções

 Proteção

 Alimentação

 Hormonal
Descolamento Prematuro da
Placenta
Definição

É o descolamento da
placenta normoinserida
antes do nascimento do
feto, em gestações com
mais de 20 semanas.
Descolamento Prematuro da Placenta

Epidemiologia

• Ocorre em cerca de 0,5 – 1,5% das gestações


• Representa mais de 30% das hemorragias do
terceiro trimestre
• Cerca de 50% ocorre antes do TP, 40%
durante o período de dilatação e 10% no
período expulsivo
DESCOLAMENTO
PREMATURO DA PLACENTA
• INCIDÊNCIA: 1% das gestantes

• MORTALIDADE:
40-80% de mortalidade perinatal
• 2% de mortalidade materna
Descolamento Prematuro da Placenta
Etiologia

Maioria das vezes desconhecida, imprecisa e,


provavelmente, multifatorial
Descolamento Prematuro da Placenta

• Hipertensão • Tabagismo
• Idade avançada • Cocaína
• Multiparidade • Placenta
• Raça negra circunvalada
• Trauma • Miomatose uterina
• Gravidez gemelar • RPM
• Polidrâmnio • Corioamnionite
• Alcoolismo
Descolamento Prematuro da Placenta

Patologia

• Início do descolamento: Hemorragia decidual

• Hematoma retroplacentário
DESCOLAMENTO PREMATURO
DA PLACENTA
• PATOLOGIA:
• Início do processo com hemorragia na
decídua basal
• Formação do hematoma retroplacentar
• Infiltração de sangue no líquido amniótico,
miométrio, peritônio uterino,
trompas,ligamentos redondo, largo e
ovários
DESCOLAMENTO
PREMATURO DA PLACENTA
• PATOLOGIA (cont.)
• Útero de coloração violácea:apoplexia
uteroplacentária ou útero de Couvelaire
• Tromboplastina decidual>circulação
materna>cascata de coagulação>CIVD e
ativação do sistema fibrinolítico
Descolamento Prematuro da Placenta
• Morte fetal quando mais que 50% da
área da placenta esta descolada

• 80% hemorragia externa

• 20% hemorragia oculta

• Ocasionalmente hemoâmnio
DESCOLAMENTO
PREMATURO DA PLACENTA
• CLASSIFICAÇÃO DO D.P.P:
• Grau 0 (leve): não há sinais de
comprometimento; o diagnóstico é casual

• Grau 1(leve): sangramento vaginal,


hipersensibilidade do útero, mãe e RN
normais
CLASSIFICAÇÃO DE DPP
• Grau 2 (moderado):sangramento vaginal presente
ou não, hipertonia uterina, sofrimento fetal
presente, não há sinais de choque materno.
• Grau 3(grave): os mesmos sintomas anteriores,
dor abdominal intensa, sinais de choque e óbito
fetal.
• 3A: sem coagulopatia
• 3B: com coagulopatia
DIAGNÓSTICO DE D.P.P.
• Sintomatologia variável
• Dor abdominal leve ou intensa
• Hipertonia uterina( útero em pedra)
• Sangramento vaginal (80%)
• Associação com HAS ou fumo
• Sinais de choque, taquicardia, taquipnéia
• Cardiotocografia, USG, Dopplerfluxometria
QUADRO CLÍNICO:
• Palidez cutânea e mucosa
• Hipotensão
• Queda do débito URINÁRIO
• Nível pressórico falsamente normal
• Dor abdominal de intensidade variável
• Irritabilidade, sensibilidade e/ou hipertonia
• Hemorragia externa ou oculta
• Hemoâmnio
• Bradicardia, taquicardia, DIPs Tipo II
QUADRO CLÍNICO

• Nas formas graves o quadro


clínico é clássico, com dor
abdominal, hipertonia e
sangramento, podendo levar ao
choque, coagulopatia e alta
mortalidade fetal.
CONDUTA NO PRÉ-PARTO
• O DIAGNÓSTICO E A
CONDUTA PRECOCE SÃO AS
ÚNICAS FORMAS DE
MINIMIZAR O IMPACTO QUE
O DPP CAUSA NOS ÍNDICES
DE MORBIDADE E
MORTALIDADE MATERNA E
PERINATAL.
CONDUTA NO PRÉ-PARTO
• INTERNAÇÃO HOSPITALAR RÁPIDA

• ACESSO VENOSO

• REPOSIÇÃO VOLÊMICA

• SONDAGEM VESICAL

• EXAMES LABORATORIAIS
ACESSO VENOSO
• Veia calibrosa para infusão de volume

• PVC

• Intracath

• Flebotomia
REPOSIÇÃO DE VOLUME
• A REPOSIÇÃO DE VOLUME ABAIXO
DO INDICADO É , GERALMENTE, A
FALHA MAIS COMUM NA
MANIPULAÇÃO INICIAL DESSES
CASOS.
• CRISTALÓIDES: 2000 ml
• EDEMA AGUDO DE PULMÃO
EXAMES LABORATORIAIS

• TIPAGEM SANGÜÍNEA
• HEMOGRAMA
• GASOMETRIA ARTERIAL
• ELETRÓLITOS SÉRICOS
• URÉIA, CREATININA
• FIBRINOGÊNIO
• PDF, TTPA, TP, PLAQUETAS
CONDUTA NO PARTO : FETO
VIVO
• TRABALHO DE PARTO ADIANTADO
( PERÍODO EXPULSIVO):
amniotomia e parto via baixa

• FORA DO PERÍODO EXPULSIVO:


cesariana imediata
CONDUTA NO PARTO VIA
BAIXA
• EVITAR O FÓRCIPE
• EVITAR A EPISIOTOMIA
• REVISAR O CANAL DE PARTO
• SUTURAR LACERAÇÕES (COLO-
MUCOSAS)
• EPISIORRAFIA:SUTURA CUIDADOSA
DOS PLANOS, NÃO DEIXAR ESPAÇOS
MORTOS
• DRENO DE PENROSE FINO
CONDUTA NA CESARIANA
• Disponibilidade de hemoconcentrados
• Incisão mediana da cavidade abdominal
• Cuidados rigorosos com a hemostasia
• Útero de Couvelaire: massagem uterina,
ocitocina, metilergonavina, misoprostol,
histerectomia
• Drenagem da cavidade?
• Curativo compressivo
CONDUTA EM FETOS PREMATUROS
ASSINTOMÁTICOS
• Achados ecográficos casuais

• Corticóides

• Tocolíticos

• Avaliação rigorosa da vitalidade fetal

• Controle ultassonográfico periódico


CONDUTA NO PARTO COM FETO
MORTO
• Parto vaginal: evolução rápida : (4 a
6h)
• Amniotomia
• Grandes áreas de descolamento
(choque, coagulopatia, lesões renais)
• Ocitocina
• Equilíbrio da volemia
• Reposição dos fatores de coagulação
CONDUTA NO PUERPÉRIO (DPP e/ou
CID)
• Manter ocitocina em altas doses por
24h (SG 5% + 20 U de Ocitocina, 20-
40 gts, 8/8h)

• Atonia uterina sem resposta à


ocitocina: metilergonovina e/ou
misoprostol (intravaginal ou intra-
retal)
CONDUTA NO PUERPÉRIO (DPP
e/ou CID)
• Reavaliar laboratorialmente em 6 h
(hematócrito, plaquetas, fatores de
coagulação)

• Manter as medidas gerais da admissão

• Avaliação rigorosa da enfermagem


Descolamento Prematuro da Placenta
• 8 a 30% dos casos graves exibem alteração a
coagulação – CIVD

• Passagem para à circulação materna de


tromboplastina deciduoplacentária
estimulando a cascata de coagulação, com
conseqüente consumo de fibrinogênio
DIAGNÓSTICO DE CIVD
• CLÍNICO:
• Sangramento de locais de incisões, punções
• Sangramento de mucosas (epistaxe,
gengivorragia)
• Hemólise (anemia, hematúria, icterícia)
• Hipotensão
• Oligúria
DIAGNÓSTICO DE CIVD
• LABORATORIAL:
• Hemograma com contagem de plaquetas:
abaixo de 100.000 mm³ (N:150-300.000)
• Fibrinogênio: abaixo de 150 mg/dl
• Produtos da degradação da Fibrina (PDF):
acima de 20 mg/ml
• Tempo de Protrombina (TP):
aumentado (N: 12-15 s)
• Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (KTTP
ou TTPA): aumentada (N: 20-40s)
DIAGNÓSTICO DE CIVD
• TESTE DE WEINER:

• Teste rápido, simples, dispensa laboratório


• 5-10 ml de sangue/ tubo de ensaio/ 37º c
• Inverter a cada 30 seg/ 5 min
• Não formar coágulo: hipofibroginemia
CONDUTA NA CIVD:
• Reposição inicial com cristalóides:
• Isotônicos: soro fisiológico, ringer simples,
ringer lactato)
• Hipertônicos: solução salina
• Esvaziamento Uterino
• Terapia com hemocomponentes:
concentrado de hemácias, plasma fresco
congelado, concentrado de plaquetas,
crioprecipitado)
PLASMA FRESCO CONGELADO

• Correção dos fatores de coagulação : V,


VIII, fibrinogênio

• Dose de ataque: 10 ml/kg/peso

• Dose de manutenção: 10-30 ml/kg/dia 6/6h


CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

• Manter o Hct entre 25% e 30%

• 1 Unidade de Concentrdo de
Hemácias: elevam a Hb em 1.5 g e o
Hct em 3%

• Tipagem sangüínea desconhecida:


reposição com sangue O-
CONDUTA COM
HEMOCONCENTRADOS:
• PLAQUETAS: CRIOPRECIPITADOS

• < 20.000 mm³ • Fibrinogênio< 50mg%

• Dose: 1U/10 kg/ peso • Dose: 1U /10kg/dia

• 1- 2 vezes/dia
Placenta Prévia
Definição

Placenta prévia é toda


placenta inserida no
segmento inferior do útero
após 28 semanas de gestação
Placenta Prévia
Incidência

• Entre as primigestas é de
1:1500

• Entre as multíparas de 1:20

• Incidência é ascendente
até a 4a década de vida
ETIOLOGIA
• Cicatrizes endometriais prévias: cesáreas,
abortos, curetagens, biópsias
• Endometrites anteriores
• Placentas grandes:gestação gemelar,
isoimunização RH
• Idade avançada
• Multiparidade
Placenta Prévia
Classificação

• Placenta prévia centro total

• Placenta prévia centro parcial

• Placenta prévia marginal

• Placenta prévia lateral


Placenta Prévia
DIAGNÓSTICO:
• CLÍNICO

• ULTRASSONOGRÁFICO
Placenta Prévia

Diagnóstico

• Clínico

• Ultra-sonográfico - a partir da 28a semama gestação

Proibido o toque vaginal ou amnioscopia


(fazer primeiro o exame especular)
Placenta Prévia
Quadro Clínico
• Maior causa de hemorragia do 3o trimestre
• Indolor
• sem causa aparente
• Insidioso
• coloração rutilante
• sem fatores desencadeantes identificáveis
• pequena intensidade
• cessa espontaneamente
• ↑ com os sucessivos episódios
Placenta Prévia

Sinal de Barnes

Fenda da rotura das membranas


com distância inferior a 10 cm
do disco placentário
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL:
• DESCOLAMENTO PREMATURO DE
PLACENTA
• ROTURA UTERINA
• INSERÇÃO VELAMENTOSA DE
CORDÃO
• ROTURA DE SEIO MARGINAL
• GINECOPATIAS DA VAGINA E DA
CÉRVIX
CONDUTA:
• O MANEJO DA PACIENTE COM PLACENTA
PRÉVIA DEPENDE DE:

• quantidade de sangramento
• idade gestacional
• tipo de placentação
• apresentação fetal
• trabalho de parto
Placenta Prévia
Conduta

• Internação da paciente

• Controlar sinais vitais maternos

• Controlar o sangramento materno

• Controlar a vitalidade fetal

• Pesquisar a maturidade fetal – Interromper gestação


Paciente com 36 sem ou menos:
• TERAPIA EXPECTANTE:
• Internação hospitalar/manejo expectante
domiciliar
• Reposição líquida ou sangüínea
• Repouso no leito/ abstinência sexual
• Monitorização eletrônica fetal (CTG)
• Ultrassonografias periódicas
• Evitar toques vaginais e amnioscopias
• Corticoterapia
• Inibição do T. Parto: controverso
Paciente com mais de 36
semanas de gestação:
• INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO:

• Cesariana (80% dos casos)

• Parto via baixa: sangramento leve,


placentações laterais e/ou marginais
• Amniotomia
CONDUTA NO PARTO
NORMAL:
• Amniotomia precoce

• Monitorização fetal intraparto contínua

• Ocitocina pode ser utilizada


normalmente
CONDUTA NA CESARIANA
• Anestesia geral
• Disponibilidade de sangue/hemoderivados
• Incisão segmentar transversa/ corporal
• Hemostasia
• Pré-termo: tesoura curva (não usar dígito-
divulsão)
• Extração fetal:curagem uterina manual
convencional> revisão da área de
implantação> grau de acretismo placentário
ACRETISMO PLACENTÁRIO
• Na mesma placenta podem haver vários
graus de penetração no miométrio
• Incretismo ou percretismo: a extração
manual pode apenas fragmentar a placenta,
aumentando a área de sangramento.
• Incretismo ou Percretismo: não “ arrancar”
a placenta, devido ao risco de rotura uterina.
ACRETISMO PLACENTÁRIO
• Dequitação Fisiológica: 5-10 min
• Dequitação retardada: até 30 mim
• Retenção placentária: após 30 min
• Incidência variável:1:540 - 1:70:000
partos
• Multíparas
• Idosas
• Curetagens de repetição, endometrites
ACRETISMO PLACENTÁRIO
• EXTENSÃO • PROFUNDIDADE
• Focal: 1 cotilédone • Acreta: só há aderência
acometido patológica da placenta

• Parcial: + de 1 • Increta:as vilosidades


cotilédone acometido invadem o miométrio

• Total: totalidade da • Percreta:as vilosidades


placenta aderida invadem a serosa ou
órgãos vizinhos (bexiga,
reto, ...)
INCRETISMO OU PERCRETISMO

• Tratamento padrão: Histerectomia


• Invasão parcial/pequena: Ressecção da área
acometida com sutura posterior
• Curagem e curetagem
• Captonagem: sutura com pontos cruzados
• Ligadura das art. ilíacas
internas/embolização com gelfoam
• Primíparas jovens: ligadura do cordão
umbilical
deixando a placenta “in loco”
DD de DPP e Placenta
DPP prévia
Placenta prévia

Começo tempestuoso, instalação Instalação insidiosa, gravidade


súbita progressiva

Dor acentuada no local de inserção Sangramento indolor


placentária

Hemorragia 80% externa e 20 % Hemorragia externa


oculta; sangue escuro

Sangramento acentuado Sangramento leve

Hemorragia geralmente única Hemorragia de repetição

Hemorragia comumente associada a Hemorragia de causa inaparente


hipertensão ou traumatismo
DD de DPP e Placenta
Prévia
DPP Placenta prévia

Sangramento diminui durante as Sangramento aumenta durante as


metrossístoles e mantém-se após a metrossístoles e cessa após a
amniotomia amniotomia
Tônus uterino aumentado Tônus uterino normal

Situação freqüentemente insinuada Distócias de apresentação e


pelo quadro de hiperatividade uterina apresentação não insinuada

BCF irregular ou ausente BCF normal

Exame especular identifica Exame especular identifica tecido


membranas tensas e/ou coágulos placentário
Rotura uterina

• É a separação completa de todas


as camadas uterinas com a saída de
parte ou de todo feto da cavidade
uterina.
Rotura uterina
Epidemiologia

• Incidência é de 1:100 a 1:1000

• Mortalidade materna de 6,5%

• Mortalidade neonatal de 60%


Rotura uterina
Classificação

• Durante a gestação

• Durante o parto

• Espontânea

• Traumática
Rotura uterina
Durante a gestação

• Extremamente raro

• Causas
• Queda sobre o ventre
• Acidentes de tráfego
• Ferimentos por arma branca ou de fogo
• Versão externa
Rotura uterina
Durante o parto
• Mais freqüente
• Causas
– Eventos determinantes
• Hipercinesias
• Traumatismos
– Eventos predisponentes
• Miomas
• Adenomas
• Cicatrizes uterinas
Rotura uterina
Roturas traumáticas
• Causas
– Ações externas
• acidentes
• Versão externa
– Ações internas
• Versão interna
• Grande extração
• Embriotomias
• Dequitação artificial
Rotura uterina

As cicatrizes
uterinas são o maior
fator de risco para
a rotura uterina
ROTURA UTERINA
• RISCO: 0.5%

• Cicatrizes prévias:
• Incisão Segmentar arciforme: 0.5%
• Incisão clássica ( longitudinal-corporal): 5%

• Metade das rupturas uterinas não


apresentam cicatriz prévia (Ricci,1994)
ROTURA UTERINA:
FATORES PREDISPONENTES
• Uso imprudente de Misoprostol/ Ocitocina
• Multiparidade
• Hiperdistensão Uterina
• Desproporção feto-pélvica
• Manobras intra-uterinas intraparto
• Uso inadequado do fórcipe
• Trabalho de parto após 2 ou mais cesarianas
Rotura uterina
Localização
• Fúndica

• Corporal

• Segmentar

• Segmento-corporal
Rotura uterina
Quadro Clínico
• Evento súbito
• Distensão do segmento inferior, com a visualização de um relevo
próximo ao pube (Sinal de Bandl)
• Retesamento dos ligamentos redondo (Sinal de Frommel)
• Sinal de Frommel + Sinal de Bandl = a iminência de rotura uterina
• Após a ruptura o útero fica inerte
• Choque materno e fetal
• Subida da apresentação fetal
• Palpação das partes fetais no abdome materno, fora do útero
• Enfisema no subcutâneo do abdome materno (sinal de Clark)
• Sangramento genital escuro
Rotura uterina
Conduta
• Laparotomia de urgência
• 60% óbito fetal
• Histerorrafia, com preservação do útero,
quando possível
• Histerectomia subtotal (risco de lesão
ureteral)
• Reparo de órgãos acometidos
• Hematoma de lig. Largo: drenagem
• Hematoma de retroperitônio: não manipular
ROTURA UTERINA: conduta
nos partos vaginais sem
manifestações clínicas
• DEPENDE DAS CONDIÇÕES
HEMODINÂMICAS:
• Presença de grandes roturas ao toque:
laparotomia
• Ausência de grandes roturas: conduta
expectante, observação rigorosa e ocitócitos
Rotura uterina
Prevenção

• Qualidade da cicatriz uterina durante a cesariana

• Evitar rafias isquemiantes


• Evitar interposição de serosa ou mucosa entre as
bordas de miométrio
Rotura uterina
Obrigado!