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Livro pg 245 a 272

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247- CAPíTULO

Porção Proximal do Fêmur e Cintura Pélvica C O L A B O R A Ç Õ E S D E: JEANNEAN HALL ROLLINS, MRC, BSRT (R) (CV) CONTEÚDO
Anatomia Radiográfica Fêmur, 248 Pelve, 249 Ossos do quadril, 249 Marcos topográficos, 250 Pelve verdadeira e falsa, 251 Canal de parto, 251 Pelve masculina versus feminina, 252 Exercício de revisão com radiografias, 253 Classificação das articulações, 254 Posicionamento Radiográfico Considerações sobre o posicionamento: Localização da cabeça e do colo do fêmur, 255 . Efeito da rotação do membro inferior, 256 Proteção gonadal, 257 Aplicações pediátricas e geriátricas, 257 Modalidades alternativas, 258 .indicações patológicas, 258 Posicionamento Radiográfico – continuação: Informações de levantamento regional nos EUA, 259 Incidências básicas e especiais, 260 Pelve: Pelve em AP, 261 AP perna de rã bilateral (método de Cleaves modificado), 262 . AP axial para abertura pélvica (método de Taylor), 263 AP axial para entrada pélvica (método de Lilienfield modificado), 264 Oblíqua posterior-acetábulo (método de Judet), 265 Quadril e porção proximal do fêmur: AP unilateral do quadril, 266 Axio lateral, ínfero-superior (método de Danelius-Miller), 267 . Perna de rã unilateral (método de Cleaves modificado), 268 . Axiolateral modificada (método de Clements-Nakayama), 269 Articulações sacroilíacas: AP axial, 270 Oblíquas posteriores, 271 Radiografias para crítica, 272

248-PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA ANATOMIA RADIOLÓGICA Membro Inferior (Extremidade) Os dois primeiros grupos de ossos do membro inferior, o pé e a perna, foram descritos no Capo 6, juntamente com o fêmur distal e o joelho e as articulações do tornozelo associados. O terceiro e o quarto grupos ósseos do membro inferior discutidos neste capítulo são a porção proximal do fêmur e a cintura pélvica. As articulações envolvendo esses dois grupos de ossos, que também estão incluídas neste capítulo, são a importante articulação do quadril e as articulações sacroilíacas e sínfise púbica da cintura pélvica. FÊMUR O fêmur é o osso mais forte e mais longo de todo o corpo. Todo o peso do corpo é transferido para esse osso e as articulações associadas em cada extremidade. Assim sendo, essas articulações são uma fonte freqüente de patologia quando ocorre trauma. Porção Proximal do Fêmur A porção proximal do fêmur consiste em quatro partes essenciais - (1) cabeça, (2) colo, (3) trocanter maior e (4) trocanter menor. A cabeça do fêmur é arredondada e lisa para a articulação com os ossos do quadril. Ela contém uma depressão próxima ao seu centro chamada fóvea da cabeça, na qual um ligamento importante, chamado ligamento da cabeça do fêmur ou ligamento femoral da cabeça, está preso à cabeça do fêmur. O colo do fêmur é um processo piramidal resistente do osso que conecta a cabeça ao corpo ou diáfise na região dos trocanteres. O trocanter maior é uma ampla proeminência localizada superiormente e lateralmente à diáfise femoral e é palpável como uma proeminência óssea. O trocanter menor é uma eminência cênica, menor e não-cortante que se projeta medial e posteriormente a partir da junção do colo e da diáfise do fêmur. Os trocanteres são unidos posteriormente por um sulco espesso chamado crista intertrocantérica. O corpo ou a diáfise do fêmur é longo e quase cilíndrico. Ângulos da Porção Proximal do Fêmur . O ângulo do colo em relação ao corpo em um adulto médio é de aproximadamente 125°, com uma variação de mais ou menos 15°, dependendo da largura da pelve e do comprimento dos membros inferiores. Para uma pessoa com pernas longas e pelve estreita, o fêmur seria quase vertical, o que mudaria então o ângulo do colo para cerca de 140°. Esse ângulo seria menor (110° a 115°) em uma pessoa mais baixa com uma pelve mais larga. Em um adulto médio na posição anatômica, o plano longitudinal do fêmur forma um ângulo de cerca de 1 0° com o eixo vertical, como mostrado à esquerda na Fig. 7.3. Esse ângulo vertical é mais próximo de 15° em alguém com uma pelve ampla e membros curtos e de aproximadamente 5° em uma pessoa com pernas compridas. Esse ângulo afeta os ângulos de posicionamento e raio central (RC) para a porção lateral do joelho, como descrito no Capo 6, p. 203, Fig. 6.20. Outro ângulo do colo e da cabeça femorais que é importante na radiografia é o ângulo anterior de 15° a 20° da cabeça e colo em relação à diáfise do fêmur (ver desenho à direita na Fig. 7.3). A cabeça projetase até certo ponto anteriormente ou para a frente como resultado desse ângulo. Esse ângulo torna-se importante no posicionamento radiográfico no qual o fêmur e a perna têm de ser rodados internamente 15° a 20° a fim de colocar o colo femoral paralelo ao filme para uma verdadeira incidência AP da porção proximal do fêmur.

249--PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA Pelve A pelve total (significando uma bacia) serve como a base do tronco e forma a conexão entre a coluna vertebral e os membros inferiores. A pelve consiste em quatro ossos - dois ossos do quadril (ossos coxais, também denominados ossos inominados), um sacro e um cóccix. Às vezes o termo cintura pé/vim é usado em referência à pelve inteira. Esse termo, no entanto, é incorreto, já que cintura pélvica consiste apenas em dois ossos do quadril, e o termo pelve inclui o sacro e o cóccix.* Observação: O sacro e o cóccix também são considerados partes da coluna vertebral distal e neste livro são discutidos no Capo 9, juntamente com a coluna lombar. OSSOS DO QUADRil Cada osso do quadril é composto por três divisões: (1) ílio, (2) ísquio e (3) púbis. Em uma criança, essas três divisões são ossos separados, mas eles fundem-se em um osso único durante a adolescência. A fusão ocorre na área do acetábulo. O acetábulo é uma cavidade profunda, em forma de taça, que recebe a cabeça do fêmur para formar a articulação do quadril. O ílio é a maior das três divisões e está localizado superiormente ao acetábulo. O ísquio é inferior e posterior ao acetábulo, enquanto o púbis é inferior e anterior ao acetábulo. Cada uma dessas três partes é descrita em detalhes nas seções seguintes. ÍLIO Cada ílio é composto de um corpo e uma asa. O corpo do ílio é a porção mais inferior próxima ao acetábulo e inclui os dois quintos superiores do acetábulo. A porção da asa é a parte superior fina e alargada do ílio. A crista do ílio é a margem superior da asa e estende-se da espinha ilíaca antero-posterior (ElAS) até a espinha ilíaca póstero-superior (EIPS). No posicionamento radiográfico, o pico mais elevado da crista é freqüentemente chamado de crista ilíaca, mas na verdade ela estendese entre a ElAS e a EIPS. Abaixo da ElAS está uma projeção menos proeminente denominada espinha ilíaca ântero-inferior. Do mesmo modo, inferiormente a EIPS está a espinha ilíaca póstero-inferior. Marcos de Posicionamento Os dois importantes marcos de posicionamento do ílio são a crista do ílio (crista ilíaca) e a ElAS. *Gray H: Cray's anatomy, ed 13, Philadelphia, 1985, Lea & Febiger; pp. 261, 270.

250- PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA ÍSQUIO O ísquio é à parte do osso do quadril situada posterior e inferiormente ao acetábulo. Cada ísquio é dividido em um corpo e um ramo. A porção superior do corpo do ísquio forma os dois quintos póstero-inferiores do acetábulo. A porção inferior do corpo do ísquio (outrora denominada ramo superior) projeta-se caudal e medialmente do acetábulo, terminando na tuberosidade isquiática. Projetando-se anteriormente da tuberosidade isquiática está o ramo do ísquio. A área circular e áspera próxima da junção da parte inferior do corpo e do ramo inferior é um marco denominado tuberosidade do ísquio, ou tuberosidade isquiática. Posterior ao acetábulo está uma proeminência óssea denominada espinha isquiática. Uma pequena parte da espinha isquiática é visível em uma visão frontal da pelve, como mostrado na Fig. 7.8. (É também vista na radiografia de revisão anatômica, Fig. 7.17.) Diretamente acima da espinha isquiática está um entalhe profundo chamado incisura isquiática maior. Abaixo da espinha isquiática está um pequeno entalhe denominado incisura isquiática menor. Marco de Posicionamento As tuberosidades isquiáticas suportam a maior parte do peso do corpo quando um indivíduo está sentado e podem ser palpadas através das partes moles de cada nádega quando o indivíduo se encontra em decúbito ventral. No entanto, devido ao desconforto do paciente, esse marco não é tão usado quanto a ElAS e a crista ilíaca. Púbis A última das três divisões do 0550 único do quadril é o púbis, ou osso púbico. O corpo do púbis é anterior e inferior ao acetábulo e inclui um quinto ântero-inferior do acetábulo. Estendendo-se anteriormente e medialmente do corpo de cada púbis está o ramo superior. 05 dois ramos superiores encontram-se na linha média a fim de formar uma articulação ligeiramente móvel, a sínfise do púbis, também corretamente denominada sínfise púbica. Cada ramo inferior passa por baixo e por trás da sínfise púbica para juntar-se ao ramo do respectivo ísquio. O forame obturador é uma abertura ampla formada pelo ramo e o corpo de cada ísquio e pelo púbis. O forame obturador é o maior forame do sistema esquelético humano. Marco de Posicionamento A crista ilíaca e a ElAS são marcos importantes de posicionamento. A margem superior da sínfise púbica é um possível marco de posicionamento da pelve e do quadril, assim como do abdome, pois define o limite mais inferior do abdome. No entanto, esse marco geralmente não é usado como um marco palpável devido ao desconforto do paciente, se outros marcos associados estiverem disponíveis. RESUMO DOS MARCOS TOPOGRÁFICOS Marcos importantes de posicionamento da pelve são revisados na Fig. 7.9. A região mais superior da crista ilíaca e a ElAS são facilmente palpáveis. A ElAS é um dos marcos mais freqüentemente usados de posicionamento da pelve. É também mais comumente usado para conferir a rotação da pelve e/ou abdome inferior, determinando se a distância entre a ElAS e a parte superior da mesa é igual dos dois lados. O trocanter maior do fêmur pode ser localizado através da palpação firme das partes moles na parte superior da coxa. Note que a proeminência do trocanter maior está quase no mesmo nível da margem superior da sínfise púbica, enquanto a tuberosidade isquiática está 1 1/2 a 2 polegadas (4 a 5 cm) abaixo da sínfise púbica. Essas distâncias variam entre a pelve masculina e a feminina devido às diferenças gerais na forma, como será descrito adiante neste capítulo.

251--PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA PELVE VERDADEIRA E FALSA Um plano traçado através da borda da pelve divide a área pélvica em duas cavidades. A borda pélvica é definida pela parte superior da sínfise púbica anteriormente e pela parte superior proeminente do sacro posteriormente. A grande área acima ou superior ao plano oblíquo através da borda pélvica é denominada pelve maior, ou falsa. A porção alargada da pelve formada basicamente pelas asas ilíacas constitui os limites laterais e posteriores da pelve falsa, ao passo que os músculos abdominais da parede anterior definem os limites anteriores. Os órgãos abdominais mais inferiores e o feto no útero gravídico ficam apoiados no assoa lho da pelve maior. A área inferior ao plano que passa através da borda pélvica é denominada pelve menor, ou verdadeira. A pelve verdadeira é uma cavidade completamente circundada por estruturas ósseas. O tamanho e a forma da pelve verdadeira são da maior importância durante o trabalho de parto, pois a pelve verdadeira forma o canal de parto real. pelve Verdadeira O plano oblíquo definido pela borda da pelve é denominado entrada, ou abertura superior, da pelve verdadeira. A saída, ou abertura inferior, da pelve verdadeira é definida pelas duas tuberosidades isquiáticas na ponta do cóccix. Os três lados da saída em forma triangular são formados por uma linha entre as tuberosidades isquiáticas e uma linha entre cada tuberosidade isquiática e o cóccix. A área entre a entrada e a saída da pelve verdadeira é denominada cavidade da pelve verdadeira. Durante o trabalho de parto, a criança deve percorrer a entrada, a cavidade e a saída da pelve verdadeira. Canal de Parto Durante um parto rotineiro, a cabeça da criança desce através da entrada da pelve, depois até a cavidade média e, finalmente, através da saída, direcionada para adiante, como mostrado nas Figs. 7.12 e 7.13. Devido à sensibilidade do feto à radiação, radiografias da pelve geralmente não são tiradas durante a gestação. Se o tamanho ou as dimensões do canal de parto da pelve é/são duvidosos, certos procedimentos ultra sonográficos podem ser feitos para avaliar o risco de problemas potenciais durante o trabalho de parto. Observação: No passado certos procedimentos radiográficos chamados exames de cefalo pelvimetria eram realizados, nos quais um tipo específico de régua de metal (régua Colcher-Sussman) era colocado próximo à pelve para incidências ântero-posteriores (AP) e laterais. Dessa forma, a ampliação podia ser determinada, e medidas reais da cabeça da criança podiam ser feitas, assim como medidas da entrada e saída da pelve materna. A primeira e a segunda edições deste livro descreviam e ilustravam esse procedimento em detalhes, mas essas descrições foram omitidas das edições mais recentes devido aos avanços na ultrasonografia (ultra-som), o que torna agora o ultra-som o método preferido para obter essa informação. (Procedimentos ultra-sonográficos não usam a radiação ionizante potencialmente perigosa para o feto utilizada pelos exames de raios-X, como a cefalopelvimetria.)

252--PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÊLVICA Pelve Masculina versus Feminina A forma geral da pelve feminina varia suficientemente da pelve masculina para capacitar a discriminação entre elas em imagens radiográficas da pelve. Em geral,a pelve feminina é mais larga, com os ílios mais alargados e mais rasos da parte anterior para a posterior. A pelve masulina é mais estreita, mais profunda e menos alargada. Na aparência global em uma visão frontal, a pelve feminina é mais larga. Logo, a primeira diferença entre a pelve masculina e a feminina é a diferença na forma geral global da pelve como um todo. Uma segunda diferença importante é o ângulo do arco púbico, formado pelos ramos inferiores do púbis logo abaixo da sínfise púbica. Na mulher, esse ângulo é usualmente obtuso ou maior de 90°, enquanto no homem o arco púbico usualmente forma um ângulo agudo, menor de 90°. A terceira diferença é a forma da entrada ou abertura superior. A entrada da pelve feminina é usualmente mais larga e mais circular, enquanto no homem ela é usualmente mais estreita e com um formato mais semelhante a um coração. A forma geral da pelve varia consideravelmente de um indivíduo para outro, de modo que a pelve de uma mulher esbelta pode ser semelhante a uma pelve masculina. Em geral, no entanto, as diferenças são usualmente óbvias o suficiente, de modo que o sexo do paciente pode ser determinado por uma imagem radiográfica da pelve. SUMARIO DAS CARACTERÍSTICAS MASCULINAS E FEMININA. 1. Forma geral 2. Ângulo do arco púbico 3. Forma da entrada Estreitada, mais profunda, menos alargada Ângulo agudo « 90°) Mais em forma de coração Mais larga, mais rasa, mais ampla Ângulo obtuso (> 90°) Mais circular, mais ampla Radiografias de Pelve Masculina versus Feminina As Figs. 7.15 e 7.16 são radiografias pélvicas de uma mulher e de um homem, respectivamente. Note as três diferenças entre a típica pelve feminina e a masculina. Primeiro, na forma global, a pelve masculina aparece mais estreitada e mais profunda, com uma aparência menos alargada dos ílios. Segundo, o ângulo agudo menor de 90° do arco púbico na palve- masculina é óbvio, se comparado com o ângulo maior de 90° da pelve feminina. Esse ângulo é comumente uma das mais notáveis diferenças. Terceiro, a forma da entrada na pelve masculina não é tão larga ou circular como na pelve feminina.

253-PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA EXERCíCIO DE REVISÃO COM RADIOGRAFIAS A anatomia padrão da pelve está legendada na radiografia pélvica em AP da Fig. 7.17. Um bom exercício de revisão é cobrir as respostas durante a identificação das partes. A. Crista ilíaca B. ElAS (terminação anterior da crista) C. Corpo do ísquio esquerdo D. Tuberosidade isquiática E. Sínfise púbica F. Ramo inferior do púbis direito G. Ramo superior do púbis direito H. Espinha isquiática direita I. Acetábulo do quadril direito J. Colo do fêmur direito K. Trocanter maior do fêmur direito L. Cabeça do fêmur direito M. Asa do ílio direito Quadril Lateral A Fig. 7.18 mostra uma boa radiografia lateral da porção proximal do fêmur e do quadril, na incidência ínfero-superior (feixe horizontal lateral), como demonstrado pelo posicionamento da Fig. 7.19. A. Acetábulo B. Cabeça femoral C. Colo femoral D. Diáfise ou corpo E. Área do trocanter menor F. Trocanter maior G. Tuberosidade isquiática

254- PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA CLASSIFICAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES O número de articulações dos fêmures proximais e pelves é limitado, com a articulação do quadril sendo a mais óbvia. Essas articulações da cintura pélvica, como listado abaixo, são novamente descritas de acordo com sua classificação, tipo de mobilidade e tipo de movimento. Articulações sacroilíacas - articulações entre sacro e cada ílio Sínfise púbica estrutura entre os ossos púbicos direito e esquerdo União do acetábulo - uma articulação temporária de crescimento de cada acetáculo que se solidifica no meio da adolescência Articulações do quadril articulações entre a cabeça do fêmur e o acetábulo pélvico Articulações Sacroilíacas As articulações sacroilíacas são articulações planas e largas localizadas em cada lado obliquamente entre o sacro e cada ílio. Essas articulações estão situadas em um ângulo oblíquo incomum, exigindo posicionamento especial para visualizar os espaços articulares radiograficamente. A articulação sacroilíaca é classificada como uma articulação sinovial, já que está inclusa em uma cápsula fibrosa articular contendo líquido sinovial. Os ossos estão unidos pelos ligamentos sacroilíacos firmes. Geralmente, articulações sinoviais são, por sua natureza, consideradas livremente móveis, ou articulações diartrodiais. No entanto, a articulação sacroilíaca é um tipo especial de articulação sinovial que permite pequena movimentação e é então anfiartrodial. A razão dessa classificação é que as superfícies articulares possuem formas muito irregulares e os ossos que estão interconectados estão confortavelmente adaptados, pois suprem uma função de carregamento de peso. Esse formato restringe o movimento, e a cavidade da articulação ou o espaço articular podem estar reduzidos em tamanho ou mesmo não existir em pessoas mais velhas, especialmente homens. Sínfise Púbica A sínfise púbica é a articulação dos ossos púbicos direito e esquerdo na linha média da pelve anterior. A região mais superior e anterior dessa articulação é palpável e é um importante marco de posicionamento, como descrito previamente. A sínfise púbica é classificada como uma articulação cartilaginosa do subtipo de sínfise, já que apenas movimentos limitados são possíveis (anfiartrodial). As duas superfícies articulares são separadas por um disco fibrocartilaginoso e mantidas unidas por alguns ligamentos. Esse disco interpúbico de fibrocartilagem é uma almofada espessa (mais espessa em mulheres que em homens) relativamente capaz de ser comprimida ou parcialmente deslocada, permitindo desse modo algum movimento limitado desses ossos, como no caso de trauma pélvico ou durante o trabalho de parto nas mulheres. União do Acetábulo As três divisões de cada osso do quadril são ossos separados na criança mas que se unem no acetábulo pela fusão durante a adolescência a fim de se tornarem completamente indistinguíveis no adulto. Logo, essa estrutura é classificada como uma articulação do tipo cartilaginosa do subtipo sincondrose, que é imóvel ou sinartrodial em um adulto. Essa articulação é considerada um tipo temporário de articulação de crescimento similar às articulações entre a epífise e a diáfise dos ossos longos nas crianças em crescimento. SUMÁRIO DAS ARTICULAÇÕES PÉLVICAS
ARTICULAÇÕE CLASSIFICAÇÃO TIPO DE S MODELIDADE TIPO DE MOVIMENTO

Articulações Sinovial Anfiartrodial sacroilíacas Sínfise púbica Cartilaginosa Anfiartrodial União do Cartilaginosa Anfiartrodial acetábulo Articulação Sinovial Oiartrodial Esferóidea do quadril Articulação do Quadril A cabeça do fêmur forma mais da metade da A articulação do quadril é classificada como um esfera que se adapta no acetábulo tipo sinovial, verdadeiramente caracterizada relativamente profundo em forma de taça. Essa por uma ampla cápsula fibrosa contendo líquido conexão torna a articulação do quadril sinovial. É uma articulação livremente móvel, inerentemente forte, já que suporta o peso do ou diartrodial, e é o exemplo mais verdadeiro de corpo, ao mesmo tempo que permite um alto um tipo de movimento esferóideo. grau de mobilidade. A cápsula articular que

circunda essa articulação é forte e densa, com a parte mais espessa estando acima, como seria esperado, pois ela está alinhada com a função de sustentação de peso das articulações do quadril. Uma série de fortes bandas de ligamentos circunda a cápsula articular e a articulação em geral, tornando essa articulação muito forte e estável.Movimentos da articulação do quadril incluem flexão e extensão, abdução e adução, rotação medial (interna) e lateral (externa) e circundução.

255--- PORÇÃO PROXIMAL DO fêmur E CINTURA PÉLVICA

POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO CONSIDERAÇÕES SOBRE O POSICIONAMENTO

LOCALIZAÇÃO DA CABEÇA E DO COLO DO FÊMUR Um método tradicional de longa data para localizar a cabeça e o colo femorais consiste em primeiro determinar o ponto médio de uma linha traçada entre a ElAS e a sínfise púbica. O colo do fêmur está a aproximadamente 2,5 polegadas (6 a 7 em), e a cabeça do fêmur está 1,5 polegada (4 em) distal e em ângulos retos em relação ao ponto médio dessa linha (Figs. 7.22 e 7.23). Os trocanteres maiores são mostrados em sua localização na mesma linha horizontal que a sínfise púbica. No entanto, os trocanteres maiores são difíceis de palpar de forma precisa em pacientes grandes ou obesos, e a palpação da sínfise púbica pode causar constrangimento no paciente. Logo, um segundo método é sugerido para localizar a cabeça ou o colo femoral que utilize apenas a ElAS, que é facilmente palpável em todos os tipos de pacientes. O nível da sínfise púbica está entre 3 a 4 polegadas (8 a 10 em) inferior ao nível da ElAS. Portanto, o colo femoral pode ser prontamente localizado como estando 1 a 2 polegadas (3 a 5 em) medial e 3 a 4 polegadas (8 a 10 em) distal a ElAS. Esse nível também o situa no mesmo plano horizontal da sínfise púbica e dos trocanteres maiores. Como demonstrado previamente, existem diferenças significativas entre a pelve masculina e a feminina, mas, com alguma prática e compensações para as diferenças entre a pelve masculina e a feminina, ambos os métodos funcionam bem na localização do colo ou da cabeça femoral para posicionamento do quadril. APARÊNCIA DA PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR NA POSiÇÃO ANATÕMICA Como descrito anteriormente neste capítulo sobre anatomia da porção proximal do fêmur, a cabeça e o colo femorais projetam-se aproximadamente 15° a 20° anteriormente ou para a frente em relação ao resto do fêmur e à parte inferior da perna. Logo, quando a perna está na posição anatômica correta, como na verdadeira AP da perna, a porção proximal do fêmur está na verdade rodada posteriormente em 15° a 20° (Fig. 7.24). Logo, o colo femoral aparece encurtado, e o trocanter menor é visível quando a perna e o tornozelo estiverem em verdadeira AP, como na posição anatômica correta. ROTAÇÃO INTERNA DA PERNA Na rotação interna da perna inteira, a porção proximal do fêmur e a articulação do quadril são projetadas em uma incidência AP correta. O colo do fêmur agora está paralelo à superfície de imagem e não aparecerá encurtado. O troeanter menor é fundamental na determinação do correto posicionamento da perna e do pé (em uma imagem radiográfica). Se toda a perna estiver rodada internamente no máximo de 15° a 20°, o contorno do trocanter menor geralmente não é visível de forma alguma ou apenas ligeiramente visível em alguns pacientes quando está obscurecido pelo corpo do fêmur. Se a perna está corretamente em AP ou quando rodada externamente, então o trocanter menor é visível (ver ilustrações na página seguinte). EVIDÊNCIA DE FRATURA DO QUADRIL O colo femoral é um local de fratura comum em pacientes mais velhos que sofreram uma queda. O típico sinal físico dessa fratura é a rotação externa do pé envolvido, enquanto o trocanter menor é claramente visualizado em perfil, como visto no quadril esquerdo da Fig. 7.23. O sinal é novamente demonstrado na página seguinte, Figs. 7.32 e 7.33. Advertência sobre o Posicionamento Se houver evidência de fratura de quadril (rotação externa do pé), uma radiografia da pelve deve serfeita "como está", sem tentar rodar internamente a perna, como seria necessário para uma incidência AP correta do quadril.

256--- PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA RESUMO: EFEITO DA ROTAÇÃO DO MEMBRO INFERIOR As fotos e radiografias pélvicas associadas nesta página demonstram o efeito da rotação na aparência dos fêmures proximais. 1- Posição Anatômica (Figs. 7.26 e 7.27): Eixos longitudinais dos pés na posição vertical Colos femorais parcialmente encurtados Trocanteres menores parcialmente visíveís 2. Rotação medial de 15° a 20° (a posição desejada para visualizar pelve e quadril) (Fígs. 7.28 e 7.29): Eixos longitudinais dos pés e membros inferiores rodados internamente em 15° a 20° Cabeças e colos femorais em perfil Incidência correta AP dos fêmures proximais Trocanteres menores não visíveis ou ligeiramente visíveis em alguns pacientes 3. Rotação externa (Fígs. 7.30 e 7.3 1): Eixos longitudinais dos pés e membros inferiores igualmente rodados lateralmente em uma posição normal de relaxamento Colos femorais grandemente encurtados Trocanteres menores visíveis em perfil internamente 4. Rotação típíca com fratura do quadril (Fígs. 7.32 e 7.33): Eixo longitudinal do pé esquerdo rodado externamente (do lado da fratura do quadril) Pé direito e membro não-afetados em posição neutra Trocanter menor no membro rodado externamente (esquerdo) mais visível; área do colo encurtada

257-- PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA PROTOCOLOS DE PROTEÇÃO Proteção acurada das gônadas para a realização de exames pélvicos e de quadril é especialmente crítica devido à proximidade entre as gônadas, sensíveis à radiação, e os raios principais. Proteção Masculina Pequenos escudos de contato, como aqueles mostrados na Fig. 7.34, podem ser usados com facilidade em todos os homens. Os protetores são colocados sobre a área dos testículos sem cobrir a anatomia essencial da pelve ou quadris. No entanto, deve ser observada a posição do protetor gonadal nas radiografias pélvicas, de modo que o topo do escudo seja colocado na margem inferior da sínfise púbica para cobrir os testículos adequadamente, sem obscurecer as áreas púbicas e isquiáticas da pelve. Proteção Feminina Escudos de contato ovarianos para mulheres em idade reprodutiva ou mais jovens, no entanto, exigem colocação mais criteriosa a fim de proteger a área dos ovários sem cobrir a anatomia essencial da pelve ou quadril. Material composto de chumbo coberto por vinil, cortado em vários formatos e tamanhos, pode ser usado com essa finalidade em uma radiografia pélvica ou bilateral do quadril em AP, como mostrado na Fig. 7.36 e descrito no Capo 1, p. 59.Para um exame unilateral do quadril ou fêmur proximal, escudos de contato maiores podem ser usados para cobrir a grande área pélvica sem cobrir o quadril específico a ser radiografado, como mostrado na Fig. 7.35. A localização precisa da cabeça e colo femorais torna possível esse tipo de proteção gonadal. A proteção gonadal pode não ser possível nas mulheres em certas incidências pélvicas AP nas quais toda a pelve, incluindo o sacro e o cóccix, deva ser demonstrada. Também, a proteção gonadal pode não ser possível nas incidências ínfero-superiores laterais do quadril em homens e mulheres, pois a proteção pode obscurecer a anatomia essencial. No entanto,a proteção gonadal deve ser usada sempre que possível tanto em homens quanto em mulheres, juntamente com colimação fechada para todas as incidências pélvicas e de quadril. Trauma pélvico extenso exigindo visualização de toda a pelve pode impedir a proteção ovariana nas mulheres. A política departamental visando à proteção gonadal durante os procedimentos pélvicos em mulheres deve ser determinada por cada radiologista ou técnico. Fatores de Exposição e Dose do Paciente A fim de reduzir a dose total de radiação recebida pelo paciente, um limite de kVp mais alto de 90 ::I:: 5 pode ser usado nos exames pélvicos e de quadril. Essa técnica de kVp mais alta, com mAs mais baixo, resulta em uma dose mais baixa de radiação fornecida ao paciente. No entanto, a técnica de kVp mais alta diminui o contraste e pode não ser apropriada, especialmente em pacientes idosos que podem ter alguma perda de massa óssea ou densidade devido a osteoporase (ver abaixo), exigindo assim até mesmo kVp menores que a média. APLICAÇÕES PEDIÁTRICAS Exames radiográficos do quadril e da pelve não são realizados freqüentemente em crianças, exceto em recém-nascidos com displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ). Proteção correta é especialmente importante no primeiro ano de vida e nas crianças devido aos exames radiográficos repetidos freqüentemente exigidos durante o período de crescimento da criança. Se for necessário segurar as pernas de uma criança pequena, outra pessoa que não o radiologista deve fazer isso, usando um avental e luvas de chumbo. O grau e o tipo de imobilização exigida para crianças maiores dependem da capacidade e da disposição da criança em cooperar durante o procedimento. Uma "atadura de múmia" (ver Capo 20, Radiografia Pediátrica) ajuda a evitar que os membros superiores interfiram com a anatomia de interesse em uma criança não-cooperante. De qualquer forma, fitas e sacos de areia podem ser exigidos para imobilizar as pernas no grau adequado de rotação interna. APLICAÇÕES GERIÁTRICAS movimentar o membro afetado, a fim de proPacientes idosos estão em posição pronada curar fraturas. Esse passo deve então ser devido a fraturas de quadril resultantes de seguido por uma incidência ínfero-superior quedas e incidência aumentada de (Danelius-Miller) do quadril afetado. osteoporose. Como comentado previamente, a Em situações não-traumáticas, a maioria dos posição do pé e da perna do paciente deve ser pacientes geriátricos exige '(e aprecia) alguma observada nos casos de trauma. É fundamental imobilização para ajuda-los a manter os pés e que o membro lesionado não seja movido se a pernas invertidos para uma AP pélvica e perna estiver rodada externamente. Uma também para dar suporte ao membro na incidência AP de ambos os quadris para incidência lateral. comparação deve ser feita primeiramente, sem

Pacientes que sofreram cirurgia para substituição do quadril não devem ser colocados na posição de "perna de rã" em

qualquer procedimento póscirúrgico. Uma incidência ínfero-superior lateral é indicada em adição à AP.

258-- PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA Modalidades Alternativas TOMOGRAFlA COMPUTADORIZADA (Te) A tomografia computadorizada (TC) é útil na avaliação do envolvimento de partes moles nas lesões, ou na determinação da extensão das fraturas. A Te é também útil para estudar a relação da cabeça do fêmur com o acetábulo antes da cirurgia de quadril ou para um estudo após a redução de uma luxação congênita do quadril. Em geral, a TC é útil para adicionar informações anatômicas ou patológicas já obtidas pelas radiografias convencionais. Em crianças, a TC é útil para examinar a relação entre a cabeça femoral e o acetábulo após redução cirúrgica de uma luxação congênita do quadril. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) Do mesmo modo que a TC, a ressonância magnética pode ser útil para o estudo do membro inferior ou da pelve quando se suspeita de lesões de partes moles ou de possíveis anormalidades relacionadas às articulações. Em geral, dependendo da história clínica, a RM pode ser usada quando informação adicional não obtida por radiografias convencionais é necessária. SONOGRAFlA (ULTRA-SOM) A ultra-sonografia é útil para a avaliação de recém-nascidos com luxação dos quadris e análise da estabilidade articular durante a movimentação dos membros inferiores. Esse método é usualmente realizado durante os primeiros 4 a 6 meses após o nascimento para reduzir a exposição à radiação ionizante. MEDICINA NUCLEAR Exames ósseos de medicina nuclear podem ser úteis para fornecer evidências precoces de certos processos patológicos ósseos, como fraturas ocultas, infecções ósseas, carcinoma metastático ou outras doenças malignas metastáticas ou primárias. A medicina nuclear é mais sensível e geralmente fornece evidências mais precoces que outros métodos, pois avalia o aspecto fisiológico mais propriamente que o aspecto anatômico dessas condições. Indicações Patológicas Indicações patológicas envolvendo a pelve e os quadris com as quais todos os radiologistas ou técnicos devem estar familiarizados incluem as seguintes (essa lista não é completa): Espondilite anquilosante: O primeiro efeito evidenciado é a fusão das articulações sacroilíacas. A doença causa calcificação extensa do ligamento longitudinal anterior da coluna espinhal. É progressiva, ocupando a coluna vertebral, criando uma característica radiológica conhecida como "coluna em bambu". Os homens são mais freqüentemente afetados. 1Condrossarcoma: Um tumor maligno da cartilagem, que usualmente ocorre em homens na idade de 45 anos, acometendo a pelve e ossos longos. O condrossarcoma deve ser completamente removido cirurgicamente, pois não responde à radioterapia ou à quimioterapia. Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) (o termo antigo é "Iuxação congênita do quadril [LCQ]"): Essas luxações do quadril são causadas por condições apresentadas ao nascimento e podem exigir radiografias freqüentes do quadril (ver Capo 20, Radiografia Pediátrica). Deslizamento epifisário da cabeça femoral (DCEF): Essa condição usualmente ocorre em pacientes com 10 a 16 anos de idade durante o crescimento rápido, quando até mesmo o menor traumatismo pode precipitar seu desenvolvimento. A epífise parece encurtada e a placa epifisária mais alargada, com menos margens. Doença de Legg-Calvé-Perthes: A doença de Legg-Calvé-perthes é o tipo mais comum de necrose asséptica ou isquêmica. A lesão tipicamente envolve apenas um quadril (cabeça e colo do fêmur). A doença ocorre predominantemente em meninos de 5 a 10 anos de idade, nos quais o primeiro sinal clínico usualmente é a claudicação. As radiografias mostram a cabeça do fêmur achatada, que posteriormente pode parecer fragmentada. Carcinoma metastático: A doença maligna dissemina-se para o osso por via hematogênica, linfática ou invasão direta. Tumores metastáticos do osso são muito mais comu0s que doenças malignas primárias. Os ossos contendo medula óssea vermelha são os locais mais comuns de metástases (coluna vertebral, crânio, costelas, pelve e fêmures). Osteoartrite: Como já foi descrito nos Caps. 4 e 5, essa condição é conhecida como doença degenerativa articular (DOA), com degeneração da cartilagem articular e do osso adjacente, causando dor e enrijecimento. É comum em articulações que sustentam peso como às quadris e constitui a primeira evidência radiológica em articulações como o quadril em muitas pessoas na idade de 40 anos antes de os sintomas se desenvolverem. Com a piora das condições, as articulações tornamse menos móveis, e novos crescimentos cartilaginosos e ósseos são vistos como osteófitos (crescimentos ósseos externos). Fraturas do anel pélvico: Devido à estrutura em anel fechado da pelve, um golpe ou traumatismo importante causado a um lado da pelve pode resultar em um local de fratura distante do trauma primário, exigindo desse modo visualização radiográfica clara da pelve inteira.

Fraturas da porção proximal do fêmur (quadril): Essas fraturas são mais comuns em pacientes idosos com osteoporose ou necrose avascular. Tanto a osteoporose (perda de massa óssea por fatores metabólicos ou outros) quanto à necrose (morte celular) avascular (perda da circulação sangüínea) freqüentemente levam ao enfraquecimento ou ao colapso das articulações de sustentação de peso como a articulação coxo femoral, e fraturas ocorrem com traumatismos mínimos.

259-- PORÇÃO PROXIMAL DO F_MUR E CINTURA PÉLVICA SUMÁRIO DAS INDICAÇÕES PATOLÓGICAS Condição ou Exame Radiográfico mais Possível Aparência Doença comum Radiográfica Espondilite AP da pelve, AP e/ou posterior Estágio inicial - fusão anquilosante oblíqua das articulações SI das articulações SI; posteriormente aparência de "espinha de bambu" devido à calcificação dos espaços do disco da coluna vertebral Condrossarcoma AP pélvica e "perna de rã" Lesão lítica (que bilateral, TC, RM significa capaz de decompor) devido à destruição óssea; contém calcificações dispersas em tumor cartilaginoso (radiotransparente) Displasia do AP pélvica e "perna de rã" Espaço aumentado da desenvolvimento bilateral articulação do quadril e do quadril - DDQ desalinhamento (Iuxação congênita do quadril-lCQ) luxação completa AP pélvica e "perna de rã" Epífise parecendo mais da epífise femoral bilateral curta e placa alargada da epífise Doença de leggAP pélvica e axiolateral do Cabeça femoral Calvé-Perthes quadril afetado fragmentada ou achatada Carcinoma AP pélvica, "perna de rã" Lesões líticas pequenas, metastático bilateral, TC, RM usualmente numerosas Osteoartrite AP pélvica e "perna de rã" Sinal característico do bilateral ou axiolateral, se "esporão" e necessário estreitamento do espaço articular Fratura do anel AP, oblíqua e lateral da parte Linhas pélvico afetada radiotransparentes bilateraisatravessando os ossos; desalinhamento das articulações SI, entrada pélvica Fratura femoral AP pélvica e axiolateral do Linha(s) proximal do quadril quadril afetado radiotransparente(s) cruzando o osso ou áreas radiopacas devido

Ajuste ao Fator de Exposição Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum ou diminuído (-) Nenhum

Nenhum

aos fragmentos sobrepostos AP- Antero-posterior; SI, sacroilíacas; TC, tomografia computadorizada; RM; ressonância magnética. * Dependente do estagio ou da gravidade da doença ou condição. Informações de Levantamento Regional nos EUA Ver Apêndice A, no final do livro, para diferenças regionais. Resumo dos Resultados do Levantamento Pelve: Além da incidência AP pélvica básica, a segunda incidência especial pélvica mais comum era a oblíqua posterior do acetábulo (método de Judet), como indicado em 45% nos EUA e em 54% no Canadá. Logo, essa incidência foi adicionada como uma nova incidência nesta edição, substituindo a oblíqua anterior (método de Teufel), que era indicada como especial em apenas 24% nos EUA e 12% no Canadá e é, desse modo, omitida nesta quinta edição. Recentes pesquisas preocuparam-se com a questão do significado de incidências pélvicas de "entrada" e "saída" especiais, que estão sendo solicitadas com freqüência crescente pelos médicos referenciados mas que não estão incluídas ou nomeadas e descritas dessa maneira nas edições anteriores. Para esclarecer esse assunto, a incidência AP axial para os ossos púbicos anteriores (método de Taylor) foi renomeada para incidência de saída AP axial, e a incidência de entrada AP axial (método de Lilienfield modificado) foi adicionada. O levantamento apoiou essa mudança e a adição dessa incidência. Quadris e porção proximal do fêmur: Para posições laterais básicas do quadril, a mais comum, como indicado pelo levantamento, foi à perna de rã unilateral, em 76% nos EUA e 73% no Canadá. Essa incidência foi seguida pela incidência antero-Iateral ínfero-superior (método de Danelius-Miller) do trauma em 75% nos EUA e 55% no Canadá. Articulações sacroilíacas (SI): As incidências básicas mais comuns das articulações SI foram a AP axial (69% nos EUA, 82% no Canadá), seguida pelas oblíquas posteriores (69% nos EUA e 63% no Canadá). As oblíquas anteriores foram bem menos comuns (21 % nos EUA e Canadá) e assim foram omitidas como uma página separada nesta edição. Resumo de incidências novas e canceladas: Canceladas nesta edição: Anterior oblíqua do acetábulo (método de Teufel) Anterior oblíqua das articulações SI Adicionadas nesta edição: Posteriores oblíquas do acetábulo (método de Judet) Incidência da entrada pélvica AP axial (método de Lilienfield modificado)

260-- PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA Procedimentos Operacionais Padronizados e Especiais Certas incidências ou posições básicas e especiais para a porção proximal do fêmur e da pelve são evidenciadas e descritas nas próximas páginas, como sugerido pelos procedimentos padronizados e especiais de cada departamento. GUIA RADIOGRÁFICO DA PELVE O guia a seguir é fornecido como uma seqüência sugerida de possíveis incidências básicas e especiais da porção proximal do fêmur e da pelve, como descrito e ilustrado neste livro. A incidência AP da pelve é considerada a incidência de base para a avaliação inicial dos processos patológicos ou trauma do quadril ou da pelve em geral. Essa incidência então é seguida por incidências laterais adicionais para o quadril e fêmur proximal ou incidências especiais adicionais da pelve nos casos de possível trauma em outras partes da pelve. A AP de toda a pelve é considerada básica para uma possível fratura do quadril mesmo se o lado da injúria é conhecido, de modo que os dois quadris possam ser comparados. AP Pelve 261 Incidência AP de toda a pelve (Quadril bilateral) NÃO TRAUMA Básica - fêmur proximal e quadril Lateral 1. AP lateral perna de rã bilateral 262 ou 2. Perna de rã unilateral 268 AP 3- AP unilateral do quadril 266 (exames pós-operatórios ou de acompanhamento) TRAUMA Básica - lateral da porção proximal do fêmur e quadril 1- Axiolateral ínfero-superior 267 (método de Danelius-Miller) ou Especial - lateral da porção proximal do fêmur e quadril 2. Axiolateral modificado do quadril 269 (método de Clements-Nakayama) ou 3. Incidência mediolateral (Cap. 19) (métodode Sanderson) Especial - pelve 4. Incidência AP axial de saída 263 (método de Taylor) 5. Incidência AP axial de entrada 264 (método de Lilienfield modificado) 6. Acetábulo oblíquo posterior 265 (método de Judet) Incidências Básicas Incidências básicas ou padronizadas, às vezes referidas como incidências de rotina ou rotinas de departamento, são as incidências comumente feitas nos pacientes médios que conseguem cooperar com a realização do procedimento. Incidências Especiais Incidências especiais são aquelas mais comuns feitas como incidências adicionais ou extras a fim de demonstrar melhor certas condições patológicas ou partes específicas do corpo. Pelve e/ou Quadril Bilateral BÁSICA AP pélvica ou quadril bilateral 261 AP perna de rã bilateral 262 (método de Claves modificado) ESPECIAL Incidências AP axiais da saída 263 (método de Taylor) Incidência AP axial Da entrada 264 Posterior oblíqua do acetábulo 265 (método de Judet) Quadril e Fêmur Proximal BÁSICA AP unilateral do quadril 266 LATERAL PARA TRAUMA Axiolatera infero-superior 267 (método de Danelius-Miller) ESPECIAL LATERAL PARA PACIENTES NÃO- TRAUMA TIZADOS Perna de rã unilateral 268 (método de Cleaves modificado) ESPECIAL LATERAL PARA TRAUMA Axiolateral modificado 269 (método de Clements-Nakayama)

Articulações Sacroilíacas BÁSICA AP axial270 Posteriores obliquas 271 261-- PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉVICA INCIDÊNCIA PÉLVICA AP (QUADRIL BILATERAL): PELVE Advertência: Não tente rodar internamente as pernas quando se suspeita de fratura ou luxação do quadril. Faça a incidência com a perna afetada "como está". Patologia Demonstrada Fraturas, luxações articulares, doença de lesões ósseas são demonstradas Pelve BÁSICA AP Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido transversal Grade móvel ou estacionária Limite de 80 +/- 5 kVp ou limite de 90 +/- 5 kVp Técnica e dose a 80 kVp: ou Para doses mais baixas recebidas pelas gônadas a 90 kVp: Proteção Proteger as gônadas de todos os homens. A proteção ovariana em mulheres, no entanto, não é geralmente possível sem obscurecer a anatomia essencial da pelve (a menos que a área de interesse seja apenas os quadris). Posição do Paciente Com o paciente em decúbito dorsal, os braços ao lado do corpo ou cruzados sobre o tórax; forneça um travesseiro para a cabeça e um suporte sob os joelhos. Posição da Parte Alinhe o plano mediossagital do paciente à linha central da mesa e ao RC . Assegure-se de que a pelve não está rodada; à distância do tampo da mesa até cada ElAS deve ser igual. Separe pernas e pés, então rode internamente os eixos longitudinais dos pés e membros inferiores em 15° a 20° (ver Advertência anterior). O radiologista ou o técnico pode precisar colocar bolsas de areia entre os calcanhares e unir a parte superior dos pés com fita ou usar bolsas de areia adicionais para que os pés permaneçam nessa posição. Raio Central O RC é perpendicular ao filme, direcionado ao ponto médio entre o nível da ElAS e a sínfise púbica. Esse ponto está == 2 polegadas (5 cm) abaixo do nível da ElAS (ver Observação). Centralize o chassi no RC DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação Faça a colimação para as margens laterais da pele e para as bordas superiores e inferiores do filme. Respiração Prender a respiração durante a exposição. Observação: Se realizada como parte da rotina de quadril, a centralização deve ser cerca de 2 polegadas (5 cm) abaixo para incluir a parte maior da porção proximal do fêmur. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: Cintura pélvica, LS, sacro e cóccix, cabeças, colo femorais e trocanteres maiores são visíveis. Posição: Os trocanteres menores não devem ser visíveis de modo algum, ou em muitos pacientes apenas as pontas são visíveis. Os trocanteres maiores devem aparecer iguais em tamanho e forma. . Nenhuma rotação é evidenciada pela aparência simétrica das asas ilíacas, as espinhas isquiáticas e os dois forames obturadores. Um forame obturador encurtado ou fechado indica rotação naquela direção. (Um forame obturador direito fechado ou estreitado comparado com o esquerdo indica rotação direcionada à direita.) . As espinhas isquiáticas direita e esquerda (se visíveis) devem parecer iguais em tamanho. Colimação e RC: Correta centralização evidenciada pela demonstração de toda a pelve e parte superior dos fêmures sem encurtamento do campo de colimação. PMS (plano médio sagital) do paciente deve estar alinhado com o eixo central do filme. As bordas de colimação são mínimas em pacientes maiores. Os pacientes menores devem mostrar bordas de colimação laterais iguais imediatamente laterais aos trocanteres maiores.

Critérios de Exposição: Exposição ótima visualiza LS e área sacra E margens das cabeças femorais e acetábulos, como visto através das estruturas pélvicas subjacentes,

sem superexposição do ísquio e ossos púbicos. Trama trabecular dos fêmures proximais e estruturas pélvicas aparecem nítidas, indicando ausência de movimento.

262 PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA INCIDÊNCIA AP BILATERAL “PERNA DE R” : PELVE Método de Cleaves Modificado Advertência: Não tente colocar nessa posição um paciente com doença destrutiva do quadril ou com potencial fratura ou luxação do quadril. Patologia Demonstrada Essa incidência é útil para a evidenciação de um quadril não-traumatizado ou de displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ), também conhecida como luxação congênita do quadril (lCQ). Pelve BÁSICA AP AP perna de rã bilateral (Cleaves modificado) Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x [] 17 polegadas), sentido transversal Grade móvel ou estacionária 351 p limite de 80 :t 5 kVp ou limite de 90 :t 5 kVp Técnica e dose Sem célula central de controle automático de exposição com escudo posicionado. Proteção Proteger as gônadas tanto em homens quanto em mulheres sem obscurecer a anatomia essencial (ver Observação 1) Posição do Paciente Com o paciente em decúbito dorsal, forneça um travesseiro para a cabeça e coloque os braços sobre o tórax. Posição da Parte Alinhe o paciente à linha média da mesa e/ou do filme e ao RC Assegure-se de que a pelve não está rodada; (distâncias iguais do tampo da mesa até as EIASs) . Centralize o filme em relação ao RC, ao nível das cabeças femorais, o topo do filme aproximadamente ao nível da crista ilíaca. . Rexione ambos os joelhos a aproximadamente 90°, como demonstrado. . Una as superfícies plantares dos pés e abduza ambos os fêmures 40° a 45° a partir da vertical (ver Observação 2). Assegure-se de que os dois fêmures estão igualmente abduzidos e que a pelve não está rodada. .Coloque suportes sobre cada perna para estabilizar se necessário. Raio Central RC é perpendicular ao filme, direcionado a um ponto 3 polegadas (7,5 em) abaixo do nível da ElAS (1 polegada ou 2,5 cm acima da sínfise púbica). DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação Faça a colimação para as bordas do filme dos quatro lados. Respiração Prender a respiração durante a exposição. Observação 1 : Essa incidência é freqüentemente realizada em exames periódicos de acompanhamento em pacientes mais jovens, assim proteção gonadal adequadamente colocada é importante tanto em homens quanto em mulheres, garantindo que as articulações do quadril não estejam cobertas. Observação 2: Abdução menor dos fêmures como a apenas 20° a 30° a partir da vertical fornece ao menos encurtamento dos colos femorais, mas esse posicionamento encurta toda a porção proximal do fêmur, que pode não ser aconselhável. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: . Cabeças e colos femorais, acetábulo e áreas trocantéricas são visíveis em uma radiografia. Posição: . Nenhuma rotação é evidenciada pela aparência simétrica dos ossos pélvicos, especialmente a asa do ílio, dois forames obturadores e espinhas isquiáticas, se visíveis. . As cabeças e colos femorais e os trocanteres menores e maiores devem parecer simétricos se ambas as coxas estiverem abduzidas igualmente. . Os trocanteres menores devem parecer iguais em tamanho, como projetados além da margem inferior ou medial dos fêmures. . Os trocanteres maiores aparecem na maior parte das vezes sobrepostos sobre os colos femorais, que aparecem encurtados (ver Observação 2). Colimação e RC: . A cintura pélvica deve estar centralizada no campo de colimação da direita para a esquerda, com o ponto médio estando cerca de 2,5 cm (1 polegada) superior à sínfise púbica. Critérios de Exposição: . Exposição ótima visualiza as margens da cabeça femoral e o acetábulo através das estruturas pélvicas

subjacentes, sem superexposição dos fêmures proximais. . Trama trabecular aparece com nitidez, indicando ausência de movimento.

263- PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA INCIDÊNCIA DE “SAÍDA” AP* AXIAL (PARA OSSOS PÉLVICOS ANTERIORES/ INFERIORES) : PELVE
Método de Taylor Patologia Demonstrada Essa incidência apresenta uma excelente visão bilateral dos ossos púbicos e isquiáticos para avaliar trauma pélvico, fraturas ou luxação. Pelve ESPECIAL Incidência AP axial da saída Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido transversal, ou 30 x 35 cm (11 x 14 polegadas) Grade móvel ou estacionária limite de 80 2: 5 kVp em Técnica e exposição: Proteção A proteção das gônadas pode ser feita se um grande cuidado for tomado a fim de não obscurecer a anatomia pélvica essencial. Posição do Paciente Com o paciente em decúbito dorsal, forneça um travesseiro para a cabeça. Com as pernas do paciente estendidas, coloque um suporte sob os joelhos para oferecer-lhe conforto. Posição da Parte Alinhe o plano mediossagital ao RC e à linha média da mesa e/ou do filme. Assegure-se de que a pelve não está rodada (distância entre a ElAS e o tampo da mesa igual em ambos os lados). Centralize o filme em relação ao RC projetado. Raio Central Ângulo do RC (no sentido cefálico) 20° a 35° em homens e 30° a 45° nas mulheres. (Esses ângulos diferentes são devidos às diferenças nos formatos entre as pelves masculinas e femininas.) Direcione o RC a um ponto na linha média 1 a 2 polegadas (3 a 5 em) distal à borda superior da sínfise púbica ou trocanteres maiores DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação Faça a colimação fechada dos quatro lados na área de interesse. Respiração Prender a respiração durante a exposição. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: . Ramos superiores e inferiores dos ossos púbicos e corpo e ramo do ísquio são bem demonstrados, com mínimo encurtamento ou sobreposição. Posição: . Nenhuma rotação: Forames obturadores e ísquios bilaterais são iguais em tamanho e forma. Colimação e RC: . Correto ângulo de RC evidenciado pela demonstração dos ossos pélvicos anteriores/inferiores, com mínimo encurtamento. . Ponto médio da articulação da sínfise deve estar no centro do campo de colimação. Margens laterais do campo de colimação devem estender-se igualmente em ambos os lados até a região imediatamente lateral às cabeças femorais e acetábulos. Margens superiores e inferiores do campo devem incluir o corpo e ramos púbicos superiores e as tuberosidades isquiáticas, respectivamente. Critérios de Exposição: . Corpo e ramos púbicos superiores são bem demonstrados sem superexposição dos ramos isquiáticos. Margens ósseas e trama trabecular dos ossos púbicos e isquiáticos aparecem com nitidez, indicando ausência de movimento. *Long BW, Rafert JA: Orthopoedic rodiogrophy, Philadelphia, 1995, WB Saunders.

264-- PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA INCIDÊNCIA DE “ENTRADA” AP AXIAL *: PELVE Patologia Demonstrada Essa incidência axial do anel pélvico permite a avaliação de traumatismo pélvico em busca de luxação posterior ou rotação interna ou externa da pelve anterior. Pelve ESPECIAL Incidência AP axial da saída Incidência AP axial da entrada Fatores Técnicos Tamanho do filme - 30 x 35 cm (11 x 14 polegadas), em sentido transversaL, ou - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas) Grade móvel ou estacionária limite de 80 ::t:: 5 kVp Técnica e exposição: 17 85 Proteção A proteção das gônadas é possível em homens se for tomado cuidado a fim de não obscurecer a anatomia pélvica essencial. Posição do Paciente Com o paciente em decúbito dorsal, forneça um travesseiro para a cabeça. Com as pernas do paciente estendidas, coloque um suporte sob os joelhos para oferecer-lhe conforto. Posição da Parte Alinhe o plano mediossagital ao RC e à linha média da mesa e/ou do chassi. Assegure-se de que a pelve não está rodada (distância entre a ElAS e o tampo da mesa igual em ambos os lados). Centralize o chassi em relação ao RC projetado. Raio Central Ângulo do RC caudado a 40° (quase perpendicular ao plano de entrada). Direcione o RC a um ponto na linha média ao nível das EIASs. DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação interesse. Faça a colimação fechada dos quatro lados na área de Respiração Prender a respiração durante a exposição. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: . Essa é uma incidência que demonstra o anel pélvico ou a entrada (abertura superior) em sua totalidade. Posição: . Nenhuma rotação: Espinhas isquiáticas são totalmente demonstradas e iguais em tamanho e forma. Colimação e RC: . A centralização e angulação corretas são evidenciadas pela demonstração da sobreposição das porções anterior e posterior do anel pélvico.O centro da entrada pélvica deve estar no centro do campo de colimação. . Margens laterais do campo de colimação devem estender-se igualmente em ambos os lados até a região imediatamente lateral às cabeças femorais e acetábulos. Margens superiores e inferiores do campo devem incluir a asa e a sínfise púbica, respectivamente. Critérios de Exposição: . Exposição ótima demonstra as porções anterior e posterior do anel pélvico superpostas. Regiões laterais da asa geralmente estão superexpostas. . Margens ósseas e trama trabecular dos ossos púbicos e isquiáticos aparecem nitidamente, indicando ausência de movimento. *Long BW, Rafert JA: Orthopaedic radiography, Philadelphia, 1995, WB Saunders.

265--PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA POSTERIR OBLÍQUA DA PELVE- ACETÁBULO Patologia Demonstrada A posição é útil para avaliar fratura acetabular ou luxação do quadril. São geralmente feitas as oblíquas direitas e esquerdas para comparação, com ambas centralizadas no lado superior ou ambas no lado inferior do acetábulo, dependendo da anatomia a ser visualizada. Pelve ESPECIAL AP axial de saída AP axial de entrada Posterior obliqua do acetábulo (Judet) Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária .imite de 80 :!: 5 kVp em kVI Técnica e exposição: Proteção Proteja as gamadas cuidadosamente sem obscurecer a anatomia pélvica essencial. Posição do Paciente - Posições Oblíquas Posteriores Com o paciente em posição semi-supina, forneça um travesseiro para a cabeça e posicione o lado afetado para cima ou para baixo, dependendo da anatomia a ser demonstrada. Posição da Parte Posicione o paciente em posterior oblíqua a 45°, tanto o tórax quanto à pelve a 45' do tampo da mesa. Faça um suporte com uma esponja em forma de cunha. Alinhe a cabeça femoral e o acetábulo de interesse à linha média da mesa e ou do chassi. Centralize o chassi em sentido longitudinal em relação ao RC ao nível da cabeça femoral. Raio Central Quando a anatomia de interesse está na parte inferior, RC direto perpendicular e centralizado a 2 polegadas (5 cm) distal e 2 polegadas (5 cm) medial à ElAS da parte inferior. Quando a anatomia de interesse está na parte superior, RC direto perpendicular e centralizado a 2 polegadas (5 cm) diretamente distal a ElAS da parte superior. DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação Faça a colimação dos quatro lados na área de interesse. Respiração Prender a respiração para a exposição. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas*: . Quando centralizada à porção inferior do acetábulo, a borda anterior do acetábulo e a coluna posterior ilioisquiática são demonstradas. A asa ilíaca é também bem visualizada (Fig. 7.51). Quando centralizada à porção superior do acetábulo, a borda posterior do acetábulo e a coluna ilioisquiática anterior são demonstradas. O forame obturador é também visualizado (Fig. 7.52). Posição:. Grau peculiar de obliqüidade é evidenciado por um espaço articular do quadril aberto e uniforme na borda do acetábulo e cabeça femoral. . O forame obturador deve estar aberto, se corretamente situado obliquamente para o lado superior oblíquo, e aparece fechado no lado inferior oblíquo. Colimação e RC: . Acetábulo deve estar centralizado no filme e no campo de colimação. . A colimação de quatro lados deve encerrar a anatomia de interesse a fim de reduzir a dose e a dispersão do paciente e obter contraste ótimo. Critérios de Exposição: . Exposição ótima deve demonstrar claramente as margens ósseas e trama trabecular das regiões do acetábulo e cabeça femoral; essas marcas devem aparecer nitidamente, indicando ausência de movimento.

*Long BW, Ratert JA: Orthopoedic rodiogrophy, Philadelphia, 1995, WB Saunders. 266- PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA INCIDÊNCIA AP UNILATERAL DO QUADRIL: FEMUR PROXIMAL E QUADRIL Advertência: Não tente fazer a rotação das pernas em caso de suspeita de fratura. Uma AP básica da pelve, incluindo ambos os quadris para comparação, deve ser feita antes que a AP unilateral do quadril seja feita em casos de possível trauma pélvico ou do quadril. Patologia Demonstrada Esse é um exame pós-operatório ou de acompanhamento para demonstrar o acetábulo, o trocanter maior, o colo e a cabeça femorais, e a condição e a colocação de qualquer dispositivo ortopédico existente. Quadril e Fêmur Proximal BAslCA AP unilateral do quadril Axiolateral (trauma de quadril) (ínfero-superior) Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária limite de 80 2: 5 kVp em k' Técnica e exposição: Proteção Posicione o escudo sobre as gônadas e a área pélvica, garantindo que o quadril afetado não esteja obscurecido. Posição do Paciente Com o paciente em decúbito dorsal, posicione os braços ao lado do corpo ou sobre a parte superior do tórax. Posição da Parte localize o colo femoral e alinhe-o em relação ao RC e à linha média da mesa e/ou do filme. Assegure-se de que não há rotação da pelve (distância igual das EIASs até a mesa). Faça a rotação interna da perna afetada entre 150 a 200 (ver advertência acima). Raio Central . RC perpendicular ao filme, direcionado para 1 a 2 polegadas (2,5 a 5 cm) distal ao meio do colo femoral (para incluir todos os dispositivos ortopédicos do quadril se presentes). O colo femoral pode ser localizado cerca de 1 a 2 polegadas (3 a 5 cm) medial e 3 a 4 polegadas (8 a 10 cm) distal a ElAS (ver p. 255). DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação Faça a colimação dos quatro lados na área de interesse. Respiração Prender a respiração durante a exposição. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: . O terço proximal do fêmur deve ser visualizado, juntamente com o acetábulo e partes adjacentes do púbis, ísquio e ílio. . Qualquer aplicação ortopédica existente deve ser visível em sua totalidade. Posição: . O trocanter maior e a cabeça e o colo femorais devem estar em perfil completo sem encurtamento. . O trocanter menor não deve ser projetado além da borda media I do fêmur, ou em alguns pacientes apenas sua ponta é vista com rotação interna suficiente da perna. Colimação e RC: . O campo de colimação deve mostrar toda a articulação do quadril e qualquer prótese ortopédica em sua totalidade. . O colo do fêmur no centro do campo de colimação é evidente na centralização correta do RC Critérios de Exposição: . Exposição ótima visualiza as margens da cabeça femoral e o acetábulo através das estruturas pélvicas subjacentes sem superexposição de outras partes da porção proximal do fêmur ou estruturas pélvicas. Trama trabecular do trocanter maior e área do colo aparecem com nitidez, indicando ausência de movimento.

267- PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA INCIDÊNCIA AXILATERAL E ÍNFERO-SUPERIOR: FEMUR PROXIMAL E QUADRIL- TRAUMATISMO Advertência: Não tente fazer a rotação interna da perna no exame inicial do traumatismo. Observação: Essa é uma incidência comum para vítimas de trauma, candidatos a cirurgia, pós-operatório ou outros pacientes que não podem mover ou rodar a perna afetada para a posição de rã lateral. Patologia Demonstrada Essa incidência fornece visão lateral para avaliação de fraturas ou luxações em situações traumáticas de quadril, quando a perna afetada não pode ser movida. Quadril e Fêmur Proximal Básica AP unilateral do quadril Axiolateral (trauma) (ínfero-superior) Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido longitudinal Grade do chassi estacionária (lâminas de chumbo vertiais para poder centralizar o RC em relação à linha central da grade a fim de evitar a rotura da grade) limite de 80 :t 5 kVp Filme digital - exigindo colimação fechada Técnica e dose: Proteção A proteção gonadal não é possível sem obscurecer a anatomia essencial; colimação rigorosa é importante. Posição do Paciente (Pode ser feita na maca ou na cabeceira do leito se o paciente não conseguir se mover, ver Capo 19, Trauma Pélvico.) O paciente está em decúbito dorsal , com um travesseiro sob a cabeça; eleve a pelve 1 a 2 polegadas (3 a 5 cm), se possível colocando suportes sob a pelve (mais importante em pacientes magros e nos pacientes sobre almofada macia ou na cama). Posição da Parte Flexione e eleve a perna não-afetada, de modo que a coxa esteja em posição quase vertical e fora do campo de colimação. Forneça apoio para essa posição. Se o pé estiver apoiado no colimador, como mostrado, coloque lençóis dobrados ou almofadas a fim de evitar queimaduras no pé provenientes do colimador quente. Assegure-se de que não há rotação da pelve (distância igual das EIASs até a mesa). Coloque o chassi na dobra acima da crista ilíaca e ajuste de modo que esteja paralelo ao colo femoral e perpendicular ao filme. Use o suporte de chassi, se disponível, ou sacos de areia para manter o chassi na posição. Faça a rotação interna da perna afetada entre 15° a 20°, a menos que esteja contra-indicada por possível fratura ou outros processos patológicos (ver advertência acima). Raio Central O RC é perpendicular ao colo femoral e ao filme. DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação Faça a colimação fechada dos quatro lados da região do colo e cabeça femorais. Respiração Prender a respiração durante a exposição. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas:Toda a cabeça e colo do fêmur, trocanter e acetábulo devem ser visualizados. Posição: . Nenhuma ou apenas uma pequena parte do trocanter menor é visualizada, com a inversão da perna afetada. . Apenas a parte mais distal do colo femoral deve estar sobreposta pelo trocanter maior. . Partes moles provenientes da elevação da perna não-afetada não estão superpostas sobre o quadril afetado se a perna estiver elevada o suficiente e o RC colocado corretamente. Colimação e RC: Nenhuma linha de grade está visível (linhas de grade indicam alinhamento incorreto do tubo). Critérios de Exposição: . Exposição ótima visualiza a parte externa de toda a cabeça femoral e acetábulo sem superexposição do colo e corpo da porção

proximal do fêmur. Observação: Demonstrar a parte mais proximal da cabeça femoral e acetábulo no paciente com coxas grossas pode ser impossível. 268-- PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA INCIDÊNCIA AP UNILATERAL DO QUADRIL: FEMUR PROXIMAL E QUADRIL Método de Cleaves Modificado Advertência: Não tente essa posição em pacientes com doença destrutiva ou luxação ou fratura potencial do quadril. Isso poderia resultar em deslocamento significativo dos fragmentos da fratura (ver incidências laterais do trauma). Patologia Demonstrada Essa incidência fornece visão lateral para avaliação da articulação do quadril e fêmur proximal em situações não-traumáticas do quadril. Quadril e Fêmur Proximal ESPECIAL-NÃO-TRAUMA . Perna de rã unilateral Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 1 polegadas), em sentido transversal Grade móvel ou estacionária limite de 80 :t 5 kVp Técnica e dose: Proteção Proteja as gônadas do paciente, garantindo que o quadril afetado não esteja obscurecido. Posição do Paciente Com o paciente em decúbito dorsal, posicione a área afetada do quadril para que essa fique alinhada ao RC e à linha média da mesa e/ou do filme. Posição da Parte Flexione o joelho e o quadril do lado afetado, como demonstrado, com a sola do pé contra a parte interna da perna oposta, próxima ao joelho se possível. Abduza o fêmur a 45° a partir da vertical, colocando o colo femoral quase paralelo ao filme (ver Observação 1). Centralize o colo femoral afetado em relação ao RC e à linha média do filme e tampo da mesa. (O colo femoral está 3 a 4 polegadas [7,5 a 10 cm] dista I à ElAS.) Raio Central . RC é perpendicular ao filme (ver Observação 2), direcionado ao meio do colo femoral (centro do filme). DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação Faça a colimação dos quatro lados na área de interesse. Respiração Prender a respiração durante a exposição. Observação 1 : A abdução ótima do fêmur para demonstração do colo femoral sem qualquer encurtamento é de 20° a 30° a partir da vertical na maioria dos pacientes. Essa posição resulta em algum encurtamento da região da porção proximal do fêmur, o que pode causar dificuldade na avaliação. Observação 2: Uma modificação dessa posição é o método de lauenstein/ Hickey, com o paciente iniciando na mesma posição, rodando então para o lado afetado até que o fêmur esteja em contato com o tampo da mesa e paralelo ao filme. Essa posição encurta a região do colo mas pode demonstrar bem a cabeça e o acetábulo se a perna afetada puder ser abduzida suficientemente, como mostrado na Fig. 7.62, detalhe. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: Nas visões laterais do acetábulo e da cabeça e do colo femorais, a área trocantérica e o terço proximal do fêmur são visíveis. Posição: A abdução correta do fêmur é demonstrada pelo colo femoral visto em perfil, sobreposto pelo trocanter maior. Colimação e RC: . A correta centralização é evidenciada pelo colo femoral no centro do campo de colimação. Critérios de Exposição: . Exposição ótima visualiza as margens da cabeça femoral e do acetábulo através das estruturas pélvicas subjacentes sem superexposição de outras partes da porção proximal do fêmur. . Trama trabecular e margens ósseas da porção proximal do fêmur e pelve devem aparecer com nitidez, indicando ausência de movimento.

269-- INCIDÊNCIA AP AXIAL: ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS

INCIDÊNCIA AXILATERAL MODIFICADA- POSSÍVEL TRAUMA: FEMUR PROXIMAL E QUADRIL
Patologia Demonstrada Essa visão lateral oblíqua é útil para a avaliação de possíveis fraturas de quadril ou artroplastia (cirurgia para prótese de quadril) quando o paciente possui movimentos limitados e a incidência ínfero-superior não pode ser obtida. Fatores Técnicos Tamanho do filme - 18 x 24 cm (8 x 10 polegadas), em sentido transversal Grade do chassi estacionária (chassi na beirada com inclinação de 15°; linhas da grade longitudinajs) limite de 80 :!: 5 kVp Quadril e Fêmur Proximal ESPECIAL NÃO- TRAU MA Perna de rã unilateral ESPECIAL -TRAUMA Axiolateral modificado (método de Clements-Nakayama) Proteção Proteja as gônadas o máximo possível sem obscurecer a anatomia essencial. Posição do Paciente Com o paciente em decúbito dorsal, posicione o lado afetado próximo da beira da mesa, com ambas as pernas completamente estendidas. Forneça um travesseiro para a cabeça, e coloque os braços sobre a parte superior do tórax. Posição da Parte Mantenha a perna em posição neutra (anatômica). (O ângulo do RC 15° posterior compensa a rotação interna da perna.) Coloque o chassi na bandeja Bucky estendida, que situa a borda inferior do chassi a cerca de 2 polegadas (5 cm) abaixo do nível do tampo da mesa. Incline o chassi cerca de 15° a partir da vertical e ajuste o alinhamento do chassi para garantir que a face desse esteja perpendicular ao RC a fim de prevenir rotura da grade. Centralize a linha central do chassi em relação ao RC projetado. Raio Central Angule o RC mediolateralmente o quanto for necessário para que ele esteja perpendicular e centralizado em relação ao colo femoral. Ele deve ser angulado posteriormente 15° a 20° a partir da horizontal. DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação Faça a colimação fechada dos quatro lados da área de interesse. Respiração Prender a respiração durante a exposição. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: . Na incidência lateral oblíqua do acetábulo, a cabeça e o colo do fêmur e a área trocantérica são visíveis. Posição: . A cabeça e o colo do fêmur devem ser vistos em perfil, com apenas mínima superposição pelo trocanter maior. . O trocanter menor é visto projetando-se posterior ao corpo do fêmur. (Com a perna em posição neutra ou anatômica, a porção vista de trocanter menor é mínima, e com rotação externa acentuada da perna essa porção diminui.) Colimação e RC: . O colo e os trocanteres do fêmur devem estar centralizados na área média da imagem. . O campo de colimação deve incluir desde o acetábulo até a porção proximal do fêmur, incluindo ambos os trocanteres. Critérios de Exposição: . A exposição ótima visualiza a cabeça e o colo femorais sem superexposição do corpo da porção proximal do fêmur. .

Não são visíveis excessivas linhas de grade na radiografia. . As margens ósseas e a trama trabecular devem ser visíveis e nítidas, indicando ausência de movimento. *Clements RS, Nakayama HK: Radiographic methods in total hip arthroplasty, Radial Techna/ 51 :589600, 1980.

270- PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA INCIDÊNCIA AP AXIAL ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS Patologia Demonstrada Essa incidência é útil na avaliação de fratura e luxações ou subluxações articulares nas articulações SI. Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária Limite de 85 +/- 5 kVp Técnica e dose: Articulações sacroilíacas Básica AP axial Posteriores obliquas Proteção Coloque cuidadosamente a proteção gonadal nos homens. A proteção ovariana nas mulheres não é possível, pois esse escudo obscurece diretamente a área de interesse. Posição do Paciente Com o paciente em decúbito dorsal, forneça um travesseiro para a cabeça; com as pernas do paciente completamente estendidas, coloque um suporte sob os joelhos para oferecer-lhe conforto. Posição da Parte Alinhe o plano mediossagital ao RC e à linha média da mesa e/ou do filme. Assegure-se de que a pelve não está rodada (distância entre a ElAS e o tampo da mesa igual em ambos os lados). Angule o centro do filme em relação ao RC projetado. Raio Central Ângulo do RC no sentido cefálico a 30° a 45° (geralmente homens exigem cerca de 30° e mulheres 35°, com um aumento na curva lombossacral). Oirecione o RC a um ponto na linha média cerca de 2 polegadas (5 cm) abaixo do nível da ElAS. DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação Faça a colimação da área de interesse, mas garanta que as margens laterais não cortem as articulações sacroilíacas. Respiração Prender a respiração durante a exposição. Incidência alternativa axial PA: Se o paciente não consegue ficar em decúbito dorsal, essa imagem pode ser obtida como uma incidência PA, com o paciente pronado, usando um ângulo caudal de 30° a 35°. O RC seria centralizado ao nível de L4 ou ligeiramente acima da crista ilíaca. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: . Articulações sacroilíacas, junção L5-S 1 e todo o sacro são visíveis. Posição: . Não há rotação quando os processos espinhosos de L5 estão no centro do corpo vertebral e as asas bilaterais do sacro estão simétricas (articulações SI igualmente distantes da linha média das vértebras). Colimação e RC: . Os espaços articulares das articulações sacroilíacas e a junção de L5 e 51 e os forames sacrais devem aparecer abertos, indicando angulação correta do RC . As articulações SI e os dois primeiros segmentos do sacro devem estar centralizados em relação ao campo de colimação e/ou receptores de imagem. Critérios de Exposição: . Se a exposição for ótima, deve-se visualizar todo

o sacro e as margens dos espaços articulares SI. As margens ósseas e a trama trabecular devem ser visíveis e nítidas, indicando ausência de movimento.

271--PORÇÃO PROXIMAL DO FÊMUR E CINTURA PÉLVICA POSIÇÕES POSTERIORES OBLÍQUAS ( POD E POE): ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS Patologia Demonstrada A posição demonstra articulações sacroilíacas distantes do filme, sendo úteis na avaliação de luxação ou subluxação da articulação SI. Ambos os lados são examinados para comparação. Articulações sacroilíacas BASICA AP axial Posteriores oblíquas Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30cm (10 x 12 polegadas) , em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária limite de 80 :!:: 5 kVp Técnica e dose: Proteção Proteja cuidadosamente as gônadas sem obscurecer a área da articulação sacroilíaca (pode ser prontamente feita em homens, porém exige mais cuidado nas mulheres). Garanta a colimação fechada. Posição do Paciente Com o paciente em decúbito dorsal, forneça um travesseiro para a cabeça. Posição da Parte Gire para 25° a 30° na direção posterior oblíqua, o lado de interesse sendo elevado. Visualize a articulação direita com a POE e a articulação esquerda com a PODo Use um dispositivo para medição do ângulo para assegurar que os ângulos estejam corretos e coerentes em ambas as oblíquas. o Posicione um suporte sob o quadril elevado e flexione o joelho elevado. o Alinhe a articulação de interesse em relação ao RC e à linha média da mesa ou filme. Raio Central O RC é perpendicular, direcionado a um ponto situado 1 polegada (2,5 cm) media I a ElAS do lado superior (ver Observação sobre ângulo no sentido cefálico opcional). DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação interesse. Faça a colimação fechada dos quatro lados na área de Respiração Prender a respiração durante a exposição. Observação: Para demonstrar mais claramente a parte inferior ou distal da articulação, o RC pode ser angulado em 15° a 20° no sentido cefálico. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: . As articulações sacroilíacas (SI) mais distantes do filme são visíveis, com o espaço articular aparecendo aberto. Posição: . A asa do ílio e o sacro não devem estar superpostos, indicando a correta obliqüidade. Colimação e RC: . Articulação SI aberta deve estar no centro do campo de colimação. Critérios de Exposição: . A exposição ótima revela com clareza as margens do

espaço articular em toda a sua totalidade, sem excesso ou escassez de densidade As margens ósseas e a trama trabecular aparecem com nitidez, indicando ausência de movimento.

272 PORÇÃO PROXIMAL DO fêmur E CINTURA PÉLVICA Radiografias para Crítica Os estudantes devem determinar quando podem criticar cada uma dessas quatro radiografias com base nas categorias descritas no livro e esboçadas à direita. Como um exercício crítico inicia!, coloque uma marcação em cada categoria que demonstra um erro repetido para aquela radiografia. Os cadernos de exercícios* dos estudantes fornecem mais espaço para escrever comentários críticos e também fornecem respostas críticas completas para cada uma dessas radiografias. As respostas são dadas no Apêndice B, no final deste livro. *Disponíveis apenas na versão em inglês, diretamente da editora Mosby, Inc. RADIOGRAFIAS 1. Estruturas mostradas 2. Posicionamento 3. Colimação e RC 4. Critérios de exposição 5. Marcadores A B C D

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